Professional Documents
Culture Documents
FACULTATEA DE MEDICIN
CURS DE DERMATOLOGIE
PENTRU STUDENI
BRAOV
2007
CURS DE DERMATOLOGIE
PENTRU STUDENI
Autor:
Prof. univ. dr. Alexandru Oan
Coautori:
Preparator universitar Marius Irimie
Preparator universitar Mdlina Pere
BRAOV
2007
Cuvnt nainte
Autorii
Suprafaa pielii (cu excepia palmelor i plantelor) este acoperit de peri, unii
voluminoi, iar alii foarte fini, abia vizibili.
1.3.1. Epidermul
Epidermul este un epiteliu pavimentos stratificat i ortokeratozic, constituit din patru
tipuri celulare. Keratinocitele reprezint 80% din totalul celulelor epidermului. Restul de
20% de celule sunt dispersate printre keratinocite fiind formate din melanocite, celule
Langerhans i celule Merkel greu de observat n preparatele histologice standard.
La coloraia cu hematoxilin-eozin epidermul apare ca o band sinuoas, neregulat,
avnd la suprafa o serie de anuri (care corespund depresiunilor vzute cu ochiul liber),
iar la partea profund prelungiri denumite creste interpapilare care ptrund n derm
delimitnd formaiuni conice denumite papile dermice.
1. Keratinocitul
Keratinocitele, principalele celule ale epidermului, sunt de origine ectodermic, fiind
dispuse n straturi, fiecare strat fiind constituit din celule diferite ca form i structur:
Stratul bazal, denumit i stratul germinativ (pentru c d natere celulelor stratului
supraiacent), este cel mai profund. El este format dintr-un singur rnd de celule de form
cilindric dispuse unele lng altele ca ulucile unui gard (dispoziie n palisad). Celulele
sunt situate perpendicular pe membrana bazal de care sunt fixate prin dinturile lui Henle.
Nucleul celulelor bazale este situat apical, iar mitozele sunt rare. Printre keratinocitele
bazale se gsesc intercalate melanocite care apar ca celule clare.
Stratul mucos al lui Malpighi este format din 6-20 rnduri de celule poligonale,
voluminoase, avnd nucleul rotund sau ovalar, cu 1-2 nucleoli. Celulele malpighiene au un
aspect mai plat i o dispoziie orizontal spre partea superioar, fiind unite prin
tonofilamente sau puni intercelulare care prezint o umfltur central (nodulul Bizzorero);
alte tonofilamente pleac de la o celul, trec prin interiorul celulei vecine sau o ocolesc,
mergnd pn la a treia celul. Aspectul fibrilar face ca stratul malpighian s poarte i
numele de strat filamentos. ntre celulele malpighiene exist un spaiu lacunar plin cu limf
ce conine substane nutritive.
Stratul granulos (Langhans) este situat deasupra stratului malpighian. Acest strat
este format din 3-4 rnduri de celule cu aspect romboidal avnd axul mare orizontal. Aceste
celule nu prezint puni intercelulare dar prezint un aparat fibrilar, tonofilamentele fiind
dispuse mai ales la periferia celulei. Nucleul este mai mic iar protoplasma este plin cu
granulaii de keratohialin vizibile prin coloraiile uzuale. n cursul keratinizrii aceste
- piele mat
- se ard puin
- se bronzeaz ntotdeauna
- piele brun
- se ard rar
- se bronzeaz intens
- piele brun nchis spre negru
- nu se ard niciodat
- se bronzez intens i profund
4. Celulele Merkel
Celulele Merkel sunt celule neuroepiteliale avnd ca origine celulele su ale
epidermului fetal. Celulele Merkel sunt mai bine reprezentate la buze, palme, pulpa
degetelor, faa dorsal a labei piciorului. Uneori celulele Merkel se pot grupa n grmezi de
10-80 celule formnd un disc (discul lui Pinkus numit i corpusculul tactil sau corpusculul
Merkel) ndeosebi la nivelul buzelor i al pulpei degetelor.
n microscopia optic celulele Merkel nu sunt vizibile. Microscopia electronic
evideniaz celulele Merkel ca celule izolate, situate ntre keratinocitele bazale n contact cu
o terminaie nervoas. Ele sunt celule ovalare cu axul mare paralel cu jonciunea dermoepidermic, avnd un nucleu dens. n citoplasma celulelor Merkel se evideniaz vezicule cu
centrul dens i aparatul Golgi. Celulele Merkel sunt legate de keratinocitele vecine prin
desmozomi foarte scuri pe care se inser filamentele intermediare.
Histo- i imunohistochimia evideniaz c celulele Merkel prezint markeri identici
cu celulele nervoase (chromogranin A, neuropeptide: VIP (vasoactive intestinal
polypeptide), CGRP (calcitonine gene-related proteine), bombesin, pancreastatin, etc) i cu
celulele epiteliale (filamentele intermediare ale celulelor Merkel conin o asociere de
citokeratine K8, K18, K19, K20). Detectarea K20 permite diagnosticul anatomo-patologic al
tumorii Merkel, tumor cu o gravitate deosebit.
1.3.3. Dermul
Grosimea medie a dermului este de 1-2 mm. Este subire la nivelul pleoapelor i
prepuului (0,6 mm), n schimb este gros la nivelul palmelor i plantelor (3 mm).
Dermul este format din dou poriuni: o poriune superficial situat ntre crestele
epidermice denumit dermul papilar, corespunznd n cea mai mare parte papilei dermice,
i alta profund sau dermul reticular, numit i corion. Dermul papilar cuprinde 1/5, iar
corionul 4/5 din grosimea dermului.
Att dermul papilar, ct i cel reticular sunt formate din aceleai componente
histologice i anume:
1) Scheletul fibrilar format dintr-o reea de fibre:
a) fibrele de colagen sunt cele mai numeroase reprezentnd principalul component
fibrilar al dermului, fiind singurele care se evideniaz prin coloraia de rutin hematoxilineozin aprnd colorate n roz. n coloraie Van Gieson fibrele de colagen apar colorate n
rou, iar n coloraia tricom Masson apar albastre.
Fibrele de colagen sunt grupate n fascicule formnd benzi ondulate, alungite i
ntretiate n toate direciile. Fibrele sunt constituite din fibrile care la rndul lor sunt
formate din protofibrile.
b) fibrele elastice produse de fibroblati reprezint un conglomerat de fibre separate
printr-o substan amorf lipomucoproteic. Aceste fibre sunt subiri, sinuoase, mai mult sau
mai puin anastomozate. Se colorez doar prin tehnici speciale n brun cu orcein i n negru
cu fuxin rezorcinat (coloraia Weigert).
c) fibrele de reticulin numite i fibre argentofile sunt fibre fine a cror structur
macromolecular se aseamn cu cea a colagenului. Fibrele de reticulin sunt dispuse n
form de grilaj, colorndu-se electiv n negru cu azotat de argint (metoda Gmry).
2) Elementele celulare sunt reprezentate de: fibroblaste cu aspect alungit, elemente
histiocitare dintre care unele sunt fixe (sinonime cu celulele reticulare) iar altele mobile,
rotunde, de mrimea unui mononuclear (sinonime cu monociii), mastocitele (celule cu
granulaii bazofile metacromatice care se coloreaz n rou cu albastru de toluidin). n
numr mic n derm se pot ntlni i limfocite, monocite, plasmocite cu dispoziie n special
perivascular, i celule cromafine (palide i de form alungit).
3) Substana fundamental ocup spaiile dintre fibre i celule fiind format din
mucopolizaharide (acidul hialuronic, acidul condroitin sulfuric, etc) i o substan proteic,
coninnd ap, substane minerale i metabolii. La coloraiile obinuite substana
fundamental nu este vizibil, colorndu-se electiv n roz cu acid periodic Schiff (PAS)
dup tehnica Mac Manus-Hotchis.
Dermul conine i o bogat reea vascular i terminaii nervoase. Prin derm trec i
canalele excretorii ale glandelor sudoripare precum i firul de pr la care este anexat glanda
sebacee.
1.3.4. Hipodermul
Hipodermul se gsete n continuarea dermului de care nu este net delimitat. Se
ntinde n profunzime pn la aponevroze sau periost, cu excepia pleoapelor, urechilor i
organelor genitale masculine care nu prezint hipoderm.
10
Hipodermul este constituit din lobuli adipoi delimitai de tractusuri fibroase care vin
din derm.
11
12
13
14
15
Funciile pielii
2. FUNCIILE PIELII
1. Funcia de barier cutanat
Funcia de barier cutanat este realizat de epiderm care este un epiteliu de nveli.
El realizeaz o barier care protejeaz eficient mediul intern de mediul nconjurtor. Stratul
cornos joac un rol de barier n difuzarea apei evitnd deshidratarea organismului. Bariera
realizat de stratul cornos nu este absolut existnd o pierdere transepidermic a apei sau o
pierdere insensibil care ns poate crete n situaii patologice.
2. Flora cutanat
Flora cutanat este compus din numeroi germeni din mediu care colonizeaz
pielea. Aceasta este reprezentat de:
O flor cutanat stabil pe piele, cel mai ades localizat la nivelul stratului cornos sau
la nivelul foliculului pilos i care nu este patogen n condiii fiziologice. Din aceast flor
fac parte bacterii (corynebacterii, propionibacterii, stafilococi coagulazo-negativi
(ndeosebi epidermidis) i micrococi), levuri lipofile (din genul Malassezia), parazii din
familia acarienilor (Demodex) i posibil anumite virusuri.
O flor cutanat tranzitorie care poate contamina temporar pielea sau poate s se
instaleze timp ndelungat pe anumite zone topografice propice prin condiii de umiditate, de
pH (perineu, fose nazale, conduct auditiv extern) sau de afectare a barierei cutanate. n
aceste cazuri este vorba n special de bacterii (Stafilococul aureu, Streptococul, Neisseria,
bacili gram negativ (exemplu Pseudomonas)) sau levuri (Candida albicans i parapsilosis).
3. Pigmentarea pielii
Pigmentarea pielii este realizat prin funcia de melanogenez a acesteia.
Melanocitele reprezint 5% din populaia celular total a pielii. Acestea sunt localizate n
epiderm i sunt n contact prin prelungirile dendritice cu keratinocitele nconjurtoare (36 de
keratinocite corespund unui melanocit constituind unitatea epidermic de melanizare).
Melanogeneza este un proces care permite transformarea tirozinei n melanin
datorit unei cascade enzimatice cu intervenia a trei enzime: tirozinaza, tyrosinase related
protein I i dopachromatautomeraza. Formarea pigmentului melanic are loc n melanozomi,
organite care iau natere n melanocite i care migreaz prin dendritele melanocitare n
keratinocitelor din jur. Sub aciunea ultravioletelor, mai precis UVB, melanogeneza este
stimulat i transferul melanozomilor spre keratinocite este accelerat. Melaninele sunt
obinute prin amestecul unei cantiti variabile a dou feluri de pigment: feomelaninele i
eumelaninele. Cele dou tipuri de pigment sintetizate au roluri diferite. Eumelaninele sunt
pigmeni de culoare neagr sau brun care absorb lumina i au rol fotoprotector. n cursul
unei iradieri prelungite eumelaninele se regrupeaz deasupra nucleului keratinocitelor
protejnd astfel materialul genetic al celulei. Feomelaninele sunt pigmeni galben-oranj care
nu au rol fotoprotector putnd genera radicali liberi cu potenial mutagen pentru ADN.
Astfel se explic riscul mai mare de apariie a cancerelor cutanate la persoanele rocate la
care feomelaninele sunt preponderente n comparaie cu subiecii cu piele neagr mai bine
protejai de cantitatea mare de eumelanine.
16
Funciile pielii
Radiaiile solare sunt indispensabile vieii. Acestea au efecte pozitive precum sinteza
vitaminei D sau efectul antidepresor. Ca i efecte negative sunt citate fenomenele de
fotosensibilizare, mbtrnirea pielii i mai ales inducerea de cancere cutanate, dar i
scderea imunitii.
Ultravioletele care ajung pe piele sunt ultravioletele A i B. Aceste radiaii sunt
absorbite de chromophori care sunt activai inducnd diverse alterri celulare. UVA (320400 nm) reprezint 98% din radiaiile ultraviolete. Ele ptrund n epiderm i derm fiind
responsabile de diverse reacii fotooxidante cu efect mutagen asupra ADN. Ptrunderea lor
n derm le face responsabile n mare parte de mbtrnirea fotoindus a pielii, dar sunt
responsabile i de riscul apariiei cancerelor cutanate prin efect mutagen indirect i
imunosupresor. UVB (290-320 nm) reprezint 2% din ultraviolete dar sunt mult mai
energice. Ele ptrund ndeosebi n epiderm i acioneaz direct pe ADN conducnd la
apariia de mutaii. Dac aceste mutaii sunt situate pe gene-cheie de funcionare celular,
pot conduce la apariia unor transformri maligne ale celulelor. Exist ns sisteme de
reparaie care permit meninerea integritii genomului celulelor.
4. Funcia sebacee
Glandele sebacee sunt rspndite pe ntreaga suprafa tegumentar (cu excepia
palmelor i plantelor), fiind mai numeroase pe pielea proas a capului i zonele mediofaciale. Sunt glande cu secreie holocrin, produsul de secreie fiind compus din celule
sebacee care se degradeaz elibernd coninutul lor lipidic ntr-un scurt canal excretor care
se deschide n canalul pilo-sebaceu. Sebumul se dispune pe tija pilar la suprafaa stratului
cornos, amestecndu-se cu alte lipide (de origine epidermic), ap i sudoare, formnd
filmul hidro-lipidic de la suprafaa pielii (pielea este gras dac exist un exces de sebum i
uscat dac exist un deficit de ap).
Activitatea glandelor sebacee se gsete sub aciunea hormonilor sexuali. Hormonii
androgeni, produi de testicule, ovare i corticosuprarenale sunt: testosteronul, -4androstendionul (4A), dehidroepiandrosteronul (DHEA) i sulfatul su (sDHEA), acetia
stimulnd activitatea glandelor sebacee. n schimb estrogenii au la nivelul glandelor sebacee
un efect antagonist.
Rolul esenial al seboreei este n constituirea filmului hidro-lipidic de suprafa. De
asemenea seboreea particip la mpiedicarea deshidratrii stratului cornos, opunndu-se
pierderii insensibile de ap i totodat nereinnd apa de suprafa, a echilibrrii
ecosistemului bacterian cutanat (flora bacterian) i a unui confort la atingerea epidermului.
n schimb hiperseboreea d feei i prului un aspect gras i strlucitor.
5. Funcia de termoreglare
Temperatura intern constant a organismului este de 37C. Fiziologic temperatura
intern este puin mai crescut seara dect dimineaa, variind n jur de 37C0,5C. O serie
de mecanisme reglatorii intervin pentru meninerea homeostaziei.
Se poate distinge un compartiment intern format din encefal i principalele viscere, i
un compartiment periferic constituit din piele i muchi. Compartimentul periferic produce
sau elibereaz cldura meninnd constant temperatura compartimentului intern.
Temperatura cutanat variaz ntre 20C i 40C, cel mai adesea situndu-se ntre 28C i
Funciile pielii
17
18
Funciile pielii
19
20
21
Clinic, purpura se manifest iniial ca o pat de coloraie rou nchis care nu dispare
la presiune, schimbndu-i apoi aspectul datorit modificrilor hemoglobinei, trecnd prin
diverse nuane: albastru, glben, pentru ca n final s rmn o pat brun, trectoare sau
durabil (ex: purpurele cronice din hemosideroze). Localizarea de elecie este la nivelul
membrelor inferioare unde presiunea venoas este maxim. Cnd leziunile cutanate sunt
nsoite de hemoragii mucoase este vorba de purpur hemoragic (ex: eritem polimorf).
Dup forma i dimensiunea petelor purpurice se individualizeaz mai multe forme
semiologice:
- peteiile sunt mici pete hemoragice cu diametrul de 1-2 mm, de obicei multiple,
izolate sau confluate;
- vibices sunt pete hemoragice liniare aprute pe zonele cutanate supuse
traumatismelor;
- echimozele sunt placarde cu dimensiuni diferite, avnd margini mai mult sau mai
puin regulate, cu sediul subcutanat i aprnd mai ales dup traumatisme i mai
rar prin tulburri de hemostaz;
- purpura necrotic n care elementele eruptive hemoragice sufer un proces de
necroz, avnd ca i cauz tromboza vascular cu mecanisme diferite;
- purpura eczematid (purpura pruriginoas) n care este vorba de asocierea purpurei
cu eczematide.
Histopatologic n purpurele acute apar hematii extravazate n spaiile interfasciculare
ale dermului i alteraii n grade variabile ale pereilor vaselor capilare. n purpurele cronice
din hemosideroze apar histiocii ncrcai cu granulaii de hemosiderin alturi de procese
de capilarit care conduc la tromboza vasului.
e) Petele vasculare propriu-zise sunt pete circumscrise aprute datorit unei dilataii
vasculare anormale sau unui proces de neoformaie a capilarelor dermice. Ele dispar la
presiune dar sunt permanente. Sunt de dou feluri:
- congenitale reprezentate prin angioame (ex: angiomul plan care este o plac
roie-violacee, bine delimitat, remarcabil prin fixitate i cronicitate n tot
decursul vieii);
- dobndite reprezentate prin telangiectazii caracterizate prin arborizaii vasculare
fine nepulsatile localizate n mod particular la nivelul feei (ex: rozacee).
22
23
24
Acantoliza poate fi produs prin mecanism autoimun (ex: pemfigus) sau prin
necroz keratinocitar prin mecanism imunoalergic (ex: sindromul Lyell);
- profunde prin clivaj dermo-epidermic date de o alterare a proteinelor constitutive
ale jonciunii dermo-epidermice conducnd la ruperea acesteia prin mecanisme
autoimune (ex. pemfigoidul bulos) sau prin mutaie genetic (ex: epidermolizele
buloase ereditare).
3. Pustulele sunt leziuni primare care se prezint ca ridicturi circumscrise, mai rar
plane, cu dimensiuni diferite (adesea sub 1 cm), de culoare alb sau galben i avnd un
coninut purulent. n evoluie prin uscarea coninutului sau dup ruperea lor se formeaz
cruste galben-brune care se elimin lsnd n urma lor o pigmentaie mai mult sau mai puin
persistent.
Pustulizarea este de obicei un proces histopatologic de origine microbian
caracterizat printr-o exocitoz format exclusiv din polinucleare cu formarea de colecii
purulente intraepidermice sau intradermice, fie primitiv ca n foliculitele stafilococice (ex:
impetigo, sicozis), fie secundar cum este cazul veziculelor i bulelor infectate.
Pustulele primitive pot fi superficiale atunci cnd ocup ostiumul folicular aprnd ca
mici formaiuni purulente, rotunde, centrate de un fir de pr, iar periferic prezentnd un
halou eritematos (ex: foliculita stafilococic, acnee). n schimb pustulele primitive profunde
afecteaz poriunea profund a foliculului pilos prezentndu-se ca mici noduli inflamatori i
dureroi cu evoluie acut (ex: orjelet) sau subacut (ex: sicozis).
n practic se ntlnesc i pustule primitive nefoliculare intraepidermice, destul de
plane, superficiale, cu aspect lptos, coalescente i sterile (amicrobiene). Ele dau o imagine
histologic special de pustul spongiform multilocular Kogoj-Lapire caracterizat prin
aceeea c protoplasma celulelor malpighiene este ocupat de polinucleare, din celul
rmnnd doar membranele care dau aspectul unei reele cu ochiuri mici coninnd
polinucleare (ex: psoriazis pustulos, boala Behet).
25
toxidermii medicamentoase;
e) scuamele ihtioziforme sunt poligonale cu aspect de solzi de pete i foarte uscate
(ex: ihtiozele ereditare).
2. Crustele sunt leziuni secundare rezultate din uscarea la suprafaa pielii a
secreiilor patologice, corespunznd unui stadiu evolutiv al leziunilor elementare primare:
bule, vezicule, pustule, eroziuni, ulceraii. Forma i dimensiunea crustelor sunt cele ale
leziunilor din care provin. Crusta trebuie ridicat pentru a vedea leziunea subiacent i
pentru a efectua dezinfecia. Culoarea crustelor poate fi glbuie (ex: eczema), galben ca
mierea (ex: impetigo streptococic), hematic (ex: ectima, epitelioame).
26
27
- asimetric datorat unei aciuni locale (ex: dermatita de contact) sau corelaiei cu
un dermatom (ex: herpes zoster).
Dispoziia leziunilor elementare cutanate poate fi:
- diseminat, cnd leziunile sunt dispuse neregulat (ex: exantem medicamentos,
exantem viral);
- difuz, cnd sunt afectate suprafee mari sau chiar ntregul tegument (ex:
eritrodermie);
- grupat (ex: herpes simplex, herpes zoster, dermatita herpetiform DuhringBrocq).
Configuraia leziunilor elementare cutanate poate fi:
- circular sau inelar, cnd extinderea este centrifug cu plire central (ex: tinea,
granulomul inelar);
- cocard, cnd aspectul este de mai multe cercuri dispuse concentric (ex: eritemul
polimorf);
- policiclic, aspectul fiind de mai multe arcuri de cerc tangente (ex: sifilis teriar);
- serpiginoas, aspectul este de linii sinuoase (ex: sifilis, psoriazis);
- liniar (ex: morfee, lichen striat);
- corimbiform, cnd o leziune este central i alte leziuni sunt grupate mprejur
(ex: sifilis secundar).
Delimitarea leziunilor elementare cutanate poate fi:
- bine delimitat (ex: psoriazis vulgar);
- slab delimitat (ex: dermatita de contact alergic);
- regulat (ex: nevul nevocelular);
- neregulat (ex: melanom).
Localizarea leziunilor elementare cutanate poate fi pe:
- pielea proas a capului (ex: psoriazis);
- fa (ex: afeciuni datorate luminii: tumori epiteliale, dermatite fotoalergice;
hiperproducie de sebum: acnee);
- mini (ex: fotodermatoze, expuneri la substane toxice: dermatita de contact,
pernioze, tulburri ale circulaiei sanguine: sindrom Raynaud);
- pliuri (ex: candidoze, eritrasma);
- gambe (ex: staza venoas: ulcer venos, vascularite alergice).
Simptomatologia cutanat include:
- pruritul, ce reprezint senzaia de mncrime (ex: dermatoze alergice);
- durerea (ex: herpesul zoster),
- parestezii reprezentate de furnicturi, amoreli (ex: acrocianoza, sindromul
Raynaud);
- artralgii (ex: eritem nodos, eritem polimorf).
28
29
30
31
32
33
34
35
Reacia de tip I
mediat de Ig E
Reacia de tip II
citotoxic
mediat de
boala serului, reacie Arthus, urticarie vasculitic
complexe imune
alergia la tuberculin, dermatita alergic de
Reacia de tip IV mediat celular
contact
Reacia de tip III
36
V. Diagnosticul micologic
Examenul micologic i gsete indicaie n cazul suspicionrii unei micoze
(eflorescene inelare cu centrul palid i marginea activ, unghii ngroate i galbene).
1. Examenul direct
n cazul afectrii pielii, dup curirea i dezinfectarea pielii cu alcool 70%, recoltarea
se face prin raclarea scuamelor din periferia leziunilor eritemato-scuamoase i depunerea lor
37
pe o lam de sticl bine degresat. Se adaug 2-3 picturi din soluia disociant i se acoper
cu o lamel de sticl. Cu o hrtie de filtru se va absorbi excesul de substan care depete
marginile lamelei.
n cazul afectrii unghiilor se va recolta material cornos de la nivelul feei inferioare a
plcii unghiale din mai multe locuri n cantitate suficient.
n cazul afectrii prului se extrag cu pensa 5-10 fire de pr suspecte de a fi parazitate
(decolorate, cu luciul pierdut, ncurbate).
Pentru disocierea materialului examinat se pot folosi urmtoarele soluii: sulfura de
sodiu (disociere la rece), hidroxidul de potasiu 40% (preparatele vor fi nclzite la flacra
becului evitndu-se fierberea), cloralacetofenolul.
Materialul de examinat va fi lsat s se disocieze 20-30 de minute sau chiar o or
nainte de a fi examinat la microscop. Parazitul poate fi evideniat la microscop sub form de
filamente i/sau spori.
2. Culturile
nsmnarea materialului patologic se face pe mediul Sabouraud pus n tuburi
nclinate sau flacoane Erlenmayer. Culturile se dezvolt la temperatura camerei atingnd un
diametru de 1-2 cm dup 3-10 (14) zile. Aspectul coloniilor de pe mediul de cultur indic
specia de ciuperc.
3. Examenul la lampa Wood
Se bazeaz pe proprietile unor materiale patologice de a prezenta fluorescen la
razele ultraviolete trecute prin filtre speciale. Lampa Wood este o lamp de cuar cu filtru de
cobalt ce emite raze ultraviolete proiectate ntr-o camer obscur.
n microscopia pielii capului apare o fluorescen verzuie, n eritrasm o fluorescen
de culoare rou-coral iar n pitiriazisul versicolor o fluorescen portocalie.
38
I. Medicaia extern
n terapia extern trebuie s facem deosebirea ntre excipient i substana activ.
Substana activ se prescrie n concentraii mici, fiind nglobat ntr-un excipient. Este
foarte important ca pentru un anumit pacient i pentru o anumit afeciune dermatologic s
fie ales excipientul potrivit. Creterea coninutului n grsime a unui excipient va conduce la
creterea posibilitii ptrunderii n profunzime a substanei active, pe cnd evaporarea este
mpiedicat (efect ocluziv).
n ngrijirea pielii grase sunt utilizate creme cu coninut crescut n ap, pe cnd n
cazul pielii uscate sunt utilizate emulsii de tipul celor ap n ulei (A/U) sau unguente.
Excipienii pot fi:
a) excipieni grai:
- grsimi de origine animal: lanolina, ceara de albine, untura de pete (oleum
jecoris), glicerina,
- grsimi de origine vegetal: uleiul helianti, uleiul de msline, uleiul de migdale,
untul de cacao,
- grsimi de origine mineral: vaselina, uleiul de vaselin,
- grsimi sintetice: polietilenglicoli.
b) excipieni pulveruleni (pudre inerte):
- pudre minerale: talcul, oxidul de zinc, carbonatul de magneziu, carbonatul de
bismut,
- pudre vegetale: amidonul de gru, amidonul de orez.
c) excipieni lichizi: apa fiart i rcit, apa distilat, alcoolul, diferite substane
antiseptice (borax i acid boric 2-4%).
Forme ale medicaiei externe
Pudrele sunt amestecuri de pulberi care aplicate pe piele au o aciune sicativ i
calmant n procesele inflamatorii fr exsudaie. Cele mai utilizate pulberi sunt talcul i
oxidul de zinc.
Pomezile (unguentele) sunt topice formate din excipieni grai care favorizeaz
ptrunderea n profunzime a medicamentului activ. Sunt utilizate n procesele morbide cu
evoluie subacut sau cronic n care pielea este uscat i ngroat (eczeme cronice,
neurodermita). Grsimile cel mai des utilizate sunt lanolina i vaselina.
Emulsiile constau din adugarea n unguente a unor substane tensioactive denumite
emulgatori ce permit o mai bun resorbie n piele. Emulsiile pot fi amestecuri de ap n ulei
(A/U) avnd indicaie ca i pomezile, sau amestecuri de ulei n ap (U/A) utilizate n
procesele subacute ale pielii sau n cazul pielii grase.
Cremele sunt amestecuri de grsimi i lichide n proporii variabile. Cremele
acioneaz mai superficial i au un efect calmant i rcoritor.
39
Pastele sunt amestecuri de pomezi i pudre (ex. pasta de zinc). Ele acioneaz
superficial, nu se absorb, folosindu-se pentru protejarea pielii fa de aciunea secreiilor
iritante.
Gelurile sunt amestecuri moleculare sau coloidale de ap cu excipieni hidrofili.
Mixturile sunt suspensii de pudre i lichide. Ca i lichide sunt utilizate apa, glicerina,
alcoolul, iar dintre pulberi talcul i oxidul de zinc. Au aciune rcoritoare i de calmare
asupra pielii (ex. eriteme i exanteme).
Compresele umede sunt utilizate n procesele exsudative ale pielii.
Tincturile sunt loiuni alcoolice.
Indicaii ale medicaiei externe dup tipul de piele
Pe pielea gras (seboreic) se utilizeaz excipieni fr sau cu puin grsime: emulsii
U/A, geluri, soluii alcoolice, mixturi.
n cazul unei pieli uscate se utilizeaz excipieni grai: emulsii A/U, pomezi grase
(vaselina), spunuri cu pH neutru.
n inflamaii acute ale pielii se utilizeaz excipieni umezi, rcoritori: emulsii U/A,
pudre sau mixturi n caz de piele intact, netraumatizat. Pe pielea inflamat, zemuind, se
utilizeaz comprese umede (cu ap sau ser fiziologic).
Pentru pielea copilului sunt valabile aceleai principii ca i la adult. Nu se utilizeaz
excipieni grai. n cazul iritaiei aprute n zona scutecelor (dermatite de scutece) se
utilizeaz paste (past zincat moale) pentru protejarea pielii de iritaia produs de urin.
40
Virustatice
Dintre virustatice cel mai utilizat este aciclovirul (Zovirax) sub form de crem i
este indicat n herpesul simplex.
2. Medicaia antiinflamatorie local (dermocorticoizii)
n funcie de nivelul aciunii lor antiinflamatorii glucocorticoizii se clasific n:
a) glucocorticoizi cu activitate antiinflamatorie foarte puternic: propionat de
clobetasol (Dermovate unguent, crem, loiune), dipropionatul de betametazon
(Diprolene).
b) glucocorticoizi cu activitate antiinflamatorie puternic: metilprednisolon aceponat
(Advantan unguent i crem), hidrocortizon 17-butirat (Locoid unguent, crem, lipocrem,
crelo-emulsie, loiune), furoatul de mometazon (Elocom unguent, crem, loiune),
fluocinolon acetonid (unguent i crem), diflucortolon valerat.
c) glucocorticoizi cu activitate antiinflamatorie moderat: pivalat de flumetazon
(crem i unguent),
d) glucocorticoizi cu activitate antiinflamatorie modest sau slab: hidrocortizon
acetat (unguent), dexametazon.
Dermocorticoizii i gsesc largi utilizri n dermatitele de contact ortoergice i
alergice, eczema atopic, lichenul plan, psoriazis. Dermocorticoizii cu poten ridicat sunt
indicai doar pe perioade scurte de timp, trecndu-se apoi la spaierea progresiv a
aplicaiilor sau la nlocuirea lor cu corticoizi cu poten mai sczut.
n cazul aplicrii dermocorticoizilor pe zone restrnse nu apar efecte secundare
sistemice. n schimb pot s apa dup utilizri ndelungate o serie de efecte secundare
locale: atrofie cutanat, vergeturi, purpur, alungirea timpului de cicatrizare a plgilor,
modificri ale rspunsului imun. Afeciunile cutanate care pot aprea secundar utilizrii
topice a corticoizilor sunt: acneea steroidian, rozaceea, dermatita perioral, hipertricoza,
granulomul gluteal infantil, tulburrile de pigmentare, hipersensibilizarea local.
3. Medicaia antiseptic local
Coloranii de tipul soluiei Castelani (de culoare roie cu fucsin i incolor fr
fucsin) i soluiei de pioctanin sau violetul de genian n concentraie 0,5-1% (de culoare
violacee) pot fi indicai n piodermite, dermatite suprainfectate, dermatofiiile plurilor,
candidozele cutaneo-mucoase. Dup aplicare colorantul este lsat s se usuce.
Concentraiile ridicate i aplicaiile prea frecvente pot constitui un risc de apariie al
necrozei.
Polyvidona (Betadine) este utilizat n pregtirea preoperatorie i n dermatozele
infectate. Nu se utilizeaz pe suprafee ntinse, n timpul sarcinii, perioadei de lactaie, la
copii i n hipertiroidism.
4. Medicaia antipruriginoas local
Mentolul i fenolul n concentraie de 0,5-1%, anestezina 2% i camforul pulverizat
sunt substane care se pot ncorpora n pulberi, pomezi, paste, loiuni sau mixturi i sunt
utilizate n urticarie, prurigo, lichen plan.
Anestezicele locale precum polidocanol (Optiderm) pot fi utilizate n nepturile de
insecte sau n pruritul senil.
Antihistaminicele n aplicaii locale (Tavegyl gel, Fenistil gel) i au utilitate n
nepturile de insecte. Ca efect secundar exist potenialul de sensibilizare.
41
42
43
2. Antimicoticele
Griseofulvina acioneaz prin inhibarea diviziunii celulare interfernd cu structura i
funcia microtubulilor fiind indicat n tratamentul dermatofiiilor cutanate i n special la
copiii cu tinea capitis. Griseofulvina este fotosensibilizant i este contraindicat n caz de
insuficien hepatic, porfirii, alergii specifice.
Ketoconazolul (Nizoral) are un spectru mai larg de aciune cuprinznd
dermatofiiile, candidozele, pitiriazisul versicolor, micozele profunde. Efectele secundare
(hepatotoxicitate, ginecomastie) apar datorit blocajului selectiv incomplet al citocromului
P450.
Itraconazolul (Orungal) are o aciune antifungic pe dermatofii, Candida i
Aspergillus. Este indicat n tinea pedis, tinea cruris, onicomicoze, candidoze, pitiriazis
versicolor. Efectele secundare sunt rare: digestive (grea, vom), neurologice, erupii
cutanate.
Fluconazolul (Diflucan) acioneaz pe levuri de tip Candida, dermatofii, dar este
indicat i n micozele profunde (histoplasmoz, coccidiodomicoz, criptococoz).
Terbinafina (Lamisil, Terbisil) este un antimicotic din grupul alilaminelor cu un
puternic efect fungicid pe dermatofii. Este indicat n dermatomicoze, onicomicoze
dermatofitice.
3. Virustaticele
Virustaticele de tipul analogilor nucleotidici: aciclovir (Zovirax), valaciclovir
(Valtrex), famciclovir (Famvir) sunt indicate n infeciile cu virusul herpes simplex i
virusul varicelo-zosterian. Sunt medicamente bine tolerate rareori aprnd ca efecte
secundare creterea creatinemiei i a enzimelor hepatice.
4. Antihistaminicele
Sunt utilizate ndeosebi blocante ale receptorilor H1. Antihistaminicele clasice de
generaia I aparin la ase familii: alchilamine (clorfeniramina), etanolamine (clemastina
Tavegyl), etilendiamine (pirilamina), fenotiazine (prometazina - Romergan), piperidine
(ciproheptadina - Peritol), piperazine (hidroxizin). Aciunea lor ncepe la 30 minute dup
administrare, au o durat de aciune scurt (3-6 ore) i au efecte secundare sedative i
anticolinergice (lipotimie, tulburri de miciune). Introducerea n practica medical a
antihistaminicelor de generaia a doua au adus avantajul lipsei efectelor sedative i a unei
durate mai lungi de aciune: astemizolul (Hismanal), fexofenadina (Telfast), cetirizina
(Zyrtec), levocetirizina (Xyzal), loratadina (Claritine), desloratadina (Aerius).
Antihistaminicele sunt indicate n urticarie, eczema atopic, dermatite de contact, ocul
anafilactic. Sunt contraindicate pe perioada sarcinii.
5. Antidegranulante mastocitare
Ketotifenul este utilizat n asociere cu antihistaminicele H1 n anumite forme de
urticarie colinergic ntr-o singur priz seara n doz de 1-2 mg/zi. Efectele secundare sunt
reprezentate de sedaie i creterea poftei de mncare.
Cromoglicatul de sodiu este un antialergic care stabilizeaz membranele. Utilizat pe
cale oral aciunea sa este limitat doar n urticariile alimentare.
44
6. Antipaludicele de sintez
Sunt derivai de sintez sau semisintez ai chininei: cloroquina (Nivaquine),
hidroxicloroquina (Plaquenil), mepacrine (atebrina), amiodarona. Antimalaricele de sintez
sunt indicate n lupusul eritematos ndeosebi n cel cronic discoid, erupiile polimorfe la
lumin, sarcoidoz.
Efectele lor adverse sunt numeroase: tulburri gastrointestinale (grea, vom,
anorexie), pigmentri cutanate i mucoase precum i ale prului i unghiilor, erupii
cutanate, tulburri musculare (crampe, neuromiopatie), hematologice (leuconeutropenie,
anemie aregenerativ). Cea mai grav complicaie este retinopatia cu evoluie spre cecitate,
impunnd controlul oftalmologic la nceputul tratamentului apoi la 3-6 luni. Datorit
pericolului acestei retinopatii tratamentul se poate efectua intermitent numai n perioadele
nsorite. Sunt contraindicate n bolile hepatice, sarcina, psoriazis, deficit de glucozo-6fosfat-dehidrogenaza.
7. Glucocorticoizii
Glucocorticoizii pe cale sistemic sunt indicai n dermatozele inflamatorii grave:
pemfigus vulgar, pemfigus seboreic, pemfigoid bulos, psoriazis eritrodermic, colagenoze,
eczeme, urticarii severe.
Pot avea numeroase efecte adverse: cutanate (vergeturi, hirsutism, acnee), tulburri
endocrine (diabet steroid, sindrom Cushing iatrogen), afectri renale, hematologice,
tulburri metabolice, tulburri digestive, cardiovasculare, neuropsihice, complicaii
infecioase.
8. Retinoizii aromatici
Etretinatul (Tigason) i acitretinul (Neotigason) sunt utilizai n tratamentul
psoriazisului pustulos, psoriazisului artropatic, psoriazisului eritrodermic, lichenului plan,
ihtiozei, bolii Darier. Isotretinoinul (Roaccutane) este indicat n formele grave de acnee.
Retinoizii aromatici prezint o serie de efecte secundare: uscciunea cutaneomucoas doz-dependent cu cheilit, conjunctivit, rinit uscat, epistaxis prin fragilizarea
mucoasei nazale, osteoporoz, creterea transaminazelor i hiperlipidemie (colesterol total i
trigliceride). Contraindicaia major este sarcina, retinoizii aromatici fiind teratogeni.
Contracepia trebuie efectuat n timpul tratamentului i nc 2 ani dup terminarea acestuia.
9. Sulfonele
Dapsona (diaminodifenilsulfona) este indicat n lepr, dermatita Duhring-Brocq i
vascularitele cutanate. Efectele secundare sunt: hemoliza, fenomene alergice (rash cutanat,
prurit, urticarie, eritem generalizat), digestive, cefalee.
10. Talidomida
Talidomida are ca indicaie reaciile leproase de tip eritem nodos, lupusul eritematos
cronic, aftoza bipolar. Efectele secundare sunt somnolena, halucinaiile, vertijul, cefaleea.
11. Imunosupresoarele i citostaticele
Agenii alchilani
Ciclofosfamida (Endoxan) este indicat n pemfigusul vulgar. Efectele secundare
posibile sunt: teratogenitatea, greaa, vrsturile, ulceraii ale mucoaselor.
45
46
47
48
49
tendin de regresie spontan. n unele cazuri verucile vulgare pot s apar sau s dispar
dup ocuri emoionale.
2) Verucile plantare
Apar la tineri i aduli, rareori la copii. Transmiterea se poate face direct prin portul
nclmintei de la persoanele bolnave sau prin contact indirect din slile de sport, terenurile
de sport, bazinele de not, slile de baie.
Se disting dou varieti clinice:
a) veruca plantar profund, dureroas la presiune, unic sau uneori multiple (doar
cteva leziuni) dar niciodat confluente. Leziunea cu diametrul pn la 1 cm, de coloraie
galben-cenuie, prezint o regiune central a crei suprafa keratozic este presrat cu
mici puncte negre (microhemoragii) i care este nconjurat de un inel gros, keratozic.
b) verucile plantare superficiale i multiple sunt date de HPV i sunt grupate ntr-un
placard keratozic bombat, dnd aspectul de mozaic.
Localizarea este ndeosebi la baza degetului mare i clci, iar la persoanele cu picior
plat n centrul boltei plantare. Datorit greutii corpului evolueaz spre profunzime n
corion comprimnd extremitile nervoase i producnd dureri vii la mers.
Histopatologia arat o hiperkeratoz marcat, cu prezena papilomatozei i a
koilocitelor.
Diagnosticul diferenial se face cu durioanele, keratodermiile congenitale, melanomul
malign.
3) Verucile plane
Apar ndeosebi la copii pe fa i dosul minilor, mai rar la adolesceni i femei, fiind
date de HPV 3.
Clinic se prezint ca mici papule plane, rotunde sau poligonale, cu diametrul de
civa milimetri, de culoare galben sau a pielii normale, cu suprafaa neted sau uor
mamelonat, dispuse liniar de-a lungul unor escoriaii (semnul Koebner) sau n plaje
confluente. Rareori pot fi nsoite de prurit.
Histopatologia evideniaz hiperkeratoz, acantoz i prezena koilocitelor n stratul
malpighian.
Diagnosticul diferenial se face cu veruca vulgar, diskeratoza folicular (boala
Darier), milium.
n evoluie verucile plane n general dispar n cteva sptmni sau luni devenind
excepionale la adolescen.
4) Epidermodisplazia veruciform Lewandowsky-Lutz
Aceasta este o genodermatoz rar, caracterizat printr-o predispoziie imunogenetic
fa de infecia cu HPV tipurile 5 i 8. Erupia este format din dou tipuri de leziuni:
a) papule keratozice cu diametrul de 2-6 mm, localizate simetric, ndeosebi pe dosul
minilor i antebrae sunt prezente din primii ani de via;
b) macule uor scuamoase, albicioase sau roz-roietice, care apar de obicei la civa
ani de la apariia verucilor plane.
50
51
52
53
54
Reactivarea infeciei survine fie sub form de recidiv clinic, fie sub forma excreiei
virale asimptomatice. Acestea sunt perioade de replicare viral, separate de perioade de
laten.
Epidemiologie
HSV-1 produce de obicei herpesul labial i herpesul cu alte localizri cutanate. HSV2 produce herpesul genital. Actualmente ns HSV-1 este responsabil de 40-50% din
totalitatea primoinfeciilor genitale i 20% din recidivele genitale.
Primoinfecia cu HSV-1 apare de obicei la copilul cu vrsta ntre 6 luni i 4 ani, cnd
anticorpii materni au disprut.
Primoinfecia cu HSV-2 este uneori neonatal, dar cel mai adesea apare la adolescent
sau adultul tnr odat cu nceperea vieii sexuale. Herpesul genital este considerat
actualmente ca prima cauz de ulceraie genital n rile dezvoltate. Factorii de infecie cu
HSV-2 sunt: vrsta mai naintat, o perioad sexual mai ndelungat, un numr crescut de
parteneri sexuali, vrsta tnr de ncepere a relaiilor sexuale, infecia cu HIV (serologia
HIV este obligatoriu s fie cutat la un pacient consultat pentru herpes genital),
antecedente de boli cu transmitere sexual, nivelul socio-economic sczut. Factorii de risc
pentru HSV-1 n cazul herpesului genital sunt reprezentai de vrst, nivelul socio-economic
sczut, activitatea sexual intens i n particular contactul oro-genital. Alcoolul reprezint
un factor de recidiv a ulceraiilor genitale date de HSV-1.
Seroprevalena crescut a HSV-1 pentru femeile consultate pentru herpes anal ar avea
ca i cauz contactele oro-anale.
n primoinfecie durata de excreie viral este n medie de 8 zile dar poate ajunge la
20 de zile. n recidive durata de excreie viral este de 2-4 zile.
Fiziopatologie
HSV se transmite prin contact direct mucos sau cutaneo-mucos cu un pacient care
excret virusul cu ocazia unei primoinfecii, a unei recidive clinice sau a unei excreii virale
asimptomatice. Virusul ptrunde printr-o fisur cutaneo-mucoas, multiplicndu-se n
celulele epiteliale, migrnd apoi pe nervul senzitiv pn la ganglionul nervos unde rmne
n stare latent. De aici, n anumite situaii, starea de laten este ntrerupt, virusul migreaz
pe cale axonal recoloniznd teritoriul cutaneo-mucos unde a avut loc primoinfecia i dnd
natere la leziuni mult mai puin extinse.
Frecvena recidivelor depinde ndeosebi de imunitatea celular a individului.
Ultravioletele inhibnd funciile imunitare cutanate favorizeaz recidivele herpetice la
expunerile la soare.
Infecia prealabil cu unul dintre cele dou tipuri de HSV nu mpiedic infecia cu
cellalt tip dar, n acest caz, simptomele generale fiind mai reduse.
Marea majoritate a infeciilor herpetice sunt asimptomatice dup cum o dovedesc
studiile sero-epidemiologice care arat o seropozitivitate pentru HSV-1 la 40-50% dintre
copiii sub 5 ani i la 90-100% dintre aduli.
Primoinfecia herpetic bucal
Gingivo-stomatita acut este forma clasic de primoinfecie herpetic avnd poart
de intrare ORL. Apare la copiii mici dup vrsta de 6 luni. Dup o incubaie de 3-5 zile
55
apare disfagie, hipersialoree, ntr-un context al afectrii strii generale cu astenie, febr 39.
Mucoasa bucal i gingiile sunt inflamate, uneori hemoragice, cu prezena de vezicule care
dau natere la eroziuni cu contur policiclic, acoperite de un strat albicios. Sunt asociate
vezicule i cruste localizate peribucal. Halena este fetid i alimentaia imposibil. Sunt
prezente adenopatii cervicale, submaxilare i submandibulare. Evoluia este favorabil,
durerile dispar dup o sptmn, iar leziunile se cicatrizeaz n 2-3 sptmni.
Primoinfecia herpetic genital
Perioada de incubaie dureaz ntre 2 i 20 zile, n medie 6 zile. Brbatul i femeia
sunt afectai n mod egal. Primoinfecia herpetic cu HSV-1 i respectiv HSV-2 prezint
aceleai manifestri clinice. Infecia simptomatic este mai frecvent i adesea mai sever la
femei.
La femeie vulvovaginita reprezint manifestarea cea mai frecvent. Puseul este
adesea precedat de astenie, durere, prurit, parestezie sau senzaie de arsur, disurie. Labiile
mari i mici reprezint sediul unui edem inflamator bilateral, cu prezena de vezicule care
rapid se sparg dnd natere unor eroziuni aftoide, confluente, foarte dureroase. Examinarea
cu speculul, cnd este posibil, evideniaz un edem inflamator, eroziuni i ulceraii
localizate pe peretele vaginal i colul uterin. Adesea este prezent o leucoree glbuie cu
posibilitatea unei infecii bacteriene. Ulceraiile se pot extinde pe tegumentul regiunii
pubiene, inghinale, coapse, fese, perianal. Durerile la miciune sunt constante putnd aprea
chiar o retenie acut de urin. Leziunile se pot extinde timp de o sptmn urmate de
cicatrizarea spontan n 2-3 sptmni. Poate fi prezent adenopatia loco-regional
ndeosebi inghinal.
La brbat simptomatologia este identic cu cea de la femeie dar mai puin
zgomotoas putnd fi confundat cu un herpes recidivant. Clinic este prezent un buchet
format din veziculo-pustule pe fond eritematos care evolueaz rapid spre ulceraii
confluente nconjurate de un halou inflamator. Leziunile sunt localizate pe gland, prepu i
teaca penisului. Leziunile localizate pe meat i intrauretral pot fi cauza unei uretrite
nepurulente. Adenopatia inghinal bilateral este mai puin frecvent i mai puin dureroas
dect la femeie.
Afectarea rectal i anal pot fi sediul manifestrilor primoinfeciei la ambele sexe.
Durerile ano-rectale, cu tenesme i secreie uneori sngernd, pot fi asociate cu parestezii
sacrate, retenie de urin i impoten sexual n urma afectrii plexului sacrat. La
rectoscopie mucoasa este edemaiat i ulcerat. Primoinfecia rectal este observat cel mai
frecvent la homosexuali.
Alte forme simptomatice:
- cutanate;
- la deget herpesul este adesea confundat cu un panariiu bacterian;
- ocular se manifest prin kerato-conjunctivit unilateral, cu cteva vezicule pe
pleoapa edemaiat, i adenopatie pretragian. Keratita este adesea superficial.
- oto-rino-laringian se manifest ca angin herpetic, rinit acut asociat cu
obstrucie nazal, vezicule perinarinare i adenopatie cervical;
- sindromul Kaposi-Juliusberg poate s apar n cazul infeciei herpetice la pacienii
cu dermatit atopic. Veziculele hemoragice, clasic ombilicate i pustuloase, se extind rapid
56
57
Tratament
I. Tratamentul antiviral pe cale general
1) Analogii nucleotidici vor aciona prin competiie cu nucleotidele naturale,
mpiedicnd ncorporarea lor n ADN viral. Analogii nucleotidici au o aciune virustatic,
fiind eficieni doar pe virusul complet sau n caz de replicare.
Aciclovirul a fost sintetizat n 1974 reprezentnd capul de list al antiviralelor
antiherpetice. Aciclovirul este un promedicament ce devine activ numai dup o tripl
fosforilare, dintre care prima este strict dependent de timidin-kinaza viral, iar urmtoarele
dou de kinazele celulare. Aciclovirul trifosfat, forma activ a medicamentului, este un
inhibitor al ADN polimerazei virale. Poate fi utilizat pe cale general per os i intravenos.
58
59
60
61
62
63
coapselor i feselor, extinzndu-se apoi pe feele de extensie ale braelor i la nivelul feei.
Ocazional papulele pot s apar la nivelul trunchiului. Uneori exantemul poate fi minim.
Adenopatia axilar i inghinal, precum i hepatomegalia, pot fi prezente persistnd
luni de zile. Afeciunea poate fi nsoit de febr i oboseal, iar hepatita este de obicei
blnd.
Examenul histologic evideniaz prezena acantozei moderate i hiperkeratozei.
Dermul superficial este edematos, prezentnd un infiltrat format din limfocite i histiocite.
Durata erupiei variaz ntre 15 i 25 de zile.
Tratamentul este simptomatic.
64
65
66
limfangita pot fi prezente. Dup o evoluie de 4-8 sptmni vindecarea este spontan, fr
cicatrice. Orful confer imunitate pentru tot restul vieii.
Histopatologia evideniaz celule epidermice care prezint edem intercelular, cu
vacuolizare sau degenerescen balonizant. n derm se evideniaz un infiltrat inflamator
dens, perivascular, format din limfocite i plasmocite. Microscopia electronic surprinde
replicarea ADN-ului dublu catenar viral n citoplasma keratinocitelor infectate. Virusul
poate fi izolat din leziunile cutanate putnd fi cultivat pe culturi de esuturi.
Diagnosticul diferenial. Ectima contagiosum are un aspect clinic identic cu nodulii
mulgtorilor. Afeciunea trebuie difereniat de antrax, tularemie, ancrul sifilitic,
sporotricoza, granulomul piogen, TBC cutanat de prim inoculare, infecii atipice cu
micobacterii.
Tratamentul nu este necesar.
67
68
3. Furunculul
Furunculul este o infecie profund a foliculului pilo-sebaceu dat de stafilococul
aureu, care se poate extinde n esutul adipos subcutanat i care evolueaz n 5-10 zile spre
necroza i eliminarea foliculului pilos. Furunculul este mai des ntlnit la pacienii cu diabet,
imunosupresie, atopie i anemie.
Clinic, furunculul debuteaz prin prurit nsoit de apariia unei pustule foliculare care
rapid d natere unei induraii dureroase profunde nconjurate de edem care n decurs de
cteva zile va evolua spre necroz lsnd s se scurg un puroi cremos amestecat cu snge i
apoi burbionul care reprezint miezul necrotic al leziunii. Dup eliminarea coninutului
rmne un crater rou care se va vindeca lsnd o cicatrice deprimat. Unic sau multiplu,
furunculul este localizat ndeosebi pe spate, umeri, coapse sau fese. Furunculul poate fi
nsoit de febr. Trebuie evitat traumatizarea leziunii datorit riscului de extindere a
infeciei.
Furunculul antracoid este o stafilococie profund i extensiv cuprinznd mai muli
foliculi piloi. Clinic se prezint ca un placard inflamator, indurat, cu diametrul depind 10
cm, acoperit de numeroase pustule foliculare. n evoluie, dup 5-7 zile, placardul devine
fluctuent, pustulele foliculare se rup lsnd s se elimine puroiul i burbioanele prin
multiple ulceraii foliculare n stropitoare. Uneori necroza se produce difuz i rapid cu
eliminarea n mas a zonei centrale lsnd un crater profund, neregulat. Furunculul
antracoid este localizat de elecie pe gt i regiunea superioar a spatelui.
Complicaia cea mai frecvent a furunculului este trecerea n cronicitate
(furunculoza cronic). Aceasta se caracterizeaz prin succesiunea unor furuncule timp de
luni sau ani de zile. Apar mai frecvent la diabetici, caectici, denutrii, alteori discutndu-se
de existena portajului de stafilococ aureu.
Septicemia i alte complicaii viscerale date de stafilococul aureu sunt rare.
Stafilococia malign (furunculoza malign) este dat de un furuncul centro-facial
(ndeosebi al buzei superioare) nsoit de edem masiv local i aspectul de buz de tapir.
Lipsa tratamentului i traumatizarea furunculului pot conduce la propagarea infeciei la
nivelul venelor faciale i angulare spre sinusurile laterale unde determin tromboflebite cu
septicemie sever. Afectarea sinusului cavernos conduce la tromboza acestuia manifestat
prin chemozis conjunctival i simptomatologie neurologic (semne meningeene, paralizii
ale nervilor ocular i facial), frison, ascensiune febril important.
Tratamentul n cazul furunculului izolat const n pansamente antiseptice i o igien
riguroas. Nu este necesar antibioterapie sistemic sau incizie. n schimb, n cazul
localizrilor cu risc, ndeosebi centro-facial, se impune antibioterapie general timp de 10
zile (peniciline antistafilococice, cefalosporine, acid fucidinic).
n cazul furunculozei cronice este necesar portul unei mbrcminte largi, igien
riguroas cu duuri zilnice cu clorhexidin, fierberea mbrcmintei, dezinfecia zonelor de
portaj cu antiseptice i antibioterapie local (acid fucidinic, mupirocin), antibioterapie
general 5-7 zile/lun 3 luni consecutiv, vaccinoterapie i anatoxina stafilococic (porninduse cu diluia 1/10 care se crete progresiv la 3-7 zile). Este necesar cutarea portajului la
membrii familiei pacientului i efectuarea antibiogramei n formele refractare. n cazul
profesiilor n care exist contact cu alimente este necesar ntreruperea serviciului.
69
70
71
o decolare epidermic superficial care ncepe n jurul unui focar infecios uneori minim
(nazal, ombilical sau perineal) i care se extinde rapid lund aspectul unui rash generalizat
ntr-un context de febr nalt, deshidratare, hipotensiune arterial, tulburri respiratorii,
cianoz, stare de confuzie i prostraie, alterarea funciilor hepatice i renale. Semnul
Nikolsky este pozitiv.
Examenul histopatologic al unui fragment de epiderm decolat arat c acesta este
constituit dintr-un singur strat cornos. Cauza este o toxin exfoliant stafilococic.
Dac nu se intervine energic pentru nlturarea focarului infecios i terapie intensiv
se ajunge la exitus.
72
73
74
75
76
77
78
ancrul tuberculos
ancrul tuberculos (complexul primar tuberculos la nivel cutanat) este o tuberculoz
cutanat primar rezultat din inocularea exogen a M. tuberculosis pe piele sau pe
mucoasele externe printr-o soluie de continuitate la un individ indemn de infecia bacilar.
Afeciunea este foarte rar ntlnindu-se la copii sub 5 ani, iar la adult ndeosebi la
personalul sanitar.
79
Lupusul tuberculos
Lupusul tuberculos sau vulgar este cea mai frecvent form de tuberculoz cutanat
din Europa. n general este vorba de o reinfecie la nivelul pielii la indivizi cu un grad nalt
de sensibilitate. De obicei lupusul vulgar este rezultatul diseminrii hematogene, limfatice
sau de continuitate de la orice focar din organism. Cazuri rare au fost descrise i dup
vaccinul BCG.
Debuteaz n 80% din cazuri naintea vrstei de 12 ani, aprnd rar dup 30 de ani.
Lupusul tuberculos este mai frecvent la femei dect la brbai i ntlnit mai des n mediul
rural.
Leziunile de lupus vulgar sunt de obicei solitare, putnd aprea i leziuni multiple
cum este cazul pacienilor cu tuberculoz pulmonar. n general leziunile sunt localizate la
nivelul feei (nas, obraji, urechi) i rar la nivelul extremitilor i trunchiului.
Leziunea iniial este o plac neted, asimptomatic, de coloraie roie-maronie, de
consisten moale, care se extinde centrifug n decurs de ani. Ulterior se formeaz un
placard maroniu, infiltrat i uor supradenivelat, acoperit de scuame, cu margini difuze.
Caracteristic este prezena lupomilor care sunt noduli de coloraie glbuie (ca jeleul de
mere) evideniai prin vitropresiunea exercitat asupra leziunii. Evoluia obinuit a
leziunii este spre ulcerare, iar cu timpul se formeaz cicatrici care pot produce deformri sau
mutilri.
Clinico-evolutiv se disting mai multe forme de lupus tuberculos:
a) lupusul tuberculos plan format din plci avnd suprafaa neted sau acoperit de
scuame psoriaziforme i o margine neregulat sau policiclic;
b) lupusul tuberculos hipertrofic care prezint tuberculi boselai, de coloraie glbuie
i consisten moale, cu suprafaa neted sau hiperkeratozic, avnd tendina de confluare.
Din aceast categorie fac parte lupusul tumidus localizat de obicei pe pielea proeminent a
nasului i lupusul mixomatos cu tuberculi mari ct o cirea localizai la lobul urechii;
80
Tuberculoza verucoas
Tuberculoza verucoas apare n urma inoculrii cu M. tuberculosis la pacienii cu
imunitate preexistent. Afecteaz n general faa dorsal a minilor i degetelor traumatizate
anterior, ndeosebi la persoanele cu anumite ocupaii (medici veterinari, ngrijitori de vite,
mcelari, tbcari).
Clinic leziunea iniial const ntr-o mic papul sau papulo-pustul care se
transform ntr-un nodul hiperkeratozic nconjurat de un halou inflamator. Prin extindere
periferic acesta se transform ntr-un placard keratozic de obicei de consisten ferm.
Uneori este posibil apariia unor zone de nmuiere n special n zona central din care se
elimin un material keratozic. De cele mai multe ori este vorba de un placard unic, putnd
exista i leziuni multiple n aceiai regiune topografic sau rspndite la distan.
Histopatologic epidermul prezint hiperkeratoz, papilomatoz i acantoz. Pot fi
observate abcese formate din limfocite i polimorfonucleare localizate n dermul superficial,
papilele dermice sau n epiteliul hiperplazic. n dermul mediu i profund se observ frecvent
granuloame tuberculoide cu necroz moderat precum i un infiltrat inflamator. M.
tuberculosis nu poate fi evideniat prin coloraii speciale din leziuni.
Diagnosticul diferenial se face cu piodermita vegetant, lichenul verucos, iodidele i
bromidele vegetante, carcinomul spinocelular dezvoltat pe o keratoz actinic.
n absena tratamentului evoluia este de lung durat (ani de zile). n general
leziunile involueaz spontan fiind nlocuite cu cicatrici atrofice.
Tuberculul anatomic
Acesta apare la 8-10 zile dup contactul infectant, mbrcnd aspectul unei papule
hiperkeratozice localizate pe faa dorsal a degetelor minii.
n evoluie, tuberculul anatomic poate lua aspectul de tuberculoz verucoas tipic.
n absena unui tratament antituberculos eficace, infecia bacilar se poate generaliza ducnd
la visceralizarea infeciei.
81
82
abcese miliare rezultate din tuberculii cazeificai. Ganglionii satelii sunt tumefiai n mod
constant.
Histologia este nespecific constnd n ulceraii i infiltrat inflamator nespecific. n
multe cazuri este ns posibil demonstrarea infiltratului tuberculoid cu necroz pronunat
localizat n dermul profund. Bacilii Koch sunt de obicei n numr mare i uor de
evideniat prin coloraii speciale.
Diagnosticul diferenial se face pentru ulceraiile tuberculoide ale cavitii bucale cu
goma sifilitic ulcerat, carcinomul spinocelular, iar la nivel genital cu ancrul sifilitic i
ulceraiile din ancrul moale.
Tuberculidele
Termenul de tuberculide a fost introdus de Darier n anul 1986 grupnd un numr de
procese cutanate slab definite, de morfologie clinic foarte variat, care apar la pacienii cu
tuberculoz, dar despre care se consider c nu au legtur direct cu bacilul.
Etiologia tuberculidelor a constituit subiect de controvers n trecut, unele opinii
contradictorii persistnd i n prezent. Tuberculidele erau considerate iniial reacii de
hipersensibilitate cutanat la M. tuberculosis aprute n urma diseminrii hematogene de la
un focar cu alt localizare (cel mai frecvent pulmonar) la pacieni cu rspuns imunologic
bun fa de bacil i cu test Mantoux intens pozitiv.
83
84
85
Ali autori utilizeaz tratamente cu durata de 6 luni n care sunt asociate patru
tuberculostatice n primele 2 luni (HIN+RMP+ETM+PZM).
Tratamentul trebuie s in cont i de forma clinic de tuberculoz cutanat. n
lupusul vulgar i n tuberculoza verucoas imunitatea este mai puternic, iar virulena
bacilului Koch mai atenuat.
9.2. Lepra
Lepra este o boal infecioas cronic ale crei manifestri clinice cutanate, nervoase
i viscerale sunt datorate afectrii sistemului reticulo-endotelial. Agentul etiologic este
Mycobacterium leprae (bacilul Hansen). Acesta este o bacterie strict parazit a omului. Prin
suprimarea reactivitii imunologice (timectomie sau iradiere) la oareci sau hamsteri se
poate obine o infecie leproas specific hansenian. Modelul animal pentru realizarea
infeciei experimentale hanseniene este roztorul numit tatuu care triete n America de
Sud.
Sursa de contaminare este reprezentat de bolnavul lepros cu leziuni deschise,
principalul produs de difuzare a bolii fiind secreiile nazale rspndite prin strnut, tuse,
vorbire, bacilii putnd rmne viabili cteva zile n mediul ambiant. Sursa de contagiune
sunt i secreiile din leziunile cutanate ulcerate, bacilii eliminai prin saliv, materii fecale,
urin. n mediul ambiant germenii se vor gsi n praful de camer, pe lenjerie i
mbrcminte sau alte obiecte. Prin contact direct sau indirect lepra se transmite de la om la
om. Contaminarea este strns legat de contactul direct i ndelungat cu bolnavii ce
rspndesc bacili, iar aglomerrile, condiiile mizere de via i climatul cald favorizeaz
mbolnvirea. Riscul cel mai mare al cotactrii bolii l prezint copiii sub 5 ani.
Mucoasa nazo-faringian constituie poarta de intrare obinuit, aici aprnd primele
leziuni ulcerative din care se poate evidenia bacilul Hansen. Contaminarea este posibil i
pe cale cutanat, digestiv sau pulmonar. Incubaia este foarte lung, n medie 3-5 ani dar
putnd ajunge chiar la 10-15 ani.
n perioada prodromal apar o serie de simptome necaracteristice: curbatur, artralgii,
nevralgii i apoi accese de febr intermitent. Ulterior se instaleaz o coriz tenace i
epistaxisuri repetate.
Clinic lepra prezint dou forme polare stabile: tuberculoid i lepromatoas, i dou
forme intermediare: indeterminata i dismorfic (sau borderline).
n perioada de invazie a bolii, indiferent de forma care va fi luat, apar cutanat n
mod insidios lepridele care sunt macule de culoare roz sau roie, rotunde, circinate,
policiclice sau serpiginoase, anestezice, cu tendin la pigmentaie periferic i
hipopigmentare central, fugace, localizate pe fa, membre i abdomen.
a) Lepra tuberculoid
Lepra tuberculoid are un tropism cutanat i nervos i un prognostic mai bun. Clinic,
la nivel cutanat, se caracterizeaz prin lepride, noduli emisferici izolai (leproame) sau
placarde proeminente sau infiltrate, de coloraie roie-violacee, avnd periferia
micropapuloas sau nodular i evoluie excentric. Manifestrile nervoase sunt precoce,
86
constante i importante. Sunt afectai nervul sciatic popliteu extern, nervul cubital i nervii
plexului cervical, cu apariia unei disociaii termo-analgezice la nivelul zonelor respective
(pierderea sensibilitii termice la cald i frig, a sensibilitii dureroase i conservarea celei
tactile). De asemenea se asociaz atrofii musculare (ghiar cubital), tulburri trofice (mal
perforant plantar) sau mutilri.
Histopatologic n aceast form de lepr apar granuloame tuberculoide constituite din
limfocite, celule epiteloide i uneori celule gigante. Infiltratele sunt dispuse n jurul
glandelor i nervilor.
b) Lepra lepromatoas
Lepra lepromatoas reprezint forma cea mai contagioas i mai grav de lepr.
Clinic se manifest prin lepride plane sau papuloase, dar ndeosebi prin noduli sau placarde
difuze. Leproamele, leziuni caracteristice acestei forme, sunt reprezentate de noduli dermici
sau hipodermici, reliefai, roietic-armii sau bruni, nedureroi, de consisten ferm.
Nodulii pot fi izolai sau conflueaz n placarde neregulate, infiltrative, mai puin bine
delimitate, localizate de obicei simetric. Localizarea de elecie o repezint faa: fruntea,
sprncenele, spaiile intersprncenoase care sunt strbtute de anuri profunde, nasul,
buzele, urechile, marginea liber a pavilioanelor urechilor, realiznd aspectul de facies
leonin. Se observ o alopecie a sprncenelor i brbii. Leproamele pot fi localizate i pe
trunchi i membre. n evoluie leproamele se pot ulcera. Pielea este uscat i fr sudoraie.
Mucoasele sunt adesea afectate. Rinita i coriza sunt constante, adesea
mucopurulente. Se pot produce ulceraii ale septului, perforaii ale cartilajului i chiar
nfundarea nasului (nas n lorniet). Afectarea mucoasei buco-faringiene i laringiene va
conduce la disfonie, afonie, dispnee.
Anestezia leziunilor este inconstant. Afectarea nervilor cubital i/sau sciatic conduce
la nevralgii i tulburri trofice (ulceraii, mal perforant), mutilri.
Starea general este alterat cu astenie i febr uoar. Pe lng adenopatii pot aprea
orhiepididimita cronic bilateral cu sterilitate, ginecomastie, splenomegalie, leziuni renale,
endocrine, leziuni osoase (osteoporoz, osteoartrite, osteoliz).
Histopatologic n lepra lepromatoas apare un infiltrat granulomatos insular localizat
ndeosebi n derm predominant n jurul vaselor i nervilor. Nodulii sunt alctuii din
histiocite i celule Virchow care sunt macrofage mari cu citoplasm spumoas sau vacuolar
i n centru cu un nucleu rotund sau ovalar. Aceste celule sunt pline cu bacili Hansen.
Evoluia este letal n lipsa tratamentului. Pot aprea recrudescene mai mult sau mai
puin grave.
Intradermoreacia la lepromin (reacia Mitsuda) este un test destinat s aprecieze
rezistena organismului fa de infecia cu bacilul Hansen. Are o valoare prognostic fiind
un indice al strii de premunitate relativ i de rezisten antileproas. Testul este negativ la
nou- nscut i n general la persoanele din regiuni indemne la lepr.
n zonele endemice contacii bolnavilor de lepr se imunizeaz mpotriva acestei
infecii. Intradermoreacia la lepromin este pozitiv la 80% dintre aceti indivizi
demonstrnd c acetia s-au imunizat activ. Numai un mic numr de persoane va face o
infecie clinic.
87
9.3. Sarcoidoza
Sarcoidoza sau boala Besnier-Boeck-Schaumann este o afeciune sistemic de
etiologie necunoscut caracterizat prin formarea de granuloame epiteloide cu afectarea a
numeroase organe i esuturi. Principalele localizri sunt cele pulmonare, cutanate, oculare,
ganglionare i hepato-splenice. Manifestrile cutanate sunt prezente n 25% din cazuri.
Sarcoidoza este rspndit pe ntreaga suprafa a globului, dar cu mari variaii
geografice. Prevalena bolii este mult mai mic n zonele tropicale dect n cele temperate.
n Europa incidena bolii este crescut n ri precum Danemarca, Suedia, Norvegia
(>500/0000). n ara noastr prevalena sarcoidozei este relativ redus (sub 40/0000). Sarcoidoza
se ntlnete cu frecvena maxim n decadele 3 i 4 de via dar poate apare i la copii sau
btrni.
n privina etiopatogeniei bolii au fost elaborate mai multe teorii:
a) Predispoziia genetic bazat pe apariia bolii la gemeni. n privina asocierii cu un
anumit tip de HLA acesta poate determina mai degrab un anumit aspect al bolii dect
apariia bolii. Tot n susinerea predispoziiei genetice intervine i existena cazurilor
familiale de sarcoidoz.
88
obicei n faza acut a bolii, cu leziuni uor infiltrate, de coloraie galben la rou-brun sau
purpuric, avnd dimensiuni sub 1 cm i localizate cervico-facial (palpebral i/sau
periorbitar, anurile nazogeniene). Uneori leziunile au o dispoziie inelar.
b) Nodular care poate fi sub form de:
- sarcoide cu noduli mici, hemisferici, avnd o culoare galben la debut care vireaz
ulterior spre rou nchis, suprafaa neted sau uor scuamoas, iar dimensiunile de 1-3 mm.
Leziunile sunt localizate pe fa, umeri, feele de extensie ale membrelor i mai rar pe
trunchi.
89
90
Evoluie i prognostic
Evoluia sarcoidelor cutanate este lent putnd dura mai muli ani. Pot disprea
spontan fiind de obicei puin sensibile la tratament i constituind mai mult o jen estetic.
Prognosticul imediat i la distan este favorabil n majoritatea cazurilor. Cele mai
multe forme clinice de sarcoidoz cutanat apar n stadiile subacute i cronice i evoluia
fiind de obicei prelungit. Papulele i nodulii tind s dispar ntre 6 luni i 3 ani, ns plcile
persist mai mult. Lupusul pernio este foarte persistent i este adesea acompaniat i de
afectarea altor organe, prognosticul n aceste cazuri este modificat. De altfel prognosticul
depinde de afectarea visceral.
Tratament
Tratamentul de referin al sarcoidozei, att n cazul afectrii cutanate extinse ct i al
celei viscerale, este corticoterapia sistemic. Aceasta prin efectul su antiinflamator i
antigranulos previne formarea de granuloame mpiedicnd extinderea leziunilor i fibroza
consecutiv. Se utilizeaz prednison n doz de 30-40 mg/zi timp de cteva luni, cu scderea
treptat a dozei la 5-15 mg/zi, meninut n funcie de particularitatea fiecrui caz (6-18
luni). n caz de contraindicaie a corticoterapiei se pot utiliza cu rezultate variabile:
antipaludicele de sintez, metotrexatul, minociclina, allopurinolul, talidomida.
n cazul formelor clinice cutanate infiltrate se pot utiliza dermocorticoizi sub
pansament ocluziv sau intralezional, laser (lupus pernio).
91
Parazitologie
Ciupercile sunt socotite vegetale din grupul thalofitelor (thal grupare de celule
nedifereniate), plante inferioare heterotrofe obligate s duc o via saprofit deoarece
neavnd clorofil folosesc pentru dezvoltarea lor substane organice sintetizate de alte
vieuitoare.
Aparatul vegetativ este constituit din tuburi protoplasmatice alungite, ramificate,
denumite filamente miceliene sau hife al cror ansamblu formeaz un miceliu. Filamentele
miceliene conin protoplasm i nuclei, coninutul fiind desprit prin septuri transversale
ntr-o serie de cmrue denumite articole miceliene. La periferie filamentele prezint o
membran compus dintr-o pseudoceluloz.
Dermatofiii se nmulesc pe cale asexuat, modalitatea cea mai simpl constnd din
rotunjirea articolelor miceliene care pierd coeziunea de filament i apoi se desprind
devenind artrospori. Acetia se divid prin dihotomie dnd natere la alte filamente care
urmnd acelai procedeu de nmulire rspndesc continuu parazitul. Alteori reproducerea se
face prin spori care se formeaz pe aparatele sporifere (organe de fructificare) cum sunt:
- clamidosporiii care rezult din condensarea unora dintre celulele filamentului,
putnd fi situai la captul filamentului (clamidospori terminali) sau de-a lungul lor
(clamidospori intercalari);
- aleurii (microconidii) dispuse n spiral sau ciorchine, legate de filament direct sau
printr-un pedicul;
- fusuri (macroconidii) de aspect fuziform, dezvoltate fie lateral, fie la captul hifei,
coninutul lor fiind desprit n cmrue care germineaz separat.
n leziunile cutanate dermatofiii se gsesc numai sub form vegetativ (filamente de
artrospori) n timp ce n culturi apar i organele de fructificare descrise.
Dermatofiii aparin unuia dintre cele trei genuri: trichophyton, microsporum i
epidermophyton. Aceste ciuperci prezint afinitate pentru keratina stratului cornos al pielii,
prului i unghiilor. Ele sunt ntotdeauna patogene i responsabile de infecii cutanate
superficiale ale pielii i fanerelor respectnd totdeauna mucoasele.
Transmiterea poate fi interuman pentru speciile antropofile (T. rubrum, T.
violaceum, T. tonsurans, E. floccosum, T. mentagrophytes interdigitale, Achorion
schoenleinii), de la animalul infectat la om pentru speciile zoofile (T. verrucosum (viei,
cai), T. mentagrophytes asteroides (oareci, obolani, cobai, iepuri), M. canis (cini, pisici))
i de pe sol la om pentru speciile geofile (telurice) (M. gypseum).
92
1. Tinea pedis
Tinea pedis este o afeciune frecvent aprnd mai ales la persoanele adulte n
condiii de cldur i umiditate constante n spaiile interdigito-plantare favorizate de portul
nclmintei puin permeabile, a ciorapilor care favorizeaz transpiraia local i mpiedic
evaporarea. Transmiterea se poate face direct de la bolnav la omul sntos, dar mai ales
indirect prin folosirea de ciorapi, nclminte, prosoape de la bolnavi. Folosirea n comun a
bilor, bazinelor de not, trandurilor, slilor de sport favorizeaz de asemenea transmiterea
acestei boli, afeciunea fiind numit i boala atleilor sau piciorul de atlet. Afecteaz
ndeosebi spaiile interdigitale 4 i 3.
Tinea pedis prezint trei forme clinice:
a) forma dishidrozic n care pe lng descuamare, fisuri i uoar macerare, erupia
se prezint sub form de placarde eritemato-veziculoase avnd evoluie excentric i contur
relativ policiclic, avnd sediul pe laba piciorului ndeosebi bolta plantar i spaiile
interdigito-plantare. Procesul inflamator poate lua aspect violent nsoit de edem cu leziuni
de aparen buloas mergnd pn la incapacitate de munc. Agravarea survine n anotimpul
cald. Se poate asocia cu o dishidroz palmar cu manifestri de sensibilizare.
b) forma de tip intertrigo reprezint forma comun afectnd n special spaiile
interdigitale, epidermul fiind macerat, albicios, cu eroziuni avnd suprafaa roietic, umed
i fisuri dureroase. Erupia poate cuprinde regiunea plantar i chiar faa dorsal a piciorului.
n timpul verii erupia poate lua aspect dishidrozic.
c) forma uscat afecteaz regiunea plantar, marginile tlpilor, clciele. Acestea
sunt acoperite de scuame fine sau hiperkeratozice, cu fisuri dureroase. Atunci cnd piciorul
este prins n ntregime cu interesarea i a feei dorsale se folosete denumirea de picior
nclat cu mocasin.
O afectare unilateral este n favoarea diagnosticului de dermatofitoz. Contaminarea
picior-mn este posibil (two feet, one hand).
Tinea pedis poate reprezenta poarta de intrare bacterian pentru erizipelul de gamb.
Diagnosticul diferenial se face cu: intertrigo candidozic, intertrigo streptococic i cu
bacili Gram negativ, eritrasma, eczema dishidrozic, eczema de contact, eczema
hiperkeratozic i psoriazisul plantar.
2. Tinea cruris
Tinea cruris este favorizat de condiiile de cldur i umiditate crescut, aprnd
mai frecvent la brbai. O cauz favorizant o constituie transpiraia local abundent
explicnd astfel localizarea de predilecie a afeciunii la marile pliuri i incidena crescut n
93
sezonul cald. Transmiterea afeciunii se face mai ales prin lenjerie i prosoape. Transmiterea
pe cale sexual precum i contaminarea interconjugal sunt posibile dar rare.
Clinic afeciunea debuteaz sub plica inghinal pe faa superioar i intern a
coapselor sub forma uneia sau mai multor leziuni eritematoase, de mrimea unui bob de
porumb, pruriginoase, de un rou aprins, acoperite de o scuam fin. n evoluie leziunile se
extind i conflueaz dnd placarde eritemato-scuamoase, pruriginoase, cu centrul palid i
periferia policiclic eritemato-veziculo-scuamoas (eczema marginata Hebra). Placardele se
extind centrifug prin marginile lor pe faa intern a coapsei. Localizarea poate fi uni sau
bilateral. Din regiunea inghinal leziunile se pot ntinde pe scrot i anul interfesier.
Diagnosticul diferenial se face cu intertrigoul candidozic, eritrasma, eczema de
iritaie, eczema de contact, psoriazisul.
n cazul afectrii altor pliuri (interfesier, axilar, abdominal) aspectul este identic dar
aceste localizri sunt mai puin frecvente.
94
10.4. Pilomicozele
Pilomicozele sunt infecii dermatofitice date de parazitarea firului de pr. Sunt
infecii ale copilului nainte de pubertate dar este rar sub 2 ani. Modul de contaminare
poate fi direct de la copil la copil sau indirect prin obiecte sau de la animale (ex. cini,
pisici). Pilomicozele se atenueaz i dispar de obicei la pubertate astfel c la adult sunt rare.
La acesta din urm infecia poate fi localizat i la barb.
95
Examenul microscopic al acestor peri arat numeroi spori situai n interiorul lor
(endotrix), prul parazitat aprnd ca un sac plin cu nuci. Pe culturi se dezvolt colonii de
Trichophyton violaceum i Trichophyton tonsurans.
Diagnosticul diferenial se face cu: microsporia, streptocociile scuamoase ale pielii
proase a capului, eczema seboreic, psoriazisul.
Tricofiia pielii capului se nsoete frecvent i cu leziuni cutanate (herpes circinat)
sau cu afectare unghial.
La adult tricofiia pielii proase ia o evoluie cronic prezentndu-se clinic ca plcue
uor scuamoase, perii parazitai aprnd ca puncte negre.
c) Favusul
Favusul este o pilomicoz actualmente foarte rar ntlnit. Netratat favusul are o
evoluie cronic putnd persista la adolesceni i chiar la aduli, lsnd cicatrici inestetice.
Clinic debuteaz prin pustule glbui, centrate de un fir de pr, care n evoluie vor da
plci alopecice caracteristice prin aspectul de discuri rotunde de coloraie glbuie, uor
deprimate n partea central, acoperite de cruste i care sunt godeurile favice. Acestea se vor
extinde i vor afecta ntreaga piele a capului cu excepia unei benzi de 1-2 laturi de deget n
regiunea frunii unde prul rmne neafectat. Prul este decolorat, cenuiu i fr luciu,
semnnd cu prul de porc. n ultima faz a evoluiei favusului apar cicatrici alopecice
definitive.
La microscop firul de pr apare parazitat cu spori i filamente, iar pe culturi se
dezvolt Achorion schoenleinii.
Favusul poate afecta i pielea glabr formnd godeurile caracteristice precum i
unghiile care sunt ngroate cu suprafaa acoperit de pete glbui circumscrise i difuze.
d) Tricofiia inflamatorie
Tricofiia inflamatorie a pielii proase a capului
Tricofiia inflamatorie a pielii proase a capului, denumit i Kerion Celsi (Kerion
inflamaie profund), debuteaz clinic sub forma de placarde inflamatorii eritematoscuamoase, cu prezena pe ele de pustule foliculare. n perioada de stare placardele, n
numr de unul sau mai multe, sunt perfect rotunde, proeminente, pe suprafaa lor gsindu-se
orificii pilare dilatate, cu expulzarea firelor de pr i scurgerea de puroi care uscndu-se d
cruste brune sau glbui care aglutineaz perii. Prin eliminarea perilor placardul devine
cicatricial cu alopecie definitiv. Febra este absent. Uneori este prezent o adenopatie
inflamatorie.
La microscop firul de pr este parazitat cu spori mici (microizi) sau mari (megaspori)
dispui n afara firului de pr (ectotrix). Pe culturi se dezvolt specii de trichophytoni de
origine animal (oareci, obolani, cobai, viei, cai): Trichophyton mentagrophytes
asteroides, Trichophyton verrucosum, Trichophyton quinckeanum.
Diagnosticul diferenial se face cu psoriazisul pielii proase a capului, eczema
seboreic, falsa tinea amiantaceea, lupusul eritematos cronic, alte alopecii circumscrise.
Tricofiia inflamatorie a brbii
Tricofiia inflamatorie a brbii, numit i sicozis tricofitic, intereseaz prile laterale
ale obrajilor, regiunea mentonier i mustile, prezentndu-se de cele mai multe ori ca
96
Tratament
Antifungicele locale
Antifungicele locale sunt numeroase, cei mai utilizai fiind derivaii imidazolici
(clotrimazol,
fenticonazol,
bifonazol,
ketoconazol,
sulconazol,
tioconazol),
97
Onicomicoze
- Griseofulvina 1000 mg/zi timp de 6 luni pentru mn i
12-18 luni pentru picior,
- Ketoconazol 200 mg/zi timp de 6 luni pentru mn i
12-18 luni pentru picior,
- Itraconazol
200 mg/zi timp de 3 luni pentru mn i 6 luni
pentru picior sau puls-terapie cu 400 mg/zi o
sptmn/lun timp de 2 luni pentru mn i
3-4 luni pentru picior,
- Fluconazol
150-300 mg/sptmn timp de 4-6 luni,
- Terbinafina
250 mg/zi timp de 2-3 luni pentru mn i 3-6 luni
pentru picior.
98
Pilomicoze
- Griseofulvina
99
Intertrigo candidozic
Aspectul clinic este de obicei evocator pentru punerea diagnosticului, candidozele
dnd placarde eritematoase, strlucitoare, acoperite de un strat cremos, urt mirositor care
reprezint epidermul macerat, conturul acestor placarde fiind neregulat, festonat, marcat de
un gulera descuamativ sau de o margine pustuloas. Apare de obicei prin autoinoculare de
la un rezervor digestiv sau vaginal. Intertrigo candidozic este favorizat de obezitate,
maceraie, diabet, lipsa de igien. Evoluia este cronic i adesea recidivant.
Forme clinice
a) Intertrigo al marilor pliuri (genito-crural, perianal i interfesier, submamar)
debuteaz n fundul pliului cu fisuri. Afectarea pliurilor este n general bilateral i
simetric, existnd o asociere a intertrigoului cu diverse localizri. Din pliul inghinal erupia
se ntinde la perineu, n jurul anusului i la plica interfesier. Uneori i ndeosebi la sugarii
cu diaree punctul de plecare poate fi reprezentat de pliurile radiare ale anusului, leziunile
extinzndu-se la pliul interfesier, regiunea inghinogenital, mai rar coapse, trunchi, membre.
Diagnosticul diferenial al intertrigoului marilor pliuri se face cu dermatita de
contact, psoriazisul inversat, intertrigoul microbian sau dermatofitic, eritrasma.
b) Intertrigo al micilor pliuri (interdigital de la mini i picioare) afecteaz de obicei
indivizii care au un contact prelungit cu apa, cu hiperhidroz sau indivizii care poart
nclminte ocluziv. La mini este afectat n mod obinuit al treilea spaiu interdigital.
Leziunile sunt pruriginoase putndu-se ntinde i la celelalte spaii interdigitale. La picioare
100
leziunile apar de obicei la ultimele dou spaii interdigitale avnd acelai aspect ca cele de la
mini cu deosebirea c hiperkeratoza i maceraia sunt mai importante. Pot apare vezicule
pe faa lateral a degetelor.
n cazul acestor afectri pruritul este frecvent i suprainfeciile cu ali germeni este
posibil cu apariia de limfangite i adenopatii.
Diagnosticul diferenial al intertrigoului micilor pliuri se face cu: dishidroza, tinea
pedis, psoriazisul.
Candidoza genital
Transmiterea sexual a candidozelor nu este totdeauna admis. La copil ea poate s
apar n urma extinderii unei dermatite fesiere sau a unei anite candidozice.
a) Vulvovaginitele candidozice apar mai ales la femeile tinere i de vrst medie,
ndeosebi n timpul sarcinii. La marea majoritate a femeilor vulvo-vaginitele se manifest
prin cteva episoade acute n timpul vieii care rspund la tratamentul clasic. n alte cazuri
vulvo-vaginita este recidivant sau cronic cu impact psihic asupra pacientei, avnd ca i
cauz proliferarea repetat i activarea colonizrii vaginale saprofite i nu o veritabil
transmitere sexual.
Clinic apar placarde eritemato-edematoase, cu margini net delimitate i suprafaa
acoperit de un depozit cremos, localizate pe mucoasa vaginal, pe labiile mici i mari, ct
i pe faa extern cutanat a labiilor mari. Leucoreea este adesea abundent, alb-glbuie,
prezent n pliurile mucoasei vulvo-vaginale, producnd prurit i o senzaie de usturime.
Leziunile se pot extinde la perineu, plicile inghino-crurale, interfesiere, ce pot deveni
puternic inflamate i macerate. O cervicit eroziv sau o uretrit (disurie, polakiurie) pot fi
asociate.
Diagnosticul diferenial se face cu vulvo-vaginitele bacteriene, tricomoniazice,
alergice, neurodermita, boala Paget genital, psoriazisul.
b) Balanita i balano-postita candidozice apar ndeosebi la diabetici i partenerii
sexuali ai femeilor care sufer de vaginit candidozic. Pe lng mecanismul infecios este
incriminat i un mecanism alergic. Clinic se caracterizeaz printr-un eritem localizat pe
gland acoperit de depozite albicioase moi, cremoase, sau pustule, ce se pot nsoi de eroziuni
dureroase sau ulceraii. n formele cronice eritemul poate fi acoperit de scuame.
Diagnosticul diferenial se face cu sifilisul secundar, herpesul genital, balanita de
contact, eritroplazia Queyrat, lichenul plan, psoriazisul.
c) Uretrita candidozic masculin apare dup o perioad de incubaie de 1-2 zile,
manifestndu-se printr-o secreie muco-purulent abundent, alb-verzuie, meatul fiind rou,
tumefiat, cu prezena disuriei, polakiuriei i pruritul regiunii meatului. Uretrita se poate
croniciza.
Candidozele fanerelor
Onicomicozele date de Candida albicans debuteaz prin perionixis sau paronichie
(inflamaia repliului periunghial).
Perionixiul este mai frecvent la sugari fiind contactat de la un muguet bucal n urma
suptului degetelor, iar la adult la persoane care vin n contact cu apa: menajere, cofetari.
101
Tratament
Antifungice locale active pe Candida albicans:
- antibiotice: nistatin, amfotericina,
- derivai imidazolici,
- familia alilaminelor: terbinafina,
- familia piridonelor: ciclopiroxolamina.
Antifungice generale
Derivaii imidazolici sunt de referin: ketoconazolul (posibilitatea hepatitei
medicamentoase impune o urmrire la 2 sptmni n primele 6 sptmni), fluconazol,
itraconazol i excepional alte medicaii: amfotericina B i flucytozina. n perioada de
graviditate este contraindicat orice antifungic general.
Candidoza bucal: nistatin capsule supte, amfotericina B n suspensie, miconazol
gel. Produsele trebuie inute n contact cu mucoasa bucal cteva minute i la distan de
mese. Tratament adjuvant: ap de gur sau bicarbonat de sodiu (1 linguri de cafea ntr-un
pahar cu ap). Tratamentul general este efectuat n candidozele bucale cronice cu fluconazol
50 mg/zi timp de 15 zile sau itraconazol 100 mg/zi timp de 14 zile.
Candidoza genital
- vulvo-vaginita simpl: Gino-Pevaryl 1 ovul vaginal timp de 3 zile sau per os
fluconazol n doz unic de 150 mg, itraconazol 200 mg/zi 3 zile sau doz unic de 400 mg.
- vulvo-vaginita recidivant: tratament preventiv prin administrarea unui ovul
antifungic cu eliberare prelungit o dat pe lun n jurul zilei 20 a ciclului timp de mai multe
luni sau itraconazol per os 200 mg/zi n primele zile ale ciclului menstrual timp de 6 luni.
- n balanita candidozic se efectueaz toaleta cu un spun alcalin la care se asociaz
1-2 aplicaii cu o crem antifungic. Se efectueaz n caz de nevoie i tratamentul partenerei
sexuale.
Candidozele unghiale: tratament general cu ketoconazol 200 mg/zi timp de 4-6 luni
pentru unghiile de la mn i 9-12 luni pentru unghiile de la picioare sau itraconazol 200
mg/zi 3 luni pentru unghiile de la mn i 6 luni pentru unghiile de la picioare sau puls
terapie 400 mg/zi 1 sptmn/lun 2 luni pentru unghiile de la mn i 3-4 luni pentru
unghiile de la picioare.
102
10.6. Eritrasma
Eritrasma este o afeciune cronic rspndit pretutindeni, mai frecvent n rile
tropicale. Afecteaz ndeosebi brbatul i mai ales pe cei din mediul rural. Agentul etiologic
este Corynebacterium minutissimum, o bacterie filamentoas Gram pozitiv.
Clinic se prezint sub forma unui placard ovalar, cu diametrul de 3-4 cm, alteori mai
mare, cu contur bine precizat, de coloraie roietic care devine apoi brun ca a cafelei cu
lapte, avnd o suprafa fin scuamoas fr veziculaie. Cnd sunt mai multe leziuni acestea
conflueaz dnd placarde cu margini policiclice. Afeciunea este nepruriginoas.
Localizarea obinuit este n regiunea pliului inghinal i faa intern i superioar a
coapselor, de obicei bilateral. Mai rar eritrasma poate fi localizat n regiunea axilar i
submamar n special la femeile obeze sau interdigital la membrele inferioare. Durata
afeciunii poate fi de ani de zile, ea putnd s se extind pe scrot, coapse, regiunea
interfesier.
La examinarea cu lampa Wood apare o fluorescen rou-coral sau oranj.
Eritrasma se poate asocia cu dermatofiii i candidoze.
Diagnosticul diferenial principal se face cu tinea cruris de care se deosebete prin
lipsa veziculelor i absena pruritului.
Tratamentul local const n aplicaii cu topicele antimicotice clasice, badijonri cu
alcool iodat 1%, unguent cu eritromicin 3%. Pe cale general se poate administra per os
eritromicin 1 g/zi timp de 7 zile.
103
Examenul microscopic direct al scuamelor evideniaz filamente scurte sau mai lungi
dispuse neregulat, regulat sau flexuoase formnd o reea. La examenul cu lampa Wood
apare o fluorescen galben-portocalie.
Diagnosticul diferenial se face cu rozeola sifilitic, pitiriazisul rozat Gibert,
eczematidele.
Tratamentul local const n aplicaii cu soluia: Rp/ Hiposulfit de sodiu 60 g, Ap
distilat ad 200 g, urmat de aplicaii cu soluia: Rp/ Acid clorhidric 6 g, Ap distilat 200 g.
O alt soluie utilizat n tratamentul pitiriazisului versicolor este Rp/ Rezorcin, Acid
salicilic aa 4 g, Glicerin 15 g, Alcool 70 100 g. De asemenea se pot utiliza creme cu
antimicotice clasice.
Tratamentul general se poate face cu ketoconazol per os 200 mg/zi timp de 10 zile
sau 2x200 mg/zi timp de 5 zile sau itraconazol n doz total de 1000 mg administrat per
os 100 mg/zi timp de 2 sptmni sau 200 mg/zi timp de 1 sptmn.
Profilactic se poate administra ketoconazol 2 x 200 mg/zi i pe lun.
104
Parazitoze cutanate
Parazitoze cutanate
105
pruritul nocturn. n aceste situaii pacienii pot fi tratai iniial cu alte medicaii
(dermatocorticoizi) care amelioreaz pruritul i mascheaz simptomatologia bolii.
b. Scabia nodular se caracterizeaz prin prezena de noduli roietici, bruni, uor
infiltrai, deseori acoperii de cruste hematice, deosebit de pruriginoi. Nodulii pot fi asociai
cu alte leziuni de scabie dar pot constitui i singura manifestare a bolii. Localizrile de
elecie sunt pe fese, flancuri i organele genitale (scrot, teaca penisului). Nodulii scabioi
sunt considerai ca o reacie granulomatoas la neptura de insect, la resturile de
artropode sau ou, putnd persista i un an de zile.
c. Scabia crustoas, hiperkeratozic generalizat, impropriu denumit
norvegian, este foarte contagioas ndeosebi pentru personalul medical i paramedical.
Aceast form rar de scabie este ntlnit la caectici, endocrinopai i imunodepresai. n
rile n care virusul HTLV-1 are o mare prevalen scabia crustoas este un marker al
infeciei retrovirale. Clinic se manifest prin leziuni scuamo-crustoase groase, dispuse pe
mini, picioare, coate, umeri, pielea capului. Scuamele pe fond eritematos pot fi generalizate
iar unghiile ngroate, hiperkeratozice. Sub scuamo-cruste se gsete o mare cantitate de
parazii. Pruritul este intens. Cazurile de scabie crustoas generalizat trebuie internate n
mediul spitalicesc cu izolare.
d. Scabia piodermizat este o complicaie a scabiei aprut la persoanele cu igien
precar. La acetia scabia se poate suprainfecta cu streptococi i stafilococi care vor duce la
apariia de piodermite: impetigo, ectim, foliculite, furuncule, abcese, hidrosadenite.
e. Scabia eczematizat poate s apar tot ca i o complicaie la atopici, vechi alergici
sau dup tratament topic cu sulf.
Diagnosticul de scabie este ndeosebi unul clinic. Examenul parazitologic este
necesar n formele atipice i/sau n absena contextului epidemiologic evocator.
Examenul parazitologic const n identificarea microscopic a paraziilor i oulor.
Se decupeaz cu o lam de ras plafonul eminenei acariene sau a veziculo-papulelor i apoi
produsul raclat se pune pe o lam. Se adaug hidroxid de potasiu 40% dup care se
nclzete, se acoper cu o lamel i se examineaz la microscop. Negsirea parazitului nu
infirm diagnosticul de scabie.
Tratament
Tratamentul scabiei trebuie s cuprind pacientul, lenjeria de pat i corp a acestuia, i
persoanele din colectivitate. n Frana se utilizeaz loiunea cu benzoat de benzil iar n
Statele Unite crema cu permetrin 5%.
Sulful reprezint vechiul tratament utilizat n scabie. Se utilizeaz n concentraie de
10% la aduli i 3-5% la copii n unguente i mixturi. Tratamentul const n aplicaii timp de
trei seri consecutiv, urmate n a patra zi de baie i schimbarea lenjeriei de pat i de corp.
Sulful este iritant putnd cauza dermatite de contact.
Benzoatul de benzil are o aciune neurotoxic pe sistemul nervos al parazitului
acionnd i pe ou. Produsul este prescris n aplicaie unic dup o baie cldu pe pielea
nc umed. O serie de autori recomand repetarea aplicaiilor dup 24 de ore i apoi la un
interval de o sptmn. La 24 dup aplicaie lenjeria de pat i corp trebuie schimbat.
Piretrina este aplicat o singur dat cu splare dup 12 ore, tratamentul putnd fi
reluat dup o sptmn. Acest tratament poate fi utilizat i la sugar dup 6 luni de via.
106
Parazitoze cutanate
107
Parazitoze cutanate
11.2. Pediculoza
Pediculoza se definete ca i infestarea corpului prin pduchi, acetia fiind insecte
lipsite de aripi, aparinnd ordinului Anoplura, familia Pediculidae i care depun prin pont
ou denumite lindine.
Genul Pediculus humanus i Phtirius pubis sunt parazii obligatorii ai omului. Ei sunt
exclusiv hematofagi i se hrnesc de cel puin 2-3 ori pe zi. Viaa pduchilor dureaz 6-7
sptmni, iar rezistena lor fa de cldur i uscciune este minim.
Exist 3 tipuri de pduchi care afecteaz omul. Pediculus humanus capitis afecteaz
pielea capului, iar Pediculus humanus corporis pielea corpului. Pediculus humanus
constituie o singur specie reunind Pediculus capitis i Pediculus corporis, diferenele
anatomice ntre cele dou tipuri fiind determinate de condiiile lor de via.
Pediculoza pubian numit i phtiriaz este dat de Phtirius pubis.
Pediculoza capului
Boala este cauzat de Pediculus humanus capitis. Pduchii sunt n general rari, n
mod obinuit gsindu-se 10 parazii, n schimb lindinele sunt foarte numeroase. Masculul de
culoare gri msoar n medie 1,6 mm lungime i 0,7 mm lime; femela este mai mare
msurnd 2,7 mm lungime i 1 mm lime. Abdomenul parazitului este format din 8
segmente fiind mai ngust dect toracele, prezentnd 3 perechi de picioare de mrime egal
prevzute cu gheare folosite pentru a se prinde de firul de pr.
108
Parazitoze cutanate
Pediculoza corpului
Boala este determinat de Pediculus humanus corporis (Pediculus vestimenti) care
triete pe haine trecnd pe piele doar atunci cnd se hrnete. Numrul de parazii care
infesteaz omul este mai mic de 10, iar oule supravieuiesc pn la o lun n haine.
Pduchele de corp este turtit dorso-ventral fiind un pic mai mare dect pduchele de
cap, msurnd 3 mm n lungime i 1,15 mm n lime, avnd o culoare alb murdar. Ponta
se face la fel ca la pduchele de cap, dar pe haine cu preferin pe mbrcmintea de ln i
mtase, i mai puin pe noile textile. Lindinele sunt grupate pe faa textilelor n contact cu
pielea, dar pot fi prezente i pe prul pubian i axilar.
Parazitoze cutanate
109
Pediculoza pubian
Boala este dat de Phtirius pubis (pduchele lat). Acesta este de culoare alb palid,
uneori glbuie, avnd dimensiuni mai mici dect ceilali pduchi, masculul msurnd n jur
de 1 mm lungime, iar femela 1,5 mm. Este nzestrat cu 3 perechi de picioare prevzute cu
gheare foarte puternice care-i permit s se fixeze pe firele de pr. Femela depune circa 40 de
ou. Triesc de obicei pe prul din regiunea pubian i perineului, dar se pot extinde i pe
prul de pe coapse, torace, abdomen, axile, musta, barb, gene, sprncene. n schimb
pielea capului nu este afectat.
Phtirius pubis este mai puin mobil dect Pediculus humanus. El se fixeaz pe dou
fire de pr adiacente introducnd rostrul ntr-un capilar de unde se hrnete intermitent
pentru un timp ndelungat.
Lindinele sunt fixate aproape de rdcina firului de pr. Larvele ies din ou n a 7-a
zi i devin aduli dup 15 zile. Femela depune n cursul vieii circa 40 de ou.
Pediculoza pubian este cosmopolit, transmiterea se efectueaz prin contact sexual,
dar i indirect prin lenjerie de corp i pat. Contaminarea nou nscuilor se face de la mam,
iar prezena Phtirius pubis la copil suspicioneaz abuzurile sexuale.
Pruritul regiunii pubiene este simptomul revelator, fiind mai intens noaptea dect
ziua, cu prezena de escoriaii post grataj care se pot suprainfecta. La locul nepturii se pot
evidenia papulo-vezicule cu sau fr prezena unor pete albstrui hematice rotunde sau
lenticulare denumite pete umbrite ce nu dispar la presiune. n cazul cnd pduchele se
fixeaz pe gene conduce la apariia blefaritei a crui diagnostic etiologic este uneori dificil.
110
Parazitoze cutanate
Tratament
Medicaiile utilizate n tratamentul pediculozei trebuie s fie pediculicide i mai ales
lenticide.
Malationul este principalul reprezentant al organofosforicelor fiind pediculicid i
lenticid. Malationul are o aciune anticolinesterazic ireversibil blocnd conducerea
sinaptic a sistemului nervos al paraziilor. Teoretic malationul ar putea provoca intoxicaii
grave la om cu semne digestive (grea, vrsturi, diaree) i muscarinice (mioz,
hipersialoree, hipotensiune, bradicardie), dar n practic apariia lor este excepional, riscul
putnd aprea doar n cazul administrrii profilactice pe perioade ndelungate.
Piretrinele i piretridinele naturale i de sintez au aciune pediculicid i lenticid,
fiind cele mai recomandate datorit efectelor secundare minime. Acestora li se poate asocia
butoxidul de piperonil cu efect sinergic care amelioreaz stabilitatea i ncetinete
inactivarea piretrinelor prin enzime hepatice.
Organocloruratele reprezentate prin lindan (hexaclor-ciclohexan) i DDT sunt
pediculicide, dar slab lenticide. Acioneaz prin efect neurotoxic asupra parazitului.
Actualmente nu mai sunt utilizate datorit eficienei slabe i efectului neurotoxic asupra
omului.
Petrolul este pediculicid prezentnd ns riscul unor arsuri grave.
Observaii din ce n ce mai numeroase au semnalat apariia rezistenei la diferite
insecticide. Rezistena la lindan este cunoscut de mult vreme. n ultimul timp au fost
descrise i apariia rezistenei la piretrine i mai puin la malation.
Sensibilitatea pduchilor la medicaie depinde de natura produsului utilizat, explicnd
diferenele geografice ale eficienei tratamentului. n practic n caz de eec la un tratament
bine condus francezii recomand n primul rnd schimbarea clasei farmacologice nainte de
a lua n considerare alte cauze de eec ale terapiei (tabelul I).
n privina modului de utilizare al medicaiei loiunile constituie forma cea mai
indicat cu atenie de a nu se scurge pe mucoase. Aerosolii trebuie evitai la astmatici i
utilizai cu atenie, pulverizarea trebuind efectuat ntr-o camer bine aerisit, evitnd
pulverizarea n direcia ochilor, nasului i gurii.
Cremele pot fi i ele utilizate, dar aplicarea lor este mai uoar dect utilizarea
loiunilor. ampoanele sunt mai puin eficiente datorit contactului insuficient i diluiei,
putnd favoriza apariia rezistenei. Pudrele sunt utilizate doar pentru tratarea lenjeriei.
Ivermectina n aplicaii topice poate fi utilizat n tratamentul pediculozei. Produsul a
fost utilizat i pe cale sistemic, dar rezultatele au fost decepionante spre deosebire de cele
obinute n tratamentul scabiei.
n pediculoza capului loiunile sunt aplicate pe crri n cantitate suficient pentru a
nmuia toat pielea proas a capului. Pentru piretrine durata aplicaiei este de 5-10 minute,
1 or, pn la 12 ore, iar frecvena aplicailor poate fi unic sau renoit ziua urmtoare
i/sau dup 8 zile. Malationul este aplicat de obicei o singur dat cu durata de 8-12 ore.
111
Parazitoze cutanate
112
Sifilisul primar
Incubaia este cuprins n medie ntre 21 i 25 de zile sau mai mult dac bolnavul a
primit antibiotice n perioada de incubaie. Sifilisul primar se caracterizeaz prin ancrul
sifilitic, aprut la locul de inoculare a treponemei, i adenopatie satelit.
1) ancrul sifilitic (sifilomul)
Acesta este o leziune foarte contagioas. n perioada de stare care survine dup 8-12
zile de la apariia lui, ancrul se prezint ca o eroziune sau ulceraie rotund sau ovalar, net
circumscris (ca i cum ar fi tras cu compasul), avnd diametrul n medie de 5-15 mm,
de culoare rou nchis (rou muscular), cu suprafaa neted, curat, acoperit de o serozitate
clar, care uscndu-se d sifilomului un luciu special. ancrul este nedureros, iar baza sa
este indurat. Acest din urm caracter este singurul semn semiologic evocator, el constnd
n imposibilitatea de plisare ntre degete a suprafeei ulceraiei care face corp comun cu
113
induraia subiacent. n general leziunea este unic, rareori putnd fi multipl, survenind n
acest caz simultan (concomitent) sau succesiv.
Localizarea ancrului sifilitic este ndeosebi genital. La brbat este localizat mai ales
n anul balano-prepuial i mai rar pe gland, prepu, meat sau teaca penisului. La femei
localizarea mai frecvent este pe faa extern a vulvei (labiile mari, labiile mici, clitoris), dar
poate fi localizat i n vagin (n acest caz putnd trece uor neobservat). La ambele sexe
ancrul poate fi localizat i la nivelul regiunii cefalice (buze, limb, brbie) sau n regiunea
perigenital (coapse, regiunea pubian, mucoasa ano-rectal).
n evoluie ancrul se epidermizeaz spontan dup 4-6 sptmni lsnd o pat
pigmentat ce va dispare spontan. n ancrele ulceroase vindecarea se face prin cicatrizare.
Induraia poate persista nc 2-3 luni dup vindecarea ancrului.
O serie de complicaii pot aprea n evoluia ancrului precum: fimoza, parafimoza,
balano-postita sau infecia mixt cu Treponema pallidum i bacilul Ducrey.
2) Adenopatia satelit
ancrul sifilitic este nsoit ntotdeauna de o adenopatie satelit, aceasta nsoind
ancrul ca i umbra pe om. Adenopatia apare la 7-8 zile dup apariia ancrului, fiind
poliganglionar, cel mai adesea unilateral, mobil, dur, neinflamatorie, nedureroas i
rezolutiv. Durata adenopatiei este de cteva luni, iar sediul este n funcie de topografia
ancrului (de obicei inghinal), pentru anumite localizri (col uterin, rect) nefiind vizibil
clinic.
Diagnosticul diferenial clinic al sifilisului primar
n stadiul de ancru diagnosticul diferenial trebuie fcut cu alte ulceraii genitale.
Trebuie s ne gndim la sifilis n faa oricrei ulceraii mucoase genitale, anale sau bucofaringiene.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- herpesul n care ulceraiile sunt superficiale, cu margini policiclice i dureroase;
- ancrul moale apare la subieci africani, caracterizndu-se prin ulceraii multiple,
avnd margini neregulate i fundul murdar, dureroase i nsoite de adenopatie
inflamatorie;
- donovanoza ntlnit la subieci africani, leziunile fiind granulomatoase i
dureroase;
- limfogranulomatoza benign (boala Nicolas-Favre) apare la subieci africani,
homosexuali, manifestndu-se ca anorectite, ulceraii anogenitale, diarei
neltoare;
- balanita eroziv circinat avnd sediul pe gland i fiind cauzat de bacili gram
negativi;
- alte diagnostice difereniale se fac cu eroziunile traumatice, scabia, sifilidele
secundare, aftele genitale, carcinoamele.
n evoluie ancrul dispare spontan i fr tratament. Dac pacientul nu este tratat el
este doar aparent vindecat, evoluia putnd fi spre stadiile urmtoare de sifilis. Se estimeaz
c 30% dintre pacienii cu ancru sifilitic vor prezenta semne de sifilis secundar. Pacienii
netratai pot evolua i spre stadiile de sifilis tardiv (neurosifilis) fr a prezenta semne de
sifilis secundar.
114
Sifilisul secundar
Sifilisul secundar se caracterizeaz prin succesiunea mai multor erupii cutaneomucoase, ntrerupte de faze asimptomatice cu durata de cteva sptmni sau luni,
ntinzndu-se pe o durat de mai puin de 1 an (2 ani). Manifestrile generale i viscerale
sunt prezente n sifilisul secundar, fiind mrturia difuzrii sistemice a treponemelor.
1) Simptome generale
Erupiile de sifilis secundar sunt o mrturie a diseminrii infeciei putnd s se
nsoeasc de semne generale uneori severe precum: febr pn la 39-39,5oC (preeruptiv
sau esenial), cefalee cu caracter nocturn (difuz sau localizat), dureri osteocope, dureri de
tip nevralgic (interesnd nervii intercostali, nervul sciatic, plexul brahial), sindrom
meningean, poliadenopatie, hepatosplenomegalie (cu hepatit citotoxic sau colestatic),
manifestri oftalmice (irit, keratit interstiial, coroidit, nevrit optic).
2) Manifestri cutanate ale sifilisului secundar
Leziunile cutanate ale sifilisului secundar se numesc sifilide avnd urmtoarele
caracteristici: nepruriginoase, nedureroase, neinflamatorii, de culoare roz, rou intens sau
armiu, spontan rezolutive, diseminate, mai mult sau mai puin generalizate cu tendina de a
deveni circumscrise pe msur ce apar mai trziu.
a) Rozeola sifilitic
Rozeola sifilitic este prima erupie cutanat din sifilisul secundar aprut la 42 de
zile dup apariia ancrului sifilitic. Ea poate trece adesea neobservat, fiind puin intens i
avnd un caracter tranzitor.
Clinic rozeola sifilitic se prezint ca macule eritematoase de culoare roz (ca floarea
de piersic), rotunde sau ovalare, cu diametrul de 5-15 mm, nescuamoase, nepruriginoase,
localizate pe feele laterale ale toracelui i faa posterioar a axilelor. Durata rozeolei
sifilitice este de 4-5 sptmni cu remitere spontan.
Diagnosticul diferenial al rozeolei sifilitice se face cu bolile febrile (rujeola,
rubeola), toxidermiile (rozeola medicamentoas), alergiile alimentare, pitiriazisul rozat
Gibert i pitiriazisul versicolor.
b) Sifilidele papuloase
Sifilidele papuloase prezint un aspect semiologic polimorf, dar leziunea elementar
este totdeauna papula. Cel mai frecvent aspectul clinic este de sifilide papuloase lenticulare
care apar n lunile 4-12 ale bolii, urmnd imediat rozeolei sau separate de aceasta printr-o
perioad de laten. Papulele sunt rotunde, cu diametrul de 3-4 mm, infiltrate, puin
numeroase, de culoare roie-armie, acoperite de o scuam care se desprinde n partea
central rmnnd numai la periferie sub forma unui gulera epidermic (guleraul lui Biett).
Leziunile sunt diseminate avnd diverse localizri n special fa, trunchi i membre. La fa
leziunile pot fi localizate pe frunte i anul nazo-genian unde iau aspect seboreic sau pe
menton unde aspectul este acneiform. Pe palme i plante papulele sunt turtite i
hiperkeratozice, fiind situate de elecie pe pliurile palmare. La nivel genital i perianal
sifilidele sunt papule hipertrofice, infiltrate, erodate, nepruriginoase, izolate sau confluate,
acoperite de o secreie purulent urt mirositoare (condiloma lata).
115
116
Sifilisul teriar
Dup ncetarea perioadei secundare urmeaz o perioad de linite de ani de zile, dup
care pot aprea leziunile perioadei teriare. Cu ct sifilisul este mai vechi cu att teritoriile
cutanate lipsite de imunitate, apte s permit dezvoltarea spirochetelor, sunt mai restrnse.
De asemenea fenomenele alergice ating apogeul n perioada teriar.
Leziunile perioadei teriare se pot localiza pe orice organ: cutaneo-mucos, sistem
nervos central, plmn, ficat, oase, rinichi, etc.
1) Sifilisul teriar cutanat
Acesta se poate prezenta sub forma sifilidelor nodulare sau a gomei sifilitice.
a) Sifilidele nodulare
Sifilidele nodulare (tuberculoase) se prezint ca noduli rotunzi, duri, de coloraie
roie-armie, cu dimensiuni de aproximativ 1 cm, localizai pe fa (nas, frunte, sprncene,
buza superioar), pielea capului, trunchi, membre. Nodulii se pot grupa realiznd figuri
geometrice: cerc complet (inelar), cercuri concentrice, segmente de cerc, sub form de
buchet sau mpucturi de alice.
Histopatologic la nivelul corionului este prezent un infiltrat compus din plasmocite,
limfocite, epiteloide i uneori celule gigante situate n jurul vaselor atinse de endo, mezo i
perivascularit cu tromboza vasului.
Diagnosticul diferenial se face cu lupusul tuberculos.
b) Goma sifilitic
Goma sifilitic este o nodozitate bine delimitat, indolor, dur, neinflamatorie i
mobil (stadiul de cruditate) pentru ca ulterior s se ramoleasc, lund o nuan roieviolacee i dnd o senzaie de fluctuen (stadiul de ramolire). n evoluie goma va fistuliza
i ulcera cu eliminarea unei mase compacte (burbionul) asemntoare crnii de morun, cu
formarea unei ulceraii rotunde sau ovalare, avnd marginile tiate drept i fundul neted,
acoperit de resturile albe-glbui ale burbionului (stadiul de ulceraie). Ulceraia se va
vindeca prin cicatrizare (stadiul de cicatrizare).
Goma este n general unic, dar poate fi i multipl, izolat sau confluat. Localizarea
gomei poate fi oriunde pe tegument.
Diagnosticul diferenial se face cu fibromul n stadiul de cruditate, cu furunculul i
goma tuberculoas n stadiul de ramolire, cu goma tuberculoas ulcerat, carcinomul,
ulcerul de gamb n stadiul de ulceraie.
2) Sifilisul teriar al mucoaselor
La nivelul cavitii bucale goma sifilitic poate fi localizat pe faa dorsal sau
lateral a limbii, la nivelul palatului dur cu perforarea acestuia sau la nivelul palatului
moale.
3) Sifilisul teriar osos
n perioada teriar oasele sunt afectate n proporie de 18 %. Sifilisul teriar osos se
poate manifesta ca:
a) osteoperiostita plastic cu afectarea oaselor lungi, ndeosebi tibia;
117
cele late. Afectarea nasului duce la modificarea aspectului acestuia cu apariia nasului n a
(afectarea oaselor nazale), n lorgniet (afectarea locului de inserie a cartilajului de osul
nazal), n cioc de papagal (afectarea septului nazal).
4) Sifilisul teriar visceral
Acesta poate da:
a) manifestri cardiace: aortita i arterita sifilitic;
b) manifestri nervoase: tabes, paralizie general progresiv;
c) manifestri oculare: nevrita optic, keratita.
Sifilisul congenital
Infecia mamei reprezint izvorul principal de transmitere al sifilisului motenit,
infectarea ftului fcndu-se din luna a 5-a de sarcin. Dup intensitatea infeciei sifilisului
matern pot exista urmtoarele posibiliti: avorturi spontane, nateri premature cnd
infectarea mamei este sever sau sifilis congenital precoce i sifilis congenital tardiv cnd
infecia sifilisului mamei este mai puin sever.
Sifilisul congenital este de la nceput generalizat de unde importana manifestrilor
viscerale i gravitatea evoluiei. Sifilisul congenital poate fi precoce sau tardiv.
118
119
Sifilisul latent
n sifilisul latent sunt ncadrate cazurile de sifilis asimptomatic clinic avnd
antecedente specifice sigure de sifilis, reacii serologice pozitive sau parial pozitive, LCR
negativ, iar cordul i aorta normale.
Sifilisul latent este recent cnd survine n primi 2 ani de la nceputul infeciei sau
tardiv cnd este vorba de o laten ce a depit aceast perioad.
Sifilisul latent recent este o form important din punct de vedere epidemiologic, o
parte din aceti pacieni fiind contagioi.
120
121
122
123
La pacienii seropozitivi pentru HIV tratamentul const n trei injecii de 2,4 MUI
benzatin penicilin ntr-o sptmn. Tetraciclinele nu sunt indicate la pacienii HIV
seropozitivi.
Efectele secundare ale penicilinoterapiei n sifilis
n cursul penicilinoterapiei n sifilis pot apare o serie de incidente i accidente:
- reacii dureroase locale asociate cu infiltraii nodulare la locul injectrii
intramusculare a preparatelor de penicilin depozit;
- reacii febrile datorate efectelor piretogene ale unor impuriti coninute n loturi de
benzatin penicilin;
- Reacia Jarisch-Herxheimer apare n sifilis datorit lizei brutale a unui numr mare
de treponeme, cu eliberarea unei mari cantiti de endotoxine. Apare n sifilisul primar,
sifilisul secundar i sifilisul latent recent. Clinic se manifest prin febr (care poate trece
neobservat), cefalee, mialgie, accentuarea nu prea accentuat a manifestrilor cutanate.
Manifestri pasive ale reaciei Jarisch-Herxheimer pot aprea n luesul congenital al nou
nscuilor sau la gravidele cu sifilis.
- Paradoxul terapeutic Wille are o evoluie dramatic spre exitus. Riscul const n
reactivarea unor atingeri neuro-senzoriale sau cardio-aortice datorate resorbiei prea rapide a
infiltratului specific prin terapie spirocheticid puternic. Clinic se manifest prin paralizii,
convulsii, insuficien aortic dublat cu anevrism aortic disecant, insuficien cardiac,
infarct miocardic.
- Sindromul Hoign este o manifestare pseudoanafilactic datorat trecerii n
circulaie a unor particule de benzatin-penicilin. Clinic se manifest prin tahicardie,
hipertensiune, dispnee, stare anxioas cu senzaia de moarte iminent, prurit, vom, diaree.
Lipsesc simptomele caracteristice manifestrilor de sensibilitate.
- Angiodermita livedoid i gangrenoas a fost descris de Nicolau aprnd dup
injecii intramusculare cu soluii uleioase de sruri de bismut. Clinic afeciunea debuteaz
prin dureri violente n fesa injectat, urmat de apariia aspectului livedoid al tegumentului
i ulterior necroz cu vindecare lent prin cicatrizare.
- Reaciile alergice la penicilin sunt de obicei de tip I n clasificarea Gell-Coombs.
Acestea pot fi imediate, aprnd dup 10-30 de minute pn la 2 ore de la injecie i se
manifest ca oc anafilactic, urticarie acut, edem Quincke, astm, sau accelerate, aprnd la
2-48 ore dup injecie cu aceleai manifestri clinice ca i cele imediate, dar mai atenuate.
ocul anafilactic este excepional.
- n cursul accidentelor alergice pot s apar i reacii de tip II cu apariia de reacii
imunocitotoxice (leucopenie, trombocitopenie, anemie) sau reacii de tip III mediate de
complexe imune de tip boala serului dup 3-5 zile pn la 28 zile de la injecie.
124
125
126
127
128
129
130
131
anticorpii anti-gp41 apar la 6 sptmni dup infecie, i sporesc titrul ctre luna a 3-a i
apoi rmn constani ca titru pe toat perioada de evoluie a bolii. Anticorpii anti-p24 apar la
2 luni dup infecie, i sporesc titrul pn ctre sfritul lunii a 3-a, rmn n platou pn la
reapariia antigenului p24, putnd disprea n etapele finale de SIDA.
Cele mai utilizate teste pentru decelarea anticorpilor serici anti-HIV, numite i teste
de evaluare n mas (screening), sunt probele ELISA, reacia de aglutinare, testul western
blot, testul RIPA (Radio Immune Precipitin Assay).
Perioada de incubaie a bolii este de 5-12 sptmni, perioad n care pacientul nu are
nici un fel de suferine clinice. Testele de laborator care caut prezena anticorpilor specifici
anti-HIV n sngele pacientului sunt constant negative. Pe tot parcursul perioadei de
incubaie din sngele pacientului i din esuturile sale poate fi izolat virusul HIV sau
componente specifice din structura sa.
Dup 5-12 sptmni apar manifestri acute ale bolii cu HIV asemntoare
mononucleozei infecioase.
Simptomele generale se traduc printr-un tablou gripal cu febr (38-39,5C),
transpiraii, astenie, slbiciune general, artralgii i mialgii, cefalee, dureri faringiene uneori
simptomatologie digestiv. Poate fi prezent o poliadenopatie. Simptomatologia nervoas
este deseori prezent fiind reprezentat prin sindrom meningean, tulburri de comportament,
mai rar encefalit, crize convulsive sau poliradiculonevrite.
Erupia cutanat este prezent la 60-70% din cazurile simptomatice. De obicei este
vorba de un eritem generalizat care apare ntre prima i a 5-a zi de simptomatologie
general. Erupia este de obicei morbiliform fiind format din maculo-papule cu diametrul
cuprins ntre civa milimetri i 1 cm, rotunde sau ovale, bine delimitate, neconfluate,
nescuamoase, localizat cel mai adesea pe trunchi, rdcina membrelor, gt i uneori pe
fa. Leziunile pot afecta palmele i plantele. Pruritul este rar i moderat. Durata erupiei
este de 5-10 zile. Mai rar pot fi ntlnite erupii de tip urticarian, veziculo-pustulos sau
localizate strict palmo-plantar.
Manifestrile mucoase se prezint ca enantem al mucoasei bucale cu prezena de
eroziuni avnd diametrul de 5-10 mm. Afectarea buco-faringian este nsoit de durere la
deglutiie. Pot fi prezente ulceraii esofagiene, frecvent putnd fi observate i ulceraii
genitale sau anale.
Examinrile biologice evideniaz de obicei o limfopenie. Un sindrom
mononucleozic este posibil. Este prezent o scdere a raportului limfocitelor CD4/CD8 i o
cretere a limfocitelor CD8. O trombopenie moderat este frecvent la fel ca i citoliza
hepatic.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul se bazeaz pe:
- pozitivitatea antigenului p24 care este tranzitorie putnd fi fals negativ,
- ncrcarea viral plasmatic HIV este crescut.
n acest stadiu serodiagnosticul este n general negativ sau slab pozitiv n ELISA i
western blot. El trebuie repetat dup 3-4 sptmni cnd este de obicei pozitiv.
Diagnosticul diferenial se face cu toate eritemele generalizate i febrile ale adultului.
Eroziunile mucoase sunt evocatoare pentru diagnosticul de primoinfecie HIV. Alte
132
diagnostice difereniale sunt cele cu: sifilisul secundar, primoinfeciile cu virusurile EpsteinBarr, citomegalovirus, herpes simplex tip 6, parvovirus B19, rubeola, rujeola, toxoplasmoza
i febra butonoas mediteranean. De asemenea diagnosticul diferenial se face i cu
exantemul medicamentos (precedat de priza unui medicament) i de pitiriazisul rozat Gibert
(neacompaniat de semne generale).
Evoluia este spre vindecare spontan n 1-3 sptmni. n caz de limfopenie marcat
pot apare infecii oportuniste. Severitatea primoinfeciei este considerat drept marker
prognostic de evoluie a infeciei spre sindromul de imunodeficien acut, justificnd
tratamentul antiretroviral precoce.
naintea trecerii spre stadiile de pre-SIDA i apoi spre SIDA indivizii infectai
beneficiaz de o perioad relativ lung de timp de sntate aparent n care ei sunt
contagioi pentru partenerii lor sexuali. Nu exist semne clinice de boal dar testele de
laborator evideniaz anticorpii anti-HIV n ser i virusul HIV n esuturile pacientului.
nainte de a atinge stadiul de SIDA pacienii parcurg o perioad de timp variabil
cunoscut sub numele de pre-SIDA sau n limba englez de ARC (AIDS-Related Complex).
n aceast perioad pacienii pot suferi de afeciuni cu aspect clinic variabil ntre care
predomin infeciile bacteriene, virale sau micotice, mai mult sau mai puin grave, care se
vindec dificil. Pacienii cu ARC sunt contagioi pentru partenerii lor sexuali sau pentru cei
care vin n contact cu sngele lor. Majoritatea pacienilor cu pre-SIDA vor evolua n timp
spre SIDA, faz n care apare scderea ponderal cu peste 10% din greutatea corporal,
diaree cronic, febr prelungit peste o lun. La aceste semne evocatoare de SIDA se
adaug simptome la nivelul pielii, ganglionilor, mucoasei bucale i faringiene, o
vulnerabilitate la infecii cu germeni oportuniti, infecii care conduc frecvent la moarte ntrun interval de timp de aproximativ doi ani din momentul punerii diagnosticului de SIDA.
Tabel Manifestri cutaneo-mucoase n infecia cu HIV
innd cont de clasificarea CDC:
- grupa I: primoinfecie
- grupa II: infecie asimptomatic
- grupa III: limfadenopatie
- grupa IV:
C1 infecii oportuniste majore: herpes cronic, criptococoz,
mycobacterioz,
C2 candidoz oral, leucoplazie, herpes zoster
D sarcom Kaposi, limfoame nehodgkiniene
Manifestrile grupei IV, C1 i D sunt criterii SIDA adeverite.
n SIDA manifestrile cutanate pot fi clasificate n:
1. Infecii cutaneo-mucoase: microbiene, virale, parazitare;
2. Tumori reprezentnd sarcomul Kaposi i limfoamele nehodgkiniene;
3. Reacii autoimune precum trombocitopenia care poate realiza o purpur.
133
1. Infecii cutaneo-mucoase
a) Infecii virale
Infecia cu virus herpes simplex. n caz de deficit imunitar herpesul poate fi grav.
Herpesul cronic mai ales de tip 2 poate evolua prin pusee subintrante caracterizndu-se prin
prezena concomitent de vezicule, ulceraii i cruste. Forma ulcerativ se prezint ca plci
ulcerative cu caracter policiclic, suprainfectate. Tratamentul se face cu aciclovir. n caz de
rezisten la aciclovir se poate utiliza vidarabina i foscarnetul.
Infecia cu virusul varicelo-zosterian. Varicela evolueaz cu leziuni diseminate,
buloase, apoi necrotice, impetiginizate ntr-un context febril. Complicaiile neurologice i
viscerale sunt posibile. Herpesul zoster este deseori prima manifestare a infeciei cu HIV
observat n faza de seroconversie. De aceea nu trebuie s se ezite n efectuarea testului de
depistare a HIV la toi adulii tineri cu herpes zoster. n acest context pot s apar forme
grave de herpes zoster cu extindere pe mai multe metamere, recidivante. Tratamentul se face
cu aciclovir n doze crescute iar n formele grave sau oculare administrarea este parenteral.
Leucoplazia proas a limbii se prezint ca un strat alb, aderent, striat, nedureros, cu
margini slab delimitate avnd sediu de predilecie pe marginile laterale ale limbii. n general
evoluia este n pusee cu regresiuni spontane, dar agravarea se face paralel cu deficitul
imunitar. Leucoplazia este dat de atingerea keratinocitelor de ctre virusul Epstein-Barr
ducnd la hiperacantoz i hiperkeratoz. Jena este psihic iar tratamentul const n aplicaii
locale de tretinoin 0,01%.
Infeciile cu papilomavirusuri se caracterizeaz prin frecven, ntindere, caracter
rebel la tratament i potenial evolutiv. Papiloamele cornoase multiple ale brbii foarte
recidivante reprezint un semn al SIDA. Condilomatoza genital i anal este caracteristic
la imunodeprimai. Este vorba de leziuni profuze n suprafa putnd s se ntind la toat
sfera ano-genital, recidivante dup tratament indiferent de tehnic. Condiloamele de pe col
i anus au posibilitate de evoluie displazic.
Moluscum contagiosum dat de poxvirus se manifest prin leziuni multiple la
imunodeprimai cu localizare n sfera genital i pe fa. Tratamentul de elecie este
distrugerea prin crioterapie.
b) Infeciile bacteriene i sifilisul
Pacientul cu HIV chiar n stadiul IV prezint puine infecii bacteriene cu piogeni.
Foliculitele sunt frecvente dar ele sunt de origine mixt: microbiene, parazitare, micotice. n
privina sifilisului pot aprea ancre ulceroase, sifilide ulcerative, sifilide palmo-plantare
keratodermice i neurosifilis precoce. La pacienii cu HIV serologia poate fi negativ sau
fals pozitiv.
Mycobacteriile tuberculoase pot da granuloame sau ulceraii.
Angiomatoza bacilar este o infecie oportunist rar dat de Bartonella henselae sau
quintana. Clinic leziunile au adesea aspect angiomatos sau din contr atipice: noduli
subcutanai incolori, uneori cu aspect tumoral, mase profunde ale esuturilor moi. n 50%
din cazuri sunt prezente semne generale i localizri viscerale care pot conduce la deces n
lipsa tratamentului. Acesta se face cu macrolide (eritromicin 2-3 g/zi) sau cicline timp de
8-12 sptmni sau mai mult n caz de afectare visceral.
134
2. Patologia tumoral
d) Sarcomul Kaposi se manifest prin afectare cutaneo-mucoas, digestiv,
ganglionar i pulmonar.
e) Limfoamele nehodgkiniene n majoritatea cazurilor fiind vorba de limfoame tip B.
Localizrile cutaneo-mucoase (n particular orale) sunt prezente n 10-15% din cazuri.
Tratamentul const n polichimioterapie.
Dermatoze eritemato-scuamoase
135
Factori etiologici
Factorii de mediu (stress, climat, infecii, traumatisme) favorizeaz apariia
psoriazisului la persoanele cu predispoziie genetic. Alcoolul i tabacul sunt considerai
factori de gravitate i rezisten terapeutic.
a. Predispoziia genetic este dovedit prin existena cazurilor familiale (30% din
cazuri) i apariia frecvent a dermatozei la gemenii monozigoi. A fost raportat asocierea
frecvent a psoriazisului cu antigenele de histocompatibilitate HLA CW6 i DR7. Ozawa i
colaboratorii n 1986 au demonstrat posibilitatea existenei unui pleomorfism genetic n
psoriazis.
b. Factori infecioi. Debutul psoriazisului n copilrie dup o infecie rino-faringian
ndeosebi streptococic este dovedit, aceasta putnd de asemenea agrava un psoriazis
existent. Rolul antigenelor bacteriene sau a superantigenelor n stimularea limfocitelor T
este discutat. Apariia sau agravarea psoriazisului n SIDA aduce n discuie implicarea
retrovirusurilor n aceast afeciune.
c. O serie de medicamente pot induce sau agrava psoriazisul. Dintre acestea cele mai
cunoscute sunt srurile de litiu, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, interferonul
136
Dermatoze eritemato-scuamoase
Manifestri clinice
Psoriazisul vulgar debuteaz cel mai frecvent n jurul vrstei de 20 de ani, putnd
ns debuta la orice vrst, inclusiv la copii. Leziunile se prezint sub form de plci i
placarde eritemato-scuamoase, plane sau uor reliefate, rotunde, ovalare sau policiclice,
uneori nconjurate de un halou albicios (inelul lui Voronoff). Scuamele sunt superficiale, de
coloraie alb-sidefie (asemntoare cu mica), pluristratificate, groase sau dimpotriv parial
decapate acoperind eritemul subiacent. Scuamele se pot detaa strat cu strat prin gratajul
metodic al lui Brocq punndu-se astfel n eviden semnul lui Auspitz (mici puncte
hemoragice sngernde care apar la detaarea scuamei n totalitate) patognomonic pentru
boal. Dimensiunile leziunilor sunt variabile de la forme punctate (eflorescene
punctiforme), gutate (dimensiuni sub 1 cm), numulare (elemente rotunde cu diametrul de
unu sau mai muli centimetri), la plci i placarde. Se pot ntlni i forme figurate cu plci
policiclice, inelare, circinate sau girate.
Cel mai adesea leziunile sunt multiple i simetrice, uneori difuze. Localizrile
caracteristice sunt mai ales pe zonele expuse frecrii: coate, marginea cubital a
antebraelor, genunchi, regiunea lombo-sacrat. Pot fi afectate i pielea proas a capului,
palmele i plantele. Localizrile la nivelul mucoaselor sunt rare. Faa de regul este
respectat. n psoriazis semnul Kbner este prezent. Pruritul este de obicei absent.
Diagnostic
Diagnosticul psoriazisului este clinic rareori efectundu-se examenul anatomopatologic. Atunci cnd este efectuat acesta va arta o hiperkeratoz cu parakeratoz
considerabil i alternnd, o acantoz a epidermului prin proliferarea excesiv a
keratinocitelor. Crestele interpapilare sunt adncite sub form de clopot. Papilele dermice
sunt vascularizate i alungite n form de deget de mnu (papilomatoz). n rest epidermul
este sediul unor microabcese formate din polinucleare (microabcesele Munro-Sabouraud).
n derm exist un infiltrat format din limfocite T CD4.
Forme clinico-topografice
a. Psoriazisul pielii proase a capului se prezint sub form de placarde
circumscrise, de diferite mrimi, rotunde, bine delimitate sau sub forma unei carapace
acoperind toat calota. Scuamele stbtute de fire de pr pot fi groase i onctuoase, uor
detaabile sau fine i uscate, dispuse pe fond eritematos viu. Eritemul apare dup
ndeprtarea scuamelor sau la periferia placardelor, uneori la linia de inserie a prului cnd
leziunile cuprind toat calota. Localizarea occipital este frecvent. n regiunea anterioar,
la liziera pielii proase a capului, leziunile sunt adesea inflamatorii realiznd o coroan
seboreic. De obicei prul nu prezint alterri iar leziunile nu sunt pruriginoase.
Dermatoze eritemato-scuamoase
137
b. Psoriazisul inversat (al pliurilor) este gsit n pliuri n special interfesier, inghinal,
axilar, submamar i ombilical. Placa psoriazic este infiltrat i bine delimitat, macerat,
fr prezena de scuame dar cu prezena de fisuri.
c. Psoriazisul palmo-plantar se prezint de obicei ca plci hiperkeratozice albesidefii realiznd o keratodermie n insule sau difuz. O form clinic particular este pulpita
keratozic.
d. Psoriazisul unghiilor este frecvent ntlnit asociat leziunilor cutanate dar poate s
apar i izolat. Poate s se prezinte ca depresiuni punctate cupuliforme (unghie n degetar)
sau s realizeze o onicoliz cu decolare distal i zona proximal de culoare armie. Se pot
gsi de asemenea anuri longitudinale, hiperkeratoz subunghial, ngrori de coloraie
glbuie, hemoragii filiforme sau paronichie.
e. Psoriazisul mucoaselor se manifest doar prin afectarea glandului sub forma de
plci eritematoase, nescuamoase, bine delimitate.
f. Psoriazisul feei este rar ntlnit, putnd lua aspectul unei dermatite seboreice
(sebopsoriazis). Localizrile la nivelul conci i conductului auditiv extern sunt clasice.
g. n psoriazisul universal aproape toat suprafaa cutanat este afectat cu pstrarea
caracterelor clinice ale psoriazisului vulgar.
138
Dermatoze eritemato-scuamoase
Diagnosticul diferenial
a. Pitiriazisul rozat Gibert aspect de plci i medalioane uor scuamoase, rotunde
sau ovale cu centrul mai clar dnd aparena de vindecare. Iniial apare o plac mai mare
denumit placa iniial Brocq. Erupia rmne n general limitat pe trunchi i rdcina
membrelor. Tendina de vindecare spontan n 6-8 sptmni stabilete diagnosticul.
b. Dermatita seboreic este de obicei localizat la fa (pliurile nazogeniene), pielea
proas a capului i regiunea medio-toracic. Prezena leziunilor de psoriazis la distan
uureaz diagnosticul. O reacie izomorfic n dermatita seboreic poate fi originea
leziunilor de psoriazis.
c. Dermatita atopic are o topografie diferit (fa i pliuri), fiind asociat cu rinita
alergic, astmul bronic i creterea Ig E.
d. n sifilisul secundar sunt leziuni papuloase infiltrate de culoare armie.
e. n pemfigusul seboreic Senear-Usher alturi de macule eritematoase acoperite de
scuame seboreice se pot evidenia i bule.
f. Parapsoriazisul se caracterizeaz printr-un polimorfism al erupiei cu prezena i
de papule acoperite de scuame aderente.
g. Micozisul fungoid la debut poate lua aspect psoriazisform.
n formele particulare:
a. Psoriazisul pliurilor trebuie difereniat de intertrigo de origine bacterian sau
micotic.
b. Psoriazisul palmo-plantar trebuie deosebit de keratodermiile palmo-plantare de
cauze diverse (genetice sau dobndite).
Dermatoze eritemato-scuamoase
139
Evoluie i complicaii
Boala debuteaz de obicei la adolescent i adultul tnr. n general psoriazisul cu
debut precoce este familial fiind asociat cu antigene de histocompatibilitate i avnd o
evoluie mai grav dect psoriazisul cu debut mai tardiv.
Evoluia psoriazisului este cronic, fcndu-se prin pusee ntrerupte de remisii n
timpul crora leziunile sunt absente sau minime. Remisiunile sunt mai ales vara, razele
ultraviolete avnd un efect benefic. Puseele, adesea imprevizibile, pot fi declanate de
factori psihologici, medicamente i/sau infecii ORL.
Traumatismele cutanate (zgrieturi, vaccinri, chirurgie) pot induce apariia
leziunilor (fenomenul Kbner). Suprainfeciile bacteriene sau cu Candida albicans (la
nivelul pliurilor) pot induce sau agrava leziunile.
Sensibilizarea la topicele aplicate poate induce apariia pruritului i a eczematizrii.
Psoriazisul, chiar n afara formelor grave (eritrodermic, pustuloas i artropatic),
poate afecta profund calitatea vieii putnd s mpiedice desfurarea activittiilor cotidiene.
Tratament
Principii generale
definitiv psoriazisul, dar permit dispariia tranzitorie mai mult sau mai puin
complet a leziunilor,
a se lua n considerare n alegerea terapiei nu numai gravitatea i ntinderea
leziunilor ci i prejudiciile funcionale, estetice, profesionale, relaionale, de
afectare psihologic a pacientului i de dorina lui de vindecare,
s se ia n considerare efectele secundare poteniale pe termen scurt i lung,
necesitatea susinerii psihologice a pacientului,
psoriazisul foarte limitat i/sau psihologic bine acceptat de pacient nu necesit
tratament,
nu trebuie uitat c tratamentele majore au efecte secundare importante i nu trebuie
utilizate dect ntr-un numr redus de cazuri.
140
Dermatoze eritemato-scuamoase
Tratamentele locale
Tratamentele locale sunt cele mai utilizate cu ajutorul lor realizndu-se albirea
leziunilor n majoritatea cazurilor.
1. Agenii keratolitici sunt utilizai la nceputul tratamentului pentru decaparea
scuamelor. Cel mai des utilizat este acidul salicilic n concentraii de la 2 la 10% ntr-un
excipient gras (vaselin). Este contraindicat la copil (risc de intoxicaie salicilic) i nu
trebuie depit concentraia de 10% (20% doar n caz de utilizare limitat la palme i
plante).
Tot n pomad poate fi utilizat i ureea n concentraie de 5-10% n localizrile
palmo-plantare.
2. Gudroanele sunt utilizate pentru efectul lor reductor. Se pot utiliza trei tipuri de
gudroane: de huil, de roci bituminoase i vegetale. Cele mai des utilizate sunt gudroanele
vegetale i anume acidul crisofanic (ditranol, cignolin) cu puternic aciune antimitotic
asupra stratului bazal prin blocarea sintezei de ADN. Tratamentul se ncepe cu concentraii
mici n pomad (0,1-0,2%) crescndu-se progresiv. Se utilizeaz minut terapia cu
meninerea cignolinului 15-20 de minute strict pe leziune. Cignolinul nu se aplic pe pliuri
i mucoase. n urma tratamentului poate s apar o pigmentaie rezidual.
Cignolinul poate fi asociat cu acidul salicilic, dermocorticoizi i ultraviolete (metoda
Ingram).
3. Dermocorticoizii sunt utilizai mai ales n pomad, cremele fiind rezervate pentru
pliuri i loiunile pentru pielea proas a capului. Datorit posibilitii de apariie a efectelor
secundare este de recomandat tratamentul cu durat limitat i controlarea cantitii
utilizate. Se recomand:
- nceperea tratamentului n afara feei cu dermocorticoizi de clasa I,
- o singur aplicaie pe zi este suficient,
- dup albirea leziunilor aplicaiile se rresc sau se folosesc dermocorticoizi de
clasa II,
- optimizarea eficienei lor prin utilizarea pansamentelor ocluzive,
- asocierea cu alte tratamente utilizate n psoriazis: acid salicilic, uree, cignolin,
calcipotriol,
- inconvenientul acestei terapii este pericolul recderii n momentul ntreruperii
tratamentului.
4. Analogi ai vitaminei D3 sunt reprezentai de calcipotriol (Daivonex) i tocalcitol
(Apsor).
Tratamentul const n:
- dou aplicaii pe zi (calcipotriol) i o aplicaie pe zi (tocalcitol),
- asocierea posibil cu dermocorticoizi,
- nu trebuie depsit doza de 100 g topic pe sptmn.
Analogii vitaminei D3 au o aciune asemntoare corticoizilor dar mai lent, nu mai
prezint efect secundar atrofiant dar produc iritaie mai ales la nivelul feei i pliurilor.
5. Tazarotenul (Zorac) este un retinoid topic utlizat n psoriazisul cu leziuni limitate
(<10% din suprafaa tegumentului). Poate produce iritaie local i este contraindicat n
sarcin.
Dermatoze eritemato-scuamoase
141
142
Dermatoze eritemato-scuamoase
Dermatoze eritemato-scuamoase
143
144
Dermatoze eritemato-scuamoase
145
Dermatoze papuloase
146
Dermatoze papuloase
Manifestri clinice
La nivel tegumentului n lichenul plan pot fi ntlnite papule rotunde sau ovalare,
emisferice sau aplatizate, eritematoase de nuan violacee, cu suprafaa strlucitoare, cu
dimensiuni de la o gmlie de ac pn la 1 cm, izolate sau grupate n plci, desennd linii,
cercuri sau fiind diseminate pe suprafee ntinse. Papulele pot fi acoperite de o scuam
subire, transparent, descriindu-se pe suprafaa lor linii i puncte albe, dispuse n reea,
formnd striile lui Wickham. Leziunile sunt pruriginoase. i n lichenul plan apare
fenomenul Kbner care const n apariia de leziuni izomorfe pe cicatrice de escoriaii sau
traumatisme. n evoluie papulele se aplatizeaz i sunt nlocuite de pete pigmentate
(pigmentaie cu att mai accentuat cu ct persoanele au pielea mai hiperpigmentat). Pe
msur ce unele leziuni involueaz altele pot aprea.
Leziunile se pot localiza pe orice regiune tegumentar dar de elecie sunt ncheietura
minii, regiunea lombosacrat, tibia i gleznele, n ultimele dou localizri leziunile putnd
lua un aspect hipertrofic.
Palmo-plantar pot aprea papule keratozice glbui, izolate, ferme sau cu aspect de
keratodermie punctat sau difuz.
Uneori leziunile pot lua aspect eritematos, pigmentat, bulos, eroziv-ulcerativ, atrofic,
hiperkeratozic-verucos.
n localizrile leziunilor de lichen plan la nivelul mucoaselor cel mai frecvent este
afectat mucoasa bucal, ndeosebi la femei, asociate leziunilor cutanate sau izolate.
Debutul este insidios, dar uneori i brutal, sub forma de leziuni leucokeratozice dispuse n
reea, ca linii punctate, inelar, n plci sau cu aspect dendritic de frunz de ferig,
localizate simetric pe mucoasa jugal n dreptul ultimilor molari, n repliurile vestibulare
gingivo-jugale, faa dorsal i marginile limbii, buze, cu apariie n pusee succesive.
Simptomatologia este absent sau discret sub forma unui disconfort, usturime, durere,
accentuate de unele alimente sau buturi.
Pot fi afectate i mucoasele genital, anal, laringian, esofagian, timpanic sau
conjunctival.
1% pn la 16% dintre pacienii cu lichen plan prezint modificri unghiale cu
lamele unghiale subiate sau ngroate (pahionichie), cu creste i depresiuni, fisurate
(onicoschizie) sau cu topirea unghiei (onicomadez). Prul este mai rar afectat, n forma de
lichen folicular formndu-se zone de alopecie cicatricial ireversibil (pseudopelada Brocq)
prin distrugerea foliculilor piloi de ctre infiltratul inflamator.
Dermatoze papuloase
147
Dup dispoziia leziunilor au fost descrise lichenul liniar cu leziuni dispuse liniar sau
zoniform de-a lungul unui membru, i lichenul inelar cu papule dispuse inelar mai ales pe
scrot i teaca penisului.
Examenul histopatologic
Examenul histopatologic n lichenul plan evideniaz un strat cornos moderat
ngroat, cu hiperparakeratoz, cu acantoz neregulat, discontinu i hipergranuloz focal.
Papilele dermice sunt lrgite n cupol iar crestele interpapilare neregulate, alungite i
ascuite cu aspect de dini de fierstru. Infiltratul exclusiv limfocitar este dispus n band
n dermul papilar, dar poate ptrunde i n epiderm, cu distrugerea stratului bazal (Civatte
bodies keratinocite degenerate la jonciunea dermo-epidermic).
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al leziunilor cutanate din lichenul plan trebuie fcut cu
erupiile lichenoide postmedicamentoase (inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei,
beta-blocantele, srurile de aur, antimalaricele de sintez, tiazidele, mepacrina, PAS,
streptomicina, izoniazida, metil-DOPA, revelatorii fotografici - parafenildiamina), cu
psoriazisul, granulomul inelar, lichenul simplex cronic (neurodermita), sifilidele lichenoide,
verucile plane, lichenul nitidus, pitiriazisul rozat gibert. Lupusul eritematos cronic cu stare
alopecic i cheilit este dificil de difereniat clinic, iar uneori chiar i histopatologic de
lichenul plan.
Pentru leziunile bucale diagnosticul diferenial se face cu keratozele reacionale
posttraumatice, din galvanism sau tabagism, cu candidoza cronic leucoplaziform, lupusul
eritematos cronic, stomatita lichenoid medicamentoas.
Uneori lichenul plan se asociaz cu alte afeciuni: hepatite cronice cu virus B sau C
(mai frecvent n lichenul eroziv bucal), afeciuni maligne, boli autoimune (lupus eritematos
sindrom over-lap lupus eritematos-lichen plan, sindrom Sjogren, sclerodermia,
dermatomiozita, tiroidita Hashimoto, pelada, vitiligo, timom, ciroza biliar primitiv, colita
ulcerativ), diabet zaharat, HTA.
Prognostic
Lichenul plan este o afeciune benign, cronic, recidivant, cu involuie spontan
sau cu evoluie trenant timp de 6-9 luni n lipsa tratamentului. Ocazional vindecarea este
spontan n cteva sptmni.
Sub tratament pruritul dispare primul ca semn al eficienei tratamentului. Papulele se
aplatizeaz lsnd pete hiperpigmentate reziduale.
Cderea prului este definitiv lsnd o stare pseudopeladic.
Lichenul plan este considerat o precanceroz datorit riscului de transformare n
carcinom spinocelular a leziunilor cutanate, dar mai ales a celor mucoase, lucru discutabil
dup unii autori.
Recidivele n lichenul plan sunt mult mai rare dect n psoriazis. Aproximativ 2/3 din
cazuri se vindec spontan n 8-12 luni. Dup vindecare boala poate recidiva la 12-20% din
cazuri. Formele verucoase i cele cu localizare bucal involueaz mai lent (17 luni pn la
4-8 ani) fiind mult mai rezistente la tratament.
148
Dermatoze papuloase
14.2. Prurigo
Prurigo este o afeciune pruriginoas caracterizat prin erupii papulo-veziculoase
avnd etiologie multipl. Dup evoluie prurigo poate fi acut sau cronic.
Prurigo acut
La copil prurigo acut, cunoscut i sub numele de prurigo strofulus, apare ntre 6 luni
i 6 ani, dup aceast vrst disprnd spontan n majoritatea cazurilor.
Papulo-vezicula este foarte pruriginoas fiind nconjurat de o mic plac urticat.
Vezicula are dimensiuni ce difer de la aceea abia perceptibil pn la o bul. Pe msur ce
unele elemente se rup altele reapar, erupia lund un aspect polimorf. Localizarea este pe
trunchi i membre, dar frecvent i palmo-plantar.
Dermatoze papuloase
149
Prurigo cronic
a) Prurigo cronic al copilului
150
151
Diagnostic diferenial
- Psoriazisul regiunilor seboreice (sebopsoriazis). Dermatita seboreic i psoriazisul
pielii proase a capului i feei sunt aproape imposibil de difereniat clinic. Localizrile
extrafaciale i antecedentele permit separarea celor dou entiti.
- Dermatita atopic. La nou nscut o eritrodermie Leiner-Moussous poate reprezenta
debutul unei dermatite atopice sau a unui psoriazis. La adult diagnosticul este uneori dificil
cnd dermatita atopica rmne localizat doar la cap i gt. Dermatita atopic depete
localizrile tipice ale regiunii seboreice.
Tratament
Pacientului cu dermatit seboreic trebuie s i se explice:
- este vorba despre o afeciune cronic, scopul tratamentului fiind obinerea unei
remisiuni clinice i nu o vindecare definitiv;
- sunt necesare tratamente pe perioade lungi;
- pot surveni efecte secundare n urma unor tratamente excesive.
Dermocorticoizii prezint o eficacitate rapid dar cu efecte secundare importante:
foliculite, cuperoz atrofic, dermatita perioral, recidive la ntreruperea tratamentului. Vor
fi utilizai dermocorticoizii cu activitate medie i numai pentru 4-5 zile ca tratament de atac.
n caz de recidive tratamentul cu dermocorticoizi poate fi reluat, dar trebuie limitat la 3-4
luni. La nivelul pielii proase a capului se prescriu loiunile utilizarea lor fiind mai puin
limitat.
Antifungicele, imidazolul dar mai ales ketodermul, au pe lng aciunea antifungic
i una antiinflamatorie. Antifungicele topice sunt folosite n tratamentul de ntreinere fiind
152
de dorit s fie utilizate sistematic de 2-3 ori pe sptmn preventiv cu rol n evitarea
recidivelor. Peroxidul de benzoil este folosit penrtu aciunea sa pe Pityrosporum ovale n
concentraie de 2,5%. Tolerana este bun pentru imidazol i variabil pentru peroxidul de
benzoil.
Numai n formele profuze sau rezistente se face apel la tabletele cu ketoconazol 1
tablet/zi timp de 1 lun. n dermatita seboreic din SIDA antifungicele locale sunt
decepionante i numai corticoterapia local este eficace.
15.2. Acneea
Acneea este o afeciune cutanat multifactorial n apariia creia intervine un
complex de factori generali i locali. Acneea este privit ca o disfuncie a foliculului pilosebaceu la care se adaug un proces inflamator cu exacerbri periodice.
Acneea este cel mai ades primitiv, cu debutul de obicei la pubertate. Prevalena
acneei este de aproximativ 100% n cursul adolescenei dar gravitatea difer de la un individ
la altul.
Fiziopatologia acneei
n geneza leziunilor elementare de acnee intervin n principal trei factori: seboreea,
keratinizarea infundibulului pilar rspunztoare de retenia sebacee, aciunea florei
microbiene i ali mediatori ai inflamaiei foliculare.
a. Seboreea. Hipersecreia sebacee reprezint condiia necesar dar nu i suficient n
apariia acneei, aceasta fiind androgenodependent. Sinteza androgenilor are loc la nivelul
testiculelor i corticosuprarenalei la brbat i ovarelor i corticosuprarenalei la femei cu
producerea de testosteron, -androstendion i dehidroepiandrosteron.
Androgenii circulani sunt prezeni n acnee de obicei la nivele normale, acneea
rezultnd datorit unei sensibiliti particulare a glandei sebacee la androgeni, n parte
cauzat de o hiperactivitate local a 5-reductazei. Fraciunea liber a testosteronului este
transformat de ctre 5-reductaza n dihidrotestosteron, metabolitul mai activ al
testosteronului. Acesta se leag de un receptor citosolic care l conduce la nucleul celulei
sebacee unde intervine n procesele de stimulare a mitozelor i hiperplazia celulelor sebacee.
Sulfatul de dehidroepiandrosteron este responsabil de acneea prepubertar.
O serie de factori pot limita seboreea:
- proteina de transport a testosteronului (SHBG), numai fraciunea liber a
testosteronului (1-2%) fiind metabolizat n dihidrotestosteron;
- progesteronul care intr n competiie cu testosteronul pentru situsurile 5reductazei;
- substane antiandrogenice care pot influena nivelul de transport intracelular al
dihidrotestosteronului blocnd transferul acestuia pe receptorii celulari.
b. Keratinizarea infundibulului pilar va conduce la blocarea i obstruarea porilor.
Formarea comedonului are ca i cauz procesul de keratinizare a poriunii profunde a
infundibulului foliculului pilo-sebaceu. Hiperkeratoza va conduce la obstrucia foliculului
153
Diagnostic
Acneea este o afeciune polimorf al crei diagnostic este clinic. Faa este interesat
n 99% din cazuri cu afectarea frunii, nasului, regiunii mentoniere i obrajilor i mai puin
toracele posterior (aria interscapulo-vertebral 60%) i toracele anterior (aria presternal
15%). Leziunile din acnee nu coboar sub centur i nu ating membrele inferioare. La
brbaii tineri afecteaz predominant faa i apoi spatele.
Leziunile elementare din acnee sunt reprezentate de:
a. Microchistele sunt mici proeminene albicioase cu dimensiuni de 2-3 mm, putnd
trece deseori neobservate. Ele corespund acumulrii de sebum i keratin amestecate cu
colonii bacteriene ntr-un folicul dilatat prin obstrucia canalului excretor. Aceste
microchiste reprezint veritabile bombe cu explozie ntrziat: ele pot s se deschid i s
evolueze ca i comedoane sau s duc la ruperea peretelui i ptrunderea coninutului lor n
dermul adiacent provocnd o inflamaie mai mult sau mai puin grav care va conduce la
constituirea papulelor, pustulelor i n cazuri mai grave a nodulilor i chistelor.
b. Comedoanele sunt punctele negre sau mici dopuri cornoase de 1-3 mm n
dimensiune, situate n orificiile foliculilor pilosebacei. Sunt constituite din mici filamente
groase, compacte, de coloraie galben cu extremitatea neagr. Ele pot fi eliminate spontan
nefiind dect rareori sediul fenomenelor inflamatorii.
c. Papulele sunt leziuni inflamatorii cu diametrul sub 5 mm, de obicei aprute dintrun microchist. Clinic se prezint ca proeminene roii, ferme, uneori dureroase, putnd
evolua spre resorbie sau formarea de pustule.
d. Pustulele se prezint de obicei ca i papulo-pustule prezentnd la vrf un coninut
purulent galben.
e. Nodulii sunt leziuni inflamatorii profunde avnd o evoluie spre abcedare i
formarea de cicatrice. Un nodul din acnee, prin convenie, are un diametru peste 5 mm.
f. Cicatricile nodulii n evoluie vor lsa cicatrici vizibile i persistente.
Forme clinice
a. Acneea retenional asociaz seboreea cu numeroase comedoane i microchiste.
Comedoanele pot aprea la fete la vrsta de 7-8 ani i ceva mai trziu la biei completnduse n timpul anilor urmtori cu papule i pustule. Dispare de obicei dup pubertate.
Gravitatea potenial a acestei forme de acnee este subestimat.
b. Acneea papulo-pustuloas reprezint forma cea mai frecvent de acnee. Papulele
i pustulele sunt leziunile elementare dominante existnd ns i comedoane i microchiste.
154
c. Acneea nodular sau acneea conglobata este mai frecvent la brbatul adult, cu
localizare mai ales pe trunchi i avnd o evoluie cicatricial. Sunt prezente toate leziunile
elementare de acnee cu prezena de microchiste, noduli inflamatori, abcese i fistule.
Evoluia este cronic cu formarea de cicatrici, uneori cheloizi, i comedoane cu orificii
multiple.
d. Acneea fulminant (acneea nodular acut, febril i ulceroas) este excepional,
avnd un debut brutal i fiind nsoit de afectarea strii generale cu febr 39-40C, artralgii
i hiperleucocitoz. Leziunile inflamatorii i supurative sunt foarte numeroase putnd evolua
spre ulceraii necrotice i hemoragice.
e. Acneea polimorf este mai frecvent la tineri fiind cunoscut sub numele de acnee
polimorf juvenil. Leziunile sunt reprezentate de comedoane, microchiste, papule i mai
rar papulo-pustule. Evoluia se desfoar n pusee care se rresc spre vrsta de 18-20 de
ani.
155
Tratament
Tratamentul depinde de gravitatea acneei. n cazul acneilor retenionale este indicat
un tratament local, pe cnd acneile inflamatorii, tratate iniial local, necesit mai mult sau
mai puin rapid un tratament pe cale general.
Pacientului cu acnee trebuie s i se ofere o serie de informaii:
- comedoanele nu trebuie stoarse;
- curirea pielii nu poate reprezenta dect o completare a tratamentului;
- este inutil aplicarea de antiseptice pe leziuni sau efectuarea unei toalete energice;
- cosmeticele pot favoriza acneea, trebuind adaptate;
- soarele poate reduce temporar caracterul inflamator al leziunilor, dar favorizeaz
comedogeneza, ameliorarea estival fiind urmat de puseul de acnee de toamn;
- efectele tratamentului nu apar rapid fiind necesar o durat de mai multe luni
pentru obinerea unui rezultat apreciabil.
Tratamentul local
a. O serie de substane precum sulful n concentraie de 3-10%, acidul salicilic n
concentraie de 3-6% i rezorcina n concentraie de 1-3% au aciune keratolitic avnd ca
scop ramolirea i nlturarea comedoanelor printr-un proces de dizolvare a keratinei. Este
important ca n timpul aplicrii acestor substane s fie evitat contactul cu ochii, pleoapele,
regiunea peribucal, aripile nasului, gt, mucoasele.
b. Peroxidul de benzoil (Brevoxyl crem) este utilizat n concentraie de 2,5-5%.
Acesta are o uoar aciune comedolitic i puternic antibacterian. Tratamentul este
recomandabil s fie nceput cu concentraii slabe de peroxid de benzoil pentru evitarea
iritaiilor. Un alt efect secundar este fotosensibilitatea.
156
c. Topicele cu retinoizi
Retinoizii reprezint medicamentele eseniale n tratamentul acneei. Acidul retinoic
(tretinoinul) n concentraii de 0,01-0,1%, acidul 13-cis-retinoic (izotretinoinul) i
adapalenul n concentraie de 0,1% acioneaz n principal ca i keratolitice (comedolitice)
pe comedoane i microchiste, adapalenul avnd i o aciune antiinflamatorie. Efectele
secundare sunt reprezentate n principal de iritaia local imprimnd astfel posologia i
ritmul de aplicare.
d. Acidul azelaic (Skinoren) n concentraie de 20% are un afect antibacterian asupra
Propionibacterium acnes, influennd i diferitele etape ale keratinizrii. Devine activ dup
4 sptmni de aplicare.
e. Alfa-hidroxiacizii sunt utilizai n concentraie de 8-15% n tratamentul ambulator
sau n concentraie de 50-70% n peeling.
f. Antibioticele locale utilizndu-se: eritromicina n concentraie de 1,5-4% i
clindamicina n concentraie de 1-2%. Ele acioneaz asupra florei bacteriene dar i ca
antiinflamatorii nespecifice. Tratamentul dureaz 4-20 sptmni. Aciunea lor este destul
de modest existnd i riscul apariiei rezistenei bacteriene.
g. Combinaii de topice:
- tretinoinul crete penetrarea produselor asociate: antibioticelor locale sau
peroxidului de benzoil;
- adugarea zincului la eritromicin crete efectul antiinflamator al acesteia;
- asocierea peroxidului de benzoil cu eritromicina scade riscul apariiei rezistenei
la ultimul.
Tratamentul general
a. Antibioticele generale au indicaie principal acneea papulo-pustuloas i trebuie
administrate pe o durat de cel puin 3 luni. De preferin se utilizeaz o ciclin n posologia
urmtoare:
- doxiciclina 100 mg/zi;
- limeciclina 300 mg/zi;
- tetraciclina 1 g/zi;
- minociclina 100 mg/zi (n a doua intenie).
Ciclinele acioneaz prin activitate antibacterian i antiinflamatorie. Sunt
contraindicate la femeia gravid i copilul mic. n caz de contraindicaie a ciclinelor se poate
utiliza eritromicina 1 g/zi dar s-a observat creterea rezistenei Propionibacterium acnes la
eritromicin.
b. Gluconatul de zinc are o aciune antiinflamatorie inferioar ciclinelor dar poate s
le nlocuiasc n caz de contraindicaie. Nu induce rezisten bacterian i poate fi folosit i
n timpul sarcinii. Doza este de 30 mg pe zi (1 tablet = 15 mg) administrat n doz unic
dimineaa.
c. Hormonoterapia este rezervat sexului feminin asociind un estrogen (etinilestradiol) unui antiandrogen (acetat de ciproteron). Eficacitatea este limitat i lent. Poate
fi utilizat n acneea ce nu necesit tratament sistemic i se dorete o contracepie (evitnduse progestativele care au o activitate androgenic marcat).
157
15.3. Rozaceea
Rozaceea este o afeciune facial frecvent afectnd ndeosebi adulii dup vrsta de
20 de ani. A fost confundat timp ndelungat cu acneea, vechiul termen de acnee rozacee
trebuie s fie abandonat. Rozaceea afecteaz cel mai frecvent subiecii cu pielea clar, cu
ochii de culoare deschis i prul blond sau rocat. Este mai des ntlnit la femei, frecvena
maxim a bolii situndu-se ntre 40 i 60 de ani.
Fiziopatologie
La apariia rozaceei se presupune c ar sta o anomalie a vascularizaiei faciale care se
manifest prin bufeuri vasomotorii, eritem permanent i cuperoz. Pacienii care urmeaz
tratament cu vasodilatatoare pot prezenta n timp o rozacee. Factorul declanator al
vasodilataiei din rozacee rmne necunoscut. Rezult un edem permanent al dermului care
ar favoriza colonizarea crescut cu Demodex folliculorum i brevis. Demodex folliculorum
este un parazit care colonizeaz de obicei foliculul pilo-sebaceu. El este prezent la orice
vrst, cu excepia nou-nscutului, putnd fi evideniat pe ntreaga suprafa cutanat. Faa,
n special regiunea nasului, anul nazo-genian i marginea pleoapelor, reprezint zona de
158
elecie. Parazitul ar putea declana fenomene inflamatorii care se traduc clinic prin papule i
pustule. Asupra rolului patogen al Demodexului n rozacee nclin o serie de observaii:
- obstrucia mecanic a foliculului pilos cu hiperplazie epitelial consecutiv;
- scheletul chitinos al Demodexului ar putea fi responsabil de o reacie
granulomatoas de corp strin cu apariia rozaceei granulomatoase;
- Demodexul ar putea fi vectorul bacteriilor prezente pe suprafaa sa;
- imunitatea gazdei are importan n apariia reaciei la Demodex; paraziii sunt
numeroi n cazul rozaceei induse de dermocorticoizi;
- rspunsul bun la acaricide.
De asemenea n apariia rozaceei este incriminat i Helicobacter pylori. Acesta este o
bacterie Gram negativ prezent n stomac i duoden. Datele obinute au condus la
urmtoarele concluzii:
- rozaceea ca i puseele ulceroase sunt mai frecvente primvara,
- metronidazolul per os este eficient n ambele afeciuni la fel ca i tetraciclina per
os.
n contradicie cu constatrile anterioare sunt:
- 60% din populaie ar fi purttoare a Helicobacter pylori;
- metronidazolul topic este eficient n rozacee.
Diagnosticul pozitiv
Rozaceea evolueaz n mai multe stadii, dar trecerea prin toate stadiile nu este
obligatorie. Diagnosticul este clinic, examenul cutanat i anamneza fiind suficiente pentru
punerea diagnosticului n marea majoritate a cazurilor.
a. Stadiul de prerozacee n care pacienii prezint episoade paroxistice de eritem al
feei i gtului, cu senzaia de cldur, dar fr semne sistemice. Dup crizele cu durat de
cteva minute pielea feei devine normal. Aceste flashuri sunt declanate de schimbri ale
temperaturii (nsoite uneori de termofobie), ingestia de alcool, buturi calde sau alimente
condimentate.
Evoluia se poate face spre rozaceea ocular sau spre rozaceea vascular permanent.
b. Rozaceea vascular permanent (rozaceea eritemato-telangiectazic) asociaz o
eritroz difuz i permanent a feei cu edem i telangiectazii (numite i cuperoz).
Leziunile sunt localizate pe obraji, nas, brbie i partea median a frunii. Telangiectaziile
formeaz o reea care predomin pe obraji i aripile nasului. Rozaceea eritematotelangiectazic este asociat sau nu cu bufeurile vasomotorii.
c. Stadiul inflamator papulo-pustulos reprezint stadiul urmtor caracteristic rozaceei
cu aparia de papule i pustule inflamatorii pe un fond eritematos permanent. Leziunile pot
fi foarte extinse dar respect zona peribucal i periocular. Nu sunt prezente comedoane i
cicatrici.
d. Stadiul tardiv de fima va afecta n special brbaii (peste 95% din cazuri) n general
dup 50 de ani. Cea mai frecvent este rinofima n care nasul este crescut n volum, rou
difuz, iar orificiile foliculare sunt dilatate. Pielea se ngroa progresiv, devine fibroas,
nasul lund aspectul clasic de cocean fr ca alcoolul s fie factorul cauzator. Fima poate
avea i alte localizri precum otofima, gnatofima, metofima sau blefarofima.
159
Diagnostic diferenial
- Rozaceea indus de corticosteroizi apare n urma utilizrii dermocorticoizilor forte
pe o perioad ndelungat la nivelul feei. Ea se caracterizeaz printr-o dependen major
fa de corticoizi, un eritem descuamativ i numeroase telangiectazii. Afecteaz ndeosebi
zona peribucal i/sau periocular.
- Lupusul eritematos este un alt diagnostic diferenial n fazele precoce de rozacee. n
lupusul eritematos bufeurile vasomotorii la fel ca i papulele i pustulele sunt absente.
Lupusul eritematos se caracterizeaz n schimb prin atrofie i hiperkeratoz absente n
rozacee.
- Acneea este o afeciune care apare la vrste mai tinere. Componentele de retenie
(comedoane, microchiste, noduli) i seboreea prezente n acnee sunt absente n rozacee.
- Dermatita seboreic prezint plci eritematoase acoperite de scuame grase cu
localizri diferite de cele ale rozaceei: aripile nasului, sprncene, liziera anterioar a pielii
proase a capului.
Evoluia
Evoluia rozaceei este cronic cu apariia de papule i pustule fr existena unui
factor declanator. Climatul rece, munca n cldur, expunerea la soare sunt incriminate n
declanarea fazelor iniiale dar nu i ale fazei de stare. Fazele inflamatorii au tendina de
dispariie cu vrsta. Rinofima odat instalat nu va retroceda nefiind sensibil la nici un
tratament medical.
Tratament
Eritemul i cuperoza nu rspund la tratamentele medicale. Cuperoza poate fi tratat
cu laser vascular sau electrocauterizare.
n stadiul papulo-pustulos antibioterapia general prin cicline este tratamentul cel mai
indicat. Acestea ar aciona prin efectul antiinflamator (inhibarea migrrii leucocitelor) i mai
puin prin efect antibacterian. Doxiciclina i minociclina ar diminua n vitro i n vivo
angiogeneza. Astfel se poate utiliza clorhidratul de tetraciclin n doz de 1,5 g/zi n trei
prize extraprandiale timp de 2-3 sptmni, singur sau n asociere cu metronidazolul topic,
apoi n doz de 0,5 g/zi ntr-o singur priz timp de 1-2 luni, apoi 0,25 g/zi ca tratament de
ntreinere pe mai multe luni. Doxiciclina este utilizat n doz de 100 mg/zi, singur sau n
asociere cu metronidazolul topic, cu administrare mai ales seara n timpul mesei, timp de 23 luni, urmat de 50 mg/zi ca i tratament de ntreinere.
Eficacitatea metronidazolului per os n rozacee este cunoscut de mult timp ns o
serie de efecte secundare (tulburri digestive, neutropenie, neuropatie periferic) i limiteaz
160
Dermatoze buloase
161
Fiziopatologie
Coeziunea pielii i n mod particular a epidermului este asigurat prin dou sisteme
de adeziune:
- coeziunea epidermului este asigurat prin desmozomi care asigur adeziunea
keratinocitelor ntre ele;
- jonciunea dermo-epidermic asigur buna adeziune ntre epiderm i dermul
subiacent; aceasta este o regiune macromolecular complex care prezint de la
suprafa spre profunzime: hemidesmozomi, filamente de ancorare, lamina
densa i fibrilele de ancorare.
Astfel dermatozele buloase autoimune se mpart dup locul de clivaj n:
Dermatozele buloase subepidermice cu pierderea adeziunii dermo-epidermice
prin alterarea jonciunii dermo-epidermice cauzat de autoanticorpi;
Dermatoze buloase intraepidermice (grupul pemfigusului) n care pierderea
coeziunii keratinocitelor (acantoliz) este dat de alterarea desmozomilor n
urma aciunii autoanticorpilor.
Examinri complementare
Anamneza i examenul clinic permit n majoritatea cazurilor un diagnostic de
probabilitate. Totui stabilirea diagnosticului de certitudine impune o serie de examinri
complementare:
1. Citodiagnosticul Tzank este obinut prin ntinderea unui frotiu din produsul de
raclaj al planeului bulei colorat May-Grnwald-Giemsa.
2. Biopsia unei bule intacte i recente pentru efectuarea examenului histopatologic.
3. Biopsia din pielea peribuloas sau chiar din pielea normal congelat n azot lichid
pentru efectuarea imunofluorescenei directe. Se vor utiliza seruri coninnd
anticorpi anti-Ig G, anti-Ig A, anti-Ig M i anti-C3 uman marcai cu fluorescein.
4. Prelevri sanguine pentru detectarea anticorpilor antiepiderm la imunofluorescena
indirect. Acest examen permite cutarea anticorpilor care acioneaz cu
jonciunea dermo-epidermic (anticorpi anti-membran bazal) sau cu membrana
keratinocitului preciznd clasa imunoglobulinei (Ig G, Ig M) i titrul lor. Se
utilizeaz ca substrat piele uman sau esofag de maimu. Substratul este pus n
contact cu diluii diferite de ser de bolnav iar apoi n contact cu anticorpi
antiimunoglobulin uman marcai cu fluorescein. n caz de test pozitiv apare o
fluorescen la nivelul spaiilor intercelulare ale mucoasei esofagului. Diluia cea
mai mare a serului care d fluorescena indic titrul anticorpilor.
162
Dermatoze buloase
Dermatoze buloase
163
16.1. Pemfigusul
Iniial termenul de pemfigus nsemna ansamblul dermatozelor buloase. n 1943
Civatte prin studiile sale histopatologice a adus argumente decisive n separarea
pemfigusului ca entitate separat. Ulterior Tzanck i Melki prin citodiagnostic, dar mai ales
Besnier i Lever prin evidenierea autoanticorpilor antiepidermici prin imunofluorescen au
adus noi dovezi n diagnosticul pozitiv i diferenial, precum i n patogenia i terapeutica
bolii.
Pemfigusurile reprezint boli autoimune rare care afecteaz pielea i mucoasele.
Autoanticorpii prezeni n serul pacienilor sunt dirijai mpotriva componentelor
desmozomului i sunt responsabili de acantoliza i clivajul intraepidermic. Se disting trei
tipuri mari de pemfigus: pemfigus vulgar unde clivajul este suprabazal, pemfigus superficial
unde clivajul este subcornos, i pemfigusul paraneoplazic adesea asociat unei hemopatii
maligne. Asocierea pemfigusului cu alte boli autoimune este posibil: miastenie, lupus
eritematos, sindromul Gougerot-Sjogren, poliartrita reumatoid, boala Basedow,
glomerulonefrite.
Pemfigusul vulgar
Pemfigusul vulgar afecteaz n mod obinuit persoanele trecute de 40 de ani, mai rar
adolescenii i copiii. Debutul este de obicei insidios cu leziuni la nivelul mucoasei bucale.
Bulele sunt rareori surprinse leziunile prezentndu-se sub form de eroziuni neregulate,
dureroase, localizate ndeosebi la nivelul buzelor i obrajilor, afectnd ns deseori i
gingiile. Eroziunile cu suprafaa roie sunt mrginite de un coleret epitelial. n evoluie
eroziunile vor conflua dnd natere unor ulceraii acoperite de lambouri albicioase sau de
depozite difteroide.
Afectarea cutanat apare de obicei dup cteva sptmni sau luni de la apariia
leziunilor mucoase. Se caracterizeaz prin bule cu coninut clar, sub tensiune, localizate pe
piele sntoas. Destul de repede coninutul devine tulbure, iar bula ia un aspect flasc,
rupndu-se i lsnd locul unor eroziuni postbuloase nconjurate de un gulera epidermic i
acoperite ulterior de cruste brune-cenuii. n perioada de stare erupia buloas este
generalizat i devine polimorf cu prezena concomitent de bule, eroziuni i cruste.
Semnul Nicolsky, ce const n decolarea unei foie epidermice translucide asemntoare
unei foie de igar, la frecarea tegumentului ce acoper un plan osos, este pozitiv indicnd
fragilitatea cutanat. Epidermizarea suprafeelor denudate, spontan sau sub tratament, va
duce la formarea de pete pigmentate reziduale i tranzitorii fr formarea de cicatrici.
Afectarea genital, ocular, esofagian, vaginal sau rectal este de asemenea posibil.
Pemfigusul vegetant este o form clinic caracterizat printr-o evoluie vegetant a
leziunilor localizate n special n marile pliuri. Boala debuteaz cu leziuni buloase mucoase
sau cutanate, dar la nivelul leziunilor erozive postbuloase se formeaz leziuni de tip
vegetant la compresia crora se exteriorizeaz o secreie purulent. La nivelul mucoasei
bucale sunt prezente tot leziuni de tip vegetant.
164
Dermatoze buloase
Pemfigusul superficial
Pemfigusul superficial este format din pemfigusul seboreic, care este o form
localizat a bolii, i pemfigusul foliaceu sporadic i endemic brazilian (fogo selvagem) care
reprezint forma diseminat.
n pemfigusul seboreic debutul se face prin bule fugace i inconstante nlocuite de
leziuni scuamo-crustoase, uneori pruriginoase, localizate pe zonele seboreice: torace, fa,
pielea proas a capului, regiunea interscapular. Afectarea mucoasei bucale este rareori
prezent. Semnul Nicolsky este frecvent pozitiv n vecintatea plcilor scuamo-crustoase.
n pemfigusul foliaceu apar bule flace, superficiale, care rupndu-se dau natere la
eroziuni cu dimensiuni mari, acoperite de scuame i cruste. Evoluia este lent, n decurs de
civa ani tabloul clinic fiind de eritrodermie scuamoas. Descuamaia este intens i
nsoit de un miros fetid. n pielea sntoas semnul Nicolsky este net pozitiv. Mucoasele
n general nu sunt afectate.
Pemfigusul paraneoplazic
Pemfigusul paraneoplazic este o form excepional de pemfigus asociat cu diferite
tipuri de proliferare malign, ndeosebi hemopatii limfoide.
Examinri complementare
Citodiagnosticul va arta prezena unor celule mari, rotunde sau poligonale, cu
bazofilie intens, cu nucleul voluminos, de form bizar, cu numeroi nucleoli.
Examenul histopatologic dintr-o bul recent confirm diagnosticul. n pemfigusul
vulgar clivajul are loc intraepidermic suprabazal, iar n pemfigusul superficial n stratul
granulos. Clivajul va conduce la formarea bulei prin acantoliz n lichidul creia plutesc
celule acantolitice (keratinocite desprinse) izolate sau grupate.
Imunofluorescena direct efectuat pe biopsia de piele peribuloas arat depozite de
Ig G i C3 dispuse pe membrana keratinocitelor lund aspectul de reea cu mare valoare
diagnostic chiar n absena unei acantolize histologic detectabile.
Examenul serului n imunofluorescen indirect va arta prezena de autoanticorpi
circulani din clasa Ig G dirijai mpotriva suprafeei keratinocitare, a cror titru este corelat
cu activitatea bolii.
Tehnicile de imunotransfer i ELISA permit detectarea antigenelor care sunt
recunoscute de autoanticorpii circulani: desmogleina 3 cu GM de 130 kD n pemfigusul
vulgar i desmogleina 1 cu GM de 160 kD n pemfigusul superficial.
Prognostic
Pemfigusul, ndeosebi cel vulgar, este o afeciune grav care nainte de introducerea
corticoterapiei conducea la decesul pacienilor ntr-un interval de 14 luni. Actualmente
mortalitatea este considerat n jur de 5%. n condiiile terapeutice actuale prognosticul
depinde n primul rnd de rspunsul bolnavilor la corticoterapie i complicaiile pe care
aceasta le poate induce.
Dermatoze buloase
165
Tratament
Corticoterapia general rmne stlpul principal al terapiei din pemfigus. Utilizarea
dozelor mari este sursa unor efecte secundare inevitabile i uneori mortale necesitnd de
aceea o evaluare clinic nainte de nceperea tratamentului. Se ncepe cu o doz de atac care
permite controlul activitii bolii i care este meninut pentru consolidarea rezultatului pn
la vindecarea leziunilor. Ulterior se efectueaz tratamentul de ntreinere cu scderea
progresiv a dozelor pn la doza care menine remisia clinic i imunologic (dispariia
autoanticorpilor circulani).
Corticoterapia se ncepe cu doza de 1-1,5 mg/kgc/zi de prednison. Dozele de
prednison vor fi treptat sczute, fiind necesar un tratament de ntreinere pe o perioad de
mai muli ani. ntreruperea tratamentului ar fi posibil n 50% din cazuri atunci cnd
autoanticorpii serici circulani sunt abseni i imunofluorescena direct pe o zon prealabil
lezat este negativ.
Tratamentele imunosupresoare: azatioprina, ciclofosfamida sau ciclosporina pot fi
asociate corticoterapiei n caz de rezisten sau contraindicaie a tratamentului cu cortizon.
Precocitatea tratamentului, la mai puin de 6 luni de la debut, este un factor de
prognostic bun.
Leziunile mucoase sunt mai rezistente necesitnd un tratament mai ndelungat,
cicatrizarea putnd fi grbit prin injecii intralezionale cu corticoizi.
Pemfigusul medicamentos este declanat de medicamente care conin gruparea
thiol: D-penicilamina, captopril, dar de asemenea i de alte substane: piroxicam,
betablocante, fenilbutazon, rifampicin. Acantoliza poate fi secundar aciunii directe a
medicamentului, n aceste cazuri imunofluorescena direct este negativ i dup oprirea
administrrii medicamentului evoluia este favorabil. De obicei ns, medicamentele
declaneaz un pemfigus autoimun, n aceste cazuri imunofluorescena direct artnd un
marcaj de tip pemfigus i existnd riscul unei autonomizri a bolii n ciuda opririi
tratamentului respectiv, fiind necesar corticoterapia.
166
Dermatoze buloase
Manifestri clinice
Boala poate debuta prin prurit generalizat sau prin placarde eczematiforme i
urticariene. Erupia caracteristic apare dup 1-3 sptmni sau cteva luni fiind format din
bule, uneori de dimensiuni mari, aflate sub tensiune, cu coninut clar i situate pe o baz
eritematoas dar i pe tegument aparent normal. Coninutul bulei se tulbur, bula putnd s
se resoarb sau s se sparg dnd natere la eroziuni acoperite de cruste. Semnul Nicolsky
este negativ. Pruritul este intens. Evoluia este spre vindecare lsnd zone inflamatorii sau
pigmentate reziduale.
Leziunile sunt localizate simetric cu predilecie pe zonele de flexie i rdcina
membrelor, faa anterointern a coapselor i abdomen. Afectarea mucoasei bucale este
prezent la 40% dintre pacieni, ndeosebi a mucoasei zonelor mobile: obraji, palatul moale,
limb.
Dermatoze buloase
167
Pemfigoidul bulos poate prezenta mai multe forme clinice: vezicular, vegetant,
dishidroziform i localizat.
La 2-7% dintre pacieni pemfigoidul bulos poate fi asociat unei neoplazii fiind
considerat o afeciune paraneoplazic.
Diagnosticul se face bazndu-se pe urmtoarele examinri:
- numrarea formulei sanguine: hipereozinofilie frecvent;
- citodiagnosticul Tzank evideniaz eozinofile;
- examenul histopatologic: bul subepidermic ce conine eozinofile, fr acantoliz
sau necroz a keratinocitelor, fiind asociat cu un infiltrat inflamator polimorf
coninnd eozinofile, localizat n dermul superior.
- imunofluorescena direct: depozite liniare de Ig G i/sau de C3 dispuse de-a lungul
membranei bazale a epidermului. Uneori se pot evidenia i depozite de Ig M i Ig
A;
- imunofluorescena indirect standard: anticorpi antimembran bazal (Ig G)
prezeni n 80% din cazuri n titruri variabile nelegate de severitatea sau ntinderea
bolii.
- imunofluorescena indirect pe piele clivat: anticorpii se fixeaz pe plafonul zonei
de clivaj;
- imunotransferul arat c autoanticorpii reacioneaz cu dou proteine ale
hemidesmozomilor: antigenul major al pemfigoidului bulos (230 kD) i/sau
antigenul minor al pemfigoidului bulos (180kD).
Evoluie i prognostic
Pemfigoidul bulos rmne o afeciune grav, cu evoluie cronic, chiar dac n unele
cazuri exist o limitare spontan a apariiei leziunilor. Pacienii decedeaz n principal prin
complicaiile infecioase (septicemie, pneumopatii) sau cardiovasculare (insuficien
cardiac, accident vascular cerebral) adesea favorizate de tratamentul cu corticoizi i
imunosupresoare.
Tratament
Tratamentul comport o serie de msuri precum bi antiseptice, hidratare i nutriie
pentru a compensa pierderile hidroelectrolitice i proteice.
Corticoterapia general reprezint tratamentul de baz trebuind s fie nceput
imediat dup stabilirea diagnosticului. Se ncepe cu prednison n doz de 0,5-1 mg/kgc/zi cu
scdere treptat pn la o doz de ntreinere de 10-15 mg/zi meninut timp de luni de zile
pentru evitarea recidivelor.
Tratamentul imunosupresor cu azatioprin, ciclofosfamid sau micofenolat de
mofetil este indicat n caz de rezisten la corticoterapie. O serie de autori au propus
asocierea tetraciclinei n doz de 1 g/zi cu niacinamida timp de 6-8 sptmni.
Studii recente au artat c o corticoterapie forte local utiliznd propionatul de
clobetazol (crem Dermovate 40 g/zi) ar avea o eficacitate similar corticoterapiei generale
cu o toleran mai bun.
Urmrirea supravegherii toleranei tratamentului corticoid este important inndu-se
cont de morbiditatea i mortalitatea iatrogen major la aceti pacieni n vrst.
168
Dermatoze buloase
Clinic
Clinic exist o fragilitate cutanat cu formarea de ulceraii la traumatisme minime.
Bulele apar dup traumatisme, apariia lor fiind precedat de senzaia de arsur sau prurit.
Bulele cu un coninut clar sau sero-hematic se rup dup 2-3 zile i dau natere la ulceraii
acoperite de cruste aderente. Vindecarea se realizeaz prin cicatrice. Paralel apar noi bule
astfel c aspectul erupiei este polimorf: bule, eroziuni, cruste, cicatrici, pete pigmentate,
chiste cornoase. Leziunile sunt localizate pe prile descoperite, apariia lor fiind mai
accentuat n sezonul cald.
n porfiria cutanat tardiv apare de asemenea o hipertricoz temporo-malar (peri pe
pomei, regiunea temporal sau periorbitar), discromie de tip pitiriazis versicolor like,
hiperpigmentare uneori cu aspect poikilodermic pe zonele expuse la soare, aspecte
sclerodermiforme mai ales pe fa, gt, mini i modificri ale esutului elastic cu aspect de
tent ceroas i infiltrat a feei i gtului lund diverse forme clinice. Hepatomegalia cu
perturbri ale funciei hepatice este frecvent ntlnit la fel ca i tulburri digestive minore:
diaree, constipaie, meteorism.
Histopatologic
Histopatologic este prezent o bul subepidermic cu planeul format din papile
dermice. n lichidul din bul nu exist celule iar n derm infiltratul este absent.
Examinri biologice
Uroporfirinele sunt crescute ajungnd la 200-300 g/l, fiind un amestec de
uroporfirin I i III n proporii variabile. Coproporfirinele urinare i porfirinele eritrocitare
Dermatoze buloase
169
sunt normale. Fierul seric este crescut la valori de 170-320 g/dl n 60% din cazuri, iar
hiperglicemia este prezent la 25-50% din cazuri.
Evoluia
Evoluia este n general cronic. Forma familial are un prognostic mai bun. Cazuri
sporadice pot s conduc la insuficien hepatic.
Tratament
Tratamentul const din evitarea factorilor toxici hepatici (alcool, medicamente
hepatotoxice, alimente grase), medicamente hepatoprotectoare, chelatori de fier, sngerri
(200-500 ml/sptmn 1-2 luni, apoi la 2 sptmni 3-6 luni), antimalarice de sintez,
alcalinizare metabolic.
170
Epidemiologie
Lupusul eritematos sistemic apare n 85% din cazuri la femeie, de obicei n perioada
de activitate genital. Prevalena este cuprins ntre 15 i 50 de cazuri la 100.000, fiind mai
crescut la subiecii negri.
Patogenie
Lupusul este rezultatul interaciunii genelor susceptibile i a factorilor de mediu.
Aceast interaciune are ca i consecin un rspuns imun anormal comportnd o
hiperactivitate a limfocitelor T i B care nu poate fi blocat prin mecanismele de
imunoreglare conducnd la producerea de anticorpi n particular a anticorpilor antinucleari
i anticorpi anti-ADN.
Argumentele n favoarea predispoziiei genetice a bolii sunt: frecvena crescut a
bolii la gemenii monozigoi i afectarea unui membru al familiei n 10% din cazuri. Posibil
c sunt implicate mai multe gene. Cei civa markeri genetici evideniai prezint puin
interes practic cu excepia deficitului fraciunii C4 a complementului.
Factorii de mediu care pot declana pusee ale bolii lupice sunt necunoscui, cu
excepia razelor ultraviolete B (280-320 nm). Numeroase medicamente pot induce o boal
asemntoare lupusului dar exist diferene clinice i imunologice ntre lupusul indus
medicamentos i lupusul spontan.
Sexul feminin reprezint un factor de susceptibilitate evident prevalena n rndul
femeilor la vrsta de procreere fiind de 7-9 ori superioar fa de brbat, pe cnd sex ratio
femei/brbai n cursul perioadei pre- i postmenopauz este de 3/1.
Manifestri clinice
Polimorfismul afeciunii face imposibil descrierea unei forme tipice. Afectarea
viscerelor se asociaz n cursul puseelor cu semne generale: febr, astenie, scdere
ponderal.
1. Leziunile cutanate cel mai frecvent observate n cursul LES sunt cele de lupus
eritematos acut i mult mai rar cele de lupus subacut sau cronic. Diferitele tipuri de lupus se
pot asocia la acelai pacient ele diferind prin aspectul clinic, histologic i evolutiv.
a. n lupusul eritematos acut leziunile au aspect eritematos, mai mult sau mai puin
edematos, scuamos i mai rar papulos. Leziunile sunt situate n principal pe obraji i nas n
171
Aspecte histopatologice
Examenul anatomopatologic al unei leziuni cutanate lupice evideniaz:
hiperkeratoz, atrofie epidermic, degenerescena keratinocitelor bazale, ngroarea
membranei bazale, edem i infiltrat limfocitar dermic. Aspectul este evident n leziunile
discoide i uneori minim n formele superficiale.
Imunofluorescena direct a unei leziuni lupice pune n eviden depozite
granuloase de imunoglobuline (Ig G, Ig A sau Ig M) i/sau complement (C1q, C3) la
jonciunea dermo-epidermic n 90% din cazurile de lupus acut i cronic i 60% n cazurile
de lupus subacut. Aceast band lupic este prezent n 30% din cazurile de LES.
Evoluia leziunilor cutanate de lupus eritematos acut este paralel cu puseele
sistemice, disprnd odat cu ele fr cicatrice. Leziunile de lupus subacut au adeseori o
evoluie diferit de manifestrile sistemice disprnd de cele mai multe ori fr cicatrice.
Leziunile de lupus eritematos discoid au o evoluie cronic i cicatricial fr paralelism cu
puseele viscerale.
172
173
Sindromul biologic
Puseele de lupus sunt n general acompaniate de un sindrom inflamator net: creterea
VSH, hiperfibrinemie, hiper-2-globulinemie. Proteina C reactiv crete puin.
Hematologic este prezent o anemie cel mai ades inflamatorie, leucopenie moderat,
trombopenie periferic (10-20% din cazuri), tulburri de hemostaz dominate de prezena
anticorpilor antiprotrombinaz (anticoagulant circulant de tip lupic).
Anomaliile serologice sunt dominate de factorii antinucleari (FAN). n cursul
lupusului pot fi ntlnite diferite tipuri de fluorescen: omogen, periferic, ptat i rar
nucleolar. Prezena FAN nu constituie dect un test de orientare fiind indispensabil
precizarea specificitii lor. Anticorpii anti-ADN nativ sunt corelai cu existena unei
afectri renale grave i cu evoluia LES. Se mai disting i alte tipuri de anticorpi: anticorpi
anti-ENA (anticorpi specifici ai antigenelor nucleare solubile), anticorpi anti-Sm (puin
frecveni dar foarte specifici pentru LES), anticorpi anti-SS-A (anti-Ro), anticorpi anti-RNP.
Pot fi ntlnii diveri autoanticorpi nespecifici de organ: anticorpi antifosfolipidici, factor
reumatoid, anticorpi antihematii (test Coombs) i antiplachetari.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul de LES se bazeaz pe o serie de argumente clinice i biologice. Este
necesar un numr minim de 4 criterii pentru susinerea diagnosticului de LES.
Criteriile ARA de diagnostic al LES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Rash malar,
Lupus discoid,
Fotosensibilitate,
Artrite neerozive afectnd cel puin dou articulaii periferice,
Ulceraii orale sau nazofaringiene,
Pleurezie sau pericardit,
Proteinurie >0,5 g/zi sau cilindrurie,
Convulsii sau psihoze,
Anemie hemolitic sau leucopenie <4.000/L constatat la dou examinri sau
limfopenie < 1.500/ L constatat la dou examinri sau trombocitopenie <
100.000/ L n absena medicamentelor citopeniante,
10. Anticorpi anti-ADN nativ sau anticorpi anti-Sm, sau serologie sifilitic disociat
constatat la dou examinri n 6 luni, sau anticoagulant circulant de tip lupic sau
anticorpi anticardiolipide (Ig G sau Ig M),
11. Titru anormal al factorilor antinucleari n absena medicamentelor inductoare.
174
Evoluie i prognostic
Boala lupic evolueaz prin pusee succesive ntrerupte de perioade de remisie cu
durat variabil. Exist forme benigne n principal cutaneo-articulare i forme grave care
asociaz diferite afectri viscerale.
Urmrirea biologic a LES impune examinri biologice uzuale, cutarea regulat a
proteinuriei, dozri repetate ale anticorpilor anti-ADN i complementului (CH50, C3, C4).
Prognosticul LES s-a ameliorat considerabil n ultimii 30 de ani ndeosebi prin
diagnosticul formelor fruste i datorit progreselor terapeutice. Supravieuirea la 10 ani este
de 90%.
Tratament
Tratamentul trebuie adaptat la gravitatea bolii. Lupusul n perioada de linite nu
necesit dect o simpl observaie.
Tratamentul formelor minore cutaneo-articulare se bazeaz pe aspirin (2-4 g/zi),
antiinflamatorii nonsteroidiene i antimalarice de sintez.
Modul de aciune al antimalaricelor de sintez este puin cunoscut.
Hidroxiclorochinul (Plaquenil) este utilizat n doz de 400 mg/zi, eficacitatea aprnd dup
3 luni de tratament. Principalul efect secundar este toxicitatea retinian impunnd oprirea
tratamentului. Alte efecte secundare sunt neuromiopatia, agranulocitoza, blocul atrioventricular. Persistena simptomelor articulare poate necesita o doz de 5-10 mg/zi de
prednison. n schimb persistena leziunilor cutanate nu necesit corticoterapie dar se poate
ncerca alt terapie (talidomida).
Tratamentul formelor viscerale se bazeaz pe corticoterapie, prednisonul fiind
corticoidul de referin. Dozele de prednison utilizate sunt de 1 mg/kgc/zi n formele grave
(glomerulonefrita proliferativ difuz, anemie hemolitic) i de 0,5 mg/kgc/zi n serozite.
Trebuie avut grij la apariia efectelor secundare ale corticoterapiei.
Corticoterapia de atac este prescris pe o durat de 4-6 sptmni. Scderea dozelor
se face progresiv cu diminuarea cu 10% a dozei anterioare la 10-15 zile. Administrarea
dozelor forte de cortizon pe cale venoas este utilizat n tratamentul puseelor grave
ndeosebi cele cu afectare renal i neurologic. Administrarea n bolus const n
injectarea zilnic a 1 g metilprednisolon (Solumedrol) intravenos n 60 de minute 3 zile
consecutiv.
Utilizarea imunosupresoarelor este limitat la formele viscerale grave sau
corticodependente. Se poate utiliza ciclofosfamida (Endoxan) n doz de 2-3 mg/kgc/zi,
azatioprina (Imuran) n doz de 2-4 mg/kgc/zi. Ciclofosfamida expune la riscul de
cistopatie i cancer visceral.
175
Clinic leziunile de lupus eritematos cronic se caracterizeaz prin triada format din
eritem, scuame i atrofie cicatricial. Se disting dou forme clinice principale de lupus
eritematos cronic.
a. Lupusul eritematos fix sau discoid care se caracterizeaz prin plci eritematoase
rotunde, bine delimitate, acoperite de scuame groase, de culoare cenuie, aderente,
prezentnd pe faa intern prelungiri cuneiforme comparate cu stalactitele sau cu limba
de pisic. Leziunile se extind foarte ncet sau rmn neschimbate pe perioade lungi de
timp. n fazele tardive se instaleaz cicatrici deprimate, bine delimitate, uneori profunde,
inestetice, stbtute de telangiectazii. Plcile sunt multiple i simetrice localizate ndeosebi
pe obraji i pe dosul nasului dar i pe urechi, gt, pielea proas a capului i mini.
b. Lupusul eritematos centrifug (sau centrifug simetric Biett) la care predomin
eritemul localizat pe obraji cu aspect de fluture sau liliac (vespertilio). Sub tratament se
poate rezorbi fr a lsa cicatrice.
c. Alte forme clinice:
- Lupusul eritematos tumidus la care eritemului i este asociat un edem important.
- Lupusul eritematos cretaceu n care scuama este groas, predominant.
Histopatologie
Examenul histopatologic evideniaz la nivelul epidermului hiperkeratoz cu
ortokeratoz i formarea de dopuri cornoase foliculare, atrofie epidermic important i
degenerescena hidropic a stratului bazal. La nivelul dermului este prezent un infiltrat
limfocitar perivascular, degenerescena colagenului i leziuni vasculare.
Imunofluorescena
Imunofluorescena direct evideniaz depozite granuloase de Ig G sau Ig M i
complement (C1q, C3) sub aspectul unei benzi situate sub membrana bazal n pielea
afectat, banda lupic. Fluorescena poate fi ntlnit i n jurul vaselor i anexelor pielii.
Evoluie i prognostic
Evoluia este cronic cu recidive frecvente, n special dup expunerea la soare,
primvara i vara. Prognosticul este bun n afar de 7,3% din cazuri care se pot transforma
n lupus eritematos acut.
Tratament
Antipaludicele albe de sintez (clorochin i hidroxiclorochin) constituie tratamentul
de baz, avnd ca efect principal protejarea acizilor nucleici i stabilizarea membranei
lizozomale fa de radiaiile ultraviolete. Doza este de 500-600 mg/zi urmat timp de 6
sptmni, continundu-se cu o doz de ntreinere de 200 mg/zi timp de 2-3 ani.
Corticoterapia general n doze moderate de 30-40 mg/zi asociat cu antipaludicele de
sintez duce mai rapid la albirea leziunilor.
Tratamentele locale se fac cu dermocorticoizi cu rezultate bune dar tranzitorii. Se pot
face i infiltraii cu corticoizi sau aplicaii de zpad carbonic n formele hiperkeratozice.
n scop preventiv se interzice expunerea la soare i se impune aplicarea obligatorie a
pomezilor fotoprotectoare sau cremelor ecran.
176
177
Diagnostic
VSH moderat crescut i hipergamaglobulinemia apar n cazurile aflate n puseu
evolutiv. Celulele lupice sunt prezente n 10% din cazuri. Anticorpii antinucleari sunt
evideniai n 60-70% din cazuri, iar crioglobulinele n 15-30% din cazuri. Factorul
reumatoid este prezent n 15-20% din cazuri.
Imunofluorescena evideniaz la 80% din cazuri prezena de anticorpi antinucleari
care dau o fluorescen de tip ptat. Caracteristici sclerodermiei sistemice sunt anticorpii
anti-Scl 70 (anti-topoizomeraz I) i anticentromer.
Examen histopatologic
n faza iniial fibrele colagene sunt ngroate, omogene i separate de edem, cu
prezena unui infiltrat limfocitar. n stadiile avansate fibrele colagene sunt mult
hipertrofiate, anexele pielii sunt atrofiate i disprute n cea mai mare parte. Vasele dermului
au pereii ngroai cu diminuarea considerabil a lumenului.
Evoluie i prognostic
Netratat sclerodermia sistemic se agraveaz progresiv, apar leziuni viscerale
urmate de deces. n urm cu cteva decenii durata medie de supravieuire era ntre 7 i 10
ani. Astzi cazurile corect tratate au o durat medie de via de peste 20 de ani.
Tratament
Tratamentul sclerodermiei sistemice se face cu vasodilatatoare i medicamente
antiagregante (dextran 40, aspirin, dipiridamol). Medicaia imunodepresoare (azatioprina
100-150 mg/zi, ciclofosfamida) i antinflamatorie este utilizat doar n faza de activitate a
bolii. Corticoterapia general este indicat la aproximativ 1/3 dintre bolnavi. n formele
grave se dau doze moderate (30-40 mg/zi) pn la normalizarea constantelor biologice. n
formele cu manifestri articulare se indic salicilai i antimalaricele de sintez (cloroquin,
hidroxicloroquin).
Medicaia antifibroas (D-penicilamina, colchicina, vitamina E) scade sinteza
colagenului i favorizeaz maturizarea i solubilitatea lui.
Metodele de fizioterapie: ultrasunete sau ionizri cu Hiason sunt efectuate n special
la nivelul minilor.
Uneori poate fi util tratamentul psihologic.
178
Etiopatogenie
Teoria
Manifestri clinice
Clinic sclerodermia circumscris se manifest sub form de plci i placarde rotunde
sau ovalare prezentnd trei faze evolutive:
a. Stadiul eritematos sub form de plci roii, uor edemaiate;
b. Stadiul de stare sau de induraie cutanat n care tegumentul este infiltrat i
scleros, cu suprafaa neted i strlucitoare, de coloraie galben-ceroas, aderent la planurile
profunde;
c. Stadiul tardiv sau de atrofie n care plcile apar uor deprimate, cu firele de pr
disprute.
La majoritatea leziunilor se ntlnesc toate cele trei stadii: n centrul leziunii zona
atrofic, la mijloc zona scleroas, iar la periferie zona eritematoas formnd un chenar rouliliachiu, edematos (liliac ring).
n sclerodermia circumscris plcile prezint o mare varietate: de numr (de la o
singur leziune pn la zece), de mrime (de la 1 cm la 30-40 cm), de form (ovalar,
rotund, patrulater). Localizarea cea mai frecvent este pe torace.
Forme clinice
n
179
Aspect histopatologic
Examenul histopatologic evideniaz n faza de debut fascicule colagene omogene,
separate de edem. Un infiltrat moderat inflamator se gsete n jurul vaselor i mai rar
printre fibrele colagene. n stadiul de scleroz ntreg dermul este cuprins de blocuri de
colagen, foliculii piloi i glandele fiind atrofiate i disprute.
Evoluie
Netratat morfeea se poate vindeca i spontan dar de cele mai multe ori las sechele:
plci atrofice, hiperpigmentaii, ulceraii locale sau depuneri calcare.
Tratamentul
Tratamentul general se face cu penicilin cristalin n doz de 30-40 milioane u.i,
griseofulvin timp de 6-12 luni care acioneaz prin efect antiinflamator sau vitamina E. n
formele cu tendin la extindere se poate utiliza corticoterapia general n doze moderate de
30 mg/zi n cure prelungite timp de cteva luni.
Local se pot utiliza infiltraii cu hidrocortizon acetat sau triamcinolon o dat la 3-4
sptmni. Tratamentul se completeaz cu ionizaii de hialuronidaz (o edin la 2 zile, n
total 15 edine) sau cu iodur de potasiu. Ultrasunetele sunt precedate de aplicaii de
unguent cu hidrocortizon acetat 10 edine. Vindecrile se obin lent, dup luni sau ani
avnd deseori tendina la recidive.
180
17.5. Dermatomiozita
Dermatomiozita este o afeciune rar (0,4 cazuri la 100.000 locuitori) ntlnit
ndeosebi la femei cu vrsta cuprins ntre 20 i 60 de ani i numai rareori la copil.
Dermatomiozita prezint forme clinice multiple: cu simptomatologie de frontier (forme de
trecere spre lupus eritematos i sclerodermie) sau cu simptomatologie incomplet sau frust.
Clasificarea dermatopolimiozitelor
Dermatomiozita copilului
Dermatomiozita adultului
Dermatopolimiozita adultului
Dermatopolimiozita n cadrul sindroamelor
overlap
Dermatopolimiozita asociat cu o neoplazie
Dermatomiozita strict cutanat
Etiopatogenie
Etiopatogenia este necunoscut cu incriminarea unei afectri primitive vasculare
mediate de un mecanism umoral care poate fi responsabil de ischemia muscular din
dermatomiozita subiectului tnr. Se discut i afectarea primitiv a fibrelor musculare
mediat de un mecanism celular citotoxic dirijat selectiv mpotriva fibrelor musculare i
implicat n polimiozita adultului. Originea infecioas a fost evocat pe baza identificrii
ARN-ului viral n polimiozit i dermatomiozit. Au fost incriminai virusul Coxackie B,
enterovirusuri, adenovirusuri, virusul hepatitei B, virusul influenzae, dar i parazii precum
toxoplasma.
Manifestri clinice
Clinic debutul se face n 50% din cazuri prin instalarea unui sindrom muscular care
se manifest prin oboseal accentuat la cele mai mici eforturi fizice, tulburri de fonaie i
deglutiie. Alturi de acesta apar erupii cutanate diverse: eritem nsoit de edem periorbitar,
rashuri cutanate pasagere, purpur, livedo reticular, leziuni de tip poikilodermic sau atingeri
articulare de tip pseudoreumatismal. Starea general este alterat fiind prezente: febra,
astenia, inapeten, scderea ponderal.
n faza de stare sindromul muscular se manifest prin fatigabilitate accentuat pn la
imposibilitatea de deplasare, tulburri de vedere, accentuarea fenomenelor de fonaie i de
deglutiie, mialgii difuze spontane i accentuate la presiune, modificri ale masei musculare:
infiltrat i mpstat n faza iniial a bolii, scleroas i retractat n fazele avansate, uneori
cu depuneri calcare.
Sindromul cutanat cuprinde:
- Leziuni cutanate specifice precum eritemul i edemul heliotrop care realizeaz
aspectul n lunet sau n ochelari. Eritemul cu nuan liliachie poate lua i aspectul de
vespertilio putnd s se ntind i la nivelul decolteului sau s se gseasc pe extremiti
181
Diagnostic
Stabilirea diagnosticului se face i prin prezena:
- Sindromului biochimic cu VSH crescut, leucocitoz cu neutrofilie, sideremie
sczut, hipergamaglobulinemie, creatina urinar crescut, transaminaze serice crescute
(creatinfosfokinaza). Sunt prezeni o serie de anticorpi: anticorpi antiproteine musculare
(anticorpi antimiozin i antimioglobin), anticorpi anti RNP, anticorpi anti SSA, anticorpi
anti SSB, anticorpi anti Ku, anticorpi PM-SCL observai n sclerodermatomiozite, anticorpi
evocatori ai miopatiei inflamatorii.
- Biopsia muscular constituie un criteriu esenial de diagnostic n miozite.
Anomaliile musculare asociaz o triad caracteristic constituit din zone de necroz a
fibrelor musculare, cu focare de regenerare i infiltrat inflamator interstiial format din
celule mononucleare.
- Electromiograma cu modificri de tip miozitic.
- Capilaroscopia cu evidenierea capilarelor cu bucle mari.
Evoluie i prognostic
Fr tratament boala are o evoluie sever, mortalitatea ajungnd pn la 75% din
cazuri, durata medie de supravieuire fiind la brbai de 2 ani i la femei de 5 ani.
Tratamentele moderne au modificat mult prognosticul: 33% din cazuri vindecndu-se fr
sechele, 33% din cazuri vindecndu-se cu sechele, iar 34% ar deceda n primii 2 ani.
Introducerea citostaticelor a imbuntit i mai mult prognosticul. Pacientul va fi consultat
atent pentru depistarea unei neoplazii.
Tratament
Corticoterapia general constituie medicaia de elecie care trebuie administrat ct
mai precoce. Doza de prednison este de 1-3 mg/kgc, criteriul de urmrire a eficienei
tratamentului fiind sindromul de citoliz. Atunci cnd a disprut creatina urinar i
transaminazele s-au normalizat se ncepe reducerea progresiv a dozelor cu 5-10 mg de
prednison la 1-2 sptmni. Doza de ntreinere este de 10-15 mg/zi trebuind s fie
continuat 6 luni pn la civa ani. Citostaticele: metotrexatul, azatioprina, ciclofosfamida
pot fi asociate corticoterapiei. Se mai pot utiliza antimalaricele albe de sintez (clorochin,
hidroxiclorochin), hormoni anabolizani, vitamina E.
n formele cronice sechelare se pot face fizioterapie, balneoterapie, gimnastic
medical.
182
Clinic
Debutul poate fi brutal, mbrcnd tabloul clinic al unei boli grave, dar i insidios,
imitnd o multitudine de boli. Manifestrile generale sunt prezente: febr persistent,
nsoit de astenie, mialgii, poliartralgii, transpiraii, inapeten, scdere progresiv n
greutate.
Leziunile cutanate sunt prezente n 20-50% din cazuri dar nu sunt evocatoare pentru
boal. Acestea sunt reprezentate de noduli cutanai dermici i mai ales hipodermici,
superficiali, de culoare roie, proeminnd pe suprafaa pielii, sau profunzi descoperii numai
la palpare, situai pe traiecte vasculare ndeosebi pe membre, cu evoluie fugace i resorbie
spontan. Mai pot aprea sufuziuni hemoragice, livedo de tip racemosa, purpur, erupii de
tip eritem polimorf, urticarii, ulceraii ale mucoaselor.
Afectarea visceral este reprezentat de sindrom neuro-muscular (polinevrite: nerv
sciatic, nervi cranieni, nerv popliteu extern; polimiozite, simple mialgii, crize convulsive,
hemipareze, hemiplegii, paraplegii, semne de iritaie meningeal), tulburri cardio-vasculare
(HTA, infarcte miocardice, insuficien cardiac stng), manifestri renale
(glomerulonefrite, scleroz renal), afectare pulmonar (infiltrate parenchimatoase cu
eozinofile, crize astmatiforme), tulburri digestive (dureri abdominale difuze, ileus paralitic,
perforaii intestinale, melen).
Histopatologic
Histopatologic se constat prezena unei panarterite degenerative i inflamatorii care
intereseaz arterele i arteriolele de calibru mijlociu. Lumenul este de obicei obstruat de un
tromb, iar n tunicile vasului se gsete un infiltrat difuz polimorf de tip granulomatos,
asociat cu zone de necroz fibrinoid, edem i exsudat. Pot aprea microanevrisme locale.
Evoluie i prognostic
naintea utilizrii corticoterapiei supravieuirea la 5 ani era ntlnit doar la 15% din
cazuri, crescnd ulterior la 50%. Asocierea la corticoterapie a citostaticelor a condus la
prelungirea supravieuirii la 5 ani la 80% din cazuri, durata medie de via fiind de 149 luni.
Tratamentul
Corticoterapia sistemic reprezint stlpul terapiei la care se pot asocia citostaticele
(ciclofosfamida, azatioprina).
183
Dermatoze alergice
Fiziopatologie
Mediatorul principal este histamina. Aceasta poate fi endogen (eliberat n special
de bazofile i mastocite) sau s fie adus de alimente, fiind factorul principal responsabil de
vasodilataie i edem. Alturi de histamin n urticarie intervin i ali mediatori preformai:
serotonin, proteaze neutre mastocitare (triptaze, chimaze, carboxipeptidaze) i
proteoglicani (heparin, condroitin sulfat E). n urticarie intervin i mediatori neoformai
precum prostaglandine (PG D2), leucotriene (LT C4), kinine, neuropeptide (substana P),
anafilatoxine (C3a, C5a).
Se disting dou mecanisme de producere a urticariei: imunologic (cu o sensibilizare
prealabil) i neimunologic (depinznd de susceptibilitatea individual).
a) Mecanismele imunologice sunt reprezentate prin trei tipuri de reacii:
- reacii de tip 1 prin fixarea antigenului pe Ig E sau Ig G4, ele nsele fixate pe
mastocite i bazofile, provocnd degranularea acestora i eliberarea de
histamin. S-a constatat c histamina mastocitar este implicat mai ales n
reaciile imediate pe cnd n reaciile tardive histamina este eliberat de
bazofile;
- reacii de tip 3 prin activarea complementului de ctre complexele imune i
apariia de anafilatoxine;
- activarea complementului prin endotoxine, proteaze, venin de cobr, uneori
levuri.
b) Mecanismele neimunologice:
- degranularea direct farmacodinamic a bazofilelor i mastocitelor de ctre
compui chimici sau naturali;
- aportul exogen de histamin (alimentar) sau producerea intestinal prin
fermentare.
Clinic
a) Urticaria superficial
Aceasta reprezint forma comun de urticarie caracterizndu-se prin prezena de
papule sau plci eritematoase a cror numr, talie i form sunt variate. Leziunile sunt
pruriginoase, tranzitorii i fugace, disprnd n mai puin de 24 de ore, putnd aprea pe
184
Dermatoze alergice
orice zon tegumentar. Fiecare leziune este constituit dintr-o parte central palid,
edematoas, nconjurat de un halou eritematos.
n urticaria acut simptomele dispar la cteva ore sau zile de la apariia lor. n schimb
n urticaria cronic simptomele apar zilnic persistnd mai mult de 6 sptmni, trebuind
difereniate de urticaria acut recidivant care prezint recidive din cnd n cnd i pe
perioade de timp limitate.
b) Urticaria profund
n acest caz este vorba de angioedem sau de edemul Quincke care reprezint o
ngroare edematoas a prilor profunde ale pielii i esutului subcutanat, nepruriginoas,
de obicei asociat unei urticarii i avnd un mecanism fiziopatologic apropiat acesteia.
Leziunea este o tumefacie ferm, slab delimitat, de coloraia pielii normale, provocnd o
senzaie de tensiune dureroas.
Angioedemul poate fi generalizat iar la fa afecteaz n special pleoapele i buzele.
Prognosticul este condiionat de afectarea orolaringian. Apariia disfoniei, hipersalivaiei i
tulburrilor de deglutiie pot s precead asfixia dac edemul este localizat pe glot.
c) ocul anafilactic
Acesta combin urticaria generalizat cu angioedem important i prezena prbuirii
tensiunii arteriale cu detres respiratorie, ameninnd viaa pacientului. ocul anafilactic
poate aprea d`emble sau s fie inaugurat de un angioedem sau chiar de o urticarie aparent
banal.
Pruritul reprezint semnul cel mai precoce afectnd tegumentul pe ansamblu.
Particular este localizarea iniial palmo-plantar a acestuia. Urmeaz apariia unui eritem
difuz i ulterior a papulelor urticariene. Se instaleaz o stare de slbiciune general nsoit
de dificultatea n exprimare. Adeseori sunt prezente raluri sibilante iar afectarea laringian
se poate traduce prin stridor inspirator, jen la deglutiie sau modificarea timbrului vocal
pn la afonie. Pot aprea i manifestri digestive: vom sau diaree. Semnele cardiovasculare trebuiesc cutate cu atenie: prbuirea tensiunii arteriale, puls filant anunnd
pierderea contienei. Toate semnele prezentate indic o reacie sever permind
diferenierea anafilaxiei de o urticarie benign.
d) Sindromul oral
Sindromul oral reprezint o urticarie de contact (de exemplu la un aliment) limitat
uneori la senzaia de prurit dezagreabil la nivelul mucoasei bucale. Alteori ns este mult
mai intens cu edem local i nsoit de rinit, conjunctivit, lcrimare, astm putnd fi
primul simptom al ocului anafilactic. Acest risc justific depistarea simptomelor bucale
minore la un alergic.
Manifestri asociate urticariei
n cursul urticariei pot aprea o hipertermie moderat, dureri abdominale sau
artralgii.
Variante morfologice ale urticariei
- Formele veziculo-buloase sunt rare dar posibile cnd edemul este foarte important.
Dermatoze alergice
185
Diagnosticul diferenial
Acesta se face rareori cu eczema acut a feei, pemfigoidul bulos sau dermatita
herpetiform n stadiul urticarian prebulos, eritemul polimorf.
Cauze de urticarie
Urticarii fizice
O serie de urticarii sunt declanate de stimuli fizici. Acetia trebuie cutai prin
anamnez (factori declanatori, topografia leziunilor) i provocai prin teste fizice realizate
dup oprirea oricrui tratament antihistaminic (cu cel puin 4 zile nainte).
Dermografism
Dermografismul poate aprea imediat sau tardiv, folicular sau nu, izolat sau asociat
unei urticarii. Numit nc i urticarie factic este declanat de frecarea cutanat. Clinic se
caraterizeaz prin apariia de strii urticariene edematoase, albe, pe zonele de grataj. Trebuie
nlturai factorii agravani precum: stressul, agenii vasodilatatori (bi calde, ingestie de
alimente i buturi calde).
186
Dermatoze alergice
puternice. Durata de evoluie este variabil de la cteva sptmni la mai muli ani.
Diagnosticul este confirmat prin reproducerea leziunilor dup portul timp de 20 de minute a
cel puin 6 kg pe umr, bra i/sau coapse. Citirea testului este tardiv.
Urticaria colinergic
Leziunile sunt caracteristice prezentndu-se ca mici papule urticariene cu diametrul
de 1-5 mm, nconjurate adesea de un halou vasoconstrictor, localizate pe trunchi. Leziunile
sunt provocate de cldur, sudoare, emoii sau efort, iar durata lor nu depete 30 de
minute.
Urticaria la frig
Apare ndeosebi pe mini i fa, fiind provocat de apa sau aerul rece, ploaie,
zpad, bi. Aceast urticarie este cel mai ades idiopatic sau legat de o viroz, dar trebuie
cutat o disglobulinemie, crioglobulinemie, criofibrinogenemie sau aglutinine la rece.
Diagnosticul se bazeaz pe reproducerea leziunilor prin testul cubului de ghea.
Urticaria acvagenic
Apare n urma contactului pielii cu apa. Leziunile se aseamn cu cele din urticaria
colinergic, putnd fi provocate prin aplicarea unei comprese umede la 37C timp de 30
minute.
Urticaria solar
Urticariile solare sunt foarte rare aprnd la cteva minute dup expunerea la lumin
i/sau ultraviolete a zonelor de obicei acoperite i dispar la 1 or dup acoperirea lor.
Urticaria la cald
Urticaria vibratorie
Urticariile pot s apar i dup nepturi de insecte sau n cursul virozelor
(hepatit B, mononucleoz infecioas, citomegalovirus). Parazitozele (giardiaz,
ascaridiaz, toxocaroz) sunt mai ales rspunztoare de urticarie cronic.
Urticaria vasculitic
n aceast form elementele urticariene sunt de talie mic, puin sau deloc
pruriginoase, nconjurate de un halou vasoconstrictor, sunt fixe, rmnnd pe acelai loc
mai mult de 24 de ore. Se pot asocia cu o purpur care las o pigmentare postlezional
tranzitorie.
Pot fi prezente: hipertermie, artralgii, tulburri digestive. Pot aprea i manifestri
pulmonare, renale, oculare.
Examenele biologice evideniaz VSH crescut i hipocomplementemie la jumtate
din cazuri.
Histologic este prezent o vascularit cu necroz fibrinoid a micilor vase dermice.
Imunofluorescena direct evideniaz adesea depozite de Ig G, Ig M i C3 n peretele
vascular.
Edemul angioneurotic
Acesta este legat de un deficit cantitativ i mai rar calitativ al inhibitorului C1esterazei. Clinic se caracterizeaz prin episoade recidivante de angioedem fr urticarie
superficial. Episoadele sunt evocatoare atunci cnd respect pleoapele predominnd pe
Dermatoze alergice
187
Tratamentul urticariei
Trebuie evitat cauza posibil: evitarea unui medicament, a unuia sau mai multor
alimente, supresia unui factor fizic declanator, tratamentul unei infecii sau a unei boli
sistemice asociate.
Tratamentul propriu-zis cuprinde patru obiective eseniale:
A. Diminuarea sintezei de histamin,
B. Blocarea efectelor histaminei,
C. mpiedicarea degranulrii mastocitelor,
D. Aciune asupra altor mediatori dect histamina.
A. Diminuarea sintezei de histamin
Aceasta se poate realiza prin administrarea tritoqualinei 600-900 mg/zi, un inhibitor
al L-histidin--carboxilazei, care mpiedic formarea histaminei endogene. Tritoqualina nu
prezint efecte secundare i poate fi utilizat ca adjuvant al tratamentului antihistaminic.
B. Blocani ai efectelor histaminei reprezentai de:
1. Antihistaminice care sunt anti-H1 i anti-H2,
a) Antihistaminice 1 (anti-H1) acioneaz prin blocarea aciunii histaminei pe
receptorii H1 dar i prin inhibarea eliberrii acesteia de ctre mastocite.
Antihistaminicele H1 clasice, de generaia I, sunt de asemenea i anticolinergice i
sedative: dexclorfeniramin, hidroxizin, mequitazin. Sunt bine absorbite la nivelul tubului
digestiv devenind active dup 30 de minute de la administrare. Durata de aciune este de 4-6
ore fiind nevoie de 3-4 prize zilnice. Injectarea lor parenteral nu le grbete aciunea
datorit intervalului de timp minim necesar saturrii receptorilor H1.
Efectele secundare ale antihistaminicelor 1 clasice apar ndeosebi datorit lipsei de
selectivitate i difuzrii lor la nivelul sistemului nervos central ducnd la scderea vigilenei,
somnolen i vertij. Sunt contraindicate n caz de glaucom i adenom de prostat. Trebuie
evitat asocierea mequitazinei cu inhibitori de monoaminozidaz (IMAO).
Antihistaminicele H1 moderne, de generaia a II-a, prezint avantaje care in de
eficien, farmacocinetic i efecte secundare mai reduse. Concentraia maxim sanguin
este obinut dup 1-4 ore de la administrarea oral, iar timpul de njumtire variaz dup
molecula folosit de la 8 ore la 20 de ore, reducnd astfel posologia la una sau dou prize pe
zi. Sunt puin sau deloc sedative, fiind prescrise n prim intenie: cetirizin (Zyrtec),
levocetirizin (Xyzal), fexofenadin (Telfast), loratadina (Claritine), desloratadina
(Aerius), mizolastin (Mizollen), oxotomid (Tinget), ebastin (Kestin).
La copilul sub doi ani pot fi prescrise doar mequitazin i oxotomid. Dup doi ani se
pot administra cetirizinul i loratadina. n perioada sarcinii majoritatea antihistaminicelor H1
188
Dermatoze alergice
Indicaii de tratament
Urticaria acut
Urticaria acut reprezint indicaia de elecie pentru anti-H1 moderne care sunt
eficiente n majoritatea cazurilor. n aceste forme de urticarie se impune:
- evitarea unui medicament cauzal, trofoalergen, pneumoalergen, agent urticarian sau
alergizant de contact, factor infecios (bacterian, micotic, parazitar), etc.;
- tratamentul unei boli sistemice, hemopatii, distiroidii;
Dermatoze alergice
189
- diet pentru evitarea unei false alergii alimentare, tratamentul colitei, litiazei
biliare, dispepsiilor;
- tratament psihologic n cazul unei urticarii de stress (sedative de tipul
hidroxizinului, antidepresive de tipul doxepinei). Uneori este necesar asocierea unui
tratament psihiatric.
Administrarea corticoterapiei generale n primele zile de tratament n scopul de a
grbi remiterea leziunilor urticariene prezint riscul favorizrii evoluiei spre cronicizare sau
a unei infecii virale concomitente.
n urticaria acut tratamentul este meninut cel puin 15 zile, iar n caz de angioedem
asociat cel puin 1 lun.
Urticaria cronic idiopatic
Tratamentul ei const n meninerea unei acalmii complete i durabile. Anti-H1 din
noua generaie reprezint tratamentul de elecie al urticariilor cronice. Fiind mult mai
eficiente n scop preventiv dect curativ ele sunt prescrise n doze profilactice. Eficacitatea
i buna toleran a anti-H1 evit explorrile n cazul urticariilor cronice puin severe.
n caz de eec se pot utiliza i alte medicaii cu aciune antihistaminic: doxepin, antiH2 i ketotifenul. Asocierea anti-H2 la anti-H1 este mai eficient dect anti-H1 izolate.
n urticariile cronice este necesar un tratament de fond cu evitarea diverilor factori
agravani:
- alimente histaminoeliberatoare i bogate n histamin, alimente iritante i
fermentate, alcool, cafea, etc. Ajutorul unui dietetician poate fi preios.
- derivai de codein, betablocante, aspirin i antiinflamatorii nesteroidiene.
Tratamentele sunt mult mai eficiente n caz de rezolvare a problemelor afective sau
profesionale ale pacientului. Colaborarea cu un psihiatru, redarea ncrederii pacientului i
renunarea la multiplele ncercri de tratamente ineficiente este de multe ori necesar.
Utilizarea corticoterapiei generale (injectabil sau per os) trebuie evitat fiind cauzatoare de
dificulti ulterioare.
Oprirea tratamentului este dificil i nu trebuie fcut nainte de 6 luni din momentul
dispariiei complete a simptomelor. Descreterea terapeutic este progresiv cu posibilitatea
nlocuirii medicaiei mai active cu alta mai blnd. n cazul asocierii de medicamente
acestea sunt retrase treptat. Restricia alimentar trebuie s fie gradat evitndu-se excesele.
Dac este necesar pacientul poate purta la el un anti-H1.
ocul anafilactic
ocul anafilactic reprezint o urgen absolut necesitnd un tratament imediat. Se
impune o anamnez succint i un examen fizic rapid estimndu-se timpul scurs de la
debutul semnelor, evaluarea manifestrilor clinice, respiratorii, msurarea frecvenei
cardiace i a tensiunii arteriale.
ocul anafilactic este un oc hipovolemic. Iniial se administreaz adrenalina 0,250,50 mg subcutanat repetat la nevoie dup 10 minute. Existena tulburrilor de ritm cardiac
impun pruden la administrarea adrenalinei. Se administreaz imediat oxigenoterapie i se
corecteaz hipovolemia prin perfuzii iv n 10-15 minute a 100-200 ml soluie Ringer-lactat
i de coloizi (gelatin, amidon).
190
Dermatoze alergice
Fiziopatologie
Eczema de contact este dat de o reacie de hipersensibilitate ntrziat mediat
celular declanat de contactul tegumentului cu o substan exogen. Evoluia se desfoar
n dou faze:
a) Faza de sensibilizare
Produsul de sensibilizare exogen este cel mai ades o hapten care ptrunde n piele
asociindu-se cu o protein i formeaz cuplul hapten-protein care constituie alergenul.
Acesta este preluat de celulele dendritice ale epidermului (celulele Langerhans) care
traverseaz membrana bazal, ajung n derm de unde migreaz spre zona paracortical a
ganglionilor limfatici. n timpul migrrii celulele Langerhans sufer o maturare care le face
capabile s activeze limfocitele T native. Aceste limfocite T prolifereaz difereniindu-se n
limfocite cu memorie circulante. Aceast prim faz este clinic asimptomatic.
b) Faza de declanare
Aceast faz apare la un subiect deja sensibilizat, la 24-48 de ore dup un nou contact
cu alergenul. Limfocitele T cu memorie prezint pe suprafaa lor molecule de adeziune care
favorizeaz migrarea lor spre piele. Aceste limfocite recunosc alergenul prezentat de
celulele Langerhans. Ele vor prolifera i secreta citokine (IL-1, TNF) care atrag celulele
inflamatorii, apoi citokine care regleaz negativ fenomenele inflamatorii (IL-10). Eczema de
contact reprezint o hipersensibilitate celular ntrziat de tip Th1.
Diagnostic
Diagnosticul eczemei de contact este clinic.
Dermatoze alergice
191
Histologia
Aceasta va arta leziuni specifice la nivelul epidermului care constau n spongioz,
caracterizat prin prezena unei seroziti ntre celulele stratului malpighian. Edemul
ndeprtnd celulele va conduce la formarea de vezicule intraepidermice. Este prezent i o
exocitoz reprezentat de celule mononucleate migrate printre keratinocite. n derm se
gsete un edem i un infiltrat bogat n limfocite predominant perivascular.
Diagnostic diferenial
a) Dermatita de iritaie (ortoergic) apare n urma aciunii iritante directe a
substanelor fizice sau chimice asupra tegumentului, fr intervenia mecanismelor
imunologice specifice. Este localizat cel mai frecvent pe mini. Tabelul arat principalele
elemente de diagnostic diferenial ntre eczem de contact i dermatita de iritaie.
b) Eczema atopic realizeaz un tablou clinic diferit n privina topografiei leziunilor
i evoluiei cronice. La adult diagnosticul diferenial este dificil.
c) Dishidroza (eczema dishidrotic) se caracterizeaz prin prezena de vezicule mari,
cu lichid clar, profunde, aflate sub tensiune, localizate pe feele laterale ale degetelor de la
mini i picioare cu extindere uneori pe palme i plante. Evoluia este n pusee, ndeosebi
estivale, cauza fiind n general idiopatic.
192
Dermatoze alergice
Dermatita de iritaie
Leziuni cutanate
Margini frmiate
Margini nete
Topografie
Simptomatologie
Prurit
Arsur
Epidemiologie
Afecteaz majoritatea
subiecilor care au venit n
contact cu produsul
Histologie
Spongioz, exocitoz
Necroz epidermic
Testul epicutan
Diagnosticul etiologic
1. Anamneza reprezint un element foarte important al anchetei etiologice, permind
s se suspecteze alergenul i orientnd testele epicutane. Se vor cuta urmtoarele elemente:
- topografia iniial, leziunile fiind localizate iniial la zona de contact cu alergenul,
chiar dac ulterior au tendina de extindere. Topografia iniial a leziunilor are o mare
valoare de orientare.
- condiiile de declanare precizndu-se activitile care ar fi putut duce la contactul
cu un alergen, cu 24 ore nainte de apariia leziunilor: grdinrit, vopsit, aplicaii de
cosmetice sau parfumuri.
- cronologia - prezentndu-se evoluia leziunilor n cursul timpului, ameliorarea sau
agravarea lor n timpul sfritului de sptmn, vacanei sau ntreruperii muncii.
- tratamentele locale aplicate nainte sau dup apariia dermatozei la fel ca i aplicarea
produselor de igien, parfum sau cosmetice.
2. Examenul clinic
Anumite localizri ale eczemei au o valoare diagnostic astfel: eczema lobului
urechii, pumnului i ombilicului evoc sensibilizarea la nichel, eczema feei i pleoapelor
orienteaz spre o alergie la cosmetice sau la produse volatile (parfum, vopsele vegetale),
eczema picioarelor orienteaz spre un component al nclmintei (crom pentru dosul
piciorului, cauciucul pentru plante).
Dermatoze alergice
193
Evoluie i complicaii
Evitarea alergenului duce la vindecarea eczemei n 7-15 zile fr cicatrice. n absena
suprimrii alergenului eczema evolueaz spre cronicizare.
Suprainfectarea (piodermizarea) leziunilor este bnuit cnd crustele devin galbene,
fiind uneori asociate cu adenopatie i febr.
Eritrodermia apare n caz de generalizare a leziunilor sub form de eritem diseminat,
pruriginos, scuamos sau veziculos.
194
Dermatoze alergice
Tratament
Aplicarea de dermocorticoizi puternici timp de 1-2 sptmni. Nu este necesar o
corticoterapie sistemic. Antihistaminicele sunt ineficiente. n caz de piodermizare a
leziunilor este necesar antibioterapia.
Evitarea alergenului este obligatorie pentru vindecare nefiind posibil
desensibilizarea n eczema de contact.
Fiziopatologie
Termenul de alergie este utilizat pentru orice rspuns imunologic neadaptat fa de o
molecul denumit alergen. Atopia este o predispoziie personal i/sau familial de a
produce anticorpi de tip imunoglobuline E (Ig E) n cursul expunerii la alergene proteice
(acarieni, pr sau saliv de la animale, polen, alimente). Manifestrile terenului atopic
variaz de la un pacient la altul i pot fi afectate diferite organe int cum este pielea
(dermatita atopic), mucoasele ORL (rinita alergic) sau broniile (astm alergic). Organele
afectate de boala atopic pot fi sediul proceselor inflamatorii dac sunt expuse la alergenii la
care pacientul este sensibilizat, dar i dac ei sunt expui la iritani. Declanarea proceselor
de dermatit atopic este multifactorial: factori genetici, psihologici i de mediu.
1. Factori genetici posibil este vorba de o afectare poligenic. Astfel dou treimi dintre
pacienii cu dermatit atopic au o rud de gradul I cu dermatit atopic, astm sau rinit alergic.
Exist un anumit grad de specificitate a organului int n transmiterea atopiei, pacienii cu
dermatit atopic au 50% dintre copiii lor cu dermatit atopic i pn la 80% dintre copii dac
ambii prini au dermatit atopic.
2. Factori psihologici sunt reprezentai de stress. Schimbarea de obiceiuri sau reflexe
terapeutice permit uneori s se asiste la regresii spectaculoase. Ticul gratajului poate ntreine sau s
conduc la leziuni autonome care pot lua aspecte de neurodermit sau veritabil patomimie.
3. Factorii de mediu sunt reprezentai de:
Dermatoze alergice
195
Diagnostic
Diagnosticul de dermatit atopic este clinic i anamnestic, nefiind necesare
examinri complementare. O eozinofilie i o cretere a Ig E sunt frecvent observate, dar
cutarea lor nu este indispensabil.
Criteriile de diagnostic ale dermatitei atopice dup United Kingdom Working Party:
Criteriu obligatoriu: dermatoz pruriginoas asociat cu cel puin 3 dintre criteriile
urmtoare:
- antecedente personale de eczem a pliurilor de flexiune (pliurile antebraelor i
poplitee, faa anterioar a gleznei, gt) i/sau obraji la copilul sub 10 ani;
- antecedente personale de astm sau febr de fn sau antecedente de astm, dermatit
atopic sau rinit alergic la o rud de gradul I a unui copil sub 4 ani;
- antecedente de piele uscat generalizat (xeroz) n cursul ultimului an;
- eczema marilor pliuri vizibil sau eczema obrajilor, a frunii i convexitatea
membrelor la copilul de mai puin de 4 ani;
- debutul semnelor cutanate naintea vrstei de 2 ani (criterii utilizate numai la cei de
peste 4 ani).
Diagnosticul pozitiv
a) Dermatita atopic a sugarului i copilului sub 2 ani
Dermatita atopic debuteaz din primele luni (ntre 1 i 6 luni) de la natere. Pruritul
este adesea accentuat i nsoit de tulburri ale somnului din primele luni de via. Sunt
afectate simetric convexitile membrelor i faa, cu respectarea net a regiunii mediofaciale. Pe trunchi afectarea pliurilor poate s apar de la aceast vrst, iar pe cap unii
dintre copii prezint iniial o afectare seboreic cu prezena de scuame glbui, grase.
Leziunile acute sunt slab delimitate, zemuinde, apoi crustoase, adesea piodermizate. Xeroza
poate lipsi la copiii sub 1 an, dar apoi este constant. n formele minore leziunile sunt puin
inflamatorii i palpabile sub forma de rugoziti ale convexitilor.
b) Dermatita atopic la copilul cu vrsta peste 2 ani
Leziunile sunt localizate cel mai adesea la nivelul pliurilor (gt, coate, genunchi) sau
sunt localizate n zone bastion: mn, pumn, glezn, mamelon, fisuri subauriculare, care
evolueaz cronic i uneori izolat. Puseele sezoniere apar ndeosebi toamna i iarna.
Predomin lichenificarea. n formele severe se poate observa: generalizarea leziunilor,
prurigo al membrelor, o afectare invers cu prinderea feelor de extensie ale membrelor.
196
Dermatoze alergice
Diagnostic diferenial
La sugar trebuie fcut diferenierea de dermatita seboreic, scabie sau psoriazis. n
caz de prezen a infeciilor cutanate superficiale i/sau profunde repetate, anomaliilor de
cretere, purpurei, febrei fr cauz, sunt necesare examinri imunologice complementare
pentru cutarea unui sindrom genetic nsoit de un deficit imunitar.
La copil, adolescent i adult diagnosticul diferenial se face cu dermatita de contact i
psoriazisul. Testele alergologice pot fi utile.
Evoluie
Dermatita atopic a sugarului poate prezenta forme extinse, dar evoluia este spontan
bun, cu remitere complet n majoritatea cazurilor. Formele care persist n copilrie sunt
mult mai localizate. Reapariia la adolescent sau la adultul tnr este posibil.
Se poate ntmpla s apar manifestri respiratorii (astmul apare la 2-3 ani, apoi
rinita) mai ales dac exist antecedente familiale de gradul I. Nivelul Ig E serice crete
proporional cu gravitatea dermatitei atopice.
Complicaii
n orice stadiu pot s apar suprainfecii cutanate bacteriene (stafilococul aureu
colonizeaz de obicei pielea atopicului) sau virale. Prezena de veziculo-bule neobinuite
evoc diagnosticul. Herpesul (ndeosebi HSV 1) este responsabil de pusee acute uneori
dramatice (pustuloza diseminat Kaposi-Juliusberg). O modificare rapid a aspectului
leziunilor i/sau prezena de veziculo-pustule, n asociere cu febra, trebuie s sugereze
aceast complicaie necesitnd introducerea tratamentului antiviral.
O ntrziere de cretere poate fi asociat cu dermatita atopic grav, dar dispare odat
cu tratarea eficient a dermatitei.
Complicaiile oftalmologice sunt rare i sunt reprezentate de keratoconjunctivite i
cataract.
Dermatita de contact: exist riscul sensibilizrii la compuii produselor topice
aplicate pe piele dup contactul de lung durat. De aceea se recomand utilizarea limitat a
topicelor cu potenial de risc (neomicin, parfumuri) sau contactul cu metale ndeosebi
nichelul.
Dermatoze alergice
197
Tratament
O serie de observaii generale precum mediul de via, alimentaia infantil i factorii
adjuvani precum tabagismul pasiv fac obiectul unui consens.
Se pare c diversificarea alimentar precoce crete incidena dermatitei atopice i
secundar sensibilizarea la aeroalergeni. La copilul sub 1 an diversificarea alimentar trebuie
s fie lent. Introducerea de alimente coninnd ulei de arahide, ou, pete sau fructe exotice
trebuie ntrziat.
inta esenial a prevenirii primare i secundare o reprezint aeroalergenii din mediu
cu rol att n astmul bronic, ct i n simptomele cutanate unde pot interveni i ca alergeni
de contact.
Ca i msuri nespecifice se recomand evitarea textilelor iritante (ln, sintetice)
preferndu-se bumbacul i inul, evitarea expunerii la tutun, meninerea unei temperaturi
optime n camera de dormit, efectuarea de exerciii fizice i sportive, duuri i emoliente n
particular dup not (iritarea provocat de dezinfectantele clorurate), creterea aplicrii
emolientelor pe timp rece i uscat, evitarea contagiunii herpetice, vaccinarea normal. Se
impune i luarea unor msuri specifice la sugari: alptarea prelungit la sn, evitarea
diversificrii precoce a alimentaiei, evitarea contactului cu animalele domestice (pisici,
cini, cobai), atenie la acarienii domestici, mucegaiuri: ndeprtarea prafului (aspirare,
burete umed), umiditate controlat printr-un ventilator.
Tratamentul n cursul puseului
Local se utilizeaz dermocorticoizi cu aciune antiinflamatorie puternic sau
moderat ntr-o singur aplicaie pe zi, timp de 4-8 zile, pn la o ameliorare evident. Se
ndeprteaz crustele i se efectueaz dezinfecia pielii. Se pot utiliza soluii antiseptice
(clorhexidin) timp de cteva zile (atenie la iritaie). Tratamentul antibiotic local se poate
aplica de 2 ori pe zi timp de 2-3 zile. Antihistaminicele singure sunt insuficiente n
tratamentul dermatitei atopice. Ele pot fi indicate timp de cteva zile pentru ameliorarea
pruritului.
Ca i tratament de ntreinere se folosesc emoliente zilnic (pentru a combate
uscciunea pielii), fiind evitate n timpul puseelor. n privina dermocorticoizilor dac este
necesar pot fi aplicai intermitent pe zonele inflamatorii de 3 ori pe sptmn putnd fi
utilizate 15-30 g/lun dermocorticoid fr apariia efectelor adverse sistemice sau cutanate.
Pimecrolimusul (Elidel) este un macrolid cu efect antiinflamator acionnd prin inhibarea
eliberrii de citokine inflamatorii de ctre limfocitele T i mastocitele din esutul cutanat.
Pimecrolimusul scade nevoia utilizrii corticoizilor i are avantajul lipsei efectelor
secundare ale acestora din urm.
Tratamentul poate fi completat n formele severe cu fototerapie (UVA+UVB
combinat) ca i tratament de ntreinere adjuvant la adult i uneori la copiii colari (peste 7-8
ani) timp de 6 sptmni. Ciclosporina este utilizat uneori la adult i foarte rar n formele
grave la copil. Este utilizat n doze mici, maxim 5 mg/Kg/zi.
198
Dermatoze eritematoase
Dermatoze eritematoase
199
200
Dermatoze eritematoase
Histopatologie
Aceasta evideniaz o decolare epidermic la nivelul jonciunii dermo-epidermice cu
necroz ntins a epidermului.
Etiologie
Sunt incriminate la adult ndeosebi medicamentele: fenilbutazon, piramidon,
penicilin, anticonvulsivante, iar la copii ndeosebi etiologia infecioas: stafilococi grup 2
fagic 71, 51, piocianic.
Evoluie
Evoluia este n general nefavorabil cu mortalitate cuprins ntre 30-60% din cazuri.
Tratament
Tratamentul trebuie fcut n funcie de forma clinic:
- n cea medicamentoas corticoterapia general i reechilibrarea hidro-electrolitic;
- n cea stafilococic antibioterapie conform antibiogramei i reechilibrarea hidroelectrolitic.
Dermatoze eritematoase
201
202
Vascularite
20. VASCULARITE
20.1. Purpura
Purpura este o pat hemoragic produs prin extravazarea sngelui n derm i care nu
dispare la vitropresiune. Purpura apare ca urmare a unui numr mare de cauze
fiziopatologice avnd gravitate diferit.
Purpura se poate prezenta sub form de:
- peteii: leziuni cu aspect punctiform sau lenticular;
- echimoze: suprafee de dimensiuni mari de coloraie albastru-violaceu;
- vibices: leziuni cu aspect liniar.
Purpura este localizat ndeosebi pe membrele inferioare i regiunile declive
evolund de obicei prin pusee. n evoluie leziunile i schimb culoarea din violaceu n
brun i apoi glbui. Pot coexista leziuni cu vechime diferit. Leziunile dispar fr sechele
sau las o discromie brun n caz de recidive multiple sau o cicatrice alb atunci cnd
purpura este necrotic.
Diagnosticul diferenial al purpurei trebuie fcut cu: eritemele, angioamele sau
telangiectaziile care dispar la vitropresiune, sau cu boala Kaposi (leziuni violacee sau brune
de obicei nodulare i de obicei asociate cu un edem dur al membrelor inferioare).
n cazul unei purpure trebuie cutate semnele de gravitate: purpura echimotic
extins i necrotic, purpura peteial acut asociat cu sindrom septic i hemoragii ale
mucoaselor precum i purpurele trombocitopenice.
Examenul clinic precizeaz:
a. Caracteristicile semiologice ale purpurei:
- aspectul de macul sau caracterul infiltrat;
- localizarea la nivelul membrelor inferioare sau diseminate;
- izolate sau asociate cu alte leziuni cutanate polimorfe: vezicule, pustule, bule,
necroze.
b. Semne clinice extracutanate asociate cu purpura:
- alterri ale strii generale;
- sindrom tumoral hematopoietic (hepatomegalie, splenomegalie, adenopatie
periferic);
- semne sistemice (fenomene Raynaud, manifestri articulare, respiratorii,
neurologice, etc).
Diagnostic etiologic
a. n caz de urgen:
- un sindrom septic fie grav cu febr ridicat, fie discret n stadiu iniial, dar
-
Vascularite
203
Purpurele vasculare
Purpurele vasculare sunt dominate de vascularitele cutanate caracterizate clinic
printr-o purpur infiltrat (i deci palpabil) i un polimorfism al leziunilor cutanate.
Histologic exist o inflamaie a peretelui vascular al vaselor cutanate de calibru mic i mai
rar mediu. Clasificarea lor depinde de talia vaselor afectate, de frecvena organelor afectate
sau de existena anomaliilor biologice sau imunologice.
a. Semne cutanate evocatoare:
- purpura peteial infiltrat (palpabil);
- polimorfism lezional: asocierea de maculo-papule edematoase, veziculo-bule
ulterior necrotice, livedo, ulceraii, noduli dermici;
- localizare pe prile declive i pusee favorizate de ortostatism.
b. Manifestrile sistemice asociate trebuie cutate sistematic suspectndu-se o
vasculit cutaneo-sistemic:
- semne generale;
- afectare microvascular: fenomen Raynaud;
- artralgii;
- afectare renal (hematurie microscopic, proteinurie);
- semne digestive (dureri abdominale, melen);
- semne neurologice (mononevrite, polinevrite, semne centrale).
Histologic
Examenul histologic evideniaz prezena de leucocite n interiorul i n jurul vaselor
(n general polinucleare neutrofile); liza celular dnd natere prafului nuclear
(leucocitoclazie). Prezena unui granulom asociat caracterizeaz vascularitele
granulomatoase.
Examinri complementare:
biopsia cutanat;
n prezena febrei: hemocultur, ecografie cardiac;
hemoleucograma, trombocite;
VSH;
creatinemie;
hematurie microscopic;
proteinuria n 24 de ore;
bilan hepatic;
204
Vascularite
- electroforeza;
- radiografie toracic.
n caz de vascularita cronic sau vascularit cutaneo-sistemic se completeaz cu:
- crioglobuline;
- serologia pentru hepatita B sau C;
- anticorpi antinucleari, antiesut;
- ANCA (anticorpi anticitoplasm a polimorfonuclearelor neutrofile);
- Latex, Waaler-Rose;
- complement i fraciuni C3, C4;
- imunelectroforeza sanguin i urinar;
- anticorpi antifosfolipidici;
- anticorpi anticardiolipine i anti 2-glicoproteina.
Vascularite
205
206
Vascularite
Histologie
Aceasta evideniaz imaginea paniculitei lobulare asociate unei atingeri a marilor
vase hipodermice. Celulele inflamatorii vor da natere granulomului intra sau perivascular
cu obstrucia lumenului vascular.
Alte examinri includ: VSH, leucogram, crioglobuline, acid uric, IDR, ASLO.
Etiopatogenie
Nu poate fi incriminat o etiologie precis. Rareori poate fi incriminat etiologia
tuberculoas sau excepional administrarea de sulfamide. A fost incriminat afectarea
vaselor hipodermice prin complexe imune cu antigen de cele mai multe ori necunoscut
(fenomen Arthus local) sau incriminarea unui mecanism de hipersensibilitate ntrziat de
tip IV.
Diagnostic diferenial
Acesta se face cu hipodermita subacut migratorie Vilanova i Pinol, boala Buerger,
iar n caz de ulcerare a leziunilor cu gomele sifilitice i tuberculoase.
Evoluia se caracterizeaz prin recidive mai mult sau mai puin frecvente, n
majoritatea cazurilor fiind declanate de frig. Afeciunea rmne localizat cutanat cu
evoluie pe timp de 20 de ani fr afectare general.
Tratament
Repausul influeneaz favorabil durata bolii diminund semnele funcionale.
Medicaia administrat const n iodur de potasiu 500-900 mg/zi, corticoterapie
general pe perioade foarte scurte.
Asupra recidivelor nici o terapie nu s-a dovedit eficient. Se poate ncerca
administrarea antimalaricelor de sintez sau sulfonele.
207
Ulcerul de gamb
208
Ulcerul de gamb
n periferie pielea prezint stigmatele insuficienei venoase cronice care asociate pot
fi prezente la acelai pacient:
Dermatita de staz este reprezentat de plci eritemato-scuamoase, pruriginoase,
debutnd adesea la nivelul maleolei interne cu extindere apoi pe gamb. Denumirea de
eczem varicoas este improprie.
Dermatita pigmentat purpuric (ocr) este cea mai frecvent form de capilarit
observat la aceti pacieni. Boala debuteaz cu macule roii-violacei care conflueaz n
largi placarde localizate la nivelul maleolei interne i feei anterioare a gambei. n evoluie
culoarea devine brun datorit depozitelor de hemosiderin.
Atrofia alb Milian corespunde obstruciei micilor vase dermice. Se prezint ca mici
plci nete, neregulate, scleroase, de culoare alb, strbtute de fine telangiectazii. Adesea
sunt dureroase avnd o important tendin de ulcerare.
Hipodermita acut i subacut se manifest ca i placarde eritemato-edematoase,
infiltrate, slab delimitate, dureroase, cu apariie progresiv, localizate deasupra maleolei cel
mai frecvent intern. Aceste forme de hipodermit se pot dezvolta i n absena semnelor
evidente de insuficien venoas cronic favoriznd diagnostice greite precum morfeea,
celulita, eritemul nodos i alte paniculite. n evoluie episoadele de inflamaie vor conduce
la apariia lipodermatosclerozei care poate s apar ns i insidios d`emblee. Aceasta se
manifest ca o retracie tegumentar prezentndu-se ca o plac de scleroz indurat,
pigmentat, care stranguleaz treimea inferioar a gleznei dnd aspectul de sticl rsturnat.
Lipodermatoscleroza poate s precead apariia ulceraiei.
Ulcerul de gamb
209
Tratament
Tratamentul ulcerului propriu-zis comport trei faze:
Faza de debridare ncepe cu splarea i dezinfecia ulceraiei. Debridarea propriuzis are ca i scop ndeprtarea detritusurilor celulare i crustoase acumulate pe suprafaa
ulcerului. Acesta se poate face ndeosebi mecanic cu bisturiul, chiureta i foarfeca.
Utilizarea cremelor proteolitice este actualmente abandonat n detrimentul pansamentelor
semiocluzive i ocluzive din noua generaie.
210
Ulcerul de gamb
Faza
211
22.2. Alopeciile
1. Effluvium telogen
Cel mai adesea effluviumul telogen este acut sau subacut i este consecina unor
modificri telogene ale foliculului pilos urmat de cderea prului n urmtoarele dou luni.
Este urmat de recreterea normal a prului. Cauzele effluviumului telogen sunt multiple:
alopecie postpartum, dup o febr puternic, infecii diverse, boli inflamatorii (lupus
eritematos), medicamente sau oc operator. Exist i o form uoar de effluvium telogen
fiziologic sezonier primvara i toamna.
2. Alopecia androgenetic
Diagnosticul este clinic: la brbat alopecia este circumscris i cu extindere
progresiv, pielea proas fiind sntoas. Adeseori are caracter ereditar. Afecteaz succesiv
zonele fronto-temporale, vertexul, apoi zona frontal (tonsur). La femeie evoluia este mult
mai lent, respectnd liziera frontal a pielii proase a capului, cu rarefierea oval a
vertexului. La femeie alopecia difuz, sever i precoce evoc o hiperandrogenie, caz n
care alopecia este asociat cu hirsutism, dismenoree i acnee. n acest caz este necesar
efectuarea unui bilan al hiperandrogenismului. Acesta cuprinde dozarea testosteronului
liber, sulfatului de dehidroandrostendion, 17 OH-progesteronului i delta-4androstendionului.
212
3. Pelada
Pelada sau alopecia areata este o afeciune dermatologic a crei inciden este
apreciat la 1,7% din populaie, fiind mai frecvent ntlnit la copii i tineri.
Etiopatogenia rmne necunoscut. Actualmente pelada este considerat o boal
autoimun dirijat mpotriva foliculului pilos datorit asocierii ei cu alte boli autoimune
(tiroidit, vitiligo). Sunt incriminate i alte cauze: genetic (caracterul familial fiind prezent
la 10-30% dintre pacieni), atopia, stressul emoional.
Pelada apare la un individ sntos. Clinic n forma sa limitat se caracterizeaz prin
plci alopecice circumscrise, rotunde sau ovale, bine delimitate, localizate la nivelul pielii
proase a capului. Pielea plcii este neted, uneori hipoton, fr nici o leziune. n periferia
plcii circumscrise se pot observa peri n semn de exclamaie sau foarte scuri, lund
aspectul de pseudocomedoane. Afeciunea se poate extinde treptat pn la cderea complet
a prului de pe scalp (pelada decalvant) i/sau suprafaa tegumentului (pelada universal).
Alopecia poate fi asociat cu afectarea unghial (microabraziuni i strii longitudinale ale
lamei unghiale).
Pelada se poate asocia i cu alte afeciuni: atopie, manifestri oculare, vitiligo (4%
dintre pacieni), afeciuni endocrino-tiroidiene, boli autoimune (lupus eritematos, poliartrita
reumatoid, sclerodermie), trisomia 21.
Diagnosticul diferenial se face cu tinea capitis, alopecia androgenetic, alopecia
sifilitic, tricotilomania, strile pseudopeladice.
Evoluia spontan cea mai frecvent a plcii de pelad este spre creterea prului
dup cteva luni, debutnd cu peri de culoare alb care ulterior se pigmenteaz progresiv.
Extinderea plcii rmne o eventualitate imprevizibil, recidivele fiind frecvente.
Antecedentele familiale imunologice, antecedentele personale de atopie, vrsta tnr de
apariie i extinderea peladei constituie factori de evoluie nefavorabil a peladei.
Tratamentul formelor limitate const n aplicarea de medicaii iritante (rubifiante,
cignolin), dermocorticoizi de nivel I sau injecii intralezionale cu triamcinolon acetonid (o
injecie pe lun timp de 3 luni), soluii minoxidil 5%, imunoterapie topic (diphencyprone).
n formele extinse se ncearc PUVA-terapia i bolusul de corticoizi (pelada recent). Este
necesar i o psihoterapie de linitire a pacientului.
Tulburri de pigmentare
213
23.2. Melasma
Melasma sau cloasma reprezint o tulburare de pigmentare a pielii de etiologie
hormonal (sarcin sau anticoncepionale) dar i extern (parfum). Expunerea la soare
contribuie evident la apariia melasmei. Sunt afectate mai ales persoanele cu pielea mai
nchis la culoare.
Clinic
n timpul graviditii (masca graviditii) apar pete brune, cu contururi neregulate,
situate pe zonele fotoexpuse ale feei, pe mamele, vulvar.
Evoluie
Melasma dispare de obicei n mod spontan dup natere sau dup ntreruperea
tratamentului cu contraceptive orale, ns exist cazuri cnd petele nu dispar nici dup mai
muli ani.
Tratament
Se pot utiliza substane depigmentante precum hidrochinon 4%, tretinoin, acid
azelaic 20% (Skinoren) sau peeling cu alfa hidroxiacizi. Efectele apar gradat iar expunerea
la soare este strict interzis.
214
Tulburri de pigmentare
23.3. Vitiligo
Vitiligo este o leucodermie circumscris, adesea familial, idiopatic i ctigat.
Termenul de vitiligo provine de la cuvntul vitelus (viel) prin comparaia leziunilor
bolnavilor cu petele albe ale vieilor.
Vitiligo este o dermatoz frecvent, afectnd 1-2% din populaie i chiar 8% n
anumite ri. Poate s apar la orice vrst, cu predilecie ns sub vrsta de 20 de ani, fr a
exista diferene de ras sau sex. Un pacient cu vitiligo prezint un risc crescut de a avea n
familie i ali membrii afectai, studiile nclinnd pentru un mod de transmitere mendelian
simpl.
Fiziopatologie
Actualmente este dovedit distrugerea i dispariia complet a melanocitelor
epidermice din leziunile de vitiligo. Sunt incriminate o serie de teorii care ncearc
explicarea fenomenului de distrugere melanocitar: factori chimici (derivai fenolici),
autotoxicitate, teoria nervoas (existena formelor clinice de vitiligo segmentar i rolul
declanator al stressului), anomalii imunitare, anomalii keratinocitare.
Clinic
Vitiligo este o afeciune caracterizat prin macule acromice care prezint uneori la
periferie o zon hiperpigmentat i care au de obicei o dispoziie simetric. Perii dispui pe
zonele acromice sunt de obicei decolorai. Acromia este n general uniform, dar exist
posibilitatea prezenei de insule brune pe fondul acromic ndeosebi la nivelul scrotului.
Plcile de vitiligo bine delimitate au marginile de obicei neregulate, sinuoase sau convexe.
Examinarea cu lampa Wood ajut la evidenierea leziunilor de vitiligo.
Maculele de vitiligo apar iniial pe zonele descoperite (fa sau dosul minilor),
aprnd uneori i n zone normal hiperpigmentate (axile, areola mamar, organele genitale)
sau pe zonele de tegument expuse frecrii sau traumatismelor (faa dorsal a minilor,
picioarelor, coate, genunchi, glezne). Traumatizarea tegumentului poate conduce la apariia
de zone depigmentate constituind fenomenul Kbner. Palmele i plantele sunt indemne.
Forme clinice
Dup aspectul leziunilor:
- forma ptat cu prezena de insule de repigmentare avnd ca punct de plecare
foliculul pilos;
- forma punctat cu multiple pete de tip confetti de obicei secundare unor ageni
depigmentani precum hidrochinona.
Dup numrul de leziuni i topografie:
- forma generalizat, uneori universal, cu afectarea ntregului tegument i
persistena unor zone foarte limitate de piele normal;
- forma acrofacial este forma cea mai frecvent de vitiligo cu afectarea feei i a
extremitii membrelor;
- forma focal sau segmentar cu afectarea unuia sau mai multor metamere, cu
localizare unilateral sau n band.
Tulburri de pigmentare
215
Vitiligo poate fi asociat cu alte afeciuni precum pelada, morfeea, lichenul scleros,
tiroidita hashimoto, boala Basedow, mixedemul, diabetul insulinodependent, boala Adisson,
anemia Biermer, miastenia gravis, precum i prezena frecvent a anticorpilor antitiroidieni
i anticelul parietal gastric fr existena semnelor funcionale.
Diagnosticul
Diagnosticul de vitiligo este un diagnostic clinic bazat pe prezena leziunilor
maculoase hipocrome sau acrome, de talie i forme diferite.
Diagnosticul diferenial
Acesta se face cu piebaldismul (o form de albinism parial prezent de la natere, fr
margini hiperpigmentate), leucodermiile postinflamatorii, lichenul scleros, pitiriazisul
versicolor acromic, parapsoriazisul n pictur, sifilisul, lepridele, albinismul (n caz de
vitiligo universal).
Evoluia
n vitiligo evoluia este imprevizibil. Debutul este de obicei insidios, putnd trece
neobservat. Rareori vitiligo poate avea un debut brutal dup un stress sau dup un
traumatism fizic. Soarele poate aciona ca factor declanator sau poate evidenia leziunile de
vitiligo prin contrast cu tegumentul normal. Uneori o faz eritematoas poate s precead
leziunile acromice.
Vitiligo evolueaz lent cu extinderea leziunilor i cu posibilitatea acestora de a
conflua n placarde ntinse. Evoluia lent poate fi ntrerupt i de puseuri extrem de rapid
extensive. Repigmentarea spontan a fost notat n 10-20% din cazuri, n general dup
expunerea la soare. Exist i posibilitatea repigmentrii unor zone, cu depigmentarea altora.
Tratament
Tratamentele de repigmentare a leziunilor de vitiligo sunt medicale i chirurgicale.
a) Tratamentele medicale
- UVA reprezint o metod foarte veche de tratament. PUVA terapia utilizeaz pe
lng UVA i meladinine (8-metoxipsoralenul) pe cale oral care are o aciune
fotosensibilizant. Doza de meladinine variaz ntre 30 i 50 mg/zi, iar expunerea la UVA
se face dup dou ore de la priza medicamentoas. Numrul de edine este de 2-3 pe
sptmn, debutul pigmentrii aprnd dup 20-30 de edine, numrul total de edine
necesar repigmentrii fiind de 100-300. n locul meladininei poate fi utilizat trisoralenul
(trimetylpsoralen) i psoralenul n doz de 0,6 mg/kgc/zi.
- PUVA local utilizeaz meladinine n soluie de 0,1% cu aplicare strict pe zonele
depigmentate. Expunerea la UVA dureaz 15 secunde la prima edin i apoi crete
progresiv.
- Kelinul este un furocrom utilizat pe cale oral n doz de 100 mg/zi cu expunere la
UVA dup 45 de minute de la administrare timp de 15 minute.
- Corticoterapia local d rezultate foarte bune ndeosebi n localizrile de la nivelul
feei, dar repigmentarea este puin stabil. La fa se utilizeaz dermatocorticoizi mai slabi,
administrai discontinuu pe perioad de 2-3 luni. Corticoterapia general se poate utiliza
doar n cazurile cu evoluie rapid.
216
Tulburri de pigmentare
217
218
219
220
221
(urechile de boxeur). Puncia evideniaz un lichid roz-hematic care dup evacuare se reface
n cteva zile. Leziunea nu este dureroas.
Tratamentul const n puncie evacuatorie urmat de un pansament compresiv care
mpiedic refacerea chistului.
222
24.4. Leiomiomul
Leiomiomul este o tumor cutanat dezvoltat pe seama fibrelor musculare netede.
Acestea pot avea origine n muchii erectori pilari (piloleiom), n muchii pereilor vasculari
(angioleiom) sau n muchii scrotali, penieni, ai labiilor mari sau mamelonari (miom
dartroic).
Clinic este o tumoret uor proeminent, cu diametrul pn la 5 mm, de culoare roz,
brun sau a pielii normale, inclavat n derm, cteodat dureroas. Poate fi solitar dar de
cele mai multe ori multiple.
Histologic este o tumoret dermic constituit din fascicule de fibre musculare netede
divers orientate.
Evoluia - nu se transform malign.
Tratamentul pentru formele solitare este excizia chirurgical.
24.5. Lipomul
Lipomul este o formaiune benign de mrime variabil (de la un bob de mazre la o
mandarin) format din celule adipoase normale situate la nivelul hipodermului.
a) Lipomul circumscris este o tumor subcutanat nodular sau cu lobuli multipli,
proeminent sau descoperit la palpare n grosimea pielii. Tegumentul care acoper tumora
este normal i nu ader de aceasta. Lipomul este de consisten moale, mobil pe planurile
profunde i nedureros. Localizarea este pe ceaf, uneori pe coapse.
Histologic tumora este constituit din celule adipoase normale, uneori cu dimensiuni
crescute. Masa lipomatoas este nconjurat de o capsul conjunctiv.
n evoluie degenereaz foarte rar.
Tratamentul nu este necesar dect n formele gigante, inestetice i dureroase.
b) Lipoamele multiple apar simultan sau n pusee succesive putnd fi idiopatice i
secundare. Lipoamele multiple secundare pot aprea dup un puseu de reumatism acut, dup
natere, dup slbire rapid, dup traumatisme sau n caz de hipercolesterolemie. Un
caracter particular al lor este tendina evolutiv.
24.6. Nevromul
Nevromul este o tumor benign rezultat din proliferarea intradermic a filetelor
nervoase.
Clinic se manifest sub forma unei tumorete de mrime variabil, de culoarea pielii
normale sau roie, sesil, de consisten ferm, inclavat n derm. Iniial asimptomatic,
devine dup civa ani dureroas spontan dar mai ales la presiune, durerea iradiind la
distan.
Evoluia este benign dar exist i posibilitatea de transformare de unde necesitatea
de a fi extirpate.
223
24.8. Condromul
Condromul este o tumor subcutanat format din esut cartilaginos cu sediul n
special la nivelul minilor, urechilor i periauricular. La nivelul minilor localizarea este de
regul la ultima falang fiind uor diagnosticat prin radiografie.
Condromul poate fi primitiv atunci cnd apare pe esut indemn i secundar cnd
apare pe o zon afectat anterior printr-un proces degenerativ, proliferativ sau cicatricial.
Histologic se evideniaz structura cartilaginoas.
Tratamentul const n excizia chirurgical a leziunii.
24.9. Cheloidul
Cheloidul este o formaiune care ia natere printr-o proliferare excesiv de esut
conjunctiv care depete limitele fiziologice, aprut dup plgi, arsuri, nepturi, dar i
spontan. n apariia cheloidului este incriminat o predispoziie familial sau individual. n
5-10% din cazuri cheloidul poate fi asociat cu diferite fibromatoze (boala Dupuytrene, boala
Peyronie). Factorii endocrini sunt de asemenea incriminai.
Clinic cheloidul se manifest ca o cicatrice proeminent, roie sau alb, cu suprafaa
neted, prezentnd cteva telangiectazii, dureroas, depind aria iniial i prezentnd
prelungiri comparate cu cletele de rac. Localizarea este ndeosebi pe toracele posterior,
umeri i fa. Se vorbete de cheloid dac acest aspect persist dup 12-18 luni de la
apariie, n caz de remitere fiind vorba de cicatrice cheloidian.
Histologic este prezent o proliferare intradermic de fascicule de colagen groase i
hialinizate.
Evolutiv cheloidul odat stabilizat nu mai involueaz. Transformarea malign este
excepional.
Tratamentul const n infiltraii cu corticoizi, crioterapie, excizie chirurgical urmat
de radioterapie.
224
24.10. Xantoamele
Xantoamele sunt formaiuni care iau natere prin depunerea de grsime la nivelul
pielii. Apar n condiii de hiperlipemii primitive (eseniale) cu hipercolesterolemie sau
hipertrigliceridemie, diabet zaharat, icter, pancreatit, mixedem, leucemii, mielom sau
depuneri lipidice pe leziuni preexistente (limfoame).
Clinic se prezint sub diferite forme clinice:
a) Xantomul plan este o leziune cutanat de dimensiuni de la 1-3 mm la 2-3 cm,
colorat n galben sau galben-roietic. Pot conflua formnd plci ntinse localizate pe
trunchi, fa, pielea capului sau extremiti.
b) Xantomul tuberos este o formaiune de tip tumoral de culoare galben sau a pielii
normale localizat n special pe coate sau fese.
c) Xantomul tendinos este o formaiune nodular, neregulat, care crete ncet, fiind
localizat pe tendoane (ndeosebi pe tendonul lui Achile i tendoanele extensorilor
degetelor), palmo-plantar, articulaiile tibio-tarsiene sau genunchilor.
d) Xantoamele eruptive sunt leziuni multiple cu dimensiuni de civa milimetri cu
localizare n special pe prile de extensie ale membrelor i fese.
e) Xantelasma se prezint ca plcue de culoare galben sau galben-portocaliu
situate periorbitar.
Histologic n xantoame se evideniaz celule histiocitare mari cu citoplasm clar,
spumoas, denumite celule xantomatoase i evideniate la coloraia Sudan III sau Scharlach
(rou-brun). Uneori apar i celule gigante ncrcate cu grsime (celule Touton).
n evoluie o parte dintre xantoame pot disprea spontan sau dup corectarea
dislipidemiei.
24.11. Angioamele
Angioamele constituie un grup heterogen de afeciuni vasculare cel mai adesea
congenitale sau cu apariie precoce. Ele pot afecta toate organele dar cel mai frecvent sunt
cutanate.
Clasificarea angioamelor difereniaz hemangioamele de malformaiile vasculare.
1. Hemangioame
Hemangioamele sunt tumorile cele mai frecvente ale copilului. Originea lor este
necunoscut. Ele pot fi date de mutaii somatice ale celulelor su endoteliale sau de celule
endoteliale de origine placentar.
Hemangioamele apar cel mai ades n primele zile de via. Aspectul lor este
caracteristic dup cum localizarea lor este n dermul superficial, dermul profund sau cu
prinderea dermului n ntregime. Hemangioamele superficiale formeaz plci puin
voluminoase dar de coloraie rou intens. Hemangioamele dermice pure sunt reliefate avnd
coloraie albstruie. Hemangioamele mixte asociaz aceste diferene ntre primele dou
tipuri. Hemangioamele sunt calde, nu prezint pulsaii sau sufluri. Consistena lor este
elastic i nu se golesc la presiune.
225
Evolutiv talia lor crete rapid timp de 6-10 luni dup care se stabilizeaz. Ulterior
urmeaz o faz de involuie lent cu albirea suprafeei i reducerea progresiv a
dimensiunilor pn la dispariia complet. Aceast faz de remisie dureaz mai muli ani (2
la 12 ani).
Formele complicate cuprind:
- hemangioamele ulcerate ndeosebi cnd au anumite localizri (fese, buze).
Ulceraiile sunt dureroase, sngereaz i se pot infecta. n evoluie las o cicatrice
inestetic.
- sindromul Kasabach-Merrit const n apariia n tumorile vasculare a unui fenomen
de coagulare intravascular cu trombopenie foarte important avnd un mare risc
hemoragic.
Majoritatea hemangioamelor regreseaz spontan i nu necesit tratament.
Componenta vascular regreseaz complet dar pot persista sechele (cicatrici albe, esut
fibro-adipos moale). n aceste cazuri un tratament estetic poate fi indicat la copilul mare sau
adolescent.
Totui anumite hemangioame (10-20%) pun n joc prognosticul estetic, funcional
sau vital al copilului prin localizare i/sau complicaii. Aceste cazuri necesit tratament.
Tratamentul de prim intenie al hemangioamelor grave, evolutive i ulcerate este
corticoterapia general cu prednison n doz de 2-3 mg/kgc/zi timp de cteva sptmni sau
luni n funcie de rspunsul clinic. n lipsa rspunsului n formele foarte grave se poate
indica interferonul limitat ns datorit complicaiilor sale tardive (paraplegie). O alt
alternativ este vincristina.
2. Malformaii vasculare
Malformaiile vasculare pot fi capilare, venoase, limfatice sau arterio-venoase fiind
prezente de la natere.
a) Angioame plane
Acestea se prezint ca plci roii congenitale mai mult sau mai puin extinse, bine
delimitate, putnd afecta orice teritoriu cutanat. Angioamele plane sunt puin vizibile n
perioada neonatal datorit eritemului fiziologic prezent la aceast vrst. Angioamele plane
nu se modific ulterior, suprafaa lor crescnd odat cu creterea copilului. Ele se pot nsoi
de o hipertrofie cutanat i/sau muscular a segmentului afectat.
Angioamele plane trebuie difereniate de plcile angiomatoase benigne ale frunii,
pleoapelor superioare i regiunii occipitale observate la nou-nscui i care ulterior vor
disprea.
Din aceast categorie de angioame fac parte i sindromul Sturge-Weber-Krabe,
sindromul Klippel-Trenaunay i sindromul Cobb.
b) Malformaii venoase (angioame venoase)
Malformaiile venoase au aspectul de mase albstrui subcutanate mai mult sau mai
puin voluminoase i extinse i/sau a unei reele venoase superficiale asemntoare
varicelor. Aceste leziuni nu sunt nici calde, nici pulsatile. Ele se golesc de snge la presiune
226
sau cnd segmentul respectiv este ridicat, sau se umple n poziie decliv sau n cursul
efortului.
n decursul vieii se constat o agravare. Episoadele de tromboz n snul
malformaiilor sunt posibile, fiind la originea fleboliilor.
c) Malformaii limfatice (limfangioame)
Acestea sunt dilataii limfatice care pot fi macro- sau microchistice. Limfangioamele
superficiale au aspectul de mici vezicule cu diametrul de 1 mm, grupate pe o zon cutanat.
Se pot asocia cu localizri profunde uneori voluminoase (diametrul de civa centimetri).
Pot aprea pusee inflamatorii.
d) Malformaii arterio-venoase
Acestea sunt malformaii cu potenial evolutiv foarte grav. Aceste leziuni mai mult
sau mai puin extinse se prezint ca o pat roie, cald, extins sau ca o tumefacie pulsatil.
Urechile i pielea proas a capului sunt localizri frecvente. Uneori la palpare este perceput
un tril, la auscultaie se poate decela un suflu, iar la examenul Doppler un flux continuu. Pot
aprea pusee evolutive dup un traumatism, o tentativ de gest terapeutic, la pubertate sau n
sarcin.
e) Malformaii complexe
La o aceai persoan se pot asocia mai multe malformaii.
Tratament
Angioamele plane pot fi tratate prin LASER (ndeosebi LASER cu colorant pulsat). Pe
zonele descoperite tratamentul poate fi efectuat n primii ani de via sub anestezie general.
n restul localizrilor tratamentul poate fi efectuat la o vrst mai mare cu anestezie local.
Angioamele venoase impun o contenie precoce avnd indicaie radiologic sau
chirurgical.
Malformaiile arterio-venoase impun intervenii chirurgicale complexe.
Malformaiile limfatice necesit contenie, uneori intervenie chirurgical.
Dermatoze precanceroase
227
228
Dermatoze precanceroase
Dermatoze precanceroase
229
25.6. Keratoacantomul
Keratoacantomul este o tumor benign cu evoluie rapid, care poate fi solitar sau
multipl. Incidena keratoacantomului solitar este relativ crescut fiind mai frecvent la rasa
alb, la brbai dect la femei (3/1) i la vrsta mijlocie.
Clinic keratoacantomul debuteaz ca un mic nodul care crete rapid n dimensiuni.
Keratoacantomul constituit se prezint ca o formaiune tumoral emisferic cu diametrul
cuprins ntre 1 i 2 cm, avnd un aspect caracteristic format din dou componente distincte:
una periferic formnd masa tumoral propriu-zis, alb-roz, cu suprafaa neted i
presrat cu fine telangiectazii, i una central format dintr-o mas cornoas care umple
craterul central al tumorii. Localizrile prefereniale sunt prile descoperite ale corpului:
nas, zona ce desparte semimucoasa buzelor de piele, degete, peri- i subunghial.
Histologic keratoacantomul prezint o mas cornoas voluminoas care comunic cu
exteriorul coninut ntr-o invaginare crateriform a epidermului. Majoritatea celulelor care
alctuiesc stratul malpighian ngroat al craterului sunt similare cu keratinocitele spinoase
din epiderm suferind un proces de keratinizare intens cu formarea de globi cornoi. Limita
inferioar a tumorii este n general regulat, arciform. n derm exist un infiltrat inflamator
reacional.
Diagnosticul diferenial se face cu carcinomul spinocelular n care keratoacantomul
se poate transforma.
230
Dermatoze precanceroase
25.8. Cheilitele
Cheilitele care posed potenial de malignizare sunt de obicei cheilitele cronice,
degenerative i keratozice localizate ndeosebi pe buza inferioar.
O serie de factori sunt incriminai n apariia acestor cheilite: n primul rnd radiaiile
solare, dar i predispoziia individual (persoanele cu fototip clar), tulburri metabolice i
careniale, factori fizici (vnt, frig, radiaii termice), factori chimici (tutun, alimente
condimentate), factori mecanici (proteze dentare, tartru dentar, traumatisme cronice de ordin
profesional). Cheilitele cronice din lichenul plan i lupusul eritematos cronic prezint un
potenial redus de malignizare. n schimb, heterotopia glandular salivar nu prezint
potenial de malignizare putnd fi doar un cofactor de asociere la aciunea radiaiilor solare.
Cheilitele cronice se pot prezenta sub forme clinice diferite:
a) cheilita cronic descuamativ n care semimucoasa i pierde elasticitatea, devine
mai puin lucioas i este acoperit de scuame fine care se refac continuu;
b) ntr-un stadiu intermediar apar scuamo-cruste i fisuri persistente;
Dermatoze precanceroase
231
25.10. Cicatricele
Cicatricele vechi (din perioada copilriei), vicioase, retractile, hipertrofice, aprute
dup arsuri de gradul III i IV cu ap fiart i mai rar cu smoal, asfalt fierbinte, flacr,
etc., au potenial de transformare malign.
Aceste cicatrici sunt adesea ntinse, cu apariia de ulceraii spontane sau dup
traumatisme. Orice ulceraie cronic aprut la nivelul acestor cicatrici va fi suspectat
impunnd control histopatologic n sensul depistrii precoce a unei eventuale transformri
maligne. Perioada de laten de transformare malign n carcinom spinocelular este de 20-40
de ani.
Carcinomul spinocelular poate s apar i pe cicatrici vechi de lupus tuberculos sau
de lupus eritematos discoid.
232
Dermatoze precanceroase
25.12. Leucoplazia
Leucoplazia este definit prin prezena de plci albe aprute ca efect al keratinizrii
epiteliului mucoaselor, localizate pe orice mucoas ndeosebi bucal i genital.
n cazul n care tabloul histopatologic este benign denumirea folosit este de
leucokeratoz. n aceste cazuri epiteliul este ngroat, cu hiperkeratoz focal sau difuz,
acantoz cu creste interpapilare alungite i ngroate, celulele spinoase fiind difereniate, iar
n derm exist un infiltrat limfo-plasmocitar moderat. n schimb n leucoplazie apare o
displazie epitelial tradus prin prezena de celule atipice cu nuclei mari, pleiomorfi i
hipercromi, de mitoze celulare conducnd la dezorganizarea arhitecturii, pentru ca n final
ntreg epiteliul s fie constituit din celule atipice dispuse dezorganizat.
Leucoplazia bucal se caracterizeaz prin pete alb-opaline, discret reliefate, mimnd
un depozit pseudomembranos, avnd margini bine delimitate i dimensiuni de obicei de 1
cm dar i cu prezena de plci mari sau de plci mici asemntoare picturilor de cear.
Suprafaa acestor plci este plan, neted sau frecvent cadrilat. Leziunile sunt de obicei
unice, rar multiple, cu localizare ndeosebi pe linia ocluzal a mucoasei jugale, poriunea
endobucal a mucoasei labiale inferioare, zona retrocomisural (la fumtorii obinuii).
Alte forme clinice de leucoplazie sunt forma verucoas i cea eroziv.
n etiopatogenia leucoplaziei bucale este incriminat n mod cert predispoziia
individual la care se adaug deficitul n vitamina A, sifilisul, diabetul, fumatul, iritaiile
mecanice cronice (coli dentari), iritaiile chimice (alcool, condimente), curenii
electrogalvanici, cicatricile.
n evoluie plcile leucoplazice mai vechi, extinse, ulcerative i nodulare de pe
mucoasa jugal i dosul limbii se pot maligniza n carcinom spinocelular. Ulcerarea este
semnul care trebuie s atrag atenia asupra malignizrii.
Tratamentul profilactic const n suprimarea tutunului i a dentiiei defectuoase.
Tratamentul curativ const n electrocauterizare, crioterapie, excizie chirurgical, medicaii
anticandidozice. n formele difuze se pot utiliza retinoizii aromatici.
Leucoplazia mucoasei genitale are aspect clinic identic cu cel al leucoplaziei
bucale.
La brbat leucoplazia poate aprea pe gland i faa intern a prepuului complicnd o
balanit scleroatrofic.
La femei leucoplazia mucoasei genitale este mai frecvent dect cea bucal, aprnd
n general dup menopauz. Se prezint ca o leziune unic sau multipl, cu tendin rapid
de evoluie spre fisurare i ulcerare, scleroatrofie i hiperkeratoz verucoas nsoit de
prurit. Este localizat n regiunea clitoridian i periclitoridian, feele interne ale labiilor
mari, labiile mici, putnd s se extind spre anus.
n etiopatogenia acestei forme de leucoplazie este incriminat deficitul estrogenic.
Evoluia spre malignizare n carcinom spinocelular este mai crescut n leucoplazia
genital de la femei dect n leucoplazia genital a brbailor. n jur de 50% din cancerele
vulvare apar pe fond de leucoplazie.
Tratamentul const n distrugerea plcilor leucoplazice mici prin electrodesicaie sau
crioterapie. n formele extinse se recomand vulvectomia.
233
Epidemiologie
Carcinomul bazocelular este cea mai frecvent tumor malign a pielii, reprezentnd
30% din totalul cancerelor de piele i 60-80% din totalul carcinoamelor cutanate, raportul
CBC/CSC fiind de 3/1-4/1. Incidena carcinomului bazocelular este n continu cretere n
ultimii ani fiind mai crescut n ri precum Australia. Marea majoritate a carcinoamelor
bazocelulare apar dup vrsta de 50 ani i n mod sporadic. Localizarea carcinomului
bazocelular este ndeosebi cervico-facial, 2/3 dintre ele fiind localizate n aceast regiune.
Mortalitatea dat de carcinomul bazocelular este puin studiat, fiind sczut.
234
Etiologie
O serie de factori sunt incriminai n apariia carcinomului bazocelular:
a) Factorii de mediu
Exist argumente n incriminarea rolului favorizant al radiaiilor solare asociate cu
vnt i umezeal n apariia carcinomului bazocelular. Studii epidemiologice au artat c
apariia carcinomului bazocelular este frecvent asociat cu expunerile repetate la soare n
cadrul profesiilor care se desfoar n aer liber (agricultori, pescari, grdinari), activitilor
sportive, concediilor, 80% din carcinoamele bazocelulare aprnd pe zone fotoexpuse.
Prevalena n cretere cu vrsta a carcinomului bazocelular se explic prin efectul
cumulativ al radiaiilor solare, cu apariia leziunilor degenerative induse de acestea. Pe plan
biologic n carcinomul bazocelular exist o frecven crescut a mutailor genei p53. Tipul
mutailor (dimeri ai pirimidinei) i localizarea fiind foarte evocatoare pentru mutaiile
induse de ultraviolete.
Ali factori de mediu care pot interveni n apariia carcinomului bazocelular sunt
radiaiile ionizante i substanele chimice (arsenicul i hidrocarburile).
b) Factorul genetic
n cteva boli genetice rare exist o predispoziie de apariie a carcinomului
bazocelular. Astfel, n xeroderma pigmentosum exist o anomalie a enzimelor de reparaie a
acidului dezoxirobonucleic (ADN) sau n nevomatoza bazocelular (sindrom Gorlin),
anomalia genei pathced.
De asemenea rolul fenotipului cutanat cu predispoziia persoanelor care au fototip I i
II (persoane cu ochi albatri i verzi, pr rocat, cu incapacitate de a se bronza) de a face
carcinomu bazocelular.
c) Imunodepresia
Imunodepresia a fost studiat la persoanele care au suferit grefe de organ. Un studiu
olandez efectuat pe perioada 1966-1988 a gsit o inciden global a carcinomului
bazocelular de 10 ori mai mare la persoanele cu gref de organ fa de populaia general
olandez. Incidena apariiei carcinomului bazocelular crete cu durata de supravieuire
post-gref.
n schimb la pacienii cu HIV incidena carcinomului bazocelular este identic cu cea
gsit n populaia general.
Aspecte clinice
Debutul apariiei carcinomului bazocelular este insidios putnd s se fac sub forma:
a) unui mic grunte emisferic, ct o gmlie de ac, translucid sau alb cenuiu, de
consisten elastic sau molatec denumit perl epiteloid;
b) unui mic nodul semidur cu dimensiuni de 2-3 mm, roz-roiatic, acoperit de
telangiectazii;
c) unei mici eroziuni fr chenar perlat n zgrietur de unghie;
d) unei mici pete eritematoase sau eritemato-scuamoase, keratozice sau erozive,
rotund ovalar, cu diametrul de 5-7 mm;
e) unei mici plci alb-glbui palide.
235
236
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial clinic se face cu alte tumori cutanate cum este melanomul n
formele pigmentate. Carcinomul bazocelular superficial poate fi confundat cu o plac de
psoriazis sau cu dermatofiia. Diferenierea ntre carcinomul bazocelular i carcinomul
spinocelular este dificil, impunnd efectuarea biopsiei pentru precizarea diagnosticului i
tipului histologic.
Citodiagnosticul
Citodiagnosticul are o mare valoare orientativ n carcinomul bazocelular. Celulele
apar strns grupate n mozaic, respectiv n grmezi de 6-10 celule pn la cteva zeci.
Celulele izolate, rspndite la distan, sunt rare i necaracteristice. Celulele sunt
monomorfe, cu nuclei intens bazofili, omogen colorai, fr nucleoli vizibili, cu citoplasma
redus cantitativ. De obicei nu apar anomalii nucleare. Imaginea este caracteristic pentru
carcinomul bazocelular.
Citodiagnosticul trebuie dublat de examenul histopatologic.
Histopatologia
Tipic carcinomul bazocelular este constituit din grmezi celulare compacte, formate
din celule bazofile, monomorfe, avnd la periferie o dispoziie n palisad. Grmezile sunt
rotunde i mai mult sau mai puin confluente. Aceste celule ar proveni din celulele
pluripotente situate n stratul bazal epidermic i pilar.
a) Carcinomul bazocelular nodular are dou forme: solid i adenoid chistic. n forma
solid sunt prezeni n derm unul sau mai muli lobuli de talie mare. Aceste mase sunt de
obicei circumscrise, bine delimitate, constituite din celule bazocelulare, avnd la periferie
dispoziie n palisad. Sunt prezente artefacte de retracie. n forma adenoid celulele sunt
dispuse sub form de coloane celulare subiri care se pot ramifica i anastomoza.
b) Carcinomul bazocelular superficial este definit histologic de prezena unui cuib
tumoral intradermic agat totdeauna de epiderm i sau foliculul pilos. Acest focar tumoral
este format din celule bazaloide dispuse n palisad la periferie. Cel mai adesea apar focare
tumorale multiple separate de intervale de piele normal.
c) Carcinomul bazocelular infiltrant regrupeaz carcinomul bazocelular infiltrant
trabecular i carcinomul bazocelular infiltrant micronodular. Forma trabecular este
caracterizat prin prezena de focare tumorale de talie mic, slab delimitate, cu arhitectur
variat sub form de insule neregulate sau de travee. Proliferarea tumoral se ntinde n
derm cu tendin foarte invaziv. Forma micronodular se caracterizeaz printr-o
multitudine de focare tumorale de talie mic formnd lobuli bine delimitai.
d) n carcinomul bazocelular sclerodermiform focarele tumorale sunt reprezentate de
cordoane subiri, uneori reprezentate de un singur ir de celule, aranjarea palisadic
periferic fiind absent. Tumora infiltreaz o strom tumoral foarte scleroas, ocupnd de
obicei toat nlimea dermului, ntinzndu-se uneori i n hipoderm.
e) Tumora fibroepitelial Pinkus prezint histologic celule tumorale regrupate n
cordoane anastomozate, agate de epiderm i realiznd o reea. Tumora este adesea
superficial fiind bine delimitat n profunzime.
f) Carcinomul
237
bazocelular
metatipic
prezint
difereniere
malpighian
carcinomatoas.
g) Carcinomul bazocelular mixt este diferit histologic prin asocierea aspectului de
carcinom bazocelular i carcinom epidermoid, fiecare component fiind bine delimitat.
Prognostic
Carcinoamele bazocelulare pot avea dou tipuri de evoluie cu:
- recidiv,
- extindere locoregional n profunzime, putnd conduce la distrucii tisulare
importante.
Recidiva carcinomului bazocelular este condiionat de o serie de factori:
1. Factori clinici
a) Localizarea sunt reinute 3 zone topografice cu risc de recidiv:
- zone cu risc sczut de recidiv: trunchi i membre;
- zone cu risc intermediar de recidiv: frunte, obraz, brbie, pielea proas a
capului i gt;
- zone cu risc crescut de recidiv: nas i zonele periorificiale ale extremitii
cefalice (conductul auditiv extern, conductul lacrimal, unghiul intern i extern al
orbitei).
b) Talia (diametrul cel mai mare al tumorii) n funcie de care riscul de recidiv poate
fi considerat crescut variaz n funcie de topografie:
- superioar de 1 cm pentru zonele cu risc crescut de recidive;
- superioar de 2 cm pentru zonele cu risc sczut i intermediar de recidiv.
c) Formele clinice slab delimitate sau sclerodermiforme;
d) Formele recidivante.
Vrsta, durata de evoluie i sexul nu sunt factori de risc de recidiv.
2. Factori histologici
Factorii histologici sunt reprezentai de formele histologice agresive definite de
subtipurile sclerodermiform, infiltrant i formele metatipice. n caz de asociere a mai multor
subtipuri histologice prognosticul global depinde de componenta cu prognosticul cel mai
sever.
Nu se poate aprecia rolul infiltrrii perinervoase sau alte aspecte particulare ale
componentei stromale sau epiteliale.
Se disting 3 grupe prognostice n funcie de riscul de recidiv ca i de riscul de
invazie local i dificultatea tratamentului n caz de recidiv. Aceste grupe prognostice ajut
la alegerea terapiei adecvate:
a) Grupul cu prognostic sever cuprinde:
- formele clinice sclerodermiforme sau slab delimitate i formele histologice
agresive;
- formele recidivate (cu excepia carcinomului bazocelular superficial);
- carcinomul bazocelular nodular din zonele cu risc crescut de recidiv i talia
superioar de 1 cm.
238
Tratament
Principalul criteriu de apreciere a eficienei tratamentului n carcinomul bazocelular
este apariia recidivei urmrit pe o perioad de 5 ani. Aceasta este de 1% n chirurgia
micrografic a lui Mohs i chirurgia de exerez clasic cu examen extemporaneu, de 5-10%
n chirurgia de exerez clasic, radioterapie i criochirurgie, i de 7-13% pentru chiuretajeletrocauterizare. n cazul tumorilor recidivante aceasta este de 5% n chirurgia micrografic
Mohs, de 10-20% n chirurgia de exerez clasic i radioterapie i de 40% n chiuretajelecrocauterizare.
1. Chirurgia reprezint tratamentul de elecie permind controlul histologic al
marginilor tumorii. Trebuie respectat o margine de siguran care este recomandat s fie
de 3-4 mm pentru tumorile cu prognostic bun, de minimum 4 mm pentru tumorile cu
prognostic intermediar, iar pentru tumorile cu prognostic grav aceasta poate varia ntre 5
mm pentru tumori bine limitate la 10 mm sau mai mult pentru carcinoamele bazocelulare
sclerodermiform i recidivant. Dac pentru anumite motive funcionale sau estetice aceste
margini nu pot fi respectate este recomandat efectuarea unui examen extemporaneu sau
chirurgie n 2 timpi pentru a fi siguri c marginea este sntoas. n toate cazurile marginile
profunde sunt situate n esutul grsos subcutanat, respectndu-se aponevroza (frunte),
pericondrul (ureche, nas) sau periostul (pielea proas a capului).
2. Radioterapia este o tehnic care d rezultate bune n numeroase forme clinice i
histologice ale carcinom bazocelular. Utilizarea radioterapiei impune o confirmare clinic i
histologic a carcinomului bazocelular. Se pot utiliza:
239
distana focal fiind de 2-3 cm i o tensiune redus (50-60 kV). Doza total aplicat este de
4000-8000 R, cu doze fracionate de 500-800 R, 2-3 edine pe sptmn. Este indicat n
carcinomul bazocelular cu diametrul de 2 cm i gorsimea de 5-8 mm.
b) radioterapia profund cu tensiune nalt (200 kV) are ca indicaie carcinoamele
bazocelulare infiltrate i burjonate.
c) curieterapia utilizeaz radiocobaltul (Co60), iridiul (Ir192) i stroniu-ytriu (Sr-Y90).
Radiumul a fost abandonat.
d) radioterapia de nalt energie (fotoni sau electroni).
Radioterapia nu este recomandat ca i tratament de prim intenie dac chirurgia de
exerez poate fi realizat. Radioterapia nu este indicat la:
- pacieni sub 60 de ani,
- n tratamentul carcinomului bazocelular sclerodermiform,
- pe anumite zone: urechi, mini, picioare, gambe, organe genitale,
- n sindroamele genetice care predispun la cancere cutanate precum sindromul
nevului bazocelular i xeroderma pigmentosum.
Radioterapia i are indicaie n cazurile n care chirurgia nu este posibil: carcinom
bazocelular cu exerez incomplet, carcinom bazocelular recidivat, carcinom bazocelular
nodular cu dimensiuni peste 2 cm localizat pe extremitatea cefalic, carcinom bazocelular
cu invadare osoas sau cartilaginoas. Se indic respectarea unei margini de securitate
minime de 5-10 mm de iradiere n raport cu volumul tumoral.
3. Criochirurgia necesit o biopsie prealabil. Este indicat n carcinoamele
bazocelulare superficiale localizate pe zone cu slab risc de recidiv sau n carcinoamele
bazocelulare bine delimitate cu dimensiuni sub 1 cm indiferent de localizare.
4. Chiuretajul-electrocauterizarea este o metod oarb care necesit un diagnostic
clinic cert, o confirmare histologic a materialului chiuretat i un operator cu experien.
Aceast metod este indicat pentru carcinoamele bazocelulare nodulare de talie mic (sub
2 cm) i carcinoamele bazocelulare superficiale.
5. Laserul nu reprezint o recomandare cert n tratamentul carcinomului bazocelular.
6. Fototerapia dinamic este indicat doar n carcinoamele bazocelulare superficiale.
7. 5-Fluoro-uracilul nu are o eficien evaluat.
8. Imiquimodul este folosit doar n carcinoamele bazocelulare superficiale.
9. Interferonul nu este recomandat n tratamentul carcinomului bazocelular.
240
Epidemiologie
Incidena carcinomului spinocelular este inferioar celei a carcinomului bazocelular.
Apare ndeosebi dup vrsta de 60 de ani, maximum de inciden fiind ntre 60-70 ani,
predominnd la brbai. Poate fi localizat oriunde pe tegument dar i pe semimucoase i
mucoase. 80% din carcinoamele spinocelulare sunt localizate la nivelul extremitii cefalice.
Etiologie
a) Contrar carcinomului bazocelular, majoritatea carcinoamelor spinocelulare apar
adesea pe leziuni preexistente: keratoze actinice, radiodermite, cicatrici de arsuri sau alte
cicatrici, ulcere cronice de gamb, lichen scleros genital, lichen eroziv bucal, leziuni
mucoase cu etiologie HPV, leucoplazii.
b) Expunerile solare cumulative sunt considerate principalul factor cauzal n apariia
carcinomului spinocelular. Soarele este responsabil de apariia leziunilor precanceroase
denumite keratoze actinice aprute pe pielea fotoexpus. Keratozele actinice pot disprea
spontan sau s se transforme n adevrate carcinoame spinocelulare. Sunt predispui
ndeosebi indivizii cu fototip I i II.
c) Papilomavirusurile (HPV) al cror rol oncogen este discutat. Infecia cu aceste
virusuri predispune la apariia carcinomului spinocelular al mucoaselor (carcinomul de col
uterin i al anusului). HPV par s joace rol i n apariia carcinoamelor spinocelulare
cutanate la pacienii care au suferit grefe de organ (peste 50% din pacieni). La pacienii
imunocompeteni HPV au rol numai n apariia carcinoamelor spinocelulare ale mucoaselor,
nu i a celor cutanate.
d) O serie de genodermatoze rare precum xeroderma pigmentosum i
epidermodisplazia veruciform conduc la apariia carcinomului spinocelular.
e) Ali factori cancerigeni cu rol n apariia carcinomului spinocelular sunt: radiaiile
ionizante, arsenicul, hidrocarburile halogene i tutunul (n particular n carcinomul
spinocelular al buzei inferioare).
Aspecte clinice
Debutul carcinomului spinocelular se poate face printr-o mic plac keratozic
verucoas, printr-o mic formaiune papilomatoas sau verucoas asimilat papilomului
verucos sau cornos, printr-o ulceraie cu baza i marginile indurate, printr-o fisur sau o
papul roz-roietic sau printr-un nodul pseudoinflamator cu evoluie relativ rapid i
tendin la ulcerare.
241
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial este uneori dificil pe plan clinic i uneori i histologic cu
keratoacantomul, tumor cutanat cel mai adesea benign cu evoluie rapid. Diagnosticul
diferenial se face i cu carcinomul bazocelular i celelalte cancere cutanate.
Anatomie patologic
Carcinomul spinocelular se caracterizeaz histologic printr-o proliferare de celule de
talie mare, organizate n lobuli sau travee mai mult sau mai puin anastomozate, adesea slab
delimitate, avnd o dispoziie anarhic. Celulele din aceste proliferri neoplazice sufer o
difereniere epidermoid care se desfoar centripet, celulele cele mai evoluate
keratinizndu-se n zona central a proliferrilor. Cnd celulele keratinizate sunt numeroase
formeaz globi (perle) cornoi. Aceste structuri sferoide caracteristice sunt formate din
celule spinoase aplatizate, din ce n ce mai keratinizate, dispuse n lamele concentrice. De
asemenea sunt prezente i numeroase mitoze i atipii nucleo-citoplasmatice. Tumora
invadeaz mai mult sau mai puin profund dermul i chiar hipodermul, cu prezena unui
infiltrat inflamator. Caracterul puin difereniat i un anumit grad de neurotropism sunt
factorii de prognostic defavorabil. n funcie de gradul de trecere al membranei bazale i de
infiltrare a dermului se vorbete de carcinom in situ, carcinom microinvaziv sau carcinom
invaziv. Carcinomul intraepitelial (in situ) este asimilat bolii Bowen.
Evoluie i prognostic
Toate carcinoamele spinocelulare trebuie considerate ca avnd un potenial agresiv.
Sunt citai o serie de factori cu prognostic nefavorabil:
- localizarea la nivelul extremitii cefalice, n particular nasul i zonele periorificiale,
mai ales mucoasele;
- formele slab delimitate pe plan clinic i histologic;
- talia superioar de 1 cm n zonele cu risc crescut;
- terenul (imunosupresia);
- caracterul recidivant: riscul unei prime recidive este n jur de 7%.
242
Evoluia local a carcinomului spinocelular este agresiv prin infiltraie, fie de-a
lungul vaselor i nervilor ajungnd la primul grup ganglionar, sau pe cale hematogen la
organele interne (plmn, ficat, creier, etc). La examenul clinic se caut sistematic existena
adenopatiei pe teritoriul de drenaj. n cazul cancerului de buz pot aprea false adenopatii
metastatice fiind vorba de adenopatii submandibulare solitare, cronice i neinflamatorii, care
nu depesc 1-1,5 cm diametru. Cauza acestor adenopatii nespecifice ar constitui-o resorbia
cronic cu efect reactiv la nivelul ganglionilor satelii a diferitelor substane de degradare
alimentar i toxine microbiene de la nivelul cavitii bucale.
Evoluia adenopatiilor tumorale netratate chirurgical n timp util sau radiorezistente
se face lent spre crearea de blocuri ganglionare, procesul continund cu prinderea prilor
moi din jur i fixarea de planurile profunde i osoase. n evoluie ganglionii se necrozeaz
cu prinderea tegumentelor supraiacente i deschiderea la piele.
Riscul metastazelor viscerale al carcinomului spinocelular nu este neglijabil. n
general ele sunt precedate de o metastaz ganglionar regional. Efectuarea radiografiei
toracice i ecografiei abdominale nu sunt cerute dect n cazul afectrii ganglionare
dovedite.
Metastazele ganglionare apar n 2% dintre carcinoamele spinocelulare cutanate i
20% dintre cele mucoaselor.
Tratament
a) Chirurgia rmne metoda de elecie permind examenul histologic i asigurnd
excizia complet a leziunii. Marginile de siguran sunt mai largi dect la carcinomul
bazocelular fiind de aproape 1 cm. Operaia chirurgical poate consta doar dintr-o simpl
exerez-sutur efectuat n ambulator sau ntr-o excizie n doi timpi cu reconstrucie plastic
sub anestezie general.
b) Radioterapia (electron sau curiterapia) este utilizat doar pentru cazurile
inoperabile sau pentru anumite localizri.
c) Chimioterapia este utilizat n formele de dimensiuni mari pentru a reduce masa
tumoral sau pentru formele metastatice sau inoperabile.
d) Tratamentul afectrii ganglionare - toate adenopatiile suspecte vor fi prelevate
pentru examenul histologic. Dac afectarea lor este confirmat histologic se va efectua un
chiuretaj ganglionar al regiunii. Acesta este completat de iradierea ariei ganglionare n cazul
ruperii capsulei ganglionare sau dac mai muli ganglioni sunt afectai.
Dup tratamentul efectuat pentru carcinomul spinocelular este necesar o urmrire
regulat, cel puin o dat pe an timp de 5 ani i ideal pe tot restul vieii, pentru depistarea
recidivei leziunii, dar de asemenea i de a depista apariia unui nou cancer cutanat.
Tratamentul preventiv se bazeaz pe ndeprtarea leziunilor precanceroase.
243
Micozis fongoid
Micozis fongoid este cel mai frecvent limfom cutanat. El se caracterizeaz printr-o
evoluie cronic, lung timp strict cutanat, iniial sub forma unui simplu eritem, apoi a
plcilor eritematoase, mai mult sau mai puin scuamoase, cu contururi geografice, avnd
localizare ndeosebi la nivelul pliurilor axilare sau trunchiului (n zona chilotului). Iniial
diagnosticul poate fi greu de afirmat n cazul leziunilor cu evoluie pasager i cu aspect
eczematiform sau psoriaziform. Este necesar s se efectueze mai multe biopsii pentru
stabilirea diagnosticului.
Dup mai muli ani (chiar zeci) leziunile devin mai infiltrate cu formarea de arcuri de
cerc roii-brune, de consisten crescut. Fixitatea, delimitarea net i aspectul figurat al
244
plcilor, la fel ca i pruritul trebuie s evoce diagnosticul. Leziunile pot conflua dnd un
aspect eritrodermic pacientului. Tumorile pot s apar fie pe plcile existente, fie n pielea
aparent sntoas. Tumorile au tendin de ulcerare fiind localizate de obicei pe fa, pielea
proas a capului i marile pliuri. Stadiul tumoral corespunde n marea majoritate a
cazurilor transformrii histologice cu apariia de celule mari n snul infiltratului (micozis
fongoid transformat). Aceast transformare constituie un semnal evolutiv i prognostic grav
ndeosebi n cazul extinderii extra-cutanate, ganglionare sau viscerale.
Histologie
Histologic micozisul fongoid se caracterizeaz printr-o proliferare subepidermic n
band a limfocitelor atipice cu nucleu cerebriform (convolutat) i hipercrom de tip Szary.
Acestea se regrupeaz sub form de ir indian la jonciunea derm-epiderm avnd tendina de
migrare spre epiderm, iniial izolat (exocitoz), apoi grupate n teci intra-epidermice
denumite tecile Pautrier. Absena modificrilor epidermice (spongioz, necroz,
keratinizare) este un argument pentru diagnosticul de micozis fongoid n faa unui infiltrat
epidermotrop.
Celulele atipice sunt de fenotip CD3+, CD4+, CD8-, CD30- i CD45Ro+. Poate de
asemenea exista o pierdere a expresiei antigenelor limfocitelor mature (CD2, CD5, CD7)
mai ales n leziunile evoluate. Apariia tumorilor cutanate corespunde cel mai ades cu
transformrile citologice (micozis fongoid transformat), cu apariia n infiltrat a peste 25%
celule mari i pierderea epidermotropismului.
Evoluie
Prognosticul micozisului fungoid este favorabil n majoritatea cazurilor. Cel mai bun
factor prognostic l constituie stadiul de clasificare TNM. n particular pacientul cu micozis
fungoid n stadiul de plci localizate are o supravieuire identic cu a populaiei generale de
aceiai vrst i sex.
Tratament
n absena afectrii extracutanate tratamentul se bazeaz pe terapii locale:
245
Sindromul Szary
Sindromul Szary este mult mai rar ntlnit, corespunznd formei eritrodermice i
leucemice a micozisului fongoid. Eritrodermia este foarte pruriginoas i se asociaz cu
keratodermie palmo-plantar, onicodistrofie i poliadenopatie. Faa este infiltrat cu
ectropion i afectarea pielii proase a capului tradus clinic printr-o alopecie eritematoscuamoas.
Diagnosticul de sindrom Szary se bazeaz pe cel puin unul dintre criteriile
urmtoare:
- celule Szary circulante peste 1000/mm3 pe frotiul sanguin;
- raport CD4/CD8 >10 cu creterea numrul de limfocite circulante i/sau pierderea
expresiei makerilor pentru T sau CD26;
- prezena unei clone T sanguine cu creterea numrului de limfocite circulante;
- prezena unei clone T sanguine cu anomalii citogenetice.
Pacienii care prezint un tablou clinic de sindrom Szary (eritrodermie pruriginoas)
fr criteriile sanguine ale diagnosticului sunt considerai ca avnd micozis fongoid
eritrodermic.
Limfoame pagetoide
Limfoamele pagetoide se prezint sub forma unei plci eritemato-scuamoase,
hiperkeratozice sau verucoase, cu contururi bine delimitate i margine arciform avnd
localizarea de obicei pe extremiti. Actualmente doar forma localizat (Woringer-Kolopp)
este recunoscut drept limfom pagetoid, pe cnd forma cu leziuni difuze (KetronGoodmann) este considerat ca o simpl variant a micozis fongoid. Evoluia formei
localizate are un excelent prognostic.
Biopsia evideniaz un infiltrat strict intraepidermic, format din celule de talie medie
cu nucleu hipercromatic i citoplasm abundent, putnd fi de fenotip CD4+ sau CD8+, care
disociaz epidermul. Exist i celule care pot s exprime antigenul CD30+.
Papuloza limfomatoid
Papuloza limfomatoid prezint pusee de leziuni papuloase sau nodulare diseminate,
cu evoluie necrotic, apoi autoregresiv aprnd la aduli n jurul vrstei de 40 ani i rar la
copil. n ciuda unui prognostic excelent papuloza limfomatoid poate fi asociat, precedat
sau urmat de o alt limfoproliferare (micozis fongoid, limfom ganglionar CD30+ sau boala
Hodgkin) la 10% dintre pacieni.
Biopsia arat prezena unui infiltrat dermic n form de triunghi cu baza la epiderm.
Infiltratul este polimorf cu prezena de celule mari CD30+, eozinofile, histiocite, neutrofile.
Au fost descrise mai multe subtipuri histologice: tipul A, cel mai frecvent, cu prezena de
celule Reed-Stenberg, tipul B cu aspect de micozis fongoid i tipul C cu aspect mixt, putnd
fi prezente concomitent la acelai pacient fr a influena n mod particular prognosticul.
246
247
Sarcomul Kaposi
Este o neoplazie conjunctivo-vascular constituit dintr-o proliferare a vaselor
capilare i a celulelor esutului conjunctiv, avnd un caracter multifocal, sistemic i o
capacitate de metastazare.
Afecteaz ndeosebi adultul de vrst medie, cu un sex ratio brbai/femei de 3/110/1. Incidena sarcomului Kaposi este de 2-6 cazuri la 1 milion de locuitori.
Etiologie
n etiologia sarcomului Kaposi sunt incriminai factori genetici, factori virali (virusul
herpes simplex tip 8), diabetul zaharat, imunosupresia (tratament imunosupresor, asocierea
cu cancere interne, SIDA).
Clinic
Noduli dermici profunzi, hemisferici, de coloraie roie nchis sau violacee, albastr
sau brun nchis, de dimensiuni variabile de la 2-3 mm pn la 2-3 cm, ce apar concomitent
sau succesiv, insidios sau brusc. Nodulilor li se asociaz plci infiltrate, uor proeminente,
de coloraie roie-violacee sau brun nchis, circumscrise, cu contur neregulat. Leziunile se
localizeaz pe membrele inferioare ndeosebi cele inferioare, cu dispoziie simetric.
Ocazional apar i pe mini sau fa.
Forme clinice
Exist patru forme clinice de sarcom Kaposi:
a) forma clasic mediteranean sau sporadic;
b) forma endemic sau african;
c) forma epidemic din SIDA;
d) forma de la imunodeprimai (transplant de organ urmat de tratament cu citostatice).
Histologie
Histologic se descriu plaje celulare dense alctuite din celule fuziforme, divers
orientate i ntreesute, precum i prezena de fante vasculare pline cu hematii, vase
sanguine i limfatice.
Evoluie
Evoluia este cronic cu pusee extensive i regresive sau cu perioade de aparent
staionare. Ocazional leziunile se pot ulcera. n timp survine limfedemul cronic. n forma
african organele interne sunt invadate precoce.
Tratament
Tratamentul const n excizia chirurgical a leziunilor solitare sau radioterapie.
248
Tumori melanocitare
Tumori melanocitare
249
Nevul congenital
Nevii congenitali sunt nevi aprui de la natere cu toate c uneori tabloul lor clinic se
desvrete n primul an de via. Frecvena lor este de 1% dintre nou-nscui. De obicei
sunt hamartoame pigmentate. Dup dimensiuni pot fi nevi congenitali cu dimensiuni mai
mici de 1,5 cm i nevi congenitali cu dimensiuni mai mari de 1,5 cm.
Nevul congenital gigant se prezint sub form de placarde pigmentate, uor infiltrate
cu dimensiuni de peste 20 de cm, avnd suprafaa papilomatoas, acoperit n peste 95% din
cazuri de pr matur de culoare neagr. n privina localizrii s-a observat tendina spre o
dispoziie metameric dar cu posibilitatea afectrii unor regiuni distincte. n 50% din cazuri
este afectat regiunea dorso-lombar dar destul de frecvent i pielea capului i extremitile.
Marginile leziunii nevice sunt bine delimitate dar neregulate i n imediata vecintate pot
exista mici nevi pigmentari papilomatoi izolai. Histologic se ntlnete aspectul de
structur nevic intradermal sau de tip compus.
250
Tumori melanocitare
Nevii traumatizai
Microtraumatismele repetate nu ar induce transformarea nevilor. Nevii situai n zone
de frecare sau nevii de pe fa supui brbieritului n fiecare zi nu prezint un risc de
malignizare.
Exereza leziunilor permanent traumatizate poate fi discutat cu scop de confort. n
schimb o leziune pigmentat care sngereaz spontan trebuie suspectat de a fi un melanom
i trebuie ndeprtat. Nevii localizai pe trunchi sau pe fa expui permanent la soare nu
prezint un potenial mai crescut de transformare malign dect leziunile localizate pe zone
tegumentare de obicei acoperite.
Nevul albastru
Nevul albastru (nev Tieche-Jadassohn) apare mai ales la indivizii cu tegumentul
pigmentat rasial, putnd s apar att la natere dar i n decursul vieii. Clinic se prezint ca
o leziune unic, foarte rar multipl, de obicei plan i mai rar nodular, cu diametrul de 0,51 cm, cu tent albastr, localizat preferenial pe dosul minilor i picioarelor dar i la
nivelul feselor i feei.
Histopatologic nevul albastru este format din melanocite cu aspect fuziform puin
numeroase, dispuse n grmezi sau fascicule situate n dermul mijlociu i profund. Este o
leziune benign.
Nevul Ota
Nevul Ota (naevus fusco-caeruleus ophtalmo-maxilaris) se prezint clinic sub forme
unei pigmentaii cutanate plane, unilaterale, de culoare albastr, localizat la nivelul feei n
zona oftalmo-maxilar inervat de primele dou ramuri ale trigemenului. Sclerotica i
Tumori melanocitare
251
conjunctiva homolateral pot fi i ele pigmentate. Histopatologic este format din melanocite
cu aspect fuziform mprtiate printre fibrele de colagen ale dermului mijlociu.
Pata mongolic
Pata mongolic este prezent aproape constant la nou-nscuii orientali i negri.
Clinic se prezint ca o pat albstruie sau brun, cu diametrul de aproximativ 10 cm, cu
suprafaa neted, lipsit de pr, localizat patognomonic pe regiunea lombo-sacrat. n
evoluie dispare spontan ntre vrstele de 3 i 7 ani. Histopatologic este format din
melanocite fuziforme localizate n dermul mijlociu i profund fr modificarea arhitecturii
tegumentului.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al nevilor nevocelulari se face cu:
a) Lentigo de talie mic sunt mici macule pigmentate, cu dimensiuni de civa
milimetri (1-2 mm), de culoare nchis, uniform, n numr de cteva zeci, diseminate pe
ntreg tegumentul. La examenul histologic lentigoul prezint melanocite n numr crescut
dar localizate strict la nivelul stratului bazal i nu grupate sub form de teci, precum i o
cantitate crescut de melanin, att n melanocite, ct i n keratinocitele bazale. Din punct
de vedere evolutiv lentigourile sunt leziuni stabile, disparia lor spontan fiind foarte rar.
252
Tumori melanocitare
b) Efelidele sunt mici macule de culoare brun deschis rspndite pe pielea expus
radiaiilor solare. Pigmentarea lor crete n lunile de var i devin mai puine, mai mici i
mai deschise n lunile de iarn. Sunt mai frecvente la indivizii cu pr rocat sau blond i
ochi albatri. Apar n jurul vrstei de 5 ani. Histologic se constat o hiperpigmentare a
stratului bazal i uneori a straturilor malpighiene supraiacente avnd la baz o simpl
hiperactivitate a melanocitelor normale.
c) Histiocitofibromul este o formaiune de consisten dur la palpare prin infiltrarea
dermului, de culoare brun, localizat ndeosebi pe gambe.
d) Veruca seboreic este o tumor epitelial benign care este leziunea pigmentat
cea mai frecvent de pe tegument. Apare dup 40 de ani.
e) Carcinomul bazocelular nodular este o leziune mai ferm, acoperit de
telangiectazii fine, cu cretere lent i localizat ndeosebi pe zonele expuse la soare.
f) Angiomul este o tumor vascular benign.
Dermatoscopia permite recunoaterea acestor leziuni i diferenierea lor de un nev
nevocelular.
Diagnosticul diferenial este mai dificil cu:
- lentigoul de talie mare;
- melanomul cu extindere superficial sau un melanom nodular la debut la care
criteriile morfologice (regula ABCD) pentru diagnosticul precoce al melanomului nu pot fi
aplicate. n caz de dubiu se impune exereza chirurgical cu efectuarea examenului
anatomopatologic pentru stabilirea diagnosticului.
Excizia chirurgical
Excizia unui nev nu provoac transformarea acestuia. Se impune excizia unei leziuni
pigmentate suspecte pentru c numai examenul histologic permite stabilirea diagnosticului
de certitudine.
Excizia poate fi efectuat i n cazul:
- unui nev disgraios, inestetic (exemplu: nevi tuberoi sau piloi ai feei),
- unui nev traumatizat permanent pentru confortul pacientului.
n cazul exciziei unui nev trebuie avut n vedere i cicatrizarea. Excizia nevilor se
face sub anestezie local cu un bisturiu, cu pstrarea unei margini de siguran de 2 mm.
Examenul histologic al piesei excizate trebuie fcut sistematic.
Nevii congenitali mari sunt de multe ori inestetici iar urmrirea lor este uneori
dificil. n aceste cazuri este recomandat exereza preventiv, precoce, n primele luni de
via acolo unde este posibil.
n schimb n cazul nevilor comuni exereza sistematic preventiv nu este necesar.
La pacienii care prezint nevi comuni n numr mare, sindromul nevilor atipici solitar i
mai ales familial se recomand autosupravegherea i fotografierea leziunilor pentru a putea
fi urmrit evoluia lor.
Apariia unei leziuni suspecte: pat pigmentat aprut recent, cu evoluie rapid
i/sau care prezint semne suspecte: asimetrie, contur neregulat, policromie, creterea
dimensiunilor i mai ales evoluie continu, necesit prezentarea rapid a pacientului la
medic. De asemenea trebuie atras atenia acestor persoane asupra expunerii la soare i
necesitatea fotoproteciei mai ales n copilrie i la persoanele cu fototip clar.
Tumori melanocitare
253
Epidemiologie
Melanoamele afecteaz toate vrstele, fiind ns ntlnit excepional la copil nainte
de pubertate. Diferene ale incidenei melanomului sunt observate n funcie de latitudine
(expunere la soare) i caracteristicile etnice ale populaiei. Aceast inciden este de 40 de
cazuri noi la 100.000 de locuitori pe an la albii din Australia, fiind ns foarte sczut n
rile n care subiecii sunt negri sau galbeni. n majoritatea rilor din Europa incidena
melanomului malign este estimat ntre 5 la 10 cazuri noi la 100.000 locuitori pe an. Se pare
c incidena melanomului se dubleaz la fiecare 10 ani n rile cu populaie alb.
Mortalitatea, cu toate c este n cretere, este mai puin rapid dect incidena, lucru atribuit
stabilirii precoce a diagnosticului.
Soarele este factorul de mediu cel mai implicat n apariia melanomului. Expunerile
intermitente la soare de scurt durat i intense, urmate de arsuri, joac un rol major n
apariia melanomului extensiv superficial. n schimb n melanomul aprut pe melanoza
Dubreuihl localizat pe zonele expuse permanent la soare este implicat efectul cronic,
cumulativ, al radiaiilor solare. O serie de autori susin c n apariia melanomului este
important expunerea la soare n timpul copilriei i tinereii. n schimb melanoamele
localizate palmo-plantar nu sunt direct legate de expunerea la soare.
Traumatismele nevilor nevocelulari sunt admise de majoritatea autorilor ca factori de
risc n apariia melanoamelor. Sunt incriminate mai ales traumatismele unice i puternice
precum arsurile, atingerile cu substane caustice, legarea cu fir de pr, storsul, tierea cu
lama. Timpul de laten care se scurge ntre traumatismul acut i malignizare este de obicei
scurt de 1-2 luni. n schimb traumatismele cronice, mici, dar repetate (pieptnat, brbierit,
frecturi de pantof, ticurile) par a fi mai puin incriminate n procesul de transformare
malign.
Factorii genetici
n jur de 10% dintre melanoame apar n contextul melanomului familial definit
prin coexistena a cel puin dou persoane cu melanom ntr-o familie (mai ales dac sunt de
gradul I). Aceste persoane au adesea n cursul vieii mai multe melanoame primitive diferite.
Mai multe gene par s fie implicate n transmiterea familial a melanomului n principal
gena supresoare a tumorii CDKN2A. Un rol important n apariia melanomului familial l
are sindromul nevilor atipici definit prin prezena de nevi cu diametrul peste 6 mm, cu
contururi de obicei neregulate, margini prost delimitate care se pierd n pielea sntoas, de
coloraie pestri, policrom, de la roz la negru antracit, n numr de peste 50, cu localizare
ubicuitar (i pe zonele neexpuse la soare: pielea proas a capului, fese, sni la femei).
Fototipul este de asemenea incriminat n apariia melanomului. Acesta este asociat cu
pielea de culoare deschis, prul blond sau rou, ochii albatrii sau verzi, originea celtic a
populaiei din Australia, SUA i Anglia. De asemenea sunt incriminate i incapacitatea
254
Tumori melanocitare
relativ de bronzare, tendina crescut la arsuri solare, eritemele solare severe i repetate,
prezena i densitatea efelidelor.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de melanom suspectat clinic prin inspecie, eventual i dermatoscopic,
trebuie confirmat prin examen anatomo-patologic care va hotr i conduita terapeutic i
evaluarea prognostic.
Tumori melanocitare
255
256
Tumori melanocitare
Tumori melanocitare
257
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial trebuie fcut ndeosebi cu alte tumori pigmentate mult mai
frecvent ntlnite dect melanomul:
- nevii clinic atipici au aspecte uneori asemntoare melanomului la debut;
- verucile seboreice cu suprafaa mat, avnd margini bine delimitate i mici gruni
albicioi;
- carcinoamele bazocelulare pigmentate sunt recunoscute datorit aspectului perlat
translucid;
- histiocitofibromul pigmentat apare la palpare ca o pastil;
- angiomul trombozat poate simula un mic melanom nodular.
Metastaze
Pacientul cu melanom este expus riscului de metastaze cu excepia stadiului de
melanom in situ (intraepidermic). Diseminarea se poate face pe cale limfatic, sanguin sau
prin contiguitate.
n faza invaziv boala poate evolua pe cale limfatic spre metastaze ganglionare
regionale, iniial infraclinice, apoi decelabile clinic cu adenomegalie tumoral palpabil. n
cursul migrrii lor ascendente de-a lungul vaselor limfatice celulele tumorale pot suferi
devieri spre vasele mai mici ale plexului subdermic i dermic constituind metastazele
cutanate sau subcutanate n tranzit. Metastazele cutanate satelite sunt acele diseminri
care nu depesc un perimetru de civa centimetri n jurul tumorii primare prezentndu-se
ca mici noduli pigmentai sau depigmentai.
Metastazele viscerale survin cel mai des dup apariia tumorilor ganglionare
regionale putnd afecta orice organ. De obicei apariia metastazelor viscerale conduce la
deces.
Recidivele postoperatorii ale tumorii primare se pot prezenta sub form de noduli
duri, dezvoltai n dermul profund sau hipodermul para- sau subcicatricial, sau foarte rar ca
mici macule pigmentate de aspect lentigoid situate n periferia cicatricii.
n toate stadiile pacientul este expus riscului de apariie a unui al doilea melanom.
Criterii prognostice
Diagnosticul precoce i excizia corect reprezint cheia prognosticului. n
prognosticul i riscul de metastazare ale melanomului sunt implicai factori multiplii:
a. Sexul femeile prezint un nivel de supravieuire superior brbailor. Aceasta s-ar
explica prin faptul c brbaii au de cele mai multe ori melanoame localizate la nivelul
258
Tumori melanocitare
trunchiului, cu grosime mai mare i adesea ulcerate, pe cnd femeile prezint cel mai des
melanoame ale membrelor care sunt mai subiri.
b. Vrsta avansat, corelat cu o scdere a aprrii imunitare, ar favoriza evoluia mai
rapid a bolii.
c. Localizarea. Kopf a artat c exist o corelaie ntre sediul melanomului i
grosimea acestuia. Melanoamele localizate la nivelul membrelor superioare i inferioare au
o grosime mai mic dect cele localizate la nivelul capului, trunchiului i gtului.
Localizrile cu prognostic nefavorabil de supravieuire ale melanomului sunt: trunchiul,
capul, gtul, palmele, plantele i subunghial.
d. Grosimea tumorii (indicele Breslow) se msoar de la partea superioar a stratului
granulos al epidermului pn la celulele tumorale cele mai profunde. Grosimea este invers
proporional cu supravieuirea fiind principalul factor ca importan n aprecierea
procentajului de recidiv i decese, precum i al vindecrii. Exist o corelare aproape liniar
ntre grosime i mortalitate. Supravieuirea dup 5 ani a pacienilor cu melanom avnd
grosimea mai mic de 0,76 mm este estimat la 96%, pe cnd cea a pacienilor cu grosimea
melanomului de 4 mm sau mai mult este de 76%.
e. Nivelul de invazie (indicele Clark) indic invazia dermului fiind invers
proporional cu supravieuirea. Riscul de metastazare este nul n faza intraepidermic.
f. Ulceraia tumorii este dat de distrugerea epidermului de ctre celulele tumorale
fiind un factor de prognostic nefavorabil.
g. Regresia tumoral histologic corespunde unor criterii histologice bine definite:
depigmentarea membranei bazale epidermice, angiogenez dermic, infiltrat inflamator
dermic limfocitar i macrofagic, uneori cu rare melanocite, pigment melanic n derm i n
citoplasma macrofagelor, fibroz. Prezena semnelor de regresie histologic este considerat
ca un semn de prognostic nefavorabil.
h. Infiltraia limfocitar intratumoral ar influena favorabil prognosticul
melanomului.
i. Neurotropismul melanomului este corelat cu riscul mai mare de recidiv.
j. Invazia angiolimfatic a celulelor tumorale ar crete capacitatea i potenialul de
metastazare a melanomului.
k. Rata mitozelor s-ar corela cu un prognostic negativ, mai ales cnd mitozele sunt
mai frecvente de 6/mm.
l. Tipul citologic nu reprezint un factor independent n aprecierea supravieuirii.
m.
Tipul histologic trei subtipuri histologice de melanom malign sunt asociate
unui prognostic nefavorabil.
n. Prezena depozitelor microscopice satelite (microsatelitoz) nrutete
prognosticul melanomului. Un depozit microsatelit este definit prin prezena unuia sau a mai
multor cuiburi de celule tumorale mai mari de 0,05 mm diametru, net delimitate i situate la
o distan de cel mult 2 cm de formaiunea tumoral principal.
o. n cazul melanomului cu afectare regional ganglionar factorii prognostici sunt
histologici. Numrul crescut de ganglioni afectai i ruperea capsulei sunt factori de
gravitate.
Tumori melanocitare
259
Tratament
Tratamentul este adaptat datelor examenului histopatologic al tumorii primitive,
constnd n excizia chirurgical complet a leziunii cu o margine de siguran pn la
nivelul pielii aparent normale, iar n profunzime pn la fascia muscular profund. n
stadiul de tumor primitiv radioterapia i chimioterapia nu i gsesc indicaie.
Grosimea tumorii este utilizat de obicei ca i ghid al extinderii exciziei chirurgicale.
Astfel melanoamele au fost clasificate n subiri (<1 mm), intermediare (ntre 1,1 mm i 4
mm) sau groase (>4 mm). Bazndu-se pe aceast clasificare marginile de siguran ale
exciziei chirurgicale a melanomului sunt de 1 cm pentru melanoamele subiri, de 1-2 cm
pentru cele cu grosime de la 1 pn la 2 mm, de 2 cm pentru melanoamele intermediare cu
grosimea ntre 2 i 4 mm i de 3 cm pentru melanoamele groase. Aceste indicaii nu
reprezint ns o regul general. Se pot efectua excizii cu margini mai nguste n cazul n
care s-ar pierde o structur vital sau cnd riscul i complexitatea procedurii ar crete mult
n cazul unei excizii largi. Este esenial s fie obinute margini histologic negative (fr
invazie neoplazic), n caz contrar este obligatorie reexcizia chirurgical. Anestezia local
trebuie evitat deoarece distensia hidraulic a tumorii poate constitui un factor de
diseminare.
n privina atitudinii fa de ganglionii limfatici regionali, excizia chirurgical a
acestora ar trebui efectuat n momentul obinerii confirmrii histologice a afectrii lor. n
acest scop exist dou tehnici de identificare a ganglionului santinel (primul ganglion
situat n teritoriul de drenare al tumorii iniiale): limfoscintigrafia preoperatorie i metoda
intraoperatorie cu colorani. Dac ganglionul santinel este negativ, ceilali ganglioni
limfatici din acel grup sunt aproape ntotdeauna negativi, nefiind necesar evidarea lor.
Determinarea statusului ganglionilor limfatici regionali este important i pentru efectuarea
tratamentului adjuvant cu interferon.
n privina utilizrii interferonului n cazurile de melanom n stadiul de tumor
primar cu grosimea superioar a 1,5 mm se utilizeaz interferonul 2a n doze slabe de 3
MU de 3 ori/sptmn timp de 18 luni. n stadiile cu afectare ganglionar i visceral se
utilizeaz interferonul 2b iniial intravenos n doz de 20 MU/m2 de 5 ori pe sptmn,
apoi 10 MU/m2 de 3 ori pe sptmn subcutanat.
Chimioterapia este utilizat n melanomul cu metastaze ganglionare i viscerale. Cel
mai frecvent citostatic utilizat n monochimioterapie rmne dacarbazina. Se mai pot utiliza
nitrozureele (BCNU, CCNU), alcaloizii de Vinca sau cisplatina. Chimioterapia
policitostatic asociaz 2-3 sau 4 medicamente cunoscute ca fiind eficiente n
monochimioterapie, dar care nu s-a dovedit superioar dacarbazinei n ceea ce privete
supravieuirea global.
260
Tumori melanocitare
261
Curs de dermatologie
Bibliografie
1. Bucur G, Opri DA. Boli dermatologice enciclopedie, ediia a II-a. Editura Medical
Naional, Bucureti, 2002.
2. Cojocaru I. Elemente de dermatomicologie. Editura Medical, Bucureti, 1979.
3. Coloiu A. Tratat de dermatovenerologie. Editura Medical, Bucureti, 1986.
4. Diaconu JD, Coman OA, Benea V. Tratat de terapeutic dermato-venerologic. Editura
Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2002.
5. Dimitrescu A, Trifu P. Precancerele i cancerele cutanate. Editura Medical, Bucureti,
1993.
6. Dimitrescu A. Dermatologie. Editura Medical Naional, Bucureti, 2002.
7. Dimitrescu A. Dermatologie. Editura Naional, Bucureti, 1997.
8. Forsea D, Popescu R, Popescu CM. Compendiu de dermatologie i venerologie. Editura
Tehnic, Bucureti, 1997.
9. Lever WF, Lever-Schaumburg G. Histopathology of the skin. JB Lippincott Co, 1990.
10. Oan A. Dermatologia n cazuri clinice, Editura Universitatea Transilvania Braov,
2004.
11. Oan A. Nevii nevocelulari i potenialul lor de transformare n melanom malign,
Editura Universitatea Transilvania Braov, 2004.
12. Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJ. Textbook of dermatology, Blackwell Scientific
Publications, 1998.
13. olea I. Dermatovenerologie clinic. Editura Scrisul Romnesc, Craiova, 2002.
262
CUPRINS
1. Anatomia i histologia pielii ..................................................................................................... 1
2. Funciile pielii ......................................................................................................................... 15
3. Leziuni elementare cutanate ....................................................................................................19
4. Noiuni de imunologie cutanat .............................................................................................. 28
5. Metode de diagnostic n dermatologie 34
6. Noiuni generale de terapie ................ .....................................................................................38
7. Infecii virale cutanate ............................................................................................................. 48
7.1. Virozele cu papilomavirusuri .......................... .................................................................48
7.2. Infecia cu virusul herpes simplex ...................... .............................................................53
7.3. Herpesul zoster ........................................................................................... ......................59
7.4. Acrodermatita papuloas infantil (sindromul Gianotti-Crosti) ........... ...........................62
7.5. Exantemul subit (rozeola infantum) ......... ........................................................................63
7.6. Megaloeritemul epidemic (erythema infectiosum) ................. .........................................63
7.7. Sindromul papulo-purpuric (n mnui i osete) .................................................... ........64
7.8. Molluscum contagiosum .................................. ................................................................64
7.9. Nodulii mulgtorilor ................ ........................................................................................65
7.10. Ectima contagiosum (orful) ............................. ..............................................................65
8. Infecii bacteriene ale pielii ..................................................................................................... 67
8.1. Stafilocociile cutanate .................................. ....................................................................67
8.2. Streptocociile cutanate ............................. ........................................................................71
8.3. Erizipeloidul Baker-Rosenbach .................................. .....................................................76
8.4. Antraxul cutanat ............... ................................................................................................76
9. Tuberculoza cutanat, lepra, sarcoidoza ............................................................................... ..77
9.1. Tuberculoza cutanat ...................................... .................................................................77
9.2. Lepra ................................................................... .............................................................85
9.3. Sarcoidoza ............................................... .........................................................................87
10. Micozele cutaneo-mucoase .................................................................................................... 91
10.1. Dermatofitozele pliurilor ................................................................................................92
10.2. Dermatofitozele pielii glabre ..........................................................................................93
10.3. Dermatofitozele unghiale (onicomicozele) .......................... ..........................................93
10.4. Pilomicozele ........................... .......................................................................................94
10.5. Candidozele cutaneo-mucoase ...................................................... .................................98
10.6. Eritrasma ..................................................................................... .................................102
10.7. Pitiriazisul versicolor .......................................................................... .........................102
11. Parazitoze cutanate ............................................................................................................... 104
11.1. Scabia .......................................... .................................................................................104
11.2. Pediculoza ................................. ...................................................................................107
12. Boli cu transmitere sexual ................................................................................................. 112
12.1. Sifilisul ............................................................. ............................................................112
12.2. ancrul moale ............................. ..................................................................................124
12.3. Limfogranulomatoza venerian ............................................... ....................................125
263
12.4. Infecia gonococic sau blenoragia .......................................................... ....................126
12.5. Infecia urogenital cu Chlamydia trachomatis .................................................. .........128
12.6. Trichomoniaza urogenital ............................ ..............................................................129
12.7. Manifestri cutanate n infecia cu HIV ................................................. ......................130
13. Dermatoze eritemato-scuamoase ......................................................................................... 135
13.1. Psoriazisul ................................ ....................................................................................135
13.2. Pityriazisul lichenoid.....................................................................................................143
13.3. Pitiriazisul rozat Gibert ................................................................................. ...............144
14. Dermatoze papuloase ............................................................................................................ 145
14.1. Lichenul plan ................................................................................................................145
14.2. Prurigo ..........................................................................................................................148
15. Sindromul seboreic, acneea i rozaceea ................................................................................ 150
15.1. Dermatita seboreic ......................................................................................................150
15.2. Acneea ..........................................................................................................................152
15.3. Rozaceea ............................................ ..........................................................................157
16. Dermatoze buloase ................................................................................................................ 161
16.1. Pemfigusul .................................. .................................................................................163
16.2. Dermatita herpetiform Duhring-Brocq .......................................................................165
16.3. Pemfigoidul bulos .............................................. ..........................................................166
16.5. Porfiria cutanat tardiv .............................. .................................................................168
17. Manifestri cutanate n colagenoze ....................................................................................... 170
17.1. Lupusul eritematos sistemic ......................................... ...............................................170
17.2. Lupusul eritematos cronic ............................................. ...............................................174
17.3. Sclerodermia sistemic .................................................................................................176
17.4. Sclerodermia circumscris (morfeea) ............................................. .............................178
17.5. Dermatomiozita ............................................... .............................................................180
17.6. Periarterita nodoas .................................. ....................................................................182
18. Dermatoze alergice ................................................................................................................183
18.1. Urticaria ........................................................................................................................183
18.2. Eczema de contact ........................................................................................................190
18.3. Dermatita atopic ................................................................ .........................................194
19. Dermatoze eritematoase ........................................................................................................ 198
19.1. Eritemul polimorf .................................................................... .....................................198
19.2. Sindromul Stevens-Johnson .................................................................................... .....199
19.3. Sindromul Lyell ........................................................................................................... 199
19.4. Eritemul nodos ............................................... ..............................................................200
20. Vascularite .............................................................................................................................202
20.1. Purpura ........................................................................................................ .................202
20.2. Vascularita Gougerot-Ruiter . 205
20.3. Vascularita nodular .205
21. Ulcerul de gamb .................................................................................................................. 207
22. Afeciuni ale prului ..............................................................................................................211
22.1. Hiperpilozitatea ................................................................................ ............................211
22.2. Alopeciile .................................................................... .................................................211
264
23. Tulburri de pigmentaie ....................................................................................................... 213
23.1. Melanoza Riehl .............................................................. ..............................................213
23.2. Melasma ........................................................................................... ............................213
23.3. Vitiligo ...................................................................... ...................................................214
24. Tumori benigne cutanate .......................................................................................................217
24.1. Chistele i pseudochistele cutanate ....................................................... .......................217
24.2. Veruca seboreic .................... ......................................................................................221
24.3. Dermatofibromul .......................................................................................... ................221
24.4. Leiomiomul .............................. ....................................................................................222
24.5. Lipomul .................................. .....................................................................................222
24.6. Nevromul ................................................ .....................................................................222
24.7. Osteomul cutanat ..........................................................................................................223
24.8. Condromul ........................................................................................................... ........223
24.9. Cheloidul ............................................................................................. .........................223
24.10. Xantoamele ........................................................................................................ ........224
24.11. Angioamele .............................................................................. ..................................224
25. Dermatoze precanceroase ......................................................................................................227
25.1. Nevul bazocelular .........................................................................................................227
25.2. Boala Bowen .............................................................................. ..................................227
25.3. Eritroplazia Queyrat .................................................................... .................................228
25.4. Papuloza bowenoid ...................................................................... ..............................228
25.5. Boala Paget ....................................................... ...........................................................229
25.6. Keratoacantomul .............................................. ............................................................229
25.7. Keratoza solar ............................................................................. ................................230
25.8. Cheilitele ................................................... ...................................................................230
25.9. Papilomul verucos ....................................................................... .................................231
25.10. Cicatricele ........................................ ..........................................................................231
25.11. Radiodermita cronic ........................................................................ .........................231
25.12. Leucoplazia ...................................................... ..........................................................232
26. Tumori maligne cutanate .......................................................................................................233
26.1. Carcinoamele cutanate ................................................................................................ 233
26.1.1. Carcinomul bazocelular .......................................................................................233
26.1.2. Carcinomul spinocelular ......................................................................................240
26.2. Limfoame cutanate ...................................................................................................... 243
26.3. Sarcoame cutanate .......................................................................................................246
27. Tumori melanocitare ............................................................................................................. 248
27.1. Nevii nevocelulari ....................................................................................................... 248
27.2. Melanomul malign ...................................................................................................... 253
Bibliografie ................................................................................................................................ .261
Cuprins ................................................................................................................. .......................262