Professional Documents
Culture Documents
Daniela Barto
Elisabeta Bdil
Compendiu de
PNEUMOLOGIE
Ediia a IIII-a, revizuit
Referent tiinific:
Prof. univ. dr. Ion Bruckner
AUTORI
Daniela Barto
Elisabeta Bdil
Silviu Ghiorghe
Cristina Grigore
Rzvan Lungu
Alexandru Muntean
Alina Rp
Cristina Trziu
PREFA
Vreme trece, vreme vine,
Toate-s vechi si nou toate;
Ce e ru i ce e bine
Tu te-ntreab i socoate...
Mihai Eminescu, Gloss
Ultimii ani au adus n pneumologie o abunden de nouti legate att de diagnosticul ct i de tratamentul patologiei respiratorii, noutii care s-au reflectat i n
apariia de noi ghiduri europene. Pentru a fi n pas cu avansul stiinei i pentru a
aduce mereu informaii de actualitate elevilor notri, am considerat necesar
revizuirea Compendiului de Pneumologie editat n 2009. Astfel, colectivul de autori i-au asumat aceast necesitate i a adus informaiile expuse n carte la nivelul
anului 2013.
Compendiul actual, ca i varianta precedent, prezint n deschidere aspecte
eseniale de anatomie i fiziologie ale aparatului respirator care faciliteaz nelegerea ulterioar a noiunilor de diagnostic i tratament ale patologiei pulmonare.
Avnd n vedere abundena de metode diagnostice disponibile in pneumologie, att
de explorare funcional pulmonar ct i metode imagistice, o parte important din
paginile crii este dedicat explicrii principiilor i interpretrii unor astfel de teste, multe dintre ele fcnd parte din paleta de investigaii de baz pe care medicul
pneumolog dar i medici din oricare specialitate medical trebuie s o parcurg n
rutina clinic. Aceste noiuni introductive legate de anatomie, fiziologie i teste
diagnostice se constituie ntr-o baz teoretic necesar pentru nelegerea patologiei
pulmonare descrise n capitolele ulterioare ale crii.
Compendiul de fa este dedicat n principal medicilor n curs de formare, de la
studeni la medici rezideni. Astfel s-a dorit ca expunerea schematic i didactic s
fie caracteristica principal a capitolelor de carte. Prin urmare, fiecare din aceste
capitole cuprinde, structurat, definiia, epidemiologia, fiziopatologia i etiologia patologiei descrise urmate de expunerea tabloului clinic i paraclinic pentru ca n
final tratamentul s fie expus de la msuri generale la tratament farmacologic sau
invaziv intervenional ori chirurgical. Prin astfel de structurare a informaiilor eseniale sperm c procesul de nvare devine mai facil i ajut tnrul medic n sedimentarea avalanei de noiuni noi legate de patologia pulmonar. Mai mult, acolo
unde a fost necesar, s-au exemplificat prin imagini sugestive informaiile teoretice,
att de imagistic pulmonar precum radiografia sau tomografia, ct i prin imagini
de histopatologie sau morfopatologie. Totodat, au fost incluse multiple tabele i
scheme care s sintetizeze noiunile expuse.
7
Plmnii
Plmnul drept este mai mare dect cel stng, reprezentnd aproximativ 53%
din volumul pulmonar total. Fiecare plmn este acoperit complet de pleura visceral. Pleura visceral mparte, dei nu complet, fiecare plmn n lobi, plmnul
drept n 3 lobi, iar cel stng n 2 lobi. Faptul c lobii nu sunt complet separai de
pleura visceral, permite o oarecare ventilaie colateral ntre lobi.
Fiecare lob este mprit la rndul lui n segmente pulmonare. Aceast
mprire se face pe baza ramificaiilor bronice astfel, fiecrei bronhii care se desprinde din bronhia lobar i corespunde un segment pulmonar. Aceste segmente nu
sunt delimitate de pleura visceral. Plmnul drept are 10 segmente, iar cel stng
are 8 segmente. Segmentaia plmnilor se poate urmri n Figura 1.1.
9
Demarcaia ntre lobul superior i cel mediu din plmnul drept se face prin
scizura orizontal. Scizura oblic este cea care delimiteaz lobii inferiori de restul
lobilor.
Ligamentul pulmonar este o band de esut conjunctiv ce leag pleura visceral
de pleura mediastinal i se extinde inferior de hiluri. Acesta, mpreun cu hilurile
pulmonare, are rolul de a fixa plmnii n cavitatea toracic. Tocmai datorit acestor puncte fixe, atunci cnd apare un pneumotorax, plmnii se colabeaz n jurul
hilurilor.
Pleura
Pleura este o foi subire de esut mezotelial, ce acoper plmnii pe toat
suprafaa lor (pleura visceral) i cptuete interiorul cavitii toracice (pleura parietal). ntre cele 2 foie ale pleurei se afl spaiul pleural, care conine 15-20 ml
de lichid. Lichidul pleural este produs de capilarele pleurei parietale i este drenat
de vasele limfatice ale pleurei parietale. Capilarele i limfaticele pleurei viscerale,
nu dein n mod normal nici un rol n circulaia lichidului pleural.
10
Cile respiratorii
Cile respiratorii superioare
Au un rol important n a condiiona aerul ce ajunge n plmni. Circulaia
aerului la nivelul cilor respiratorii superioare are un caracter turbulent. n plus, la
nivelul oro-faringelui, fluxul de aer i schimb direcia la 90. Aceast particularitate a circulaiei aerului la acest nivel, face ca majoritatea particulelor din aer s fie
reinute de mucoasa cilor respiratorii superioare. Particulele reinute sunt drenate
la nivelul faringelui posterior, pentru ca apoi sa fie eventual nghiite.
De asemenea, tractul respirator superior are rolul de a umidifica i nclzi aerul
care intr n plmni, proces continuat i n cile respiratorii inferioare care au un
calibru crescut.
Cile respiratorii superioare nu pot ns reine particule cu dimensiuni mai mici
de 1 micron. Aceste particule sunt reinute n cile respiratorii inferioare de dimensiuni mici i n spaiile alveolare.
Cile respiratorii inferioare
Traheea i bronhiile
Traheea i bronhiile de calibru mare conin inele de cartilaj hialin n forma
literei U. Poriunea posterioar a traheei este format din esut muscular neted.
Bronhiile principale sunt formate de inele de cartilaj pe toat suprafaa lor doar de
la a 4-a pn la a 6-a diviziune. Dup acest nivel, bronhiile conin doar insule de
cartilaj hialin, numrul i densitatea acestora diminund odat cu creterea ramificaiei bronice.
Aceast particularitate a cilor respiratorii, de a fi incomplet nconjurate de
esut hialin, are un rol important mai ales cnd apar variaii mari de presiune (de
exemplu n efortul de tuse). Inelul incomplet de esut cartilaginos permite cilor
respiratorii s rmn deschise n mod normal, dar sa poat fi i comprimate atunci
cnd este nevoie.
Bronhiile intrapulmonare sunt cptuite la interior de un strat de esut epitelial.
Sub acest strat se afl un strat de esut muscular neted, ce se extinde pn la nivelul
bronhiolelor respiratorii, ale crui fibre sunt dispuse spiral. Sub stratul muscular
neted se afl un strat de esut conjunctiv care conine glandele bronice.
Bronhiolele
Bronhiolele sunt caracterizate prin lipsa esutului cartilaginos. esutul
muscular neted se continu la acest nivel pn cnd ajunge la nivelul bronhiolelor
terminale. esutul muscular neted este dispus i la acest nivel n mod spiral i nu
circular. esutul conjunctiv ce nconjoar bronhiolele este numit lamina propria i
conine structuri vasculare, vase limfatice, esut fibros i diferite tipuri de celule cu
rol n medierea inflamaiei.
11
FIZIOLOGIA PULMONAR
Aparatul respirator este un sistem complex, ce cuprinde plmnii, peretele
toracic, circulaia pulmonar i sistemul nervos central. Toate componentele
aparatului respirator acioneaz sinergic n scopul de a asigura necesarul de oxigen
al organismului prin respiraie.
Scopul respiraiei este acela de a asigura oxigenul necesar la nivel tisular i de
a elimina dioxidul de carbon produs n metabolismul celular.
Acest scop este atins prin 4 mari procese fiziologice:
- Ventilaia pulmonar
12
Ventilaia pulmonar
Ventilaia pulmonar poate fi cel mai simplu definit ca fiind procesul prin
care se realizeaz o umplere alveolar cu aer.
1. Mecanica ventilaiei pulmonare
Plmnii sunt structuri elastice care mpreun cu peretele toracic realizeaz o
structur unitar ce se poate destinde i comprima determinnd presiuni negative i
respectiv pozitive, necesare asigurrii fluxului de aer.
n cazul respiraiei bazale, de repaus, inspirul reprezint procesul activ, realizat
prin contracia musculaturii respiratorii, iar expirul, un proces pasiv, realizat prin
fore elastice. Expirul devine un proces activ n condiiile unui necesar crescut de
oxigen, atunci cnd viteza de revenire a plmnilor sub aciunea forelor elastice nu
este suficient de mare pentru a asigura frecvena respiratorie mai ridicat.
Plmnii pot fi contractai sau destini prin 2 mecanisme:
1. Contracia sau relaxarea diafragmatic, proces prin care cavitatea toracic este alungit sau scurtat.
2. Ridicarea sau coborrea coastelor, ce determin creterea sau scderea
diametrului antero-posterior al cutiei toracice.
Musculatura respiratorie poate fi mprit n dou grupe:
1. Muchi inspiratori: mm. intercostali externi, mm. scaleni, m. sternocleido-mastoidian
2. Muchi expiratori: mm. intercostali interni, mm. abdominali
Respiraia bazal, de repaus, se realizeaz n mare parte doar prin contracia
diafragmatic i prin relaxarea pasiv a plmnilor i cutiei toracice. Respiraia
forat, necesit un efort suplimentar att n inspir ct i n expir. Astfel, n inspirul
forat intervin activ i muchii intercostali externi, muchii scaleni i muchii
sternocleidomastoidieni care ridic grilajul costal i cresc diametrul anteroposterior al cutiei toracice iar n expirul forat, intervin muchii intercostali interni
care scad diametrul antero-posterior al cutiei toracice i muchii abdominali care
prin contracie cresc presiunea abdominal i comprim coninutul cutiei toracice.
Modul de aciune al musculaturii respiratorii se poate vedea n Figura 1.3.
13
b) Presiunea alveolar
Presiunea alveolar este presiunea aerului ce se gsete n interiorul alveolelor.
Cnd glota este deschis i cnd nu exist flux de aer n interiorul plmnilor,
presiunea alveolar este egal cu presiunea atmosferic; astfel se consider ca fiind
egal cu 0 cmH2O, fiind astfel un punct de referin cnd vorbim de presiunile implicate n respiraie.
Pentru ca aerul s ptrund n plmni, presiunea alveolar trebuie s scad sub
presiunea atmosferic, deci sub 0 cmH2O. n timpul inspirului de repaus, presiunea
alveolar scade la -1 cmH2O, aceasta presiune fiind suficient pentru ca n plmni
s ptrund 0,5 litri de aer, n cele 2 secunde ct dureaz inspirul de repaus obinuit. Pentru ca acelai volum de aer s fie expulzat din plmni este necesar o
presiune de aceeai valoare, dar pozitiv (1 cmH2O), pentru cele 2-3 secunde ct
dureaz expirul de repaus obinuit.
c) Presiunea transpulmonar
Diferena dintre presiunea pleural i cea alveolar este reprezentat de
presiunea transpulmonar i reprezint diferena de presiune dintre peretele
alveolar i suprafaa extern a plmnilor. Aceast presiune este o msur a forelor
elastice din interiorul plmnilor, fore ce tind s colabeze plmnii n fiecare
moment al respiraiei i este numit for de recul elastic.
15
d) Compliana pulmonar
Compliana pulmonar reprezint msura n care plmnii pot crete n volum
pentru fiecare cretere cu o unitate a presiunii transpulmonare. Astfel, la fiecare
cretere a presiunii transpulmonare cu 1 cmH2O, volumul pulmonar total crete cu
aproximativ 200 ml, n cazul unui adult, compliana pulmonar normal fiind
situat n jurul valorii de 200 de ml/cm de ap.
Forele elastice pulmonare sunt cele ce determin compliana pulmonar.
Aceste fore pot fi mprite n:
1. Forele elastice ale parenchimului pulmonar.
2. Forele de tensiune superficial ale lichidului ce acoper suprafaa
intern a alveolelor.
Forele elastice ale parenchimului pulmonar sunt date de fibrele de elastin i
colagen din structura plmnilor.
Forele de tensiune superficial sunt date de stratul fin de lichid ce tapeteaz
interiorul alveolelor pulmonare, lichid ce conine o substan tensioactiv
(substan ce scade tensiunea superficial a unui lichid) denumit surfactant.
Acesta este secretat de pneumocitele de tip II, care formeaz 10% din totalul suprafeei alveolare.
Dac plmnul este umplut cu soluie salin, atunci forele de tensiune
superficial sunt anulate (deoarece nu exist interfa aer-lichid), iar astfel
singurele fore active rmn cele elastice. Pentru a destinde plmnii plini cu aer
este necesar o presiune pleural de 3 ori mai mare dect n cazul plmnilor plini
cu soluie salin. Putem astfel concluziona c forele elastice reprezint doar o
treime din elasticitatea pulmonar total pe cnd forele de tensiune superficial
reprezint dou treimi din aceasta.
e) Compliana plmnilor i a cutiei toracice
Pentru a putea compara cele dou valori este nevoie s realizm expansiunea
plmnilor n afara cutiei toracice ct i n interiorul acesteia. Astfel compliana
total a plmnilor i a cutiei toracice este de 110 ml/cmH2O, fa de 200
ml/cmH2O (compliana plmnilor). n cazuri extreme (plmnii i toracele sunt
destini la valori maxime), limitarea cutiei toracice devine mult mai important, iar
compliana scade la o cincime din valoarea complianei pulmonare.
3. Volume i capaciti pulmonare
Volumul de aer maxim ce poate fi coninut n plmni reprezint capacitatea
pulmonar total (CPT). Valoarea sa este n jur de 5800 ml. Capacitatea pulmonar
total este suma dintre volumul rezidual i capacitatea vital.
Capacitatea vital (CV) reprezint volumul maximal de aer ce poate fi expirat
dup un inspir maximal i este n jur de 4600 ml. Aerul ce rmne n interiorul
plmnilor n urma acestei manevre, reprezint volumul rezidual (VR),
aproximativ 1200 ml.
16
Figura 1.5. Volumele pulmonare reprezentate prin diagrame (stnga) i printro curb spirografic (dreapta). CPT = capacitatea pulmonar total;
CV = capacitatea vital; VR = volum rezidual; CI = capacitatea inspiratorie;
VER = volumul expirator rezidual; CRF = capacitatea rezidual funcional;
VT = volum tidal (volumul curent).
Dup Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition, 2004, pg. 1498
Pentru ca plmnii i peretele toracic s realizeze un volum, altul dect volumul de repaus (CRF), fie presiunea care acioneaz asupra lor trebuie modificat
pasiv de exemplu, de ctre un ventilator mecanic care asigur o presiune pozitiv
n cile respiratorii i alveole, fie muchii respiratori trebuie s se opun activ tendinei plmnilor i peretelui toracic de a se rentoarce la CRF. n timpul inspirului
17
unui volum peste CRF, muchii inspiratori se opun activ tendinei sistemului respirator de a scdea volumul napoi la CRF. n timpul expirului activ al unui volum
sub CRF, activitatea muchilor expiratori trebuie s nving tendina sistemului respirator de a crete volumul napoi la CRF.
La un volum corespunztor CPT, forei maxime dezvoltate de muchii
inspiratori pentru a destinde plmnii i se opune n principal reculul elastic al
plmnului. Ca o consecin, determinanii majori ai CPT sunt: gradul de rigiditate
al plmnului i fora muchilor respiratori. Cnd plmnii devin mai rigizi adic
mai puin compliani CPT scade. Cnd plmnii devin mai elastici, de fapt mai
compliani, CPT crete. Cnd fora muchilor inspiratori scade semnificativ, acetia
nu se pot opune reculului elastic al plmnilor i CPT scade.
La un volum pulmonar egal cu volumul rezidual (VR), fora exercitat de
muchii expiratori pentru a scdea volumul este contrabalansat de reculul elastic
ctre exterior al peretelui toracic, care devine rigid la volume pulmonare mici.
Doi factori influeneaz volumul de gaz coninut n plmni ca volum rezidual.
Primul este capacitatea subiectului de a exercita un efort expirator prelungit, ce depinde de fora muscular i de capacitatea de a depi stimulii senzoriali provenii
din peretele toracic. Al doilea este capacitatea plmnilor de a se goli pn la un
volum mic. n plmnul normal, pe msur ce presiunea transpulmonar (PTP)
scade, volumul pulmonar scade.
n plmnul cu disfuncie a cilor respiratorii, pe msura scderii PTP,
limitarea fluxului sau nchiderea cilor respiratorii pot limita volumul de gaz expirat. n consecin, fie slbirea musculaturii peretelui toracic, fie afectarea intrinsec a cilor respiratorii poate duce la o cretere a VR msurat.
Msurarea dinamic a funciei respiratorii se face rugnd pacientul s inspire
pn la CPT i s expire apoi forat pn la VR. Dac subiectul face o serie de
astfel de manevre de expir, folosind un efort muscular din ce n ce mai mare, viteza
fluxului de expir va crete, pn cnd este atins un anumit grad de efort. Dincolo de
acest nivel, un efort suplimentar nu va duce la o cretere a vitezei fluxului respirator, acest fenomen fiind cunoscut ca independena de efort a fluxului expirator
forat.
Mecanismele fiziologice care determin viteza fluxului n faza independent de
efort a expirului forat s-au dovedit a fi:
- reculul elastic al plmnului;
- rezistena la flux a cilor respiratorii ntre zona alveolar;
- zona fizic de limitare a fluxului;
- compliana cilor respiratorii la locul de limitare a debitului de aer.
Procesele fizice care scad reculul elastic, cresc rezistena la flux sau care cresc
compliana cilor respiratorii scad debitul care poate fi atins la un anumit volum
pulmonar dat. Dimpotriv, procesele care cresc reculul elastic, scad rezistena
i/sau rigiditatea cilor respiratorii cresc fluxul de aer care poate fi atins pentru un
anumit volum dat.
18
Coeficientul de solubilitate
Cum coeficientul de solubilitate al CO2 este de 5 ori mai mare dect al O2,
rezult ca i presiunea parial a CO2 este de 20 ori mai mic dect a O2.
Sensul de difuziune al unui gaz ntre mediu lichid i cel gazos este dat de
diferena dintre presiunile pariale ale gazului n cele 2 medii. Astfel, deoarece
presiunea parial a oxigenului este mai mare n alveole dect n snge, acesta va
difuza n snge, sensul fiind invers pentru dioxidul de carbon, a crui presiune
parial este mai mare n snge dect n alveole.
19
20
reprezint ventilaia alveolar, iar Q reprezint fluxul sanguin. Acest raport este util
deoarece pot exist multe situaii patologice n care schimbul gazos este sever
afectat, dei ventilaia total pulmonar este normal ca i fluxul sanguin pulmonar
total.
Valorile raportului dintre ventilaie i perfuzie (VA/Q) pe unitatea alveolocapilar variaz de la zero, cnd ventilaia este total absent i zona se comport ca
un unt, pn la infinit, cnd perfuzia este zero i zona se comport ca un spaiu
mort.
Presiunea parial a O2 i a CO2 n sngele care prsete fiecare unitate
alveolo-capilar (presiunea parial arterial: PaO2 i respectiv PaCO2) depinde de
presiunile pariale ale gazelor (din snge i aer) ce intr n unitate i de raportul
VA/Q al respectivei uniti.
La o extrem se afl unitatea alveolo-capilar care are raportul VA/Q egal cu
zero i se comport ca un unt, i astfel sngele care prsete unitatea are compoziia sngelui venos care intr n capilarele pulmonare, n care presiunile pariale
ale oxigenului i dioxidului de carbon sunt PO2 = 40 mmHg i PCO2 = 46 mmHg
notate cu un indice suplimentar care s indice originea venoas (PvO2 PvCO2).
La cealalt extrem, se afl unitatea alveolo-capilar care are un raport VA/Q
mare, ea comportndu-se ca un spaiu mort i volumul mic de snge care prsete
unitatea are presiunile pariale ale oxigenului i dioxidului de carbon de PO2 = 150
mmHg i PCO2 = 0 mmHg, n timp ce aerul expirat (aerul obinuit din camer) se
apropie de compoziia gazului inspirat.
n situaia ideal, toate unitile alveolo-capilare au aceeai concordan ntre
ventilaie i perfuzie, cu un raport VA/Q egal cu 1 (cnd fiecare se exprim n
l/min). Totui, chiar i la individul normal exist un grad de neconcordan VA/Q,
din cauza gradientului de flux sanguin existent ntre vrful i baza plmnului. Mai
mult, exist un gradient similar ntre ventilaia de la vrf i cea de la baz, dar gradientul ventilaiei este mai puin important dect cel al perfuziei. Ca o consecin,
raportul VA/Q este mai mare n zonele apicale dect n cele bazale ale plmnului.
De aceea, sngele provenit din vrfurile pulmonare are un coninut mai bogat n O2
i mai srac n CO2 dect sngele provenit de la baze.
Presiunea net PO2 i PCO2 din sngele amestecat, ce provine din toate ariile
pulmonare, este o medie ponderat a fluxului din fiecare component individual,
care ine cont de cantitatea relativ de snge ce provine de la fiecare unitate i de
coninutul n O2 i CO2 al sngelui de la fiecare unitate. Dat fiind forma sigmoid
a curbei de disociere a oxihemoglobinei (Figura 1.7), este important deosebirea
din-tre presiunea parial i coninutul n O2 ale sngelui. Hemoglobina este
aproape n ntregime saturat la o presiune parial a O2 de 60 mmHg, iar o
cantitate mic de O2 peste aceast limit mai poate fi legat numai cu creterea
substanial a PO2 peste 60 mmHg. Pe de alt parte, desaturarea masiv de O2 a
hemoglobinei se produce cnd PO2 scade sub 60 mmHg pe panta descendent
abrupt a curbei de disociere.
22
Ca rezultat, sngele provenit din zonele apicale, cu raport VA/Q mare i cu PO2
mare, dar cu o cretere modest a coninutului n oxigen, nu poate compensa sngele provenit din regiuni cu un raport VA/Q mai mic, cu PO2 mic i cu un coninut
n oxigen sczut. Dei neconcordana VA/Q poate influena PCO2, acest efect este
mai puin evident i este deseori depit prin creterea ventilaiei pe minut.
Consecinele unui raport alterat ventilaie-perfuzie sunt urmtoarele:
1. Afecteaz att oxigenul ct i dioxidul de carbon, indiferent de
patologia care st la baz
2. Produce hipoxemie arterial i hipercapnie arterial
3. Hipoxemia este de obicei mai sever dect hipercapnia
4. Afecteaz O2 mai mult dect CO2 atunci cnd apar regiuni cu raport
VA/Q foarte sczut
5. Afecteaz CO2 mai mult dect O2 atunci cnd apar regiuni cu raport
VA/Q foarte crescut
de altfel sunt bine ventilate, dar din cauza lipsei alveolelor sunt slab vascularizate
(spaiu mort alveolar), cu un raport VA/Q crescut. Rezult astfel o alterare important a funciei pulmonare prin aceste 2 mecanisme.
Discordana ventilaie-perfuzie este cea mai frecvent cauz de hipoxemie n
clinic. Majoritatea proceselor care afecteaz fie cile respiratorii fie parenchimul
pulmonar sunt distribuite neuniform n plmni i nu influeneaz n mod egal
ventilaia i perfuzia. Anumite arii pulmonare pot avea o perfuzie mai bun, dar o
ventilaie insuficient, n timp ce altele pot avea o ventilaie relativ bun i o perfuzie deficitar. Astmul i BPOC-ul sunt dou exemple importante de boli ale
cilor respiratorii n care neconcordana ventilaie-perfuzie este cauza hipoxemiei.
Pneumonia i bolile interstiiale sunt bolile parenchimatoase care produc neconcordana ventilaie-perfuzie. Modificrile n eliminarea CO2, ce sunt clinic importante, variaz de la ventilaia excesiv i hipocapnie, pn la eliminare inadecvat a CO2 i hipercapnie.
Odat ce sngele a prsit circulaia pulmonar, 98% din acesta este saturat n
oxigen, avnd o presiune parial de aproximativ 104 mmHg. Restul de 2% este reprezentat de sngele provenit din circulaia nutritiv a plmnului, acesta nefiind
oxigenat, oxigenul avnd deci o presiune parial asemntoare cu cea din circulaia venoas de aproximativ 40 mmHg. Astfel, amestecul acestor 2 fraciuni face
ca presiunea parial a oxigenului din sngele ce prsete aorta s ajung undeva
n jurul valorii de 95 mmHg.
La nivel tisular, deoarece presiunea parial a oxigenului din spaiul interstiial
este de aproximativ 40 mmHg, oxigenul din snge difuzeaz rapid, iar astfel presiunile pariale se egalizeaz. Ca rezultat, sngele din capilarele ce prsesc esuturile, are o presiune parial de aproximativ 40 mmHg.
Rolul hemoglobinei n transportul oxigenului
n mod normal aproximativ 97% din oxigen este transportat de la plmni la
esuturi combinat chimic cu hemoglobina din eritrocite. Restul de 3% este transportat n stare dizolvat n apa din plasm i din celulele sanguine. Aadar, n mod
normal, aproape tot oxigenul este transportat la esuturi de ctre hemoglobin.
Molecula de oxigen se combin labil i reversibil cu gruparea hem a moleculei de
hemoglobin. Oxigenul se combin cu hemoglobina la nivelul capilarelor pulmonare unde valoarea PO2 este ridicat i este eliberat de ctre hemoglobin la nivelul
capilarelor tisulare, unde presiunea oxigenului este joas. Aceast reacie se afl la
baza transportului celei mai importante cantiti de oxigen de la plmni la esuturi.
Curba de disociere a hemoglobinei
n Figura 5 este ilustrat creterea progresiv a procentului de oxihemoglobin
pe msura creterii PO2. Din analiza acestei curbe se poate trage concluzia c n
sngele arterial unde PO2 este de 95 mmHg, saturaia normal a hemoglobinei cu
oxigen este de 97%. Pe de alt parte, n sngele venos, presiunea parial a oxigenului (PO2) este de numai 40mmHg iar saturaia hemoglobinei va fi de doar 75%.
Exist mai muli factori care pot deplasa, ntr-o direcie sau alta, curba de
disociere a hemoglobinei (dup cum se poate vedea n Figura 1.7), cei mai importani fiind pH-ul, concentraia de CO2, temperatura.
Atunci cnd din esuturi se elibereaz mult CO2, crete i pH-ul local, deoarece
CO2 se combin cu apa formnd acidul carbonic. Aceast cretere a pH-ului deplaseaz curba de disociere a hemoglobinei spre dreapta, fornd astfel oxigenul s se
desprind de pe hemoglobin i s ajung la esuturi. La nivel alveolar, deoarece
cantitatea de CO2 este mic (acesta difuznd n alveole), concentraia sa scade, la
fel ca i pH-ul local i astfel curba de disociere este deplasat spre stnga. Astfel
oxigenul este atras n cantitate mai mare de hemoglobin.
25
Reglarea respiraiei
Sistemul nervos ajusteaz aproape perfect rata ventilaiei alveolare la
necesitile organismului, astfel nct presiunea parial a oxigenului (PO2) ca i
presiunea parial a dioxidului de carbon (PCO2) din sngele arterial sunt cu greu
afectate chiar i n timpul exerciiului fizic extrem de intens ca i n majoritatea
celorlalte tipuri de stress.
Centrul respirator este compus din mai multe grupuri dispersate de neuroni,
localizate bilateral n bulbul rahidian i n punte. El se mparte n 3 grupe mari de
neuroni:
1) grupul respirator dorsal, localizat n poriunea dorsal a bulbului
rahidian, grup care determin n principal inspirul;
2) grupul respirator ventral, localizat n poriunea ventro-lateral a bulbului
rahidian care, n funcie de tipul populaiei de neuroni care este stimulat,
poate comanda att expirul ct i inspirul
3) centrul pneumotaxic, localizat dorsal, n poriunea superioar a punii i
care ajut la controlul att al frecvenei, ct i a tipului de micri
respiratorii.
Grupul neuronilor respiratori dorsali joac rolul fundamental n controlul
respiraiei.
Grupul respirator dorsal de neuroni ocup aproape toat lungimea bulbului
rahidian. Majoritatea, sunt localizai n nucleul tractului solitar, cu toate c i
neuronii adiaceni din substana reticulat a bulbului joac, roluri importante n
controlul respiraiei. Nucleul tractului solitar este i terminalul senzitiv al nervilor
vag i glosofaringian, care, la rndul lor, transmit semnale senzitive ctre centrul
respirator de la chemoreceptorii i baroreceptorii periferici, ca i de la alte tipuri de
receptori din plmni.
Ritmul de baz al respiraiei este generat n principal n grupul neuronilor
respiratori dorsali. Chiar atunci cnd nervii periferici afereni sunt secionai, iar
26
Efectul CO2 i al concentraiei ionilor de hidrogen asupra activitii chemoreceptorilor este mai puin important, din cauz ca efectul direct pe care concentraiile crescute de CO2 i H+ l au asupra centrilor respiratori este de 7 ori mai puternic n stimularea respiraiei.
Efectele cantitative ale scderii PO2 arterial asupra ventilaiei alveolare
Cnd o persoan respir aer care are prea puin oxigen, aceasta va duce la scderea PO2 sanguin, ceea ce stimuleaz chemoreceptorii carotidieni i aortici; n felul
acesta, crete frecvena respiratorie. Totui, efectul este mult mai mic dect ne-am
putea atepta, deoarece, o dat cu creterea frecvenei respiraiei va fi ndeprtat
CO2 din plmni i vor scdea concentraiile CO2 i H+ n snge. Aceste transformri vor deprima centrul respirator, astfel nct efectul final al chemoreceptorilor, de stimulare a respiraiei ca rspuns la scderea PO2 este aproape complet
suprimat.
i totui, efectul scderii PO2 asupra ventilaiei alveolare este mult crescut n
anumite situaii:
1) PO2 sczut cnd CO2 arterial i concentraia ionilor de hidrogen rmn
normale, n ciuda intensificrii respiraiei.
2) inhalarea de O2 cu concentraii sczute, timp de mai multe zile.
29
Inspecia
Inspecia aparatului respirator trebuie s includ att examinarea aparatului
respirator ct i inspecia general. n cadrul inspeciei generale pot fi evideniate
modificri sugestive pentru patologia respiratorie, ca de exemplu cianoza cu caracter pulmonar (intereseaza limba i mucoasa bucal, extremitaile sunt calde), semne
de encefalopatie hipercapnic (asterixis, somnolen), pigmentri specifice la nivelul degetelor folosite la susinerea igrii sau degete de toboar n afeciunile pulmonare cronice (neoplazii, broniectazii, abces pulmonar, empiem). Pot fi de
asemenea prezente semne ale unor boli generale care au i implicare pulmonar
lupus eritematos sistemic (eritem facial, ulceraii bucale), sarcoidoz (eritem nodos,
granuloame cutanate).
Inspecia aparatului respirator presupune inspecia toracelui i a muchilor
implicai n actul respirator. Se descrie aspectul general al toracelui care poate fi de
aspect normal sau patologic: emfizematos, rahitic sau cu alte conformaii anormale
ca de exemplu toracele cifotic sau asimetric (n pneumotorax, atelectazia masiv,
dup diverse intervenii chirurgicale toracice). La nivelul toracelui se poate observa
un desen venos accentuat n sindroamele mediastinale sau se pot evidenia retracii
intercostale, subcostale i supraclaviculare n sindroame obstructive ale cilor
respiratorii (tiraj). Se va urmri dinamica respiratorie i implicarea sau nu a muchilor respiratorii accesorii. Frecvena respiratorie normal este ntre 16-20
respiraii/minut, frecvenele mai joase acestui interval definind bradipneea, iar cele
mai nalte polipneea.
30
Palparea
Palparea se face clasic n timp ce pacientul pronun rar i tare 33, urmrindu-se s se acopere ntreaga suprafa toracic.
Patologic se pot evidenia:
Diminuarea sau abolirea freamtului pectoral n:
o Stenoze ale cilor aeriene care mpiedic propagarea vibraiilor vocale;
o Emfizemul pulmonar;
o Pneumotorax;
o Revrsate pleurale.
Accentuarea freamtului pectoral n procese de condensare pneumonii,
atelectazii.
Percuia
Percuia toracelui urmrete anumite repere anatomice. Anterior se va urmrii
linia medioclavicular, posterior se percut interscapulovertebral i pe liniile scapulare, iar lateral cele trei linii axilare. Nu trebuie exclus percuia foselor supraclaviculare.
Caracterul sonoritii pulmonare furnizeaz informaii legate de cantitatea de
aer din zona percutat. Astfel, creterea sonoritii pulmonare (hipersonoritatea)
reflect o cretere a cantitii de aer i poate fi ntlnit n emfizemul pulmonar.
Timpanismul este obinut atunci cnd se percut o zon in care aerul este sub
presiune cum se ntmpl n pneumotoraxul masiv.
Scderea sonoritii pulmonare apare n cadrul sindroamelor de condensare sau
afeciunilor pleurale i cuprinde mai multe grade: submatitate (revarsate pleurale
mici, congestii pulmonare, pahipleurite), matitatea medie (revrsate pleurale mai
abundente, pahipleurite ntinse, pneumonii n rezoluie) i matitate absolut (in
pleureziile importante, pneumonia franc lobar, bronhopneumonii). n practica
clinic este dificil de realizat diferena ntre submatitatea i matitatea medie, cel
mai frecvent fiind utilizai doar termenii de submatitate i matitate.
Auscultaia
Auscultaia este componenta cea mai important i mai bogat a examenului
clinic a aparatului respirator. Auscultarea se va efectua pe ambele fee ale toracelui
precum i n axile. Zgomotul generat de micarea de balans a aerului prin cile
aeriene este denumit murmur vezicular. Acesta are doi timpi inspirul i expirul,
raportul de durat al celor doi timpi fiind de 2:1 n favoarea inspirului. Prelungirea
expirului apare n obstruciile bronice.
31
Dispneea
Dispneea este definit ca perceperea contient de ctre pacient a unui anumit
grad de dificultate n efectuarea actului respirator.
Dispneea prezint multiple etiologii: respiratorie, cardiac, psihogen. De asemenea, dispneea poate fi clasificat dup circumstanele de apariie. Astfel se pot
descrie:
Dispneea de efort este asociat mai frecvent insuficienei cardiace, dar ea
este prezent i n afeciunile respiratorii (ex. BPOC);
Dispneea de repaus gradul cel mai avansat al dispneei de efort,
necesitile organismului nefiind acoperite nici n condiii bazale;
Ortopneea este situaia n care dispneea apare sau se accentueaz n
poziia culcat. Este un semn clasic de insuficien cardiac, iar n afeciunile pulmonare apare atunci cnd n actul respirator sunt absolut necesari muchii respiratori accesori. Ortopneea poate fi puin exprimat la pacienii cu hipoxemie cronic la care sensibilitatea centrului respirator este sczut pentru stimulul hipoxemic (aa-numiii blue bloaters);
Trepopneea desemneaz dispneea care apare n decubit lateral. Este
ntlnit cel mai frecvent n boli pulmonare cu implicare unilateral pleurezii masive unilaterale, pneumotorax.
Platipneea dispneea care se amelioreaz n decubit. Apare n paralizia
diafragmatic.
n funcie de frecvena respiraorie se definesc polipneea (>20 respiraii/minut)
i bradipneea (<16 respiraii/minut).
O alt clasificare a dispneei este realizat n funcie de timpul respirator
implicat:
Dispneea inspiratorie apare n obstrucii ale cilor respiratorii mari prin
corp strin, tumori laringiene, compresii extrinseci. Inspiraia se face cu dificultate
fiind nsoit de un zgomot caracteristic denumit cornaj. De asemenea poate asocia
implicarea important a muchilor respiratori accesorii i tirajul subcostal, intercostal sau supraclavicular.
Dispneea expiratorie se ntlnete n bolile obstructive bronice distale
(BPOC, astm bronic). n aceste situaii expirul este prelungit, poate fi nsoit de
wheezing, iar auscultaia percepe raluri bronice (sibilante i/sau ronflante).
33
Tusea
Tusea este un act reflex care are rolul de a elimina secreiile n exces sau corpii
strini ptruni n cile respiratorii. De principiu, prezena ei semnific un proces
patologic, cu excepia situaiilor n care tusea este provocat de un agent exterior
evident.
Stimulii care provoac tusea pot fi:
De natur inflamatorie prin eliberarea unor mediatori inflamatori la
nivelul mucoasei bronice care cresc sensibilitatea receptorilor de la acest nivel;
Stimuli mecanici diverse particule inhalate sau secreii acumulate la
nivelul arborelui bronic;
Stimuli chimici inhalarea de gaze iritante (amoniac, clor, iod etc.);
Stimuli termici inhalarea de aer foarte cald sau foarte rece.
Dup localizarea procesului etiologic tusea poate fi:
Tusea cu origine pulmonar cea mai frecvent, declanat de diverse
modificri patologice pulmonare;
Tusea cardiac este echivalent de dispnee cardiac. Este declanat de
edemul mucoasei bronice determinat de disfuncia cardiac (insuficiena cardic).
Apare cel mai frecvent nocturn sau la efort;
Tusea determinat de iritarea nervului frenic care poate a la diverse nivele
anatomice pe care le parcurge acest nerv;
Tusea psihogen nu are un substrat organic, aprnd n cadrul unor
diverse dezechilibre psihice (ex. ticuri).
Tipuri clinice de tuse:
Tusea uscat cuprinde aproape toate tipurile de tuse cu etiologie
extrapulmonar, cu excepia celei cardiace (aceasta se poate nsoi de expectoraie).
n cadrul afeciunilor pulmonare poate apare n procese inflamatorii bronice de
mai mic amploare sau aflate la debut, precum i n iritaiile pleurale;
Tusea productiv actul tusei este nsoit de eliminarea unui produs
patologic (sputa) care n funcie de aspectul macroscopic i microscopic contribuie
la definirea procesului patologic prezent;
Tusea surd apare fie la pacieni epuizai la care fora muscular este
insuficient pentru a produce o tuse viguroas sau poate apare n diverse afeciuni
ale laringelui sau ale glotei (tumori, pareze);
Tuse ltrtoare este foarte sonor i apare n diverse afeciuni
mediastinale care determin compresie traheal;
Tusea bitonal apare n afeciunile nervului recurent cu parez laringian
stng;
Tusea convulsiv caracterizat prin accese de tuse care debuteaz printrun inspir profund, zgomotos datorit spasmului glotic, urmat de episoade recurente
de tuse pn este elimitat tot aerul din plmn, n final reaparnd inspirul cu
caracterele celui de la debut.
34
Expectoraia
Expectoraia se definete ca eliminarea de produse biologice din arborele
bronic prin actul tusei. Expectoraia are de fiecare dat semnificaie patologic i
este un element foarte important n definirea procesului patologic care st la
originea ei.
Sputei i se descriu att caracterele macroscopice ct i cele microscopice.
Astfel sputa poate fi:
Sputa seroas lichid transparent, incolor, cu vscozitate sczut, deseori
spumoas;
Sputa mucoas este mai vscoas, aderena la pereii vasului, albicioas;
Sputa purulent cu vscozitate variabil, opac, galben sau verzuie,
uneori cu aspect stratificat;
Sputa sanghinolent conine snge n cantiti variabile.
O alt clasificare n funcie de aspectul macroscopic al sputei este:
Sputa perlat conine depozite albe de mucus i apare n sfritul crizei
de astm;
Sputa numular cu vscozitate crescut, fiecare expectoraie avnd
aspectul unei monede. Este ntlnit n procese supurative bronite, broniectazii,
tuberculoz;
Sputa pseudomembranoas conine mulaje ale broniilor i apare n
forme grave de bronit.
O entitate aparte este vomica. Se definete ca eliminarea prin tuse a unei
cantiti importante de produs biologic de la nivelul unei colecii. Colecia poate fi
localizat la nivelul plmnului (abces, chist hidatic), la nivelul cavitii pleurale
(vomica pleural), mediastinal sau subdiafragmatic (abdominal). Apariia vomi35
cii este precedat de un acces de tuse i de durere toracic intens, dat de efracia
bronhiei de drenaj. Vomica poate fi foarte abundent cu eliminarea n bloc a 1-2
litri de produs biologic sau colecia poate fi evacuat n mai multe episoade
vomica fracionat. Aspectul produsului eliminat poate fi de lichid sero-citrin n
vomica pleural, purulent n eliminarea unui abces sau cu aspect de ap de
stnc n eliminarea unui chist hidatic.
Durerea toracic
Durerea toracic este unul din simptomele cel mai dificil de evaluat din punct
medical. Nu de puine ori ea este expresia unei urgene medicale sau chirurgicale,
fiind generat de afeciuni cu potenial vital. Originea ei poate fi la nivel toracic i,
mai rar, poate fi cauzat de o afeciune abdominal.
Semiologic, durerii i se descriu mai multe caractere care, urmrite metodic, pot
furniza informaii importante privind etiologia durerii. Aceste caractere sunt
intensitatea, caracterul, localizarea, zonele de iradiere, caracterul debutului, factorii
declanatori, durata durerii, fenomele nsoitoare i factorii care duc la ameliorarea
/ remiterea durerii.
Astfel, durerea cu originea la nivelul peretelui toracic este de obicei o durere
intens, vie, bine localizat, care poate iradia pe traseul unui nerv, are debut brusc,
este declanat de diverse micri, suprasolicitri, tuse, traumatisme sau nu are un
factor declanator identificabil, este accentuat de digitopresiunea zonei dureroase,
de micarile active sau pasive care implic acea zon, se amelioreaz n anumite
poziii antalgice i uneori pot fi identificate diverse mrci traumatice.
Sunt descrise urmtoarele entiti semiologice de durere de perete toracic:
Nevralgia intercostal este determinat de iritarea radcinilor senzitive
ale nervilor spinali. Durerea este resimit pe tot traseul nervului afectat, fiind
accentuat de micrile respiratorii (pacienii adesea afirm c nu pot respira din
cauza durerii) i de palparea punctelor Valleix (paravertebral, linia axilar medie i
anterior paramedian).
Nevralgia din herpes zoster durerea este foarte intens, de multe ori cu
caracter de arsur i respect distribuia nervului afectat. Este dificil de diagnosticat atunci cnd erupia nu este prezent. Ulterior, apariia buchetelor de vezicule
tegumentare caracteristice, care pornesc paravertebral, respect spaiul intercostal
afectat i se termin paramedian, faciliteaz diagnosticul.
Pleurodinia este o durere de origine muscular (miozit), cu caracter viu,
care este localizat latero-toracic, se accentueaz la micri i digitopresiune. Foarte important este c examenul clinic al toracelui este normal.
Sindromul Tietze const n afectarea inflamatorie a articulaiilor
condrocostale, iar durerea este localizat anterior, ceea ce face ca durerea aprut
s se preteze la diagnostic diferenial cu durerea anginoas. Spre deosebire de dure36
rea coronarian, durerea din sindromul Tietze este mai bine localizat, se accentueaz cu micrile respiratorii i la digitopresiune. Uneori zonele articulare afectate pot fi tumefiate i eritematoase.
Fracturile costale de cele mai multe ori apar post-traumatic, ceea ce
orienteaz diagnosticul, ns uneori, la persoane vrstnice cu osteopenie sau cnd
exist un os patologic (tumori, metastaze), fracturile costale pot aprea i n situaii
atipice (dup tuse, strnut, lovituri de mic intesitate). Durerea este intens, accentuat de respiraie, oblignd pacientul s-i superficializeze respiraia, palparea
zonei este dureroas. Diagnosticul de certitudine este pus radiologic.
Durerea de origine pleural denumit i junghi toracic, este o durere bine
localizat, deseori submamar, intens, accentuat de micrile respiratorii i
digitopresiune, iar examenul clinic al aparatului respirator identific diverse modificri ce sugereaz un proces patologic pulmonar sau pleural. De asemenea, junghiul toracic poate fi nsoit de alte semne i simptome: febr, frison, tuse, dispnee.
Examenul radiologic este foarte util n precizarea diagnosticului.
Durerea frenic este o durere relativ intens care se exprim la nivelul marginii anterioare a trapezului, supraclavicular. Este cauzat de afeciuni ale structurilor inervate de nervul frenic pleura i peritoneul diafragmatic, pericardul.
Durerea cu originea la nivelul organelor interne prezint caractere ce o
difereniaz de durerea de origine parietal. Astfel durerea are o localizare mai
imprecis, este difuz, are caractere specifice fiecrui organ afectat, iradieri sugestive n funcie de etiologie, nu este accentuat de micrile respiratorii sau digitopresiune.
Durerea coronarian are tipic localizare retrosternal, cu caracter de arsur,
constricie sau ghear, are iradiere n membrul superior stng sau n ambele
membre superioare, regiunea cervical anterioar, mandibul. Nu este accentuat
de digitopresiune sau de micrile respiratorii, este declanat de efort, dar poate
aprea i n repaus (cnd are un prognostic mai nefavorabil), poate fi nsoit de
dispnee, grea, vrsturi sau diaforez. Tipic debutul este gradat, iar remisiunea
durerii poate fi de asemenea n trepte. Este ameliorat de repaus, atunci cnd este
declanat de efort, sau de administrarea de nitroglicerin. Trebuie reinut c descrierea de mai sus este cea tipic, de multe ori tabloul clinic fiind incomplet; localizarea poate fi atipic, putnd s fie prezent doar n zonele de iradiere sau poate fi
intricat cu o durere cu origine la nivelul peretelui toracic, de aceea de fiecare dat
durerea toracic trebuie investigat i paraclinic, innd cont mereu i de contextul
riscului cardiovascular pe care l prezint pacientul.
Durerea esofagian este o durere care mprumut multe din caracterele
durerii coronariene. Are localizare retrosternal, poate iradia n membrele superioare, poate asocia modificri electrocardiografice i este ameliorat de administrarea de nitroglicerin. Un element care poate orienta diagnosticul este faptul c
este declanat sau accentuat de deglutiie, dar de cele mai multe ori necesit
investigaii mai amnunite pentru a face diagnosticul diferenial.
37
38
Prile moi se analizeaz pentru a depista opaciti ce pot fi calcificri, tumefacii sau zone de hipertransparen (emfizem subcutanat).
Interpretarea unei radiografii toracice trebuie ntotdeauna corelat cu anamneza
i examenul clinic, iar n mod ideal e necesar compararea cu radiografii mai vechi
pentru aprecierea n evoluie a modificrilor patologice descoperite.
n continuare vom trece n revist principalele modificri radiologice patologice descoperite pe radiografia standard.
a) Opacitile parenchimatoase patologice
O opacitate parenchimatoas poate fi localizat (micronodular < 1 cm, macronodular > 1-3 cm, mas pulmonar > 3 cm) sau difuz (de tip infiltrativ ce poate
avea aspect alveolar, interstiial sau micronodular). De asemenea, trebuie menionate i opacitile de tip cavitar, care pot fi caverne tuberculoase, abcese pulmonare
sau tumori excavate cu necroz central. La nivelul cmpurilor pulmonare se pot
ntlni nu numai opaciti, dar i zone cu hipertransparen, de obicei acestea fiind
chiste sau bule de emfizem.
O sistematizare a opacitilor parenchimatoase i asocierea lor cu diverse patologii se poate urmri n Tabelul 3.1.
Tabelul 3.1. Principalele modificri radiologice parenchimatoase i
corespondenele lor patologice
Opacitate micro- sau macronodular
Neoplasm pulmonar primitiv sau metastatic
Infecie localizat (abces bacterian, infecii micobacteriene sau fungice)
Granulomatoza Wegener (unul sau mai muli noduli)
Nodul reumatoid (unul sau mai muli noduli)
Malformaie vascular
Chist bronhogen
Opacitate de tip infiltrativ
Pneumonie (infecie bacterian, atipic, micobacterian sau fungic)
Neoplasm bronhiolo-alveolar
Pneumonit radic
Broniolit obliterant cu organizare pneumonic (BOOP)
Infarct pulmonar
Afectare interstiial difuz
Fibroza pulmonar idiopatic
Fibroza pulmonar din bolile reumatismale
Sarcoidoza
Pneumopatie interstiial indus medicamentos
Pneumoconioza
Pneumonia de hipersensibilizare
42
Incidene speciale
Incidenele oblice sunt folosite pentru a delimita o opacitate de celelalte cu care
se suprapun pe radiografia antero-posterioar sau pe radiografia de profil. De
asemenea se folosesc pentru a preciza dac o formaiune ine de peretele toracic
sau de parenchimul pulmonar, dac acest lucru nu este posibil pe radiografia toracic standard. Aceste incidene sunt rar folosite i necesit experien n interpretare, datorit rapoartelor anatomice particulare.
Radiografia n decubit lateral este uneori folosit pentru a diferenia o opacitate de tip lichidian de o pahipleurit. De obicei, revrsatul pleural este deplasabil,
dar acest lucru nu mai este valabil dac revrsatul pleural este nchistat, fcnd
diagnosticul diferenial mai dificil.
Alte incidene speciale sunt folosite pentru vizualizarea mai bun a vrfurilor
pulmonare.
Pentru vizualizarea mai bun a componentelor osoase ale cutiei toracice se folosesc radiografii cu regimuri de raze diferite, dar dac este posibil efectuarea unei
radiografii digitale, regimuri de raze diferite se pot simula doar prin simpla modificare a contrastului imaginii.
Radioscopia
Folosit mai ales pentru aprecierea aparatului respirator i cardiovascular n
dinamica. Este n mod special util pentru a determina dac o opacitate aparine de
peretele toracic sau de parenchimul pulmonar prin simpla schimbare de poziie a
corpului pacientului. De asemenea este util n a diagnostica parezele diafragmatice, cnd se poate observa micarea paradoxal a diafragmului afectat, odat cu
micrile respiratorii.
Radioscopia a fost folosit n trecut n scop de screening i din pcate nc mai
este folosit n unele centre medicale, din diverse motive. Radiografia toracic
standard este superioar n acest caz, deoarece: (1) cantitatea de raze X folosit este
mai mic, (2) opacitile de dimensiuni mai mici sunt greu vizibile radioscopic, (3)
o radiografie toracic standard poate fi reevaluat i comparat cu filme ulterioare.
Tomografia computerizat
Tomografia computerizat este o metod de imagistic tip Rntgen (ce folosete razele X) i permite obinerea de imagini n seciune transversal.
Principiul metodei: o surs de raze X produce o raz sau un grup de raze X
care sunt nregistrate de un detector situat n partea opus. Sursa de raze X ca i detectorul, sunt montate pe un cadru circular, care se rotete n jurul corpului pacientului. Toate informaiile obinute de detector sunt integrate i analizate de un com44
puter care produce imaginea radiologic final. Fiecare tip de esut are indici diferii de absorbie a razelor X iar acest lucru este redat pe imaginea final sub form
de nuane de gri (esuturile cu coeficient de absorbie mare, cum ar fi structurile
osoase, apar de culoare alb iar esuturile cu coeficient mic de absorbie apar n
nuane nchise de gri). Aparatele mai noi folosesc mai muli detectori (CT multidetector), astfel sunt obinute de la 4 pn la 64 de imagini simultane, scurtnd
astfel foarte mult timpul necesar unei scanri complete.
Angiografia pulmonar
Angiografia pulmonar este o procedur invaziv, ce const n introducerea
unei substane radio-opace, prin intermediul unui cateter, la nivelul unei vene (de
obicei vena femural). Odat introdus, cateterul este ghidat n atriul drept i apoi n
artera pulmonar. La acest nivel, se elibereaz substana de contrast i se efec46
Scintigrafia pulmonar
Izotopii radioactivi, administrai fie pe cale intravenoas, fie inhalatorie, permit
plmnilor s fie vizualizai cu o camer gamma. Cea mai comun utilizare a unor
astfel de imagini este studiul raportului ventilaie-perfuzie pulmonar.
Scintigrafia de perfuzie se realizeaz prin injectarea intravenoas a macro-agregatelor de albumin marcate cu techneiu 99 care ptrund n capilarele pulmo-nare;
prin urmare, distribuia radioizotopului captat urmrete distribuia fluxului sanguin. Un defect de perfuzie scintigrafic indic un flux sanguin absent sau sczut.
Scintigrafia de ventilaie se realizeaz cu gaze inhalate marcate cu radioizotopi,
ca xenonul sau kriptonul. Scintigrafia de ventilaie anormal indic plmni cu modificri, neventilai, oferind astfel posibile explicaii pentru defectele de perfuzie.
Combinarea rezultatelor acestor 2 metode este extrem de util n a diagnostica
trombembolismul pulmonar, dar i patologii care se asociaz cu alterarea raportului
ventilaie/perfuzie. Scintigrafia pulmonar este n mod special util n trombembolismul pulmonar dac rezultatele sunt normale sau aproape normale, sau dac
exist o mare probabilitate clinic. Diagnosticul de trombembolism pulmonar este
foarte puin probabil la pacienii cu scintigrafie normal sau aproape normal i,
din contr, este aproximativ 90% sigur la pacienii cu scintigrafie cu mare probabilitate pozitiv. Utilitatea scintigrafiei n diagnosticul trombembolismului pulmonar
a fost ns diminuat n ultimii ani prin folosirea altor mijloace de diagnosticare
non-invazive, cum ar fi tomografia computerizat de rezoluie nalt sau chiar
angio-CT.
O alt utilizare a acestor studii radioizotopice este n cazul pacientului cu
funcie pulmonar afectat care este propus pentru o rezecie pulmonar. Distribuia izotopului (izotopilor) poate fi utilizat pentru a aprecia distribuia regional a
fluxului sanguin i a ventilaiei, permind medicului s estimeze nivelul funciei
pulmonare postoperator.
47
Alt tehnic imagistic scintigrafic, imagistica cu galiu, a avut valoare diagnostic la pacienii cu pneumonie cu Pneumocystis carinii i alte infecii oportuniste. Utilizarea galiului poate furniza soluii pentru a trana diagnosticul diferenial al infiltratelor pulmonare la pacienii imunosupresai, n special la pacienii
infectai cu HIV.
48
att ansele cresc pn la 74% n anumite studii. De asemenea, aspectul macroscopic al sputei poate orienta diagnosticul i tratamentul empiric ales iniial:
- Sputa sero-mucoas: frecvent apare n traheobronitele acute, majoritatea
avnd etiologie viral i n consecin, nu necesit tratament antibiotic
- Sputa muco-purulent: apare frecvent n infeciile bacteriene de tract
respirator inferior: pneumonii comunitare, broniectazii suprainfectate sau colonizate bacterian, abces pulmonar etc.
- Sput ruginie: descris ca fiind caracteristic pneumoniei comunitare tipice
(clasic Streptococcus pneumoniae)
- Sputa hemoptoic sau hemoptiziile:
Cel mai frecvent n tuberculoza pulmonar
Pneumonii bacteriene (n special Klebsiella pneumoniae)
La pacienii cu broniectazii
Pneumonie retrostenotic (stenoz endobronic datorat unui
neoplasm pulmonar, acesta fiind sursa hemoptiziilor)
rabile a bolii, diagnosticul precoce este extrem de important. Exist actual i teste
ce detecteaz antigene urinare n cursul infeciilor cu Streptococcus pneumoniae.
Recoltarea produselor patologice prin metode invazive este util atunci cnd
diagnosticul este incert i n cazul diagnosticului infeciilor pulmonare oportuniste
n cazul pacienilor imunodeprimai. Bronhoscopia cu lavaj bronho-alveolar este
metoda de elecie utilizat n asemenea cazuri. n situaii extreme se poate recurge
la puncie transbronic sau biopsie pulmonar prin toracoscopie, metode din ce n
ce mai rar utilizate de cnd bronhoscopia a devenit mai accesibil.
Pentru diagnosticul Pneumocystis jirovecii (n trecut cunoscut drept Pneumocystis carinii) se utilizeaz coloraia Giemsa sau cu albastru de toluidin pentru a
evidenia chistul caracteristic.
Cultivarea pe medii de cultur a sputei
Culturile se fac n funcie de microorganismul cutat (primele indicii provin de
la examenul microscopic direct al sputei), alegnd-se astfel mediul de cultur i
condiiile de incubare. Totui, un minim de medii de cultur necesare pentru cultivarea sputei este reprezentat de un mediu geloz snge, un mediu geloz chocolat
i un mediu neselectiv cu lactoz.
n infeciile bacteriene, culturile se realizeaz n aa fel nct s se obin
colonii izolate i ulterior o cultur pur care va folosi la identificarea bacteriei.
Pentru fiecare bacterie cutat, se folosete un mediu special de cultur; de
exemplu, pentru identificarea Streptococcus pneumoniae se utilizeaz geloz-snge
i atmosfer de 5% CO2.
Pentru a identifica Legionella pneumophila i Mycoplasma pneumoniae se
utilizeaz medii speciale de cultur, iar Chlamydia pneumoniae se poate dezvolta
numai pe culturi de celule. Datorit particularitilor de cultivare i de tratament
(vezi seciunea privind identificarea serologic), aceste organisme au fost ncadrate
n clasa bacteriilor atipice.
Culturile pentru Mycobacterium tuberculosis sunt de mai multe tipuri (solide
sau lichide) i necesit o perioad ndelungat pn se pozitiveaz (2-6 sptmni).
n infeciile fungice, mediul de cultur cel mai frecvent utilizat este mediul
Sabouraud glucozat, ce permite izolarea celor mai muli fungi.
n infeciile parazitare, cum ar fi infecia oportunist cu Toxoplasma gondii,
materialul biologic se nsmneaz pe culturi de celule sau se inoculeaz intraperitoneal la oarece.
n infeciile virale, materialul patologic se nsmneaz fie pe culturi celulare
fie se identifica agentul patogen prin reacia antigen-anticorp, folosind anticorpi
monoclonali marcai, prin imunofluorescen.
n cazul infeciilor cu microorganime bacteriene i fungice este necesar efectuarea testelor de susceptibilitate la antibiotice i chimioterapice (efectuarea de
antibiogram, respectiv antifungigram). Metoda cel mai des folosit n practica
clinic este cea a antibiogramei difuzimetrice care ofer informaii asupra rezistenei in vitro. Aceste date trebuie interpretate de clinician i conduc la ajustarea
antibioterapiei empirice (cel mai adesea reducerea spectrului antibiotic pentru o
terapie intit).
Identificarea serologic n infeciile de tract respirator inferior
Datorit particularitilor de evoluie clinic, de tratament (rezistena fa de
terapia cu betalactamine) i a dificultii de cultivare (necesarul de medii speciale),
52
- Acul se introduce la nivelul marginii superioare a coastei inferioare din cadrul spaiului intercostal ales pentru puncie.
Pregtirea locului de puncie:
- Se sterilizeaz zona pentru puncie folosind betadin sau clorhexidin;
- Pentru efectuarea anesteziei locale, se instileaz xilin, folosind un ac de
25G, strat cu strat ncepnd cu epidermul. Pe parcursul instilrii xilinei, se
aspir intermitent, asigurndu-ne de fiecare dat c nu se trage snge sau
lichid pleural n sering nainte de a instila xilin.
Extragerea lichidului pleural se face folosind o sering de capacitate mare (20
sau 50 de ml) la care este atasat un ac de 22G. Se avanseaz treptat cu acul pe
traiectul folosit anterior pentru anestezia local, aspirnd de asemenea intermitent.
n momentul n care se obine lichid pleural, se extrage o cantitate de 30-60 de ml
i se trimite pentru analiz.
Puncia diagnostic se poate transforma ntr-una evacuatorie, dac se ataeaz
acului de puncie un furtun cuplat la un aspirator. Se extrage maxim un litru de
lichid pleural pentru a evita apariia edemului pulmonar de reexpansiune (ex
vacuo).
Orice puncie pleural diagnostic sau evacuatorie trebuie s fie urmat de
examinarea clinic imediat (aprecierea prezenei murmurului vezicular la nivelul
hemitoracelui respectiv) i de un control radiologic pentru excluderea eventualelor
complicaii ce pot aprea.
Complicaii
Complicaiile ce pot aprea sunt: durere la locul de puncie, sngerare local
(hematom, hemotorax, hemoperitoneu), pneumotorax, empiem, infecia esuturilor
moi adiacente, sincope vaso-vagale i nu n ultimul rnd, reacii alergice la xilina
folosit pentru anestezia local.
Analiza lichidului pleural obinut se va discuta ntr-un capitol separat.
56
Spirometria
-
58
Interpretarea spirometriei:
Aprecierea efecturii corecte a spirometriei se face analiznd curbele de fluxvolum i volum-timp obinute.
Criteriile de apreciere a efecturii corecte a unei spirometrii sunt legate att de
manevra n sine dar i de reproductibilitatea acesteia ntre cele 3 determinri
succesive. Acestea sunt:
Start bun, fr ezitare
Prezena unui vrf (PEF) la nceputul expirului forat
Durata total a curbei flux-volum s fie, de preferat, de minim 6 secunde
Durata fazei de platou a expirului prelungit s fie, de preferat, de minim 5
secunde
Diferenele ntre valorile VEMS i CVF de la o prob la alta s fie de
maxim 150 ml
Absena artefactelor:
o Tusea aprut pe parcursul testului, mai ales n prima secund a
expirului forat
o nchiderea prematur a glotei
o Ezitare pe parcursul testului sau efort respirator submaximal
o Pierdere de aer la nivelul gurii sau a nasului
Volumele pulmonare dinamice i fluxurile nregistrate pe parcursul unei
spirometrii sunt explicate n paragraful urmtor. Au fost menionate i prescurtrile
folosite n limba englez, acestea fiind cel mai des ntlnite n rapoartele generate
de spirometrele obinuite.
CVF (capacitatea vital forat sau FVC forced vital capacity) reprezint
volumul total de aer expirat printr-o manevr forat. Valorile normale sunt de
peste 80% din valorile prezise (valorile corespunztoare pentru o persoan de
acelai sex, vrst, nlime i greutate ca pacientul investigat).
VEMS (volumul expirator maximal pe secund sau FEV1 forced expiratory
flow - 1st second) reprezint volumul de aer expirat forat n prima secund a CVF;
valorile normale sunt de peste 80% din valoarea prezis.
Indicele Tiffeneau (IT) reprezint raportul ntre VEMS i FVC, exprimat
procentual. Valoarea normal este de peste 70%.
PEF (peak expiratory flow sau debit expirator maxim de vrf) reprezint fluxul
expirator maximal realizat cu efort maxim din poziia de inspir; valorile normale
sunt de peste 80% din valoarea prezis.
MEF 50% este fluxul maxim obinut la expirul a 50% din CVF.
59
Gradul de severitate
Uoar
Moderat
Moderat-sever
Sever
Foarte sever
Modificrile patologice ale unei spirometrii mai pot fi apreciate i prin aspectul
curbei flux-volum dup cum urmeaz:
- Curba expirului forat devine concav n DVO. De asemenea, aceast
modificare mai poate apare i odat cu vrsta avansat, datorit pierderii elasticitii parenchimului pulmonar, astfel nct spirometria poate supraevalua DVO la
btrni.
- Curba flux-volum ncepe mai trziu i se termin mai repede n DVR.
- Att curba inspirului forat ct i cea a expirului forat se aplatizeaz atunci
cnd exist o obstrucie fix a cilor aeriene respiratorii superioare, cum ar fi de
exemplu o stenoz traheal. n acest caz, diametrul cilor aeriene este fix i nu variaz n funcie de presiunile inspiratorii sau expiratorii.
- n obstrucia variabil extratoracic (de exemplu paralizia de corzi vocale),
presiunea ce apare n momentul expirului forat este suficient de mare nct s ndeprteze obstrucia, situaie ce nu se repet n momentul inspirului forat, astfel
doar curba inspirului forat apare aplatizat.
- n obstrucia variabil intratoracic (de exemplu formaiunile tumorale
endobronice sau traheo-bronhomalacia), n momentul inspirului, pereii obstruciei endobronice se ndeprteaz odat cu parenchimul pulmonar, astfel curba
inspirului forat este normal; n momentul expirului, datorit presiunii mari intratoracice, pereii obstruciei tind s colabeze mai rapid, i astfel curba expirului
forat apare aplatizat.
61
VEMS/FVC
VEMS
CVF normal
Sczut
DV
Obstructiv
Normal
VEMS
CVF
DV Mixt
VEMS
CVF
VEMS normal
CVF normal
MEF50
Sindrom obstructiv
distal
DV Restrictiv
Dac exist de exemplu multe bule de emfizem localizate sau dac hiperinflaia
este important, n anumite teritorii alveolare nu va ajunge gazul inert inhalat i
astfel CPT poate fi subestimat.
Tehnica splrii azotului din amestecul gazos din plmni prin respiraii multiple msoar cantitatea de azot din aerul expirat timp de 7 minute, timp n care
pacientul respir oxigen pur (100%). Calcularea CRF se bazeaz pe presupunerea
c masa de azot eliminat de pacient pe parcursul testului este cea prezent n plmnii pacientului la nceputul testului, atunci cnd concentraia de azot era de 80%.
Ca i metoda diluiei gazelor, aceast metod subestimeaz CPT din aceleai
motive.
n concluzie, cantitatea de CO transferat din aerul alveolar n capilarele alveolare (DLCO) reprezint cantitatea de CO transferat pe minut pe milimetru de
mercur presiune parial alveolar a CO, iar n uniti internaionale se msoar n
mmol/min/kPa.
Exist mai multe metode de a msura capacitatea de difuziune dar cea mai
folosit este metoda respiraiei unice, n care pacientul inhaleaz un amestec gazos
format dintr-un gaz inert (heliu, metan sau neon) i concentraii mici de CO.
Pacientul i ine respiraia pentru 10 secunde, iar apoi expir forat pn i expir
ntreaga capacitate vital. Un analizor gazos determin concentraiile de CO, iar
DLCO este calculat automat n funcie de volumul alveolar, timpul ct pacientul i-a
inut respiraia i concentraiile iniiale i finale de CO.
Capacitatea de difuziune depinde de un numr de factori fiziologici cum ar fi:
- vrsta scade cu vrsta
- nlimea creste cu nlimea
- sex, ras
- nivelul de Hb al pacientului
- temperatura mediului exterior
- postura (crete n poziie culcat fa de ortostatism)
- dac pacientul este fumtor sau nu
Scderi patologice ale DLCO apar atunci cnd valorile nregistrate scad sub cele
standard (sub LLN Lower Limit of Normal), astfel:
- scdere uoar - valoarea TLCO e < LLN, dar >60%
- scdere moderat - 40-60%
- scdere sever - < 40%
Utilitatea clinic a msurrii DLCO
Pentru a avea o imagine complet a patologiei pacientului, aceast investigaie
trebuie corelat cu alte explorri funcionale respiratorii, de exemplu:
- Un DLCO sczut cu spirometrie normal, poate sugera:
Prezena bolii vasculare pulmonare cum ar fi hipertensiunea pulmonar
idiopatic, trombembolismul pulmonar, hipertensiunea pulmonar
post-embolic, vasculitele pulmonare (cnd putem avem scderi marcate ale DLCO)
Debutul unei boli pulmonare interstiiale - Pneumopatia interstiial difuz (PID) precoce poate provoca scderi uoare pn la moderate ale
DLCO nainte de apariia unor modificri ale spirometrii sau ale volumelor pulmonare.
- De asemenea, pneumopatiile interstiiale difuze de diverse cauze, produc
scderi mult mai importante ale DLCO comparativ cu scderile volumelor
pulmonare.
67
Hiperreactivitatea bronic
Evaluarea hiperreactivitii bronice (HRB) se face prin testele de provocare
bronic. Acestea urmresc rspunsul excesiv al musculaturii netede a bronhiilor la
stimuli comparativ cu rspunsul considerat normal n cazul pacienilor sntoi.
Reactivitatea bronic nespecific poate fi msurat prin determinarea concentraiei
sau dozei totale de agent bronhoconstrictor ce determin o scdere a VEMS cu
20% (denumit PC20 sau PD20), respectiv PEF sau MEF50 cu 25%.
Se folosesc 2 categorii de stimul, respectiv:
1. stimuli direci - ageni farmacologici bronhoconstrictori: histamin sau
metacolin cele mai utilizate i mai bine standardizate tehnici; HRB nespecific este prezent atunci cnd PC20 < 8mg/ml pentru metacolin;
2. stimuli indireci - teste de provocare bronic la ageni fizici: stimuli
hipo- sau hiperosmolari, hiperventilaie izocapnic n aer uscat i/sau rece,
efort fizic;
Indicaiile evalurii HRB:
1. Stabilirea unui diagnostic de astm atunci cnd sunt prezente caracteristici
atipice: simptome de astm bronic cu spirometrie normal, un diagnostic prezumtiv
de astm, dar care nu se amelioreaz cu tratament specific, sau simptome de astm
nespecifice, cum ar fi tusea persistent.
68
Gazometria
Cea mai buna metod pentru a evalua schimburile gazoase ale unui pacient este
analiza sngelui arterial. Aceasta presupune determinarea presiunilor pariale ale
O2 i CO2, pH i SaO2. Analiza sngelui arterial este foarte complex, deoarece nu
numai insuficiena respiratorie produce modificri patologice ale pO2, pCO2 i pHului. Evaluarea echilibrului acido-bazic este utilizat cel mai frecvent n evaluarea
insuficienei renale i a ceto-acidozei diabetice. Pentru a nelege mai bine explicaiile urmtoare, este necesar amintirea principiilor reglrii echilibrului acidobazic al organismului att n condiii fiziologice ct i fiziopatologice.
Recoltarea eantionului de snge se realizeaz prin:
- puncionarea arterei radiale sau femurale n condiii ideal strict anaerobe,
cu o sering heparinizat evitnd orice contaminare cu aerul;
- puncionarea lobului urechii hiperemiat n prealabil prin aplicarea unui
unguent ce conine un agent puternic vasodilatator;
- recoltare prin cateter arterial.
Valorile normale ale constantelor nregistrate pe o gazometrie standard sunt:
pH
PaO2
PaCO2
HCO3
Exces de baze
Deficitul
anionic
7,34
7,44
75-100
mmHg sau
11-13 kPa
35-45
mmHg sau
4.7-6.0 kPa
22-26
mEq/L
2
+2 mmol/L
311
mEq/L
24(PaCO2)
[H+] =
HCO3-
[H ]
7.00
7.05
7.10
7.15
7.20
7.25
7.30
7.35
7.40
7.45
7.50
7.55
7.60
7.65
100
89
79
71
63
56
50
45
40
35
32
28
25
22
Pentru a aprecia rapid (n condiii de urgen) dac proba este valid sau nu, ne
putem uita dac SaO2 msurat pe gazometrie se potrivete cu cea msurat pe
pulsoximetru iar dac valorile sunt apropiate, atunci proba este valid.
Etapa 2 - Este prezent acidoz sau alcaloz?
pH < 7.35 acidoz
pH > 7.45 alcaloz
Pentru a aprecia corect dac exist acidoz sau alcaloz, trebuie apreciate i
PaCO2, HCO3- i gaura anionic, chiar dac pH-ul este n limite normale.
Etapa 3- Modificarea patologic este respiratorie sau metabolic?
Acest lucru se apreciaz corelnd valorile PaCO2 cu valorile pH-ului astfel:
Acidoz
Respiratorie
pH
PaCO2
Acidoz
Metabolic
pH
PaCO2
Alcaloz
Respiratorie
pH
PaCO2
Alcaloz
Metabolic
pH
PaCO2
Compensarea prezis
Acidoz metabolic
Acidoz respiratorie acut
Acidoz respiratorie cronic
(3-5 zile)
Alcaloz metabolic
Alcaloz respiratorie acut
70
Factor de
corecie
2
3
Etapa 5 - Calcularea deficitului anionic (anion gap - AG) dac exist acidoz
metabolic:
AG = [Na+ ] - ([Cl- ] + [HCO3- ]) - 12 2
Un deficit anionic normal este de aproximativ 12 mEq/L. La pacienii cu hipoalbuminemie, deficitul anionic scade cu aproximativ 2,5 mEq/L pentru fiecare g/dl
de scdere a concentraiei plasmatice de albumin (de exemplu, un pacient cu o albumin plasmatic de 2g/dl ar fi de aproximativ 7 mEq/L).
Calcularea deficitului anionic este util n evaluarea tulburrilor metabolice,
dar care nu vor fi discutate aici.
Situaii clinice frecvente:
Cauze de acidoz respiratorie:
Obstrucia cilor aeriene
- Superioare
- Inferioare
- BPOC
- astm
- alte boli pulmonare obstructive
Depresia SNC
Tulburri respiratorii ce apar n timpul somnului (sindromul de apnee n
somn sau sindromul de obezitate hipoventilaie alveolar)
Boli neuromusculare
Patologii asociate cu disfuncie ventilatorie restrictiv
Creterea produciei de CO2: frisoane, convulsii, hipertermie malign,
hipermetabolism
Ventilaie mecanic incorect
Cauze de alcaloz respiratorie:
Stimularea SNC: febr, durere, team, anxietate, AVC, edem cerebral,
traumatisme cerebrale, tumori cerebrale, infecii SNC
Hipoxemie sau hipoxie: boli pulmonare, anemie sever, FiO2 sczut
Stimularea receptorilor respiratori: edem pulmonar, pleurezie, pneumonie,
pneumotorax, embolie pulmonar
Medicamente, hormoni: salicilai, catecolamine, medroxiprogesteron etc.
Sarcina, boli hepatice, sepsis, hipertiroidism
Ventilaie mecanic incorect
71
Indicaii:
Diagnosticul diferenial al dispneei
Evaluarea dizabilitii
Evaluarea evoluiei bolii (BPOC, ICC etc.)
Aprecierea riscului operator, mai ales n rezeciile pulmonare cnd trebuie
apreciat funcia pulmonar restant post-rezecie
Contraindicaii:
Absolute
cardiace: infarct miocardic < 5 zile, insuficiena cardiac congestiv,
angor instabil, miocardita, pericardita, stenoza aortic strns, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv sever, anevrism disecant, hipertensiunea arterial neresponsiv la tratament (>250mmHg)
pulmonare: insuficiena respiratorie cu pO2 < 40mmHg, pCO2 > 70
mmHg, VEMS < 30% din prezis
Relative
cardiace: infact miocardic recent < 1 luna, aritmii ventriculare/atriale
cu ritm rapid, boala aortic sever, BAV grad II/III, anomalii ECG de
repaus
diselectrolitemii severe
trombembolism pulmonar
tulburri neurologice care determin posibilitatea de adaptare la efortul
muscular: AVC, epilepsie
diabet zaharat dezechilibrat
afeciuni ortopedice
astm bronic neresponsiv la tratament.
nregistrarea continu a SaO2 se utilizeaz n principal n cadrul a 2 investigaii
funcionale respectiv testul de mers 6 minute i pulsoximetria nocturn.
72
73
Date generale
Tusea este un act reflex care apare ca urmare a stimulrii a dou tipuri de
receptori: receptori chimici i receptori mecanici. Acetia sunt situai n principal la
nivelul cilor aeriene superioare i inferioare, dar se gsesc i n pericard, esofag,
diafragm i stomac. Receptorii chimici sunt sensibili la acid, cldur i compui
capsaicin-like. Ei provoac tusea reflex prin activarea tipului 1 de receptori
vaniloizi (capsaicin). Receptorii mecanici pot fi stimulai prin atingere sau prin modificri de poziie. Receptorii laringieni i cei traheo-bronici pot rspunde la ambele tipuri de stimulare (mecanic i chimic).
Odat stimulai receptorii, stimulul traverseaz cile nervoase aferente spre
centrii medulari ai tusei, aflai i ei, la rndul lor, sub controlul centrilor corticali.
Cile nervoase aferente sunt diferite, n funcie de nivelul la care se afl receptorii.
Astfel de la nivelul nasului i al sinusurilor, circul pe calea nervului trigemen, de
la nivelul faringelui posterior, pe calea nervului glosofaringian, de la pericard i
diafragm, pe calea nervului frenic, iar de la canalele auditive, trahee, bronhie, esofag, stomac, pleur, pe calea nervului vag.
Cile eferente medulare sunt de asemenea diferite. Pe calea nervului spinal, stimulul ajunge la nivelul musculaturii respiratorii, pe calea nervului frenic ajunge la
diafragm, iar pe calea nervului vag la laringe, trahee i bronhii.
74
Clasificare
n funcie de durata acestui simptom, tusea poate fi clasificat n:
Tuse acut cu o durat sub 3 sptmni;
Tuse subacut cu o durat cuprins ntre 3 i 8 sptmni;
Tuse cronic cu o durat de peste 8 sptmni.
n funcie de etiologie, tusea poate fi:
a. de cauz pulmonar:
1. acut (< 3 sptmni)
- prin boli ale cilor aeriene inferioare: astm, aspiraie, inhalaie de substane
chimice sau fum, postinfecioas;
- prin boli ale plmnului i pleurei: pneumonie, pleurezie, tromboembolism
pulmonar.
2. sub-acut (3-8 sptmni)
3. cronic (> 8 sptmni)
- prin boli att ale cilor aeriene inferioare ct i ale parenchimului
pulmonar: bronita cronic, BPOC, astm bronic, boli infecioase, boli
sistemice cu interesare pulmonar, aspiraie, broniectazii, fibroza chistic,
bronhomalacia, boli rare cu localizare traheo-bronic.
b. de cauz extrapulmonar:
1. acut (< 8 sptmni)
- prin boli ale cilor aeriene superioare: infecioase (cel mai frecvent virale),
alergice;
- prin boli cardiace care produc edem pulmonar acut.
2. cronic (>8 sptmni)
- prin boli ale cilor aeriene superioare: rinite cronice, sinuzite, faringite i
laringite; disfuncii de corzi vocale; sindrom de apnee n somn;
- boli de reflux gastro-esofagian;
- tratamente cu medicamente care induc tuse: ex. inhibitori de enzim de
conversie;
- boli cardiace care determin congestie pulmonar, endocardit.
75
Tusea acut
Tusea acut poate fi provocat de:
1. Infecii virale ale cilor aeriene superioare sau inferioare. n acest caz
tusea poate persista 2-3 saptmni, dup care se remite. Tusea provocat de Mycoplasma pneumoniae sau de adenovirusuri poate persista pn la 8 sptmni, iar
cea determinat de Bordetella pertussis pn la 3 luni. Persistena tusei pe o perioad de peste 8 sptmni poate fi datorat: secreiilor post-nazale care stimuleaz receptorii tusei din cile respiratorii superioare, creterii sensibilitii nervilor din
cile aeriene i inflamaiei cilor aeriene care succede o infecie viral. n marea
majoritate a cazurilor anamneza i examenul clinic sunt suficiente pentru diagnostic. Investigaii suplimentare sunt necesare cnd tusea se nsoete de hemoptizie,
durere toracic sever, dispnee, febr ridicat, istoric de tumori maligne sau de stri
de imunosupresie (HIV, tratament imunosupresor) sau apare la un mare fumtor.
Tusea, n aceste cazuri, cedeaz de regul spontan. Rareori este necesar un tratament cu corticoizi inhalatori.
2. Boli alergice ale cilor aeriene superioare. Rinitele alergice intermitente
sau persistente, adesea n combinaie cu sinuzite, conjunctivite, faringite sau laringite pot fi considerate ca factori trigger pentru tusea acut..
3. Astmul intermitent alergic sau datorat infeciilor reprezint a doua cauz
de tuse persistent la adult i cea mai frecvent cauz la copil. Tusea care apare la
un pacient alergic sau cu antecedente heredo-colaterale de astm dup o infecie de
ci aeriene superioare, expunere la frig, aer uscat, fum sau diveri alergeni, poate fi
sugestiv de astm. La fel este i tusea care se nsoete de wheezing, dispnee sau
apare dup un tratament cu beta-blocante.
Pentru a dovedi faptul c tusea este datorat astmului, se efectueaz o spirometrie sau teste de provocare a bronhospasmului. Aceste probe pot fi normale n
procent de pn la 33%. De aceea cea mai bun modalitate de a dovedi c tusea
este de cauz astmatic este ameliorarea acesteia dup o sptmn de tratament cu
agoniti inhalatori.
4. Aspiraia unui corp strin la un copil sau la un btrn poate fi urmat fie
de eliminarea acestuia, fie de tuse datorit obstruciei bronice.
5. Intoxicaia acut cu substane inhalante toxice poate fi urmat de edem
pulmonar acut lezional, pneumonie interstiial sau broniolit. n aceste cazuri
exist un interval liber de 6-48 ore fr tuse, dup care aceasta devine persistent.
La aceti pacieni este indicat administrarea imediat de doze mari de corticoizi
inhalatori (pn la 100 puff-uri/24 ore).
76
Tusea cronic
Tusea cronic poate apare n urmtoarele afeciuni:
1. Bronita cronic neobstructiv presupune tuse cu expectoraie care dureaz o perioad mai mare de 3 luni, timp de 2 ani consecutiv, fr o alt cauz evident. Aceast situaie este mai frecvent la fumtori. n aceste cazuri este recomandat un control mai amnunit, pentru a nu omite o cauz mai grav de tuse.
2. Bronhopneumopatia cronic obstructiv are drept simptom tusea cu expectoraie. O condiie esenial pentru diagnostic este lipsa unei reversibiliti complete a obstruciei la examenul spirometric.
3. Broniectazia apare ca urmare a unor inflamaii repetate, severe, a cilor aeriene, urmate de distrugeri i remodelri de tract respirator. Bronhiile se dilat,
clearance-ul mucusului nu se mai face normal, acumulndu-se i favoriznd n
acest mod suprainfecia.
Broniectazia este responsabil de tuse cronic n procent de 4% din cazuri.
Bolnavul poate avea o tuse seac, dar cel mai adesea are tuse cu expectoraie
muco-purulent sau franc purulent n perioadele de acutizare, sputa fiind abundent cantitativ. Diagnosticul de broniectazii se pune cu ajutorul tomografiei computerizate pulmonare. Odat stabilit diagnosticul, trebuie precizat cauza, dac este
posibil: infecii respiratorii repetate, fibroz chistic sau deficiene de imunoglobuline.
77
78
9. Disfuncia de corzi vocale apare n general la femeile tinere i poate determina tuse uscat, wheezing i dispnee, mimnd astfel astmul bronic.
10. Refluxul gastro-esofagian este recunoscut a fi o cauz frecvent pentru
tusea persistent. Unii dintre aceti pacieni acuz i pirozis sau regurgitaii. Majoritatea pacienilor tuesc mai ales dimineaa sau dup mesele importante cantitativ.
Tusea apare fie ca urmare a stimulrii receptorilor situai n cile aeriene superioare
(laringe) sau a celor din cile aeriene inferioare, de ctre coninutul gastric acid fie
prin microaspirarea sucului gastric aerosolizat. Acest lucru a fost dovedit prin provocarea tusei prin instilare de acid n esofag sau prim ameliorarea ei dup instilare
de xilin n esofag. Tusea nu se nsoete ntotdeauna de senzaia de arsur retrosternal sau de esofagita de reflux.
Confirmarea diagnosticului de reflux gastro-esofagian se poate face prin: monitorizarea pH-ului esofagian i evidenierea corelaiei acestuia cu tusea sau radioscopie gastro-esofagian (tranzit baritat), care arat o motilitate anormal a esofagului, sugestiv pentru reflux.
Recunoaterea refluxului gastro-esofagian drept cauz de tuse i tratarea acestuia poate preveni apariia unui astm bronic. Se recomand tratament cu inhibitori
de pomp de protoni n doza mare (2x40 mg/zi) pe o perioad de 3 luni care poate
ameliora tusea. n alte cazuri rezistente la tratament se indic tratament chirurgical:
fundoplicatura.
11. Refluxul laringo-faringeal reprezint micarea retrograd a coninutului
gastric acid la nivelul laringelui i hipo-faringelui. Manifestrile clinice tipice sunt:
disfonia, tusea cronic, disfagie i senzaia de nod n gt.
Refluxul laringo-faringian apare n cursul perioadelor de exerciiu fizic i se
datoreaz unor disfuncionaliti la nivelul sfincterului esofagian superior (refluxul
gastro-esofagian apare datorit sfincterului esofagian inferior i apare n poziie
decliv).
12. Tratamentul cu inhibitori de enzim de conversie (IEC) este responsabil
de apariia tusei neproductive ntr-un procent de 10% la femei i 5% la brbai.
Dei patogenia tusei nu este perfect cunoscut, este acceptat faptul c acumularea
de bradikinin poate stimula fibrele C aferente din cile aeriene (bradikinina este
normal degradat de enzima de conversie).
Tusea care apare ca urmare a tratamentului cu IEC are n general urmtoarele
caracteristici: apare la un interval cuprins ntre 1 sptmn i 6 luni de la nceperea tratamentului, se amelioreaz n 1-4 zile de la ntreruperea tratamentului,
apare mai frecvent la femei i nu apare mai frecvent la astmatici.
Tratamentul tusei const n ntreruperea tratamentului cu IEC i/sau nlocuirea
acestuia cu un blocant de receptor de angiotensin II.
79
13. Bolile cardiace cronice pot determina insuficien ventricular stng, care
poate avea ca simptom i tusea. Aritmiile cardiace, blocurile atrio-ventriculare gradul II, III sau endocardita asociaz frecvent congestie pulmonar i tuse. La acestea
se asociaz frecvent i unele medicamente care pot determina tuse: inhibitori de
enzim de conversie, beta-blocante (la cei cu hipersensibilitate bronic) i amiodarona (alveolit).
14. Boli pulmonare difuze sau boli sistemice cu interesare pulmonar cum
ar fi fibroza pulmonar idiopatic pot avea ca prima manifestare tusea. Este necesar explorarea prin spirometrie, CT pulmonar i, eventual, DLCO pentru a putea
pune diagnosticul corect.
Printre bolile sistemice autoimune cu interesare pulmonar care pot determina
tuse se numr: Sindromul Sjgren, lupusul eritematos diseminat, artrita reumatoid, sclerodermia, vasculitele.
15. Agenii inhalani pot determina tuse cronic n urmtoarele circumstane:
- cnd s-a produs aspirarea unui corp strin care devine un obstacol incom-plet al cilor aeriene, mai ales la copilul de 1-3 ani;
- cnd are loc o aspirare cronic, recurent de lichid sau mncare, n cazul
disfagiei de cauz neurologic: leziuni bulbare, boala Parkinson, miastenia gravis;
- fistula traheo-esofagian;
- cancer sau malformaii.
Dup inhalarea intens de vapori, fum sau gaze poate aprea o disfuncie reactiv a cilor aeriene, care s determine tusea. n aceste cazuri evoluia este adesea
spre astm bronic.
16. Sindromul de apnee n somn se poate manifesta uneori printr-o tuse
persistent.
17. Cauze rare. Tusea poate surveni i n cazul unor leziuni compresive la
nivelul cilor aeriene superioare, n caz de malformaii arterio-venoase sau de tumori retro-traheale. Traheobronhomalacia rezultat n urma distrugerii suportului
rigid al bronhiilor de calibru mare la fumtori, poate fi alt cauz de tuse cronic ca
i diverticulii traheali.
Au mai fost citate drept cauze de tuse: amiloidoza traheo-bronic, traheobronhopatia osteocondroplastic, papilomatoza respiratorie recurent juvenil, aceasta
din urm aprnd la adulii tineri datorit unor infecii cu papilloma virusul uman.
Hipertrofia amigdalian a fost citat printre cauzele de tuse cronic alturi de
iritaiile canalului auditiv extern prin corpi strini sau dopul de cerumen (tusea reflex este legat de stimularea ramurii auriculare a nervului vag).
18. Tusea psihogen este greu de ncadrat datorit riscului crescut de a omite
diagnostice grave care pot induce tusea.
80
Diagnosticul tusei
Dei este un simptom comun, tusea necesit investigaii suplimentare n
vederea stabilirii cauzei i, n consecin, a tratamentului. Anamneza reprezint un
element foarte important pentru elucidarea cauzelor de tuse cronic. Orice pacient
trebuie ntrebat dac utilizeaz sau nu inhibitori de enzim de conversie i dac
debutul tusei a coincis cu o infecie a cilor aeriene. Pacienii care au o tuse mai
veche de 8 sptmni, considerat cronic, trebuie evaluat radiologic.
Circa 90% din bolnavii care tuesc i care nu sunt fumtori, nu utilizeaz inhibitori de enzim de conversie i au examen radiologic pulmonar normal, prezint
fie astm, fie tuse datorat unor modificri n cile aeriene superioare, fie reflux
gastro-esofagian.
Diagnosticul poate fi uurat i prin testarea hiperreactivitii bronice la metacolin (ce confirm diagnosticul de astm) sau prin pH-metrie esofagian (ce poate
diagnostica un reflux gastro-esofagian).
O alt cauz frecvent de tuse cronic este secreia nazal crescut cu eliminare
prin faringele posterior (rinoree posterioar). n aceste cazuri, utilizarea empiric a
decongestionantelor nazale, poate ameliora tusea.
Utilizarea bronhoscopiei ca metod de diagnostic aduce puine date la bolnavii
cu examen clinic i radiologic normal, dar poate fi important n excluderea unui
cancer pulmonar endobronic.
Spirometria cu i fr bronhodilatatoare este o metod util de diagnostic la
pacienii cu tuse cronic aflai sub tratament empiric antitusiv. Testul poate fi
sugestiv pentru obstrucie bronic sau nu, caz n care se efectueaz testarea
hiperreactivitii bronice la metacolin. Trebuie avut n vedere c spirometria
efectuat n timpul unui episod acut infecios de ci aeriene superioare poate releva
un anumit grad de sindrom obstructiv, fr a exista o patologie astmatic de fond.
Dac toate testele sunt negative, trebuie avut n vedere o eventual bronit
eozinofilic nediagnosticat.
n diagnosticul tusei se fac unele greeli frecvente:
- se efectueaz explorri excesive la bolnavii cu tratament cu IEC nainte de
ntreruperea medicamentului;
- nu se exploreaz cauzele extrapulmonare de tuse;
- nu se efectueaz bronhoscopie atunci cnd nu se identific o cauz de tuse;
- se ncadreaz tusea ca fiind psihogen cu mare uurin.
Pentru a nu se omite anumite cauze de tuse ar fi bine s se urmreasc i algoritmul de diagnostic n caz de tuse cronic.
81
Complicaii
n cursul acceselor de tuse, crete presiunea intratoracic precum i velocitatea
expiratorie. Acestea au un efect benefic n sensul favorizrii eliminrii mucusului,
dar pot determina i o serie de complicaii. Cele mai frecvente sunt complicaiile
musculo-scheletale, respectiv fracturile costale, mai frecvent ale arcurilor 5-7 sau
rupturi ale muchilor drepi abdominali. Alte complicaii care pot aprea sunt de
ordin cardiovascular (hipotensiune arterial, pierdere a strii de contien, rupturi
ale venelor subconjunctivale, nazale, bradi- sau tahiaritmii), de natur neurologic
(sincop, cefalee, embolie gazoas cerebral, AVC datorat diseciei arterelor vertebrale), gastro-intestinal (hernie inghinal, ruptur de splin), genito-urinar (reflux
vezico-ureteral, incontinen urinar), respiratorii (pneumotorax, emfizem subcutanat, traumatisme laringiene). Calitatea vieii bolnavilor cu tuse cronic este modificat, determinnd chiar schimbri ale stilului de via.
82
Tratament
Tusea poate avea un tratament simptomatic i unul cauzal. Cel simptomatic la
rndul su poate fi pro-tusiv (crete tusea i expectoraia) i antitusiv. n mod uzual se folosete un tratament farmacologic i unul fizioterapic.
83
1. Tratamentul farmacologic
a. Expectorantele - reduc iritarea receptorilor de tuse produs de ctre mucusul acumulat n exces. Este medicaia cel mai des utilizat n bolile respiratorii (ex. N-acetilcisteina, ambroxol). Utilizarea expectorantelor ca medicaie simptomatic este recomandat n caz de tuse uoar, cu producie de
secreii vscoase (BPOC sau broniectazii).
b. Anticolinergicele inhalatorii (ipratropium, tiotropium) au rolul de a
reduce secreia de mucus i, n acest mod, de a reduce tusea.
c. Teofilina i 2 adrenergicele - cresc clearance-ul mucociliar, dar nu au aciune efectiv de ameliorare a tusei.
d. Siropurile de tuse sau drajeurile - au aciune de scurt durat, de regul
20-30 minute, atta timp ct zahrul este n contact cu receptorul tusei.
e. adrenergicele utilizate ca spray nazal pot ameliora tusea.
f. Combinaiile de adrenergicele i antihistaminice (clorfeniramina) se
utilizeaz pentru dezobstrucie nazal putnd ameliora i tusea.
g. Antibioticele - nu se administreaz n tusea acut. Ele au utilizare n cazul
proceselor infecioase bacteriene (broniectazii, bronita supurativ, BPOC
acutizat, rinite, sinuzite).
h. Corticoizii inhalatori sau spray-ul nazal, leucotrienele administrate oral amelioreaz tusea n caz de astm bronic, bronit eozinofilic, tuse postinfecioas sau rinit.
i. Medicaia cu aciune central - are aciune antitusiv i folosete morfina
sau codeina ca produi naturali sau derivate sintetice (dextrometorfan, dihidrocodeina, noscapina i pentoxiverina). Opiaceele se recomand pentru
tratamentul simptomatic al tusei uscate, persistente, ns au efecte limitate
n cazul tusei din rceala comun.
2. Tratamentul fizioterapic
Acest tip de tratament are drept scop creterea expectoraiei, folosind tehnici
de tuse efectiv, suprimarea tusei neproductive n mod voluntar, instruirea pacientului de a folosi echipamente menite s creasc expectoraia.
nainte de instituirea oricrui tratament, trebuie s ncercm depistarea cauzei
tusei i ulterior stabilirea unei terapii specifice.
Sindromul cilor aeriene superioare care induce tuse, poate fi tratat nespecific
prin utilizarea unui antihistaminic. Colegiul american al pneumologilor recomand
antihistaminicele de generaie mai veche, care produc i sedare, fa de cele mai
noi, care nu produc sedare, cum ar fi fexofenidina.
Se mai pot utiliza: ipratropium, spray nazal, care amelioreaz simptomele n
2-7 zile, corticosteroizi nazali cum ar fi beclometazona sau fluticazona. Eficacitatea
lor se observ nc din primele zile de utilizare. La acestea se adaug antihistaminicele nazale.
n caz de sinuzit documentat radiologic (prin radiografie de sinusuri sau tomografie computerizat), la antihistaminice se poate aduga un antibiotic (cefu84
85
V. HEMOPTIZIA
Daniela Barto
Hemoptizia este o expectoraie de snge a crui provenien este la nivelul
cilor aeriene subglotice.
Dac este n cantitate mare, hemoptizia poate avea prognostic vital nefavorabil,
ea necesitnd tratament de urgen. Dac este n cantitate minim, ea nu trebuie neglijat, deoarece poate recidiva ntr-o form grav sau poate ascunde o patologie
pulmonar.
Anatomie
Arterele bronice iau natere din aorta toracic descendent la nivelul T4-T8.
Numrul lor este variabil, cel mai adesea fiind o arter bronic dreapt i 2 artere
bronice stngi, existnd posibilitatea unor numeroase variante anatomice. Poate
exista i o arter bronic ectopic, ce ia natere din alte ramuri ale aortei, cel mai
adesea arterele mamar intern, subclavie, tiroidian inferioar.
Calibrul arterelor bronice este ntre 0.5-2mm. Arterele bronice se pot anastomoza ntre ele.
Fiziopatologie
Hemoptizia se poate produce prin mai multe mecanisme:
a) Ruptur vascular este rar, ea fiind la originea hemoptiziilor masive.
Acest mecanism se observ n anevrismele arterio-venoase pulmonare, n caz de
cancer care a erodat pereii unei artere, mai rar n caz de tuberculoz (pseudo-anevrism Rasmunsen n apropierea unei caverne)
b) Modificare circulaiei capilare cu hipervascularizaie sistemic. Acest mecanism se observ n:
86
Diagnostic
Semnele clinice ale hemoptiziei sunt evidente - eliminarea n cursul unui efort
de tuse a unei cantiti de snge rou, aerat. Pot exista prodroame:
- cldur retrosternal
- nelinite
- senzaie de gdilat n gt
- lipotimie
Dup cantitate, hemoptizia poate fi:
Fudroaiant: ducnd la moarte n cteva minute prin spoliere sanguin i
asfixie prin inundarea cilor respiratorii.
Masiv, abundent a crei cantitate este de peste 500ml. Se nsoete de
semne de anemie acut (paloare, tahicardie, scdere tensional sau oc hemoragic, tulburri de contien). Necesit msuri terapeutice de urgen.
! NB: aceeai semnificaie clinic o au i hemoptiziile repetate n care
sngerarea este egal sau mai mare de 500ml/24h sau a crui debit este
de peste 150ml/or.
87
Diagnostic diferenial
Hemoptizia trebuie difereniat n primul rnd de:
1. Hematemez
Eliminare dup efort de vrsatur
Snge nchis la culoare, amestecat cu resturi alimentare
Poate apare n context durerea gastric sau a unui ulcer cunoscut
Tueu rectal eventual melen
Endoscopia gastric util pentru diagnosticul unei cauze de sngerare
eso-gastro-duodenal
2. Sngerri din cile aeriene superioare:
Epistaxis
Gingivoragii
Polip, cancer ORL
Varice faringo-laringiene
Examenul ORL pune diagnosticul.
5. Bronita cronic
hemoptizia poate apare doar legat de episoadele suprainfeciei. Trebuie de
asemenea cutat dac nu se asociaz i un cancer bronic. n general se
consider c numai bronita cronic singur nu constituie o cauz de hemoptizie. Este vorba de asocierea unei bronite cronice cu o coagulopatie
sau cu un alt factor favorizant.
6. Pneumopatii acute
toate formele pot fi la originea unei hemoptizii. Pneumopatiile acute care
asociaz cel mai frecvent hemoptizii sunt pneumonia gripal, cu Klebsiella
pneumoniae i cu stafilococ. n aceste cazuri este obligatorie bronhoscopia
pentru a exclude un cancer bronho-pulmonar i examenul sistematic al sputei pentru BK.
b. Afeciuni cardio-vasculare hemoptizia revelatoare survine cel mai adesea n
caz de:
insuficien sau stenoz mitral. Ea survine la efort sau n ultimele trei luni
de sarcin la o bolnav necunoscut cu valvulopatie
embolie pulmonar hemoptizia poate constitui singurul semn de boal.
Trebuie cutate i celelalte semne sugestive ce ar putea favoriza o embolie
pulmonar (tromboza venoas profund) sau afeciuni asociate (BPOC,
malignitate)
hemoptizia mai poate surveni i n caz de:
- Edem pulmonar
- Insuficien cardiac
- Infarct miocardic acut
- Cardiopatii congenitale
- Cord pulmonar acut
- Anevrism de aort rupt
c. Sindromul Goodpasture
Este rar responsabil de o hemoptizie. Este o afeciune care se manifest
prin hemoragii alveolare difuze i glomerulonefrit rapid progresiv. Boala
apare datorit unor anticorpi citotoxici antimembran bazal i a unor
depozite liniare de-a lungul membranei bazale alveolare i glomerulare
Clinic triada:
- Hemoragie pulmonar (hemoptizii, infiltrate pulmonare)
- Glomerulonefrit
- Anticorpi antimembran bazal glomerular
Bolnavii prezint:
- Tuse, hemoptizii mici i repetate, rareori importante, cu sindrom anemic asociat
90
j.
Tratamentul hemoptiziei
Se face n funcie de gravitatea hemoptiziei:
A. Hemoptizia abundent
n acest caz, prima msur care trebuie aplicat este poziionarea
bolnavului n aa fel nct s se previn asfixia prin invadarea arborelui bronic cu
snge. n acest context este foarte important s se stabileasc din ce plmn provine
sngele. Astfel dac sngele provine de exemplu din plmnul drept, pacientul va fi
poziionat n decubit lateral drept astfel nct plmnul stng s fie protejat i astfel
s asigure schimburile gazoase.
Trebuie luptat mpotriva asfixiei prin aspiraie, intubaie la nevoie apoi
oxigenoterapie.
Abord venos - care s permit perfuzarea de soluii macromoleculare, apoi
de snge
Degajarea bronhiilor de snge prin intubare oro-traheal i aspiraie,
urmat de ventilaie asistat.
93
Rx pulmonar
Normal
Anormal
Bronhoscopie
CT
Cancer
Angiografie
Tuberculoz
Anevrism arterio-venos
Chist hidatic
Sechestre pulmonare: CT, angiografie, chirurgie
Sd. Goodpasture: biopsie renal
Anormal
Normal
Supraveghere
Context evocator
CT
Bronhoscopie
Angiografie
pulmonar
Supraveghere
Controlul sngerrii:
Nechirurgical:
- Administrarea de plasm proaspt la pacienii care sunt suspectai
de anomalii de coagulare sau care se afl sub tratament cu anticoagulante (warfarina, acenocumarol, heparin, dabigatran). La
94
pacienii cu trombocitopenie sau la cei aflai sub tratament antiplachetar (aspirin, clopidogrel) se va administra doar mas
trombocitar.
- Bronhoscopie terapeutic. Se folosesc diverse tehnici pentru a opri
hemoptizia, cum ar fi: tamponarea cu balon, lavaj cu soluie Salin ngheat, utilizarea de medicamente vasoconstrictoare: epinefrin 1:20000 sau vasopresin injectat direct n leziunea sngernd sau coagulare cu plasm-argon, crio-terapie sau terapie
LASER.
- Arteriografia cu embolizare n vasul responsabil de sngerare. Se
practic n cazurile severe, cu pacientul intubat.
Chirurgical:
- Se poate aplica pacienilor cu sngerare unilateral, necontrolat.
Este vorba despre excizia unei leziuni localizate sau despre ligatur vascular. Este o metod de excepie care se folosete foarte
rar.
B. Hemoptizia medie
Calmarea pacientului
Abord venos
Tentativ de oprire a hemoptiziei prin administrare de substane vasoconstrictoare arteriale
Embolizare de urgen rareori indicat
n timpul 2, tratamentul va fi discutat i n funcie de etiologie, apreciat
dup bronhoscopie i eventual arteriografie pulmonar:
Embolizarea arterial poate avea un rezultat bun pe termen scurt.
Pe termen lung poate exista recidiv datorit circulaiei colaterale
Tratament chirurgical n caz de leziune localizat cu funcie respiratorie pstrat
Tratament medical n cazuri bine precizate: tuberculostatic, antibiotic, digitalo-diuretic etc.
C. Hemoptizia minim
Nu necesit tratament imediat
Este obligatorie supravegherea pacientului
Tratamentul este cel al afeciunii cauzatoare de hemoptizie
95
Epidemiologie
Bronhopneumopatia cronic obstructiv reprezint o patologie cronic complex care poate fi prevenit i tratat. Aceasta a devenit o problem important din
punct de vedere social i economic pentru sistemele de sntate la nivel mondial
prin creterea vertiginoas a att a prevelanei ct i a morbiditii i mortalitii.
96
Etiologie
1. Fumatul
Fumatul reprezint cel mai important factor de risc cunoscut, n ceea ce
privete BPOC. Acesta poate produce toate tipurile de leziuni ntlnite n BPOC.
Se estimeaz c fumatul a 20 de igarete pe zi timp de 20 de ani determin modificri ale cilor respiratorii periferice, evoluia bolii fiind lent i insidioas.
Componentele fumului de igar intervin diferit in patogenia bolii:
nicotina este responsabil de dependena de fumat;
acroleina este iritabil pentru mucoasa bronic;
oxidul de carbon se fixeaz pe o parte din hemoglobin i acioneaz la
nivelul schimburilor gazoase;
oxidul de azot - are proprieti cilio-inhibitoare.
Modalitatea de fumat poate influena cantitatea produilor toxici inhalai, exp.
inhalarea profund favorizeaz retenia de particule, accentund astfel rolul
carcinogen.
Se poate concluziona c fumul de tutun produce:
Stimularea secreiei bronice de mucus, n special prin hiperplazia i
hipertrofia glandelor mucoase;
Inhibarea micrii cililor bronici i a activitii macrofagelor alveolare,
determinnd o scdere a rezistenei bronice la infecii;
Favorizarea acumulrii macrofagelor i neutrofilelor n jurul cilor aeriene
distale i eliberarea enzimelor proteolitice, producndu-se n acest mod
leziuni de tip emfizematos;
Stimularea receptorilor de iritaie din submucoasa bronhiilor conducnd la
o reactivitate bronic crescut cu spasm al muchilor netezi.
97
S-a demonstrat c obstrucia cilor respiratorii mici este cea mai precoce
modificare structural care poate fi pus n eviden la fumtorii tineri. Dei abandonarea fumatului nu asigur reversibilitatea complet a obstruciei severe, poate
aprea totui o ncetinire semnificativ n alterarea funciei pulmonare la toi indivizii care renun la fumat.
2. Poluarea atmosferic
Poluanii atmosferici pot reprezenta o etiologie unic (mai ales n mediile industriale poluante) sau factori etiologici care pot stimula apariia de BPOC n asociere cu fumatul.
Poluarea atmosferic rezultat din arderea biocombustibililor pentru gtit sau
pentru nclzire n ncperile prost ventilate constituie factor de risc care afecteaz
n special femeile din rile n curs de dezvoltare. Se estimeaz la nivel global c
~ 3 miliarde de persoane utilizeaz biocombustibili.
Poluarea aerian de exterior contribuie la ncrcarea total a plmnilor cu particule inhalatorii, dei aceasta pare a avea un efect relativ redus n declanarea
BPOC.
3. Profesia
Bronita cronic are o prevalen mai mare la muncitorii expui la pulberi
organice, anorganice sau gaze toxice. S-a observat prin studii epidemiologice accelerarea alterrii funciei pulmonare la muli dintre acetia (exp. muncitorii din fabricile de mase plastice expui la di-izocianatul de toluen, cei din agricultur expui la
ngrminte chimice, cei care lucreaz n cresctoriile avicole sau n fabricile de
bumbac).
4. Statutul socio-economic
Nu se cunoate exact mecanismul prin care statutul socio-economic sczut poate influena apariia BPOC, ns expunerea la diferii poluani sau nutriia precar
(alimente srace n vitamine) reprezint un factor de risc pentru BPOC. De asemenea infeciile sunt mult mai frecvente la aceast categorie de indivizi.
5. Astmul bronic / Hiperreactivitatea bronic
Astmul bronic poate fi un factor de risc pentru dezvoltarea BPOC. De asemenea, s-a observat c hiper-reactivitatea bronic, fr a asocia manifestri clinice
specifice astmului bronic, reprezint un factor de predicie independent dar i un
factor de risc pentru declinul rapid al funciei pulmonare n cadrul BPOC.
6. Infeciile
Infeciile respiratorii reprezint un factor de risc important aflat n strns
relaie cu etiologia i dezvoltarea obstruciei cronice a cilor respiratorii. n cazul
fumtorilor se poate dezvolta sau agrava temporar obstrucia cilor aeriene mai ales
n prezena unor infecii virale ale tractului respirator. Exist de asemenea dovezi
98
c pneumonia viral sever la vrste mici poate duce la obstrucie sever, n special
la nivelul cilor respiratorii mici.
7. Factorul genetic
Existena aglomerrilor familiale de BPOC sugereaz importana unor factori
genetici n etiologia bolii. Studiile efectuate pe gemenii homozigoi au sugerat existena unei predispoziii genetice n dezvoltarea bronitei cronice, independent de
obiceiurile individuale sau familiale legate de fumat sau de poluarea existent la
domiciliu. Modalitatea exact de transmitere genetic este nc necunoscut.
Deficitul de -1 antitripsin. Sistemul antiproteazelor serice i tisulare reprezint un mijloc important de protecie fa de auto-agresiunea enzimelor proteolitice eliberate la nivel tisular de ctre celulele sistemului imun (n special macrofagele i polimorfonuclearele neutrofile). Deficitul genetic al sistemului antiproteazic
duce la degradarea enzimatic a structurilor interstiiale i la apariia emfizemului.
Inhibitorul proteazei -1 antitripsin este un reactant de faza acut, iar nivelul lui
seric crete n cadrul diverselor reacii inflamatorii. Majoritatea membrilor dintr-o
populaie normal prezint dou gene M, denumite AT tip MM, i un nivel seric de
-1 AT peste 2,5 g/1. Mai multe gene contribuie la modificarea nivelurilor serice
de -1 antitripsin, dar cel mai frecvent asociate cu emfizemul sunt genele Z i S.
Indivizii homozigoi ZZ sau SS au frecvent nivele serice apropiate de zero, dar
niciodat mai mari de 0,5 g/1, i dezvolt un emfizem panacinar sever n decadele a
treia - a patra de via. Procesul panacinar predomin n bazele plmnilor. Heterozigoii MZ i MS prezint niveluri intermediare serice de -1 AT (de exemplu ntre
0,5 i 2,5 g/1), expresia genic fiind aceea a alelei codominante autosomale.
Polimorfismele genice sunt asociate cu creteri de 10-15 ori a riscului de
BPOC, dar prevalena la nivelul populaiei nu este nc pe deplin cunoscut.
Morfopatologia
Modificrile morfopatologice din BPOC sunt ntlnite la nivelul cilor aeriene,
parenchimului pulmonar (alveole i interstiiu) i a vascularizaiei pulmonare.
1. Cile aeriene mari prezint hiperplazie i hipertrofie a glandelor submucoase, precum i hiperplazie a celulelor caliciforme. Apare, inconstant, i hipertrofia musculaturii netede bronice i atrofia inelelor cartilaginoase traheobronice.
Consecina acestor modificri const n ngroarea peretelui bronhiilor i prezena
unei hipersecreii bronice abundente i vscoase.
2. Cile aeriene mici se caracterizeaz prin nlocuirea epiteliului monostratificat ciliat cu un epiteliu pluristratificat i hiperplazia celulelor caliciforme. La
nivelul peretelui bronhiilor apare un infiltrat inflamator format din celule polimorfonucleare, limfocite CD8, macrofage i fibroblaste care conduc, n timp, la
99
apariia unui grad de fibroz. Consecina acestor modificri este apariia sindromului obstructiv de ci mici care prezint o evoluie lent i este ireversibil.
3. Parenchimul pulmonar este afectat prin apariia emfizemului pulmonar
care se caracterizeaz prin distrucia septurilor alveolare i dilatarea spaiilor alveolare distale bronhiolelor terminale, fr fibrozarea marcat a interstiiului restant.
Exist dou forme de emfizem:
Emfizemul centrolobular leziunile emfizematoase apar n zona centroacinar i sunt legate de bronhiolele respiratorii i de canalele alveolare.
Este forma cea mai frecvent ntlnit n BPOC.
Emfizemul panlobular - afecteaz ntreaga arie acinar. Dilataiile de tip
bulos afecteaz mai ales lobii inferiori. Acest tip de emfizem este ntlnit la
bolnavii cu deficit de -1 antitripsin, dar poate fi ntlnit i la bolnavii cu
BPOC sau la vrstnici.
4. Vascularizaia pulmonar este modificat n BPOC n special la nivel
arterial, remodelarea vascular reprezentnd substratul hipertensiunii pulmonare
secundare.
Fiziopatologia BPOC
Se descriu 3 elemente importante care determin apariia BPOC-ului:
1. Hipersecreia bronic asociat cu creterea vscozitii secreiilor i
reducerea epurrii muco-ciliare;
2. Obstrucia cilor aeriene datorat hipersecreiei bronice i edemului
inflamator bronic i broniolar. Obstrucia intereseaz n principal cile aeriene
periferice. Aceast obstrucie determin o cretere a rezistenei n cile aeriene i
deci o cretere a travaliului respirator.
3. Distensia alveolar fie cu efect de valv cu sens unic, care afecteaz
cile aeriene periferice, fie prin afectarea direct a pereilor alveolari ca urmare a
aciunii tabacului sau a enzimelor proteolitice.
Ca o consecin a acestor modificri exist:
- Heterogenitatea raportului ventilaie/perfuzie (alveolele nesatisfctor
ventilate particip incomplet la procesul de hematoz i rezult hipoxemie);
- Hipoventilaie alveolar legat de creterea travaliului respirator i a
spaiului mort care determin hipercapnie secundar;
- Oboseala muchilor respiratori care funcioneaz n condiii improprii;
- Hipertensiune pulmonar (HTP) precapilar secundar vasoconstriciei
hipoxice.
Exist 3 forme clinice de BPOC:
Tipul B bronitic blue bloaters (pacieni cianozai, buhii) descris
prima dat de Dornmhorst n Anglia (1955);
100
Tipul B
- ventilaie total diminuat
- ventilaie total diminuat
- rspuns ventilator mic sau absent la
hipoxemie sau hipercapnie (bolnavii nu
vor s respire)
- tulburare de ventilaie/perfuzie, hipoxie
alveolar, vasoconstricie arteriolar
(reflex van Euler), HTP, CPC instalat mai
repede
Predomin arteriolele musculare cu substrat
muscular hipertrofiat (arteriopatie pulmonar
hipoxic)
Examenul fizic
La inspecie se observ un pacient obez sau uneori chiar hipoponderal, cianotic, cu dispnee de repaus, polipneic i cu imposibilitatea de a vorbi cursiv (prin
existena unei rezerve ventilatorii reduse). Utilizarea muchilor respiratori accesori
i prezena tirajului costal (contracia activ a muchilor intercostali i aspiraia
peretelui, prin presiunea negativ inspiratorie important) pot fi de asemenea
prezente la pacienii cu BPOC.
La percuie se deceleaz hipersonoritate difuz pulmonar i diminuarea excursiei hemidiafragmelor evideniat prin manevra Hirtz.
Auscultator se evideniaz murmur vezicular diminuat difuz, expir prelungit i
raluri bronice supraadugate.
Semne fizice de severitate sunt reprezentate de: utilizarea muchilor accesori,
tahipnee, tahicardie, flapping tremor dac se asociaz encefalopatie hipercapnic i
alterarea strii de contien (somnolen sau com grad I-II).
101
Semne i simptome
1. Tusea poate reprezenta uneori unicul simptom sugestiv pentru BPOC. n
cele mai multe cazuri este descris ca fiind o tuse cronic, matinal, iniial intermitent apoi permanent, dar rareori nocturn. Tusea poate precede sau poate
aprea simultan cu dispneea. Diagnosticul diferenial al tusei cronice poate fi
regsit n tabelul 6.2.
Tabel 6.2. Cauze de tuse cronic
Cauze intratoracice
Cauze extratoracice
2. Sputa poate fi fie abundent, fie n cantitate mic. Sputa obinuit este albicioas i aderent pentru ca n perioadele de exacerbare s devin muco-purulent
sau franc purulent (prin prezena a numeroase celule PMN alterate).
3. Dispneea reprezint simptomul definitoriu pentru pacienii cu BPOC. Iniial
dispneea apare la efort, avnd caracter lent progresiv pentru ca ulterior s survin i
n repaus. Dispnee se poate agrava fie n cazul unei exacerbri a BPOC, fie dac
pacientul prezint i alte patologii asociate de tip insuficien ventricular stng,
pneumonie, trombembolism pulmonar.
Gradarea dispneei se face n 4 trepte care corespund scderii VEMS-ului care
poate fi asociat i cu o speran de via din ce n ce mai redus :
dispnee de gradul I apare la eforturi mari; VEMS n jur de 2 l;
dispnee de gradul II apare la activiti obinuite; VEMS ~ 1.2 1.5 l,
durata de via de aproximativ 10 ani;
dispnee de gradul III apare la eforturi mici; VEMS ~ 1 l, durata de via
de 4 ani;
dispnee de gradul IV apare la repaus VEMS de 0.5 0.75 l, durata de
via ~ 2 ani.
102
4. Wheezing-ul i senzaia de constricie toracic - nu sunt specifice BPOCului, dar pot fi ntlnite i la pacienii suferinzi de aceast patologie.
5. Fatigabilitatea, scderea ponderal i anorexia sunt simptome care apar
n special n formele severe de BPOC.
6. Sincopa (n contextul scderii debitului cardiac ca urmare a scderii
ntoarcerii venoase i creterii presiunii intratoracice) sau fractura costal (n special la pacienii cu BPOC sever, imobilizai la pat i sub corticoterapie) pot s apar
dup un episod puternic de tuse.
7. Depresia i/sau anxietatea sunt frecvent ntlnite la pacienii cu BPOC i
reprezint un factor de risc pentru exacerbri.
8. Sindrom de apnee n somn poate fi prezent n special la pacienii obezi care
pot prezenta episoade de sforit intens care alterneaz cu episoade de apnee. Semnele acestui sindrom sunt: somnolen diurn, somn neodihnitor, tulburri de concentrare sau de memorie.
Schematic, semnele i simptomele sugestive pentru diagnosticul de BPOC sunt
redate in tabelele 6.3 i 6.4.
Tabelul 6.3. Semne i simptome sugestive pentru diagnosticul de BPOC
Dispnee: Progresiv (se agraveaz n timp);
Agravat de efortul fizic;
Persistent.
Tusea cronic: Poate fi intermitent i neproductiv.
Expectoraia cronic: Producia de sput, indiferent de modul de manifestare, poate
indica BPOC.
Expunere la factori de risc:
Fumat (inclusiv preparate locale tradiionale);
Fum rezultat prin arderea biomasei, pentru gtit sau nclzire;
Pulberi ocupaionale sau substane chimice.
Antecedente heredo-colaterale de BPOC.
n vederea stabilirii diagnosticului de BPOC, alturi de aceti indicatori este
obligatorie efectuarea unei spirometrii n vederea stabilirii diagnosticului pozitiv.
103
Radiografia
pulmonar
Explorarea
funcional
respiratorie
104
Tipul B
Corespunde cel mai adesea
tabloului clinic de bronit cronic
i apare la persoane de 50 ani,
fumtoare, cu istoric de tuse i
expectoraie cronic, iniial n
anotimpul rece, ulterior
permanent i sever
- Dispnee de efort, apoi de repaus,
moderat
- Supraponderali cel mai adesea
- Semne de distensie toracic
(creterea diametrului anteroposterior, semnul Hoover
deplasarea peretelui toracic spre
interior n timpul inspirului)
- Cianoz a buzelor i a
extremitilor, cald
- Hipocratism digital
- Raluri bronice difuze n ambele
arii pulmonare asociate frecvent
cu raluri sibilante
- Semne de insuficien
ventricular dreapt
- Siluet cardiac mrit spre
dreapta
- Artere pulmonare mrite hiluri
mrite prin HTP
- Desen peribronhovascular
accentuat bilateral bazal
- Zone de hipertransparen la
nivelul lobului superior ce
corespund unui emfizem
centrolobular asociat bronitei
cronice obstructive
- Obstrucie bronic: VEMS ,
raport VEMS/CV
- Gazele sanguine sunt normale
iniial, apoi se altereaz aprnd
hipoxemia i hipercapnia
- pH-ul se menine normal
datorit creterii nivelului de
bicarbonai plasmatici
- DLCO n limite normale sau
uor sczut
Somnografia
Cateterismul
cardiac
drept
- Hemograma evideniaz
poliglobulie
- ECG: normal sau arat:
Axa QRS deviat la dreapta
Unda P pulmonar
(amplitudine >2.5mm)
BRD complet sau incomplet
Tulburri de repolarizare n
derivaiile drepte
n cursul somnului exist perioade
de desaturare n timpul crora
HTP se agraveaz. Acestea
corespund unor episoade de
hipopnee sau apnee.
- Arat HTP pericapilar;
- Debit cardiac normal sau uor
crescut.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv al BPOC presupune 3 etape:
1. Suspiciunea de diagnostic - apare mai ales la fumtori (minimum 20
pachete/an) sau cei cu expunere profesional la noxe respiratorii minimum 10-15
ani i care asociaz dispnee cronic, tuse i expectoraie.
2. Confirmarea diagnosticului - se face prin efectuarea spirometriei care
evideniaz o disfuncie ventilatorie obstructiv sau mixt ireversibil.
3. Diagnosticul diferenial al BPOC-ului se face cu alte boli cronice care
asociaz tuse, expectoraie i dispnee (vezi Tabel 6.5).
105
Astmul
Insuficiena cardiac
congestiv
Broniectaziile
Tuberculoza
Broniolita obliterant
Panbroniolita difuz
Elemente caracteristice
- Debut la vrsta tnr (n copilrie sau n
tineree);
- Simptomatologia variaz de la o zi la alta;
- Simptomele apar noaptea sau dimineaa;
- Fenomene alergice asociate: alergii, rinite i/sau
eczeme;
- Antecedente heredo-colaterale de astm;
- Variaiile VEMS-ului depesc 20% n plus sau n
minus fa de normal;
- Obstrucia aerian e reversibil;
- Crize reversibile la mimetice sau corticoizi.
- Prezena ralurilor crepitante i subcrepitante bazal
pulmonar;
- Radiografia toracic relev cardiomegalie, semne
de edem pulmonar;
- Probele ventilatorii indic obstrucie, nu restricie.
- Bronhoree purulent;
- Asociaz frecvent infecie bacterian;
- Prezena ralurilor subcrepitante;
- Radiografia toracic/CT-ul pulmonar relev
dilataii bronice, ngroarea peretelui bronic;
- Aspect bronhografic caracteristic.
- Debut la orice vrst;
- Radiografia pulmonar relev infiltrat pulmonar
sau leziuni nodulare;
- Diagnosticul este confirmat de examenul
microbiologic;
- Prevalena local crescut a tuberculozei.
- Debut la vrsta tnr, la nefumtori;
- Antecedente de artrit reumatoid sau expunere
masiv la fum;
- Prevalen mai mare post-transplant pulmonar sau
medular;
- CT-ul pulmonar evideniaz arii hipodense n
timpul expirului.
- Apare cu precdere la persoanele cu descenden
asiatic;
- Majoritatea pacienilor sunt brbai i nefumtori;
- Majoritatea pacienilor asociaz rinit cronic;
- Radiografia pulmonar evideniaz mici opaciti
difuze nodulare centrolobulare i hiperinflaie.
- Sindromul emfizematos sever sub vrsta de 30 ani
la un bolnav cu -1 antitripsin absent i
eventual ciroz hepatic.
106
Fibroza chistic
Investigaii paraclinice
Pentru a confirma diagnosticul de BPOC pacienii trebuie explorai din punct
de vedere paraclinic. Investigaiile sunt necesare pentru stabilirea severitii bolii i
pentru evaluarea pacienilor fie stabili clinic fie aflai n perioadele de exacerbare a
BPOC.
A. Explorarea funcional respiratorie const n:
108
n faza incipient a bolii, disfuncia obstructiv este prezent la valori mici ale
debitului pulmonar. Chiar dac VEMS e normal, pot fi alterate i debitele instantanee MEF25-75 i MEF 50 acestea reprezentnd disfuncia obstructiv de ci
mici.
n cazul n care este evideniat o disfuncie obstructiv, se va evalua i
reversibilitatea la un 2 mimetic cu efect rapid. Prezena unui raport VEMS/CVF
<70% sau a unui VEMS <80% din prezis dup administrarea unui bronhodilatator
confirm diagnosticul de BPOC.
2. Pletismografia corporeal sau metoda de diluie a heliului msoar volumul
rezidual (VR) i capacitatea pulmonar total (CPT) putnd evidenia un sindrom
de hiperinflaie pulmonar.
3. Difuziunea pulmonar a monoxidului de carbon (DLCO) poate fi normal sau
sczut n BPOC. Aceast msurtoare aduce informaii suplimentare cu privire la
impactul funcional al emfizemului n BPOC.
B. Radiografia toracic
Este relativ nespecific pentru BPOC, dar poate evidenia aspect de hiperinflaie cu diafragme aplatizate, desen pulmonar accentuat i hipertransparen pulmonar difuz. Pot aprea de asemenea bule de emfizem a cror investigaie
poate fi aprofundat printr-un CT pulmonar. Radiografia toracic poate infirma o
suspiciune de cancer bronho-pulmonar sau poate evidenia eventuale comorbiditi
de tip pneumonie, pneumotorax, insuficien cardiac sau infarct pulmonar.
C. Gazometria
Evaluarea echilibrului acido-bazic poate evidenia acidoz respiratorie fie
compensat fie decompensat. n prima faz a bolii gazometria poate indica hipoxemie cu normocapnie pentru ca ulterior s apar hipoxemie cu hipercapnie, mai
ales n perioadele de exacerbare. Gazometria se impune de asemenea n momentul
evalurii pentru oxigenoterapie la domiciliu.
D. Alte explorri paraclinice
Pe lng explorrile detaliate mai sus, se pot aduga i hemoleucograma (se
poate identifica poliglobulie), ECG, ecocardiografie (pentru a evalua HTP), cateterism cardiac drept (la cei cu HTP sever), polisomnografie (dac se suspicioneaz sindrom de apnee n somn), -1 antitripsina (la tinerii cu emfizem sever).
Evaluarea BPOC
Obiectivele evalurii BPOC constau n determinarea severitii bolii, a
impactului asupra strii de sntate a pacientului i a riscului de evenimente
ulterioare de tipul exacerbrilor, spitalizrilor, deceselor care vor ghida terapia. Se
evalueaz separat urmtoarele aspecte ale bolii:
109
1.
2.
3.
4.
Simptomatologia;
Gradul de limitare a fluxului aerian prin spirometrie;
Riscul de exacerbri;
Comorbiditile.
1. Evaluarea simptomatologiei
Pentru efectuarea acestui lucru se pot utiliza chestionare precum CAT (COPD
Assesment Test), mMRC (Modified British Medical Council) sau CCQ (Clinical
COPD Questionnaire). (Figura 6.2)
2. Evaluarea gradului de limitare a fluxului de aer n cile respiratorii
constituie un important factor de prognostic, aceasta realizndu-se prin spirometrie.
Durata trecerii de la un stadiu uor la unul mai grav are o durat variaz de la un
pacient la altul. Clasificarea severitii BPOC n funcie de valorile VEMS se
regsesc n tabelul 6.6.
Tabelul 6.6. Clasificarea GOLD a BPOC
Clasificarea severitii obstruciei n BPOC (folosind valorile VEMS
post administrare de bronhodilatator)
La pacienii cu VEMS/CVF < 70%
VEMS 80% din prezis
Uor
GOLD 1
50% VEMS < 80% din prezis
GOLD 2
Moderat
GOLD 3
Sever
GOLD 4
Foarte sever
110
112
Profilaxia primar
Combaterea fumatului poate influena n mare msur evoluia natural a
BPOC. Consilierea n vederea renunrii la fumat acordat de medic crete semnificativ rata de renunare la fumat comparativ cu strategiile auto-iniiate. Populaia
int asupra creia ar trebui s i se acorde mai mult atenie este reprezentat de
adolesceni (perioad n care debuteaz fumatul) i brbaii cu vrsta cuprins ntre
40-45 de ani (perioad n care se instaleaz n mod insidios BPOC-ul).
Expunerea profesional. ncurajarea preveniei primare se poate realiza cel
mai eficient prin eliminarea sau reducerea expunerii la diversele substane prezente
la locul de munc. Prevenia secundar, realizat prin supravegherea i depistarea
precoce este de asemenea important, poluarea aerian att de exterior ct i de
interior avnd un rol important n apariia BPOC-ului. Cele mai expuse profesii
sunt cele din industria extractiv, siderurgie, metalurgie, industria chimic i textil, precum i cei care lucreazn zootehnie sau agricultur. Riscul de dezvoltare a
BPOC la aceste persoane poate fi dublat dac se asociaz cu fumatul. Este necesar
introducerea de msuri de reducere sau de evitare a polurii aeriene cu produi rezultai prin arderea biomasei, n scopul gtitului sau nclzirii, n spaii prost
ventilate. Se impune sftuirea pacienilor s monitorizeze anunurile publice referitoare la calitatea aerului, innd cont de severitatea bolii, s evite eforturile fizice
intense n aer liber sau s rmn n cas, n timpul perioadelor de poluare
accentuat.
Profilaxia secundar
Sevrajul fumatului. ntreruperea fumatului este util la orice vrst i are rolul
de a reduce riscul de apariie a BPOC i de a ncetini evoluia bolii. Terapiile de
substituie nicotinic (gum de mestecat cu nicotin, nicotin inhalatorie, spray
nazal, plasturi transdermici, tablete sublinguale sau comprimate dizolvabile), ca i
farmacoterapia cu verniclin, bupropion sau nortriptilin, cresc pe termen lung
perioada de abstinena de la fumat, aceste terapii dovedindu-se semnificativ mai
eficiente, comparativ cu placebo. S-a propus o strategie pentru a ajuta pacientul s
renune la fumat cunoscut sub denumirea de cei 5 A:
Ask identificarea, cu ocazia consultului, a fumtorului;
Advise sftuirea bolnavului s renune la fumat;
Assess supravegherea bolnavului sa nu mai fumeze pe o perioad de 30
de zile;
Assist ajutarea bolnavului s renune la fumat folosind mijloace
farmacologice;
Arrange organizarea unor vizite periodicela medic pentru a fi sigur c
bolnavul nu mai fumeaz.
113
OPIUNI TERAPEUTICE
Terapii farmacologice
Terapia farmacologic este folosit pentru reducerea simptomatologiei, frecvenei i a severitii exacerbrilor, precum i pentru ameliorarea strii de sntate
i a toleranei la efort. Fiecare tratament trebuie individualizat, deoarece relaia dintre severitatea simptomatologiei, a disfunciei obstructive i a exacerbrilor difer
de la un pacient la altul.
1. Bronhodilatatoarele ocup locul central n managementul simptomatologiei din BPOC i se adreseaz sindromului obstructiv cronic. Se pot utiliza
simpatomimeticele, derivai de teofilin i anticolinergicele. Alegerea medicamentului depinde de disponibilitatea lui i de rspunsul bolnavului la terapie.
A. 2-mimeticele
2-mimeticele activeaz receptorii -2 adrenergici de la nivelul arborelui bronic care sunt conectai la adenilciclaza submembranar din celulele musculare netede i determin creterea nivelului intracitoplasmatic de AMPc i scderea nivelului de Ca2+ i implicit bronhodilataie. Toate -mimeticele disponibile n special
cele cu durat scurt de aciune pot duce la apariia efectului de tahifilaxie (scderea efectului scontat al medicamentului ca urmare a administrrii repetate).
2-mimeticele cu durat scurt de aciune (BADSA) reprezentate de
salbutamol (albuterol), levalbuterol, fenoterol i terbutalina sunt recomandate a fi
administrate ca tratament inhalator la nevoie, simptomatic sau profilactic. Efectul
lor se instaleaz rapid n aproximativ 5 minute de la administrare i dureaz pn la
4-6 ore. De asemenea, pot fi administrate prin nebulizare n decurs de 15 minute,
situaie rezervat ns cazurilor de insuficien respiratorie. La doze uzuale, sub
forma inhalatorie (6-8 puff-uri/zi) efectele secundare sunt mici.
2-mimeticele cu durat lung de aciune (BADLA) reprezentate de
salmeterol i formoterol au puine efecte secundare fiind foarte eficiente n cazul
bolnavilor cu simptomatologie att diurn ct i nocturn. Acestea se administreaz
de dou ori pe zi la ore fixe (dimineaa i seara 1-2 puff-uri). Debutul efectului
bronhodilatator al salmeterolului apare n aproximativ 10-15 minute, iar al formoterolului n 3-5 minute. Utilizarea acestora a dus i la scderea frecvenei exacerbrilor.
114
Efecte adverse:
- tahicardie sinusal sau alte aritmii cardiace;
- tremor somatic exagerat n special la pacienii vrstnici tratai cu doze mari
de 2-mimetice oricare ar fi calea de administrare;
- hipokaliemie mai ales dac pacienii se afl n tratament cu diuretice
tiazidice.
B. Anticolinergicele
Anticolinergicele reprezint o medicaie foarte util la pacienii cu BPOC.
Acestea acioneaz prin blocarea receptorilor muscarinici (M1, M2, M3) de la
nivelul terminaiilor nervoase parasimpatice din bronhii i care sunt responsabile de
efectul bronhoconstrictor. Debutul aciunii este mai tardiv dect n cazul
-mimeticelor ns efectul lor este mult mai durabil i mai stabil avnd astfel
indicaie n special n formele moderate i severe ale bolii. Combinaia dintre
2-agoniti i anticolinergice are o aciune net superioar oricrui medicament administrat n monoterapie.
Bromura de ipratropiu i de oxitropiu (cu durat scurt de aciune) acioneaz
pe receptorii muscarinici M2 i M3. Bromura de ipratropiu amelioreaz dispneea,
tolerana la efort i mbuntete valoarea VEMS-ului. Este de obicei bine tolerat
avnd efecte secundare minime chiar i atunci cnd este utilizat n doze mai mari.
Se recomand administrarea la intervale fixe - la 6 sau la 8 ore (6-8 puff-uri/zi).
Bromura de tiotropiu (cu durat lung de aciune) acioneaz pe receptorii M1
i M3 i are efect bronhodilatator mai mare de 24 de ore. Se administreaz n doza
unic avnd efecte favorabile asupra calitii vieii (amelioreaz simptomatologia)
i de reducere a numrului exacerbrilor i spitalizrilor.
Efecte adverse:
- xerostomie;
- gust metalic;
- glaucom cu unghi nchis (dac se administreaz n mod accidental n ochi);
- retenie urinar la brbaii cu hipertrofie de prostat.
C. Metilxantinele
Teofilina, reprezentantul principal al acestei clase terapeutice, este un inhibitor
non-selectiv al fosfodiesterazei i prezint de asemenea efect bronhodilatatorcare
este ns inferior celui obinut n cazul administrrii de simpatomimetice sau anticolinergice. Din aceast cauz teofilina este considerat a fi terapie asociativ i
folosit numai n formele retard.
Adugarea teofilinei la salmeterol determin o ameliorare a dispneei i a valorii
VEMS-ului, comparativ cu salmeterol n monoterapie. Dozele mici de teofilin
reduc exacerbrile, dar nu mbuntesc funcia pulmonar msurat post administrare de bronhodilatator. Indicaia teofilinei rmne n formele severe de BPOC
care asociaz simptomatologie nocturn, insuficien respiratorie i sindrom de
apnee n somn.
115
Efecte adverse:
- cardiovasculare: tahicardie, aritmii atriale sau ventriculare;
- neurologice: insomnie,cefalee, agitaie, anxietate, convulsii de tip grand
mal (chiar dac pacientul nu are un istoric de epilepsii);
- gastrointestinale: grea, vrsturi, epigastralgii;
- toxicitate n cazul administrrii intenionate sau accidentale a unei cantiti
mari de teofilin.
Datorit acestor efecte adverse este necesar dozarea nivelului plasmatic la
debutul administrrii n cazul unui tratament de lung durat.
Concluzii ale terapiei bronhodilatatoare n BPOC:
a) Terapia inhalatorie este preferat.
b) Alegerea ntre 2-agoniti, anticolinergice, teofilin sau terapie combinat,
depinde de disponibilitatea medicaiei i de rspunsul individual al pacientului la tratamentul respectiv precum i de riscul reaciilor adverse.
c) Bronhodilatatoarele sunt prescrise la nevoie sau ca tratament regulat pentru a
preveni sau pentru a reduce simptomatologia.
d) Bronhodilatatoarele cu durata lung de aciune sunt mai eficiente n meninerea remisiei simptomelor, comparativ cu cele cu durat scurt de aciune.
e) Bronhodilatatoarele cu durata lung de aciune reduc exacerbrile i spitalizrile datorate exacerbrilor i amelioreaz simptomele i statusul de sntate
f) Combinarea bronhodilatatoarelor aparinnd diferitelor clase farmacologice
poate crete eficiena i reduce riscul de reacii adverse, comparativ cu creterea dozei unui singur bronhodilatator.
g) Combinaia dintre 2-agoniti i anticolinergice are o aciune net superioar
oricrui medicament administrat n monoterapie.
2. Corticoterapia
Corticoterapia se adreseaz pacienilor cu sindrom obstructiv sever i insuficien respiratorie sau la cei cu rspuns nesatisfctor la medicaia bronhodilatatoare. Efectul corticosteroizilor asupra inflamaiei sistemice i pulomonare la
bolnavii cu este ns controversat, iar folosirea acestora n managementul BPOCului stabil este limitat la cteva indicaii specifice.
A. Corticoizii inhalatori
Tratamentul pe termen lung cu corticosteroizi inhalatori beclometazon,
fluticazon, budesonid - la pacienii cu VEMS <60% din prezis amelioreaz simptomatologia i funcia pulmonar, mbuntete calitatea vieii i reduce frecvena
exacerbrilor, dar nu influeneaz semnificativ VEMS-ul sau nivelul mortalitii.
Mono-terapia pe termen lung cu corticosteroizi inhalatori nu este recomandat.
Efecte adverse:
- candidoz local;
- disfonie;
116
5. Mucoliticele (mucokinetice, mucoreglatoare) i agenii antioxidani (Nacetil cisteina, erdosteina, carbocisteina, ambroxol)
Mucoliticele precum pot fi utilizate la bolnavii cu sput vscoas, ns cu
beneficii reduse. Unii pacieni pot dezvolta o cretere a cantitii de sput secretat,
recomandarea ulterioar fiind ntreruperea tratamentului cu aceste substane. Fluidificarea secreiilor bronice printr-o hidratare adecvat pare atitudinea cea mai
corect n astfel de situaii. Medicamente precum N-acetil cisteina (ACC) sau erdosteina prezint proprieti antioxidante care motiveaz folosirea acestora n exacerbrile BPOC.
6. Antibioterapia
Antibioterapia pe termen lung sau n cure scurte profilactice nu a avut nici un
efect n ceea ce privete frecvena exacerbrilor BPOC. Astfel utilizarea antibioticelor n alt scop dect cel de a trata exacerbrile infecioase sau alte infecii bacteriene nu este indicat.
7. Terapia de cretere a nivelului de 1-antitripsin
Aceast terapie poate fi benefic n cazul pacienilor tineri cu deficit de 1antitripsin care au dezvoltat ntre timp emfizem. ns aceast metod presupune
nite costuri foarte ridicate motiv pentru care nu este accesibil n foarte multe ri.
8. Antitusivele
Dei tusea reprezint un simptom care incomodeaz majoritatea pacienilor, ea
prezint i un efecte protector, motiv pentru care folosirea medicamentelor antitusive este contraindicat n BPOC.
9. Vasodilatatoare
Convingerea conform creia hipertensiunea pulmonar este asociat cu un
prognostic negativ a dus la ncercarea de a reduce ncrcarea ventriculului drept i
a ntoarcerii venoase i de a mbunti oxigenarea tisular. Astfel la pacienii cu
BPOC la care hipoxemia este cauzat de dezechilibrul ventilaie-perfuzie, vasodilatatoarele precum oxidul nitric poate influena n mod negativ schimbul de gaze
ceea ce contraindic folosirea acestuia n forma stabil a BPOC. Utilizarea agenilor modulatori de endoteliu n tratamentul hipertensiunii pulmonare asociate
BPOC-ului este de asemenea contraindicat.
Opiunile terapeutice n BPOC sunt schematizate n tabelul 6.7, iar indicaiile
de tratament farmacologic n funcie de ncadrarea pacientului n clasele A-D se
regsesc n tabelul 6.8.
118
100, 200
(MDI, DPI)
Terbutalin
Oral
0.05%
(sirop)
5mg (cp),
0,024%
(sirop)
2.5, 5 (cp)
Injectabil (mg)
Durata
de
aciune
(ore)
4-6
0.1, 0.5
4-6
0.2,
0.25
4-6
119
4, 8, 16mg
(cp)
MDI = metered-dose inhaler (inhalatoare cu dozator),
DPI = dry powder inhaler (Inhalatoare cu pulbere uscata ),
SMI = soft mist inhalers (Inhalatoarele cu jet fin de aburi)
Terapii non-farmacologice
1. Reabilitarea pulmonar
Obiectivele reabilitrii pulmonare sunt ameliorarea simptomatologiei, a
calitii vieii, creterea implicrii fizice i emoionale n activitile de zi cu zi.
Beneficiile acestei metode sunt: creterea toleranei la efort, reducerea intensitii
dispneei, a numrului spitalizrilor datorate exacerbrilor, a anxietii i depresiei
asociate BPOC. Beneficiile se pot observa chiar i dup un singur program de
reabilitare pulmonar. Durata minim a unui program de reabilitare eficient este de
6 sptmni. Cu ct durata programului este mai lung, cu att rezultatele vor fi
mai evidente.
2. Oxigenoterapia
Administrarea oxigenului pe o perioad lung (> 15 ore/zi) crete rata de
supravieuire a pacienilor cu insuficien respiratorie cronic care asociaz i hipoxemie de repaus sever. Oxigenoterapia de lung durat este indicat pacienilor
care prezint:
PaO2 55 mmHg sau SaO2 88 %, cu sau fr hipercapnie, confirmat de
dou ori la un interval de 3 sptmni;
sau
PaO2 = 55-60 mmHg sau SaO2 = 88 %, dac exist dovezi de hipertensiune pulmonar i edeme periferice sugestive pentru insuficien cardiac
congestiv sau policitemie (hematocrit >55%).
120
Prima opiune
terapeutic
Anticolinergic cu
durat scurt de aciune
sau
BADSA
Anticolinergic cu
durat lung de aciune
sau
BADLA
BADLA i
anticolinergic cu
durat lung de aciune
Opiune
alternativ
Teofilin
BADSA
i/sau
anticolinergic
cu durat
scurt de
aciune
Teofilin
Corticosteroid inhalator
+ BADLA
sau
Anticolinergic cu
durat lung de aciune
Corticosteroid inhalator
+ BADLA
i/sau
Anticolinergic cu
durat lung de aciune
BADLA i
anticolinergic cu durat lung
de aciune
sau
Anticolinergic cu durat lung
de aciune i inhibitor de
fosfodiesteraz-4
sau
BADLA i
inhibitor de fosfodiesteraz-4
Corticosteroid inhalator
+ BADLA i anticolinergic cu
durat lung de aciune
sau
Corticosteroid inhalator
+ BADLA i inhibitor de
fosfodiesteraz-4
sau
Anticolinergic cu durat lung
de aciune i BADLA
sau
Anticolinergic cu durat lung
de aciune i inhibitor de
fosfodiesteraz-4
BADSA
i/sau
anticolinergic
cu durat
scurt de
aciune
Teofilin
Carbocistein
BADSA
i/sau
anticolinergic
cu durat
scurt de
aciune
Teofilin
121
3. Reabilitarea pulmonar
Obiectivele reabilitrii pulmonare sunt ameliorarea simptomatologiei, a
calitii vieii, creterea implicrii fizice i emoionale n activitile de zi cu zi.
Beneficiile acestei metode sunt: creterea toleranei la efort, reducerea intensitii
dispneei, a numrului spitalizrilor datorate exacerbrilor, a anxietii i depresiei
asociate BPOC. Beneficiile se pot observa chiar i dup un singur program de
reabilitare pulmonar. Durata minim a unui program de reabilitare eficient este de
6 sptmni. Cu ct durata programului este mai lung, cu att rezultatele vor fi
mai evidente.
4. Oxigenoterapia
Administrarea oxigenului pe o perioad lung (> 15 ore/zi) crete rata de
supravieuire a pacienilor cu insuficien respiratorie cronic care asociaz i hipoxemie de repaus sever. Oxigenoterapia de lung durat este indicat pacienilor
care prezint:
PaO2 55 mmHg sau SaO2 88 %, cu sau fr hipercapnie, confirmat de
dou ori la un interval de 3 sptmni;
sau
PaO2 = 55-60 mmHg sau SaO2 = 88 %, dac exist dovezi de hipertensiune pulmonar i edeme periferice sugestive pentru insuficien cardiac
congestiv sau policitemie (hematocrit >55%).
5. Suportul ventilator
Ventilaia non-invaziv (VNI) este foarte util n cazul pacienilor cu BPOC
foarte sever. Combinarea VNI cu oxigenoterapia de lung durat poate fi util n
cazul unor grupuri selectate de pacieni, n special la cu hipercapniei diurn. VNI
poate crete rata de supravieuire, dar nu i calitatea vieii. La pacienii care prezint BPOC i sindrom de apnee n somn exist beneficii clare ale ventilaiei cu
presiune pozitiv continu (CPAP) att n ceea ce privete rata de supravieuire ct
i riscul de spitalizare.
6. Tratamentul chirurgical
Reducerea volumului pulmonar (LVRS) este o metod chirurgical care presupune rezecia unor lobi pulmonari pentru a reduce hiperinflaia. Avantajul LVRS
comparativ cu tratamentul medicamentos este mai evident la pacienii cu emfizem
localizat predominant la nivelul lobului pulmonar superior i cu capacitate de efort
redus anterior tratamentului. Reducerea volumului pulmonar se poate realiza i
bronhoscopic (BLVR).
Bulectomia este o metod chirurgical mai veche care presupune rezecia bulelor de emfizem la pacienii care prezint bule mari compresive.
Transplantul pulmonar este rezervat pacienilor cu BPOC foarte sever i tinerilor.
122
B, C, D
Atitudine
Oprirea fumatului
(poate include
i tratament
farmacologic)
Oprirea fumatului
(poate include
i tratament
farmacologic)
Reabilitare pulmonar
Recomandri
n funcie de
recomandrile
ghidurilor locale
Activitate fizic
Vaccinare antigripal
Vaccinare
antipneumococic
Activitate fizic
Vaccinare antigripal
Vaccinare
antipneumococic
Managementul exacerbrilor
Exacerbarea BPOC este definit ca orice eveniment acut aprut n evoluia
natural a bolii caracterizat prin modificarea gradului de dispnee, a tusei i/sau expectoraiei pacientului n afara variaiilor zilnice i care duce la modificarea tratamentului.
Exacerbrile pot fi determinate de factori precum infeciile traheobronice
(virale sau bacteriene), poluarea atmosferic, dar n aproximativ 1/3 din cazuri
acetia nu pot fi precizai. Virusurile i bacteriile incriminte sunt reprezentate de rinovirusuri, virusurile gripale i paragripale, adenovirusuri, respectiv Haemophilus
influenzae, pneumococul, Chlamydia sau Pseudomonas.
Fiziopatologic se caracterizeaz printr-o obstrucie cronic care genereaz
hiperinflaie distal. n formele moderate i severe presiunea inspiratorie pe care o
genereaz musculatura este redus, aceleai grupe musculare fiind suprasolicitate i
n expir ducnd astfel la hipercapnie i acidoz respiratorie. Ulterior apare insuficiena respiratorie cu hipoxemie sever care va determina i agravarea hipertensiunii pulmonare cu apariia consecutiv a decompensrii cardiace.
Evaluarea severitii exacerbrilor se realizeaz pe baza urmtoarelor teste:
Gazometria din sngele arterial: PaO2 <60 mmHg cu sau fr PaCO2 >50
mmHg sugernd astfel insuficien respiratorie. Evaluarea statusului acido-bazic
este obligatoriu naintea iniierii ventilaiei mecanice.
Radiografia toracic este util pentru a exclude alte diagnostice.
ECG poate fi util n diagnosticarea unor tulburri cardiace coexistente.
Hemograma poate identifica policitemia (hematocrit >55%), anemie sau
leucocitoz.
123
Tratamentul farmacologic
Cele trei clase terapeutice folosite n exacerbri sunt bronhodilatatoarele,
corticosteroizii i antibioticele.
1. Bronhodilatatoarele
Se prefer 2-agonitii cu durat scurt de aciune asociai sau nu cu
anticolinergicele cu durat scurt de aciune. Se pot crete dozele i/sau frecvena
administrrii. n exacerbrile BPOC se recomand utilizarea spacerelor sau nebuli124
zatoarelor. Se poate ncerca administrarea de teofilin n cazul unui rspuns insuficient sau inadecvat la 2-agonitii cu durat scurt de aciune.
2. Glucocorticosteroizii sistemici
Glucocorticoizii administrai n exacerbrile BPOC mbuntesc funcia pulmonar i hipoxia arterial, scad perioadele dintre exacerbri i perioada spitalizrilor. Se recomand o doz de prednisolon de 30-40 mg/zi timp de 10-14 zile. Se
prefer administrarea per os.
3. Antibioticele
Se recomand folosirea antibioticelelor n caz de:
- agravarea dispneei, creterea volumului i purulenei sputei sugestive pentru o infecie bacterian.;
- dou din simptomele menionate mai sus, iar unul dintre acestea este purulena sputei;
- ventilaie mecanic (invaziv sau non-invaziv).
Administrarea pe cale oral i iv depinde de pacient i de proprietile farmacocinetice ale antibioticului. Administrarea oral este preferat, dar dac este necesar administrarea iv se recomand trecerea la administrarea oral imediat ce
pacientul este stabilizat. Cultura i antibiograma din sput sau/i din aspiratul bronic este recomandat numai n cazurile de exacerbri severe sau dac terapia
antibiotic iniial recomandat empiric nu a dat rezultate. Se utilizeaz antibiotice
cu spectru larg (ampicilin, macrolide, cefalosporine de generaia a doua sau a
treia, chinolone) care s acopere n principal penumococul i Haemofilus
influenzae.
Tratamentul non-farmacologic
1. Oxigenoterapie - pentru a ameliora hipoxemia pacientului i meninerea
SaO2 la o valoare int de >90% (se va repeta gazometria la 30 - 60 min).
2. Ventilaia non-invaziv (VNI) este recomandat n caz de acidoz
respiratorie (pH <7.35 i/sau PaCO2 >45 mmHg) i dispnee sever ca urmare a
fenomenului de oboseal muscular.
3. Ventilaia invaziv este recomandat n caz de imposibilitatea de a tolera
VNI, pauze respiratorii cu pierderea strii de contien, agitaie psihomotorie necontrolat de sedative, bradicardie < 50/min, instabilitate hemodinamic sever sau
aritmii ventriculare.
125
Definiie
Astmul bronic reprezint o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene n care
sunt implicate multe celule i elemente celulare i n care, inflamaia cronic
asociat cu hiperreactivitatea cilor aeriene (CA) determin episoade recurente de
wheezing, dispnee, constricie toracic i tuse, n special noaptea sau dimineaa devreme. Aceste episoade sunt asociate frecvent cu obstrucia CA, intens dar variabil, i cel mai adesea reversibil spontan sau cu tratament.
Astfel criteriile de diagnostic ale astmului bronic deduse din definiie sunt:
1. Criterii patogenice inflamaia cronic a cilor aeriene care implic
multe tipuri celulare, n mod specific mastocite i eozinofile;
2. Criterii funcionale hiperreactivitatea cilor aeriene la o varietate de
stimuli;
3. Criterii clinice episoade de obstrucie reversibil a cilor aeriene spontan sau sub tratament, manifestate ca episoade recurente de wheezing, dispnee, constricie toracic sau tuse.
De reinut c inflamaia cilor aeriene este prezent chiar atunci cnd simptomele sunt episodice i afecteaz toate cile aeriene, inclusiv cele superioare i
126
nasul, dar sunt mai pronunate la nivelul bronhiilor mari. Pattern-ul inflamaiei este
similar n toate formele clinice de astm (alergic, non-alergic, indus de aspirin) i la
toate vrstele.
Prevalena
Se estimeaz c prevalena astmului variaz ntre 1 i 18% n diferite ri. Prevalena astmului este n cretere n ultimii ani, printre factorii care contribuie la
acest fenomen numrndu-se: accentuarea polurii atmosferice, expunerea crescut
la alergenii din interior i scderea infeciilor respiratorii bacteriene din copilrie
(vezi mai jos Ipoteza igienei).
n ceea ce privete vrsta, sexul masculin este mai frecvent afectat la vrstele
tinere (< 20 ani), n timp ce, odat cu atingerea vrstei medii (~ 40 de ani ) cele
dou sexe tind s fie afectate n egal msur, iar ulterior astmul se manifest cu
precdere la sexul feminin.
Debutul simptomatologiei astmatice apare la jumtate dintre pacieni pn la
vrsta de 10 ani, la 30% pn la 40 de ani i rar peste vrsta de 40 de ani. n
perioada adolescenei se ntlnete frecvent fenomenul de remitere a simptomelor, dar, n acelai timp, muli aduli care dezvolt boala au un istoric de astm
bronic n copilrie.
n Romnia, datele de care dispunem sunt relativ puine. Se estimeaz c
prevalena astmului n mediul urban la copiii de 7-8 ani este de mai mare 7,2%,
aceast valoare fiind probabil dublat de cea din mediul rural. Datele despre populaia adult sunt contradictorii, astfel nct este dificil de redat un procent exact din
populaie care s fie afectat de astm bronic.
Morbiditate i mortalitate
Mortalitatea prin astm este relativ mic, boala fiind asociat direct cu un numr
redus de decese, n schimb morbiditatea este relativ mare. Astmul este o boal care
implic costuri sociale ridicate, att directe (internri n spital, medicamente folosite) ct i indirecte (scderea randamentului la locul de munc, zilele de lucru pierdute). Concluzia care se desprinde este c e mult mai ieftin i eficient s controlm
astmul la domiciliu prin medicaia zilnic care poate prea relativ scump, dect s
avem de-a face cu un astm necontrolat, care necesit multiple internri n spital.
127
129
Polen
Fungi
Acarieni domestici
Animale de cas
Alergenii gndacilor
Fungi
3. Factorii profesionali
Astmul profesional este definit ca astmul provocat de expunerea la un antigen
ntlnit n mediul profesional. n tabelul 7.2 am rezumat cele mai importante substane cu potenial alergenic, la care sunt expui lucrtorii din anumite domenii.
Tabel 7.2. Ageni care cauzeaz astmul n anumite profesii
Ocupaia
Agentul
Proteine din animale i plante
Brutari
Fin, amilaze
Lptari
Acarieni
Productori de detergent
Enzime aparinnd Bacillus subtilis
Lipire electric
Rin de pin
Fermieri
Praful boabelor de soia
Productori ai hranei de pete
Musculie, parazii, microcrustacee
Prelucrarea alimentelor
Praful boabelor de cafea, carne marinat,
ceai, crustacee, amilaze, proteine din ou,
enzime pancreatice
Lucrtori n silozuri
Acarieni, Aspergillus, rugin, iarb
Angajai n domeniul sntii
Psyllium, latex
Productori de laxative
Ispaghula, Psyllium
Fermieri ai psrilor de curte
Acarieni ai psrilor de curte, blegar, pene
Cercettori, veterinari
Salcm, piele de animale, proteine urinare
Tapiseri, tmplari
Rumegu
Lucrtori n navigaie
Praful cerealelor, insecte
Lucrtori n industria mtsii
Viermii de mtase fluturi i larve
Substane chimice anorganice
Cosmeticieni
Persulfai
Nichelaj
Sruri de nichel
Lucrtori n rafinrii
Sruri de platin, vanadium
Substane chimice organice
Vopsirea automobilelor
Etanolamina
Angajai din domeniul sntii
Dezinfectani, latex
Productori de antibiotice
Antibiotice, piperazine, salbutamol,
cimetidin
Prelucrarea cauciucului
Formaldehide, etilendiamine, anhidr ftalic
Industria maselor plastice
Toluen, anhidr ftalic, anhidr trimetilic,
acrilai
4. Fumul de igar
Consumul matern de igarete pe perioada sarcinii constituie un factor de risc
major pentru dezvoltarea astmului n primul an de via, mecanismul incriminat
fiind o dezvoltare pulmonar incomplet la natere. De asemenea, mamele care fumeaz expun copiii n vrst de pn la 7 ani la un risc crescut de a dezvolta astm.
131
Este bine cunoscut faptul c fumul pasiv de igar exacerbeaz astmul la copiii de
toate vrstele.
La aduli, fumul de igar determin hiperreactivitatea cilor aeriene, comun
att pentru astm, ct i pentru BPOC. n plus, pentru pacienii astmatici se noteaz
accelerarea declinului funciei pulmonare i reducerea rspunsului la tratamentul cu
corticoizi inhalatori i sistemici (deoarece pacienii fumtori au o inflamaie predominant neutrofilic n cile aeriene).
5. Poluanii aerieni din exterior / interior
Cei mai importani poluani din exterior sunt ozonul, dioxidul de sulf, precum
i gazele rezultate din arderea combustibililor fosili (azot, monoxidul de carbon,
oxizi de sulf). Poluanii din interior cei mai reprezentativi sunt oxizii de azot, de
sulf i formaldehida. Rolul factorilor poluani n apariia astmului este controversat,
ns implicarea acestora n exacerbrile astmatice este cert.
6. Dieta
Copiii hrnii cu lapte de vac sau proteine de soia au o inciden mai mare a
wheezing-ului n primii ani ai copilriei comparativ cu cei hrnii cu laptele
matern. Unele date sugereaz c anumite caracteristici ale dietelor occidentale, cum
ar fi folosirea excesiv a hranei prelucrate i reducerea numrului de antioxidani
(sub forma fructelor i legumelor), creterea consumului acizilor grai n-6 polinesaturai (care se regsesc n margarin i ulei vegetal) i diminuarea celor n-3
nesaturai (care se regsesc n uleiul de pete) au contribuit la o cretere a incidenei astmului i a bolilor atopice.
7. Medicamentele: Aspirina i alte AINS
Aproximativ 28% dintre pacienii aduli cu astm (mai rar n cazul copiilor)
sufer exacerbri ca rspuns la administrarea de aspirin sau alte AINS care inhib
COX-1. Astmul indus de aspirin (AIA) asociaz obstrucie moderat-sever a
cilor aeriene, polipoz nazal/sinusal, rinoree, strnut, edem periorbital, modificri cutanate (eritem facial) sau chiar manifestri gastro-intestinale (epigastralgii,
grea, vrsturi). La pacienii cu reacie sever se poate ajunge la angioedem,
laringospasm, crampe abdominale, hipotensiune elemente sugestive pentru ocul
anafilactic. Acest sindrom debuteaz caracteristic n decadele a doua sau a treia de
via. n 1968 Samter i Beers au descris triada: bronho-obstrucie, polipoz nazal
i sensibilitate la aspirin caracteristic sindromului Vidal-Samter.
Pacienii cunoscui cu AIA trebuie s evite administrarea de aspirin sau alte
produse farmaceutice care o conin, inhibitorii COX-1, uneori i hemisuccinatul de
hidrocortizon. Atunci cnd se impune administrarea unui AINS se poate recomanda un inhibitor COX-2 (coxib) sau paracetamol. Se pot ncerca de asemenea teste
de desensibilizare sub supravegherea strict a alergologului i pneumologului.
ntruct sensibilitatea la aspirin este indus de dezechilibrul metabolismului
leucotrienelor, se poate ncerca administrarea de antagoniti de leucotriene (mon132
Patogenia astmului
Astmul reprezint o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene, n care celulele
inflamatorii i mediatorii au un rol esenial. Pentru nelegerea patogeniei astmatice, dou modele s-au dovedit a fi mai utile: reacia tardiv la alergen i modificrile cilor aeriene consecutive infeciilor respiratorii virale.
Reacia tardiv la alergen
Inhalarea unui alergen determin imediat apariia unei reacii precoce, caracterizat prin wheezing, tuse i/sau dispnee. Aceasta este strns legat de activarea
mastocitelor i exprimarea consecutiv a mediatorilor preformai (histamina, prostaglandina D2, cistenil leucotriene LTC4, D4, E4). Aceast reacie precoce dispare de obicei dup aproximativ o or i poate fi urmat la 4-6 ore de reacia tardiv,
care poate persista circa 24-48 de ore. Prezena doar a reaciei tardive este foarte
rar, ntlnindu-se n special n astmul profesional.
Reacia tardiv are cteva caracteristici comune cu astmul cronic: hiperreactivitate, inflamaie bronic, precum i un rspuns diminuat la terapia bronhodilatatoare. Reacia tardiv concide cu influxul de celule inflamatoare, studiile cele mai
recente acordnd un rol esenial bazofilelor i cu recrutarea de celule dendritice la
locul inflamaiei. La pacienii astmatici la care apare i reacia tardiv, aceasta este
mai prelungit i mai intens, chiar dac stimulul iniial a fost ndeprtat.
Virusurile respiratorii i astmul
Infeciile respiratorii virale (n special cu virusul sinciial respirator VSR i
cu rinovirusurile) accentueaz simptomele astmatice, n special la copii. Rinoviru133
acest nivel. De asemenea, lavajul bronho-alveolar (LAB) a decelat prezena n proporie crescut a eozinofilelor, precum i a proteinei cationice eozinofilice (PCE).
Dup expunerea la alergen, are loc recrutarea activ a eozinofilelor la nivelul
cilor aeriene, predominant datorit chemokinelor, exp. eotaxinele. Aceste celule
prezint i ele receptori pentru IgE, ns cu afinitate sczut, receptori pentru citokine, cum ar fi IL-5R (considerat a fi specific eozinofilelor), precum i receptori
pentru Ig i complement. Eozinofilele elibereaz numeroi mediatori: proteine granulare (proteina major de baz, neurotoxina derivat din eozinofile, peroxidaza
eozinofilic, proteina cationic eozinofilic), leucotriene (n special LTC4), prostaglandine i citokine, care pot leza celulele epiteliale ale cilor aeriene i, n final,
pot contribui la remodelarea acestora. Cercetrile actuale, utiliznd anticorpi monoclonali anti IL-5 au condus la o scdere semnificativ a eozinofiliei periferice, efectele fiind ns modeste asupra eozinofiliei de la nivelul CA. Totui, s-a observat o
scdere a remodelrii bronice, rezultat ce impune continuarea cercetrilor n acest
domeniu.
Dei la pacienii cu astm sever se descrie un procent mai mare de eozinofile n
sngele periferic dect la cei cu astm uor, s-a demonstrat c eozinofilia nu este
prezent la toi astmaticii. Examinnd secreiile bronice i esuturile cilor aeriene
ale pacienilor cu astm sever s-au putut identifica dou subgrupuri: subieci
astmatici cu/fr eozinofilie. S-a observat c limfocitele, mastocitele i macrofagele au fost n numr semnificativ mai mare la cei cu eozinofilie, aceti subieci
prezentnd totodat i o membran bazal mult mai groas. Astfel putem afirma c
astmul eozinofilic i cel non-eozinofilic reprezint dou fenotipuri clinice i patologice diferite, aceast clasificare avnd consecine importante n ceea ce privete
prevenia i tratamentul acestei patologii, ntruct majoritatea msurilor de
prevenie sunt ndreptate asupra asmului alergic (eozinofilic).
c. Neutrofilele
Neutrofilele, spre deosebire de eozinofile, se gsesc n mod normal la nivelul
cilor aeriene. O acumulare crescut de neutrofile poate aprea ca rspuns la inflamaia viral, n timpul crizelor astmatice nocturne i poate fi decelat n lichidul de
LBA al astmaticilor alergici n primele 4 ore dup expunerea la alergen. Rmne
nc neclar dac neutrofilia apare ca o consecin a inflamaiei caracteristice bolii
(cum se ntampl n cazul asmului non-alergic profesional) sau consecutiv administrrii unor doze mari de corticoizi inhalatori sau sistemici (cu rol n activarea
neutrofilelor, prin inhibarea apoptozei acestora i stimularea apoptozei eozinofilelor). Neutrofilele pot elibera i sintetiza o palet larg de molecule ce pot leza
esutul cilor aeriene, dar mai important pare a fi efectul lor chemotactic pentru alte
celule inflamatorii. Astfel s-a emis ipoteza conform creia exist dou subtipuri de
astm, amintite i anterior: astmul alergic mediat de eozinofile i cel non-eozinofilic
mediat de neutrofile (nsoit i de nivele crescute de IL-8).
135
d. Limfocitele T
Limfocitele T se afl n procent crescut la nivelul cilor aeriene ale pacienilor
astmatici i reprezint sursa principal de citokine pentru rspunsul inflamator.
Corelarea unui numr crescut de limfocite T n LBA cu hiperreactivitatea i eozinofilia de la nivelul bronic sugereaz rolul esenial al LT n reglarea inflamaiei.
Inflamaia alergic presupune predominana limfocitelor Th2 i eliberarea citokinelor proinflamatorii de la nivelul acestora: IL-4, IL-5, IL-13 etc. n sprijinul
acestei ipoteze vine i descoperirea unui nivel crescut de ARNm pentru IL-4 i
IL-5 din LBA al pacienilor astmatici (vezi i tabel citokine).
Recent au fost descoperite celulele T reglatorii (generate de timus), care au un
efect inhibitor att asupra LTh1, ct i asupra LTh2 i se consider c sunt implicate n generarea i meninerea toleranei fa de un anumit antigen. n plus, s-a
observat c glucocorticoizii i IL-6 cresc, respectiv scad activitatea celulelor T
reglatorii.
e. Macrofagele i celulele dendritice
Macrofagele i celulele dendritice sunt celule fagocitare, capabile de a ndeplini funcia de celule prezentatoare de antigen (APC).
Macrofagele alveolare se gsesc din abunden att la subiecii normali, ct i
la cei astmatici, i, pe lng rolul lor esenial de clearance al microorganismelor patogene (prin recunoatere, fagocitare i distrugerea acestora) de la nivelul cilor
aeriene, se presupune c, prin intermediul LTh1 (prin secreia de IL-2, IL-18,
IFN ) pot supresa i funcia alergic.
Macrofagele pot fi activate fie n mod clasic (M1), fie n mod alternativ (M2)
n compartimentul alveolar al plmnului astmatic, n funcie de fenotipul observat
la cele cultivate in vitro n prezena lipopolizaharidelor i a IFN (M1), a IL-4 sau
IL-13 (M2). Macrofagele M2 exprim numeroi receptori implicai n fagocitoz
(CD206, CD163 etc.), precum i liganzi de tipul CCR4 - CCL17 sau CCL22. Studii
recente ce folosesc modele animale sau monocite umane arat rolul macrofagelor
M2 n inflamaia alergic a plmnului, ns dovezi n ceea ce privete un fenotip
similar uman lipsesc. Macrofagele localizate la nivelul intersiiului sunt mai puin
predispuse polarizrii prin cele dou metode, probabil i ca urmare a faptului c
acestea exprim n principal IL-10 i pentru c dein mai ales proprieti imunoreglatoare. Astfel tratamentul astmului ar trebui s aib n vedere i crearea unui
echilibru ntre M1, M2 i macrofagele imunoreglatoare de la nivelul plmnului.
Celulele dendritice interacioneaz cu alergenii de pe suprafaa cilor aeriene
i migreaz n ganglionii limfatici regionali, unde interacioneaz cu celulele T
modulatoare i, n final, stimuleaz producia de celule Th2 din celulele T. S-au
dezvoltat strategii pentru a urmri maturarea i migrarea celulelor dendritice ca urmare a expunerii la antigen, de exemplu metoda ovalbuminei. Astmul alergic indus
de ovalbumin este o metod larg folosit pentru a reproduce eozinofilia, inflamaia pulmonar i nivele crescute de IgE din astmul bronic.
136
Mediatorii moleculari
a. Citokinele
Citokinele orchestreaz rspunsul inflamator n astm i determin severitatea
bolii. n tabelul 7.3 sunt redate principalele citokine implicate n patogenia
astmului i efectele pe care acestea le mediaz.
Tabelul 7.3. Principalele citokine implicate n patogenia astmului
i efectele mediate de acestea
GM-CSF
IL-1
IL-4
IL-5
IL-4, IL-13
IL-13
137
b. Chemokinele
Chemokinele sunt importante n recrutarea celulelor inflamatorii la nivelul
cilor aeriene i, tocmai de aceea, receptorii pentru chemokine au devenit o int n
terapia astmului. Pn n prezent s-au dezvoltat inhibitori pentru receptorii de
chemokine CCR5, iar alte ncercri sunt n desfurare.
c. IgE
Rolul IgE n patogenia astmului este precizat n contextul activrii mastocitelor
i bazofilelor, odat cu legarea IgE de receptorul specific FcRI. Anticorpii monoclonali anti-IgE, de tip Omalizumab (Xolair folosit la pacienii cu vrsta peste 12
ani) care se leag de poriunea C3 a IgE i-au dovedit eficacitatea n tratamentul
astmului sever, permind o reducere semnificativ a dozelor de corticosteroizi.
d. Leucotrienele
Cisteinil-leucotrienele (Cys-LT), precum LTC4, LTD4 i LTE4 (produi de
eozinofile i mastocite), sunt triggeri ai rspunsului inflamator prin interaciunea
specific cu receptorii cuplai de proteina G (GPCR) care aparin unui receptor
purinic a familiei rodopsinei. Cys-LT au un rol important n fiziopatologia astmului
prin efectul bronhoconstrictor. Leucotrienele promoveaz secreia de mucus i
transvazarea plasmei care genereaz edemul cilor aeriene. Antagonitii de leucotriene, cum este montelukast-ul, sunt recomandai la ora actual ca ageni de linia I
n tratamentul astmului.
e. Prostaglandinele
PG D2, secretat printre alte celule i de ctre eozinofile i mastocite, este
prostaglandina cea mai implicat n patogenia astmului bronic, avnd efecte bronhoconstrictoare. La polul opus se situeaz PG E2 care are efecte bronhodilatatoare
i antiinflamatorii. Cercetrile actuale se axeaz pe sintetizarea unor antagoniti de
receptori PG D2.
f. Oxidul nitric
La nivelul celulelor epiteliale ale cilor aeriene are loc o sintez continu de
oxid nitric (NO). La concentraii mici, NO este bronho- i vasodilatator, antagonizeaz efectele endotelinelor i are efect protector asupra cilor aeriene. n astm,
NO este ntlnit n concentraii crescute, secundar hiperfunciei sintazei inductoare
de NO i are efect de lezare a epiteliului bronic. Nivelul produciei de NO se coreleaz cu gradul inflamaiei de la nivel bronic i msurarea NO expirat este folosit
ca o metod de evaluare a inflamaiei i implicit a controlului bolii.
g. Proteinele granulare
Granulocitele (mastocitele, bazofilele, eozinofilele i bazofilele) pot elibera
proteine granulare specifice, cu rol n patogeneza astmului.
138
139
Fiziopatologie
Elementul esenial n fiziopatologia astmului bronic este reprezentat de
obstrucia cilor aeriene. Factorii care contribuie majoritar la producerea bronhoobstruciei sunt:
Contracia musculaturii netede a cilor aeriene, pe fondul hiperreactivitii
bronice;
Edemul peretelui bronic;
Exudatul inflamator intraluminal;
Hipersecreia de mucus, cu formare de dopuri de mucus intraluminale;
Remodelarea peretelui bronic.
Sindromul obstructiv astfel dezvoltat are 2 caracteristici fundamentale:
Reversibilitatea, demonstrat prin ameliorarea dup administrarea unui
bronhodilatator;
Variabilitatea n timp, demonstrat prin monitorizarea PEF (peak
expiratory flow).
Dificultatea eliminrii aerului din cile aeriene determin apariia hiperinflaiei
pulmonare, producndu-se o scdere a capacitii vitale (CV), pe baza creterii
volumului rezidual.
O alta caracteristic a astmului bronic, discutat i anterior, hiperreactivitatea
bronic la o varietate de stimuli determin apariia sau agravarea obstruciei i
poate fi pus n eviden prin teste de provocare la metacolin (sau histamin).
Obstrucia bronic este asociat totodat i cu modificarea raportului
ventilaie/perfuzie (V/Q), care devine subunitar, consecutiv aprnd hipoxemia. Hiperventilaia determinat de hipoxemie scade i nivelul de PaCO2 din snge (cnd
VEMS este > 45% din prezis). Totui, n cazurile de obstrucie sever, se instaleaz hipoventilaia alveolar net cu hipercapnie consecutiv (la VEMS < 45% din
prezis).
Transferul gazos prin membrana alveolo-capilar (TLCO) nu este modificat n
astm, criteriu important de diagnostic diferenial cu BPOC, unde acesta este sczut.
140
Diagnostic
Diagnosticul de astm este n principal clinic, bazat pe un istoric de simptomatologie tipic, i este confirmat prin probe funcionale respiratorii, care demonstreaz obstrucie aerian variabil.
I. Simptomele
Simptomele astmatice cele mai caracteristice sunt:
Dispneea;
Tusea;
Wheezing-ul;
Senzaia de constricie toracic.
Aceste simptome pot fi prezente ca atare sau ntr-o asociaie variabil.
Dispneea este cel mai adesea simptomul dominant n astm, n semiologia
clasic fiind descris n special n expir, fapt sesizat n realitate doar de puini
pacieni. n momentul unei exacerbri astmatice, cnd exist o hiperinflaie important, dificultatea pe care o resimt cel mai mult pacienii este n inspir deoarece
muchii respiratori accesori trebuie s lucreze pentru a nvinge o for pulmonar
de recul mai mare.
Wheezing-ul (respiraia uiertoare) este foarte frecvent ntlnit la pacienii
astmatici, care l descriu ca pe un uierat, hrit, fluierat.
Tusea este destul de des ntlnit n tabloul clinic al astmului, fiind uneori
singurul simptom astm tusiv. Tusea este chinuitoare, neproductiv, doar la sfritul crizei putndu-se exterioriza o expectoraie minim. Aceasta poate avea aspect
aparent purulent (n semiologia clasic cristale Charcot-Leyden) datorit numrului
sporit de celule inflamatorii, n special eozinofile. (Atenie! Nu se administreaz
tratament antibiotic!) Expectoraia din astm trebuie atent difereniat de cea dintr-o
infecie respiratorie, care necesit tratament antibiotic.
Senzaia de constricie toracic este relativ rar ntlnit, pacientul descriind-o
ca pe o senzaie de apsare sau strngere la nivelul cutiei toracice.
Aceste 4 simptome au urmtoarele caracteristici:
Variabilitatea n cursul aceleiai zile sau de la o zi la alta sau de la un
sezon la altul i/sau intermitent, pacientul fiind normal ntre manifestri;
Agravare nocturn sau dimineaa devreme;
Apariia dup factori declanatori specifici (alergeni, antiinflamatorii nesteroidiene) sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic,
beta-blocante sistemice sau locale);
Ameliorarea sau dispariia dup tratament antiastmatic;
Istoric personal sau familial de astm sau alte boli atopice (rinita alergic,
dermatita atopic).
141
Durat
Reversibilitate
Criz
astmatic
Brusc
(paroxistic)
Minuteore
Spontan/
tratament
bronhodilatator
Exacerbare
astmatic
Progresiv
(frecvent
dup o
infecie
respiratorie)
Ore-zile
Necesit
tratament
antiinflamator
Simptome
continue
Astm tusiv
Caracteristici
Dispnee paroxistic
wheezing i senzaie
de constricie toracic;
posibil tuse
neproductiv, urmat la
sfritul crizei de
expectoraie redus
Dispnee cu agravare
progresiv
wheezing i senzaie
de constricie toracic;
tusea este frecvent cu
expectoraie purulent
datorit infeciei
respiratorii
Dispnee continu
wheezing i senzaie
de constricie toracic;
prezint perioade de
agravri ale simptomelor
(crize/exacerbri
astmatice)
Tusea este predominant
nocturn, chinuitoare;
diagnosticul este dificil
necesit punerea n
eviden a variabilitii
funciei pulmonare sau a
hiperreactivitii
bronice i uneori
evaluarea sputei induse
pentru prezena de
eozinofile.
I. Examenul fizic
Examenul fizic poate fi normal, chiar n prezena obstruciei confirmate spirometric, ntruct manifestrile astmatice pot fi intermitente. Dac pacientul este examinat n timpul unei crize, auscultator putem decela un expir prelungit (avnd o
durat cel puin egal cu cea a inspirului), precum i raluri sibilante difuze bilateral.
La percuie, datorit hiperinflaiei toracice se obiectiveaz o hipersonoritate difuz.
n exacerbrile severe se pot constata i semnele caracteristice de insuficien respiratorie: cianoz, tahicardie, tiraj intercostal (supraclavicular, furculia sternal,
epigastru n inspir), folosirea muchilor respiratori accesori, puls paradoxal, confuzie i chiar com.
II. Paraclinic
n general, investigaiile paraclinice utile n astmul bronic se rezum la msurarea funciei pulmonare cu ajutorul spirometriei. Mai sunt utile, de asemenea,
testele cutanate i serologice pentru determinarea factorului declanator alergic,
dei, cel mai adesea, anamneza poate fi suficient n acest sens. Imagistica i examenele de laborator ale sngelui sunt utile n momentul unei exacerbri sau atunci
cnd este necesar excluderea unei alte patologii.
a. Msurarea funciei pulmonare
Probele funcionale respiratorii (PFR) sunt utile pentru confirmarea
diagnosticului de astm, ncadrarea ntr-o clas de severitate i pentru monitorizarea
rspunsului la tratament. Spirometria obiectiveaz limitarea fluxului aerian, precum
i reversibilitatea VEMS dup administrarea de bronhodilatator, ea fiind metoda
cea mai recomandat pentru pacienii n vrst de peste 5 ani.
Spirometria
Pentru diagnosticul corect al sindromului obsctructiv din astm se iau n calcul
3 parametri:
1. CV (capacitatea vital);
2. VEMS (volumul expirator maxim pe secund) spirometrele l nregistreaz frecvent ca FEV1 forced expiratory flow during 1st second;
3. Raportul VEMS/CV (indicele Tiffneau sau indicele de permeabilitate
bronic).
Aceti parametri sunt determinai n timpul unei manevre expiratorii forate, ce
urmeaz unui inspir maximal. Astfel, ntr-un sindrom obstructiv, indicele Tiffneau
este sczut < 70%, VEMS este de asemenea sczut, n timp ce CV poate fi
normal. La pacienii cu raport VEMS/CV normal, pot fi folosii alternativ indici
143
precum FEF 50 (forced expiratory flow la 50% din CV) i a cror scdere poate
sugera prezena unui sindrom obstructiv distal de ci mici.
Figura 7.2. (A) Sindromul obstructiv din astm; (B) Spirometrie tipic pentru astm.
Reversibilitatea, condiie esenial pentru diagnosticul de astm bronic, poate fi
demonstrat prin creterea VEMS 12% i minim 200 ml la 15-30 minute dup
administrarea unui bronhodilatator cu durat scurt de aciune (de exemplu salbutamol 200-400 g). Menionm c reversibilitatea poate s nu fie prezent la
fiecare evaluare, mai ales la pacienii tratai.
Peak flow-metria
n absena spirometriei i pentru monitorizarea la domiciliu a pacientului
astmatic poate fi folosit un peak flow-metru. Acesta este un dispozitiv simplu i
ieftin, care determin PEF (peak expiratory flow fluxul maxim respirator). Creterea PEF cu > 60 l/min dup administrarea de bronhodilatator i o variabilitate
diurn a PEF > 20% confirm n general diagnosticul de astm. Variabilitatea diurn
se calculeaz dup formula:
Vdiurn = (PEFmax - PEFmin) x 100 / PEFmax
Msurarea repetat a PEF ajut i la identificarea cauzelor profesionale sau de
mediu ale astmului: variabilitatea caracteristic se obine msurnd PEF n perioadele de expunere ale alergenului bnuit i n perioadele fr expunere (ex. de cel
puin 4 ori la locul de munc timp de 2 sptmni i alte 2 sptmni n afara
locului de munc).
144
b. Hiperreactivitatea bronic
Hiperreactivitatea bronic la diveri stimuli reprezint una din caracteristicile
astmului bronic. Ea este util n special la pacienii la care nu se pot evidenia prin
PFR elemente ale sindromului obstructiv (ex. la cei cu astm tusiv). n practic,
testul se desfoar n prezena unui personal medical calificat i presupune asministrarea inhalatorie a unui agent bronhoconstrictor (cel mai adesea metacolin sau
histamin) i determinarea concentraiei acestuia (PC20), care provoac o scdere a
VEMS cu 20%. O valoare a PC20 < 1 mg/ml, n contextul unei suspiciuni clinice
crescute este suficient pentru punerea diagnosticului de astm.
c. Testul de provocare bronic la efort
Poate fi folosit pentru diagnosticul astmului; o scdere a VEMS cu 15% sau
200 ml din valoarea iniial dup un efort fizic (ex. 6 min de alergare) este
sugestiv pentru astm. Acest test este relativ specific, dar este puin sensibil. ntruct
poate induce manifestri astmatice semnificative, se recomand a fi efectuat doar
sub supravegherea unui medic specialist.
d. Alte teste funcionale pulmonare
Pletismografia permite determinarea volumului rezidual (VR), a capacitii reziduale funcionale (CRF) i a capacitii pulmonare totale (CPT), crescute n contextul hiperinflaiei pulmonare secundare obstruciei bronice. Testele pot fi normale n cazurile cu obstrucie uoar.
Transferul gazos prin membrana alveolo-capilare (TLCO) este normal n
astmul bronic spre deosebire de BPOC, unde este sczut datorit emfizemului.
e. Evaluarea non-invaziv a inflamaiei bronice
Evaluarea non-invaziv a inflamaiei bronice din astm poate fi realizat prin
analiza sputei induse cu soluie salin hiperton (n special citologia diferenial cu
numrarea eozinofilelor i neutrofilelor) i a oxidului nitric (NO) din aerul expirat,
acesta din urm neefectundu-se de rutin.
Eozinofilia din sput mai mare de 4% sau peste 300-400/L sugereaz diagnosticul de astm, iar cea mai mare de 8% este ntlnit la pacienii care asociaz
astm i dermatit atopic. Aceast asociere impune i excluderea unor diagnostice
precum aspergiloza bronho-pulmonar, sindrom Churg-Strauss sau pneumonia
eozinofilic. n urma efecturii unor studii prospective controlate se recomand determinarea eozinofiliei din sput pentru a ghida tratamentul antiastmatic.
f. Electrocardiograma
Tahicardia sinusal sau semnele de strain al ventriculului drept sunt elemente
comune pe ECG n cazul pacienilor cu astm acut. Folosirea 2 agonitilor duce la
scderea progresiv a frecvenei cardiace pe msur ce funcia pulmonar se mbuntete i simptomele se remit. n cazul unei tahicardii se poate ridica i suspiciunea unei intoxicaii cu teofilin.
145
Broniectaziile
Sindromul post-viral de
reactivitate al cilor aeriene
Rinosinuzita
Boala de reflux
gastro-esofagian
Insuficiena cardiac
congestiv
Disfuncie laringian
Obstrucia cilor aeriene
superioare
Dispnee
Tuse
Expectoraie
Cianoz
Cord pulmonar cronic
Importana atopiei
Importana fumatului
Evoluie
Obstrucie
Hiperinflaie
Hiperreactivitate
bronic
TLCO
ECG
Efectul CSI
ASTM
CLINIC
n tineree, n plin stare de
sntate, criz de dispnee
Paroxistic
n criz
Rar, adeseori la sfritul
crizei
Rar
Frecvent absent
Semnificativ
Mai redus
n episoade
FUNCIONAL
Reversibilitate semnificativ
VEMS > 12% i > 200ml
n criz
Semnificativ
Normal
Rar elemente de CPC
EVOLUIE
Foarte eficace
BPOC
Frecvent dup 40 de ani,
cu tuse i expectoraie
prelungit, n stadii
avansate posibil i crize
de dispnee
Cronic, progresiv
Prelungit, cronic
Cronic
Frecvent
Frecvent n stadiile
avansate
Mai redus
Semnificativ
Progresiv
Reversibilitate redus sau
absent
Frecvent
Absent sau redus
Sczut
Frecvent elemente de
CPC
147
Clasificarea astmului
ncadrarea astmului ntr-o anumit treapt de severitate este important n
primul rnd din punct de vedere al conducerii i urmririi tratamentului. Astfel, n
urm cu civa ani, cea mai important clasificare era cea n funcie de severitatea
astmului, dar care ns i-a dovedit limitele n ceea ce privete prognosticul pacientului ce a iniiat deja tratamentul, ea fiind folosit n prezent doar pentru decizia
terapeutic iniial. Folosindu-se de aceast clasificare, se stabilete o treapt de
severitate n funcie de prezena sau severitatea manifestrilor fizice, durata exacerbrilor, consumul de 2 agoniti, precum i n funcie de msurtorile i variaia
VEMS sau PEF. Astfel, asmul bronic poate fi ncadrat ca intermitent, uor persistent, moderat persistent sau sever persistent, n funcie de criteriile care se regsesc n tabelul 7.7.
Tabelul 7.7. Clasificarea severitii astmului n funcie de
parametrii clinici nainte de nceperea tratamentului
Persistent
uor
1/spt dar <
1/zi
Pot afecta
activitatea
i somnul
Persistent
moderat
Persistent
sever
Zilnic
Zilnic
Pot afecta
activitatea
i somnul
Frecvente
2/lun
> 2/lun
> 1/lun
Frecvente
Ocazional
Ocazional
Zilnic
Zilnic
Fr
Fr
Fr
Activiti
limitate
80% prezis
80% prezis
60 - 80%
prezis
60% prezis
Variabilitatea
PEF sau VEMS
< 20%
20 - 30%
> 30%
> 30%
Intermitent
Simptome
< 1/spt
Exacerbri
Scurte
Simptome
nocturne
Consum de
2 agoniti
Limitarea
activitilor
fizice
n prezent, cea mai utilizat clasificare a astmului este cea care evalueaz
controlul acestuia, clasificare n funcie de care se face i ajustarea tratamentului
(Tabelul 7.8). Se urmrete de rutin controlul manifestrilor clinice i funcionale
pulmonare, n funcie de care astmul poate fi apreciat drept controlat, parial
controlat sau necontrolat. Evaluarea inflamaiei (prin determinarea eozinofilelor
din sput sau a NO expirat) i hiperreactivitii bronice (prin testul de provocare la
metacolin) sunt costisitoare i greu disponibile.
148
Simptome diurne
Limitarea activitii
fizice
Simptome nocturne
Utilizarea
medicaiei reliever
Funcia pulmonar
(PEF sau VEMS)
Fr (< 2/spt)
Parial controlat
(oricare din cele
de mai jos ntr-o
anumit
sptmn)
> 2/spt
Fr
Uneori
Fr
Nu necesit
(< 2/spt)
Rareori
Normal
Exacerbri
Fr
Criteriu
Controlat
(toate cele
de mai jos)
Necontrolat
Tratamentul astmului
Astmul este o boal deosebit n ceea ce privete relaia medic-pacient. nc
de la nceput, pacientului trebuie s-i fie explicat ct mai exact starea n care se
afl i faptul c va trebui s triasc cu astmul tot restul vieii. El trebuie s neleag c un tratament corect condus i va asigura un control adecvat al simptomatologiei i i va permite un stil de via foarte apropiat de cel al indivizilor
sntoi. Un alt aspect extrem de important l reprezint administrarea corect a
medicaiei inhalatorii, cunoscut fiind faptul c foarte muli pacieni sunt destul de
reticeni fa de aceast cale de administrare, iar unii dintre ei necesit chiar i
cteva luni pentru a nva modul corect de administrare. Relaia medic-pacient
trebuie s asigure i implicarea restului familiei i, de asemenea, educaia pacientului pentru auto-medicaie.
Aa cum am amintit anterior, un control eficient al afeciunii reduce pe termen
lung costurile pentru sistemele de sntate, fapt valabil de asemenea i pentru o
recunoatere precoce a unei exacerbri. Identificarea unui alergen implicat n patogenia astmului la un pacient trebuie urmat de msuri de evitare sau limitare a contactului cu acesta, fie c vorbim aici de alergeni de origine animal, polen, fungi,
acarieni, AINS sau de orice alt natur. Identificarea i reducerea expunerii la factorii de risc se refer la:
Reducerea expunerii la alergeni, infecii virale, poluani, medicamente
(exist dovezi c amelioreaz controlul i reduce nevoia de medicaie);
Reducerea expunerii la alergeni;
Evitarea fumului de igar;
Evitarea gazelor de eapament;
149
151
Administrarea cu spacer
Autohaler
Respimat
funcie de scopul administrrii se gsesc sub form inhalatorie, oral sau injectabil.
a. Corticosteroizii inhalatori (CSI)
CSI se gsesc n prezent pe primul loc n medicaia de control a astmului
deoarece:
Reduc simptomele astmului;
Amelioreaz calitatea vieii;
Amelioreaz funcia ventilatorie;
Scad hiperreactivitatea bronic;
Controleaz inflamaia bronic;
Scad frecvena i severitatea exacerbrilor;
Reduc mortalitatea prin astm.
Dei CSI au efect nc din primele 12 ore dup administrare, cel mai adesea,
sunt necesare 2 sptmni pentru instalarea unor efecte clinice semnificative i
numai dup un tratament de durat poate fi observat efectul lor asupra inflamaiei
i remodelrii bronice.
Preparatele disponibile n Romania sunt:
Beclometazona (Becloforte, Becotide) doza per puff: 50, 250 g;
Budesonid (Pulmicort) doza per puff: 100,200 g;
Fluticazona (Flixotide) doza per puff: 50, 100, 125, 250, 500 g;
Ciclesonid (Alvesco) doza per puff: 80,160 g.
Tabel 7.9. Dozele utilizate pentru principalii CSI
Doza
Doza mic (g)
Doza medie (g)
Doza mare (g)
Beclometazon
200-500
500-1000
>1000
Budesonid
200-600
600-1000
>1000
Fluticazon
100-250
250-500
>500
Ciclesonid
80-160
160-320
320-1280
b. Corticoizi sistemici
Corticoizii sistemici sunt eficieni att n terapia pe termen lung, ct i n controlul exacerbrilor astmatice. Datorit potenialelor efecte adverse sistemice grave,
rolul lor n terapia pe termen lung trebuie limitat doar la pacienii la care alte terapii
nu sunt eficiente, de exemplu n astmul sever necontrolat cu doze nalte de CSI i
cu bronhodilatatoare adiionale.
n cazul unei exacerbri astmatice, o cur scurt (3-10 zile sau mai mult n
funcie de gravitate, avnd ca int un PEF de 80% din nivelul de baz al pacientului) de corticoizi sistemici scade inflamaia, poteneaz rspunsul la 2 agoniti i
scade durata exacerbrii.
Principalele preparate disponibile n Romnia sunt:
Prednison
- Disponibil sub form de comprimate de 1 i 5 mg;
- Doza folosit n exacerbrile astmatice este de 30-40 mg/zi, 10 sau mai
multe zile.
Metilprednisolon (Medrol)
- Disponibil sub form de comprimate de 4, 16 i 32 mg;
- Doza utilizat n exacerbri 16-32 mg/zi, n funcie de severitatea exacerbrii, timp de 7 sau mai multe zile.
Hemisuccinat de hidrocortizon
- Preparat injectabil: fiole de 25 sau 100 mg;
- Util n crizele severe de astm n camera de gard i de asemenea n primele
zile ale unei exacerbri, urmnd a fi nlocuit apoi cu un corticosteroid oral.
Dexametazona
- Preparat injectabil: fiole de 8 mg;
- Aceeai utilizare ca i la hemisuccinatul de hidrocortizon.
Triamcinolon acetonid (Diprophos) este un preparat cortizonic sistemic cu
eliberare lent care se administreaz lunar, dar care nu asigur controlul complet al
astmului; n plus are dezavantajul major al interferenei puternice cu axul hipotalamic-hipofizar i risc de miopatie proximal.
Efectele adverse ale corticoizilor sistemici sunt grave i impun o decizie atent
a indicaiei terapeutice n momentul n care se opteaz pentru acest tip de medicaie:
Inhibiia axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian;
Retard al creterii (atunci cnd sunt administrai la copii);
Hipertensiune arterial;
Hiperglicemie pn la diabet zaharat (acesta devine insulino-necesitant sub
corticosteroizi);
Osteoporoz (risc de fractur n special n primele 6-12 luni de tratament,
parial reversibil la ntreruperea tratamentului);
Miopatie de centuri (mers trgnat, amiotrofie muscular dup cteva sptmni sau luni de tratament);
156
-
Zafirlukast
Antagonizeaz efectele LTD4 i LTE4;
Prezint multiple interaciuni medicamentoase i hepatotoxicitate.
Pranlukast
Antagonizeaz efectele LTC4, LTD4 i LTE4;
Prezint efecte adverse similare montelukast-ului i zafirlukast-ului;
Nu au fost sesizate fenomene de tahifilaxie dup administrarea pe o perioad medie de 4 ani.
4. Anticolinergicele
Anticolinergicele acioneaz inhibnd efectele acetilcolinei la nivelul receptorilor muscarinici de la nivel bronic. Astfel, ele protejeaz doar la bronhoconstricia
mediat de acetilcolin i, n consecin nu sunt la fel de eficiente ca medicaia 2
agonist. Se utilizeaz doar ca medicaie reliever, fiind o alternativ pentru cei cu
intoleran la 2 agoniti sau putnd fi asociate cu acetia n cazul exacerbrilor
severe.
Bromura de ipratropiu (Ipravent)
- Se administreaz pe cale inhalatorie sau oral;
- Efectul se instaleaz n 30 de minute i dureaz 6-8 ore;
- Asocierea cu salbutamolul inhalator s-a dovedit a fi benefic n exacerbrile moderat-severe;
- Forma inhalatorie este contraindicat atunci cnd exist antecedente de
hipersensibilitate la atropin, iar cea oral n glaucom cu unghi nchis,
constipaie i retenie urinar.
Bromura de tiotropiu (Spiriva)
- Preparat inhalator cu eficacitate dovedit n managementul pacientului cu
BPOC;
- Nu exist studii despre un eventual beneficiu n astm.
Dintre efectele adverse ale medicaiei anticolinergice amintim xerostomie, gust
metalic, uoar sedare, palpitaii, cefalee, glaucom cu unghi nchis. Au fost raportate cazuri de retenie urinar, motiv pentru care trebuie folosit cu pruden la
brbaii cu hipertrofie de prostat.
5. Teofilinele
Teofilina este o metilxantin, utilizat ca alternativ la glucocorticoizi n tratamentul astmului moderat. Mecanismele de aciune presupun: (1) bronhodilataie
prin inhibarea fosfodiesterazei i antagonizarea receptorului adenozinei; (2) efecte
imunomodulatorii; (3) ameliorarea contraciei diafragmului; (4) creterea clearance
-ului mucociliar; (5) stimularea centrului respirator. Concentraiile serice int sunt
ntre 5 i 15 mg/l, efectele adverse uoare aprnd de la > 20 mg/l, iar cele severe
la > 40mg/l:
- Gastrointestinale: grea, vrsturi, epigastralgii;
- Cardiovasculare: tahicardie, rareori aritmii;
158
simptome cronice minime (ideal fr), inclusiv noaptea; minimalizarea exacerbrilor; diminuarea solicitrilor serviciilor de urgen; un necesar minim de medicaie (2); fr limitarea activitii, inclusiv efortul; variaia PEF circadian < 20%;
normalizarea PEF; minimalizarea efectelor adverse.
Criteriile schimbrii de treapt terapeutic:
Treapt n jos
- Revizuirea tratamentului la 3-6 luni; dac se obine controlul simptomatologiei pentru o durat > 3 luni se poate ncerca reducerea tratamentului;
Treapt n sus
- Pierderea controlului bolii trebuie urmat de intensificarea tratamentului, prin ncadrarea ntr-o treapt superioar de terapie.
Foarte important este ns c, nainte de orice modificare, s se revizuiasc
corectitudinea tehnicii administrrii medicaiei, compliana la tratament, controlul
factorilor de mediu declanatori ai crizelor.
Tabel 7.11. Terapia n trepte a astmului bronic
Trepte
Treapta 1
Treapta 2
Medicaie de control de
prim intenie
Nu este necesar
CSI doz mic
Medicaie de control
alternativ
ALT
CSI doz medie/mare
CSI doz mic +
Treapta 3
CSI doz mic + ALT
Evitarea
BADLA
CSI doz mic + TR
factorilor
CSI doz medie/mare +
ALT
de risc
Treapta 4
BADLA
TR
ALT
BAR la
CSI doz medie/mare +
TR
nevoie
Treapta 5
BADLA
CSO doza cea mai mic
Anti IgE
BAR bronhodilatatoare cu aciune rapid, ALT antagoniti de leucotriene,
CSI corticosteroizi inhalatori; BADLA bronhodilatatoare cu durat lung de aciune;
TR teofilin retard; anti IgE antiimunoglobuline E; CSO corticosteroizi orali.
Educaie
Monitorizarea tratamentului
Odat ce controlul astmului a fost atins, monitorizarea n continuare a pacientului este esenial pentru meninerea controlului i ncadrarea ntr-o treapt
inferioar de terapie, care presupune dozele i costurile cele mai mici. Pentru medicamentele de control sunt necesare 3-4 luni pentru atingerea beneficiului maxim.
Dozele mari de medicamente sunt necesare pentru obinerea controlului bolii, ulte161
rior acestea trebuie reduse sub atenta monitorizare a pacientului. Rareori la pacienii peste vrsta de 5 ani astmul se amelioreaz fr intervenie chirurgical.
Monitorizarea pacienilor trebuie efectuat:
- Lunar la medicul de familie;
- La 3 luni la medicul specialist atunci cnd astmul este controlat i stabil;
- La 2 sptmni dup o exacerbare.
Msurarea PEF la domiciliu
Pacienii astmatici ar trebui s fie instruii s-i msoare zilnic, dimineaa i
seara, valoarea PEF nainte i dup tratamentul zilnic i s-l raporteze la maximul
lor personal. Acesta este considerat a fi nivelul PEF n plin perioad de sntate
cu tratament antiastmatic maximal (se fac msurtori de 2-4 ori pe zi timp de 2
sptmni i se alege valoarea cea mai bun, cu meniunea c trebuie reevaluat
anual). O schem foarte sugestiv pentru pacient este cea a culorilor de la
semafor (Tabel 7.12).
Tabel 7.12. Strategia terapeutic n funcie de valoarea PEF la domiciliu
PEF > 80%
PEF = 50 80%
Atitudinea
3 luni
50% CSI
3 luni
1 doz/zi
CSI + BADLA
3 luni
50% CSI
3 luni
CSI + BADLA
3-6 luni
50% CSI
3-6 luni
Medicaia cu
care s-a obinut
controlul
CSI doze medii
i mari
CSI doze mici
x 2/zi
Perioada de
urmrire
fr
agravare
Atitudinea
Doz mic
CSI
Stop BADLA
Doz mic
CSI
sau Stop
Medicaia de control poate fi oprit dac astmul este controlat cu doze mici de
CSI i nu apar exacerbri timp de 1 an. Astmul nu trebuie considerat vindecat nici
n aceste condiii deoarece simptomele pot reaprea n orice moment.
Concluzii
Tratamentul antiastmatic este iniiat i ajustat ntr-un ciclu continuu
aprecierea controlului, terapie pentru obinerea controlului, monitorizare pentru
obinerea controlului ghidat de nivelul de control.
Opiunile de tratament se regsesc n cele 5 trepte i reflect intensitatea
tratamentului necesar pentru obinerea controlului. n toate treptele, medicaia
reliever se folosete la nevoie; de la treapta 2 la 5 sunt disponibile o varietate de
medicaii controller.
Dac astmul nu este controlat cu regimul terapeutic urmat, se crete treapta
pn la obinerea controlului.
Dac astmul este meninut, se poate trece la o treapt inferioar cu scopul
identificrii treptei cele mai joase i a dozelor minime eficiente.
163
Exacerbrile astmatice
Formele severe de astm sunt caracterizate de prezena frecvent a exacerbrilor, asociate cu morbiditate substanial, ocazional mortalitate i costuri economice i medicale considerabile. Experiena clinic a artat c majoritatea exacerbrilor apar la un numr foarte restrns de pacieni, ceea ce face i mai important
recunoaterea simptomelor caracteristice.
Definiie
Exacerbrile astmului sunt definite ca episoade de agravare progresiv a
dispneei, tusei, wheezing-ului, senzaie de constricie toracic sau o combinaie a
acestor simptome, la care se asociaz deteriorarea funciei pulmonare evideniat
prin msurarea PEF sau VEMS. Msurarea acestor doi parametri n momentul unei
exacerbri, dei nu se efectueaz de rutin n ara noastr, reprezint un criteriu
mult mai valoros dect simptomatologia pe care o relateaz pacientul. De asemenea, un alt aspect care pledeaz pentru msurarea iniial a PEF sau VEMS este
faptul c tratamentul trebuie condus sub supraveghere medical pn cnd aceti
doi para-metri revin la valorile uzuale ale pacientului.
Cauzele exacerbrilor
Infeciile virale respiratorii cele mai frecvente cauze ale exacerbrilor;
Infeciile respiratorii cu Mycoplasma sau Chlamydia pneumoniae;
Folosirea unor AINS, beta-blocante sau a unor sedative;
Stress-ul emoional;
Non-compliana la tratamentul cronic.
Evaluarea iniial a severitii exacerbrilor
Criteriile de evaluare iniial a severitii exacerbrii astmului se regsesc n
tabelul 7.14.
Managementul exacerbrilor astmatice
Baza terapiei n exacerbrile astmatice o reprezint medicaia corticosteroid
(n exacerbrile severe glucocorticoizii sistemici), precum i medicaia de tip
reliever, cel mai intens folosii fiind 2 agonitii cu durat scurt de aciune. n
paralel trebuie re-evaluat periodic funcia pulmonar.
Medicaia administrat de prim intenie o reprezint BADSA, cel mai folosit
fiind salbutamol inhalator (Ventolin) 2-4 puff-uri, administrri repetate la 20-30 de
minute, timp de 3 ore. Pentru o eficacitate maxim (i dac este disponibil) trebuie
folosit nebulizarea. Tot inhalator mai poate fi adaugat i medicaia anticolinergic, de tipul bromurii de ipratropiu. n cazul exacerbrilor severe se
asociaz glucocorticoizi sistemici nc de la nceput. Rspunsul la tratament
reprezint cel mai bun indicator al severitii exacerbrii (Tabel 7.15).
164
Simptome
Uor
Moderat
Sever
Dispnee
Vorbire
La mers
Tolereaz
clinostatismul
n fraze
Constien
Poate fi agitat
La vorbit
Prefer
ortostatismul
n propoziii
De regul
agitat
n repaus
Aplecat n
fa
n cuvinte
De regul
agitat
Frecvena
respiratorie
Crescut
Crescut
> 30/min
Folosirea mm.
accesori
Nu
Da
Da
Micri
toracoabdominale
paradoxale
Poziie
Confuz
Moderat,
la sfritul
expirului
< 100
Intens
Intens
Absent
100 - 200
> 120
Puls paradoxal
Absent
< 10 mmHg
Posibil
10-25 mmHg
Adesea
< 25
mmHg
Bradicardie
Absena
sugereaz
epuizarea mm
respiratori
PEF1 dup
bronhodilatator
iniial % din
prezis %
> 80%
60 - 80%
< 60%
PaO2
normal
> 60 mmHg
PaCO2
< 45 mmHg
< 45 mmHg
SaO2
> 95%
91 - 95%
Wheezing
Puls
< 60
mmHg
(cianoz)
> 45
mmHg
< 90%
165
Criterii
Rspuns bun
PEF > 80%
susinut timp de
3-4 ore
Dispariia
simptomelor
Rspuns moderat
Rspuns slab
Internare pe secie
Internare la STI
CS oral: Prednison
40-60mg
Atitudinea
terapeutic
BADSA
la 3-4 ore timp
de 1-2 zile
Dublarea dozei
de CSI
BADSA la fiecare 60
min n primele 3-4 ore,
apoi la 3-4 ore odat
Cura scurt de CS oral:
prednison 30mg/zi la
domiciliu (7-10 zile)
cu ntreruperea brusc a
terapiei
166
VIII. PNEUMONIILE
Cristina Trziu
Pneumonia este definit ca infecia localizat a parenchimului pulmonar. Dei
boala este relativ frecvent, morbiditatea i mortalitatea ei sunt adesea subestimate.
Epidemiologie
Incidena global a pneumoniei este de 8-15%, cu repartiie inegal a
numrului de cazuri la nivel mondial. Se descrie o variaie sezonier a prevalenei,
cele mai multe cazuri survenind n sezonul rece, precum i tendinta de afectare mai
frecvent a sexului masculin.
Patogenie
n condiii normale arborele traheobronic este steril. Dezvoltarea infeciilor
bronice i alveolare presupune fie expunerea la o cantitate masiv de ageni patogeni sau aciunea unui patogen cu virulen semnificativ, fie surmontarea mecanismelor fiziologice de aprare ale gazdei.
Mecanisme patogene:
microaspiraia agenilor patogeni de la nivelul cavitilor nazale i bucale mecanismul cel mai adesea implicat; este relativ frecvent n timpul somnului n special la persoanele vrstnice i se asociaz cu inhalarea unor
cantiti mai mari de germeni la persoanele cu alterarea strii de contien;
diseminarea hematogen de la un focar infecios aflat la distan;
prin contiguitate de la un focar infecios de vecintate (os, mediastin, pericard).
inocularea prin inhalarea din aerul ambiant a agenilor patogeni responsabil de o minoritate dintre cazurile de pneumonie. Aceasta se explic prin faptul c microrganismele din aerul nconjurtor sunt selectate
iniial prin multiple procese fizico-mecanice: modificri de temperatur,
167
Mecanisme de aciune
Alterarea secreiei de mucus
Disfuncie ciliar
Hipersecreie de mucus, injurie
epitelial
Factori infecioi
bacterieni
Exemple
Fibroza chistic
Sindromul cililor imobili
Fumatul, pulberile, agenii
poluani inhalatori
Micoplasme, Bordetella
pertussis, Pseudomonas
aeruginosa
Virusurile gripale
Alturi de virulena germenilor, exist o multitudine de factori sau comorbiditi care influeneaz n sens negativ mecanismele de aprare ale gazedei:
vrsta
factori comportamentali:
- fumatul: scade motilitate ciliar i altereaz epiteliul respirator
- consumul de alcool: favorizeaz microaspiraia
condiii patologice extrapulmonare:
- uremia, malnutriia, acidoza, inhalarea de ageni toxici respiratori
- medicaia imunosupresoare
condiii patologice pulmonare preexistente:
- bronhopneumopatie cronic obstructiv
168
broniectazii
fibroza chistic
sindrom Kartagener
obstrucia mecanic a bronhiilor
episoade preexistente de pneumonie
Anatomopatologie
Pneumonia clasic este caracterizat anatomopatologic printr-o evoluie
secvenial urmnd cteva faze relativ distincte. Prima modificare anatomopatologic este aceea de edem alveolar i interstiial caracterizat prin acumularea
intralveolar a exudatului inflamator. Aceast faz este rareori detectat anatomopatologic datorit evoluiei sale rapide ctre faza de hepatizaie roie caracterizat
de prezena intralveolar a eritocitelor. Alturi de acestea la nivel alveolar se mai
afl n aceast etap neutrofile i uneori bacterii. Urmtoarea etap evolutiv este
cea de hepatizaie cenuie. n acest moment la nivel alveolar predomin polimorfonuclearele i depozitele de fibrin fr s mai existe bacterii intralveolare. Din
punct de vedere clinic aceast etap corespunde defervescenei episodului acut cu
stoparea procesului de proliferare bacterian. Etapa final, de rezoluie, presupune
prezena la nivel alveolar n mod dominant a macrofagelor alturi de fragmente de
fibrin i neutrofile degradate i are drept rezultat final nlturarea tuturor consecinelor anatomopatologice ale procesului inflamator.
Aceste modificri histopatologice sunt cel mai adesea ntlnite n pneumoniile
pneumococice dar i n alte pneumonii bacteriene comunitare. Infeciile cu germeni
nosocomiali sunt caracterizate prin prezena infiltratului exudativ peribronic difuz,
pattern-ul caracteristic radiologic fiind acela de bronhopneumonie.
Etiologia pneumoniilor
Spectrul etiologic al agenilor patogeni implicai n producerea pneumoniilor
este extrem de larg, cuprinznd bacterii, virusuri, parazii i fungi. Dei la modul
general se poate spune c cea mai frecvent etiologie a pneumoniilor este cea bacterian, o serie ntreag de factori epidemiologici i de risc individuali pot furniza
indicii importante asupra posibililor ageni patogeni implicai.
La momentul actual exist mai multe modaliti de clasificare a pneumoniilor,
dar cea mai util din punct de vedere clinic i terapeutic este aceea care mparte
pneumoniile n pneumonii comunitare (PC) i pneumonii asociate spitalizrii
(PAS). Dei metodele de diagnostic etiologic al agentului infecios au evoluat mult
n ultimele decenii, totui, n practica medical din ntreaga lume marea majoritate
a pneumoniilor sunt tratate n lipsa stabilirii unui diagnostic etilogic. n aceste
condiii, s-a impus necesitatea identificrii unor particulariti de grup care s per169
mit medicului o orientare n privina posibilului germen/grup de germeni incriminai. Acest fapt are implicaii majore att din punct de vedere terapeutic ct i
prognostic.
Clasificarea actual n PC i PAS are la baz constatarea c n ultimii ani un
numr semnificativ dintre pacieni care se prezint la spital au infecii cu germeni
multirezisteni care anterior erau considerai a fi caracteristici infeciilor intraspitaliceti. Din acest motiv PAS se sub-mpart la rndul lor n pneumonii intraspitaliceti (PIS) i pneumonii la persoane ventilate mecanic (PAVM= pneumonii asociate ventilaiei mecanice).
171
Diagnosticul etiologic
Etiologia pneumoniilor comunitare nu poate fi stabilit pe baza examenului
clinic i poate doar s fie uneori sugerat de ctre examenul radiologic. Exist o
175
serie de particulariti epidemiologice (vezi tabelul 2) care pot ajuta medicul practician ntr-o prim orientare diagnostic. Cu toate acestea, pornind de la faptul c
doar aproximativ 2% dintre pneumoniile comunitare necesit internare ntr-o secie
de terapie intensiv (pneumoniile comunitare severe) se consider c diagnosticul
etiologic al pneumoniilor comunitare nu trebuie s reprezinte o cerin obligatorie.
Metodele disponibile n momentul de fa pentru diagnosticul etiologic al unei
pneumonii sunt:
- hemocultura;
- examenul de sput;
- identificarea n urin a unor antigene bacteriene;
- teste serologice;
- reacia de polimerizare n lanuri (polymerase chain reaction - PCR).
Ghidurile SABI i SABT din 2007 i ECSMID 2011 recomand urmtoarea
strategie de diagnostic etiologic la pacienii cu pneumonie comunitar:
pentru pacienii neinternai cu pneumonie comunitar testele de diagnostic
etiologic sunt opionale;
pentru pacienii cu pneumonie comunitar internai testele de diagnostic
etiologic se vor aplica unor cazuri selectate cuprinznd pneumoniile severe i pneumoniile cu factor de risc asociat (Tabel 8.3).
se indic utilizarea testelor de detecie microbiologic atunci cnd se
suspecteaz implicarea unui germene cu impact epidemiologic major care impune
msuri de izolare la nivel de sistem sanitar: Legionella pneumophila, virusuri gripale A i B, virusuri gripale aviare, stafilococ meticilino-rezistent provenit din comunitate, Mycobacterium tuberculosis, agenii bioterorismului (bacilul antraxum,
tularemie, pest).
Examenul de sput const din examinarea frotiului n coloraie Gram i
examen bacteriologic. Ghidurile actuale amintite recomand efectuarea examenului
de sput la pacienii cu pneumonie comunitar cu condiia posibilitii obinerii
unui specimen de bun calitate i ndeplinirii condiiilor standard de procedur
recomandate. Sputa trebuie s fie obinut secundar unei tuse profunde, iar
produsul trebuie prelucrat ct mai rapid (de preferat n mai puin de 2 ore din
momentul recoltrii). n cazul n care acest lucru nu este fezabil, produsul va fi
pstrat la 4C maxim 24 de ore. Pentru a fi adecvat din punct de vedere al analizei
microbiene, preparatul trebuie s conin mai puin de 10 celule epiteliale per cmp
(low-power field) i mai mult de 25 de neutrofile.
Aspiratul oro-traheal nu este recomandat n momentul de fa ca metod
alternativ de recoltare, datorit incidenelor uneori severe care pot surveni. Se
consider c aceast metod poate fi utilizat n cazul pacienilor cu intubaie orotraheal respectndu-se recomandrile n vigoare pentru a distinge ntre colonizare
i agentul etiologic cu adevrat implicat n procesul infecios. O alt metod de
recoltare a produsului pentru examenul bacteriologic este bronhoscopia, respectiv
aspiratul bronho-alvelolar i produii obinui prin periaj.
176
Tabel 8.3. Indicaii clinice pentru evaluarea etiologic extensiv a unei PC.
Motivul
indicaiei
Hemocultura
Cultura
sputei
Test urinar
pentru
Legionella
pneumophila
DA
Test urinar
pentru
pneumococ
Altele
Internare n TI
DA
DA
DA
DA (1)
Eec al terapiei
empirice n
DA
DA
DA
ambulator
Infiltrate
cavitare
DA
DA
DA (2)
pulmonare
Revrsat pleural
DA
DA
DA
DA
DA (3)
Leucopenie
DA
DA
Afeciuni
pulmonare
DA
cronice severe
Afeciuni
hepatice cronice
DA
DA
severe
Alcoolism
DA
DA
DA
DA
TI - terapie intensiv; (1) examenul bacteriologic al aspiratului bronic dac pacientul este
intubat; (2) - examenul bacteriologic pentru micobacterii i fungi; (3) - examenul
bacteriologic i biochimic al revrsatului pleural.
180
Alterare hemodinamic
Criterii metabolice sau
hematologice
181
Tratamentul n spital al PC
Tratamentul n spital al PC se refer la msuri generale, tratamentul
simptomatic (vezi anterior) i tratamentul antibiotic.
Msurile generale se refer la hidratarea adecvat i corectarea hipoxemiei
atunci cnd aceasta exist, fie prin oxigenoterapie fie prin ventilaie asistat n
cazurile cu evoluie sever. Hipotensiunea arterial este factor de prognostic nefavorabil i unul dintre elementele care trebuie evaluate constant pe parcursul
evoluiei.
182
183
Tratamentul preventiv al PC
Nu exist metode eficiente pentru prevenia PC, dei numeroase abordri au
fost propuse n acest sens. Singurele dovedite eficiente sunt vaccinarea antipneumococic, care se practic la fiecare 5 ani la persoanele cu risc, i vaccinarea
antigripal anual indicat de asemenea la numite categorii ale populaiei.
Imunizrile nespecifice sau terapiile preventive cu antibiotice nu i-au demonstrat
eficacitatea n prevenia i dezvoltarea PC (Tabel 8.5).
185
Vaccin antipneumococic
Vaccin antigripal
Imunizarea oral nespecific
Terapie antibiotic profilactic
Terapia antibiotic precoce a
infeciilor de ci respiratorii
superioare
Tonsilectomie, intervenii
chirurgicale pentru sinuzite
recurente
Indicaii
Vrst peste 65 ani
Afeciuni cardio-vasculare, hepatice, renale,
DZ
Alcoolism
Imunodepresii (induse medicamentos, infecia
HIV, neoplasme hematologice, transplant de
organe, asplenie)
Vrst peste 65 ani
Afeciuni cardio-vasculare
Angajaii din sectorul sanitar sau ngrijire la
domiciliu
186
Consecine
Favorizeaz aspiraia; altereaz funcia neutrofilelor
Alterarea imunitii nespecifice (neutrofile) i a
imunitii mediate celular
Aspiraie; alterarea procesului de drenaj al secreiilor
bronice
Afectarea clearance-ului muco-ciliar
Persistena infeciei, alterarea clearance-ului mucociliar
Edem interstiial; afectarea drenajului limfatic
Alterarea rspunsului imun celular, efectele
chemoterapiei
188
Afeciuni inflamatorii
Toxicitate medicamentoas
Interesarea vascularizaiei
pulmonare
Carcinomul bronhogen
Carcinomul bronhiolo-alveolar
Limfoame
Vasculite - Granulomatoza Wegener
- Hemoragia alveolar difuz
Lupus eritematos sistemic
Sarcoidoz
Pneumonia interstiial acut (Sdr. Hamann-Rich)
Pneumonia obstructiv cronic
Pneumonia eozinofilic
Embolia pulmonar
Insuficien cardiac congestiv
190
Complicaiile pneumoniilor
Dezvoltarea complicaiilor pneumoniei reprezint un factor relativ frecvent al
rezoluiei ntrziate a acestora.
1. Efuziunea pleural
Se consider c aproximativ 40% dintre pacienii spitalizai pentru PC dezvolt
efuziune pleural, la aceast grup de pacieni, morbiditatea i mortalitatea fiind
192
193
Patogeneza PAIS
Principala cale de infectare a plmnului se consider a fi microaspiraia florei
ce colonizeaz cavitatea bucal i, n mai mic msur, tractul gastro-intestinal.
Pacienii spitalizai au cavitatea oro-faringian colonizat cu microorganisme din
mediul spitalicesc (se consider c pn la 75% dintre pacienii n stare sever sunt
colonizai n decurs de 48 ore). Alturi de colonizarea oro-faringian cu specii
patogene, o serie de ali factori sunt incriminai n patogeneza PAIS (Tabel 8). De
menionat c, majoritatea studiilor privind PAIS s-au referit la pacienii ventilai
mecanic, astfel nct o mare parte dintre datele de mai jos se refer cu predilecie la
aceast categorie de bolnavi.
Tabelul 8.8. Mecanismele patogenice implicate n geneza PN
Mecanism patogenic
Tipul de PAIS
Colonizare oro-faringian cu specii bacteriene patogene
toate
Eliminarea florei normale datorit tratamentelor antibiotice toate
anterioare
Refluxul gastro-esofagian
toate
Infecie ncruciat de la un alt pacient
PN, PVM
Alterarea mecanismului de deglutiie
toate *
Alterarea mecanismelor de aprare de la nivelul cilor PN, PVM
respiratorii inferioare
Aspiraie oro-traheal masiv n timpul manevrei de intubare PVM
oro-traheal
Secreii scurse de-a lungul sondei de intubaie
PVM
Intubaia oro-traheal
PVM
Durata perioadei de ventilaie mecanic
PVM
( * n cazul PCM acest mecanism se ntlnete n general la pacienii vrstnici sau cu
afeciuni neurologice)
196
Etiologie
PAIS pot fi generate de o varietate de ageni patogeni i adesea sunt polimicrobiene. Agenii patogeni cel mai frecvent ntlnii sunt bacilii gram negativi
(ex. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, specii de Enterobacter
sau Acinetobacter) sau coci gram pozitivi (de exemplu Stafilococcus aureus, specii
de streptococi). Exceptnd persoanele imunodeprimate, fungii i virusurile sunt
rareori implicate n patogeneza PN. O caracteristic a germenilor implicai n
etiologia PAIS este multirezistena acestora.
De menionat c n cazul PCM spectrul agenilor etiologici implicai este sunt
mai apropiat de cel al PN dect de cele ale PC. S-a constatat c n cazul PCM
implicarea stafilococului, a germenilor gram negativi i a Haemophilus influenzae
este semnificativ mai frecvent comparativ cu implicarea acestora n etiologia PC.
200
Scor
1
2
Leucocitoz/mmc
Secreie traheal
- absent
- nepurulent
- purulent
1
adaug 1
0
1
2
2
0
1
2
2
1
2
n concluzie:
1. Pentru diagnosticul de PVM este necesar prezena modificrilor radiologice i a examenelor bacteriologice pozitive din specimene recoltate de la nivelul
cilor aeriene inferioare. Absena modificrilor radiologice exclude diagnosticul de
PVM, dei poate exista infecie traheo-bronic. Diagnosticul clinic nu este suficient de specific i conduce adesea la diagnosticul excesiv de PVM.
2. Dup recoltarea secreiilor bronice se poate institui terapie antibiotic
empiric. La 48-72 ore se va realiza o reevaluare clinic, biologic (leucocite,
VSH), radiologic i se va verifica eventuala cretere n culturi a germenilor. Atitudinea ulterioar este difereniat dup cum urmeaz:
a) Ameliorare clinico-radiologic la 72 ore:
Cultur pozitiv se continu tratamentul i se ngusteaz spectrul
antibiotic n funcie de rezultatul antibiogramei.
Cultur negativ pacientul probabil nu are PVM; se ntrerupe tratamentul antibiotic dac nu exist alt indicaie pentru continuarea
acestuia.
201
Tratamentul PVM
n alegerea tratamentului antibiotic empiric al unei PVM se va avea n vedere
spectru etiologic general cel mai probabil dar i particularitile epidemiologice
locale (pentru secia sau spitalul respectiv). n linii generale se consider c PVM
survenit n primele 4-5 zile dup IOT are probabilitate mai mare de a nu se datora
germenilor multirezisteni (GMR) comparativ cu cele aprute mai trziu n
evoluie.
Dintre factorii de risc pentru prezena GMR, cel mai important este utilizarea
anterioar de antibiotice. Aceasta poate duce fie la selecia unor tulpini multirezistente ale unor patogeni comuni (de ex. stafilococul meticilino-rezistent SMR
- sau enterobacterii secretoare de -lactamaz) fie la implicarea unor patogeni cu
rezisten intrinsec (Pseudomonas aeruginosa, specii de Acinetobacter). Utilizarea frecvent a -lactamidelor (n special cefalosporine de generaia a III-a) pare a
fi principalul factor de selecie a SMR i a tulpinilor secretoare de lactamaze.
202
Tratamentul empiric
Tratamentul empiric al PVM va fi iniiat dup recoltarea secreiilor traheobronice ori de cte ori situaia clinic a pacientului o permite. Tratamentul empiric
recomandat ine seama n principal de prezena sau nu, la momentul diagnosticului,
a factorilor de risc pentru infecia cu GMR. n plus, se consider c infeciiile cu
germeni atipici, anaerobi, virusuri i fungi sunt rare i nu este recomandat terapia
de rutin mpotriva acestora.
n cazul absenei factorilor de risc pentru GMR schemele recomandate
sunt:
Ceftriaxon 2 g/zi i.v.
sau
Fluorquinolone:
- norfloxacin 400 mg i.v/zi;
- ciprofloxacin 400 mg la 8 ore i.v;
- levofloxacin 750 mg i.v/zi
sau
Ertapenem 1 g/zi i.v;
sau
Ampicilin-Sulbactam 3 g la 6 ore i.v.
Atunci cnd exist factori de risc pentru GMR schemele recomandate
constau n tripl terapie:
Ceftazidim 2 g la 8 ore i.v. sau Cefepim 2g la 8 ore i.v. sau
Piperacilin-Tazobactam 4,5 g la 6 ore i.v. sau Meropenem 1g la 8
ore i.v. sau Imipenem 500mg la 6 ore i.v.
PLUS
Gentamicin 7 mg/Kgc/zi i.v. sau Amikacin 20 mg/Kgc/zi i.v.
sau
Ciprofloxacin sau Levofloxacin
PLUS
Vancomicin 15 mg/Kgc la 12 ore i.v. sau Linezolid 600mg la 12 ore
i.v.
n cazul pacienilor la care nu exist factori de risc pentru infecia cu SMR,
terapia empiric este cu un singur antibiotic. Pentru pacienii la care aceti factori
de risc exist, se recomand tripl terapie cu 2 antibiotice antipseudomonas i un
antibiotic mpotriva SMR. Pentru pacienii alergici la lactamide, acestea pot fi
nlocuite cu Aztreonam (2 g la 68 ore i.v.).
Se recomand ca la pacienii care au primit recent antibiotice (n ultimele 3
luni), terapia empiric s fie ajustat astfel nct s se recurg la un antibiotic din
alt clas (spre ex. polimixina sau colistinul pot fi recomandate la pacienii cu
infecie cu bacili gram negativi multirezisteni, care au primit fluorquinolone).
203
Tratamentul specific
n situaiile n care diagnosticul microbiologic este disponibil se va realiza o
ajustare a terapiei antibiotice n conformitate cu datele furnizate de acesta. Se
consider c pentru pacienii cu infecie cu GMR, regimul antibiotic poate fi
diminuat la 2 antibiotice n mai mult de un sfert dintre cazuri i la 1 antibiotic n
aproximativ jumtate dintre cazuri, astfel nct numai o minoritate de pacieni
necesit tripl terapie de lung durat (probabil infecii polimicrobiene).
Principala controvers n privina tratamentului unei PVM este dat de
necesitatea sau nu a terapiei combinate n cazul infeciei cu Pseudomonas aeruginosa. Nu exist studii randomizate care s fi demonstrat superioritatea terapiei
combinate asupra monoterapiei contra Pseudomonas. Argumentele cel mai adesea
invocate n favoarea terapiei combinate se refer la poteniala lor aciune sinergic
i la reducerea riscului de dezvoltare a rezistenei la tratament.
Complicaii i prognostic
PVM este asociat cu mortalitate semnificativ, riscul de deces atribuit fiind de
2 ori mai mare la pacienii ventilai mecanic care au dezvoltat pneumonie dect la
cei la care infecia pulmonar a fost absent. Prelungirea duratei ventilaiei mecanice este cea mai frecvent complicaie a PVM - n majoritatea studiilor aproximativ o sptmn adiional de ventilaie mecanic. Alte complicaii, rare, sunt
pneumonia necrotizant (n infecia cu Pseudomonas aeruginosa) i hemoragia alveolar.
n cazul PN neasociate ventilaiei mecanice mortalitatea este mult mai mic
dect n cazul PVM, cel mai probabil datorit nealterrii mecanismelor de aprare
ale gazdei i absenei factorilor de risc atribuii prezenei sondei endotraheale.
205
Etiopatogenie
n era pre-antibiotic majoritatea cazurilor de abces pulmonar erau o complicaie a pneumoniei i aveau drept agent cauzal Streptococcus pneumoniae. n prezent
90% din abcesele pulmonare sunt cauzate de bacterii anaerobe: Bacteroides,
Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus, Veillonella. Bacteriile aerobe frecvent asociate celor anaerobe n determinismul abcesului pulmonar sunt: Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Stafilococul auriu
i, mai rar, Escherichia coli. n mod excepional, unele specii de Actinomyces,
Entamoeba histolytica sau Legionella pot cauza i ele abcese pulmonare.
Factorii favorizani au rol important n apariia abcesului pulmonar i sunt
reprezentai de:
Frigul acioneaz prin scderea rezistenei generale a organismului i prin
vasoconstricie local care face posibil exacerbarea agresiunii florei bacteriene;
Existena unei surse de ageni infecioi: sinuzite, tumori laringiene infectate, bronite cronice, broniectazii, cancer suprainfectat;
206
Morfopatologie
Abcesul pulmonar reprezint un stadiu evolutiv relativ avansat al unui proces
pneumonic. Procesul inflamator caracteristic condensrii pneumonice capt o pronunat tendin spre necroz i ramolire, cu o bogat component exudativ. Abcesul pulmonar acut n faza sa iniial este o colecie purulent, delimitat de esut
pulmonar densificat, inflamator. Dupa nceperea evacurii masei tisulare necrozate
i transformate purulent, rezult o cavitate neoformat. Abcesul pulmonar este
constituit din 3 elemente:
Membrana piogen - constituit din:
- esut necrotic n care se afl resturi de parenchim pulmonar amestecate
cu leucocite mai mult sau mai puin alterate;
- depozite de fibrin, alveolit fibrinoas i/sau purulent, zone de esut
de granulaie i fibroscleroz;
- vascularizaia din perete este aproape constant afectat de tromboze.
Cavitate neregulat care conine puroi.
Reacie periferic parenchimatoas.
Epiteliul bronic este infiltrat i edemaiat. Lumenul bronic este parial obstruat i acoperit cu secreii purulente. Leziunile bronice stenozante determin apariia unor mecanisme de supap ce balonizeaz abcesul.
n stadiile avansate de evoluie, peretele abcesului este subire i are o marcat
tendin la organizare fibroas. n parenchimul pulmonar pericicatricial apar traciuni i decalibrri bronice ce duc la apariia broniectaziilor. Abcesul pulmonar
207
poate fi unic sau mai rar multiplu. n forma gangrenoas apar escare, sfaceluri i
caverne. Procesul este extensiv, fr tendin de circumscriere, putndu-se extinde
de la un lob la altul.
Manifestri clinice
Debutul poate fi:
subacut
- cu manifestri de tip pseudogripal (febr sau stare subfebril, alterarea
strii generale) avnd o durat de 7-10 zile
acut
- fiind similar cu debutul unei pneumonii bacteriene acute (frison, febr,
durere toracic, tuse iniial fr expectoraie apoi cu expectoraie
mucopurulent)
brutal
- sugereaz o pneumonie acut grav, forma toxic, asociind rapid bronhoree purulent abundent i hemoptizii recurente
cu insuficien respiratorie acut
- atunci cnd supuraia parenchimatoas a erodat pleura visceral i s-a
extins la spaiul pleural realiznd astfel un piopneumotorax spontan
secundar
n perioada de stare se disting 3 faze anatomo-clinice:
1. Faza de constituire
Corespunde clinic unei pneumonii acute cu sindrom de condensare;
Stare subfebril ce poate evolua pn la o stare febril (39-40) n faza de
abces constituit. Febra are caracter neregulat, curba termic avnd o evoluie invers fa de cea a expectoraiei mucopurulente;
Tuse i expectoraie muco-purulent n cantitate redus, nefetid. Dup
cteva zile tusea devine mai frecvent, apar accese prelungite i sputa piohemoragic.
2. Faza de deschidere n bronhii
Are loc dup 5-15 zile de evoluie;
Respiraia bolnavului devine urt mirositoare halen fetid;
Expectoraia purulent crete cantitativ (100-500ml/zi) i este fetid;
Evacuarea poate fi:
- Unic: evacuare masiv de puroi (vomic);
- Vomica fracionat: evacuare dup accese repetate de tuse la intervale
relativ egale (20-40ml pentru fiecare episod).
Dup eliminarea puroiului febra scade, iar starea general se amelioreaz.
3. Faza de drenare a cavitii supurate
208
Examenele paraclinice
Radiografia pulmonar
Datorit evoluiei relativ subacute a bolii, aspectul radiologic poate fi diferit n
funcie de stadiul de evoluie al abcesului pulmonar. n practic este deseori
necesar repetarea radiografiei toracice pentru a surprinde evoluia abcesului i
pentru a evalua eficacitatea tratamentului. Apariia imaginii radiologice tipice de
cavitate cu nivel hidro-aeric poate fi ntlnit la 7-10 zile de la debut.
Faza de constituire:
- Opacitate intens, slab delimitat, cu form aproximativ rotund;
- Ocup un segment sau un lob pulmonar. Plmnul drept este mai frecvent afectat. Localizarea favorit pentru abcesul pulmonar este segmentul superior al lobului inferior sau segmentul posterior al lobului superior. Evoluia rapid a unei imagini de condensare pulmonar spre o cavitate sugereaz i infecie cu germeni anaerobi. n ultimele cazuri se deceleaz i revrsat lichidian care n cazul abcesului pulmonar este empiem pleural.
Cavitate cu nivel hidro-aeric (Figura 1)
- Aspectul tipic al abcesului pulmonar;
- Cavitate cu perete relativ gros, uor neregulat;
- Form ovoidal/sferoidal;
- Dimensiuni variabile;
- Uneori este vizibil bronhia de drenaj.
209
210
Figura 9.2. Abces pulmonar aspect CT (este vizibil reacia parenchimatoas din
jur ct i bronhia de drenaj a abcesului)
Diagnosticul
n prima etap trebuie precizat dac este vorba despre un abces sau nu, iar
ulterior trebuie fcut diferenierea ntre un abces pulmonar cu germeni anaerobi i
abcedarea unei infecii cu germeni aerobi. Pentru diagnosticul pozitiv se vor lua n
consideraie:
semnele de prezumie:
- episod anamnestic relevant pentru o posibil aspiraie a coninutului
gastric (com, anestezie general, epilepsie, ebrietate, intervenii chirurgicale n sfera ORL, etc.);
- prezena unor surse endogene de bacterii anaerobe (dentare, urogenitale, intestinale);
- leziuni necrotice cavitare cu bronhoree purulent.
semne de certitudine:
- sputa fetid;
- examen bacteriologic al sputei sugestiv;
- rspuns la antibioterapie.
n a doua etap trebuie precizat dac este un abces pulmonar primitiv sau
secundar unui proces patologic preexistent. Acest lucru este necesar pentru abordarea terapeutic ulterioar. n primul caz este suficient antibioterapia, n timp ce
pentru abcesele secundare este necesar s se intervin i pentru tratarea cauzei favorizante. Tot n aceast etap se vor evidenia factorii favorizani:
211
Alcoolism acut, accident vascular cerebral, com, anestezie general, intoxicaii cu sedative;
Focare septice la distan intervenii chirurgicale recente (punct de plecare al unor diseminri septice pulmonare).
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
Semne clinice generale: febr, transpiraii, paloare, astenie, scdere ponderal;
Tuse cu expectoraie purulent eventual sub form de vomic purulent
(cheia diagnosticului clinic de abces pulmonar);
Examenul fizic poate fi irelevant abces cu localizare central sau poate
arta semne de condensare pulmonar (matitate/submatitate, raluri crepitante, suflu cavitar/amforic ntlnit foarte rar);
Examenul radiologic pulmonar: opacitate dens de tip pneumonic difuz
conturat, n centrul creia se vede o imagine hidro-aeric cu nivel lichidian n partea decliv. Abcesul este n general unic, cu dimensiuni de 4-5
cm;
Probe biologice cu sindrom inflamator prezent (leucocitoz, VSH, fibrinogen i proteina C reactiv crescute);
Examen de sput cu fibre elastice prezente i prezena de germeni la examenul bacteriologic.
Peste 50% din cazuri sunt reprezentate de abcesele pulmonare secundare unor
afeciuni preexistente:
stenoze bronice (supuraie retrostenotic) date de: cancer, metastaze pulmonare, corpi strini endobronici, tumori bronice benigne, stenoze bronice tuberculoase);
chisturi pulmonare: hidatice, bronhogene;
dilataii bronsice - abcese peribroniectatice;
malformaii congenitale - chisturi congenitale.
Diagnosticul diferenial
Pentru majoritatea cazurilor diagnosticul de abces pulmonar nu pune probleme
deosebite. Uneori ns manifestrile clinice nu sunt att de evidente, iar bolnavului
i se deceleaz o imagine hidroaeric care pune probleme diagnostice. Conform
Fraser i Par - 1978 substratul anomaliilor radiologice de tip cavitar poate fi:
212
1. Infecii:
- Pneumonie abcedat (stafilococ, Klebsiella, fungi);
- Embolie septic sau infarct pulmonar suprainfectat excavat;
- Leziuni chistice infectate (bule de emfizem, chiste posttraumatice,
chiste broniectatice);
- Infecii parazitare (Entamoeba histolytica).
2. Tumori: cancer bronhopulmonar excavat
3. Anomalii de dezvoltare: chist bronhogenic
4. Boli vasculare:
- Infarct pulmonar excavat;
- Granulomatoza Wegener.
5. Pneumoconioze: placard silicotic excavat
6. Sarcoidoza: cavern sarcoidotic
n practica curent o problem deosebit o reprezint diferenierea de
tuberculoza pulmonar cavitar care se poate suprainfecta cu germeni anaerobi. n
acest caz este necesar s se fac determinri repetate pentru evidenierea BK n
sput.
Evoluie
n condiiile unui tratament corect, 80% din pacienii cu abces pulmonar se
vindec fr sechele. Dac dup 8-12 sptmni vindecarea nu s-a produs se
consider c abcesul a intrat n faza de cronicizare cnd proliferrile conjunctive
scleroase limiteaz procesul transformndu-l n pioscleroz.
Complicaii
Complicaiile pot fi:
Pulmonare:
Hemoptizia - cea mai frecvent i mai persistent;
Pleurezia purulent (empiemul) ca urmare a extinderii procesului supurativ
la nivelul pleurei;
Mediastinit supurat - extinderea procesului infecios la nivelul mediastinului;
Supuraii subfrenice;
Infecii respiratorii cu evoluie spre cord pulmonar cronic.
La distan:
Metastaze septice pe cale sanguin cu formare de abcese n diverse organe
(ficat, creier);
Amiloidoza;
Tulburri digestive datorit ingestiei permanente de material purulent.
213
Tratament
Msurile terapeutice clasice precum repausul la pat, hidratarea corespunztoare, fluidifiantele secreiei bronice, drenajul postural sunt nc de actualitate i sunt absolut obligatorii n faza acut a bolii.
1. Tratamentul medical
Antibioterapia
Se folosesc antibiotice cu spectru larg, toxicitate redus, penetraie bun n
focarele necrotice i cost redus.
1. Penicilina G aciune bactericid, activ pe majoritatea speciilor anaerobe. Se administreaz n doza de 10-20 mil UI/zi, n 2 prize, timp de 6-8
sptmni. n caz de evoluie favorabil dozele se pot reduce dup 10-14
zile.
2. Metronidazol - aciune bactericid, bine tolerat. Doza este de 2g/zi, 3-4
prize pe zi, i.v.
3. Clindamicin - aciune dominant bacteriostatic. Doza este de 2-4 g/zi, 3-4
prize, i.v.
4. Cloramfenicol - antibiotic cu aciune bacteriostatic, toxic hematologic
(anemii aplastice). Este puin utilizat din cauza toxicitii hematologice.
Doza este de 3-4 g, oral sau i.v., n 4 prize.
5. Betalactamine cu spectru larg
- Carbenicilina 6-30 g n 3 prize i.v.
- Ticarcilina 15 g i.v. n 3 prize
- Mezlocilina 15-18 g i.v. n 3 prize
6. Cefoxitina - este singura cefalosporin activ pe germenii incriminai n
etiologia abcesului pulmonar. Doza zilnic este de 3-6 g/zi, 3 prize, i.v.
7. Tienamicina - are un spectru ultra larg. Se administreaz n doza de 1-2
g/zi, 3 prize, i.v.
8. Imipenem - 1-2 g/zi, n 3 prize.
Dup 10-14 zile de tratament intensiv, n caz de rspuns favorabil, dozele se
pot reduce, trecndu-se la medicaie oral n dozele uzuale. Durata tratamentului
este de 3-6 sptmni. Criteriile eficacitii tratamentului sunt: dispariia bronhoreei purulente i a fetiditii sputei i reducerea cavitilor (nchiderea complet
apare dup 1-2 luni).
n cazurile grave se utilizeaz asociaii de antibiotice: Penicilina G +
Metronidazol + Aminoglicozide (Gentamicin, Tobramicin, Amikacin).
2. Drenajul focarelor supurative
Se practic drenajul postural pentru a preveni retenia puroiului n focarele
supurative. n cazul n care drenajul postural nu e eficient se practic bronho214
Prognostic
n era preantibiotic mortalitatea era de 30-40%. n ultimele decenii, abcesul
pulmonar pstreaz o gravitate redutabil avnd o letalitate 5-15% pentru bolnavii
cu abces primitiv. Bolnavii cu cancer pulmonar i abces pulmonar secundar au o
mortalitate de 70%.
Elementele de prognostic nefavorabil sunt:
- Simptomatologie clinic de peste 8 sptmni;
- Cavitatea abcesului > 6 cm;
- Pneumonie poliabcedat;
- Vrsta naintat;
- Imunodepresie.
215
X. BRONIECTAZIILE
Daniela Barto
Broniectazia definete o afeciune cronic, congenital sau dobndit, caracterizat din punct de vedere morfologic printr-o dilatare anormal i permanent a
bronhiilor de calibru mediu (>2 mm diametru) datorat distrugerii componentelor
elastice i musculare ale peretelui bronic i care are drept manifestri clinice tusea cronic i expectoraia mucopurulent.
Epidemiologie
Incidena i prevalena bolii nu sunt cunoscute cu exactitate. Boala era mai
frecvent n era preantibiotic cnd reprezenta i o cauz de mortalitate. La ora
actual prevalena bolii difer n funcie de ar, fiind mai ridicat n rile n curs
de dezvoltare. De asemenea se remarc o uoar preponderen a bolii la femei i la
persoanele vrstnice. Incidena n scdere a bolii a fost pus pe seama introducerii
pe scar larg a antibioticului i pe politicile de vaccinare (anti-rujeolic, anti-pertusiv, anti-gripal etc.).
Morfopatologie
Procesul broniectatic afecteaz bronhiile de mrime mijlocie cu extindere
ctre bronhiile distale i bronhiole. Este vorba de o dilataie anormal a acestor
bronhii, al cror lumen este plin cu secreii purulente. Substratul anatomic major al
acestor modificri de calibru bronic este inflamaia cronic a peretelui bronic
care duce n final la distrugerea componentelor elastice. La nivelul mucoasei
bronice se descriu edem, ulceraii i zone cu neovascularizaie. Glandele mucoasei
bronice sunt dilatate, iar esutul muscular neted iniial este hipertrofiat, pentru ca
n formele severe de boal s se atrofieze. esutul pulmonar din jurul bronhiilor
dilatate exercit o for contractil care le tracioneaz i accelereaz dilatarea.
Microscopic broniectazia se asociaz cu o diminuare a numrului de cili, cu
metaplazie cuboidal i scumoas, hiperplazie a glandelor bronice i hiperplazie
216
Fiziopatologie
Pentru producerea unei broniectazii este nevoie de dou elemente:
- injurie de tip infecios;
- un drenaj deficitar al secreiilor bronice, obstrucii ale cilor aeriene sau
un deficit de aprare al gazdei.
Infeciile recurente stau la baza majoritii cazurilor de broniectazie. Exist un
numr crescut de neutrofile la nivelul mucoasei bronice care acioneaz fie prin
intermediul interleukinei-8 mpreun cu proteazele eliberate de agenii patogeni fie
sunt inactive neputnd proteja astfel mucoasa bronic de agresiunea bacterian.
Infeciile de ci aeriene i colonizarea bacterian nu sunt suficiente pentru a produce broniectazii ci trebuie s li se adauge obstrucia bronic, un deficit de drenaj al
secreiilor sau o scdere a imunitii generale urmat de infecie.
n general microorganismele care determin infecia duc la eliberarea de
endotoxine i de enzime proteolitice care fac ca inflamaia mucoasei bronice s fie
practic permanent. Polinuclearele activate elibereaz enzime proteolitice - elastaz
neutrofilic - cu rol n ntreinerea procesului inflamator. Aceste modificri alturi
de elementul obstructiv constituie elementele patogeniei n producerea dilataiei
bronice.
Broniectazia determin la rndul ei suprimarea esutului pulmonar funcional
i creterea spaiului mort respirator (la nivelul dilataiilor nu se realizeaz schimbul gazos, iar alveolele tributare sunt hipoventilate). Hipoventilaia existent va antrena hipoxia, care la rndul ei va duce la declanarea refluxului alveolo-capilar.
Acesta va crea bazele hipertensiunii pulmonare, care n timp va duce la decompensarea cordului drept.
217
Etiologie
Elementele care pot induce apariia broniectaziilor sunt uneori greu de
identificat. Potrivit unor studii statistice efectuate cauza broniectaziilor a putut fi
stabilit n procente ce au variat de la 42% la 74%. Factorii etiologici cel mai des
implicai n producerea broniectaziilor sunt:
a. factorul infecios: procesele infecioase determinate cel mai adesea de
microorganisme: (Klebsiella, stafilococul, diplococul pneumoniae, Haemophilus
influenzae) mucusul secretat n exces poate obtura lumenul bronic, ducnd
treptat la dilataii bronice.
Infecia cu Mycobacterium avium este frecvent asociat cu dezvoltarea de
broniectazii.
Broniectazii apar frecvent i la cei care n copilrie au avut tuse convulsiv
(infecie cu Bordetella pertussis) sau afectare pulmonar n cadrul rujeolei.
Infecia tuberculoas ocup un loc aparte deoarece ea intervine n producerea
broniectaziilor prin retracii i fibroz cicatricial inclusiv stenoze cicatriciale.
b. factorul obstructiv: obstrucia bronic este urmat de apariia
broniectaziilor localizate. Aceast obstrucie de ci aeriene poate fi dat de corpi
strini, leziuni obstructive intraluminale (tumori benigne sau maligne) sau leziuni
obstructive extrinseci (tumori, adenopatii).
Indiferent de cauza obstruciei se produce o acumulare de secreii care ulterior
prin presiunea pe care o exercit asupra pereilor bronici determin dilatarea acestuia.
c. factorul imunologic (de aprare). n acest caz broniectazia se manifest n
general din copilrie putnd fi vorba de o cauz local: dischinezie ciliar sau de
cauz general, hipogamaglobulinemie sau tratament imunosupresor prelungit.
Dischinezia ciliar primitiv are un pattern autosomal recesiv, fiind vorba de
o afectare la nivelul a trei gene: DNI1, DNAH5 i DNAH11. Ca urmare, apare o
modificare a proteinelor structurale necesare fucionalitii ciliare. Boala a fost
descris nc din 1933 de ctre Kartagener care a definit triada: situs inversus,
broniectazie i polipoz nazal sau sinuzit recurent.
Hipogamaglobulinemia: deficitul de IgA i IgB (subclasele IgG-G2 i IgG-G4)
s-au asociat frecvent cu apariia broniectaziilor secundare unor infecii respiratorii
recurente. Un diagnostic precoce i administrarea de imunoglobuline i.v. au sczut
semnificativ rata infeciilor i au prevenit broniectaziile.
d. Fibroza chistic este o cauz frecvent de broniectazie n unele ri
dezvoltate i n SUA. Este o afeciune autozomal recesiv cu defect genetic la
nivelul perechii 7 de cromozomi. Boala se caracterizeaz prin alterarea transportului clorului la nivelul membranelor glandelor mucoase i seroase. Aparatul
218
Manifestri clinice
Debutul bolii este n majoritatea cazurilor insidios, broniectaziile neinfectate
rmnnd mult vreme nemanifeste clinic. Alteori debutul este marcat de o manifestare acut, de tip bronit sau viroz respiratorie, dup care tusea devine productiv, se accentueaz i se permanentizeaz. Debutul poate fi i printr-o hemoptizie.
Broniectazia are drept manifestri clinice:
tusea poate fi uoar sau persistent. De regul ea este intermitent n
cursul zilei i devine suprtoare dimineaa cnd, odat cu schimbarea poziiei, secreiile acumulate n cursul nopii se mobilizeaz i ajung n zonele reflexogene
tusigene;
expectoraia este simptomul dominant, fiind de multe ori abundent. n
puseele supurative cantitatea de sput poate ajunge la 500 ml/zi. n mod obinuit
cantitatea de sput variaz ntre 100 i 300 ml/zi. Sputa este eliminat n special
dimineaa la schimbarea poziiei (toaleta bronic matinal). Aspectul sputei este
dominant purulent, depunndu-se n vasul de colectare n trei straturi: inferior purulent (puroi i detritusuri celulare); mijlociu - mucos; superior - seros.
Sputa este inodor i conine germeni gram(+) sau gram(-) i poate deveni
fetid dac exist caviti cu drenaj inadecvat n care prolifereaz flora anaerob.
hemoptizia este ntlnit la aproximativ 50% din cazuri, avnd o amploare variabil, de la sput cu striuri sanguine pn la hemoptizii mari, grave care pot
fi fatale.
dispneea este o manifestare rar ntlnit care survine fie la pacienii cu
forme extensive de broniectazii fie n cursul episoadelor de suprainfecie.
pneumoniile recidivante apar ca urmare a episoadelor inflamatorii i se
manifest printr-o exacerbare a simptomelor la care se adaug febra, alte-rarea strii generale i accentuarea dispneei.
Examenul clinic obiectiv este srac i necaracteristic n contrast cu simptomele
pacientului. La examenul pulmonar se pot constata semnele unui sindrom de condensare aprut prin fibrozarea parenchimului peri-broniectatic sau semnele unei
reacii pleurale scleroase sau lichidiene.
Se pot ausculta raluri subcrepitante sau raluri sibilante pe suprafee limitate.
Hipocratismul digital este prezent ntr-o proporie de 20% din cazuri.
Examenul paraclinic
Radiografia pulmonar poate fi normal chiar n prezena broniectaziilor
sau apar modificri necaracteristice. Alteori apar o serie de modificri care pot
sugera prezena bronectaziilor:
atelectazii liniare;
imagini alveolare n plaj sau n pete n regiunea bazal;
220
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv este sugerat de anamneza care relev prezena tusei
cronice cu expectoraie abundent muco-purulent, cu sau fr hemoptizie. Probe
paraclinice precum radiografia pulmonar, examenul CT confirm prezena broniectaziilor.
Diagnosticul diferenial
Broniectazia trebuie difereniat de toate entitile care prezint tuse cu
expectoraie purulent i/sau hemoptizie. Diferenierea se face cu:
- bronita cronic purulent. n acest caz caracteristic este dilatarea
glandelor mucoase vizibile bronhoscopic;
- abcesul pulmonar care se deosebete de broniectazie prin debut, evoluie,
imagine radiologic (proces de condensare sau imagine hidro-aeric);
- tuberculoza pulmonar - leziunile pulmonare n acest caz sunt predominant
apicale. Examenul de sput pune n eviden prezena bacilului Koch;
- stenoza mitral - poate fi luat n discuie datorit prezenei sputelor hemoptice. Examenul cordului este caracteristic pentru leziunea valvular.
Evoluie i complicaii
Evoluia broniectaziilor este lung, pe parcursul ei nregistrndu-se numeroase
episoade de acutizare datorit suprainfeciei bacteriene. Complicaiile care pot
aprea sunt de asemenea numeroase i grave: abcese peribroniectatice, abcese la
distan: cerebrale, hepatice etc.; revrsate pleurale, pahipleurite, scleroze retractile
pulmonare, hemoptizii grave, insuficien respiratorie cronic, amiloidoz renal.
Forme clinice
1. Broniectazia comun corespunde n general descrierii afeciunii. Se
caracterizeaz prin acutizri care survin mai ales n sezonul rece pe fondul unei
stri generale bune, n discordan cu importana supuraiei.
2. Broniectazia supurat sau abcedat are n general tabloul clinic al unei
supuraii primitive. Aceast form rspunde greu la tratament avnd tendine la
222
3.
4.
5.
6.
recidiv. Evoluia acestei forme este n general spre pioscleroz. Aceast form
este rar ntlnit datorit tratamentului antibiotic care este aplicat precoce.
Broniectazia uscat are drept manifestare clinic dominant hemoptizia.
Leziunile broniectatice sunt situate n lobii superiori, ele fiind aparent uscate,
deoarece secreiile dreneaz cu usurin. Cauza acestei forme este de obicei
tuberculoza.
Broniectazia grav are o evoluie progresiv, cu acutizri frecvente. Bolnavii
evolueaz rapid spre insuficien respiratorie i cord pulmonar cronic.
Broniectazii localizate, focale aceast form beneficiaz de tratament
chirurgical.
Broniectazii generalizate.
Tratament
Tratamentul medical are drept obiective:
- controlul infeciei;
- ameliorarea drenajului cavitilor bronice pline de secreii suprainfectate;
- reducerea simptomelor subiecilor.
a) Controlul infeciei
Avnd n vedere rolul jucat de infecie n procesul broniectatic, reducerea
populaiei microbiene constituie obiectivul principal al terapiei. Pentru exacerbrile
infecioase (bolnavul are o cretere a cantitii de sput eliminat, prezint dispnee
i uneori dureri toracice) se recomand tratament cu ciprofloxacin oral pe o durat
de 10-14 zile. Se alege o fluorochinon deoarece germenii cel mai frecvent izolai
din sput sunt: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Pseudomonas aeruginosa. Dac dup 7-10 zile de tratament oral nu se obine ameliorarea, se poate trece la asocierea de dou antibiotice n administrarea parenteral
sau se adaug tratament inhalator cu soluie de tobramicin (scade densitatea Pseudomonas n sput).
Problema antibioterapiei profilactice nu este soluionat. S-au propus mai
multe scheme, fiecare avnd att avantaje ct i dezavantaje:
schema 1 administrare zilnic timp de 7 zile/lun de ciprofloxacin 5001500 mg/zi n 2-3 prize;
schema 2 administrare zilnic sau de 3 ori pe saptamn a unui macrolid
eritromicin 500mg de 2 ori/zi. Aceast schem este mai frecvent
recomandat n caz de fibroz chistic;
schema 3 administrare de antibiotic nebulizat tobramicin 300 mg de 2
ori/zi. Tratamentul a fost urmat de o reducere a simptomelor i o cretere a
calitii vieii. S-a mai utilizat i gentamicina n aerosoli (preparat n
soluie salin 80 mg de 2 ori/zi);
223
b) Igiena bronic
Trebuie s asigure drenajul corespunztor al secreiilor bronice fiind esenial
n cazul broniectaziilor. Mijloacele prin care se realizeaz igiena bronic sunt:
Hidratare - meninerea euvolemiei prin aport lichidian corespunztor poate
favoriza fluidizarea secreiilor bronice;
nebulizarea de soluii hiperosmolare: soluie salin hiperton i manitol ce
cresc motilitatea ciliar i favorizeaz tusea;
drenaj postural - aezarea bolnavului ntr-o anumit poziie n raport cu
sediul broniectaziei prin care este uurat eliminarea secreiilor;
ageni mucolitici: acetilcisteina sau DNA-za I uman recombinat
(cliveaz dezoxiribonucleaza) n nebulizare, reduc vscozitatea sputei i
amelioreaz funcia pulmonar. Aceasta din urm este indicat doar pacienilor cu fibroz chistic;
bronhodilatatoare - administrate n aerosoli; se utilizeaz mai ales n caz de
bronite cronice i mai puin n caz de broniectazii;
medicaia antiinflamatoare. S-a sugerat pe loturi mici de bolnavi c
utilizarea steroizilor inhalatori (fluticazon 250 mg de 2 ori/zi) pe o durat
de 6 luni a ameliorat simptomatologia pacienilor cu broniectazie.
Tratament chirurgical este indicat numai n anumite circumstane i anume
broniectazii localizate, hemoptizii necontrolabile la un broniectatic, broniectazii
secundare unui corp strin sau a unei tumori obstructive. Cel mai frecvent se practic lobectomie de lob mediu sau inferior.
Tratamentul hemoptiziilor de obicei se asociaz cu un episod de acutizare a
broniectaziilor, avnd drept cauz o leziune la nivelul mucoasei superficiale cu
efracia unui vas de malformaie. n caz de hemoptizie este obligatorie bronhos224
copia pentru a evidenia locul sngerrii. Dup stabilirea sediului sngerrii se pot
aplica tamponad cu balon, aplicarea local a unui vasoconstrictor sau agent
coagulant, terapie cu laser, electrocauterizare, coagulare cu plasm argon sau crioterapie. Dac nu se obine oprirea sngerrii pe cale bronhoscopic, urmtorul pas
este arteriografia pulmonar cu embolizare bronic. Dac nici embolizarea nu a
controlat hemoptizia, se practic rezecia chirurgical a zonei afectate.
Alte mijloace terapeutice
- vaccinarea antigripal i antipneumococic este recomandat bolnavilor cu
broniectazie
- renunarea la fumat;
- oxigenoterapie la pacienii cu desaturare n O2 nocturn poate ntrzia
instalarea cordului pulmonar cronic;
- reabilitarea pulmonar va asigura o ameliorare a distanei de mers;
- transplantul pulmonar bilateral pentru pacienii cu broniectazii
extensive.
Prognostic
Dup introducerea antibioterapiei prognosticul broniectaziilor s-a ameliorat. O
cauz frecvent de deces este cordul pulmonar cronic.
Etiologia broniectaziilor
Obstrucie bronic dobndit
Aspirare de corpi strini
Tumori - papilomatoz laringian,
adenoame, teratoame
Adenopatie hilar TBC, histoplasmoz,
sarcoidoz
BPOC
Boal de esut conjunctiv amiloidoz
traheobronic
Dopuri de mucus hipersensibilitate la
Aspergillus
Imunodeficien
226
XI. PLEUREZIA
Daniela Barto
Pleurezia reprezint o acumulare anormal de lichid n spaiul pleural. Prezena
lichidului pleural indic de cele mai multe ori existena unei boli subiacente.
Sunt descrise numeroase entiti clinice care asociaz o acumulare lichidian
pleural, tipul de pleurezie (din punct de vedere al analizei biochimice a lichidului
transudat sau exudat) fiind caracteristic bolii de fond. n aproximativ 90% din
cazuri etiologia corespunde uneia din urmtoarele cinci entiti clinice: insuficien
cardiac, pneumonie, procese maligne, trombembolism pulmonar i infecii virale.
Evaluarea unei pleurezii presupune o prima etap n care anamneza i
examenul clinic sunt eseniale. Se pot pune n eviden factorii favorizani i
anume: expunerea la frig sau umezeal, suprasolicitare fizic, cure repetate de
slbire etc, precum i co-existena unor boli generale n cadrul crora ar putea surveni pleurezia.
Examenul clinc al aparatului respirator relev prezena sindromului pleural. La
inspecie se poate observa bombarea unui hemitorace, atunci cnd cantitatea de
lichid pleural este foarte mare. De asemenea se observ o mobilitate redus a regiunii bazale a hemitoracelui afectat. La palpare: vibraiile vocale sunt diminuate sau
abolite dac lichidul este n cantitate mare. ocul apexian este deplasat spre linia
parasternal stng (>500 ml lichid n pleura stng) sau spre linia parasternal
dreapt (>1200 ml lichid). La percuie putem avea matitate lemnoas cu marginea
superioar orizontal n pleureziile masive; matitate cu limita superioar curb, cu
vrful spre axil (curba Damoiseau) n pleureziile cu cantitate medie de lichid
(900-1200 ml) sau matitate doar bazal la nivelul sinusului costo-diafragmatic n
cantitile mici de lichid de 200-300 ml. n pleureziile stngi se constat matitatea
spaiului Traube. La auscultaie murmurul vezicular este diminuat sau abolit n
funcie de cantitatea de lichid pleural. Frecturile pleurale se percep la nceputul
acumulrii de lichid dup care dispar pentru a reapare cnd lichidul se resoarbe. La
limita superioar a matitii dat de lichidul pleural se percepe suflu pleuretic.
Manifestrilor clinice sugestive de pleurezie li se mai pot aduga: durerea toracic, tusea care n general este uscat, iritativ, dispneea atunci cnd este vorba
despre o pleurezie masiv, febr sau stare subfebril, astenie fizic, transpiraii noc227
228
1. Pleurezia parapneumonic
Aceasta este o form frecvent de pleurezie fiind asociat cu o pneumonie
bacterian sau cu un abces pulmonar. Agenii etiologici cei mai frecveni sunt:
Streptococcus pneumoniae. Pneumonia cu acest germene se poate
complica cu pleurezie n proporie de 50% din cazuri. Pleurezia poate
nsoi evoluia bolii - pleurezie parapneumonic - sau survine la un interval
de timp dup vindecarea pneumoniei - pleurezie metapneumonic.
Streptococcus pneumoniae este izolat n lichidul pleural doar ntr-o
proporie redus de cazuri 5%.
Stafilococul auriu. n aceste cazuri, mai ales la copil, germenele este izolat
din lichidul pleural n procent de 80%.
Germeni Gram negativi: Pseudomonas i Escherichia coli dau pneumonii
care se complic frecvent cu pleurezie.
Pneumonii cu specii de Legionella.
Cantitatea de lichid n cazul pleureziilor parapneumonice este n general
redus, avnd tendina de a se resorbi odat cu vindecarea procesului pneumonic.
n cazurile diagnosticate tardiv poate surveni un proces de nchistare a pleureziei
sau transformarea n empiem pleural.
Fiziopatologie. La nivelul pleurei viscerale adiacente procesului pneumonic
sunt modificri de tip inflamator importante. Din acest motiv lichidul interstiial
pulmonar traverseaz pleura visceral i se acumuleaz n spaiul pleural. Rata acumulrii lichidului depete capacitatea de drenaj limfatic. n formele de pleurezie
parapneumonic necomplicat lichidul pleural are o celularitate redus, nivel
sczut de LDH, concentraie de glucoz normal i pH >7,3. Dac procesul infecios nu este stpnit, germenii invadeaz pleura i transform lichidul n empiem.
229
n acest moment crete cantitatea de lichid pleural, crete numrul de polimorfonucleare, scade nivelul glucozei i scade pH-ul <7,2.
2. Pleurezia viral
Incidena real a pleureziior virale nu este cunoscut. Ele au n general o
evoluie autolimitat.
Cauze frecvente de pleurezie viral: adenovirusuri, virus gripal, cytomegalovirus, herpes simplex, virus Ebstein Barr, virus hepatitic A.
Pleureziile virale se caracterizeaz printr-o cantitate mic de lichid. Lichidul
pleural este exudat cu leucocite ntre 100-6000/mm3, majoritatea fiind mononucleare (de obicei limfocite).
Evoluia este scurt, sub o sptmn, cu vindecare fr sechele pleurale sub
tratament cu antiinflamatorii.
3. Pleurezia fungic
Este o form rar, ea reprezentnd doar 1% din totalul pleureziilor. Cauza cea
mai frecvent este infecia cu Aspergillus fumigatus. Acesta ajunge i invadeaz
pleura fie printr-o fistul bronho-pleural fie prin reactivarea unui proces tuberculos. n acest caz lichidul pleural conine particule maronii. Testele specifice
230
4. Pleurezia parazitar
Amoebiaza pleural este cea mai frecvent pleurezie parazitar. Aceasta
complic un abces hepatic amoebian, datorindu-se eroziunii pe care acesta o
provoac diafragmului. Pacienii prezint tuse, durere de tip pleuritic i dispnee.
Lichidul pleural are aspect de sos de ciocolat. Mortalitatea n aceste cazuri este
ridicat.
n lichidul pleural se evideniaz Entamoeba histolytica. Tratamentul se face cu
metronidazol 750 mg oral de 2 ori pe zi timp de 5-10 zile asociat cu diloxamid
furoat 500 mg de 3 ori pe zi.
Chistul hidatic hepatic sau pulmonar se poate complica cu pleurezie datorit
ruperii acestuia n spaiul pleural. Clinic pacienii pot dezvolta oc anafilactic n
momentul ruperii chistului datorit unei reacii alergice severe la antigenul
parazitar sau acuz durere toracic sever i dispnee. La examenul lichidului
pleural se descoper veziculele fiice ale chistului hidatic.
Tratamentul indicat este cel chirurgical, de ndepartare a chistului hidatic i
drenaj a cavitii pleurale.
5. Pleurezia tuberculoas
Aceasta survine fie ca o manifestare a primo-infeciei bacilare fie n contextul
unei tuberculoze pulmonare secundare. Este de obicei unilateral, putndu-se
vindeca i spontan. Pleurezia TBC este tratat separat.
6. Pleurezia post-embolic
Pleurezia poate surveni ntr-un procent cuprins ntre 30-50% la pacienii cu
embolie pulmonar. Ea nsoete de obicei infarctele pulmonare multiple sau voluminoase a cror localizare este subpleural.
Tabloul clinic n acest caz cuprinde:
231
astinului, exprimat clinic prin durere toracic sever. n 60% din cazurile de
perforaie esofagian apare i pleurezia, de regul localizat n stnga.
Lichidul pleural este exudat, cu amilaze crescute i pH foarte sczut (sub 6).
Uneori se pot evidenia i resturi alimentare. Amilaza din lichidul pleural este de
origine salivar.
Tratamentul este chirurgical pentru refacerea esofagului alturi de drenaj pleural i mediastinal.
c) Pleurezia secundar abceselor subdiafragmatice. Abcesele subdiafragmatice apar secundar unor intervenii chirurgicale, de regul n sptmna 1-3 postoperator. Acestea se nsoesc n procent ridicat - 80% - de o reacie lichidian
pleural. Lichidul pleural este exudat cu predominana leucocitelor polimorfonucleare. Numrul total de leucocite este crescut, atingnd chiar 50000/mm3. Glucoza n lichidul pleural este normal, iar pH-ul este >7,2. De cele mai multe ori
lichidul pleural nu conine germeni.
O alt circumstan n care poate aprea pleurezie este n cazul abcesului
hepatic. Circa 20% din pacienii cu abces hepatic pot prezenta o pleurezie dreapt.
Diagnosticul este sugerat de dureri abdominale, febr, teste funcionale hepatice
anormale (n special fosfataza alcalin) i este confirmat de examenul ecografic sau
de CT. n acest caz tratamentul este chirurgical viznd rezecia abcesului hepatic i
drenarea cavitii pleurale.
9. Pleurezii medicamentoase
Acest tip de pleurezii asociaz adesea simptome acute: frison, febr, tuse i
dispnee aprute la cteva ore sau zile de la nceperea tratamentului. Fenomenele
acute pulmonare se asociaz cu eozinofilie att n snge ct i n lichidul pleural.
Reacii de acest fel s-au descris dup nitrofurantoin i procarbazin.
Alte medicamente cum ar fi: methysergide, dantrolena produc un sindrom
lichidian pleural cronic care poate evolua spre fibroz. n aceste cazuri modificrile
234
clinice apar la 2-3 ani de la nceperea tratamentului i se remit la 6 luni de la ntreruperea tratamentului.
235
236
17. Hemotoraxul
Reprezint acumularea unei cantiti crescute de snge n spaiul pleural. Cauza
cea mai frecvent a hemotoraxului este traumatismul toracic nchis sau deschis. Au
mai fost incriminate i unele proceduri iatrogene (exp. catetere venoase centrale).
Sursa de sngerare poate fi:
- dilacerare parenchimatoas pulmonar
- lezare a vaselor intercostale
- ruptura aderenelor pleurale
n 60-80% din cazuri se asociaz i un pneumotorax.
Tratamentul const n evacuarea hemotoraxului i luarea msurilor necesare
pentru oprirea sngerarii.
Hemotoraxul non-traumatic este rar. Dac apare, acesta poate indica o
neoplazie sau o alt cauz cum ar fi: hemofilie, trombocitopenie sever, ruptur de
aort toracic, pseudochist pancreatic.
18. Chilotoraxul
Reprezint acumularea de limf n cavitatea pleural ca urmare a ruperii
canalului toracic. Lichidul pleural este cu aspect lptos, opalescent i conine chilomicroni, trigliceride i limfocite. Chilotoraxul este mare cantitativ si are tendina s
se reacumuleze dup drenaj.
Cauze de chilotorax:
- tumori care invadeaz canalul toracic, dintre acestea limfoamele ocupnd
locul principal;
- traumatisme cu interesarea canalului toracic;
- tromboza de ven subclavie n care trombusul obstrueaz orificiul
canalului toracic;
- limfangiomatoza pulmonar.
Simptomatologia bolnavilor cu chilotorax este dat de volumul lichidului
pleural. n general, durerea toracic i febra lipsesc. Dup un traumatism, chilotoraxul se instaleaz n 2-10 zile, deoarece dup lezarea canalului toracic, limfa se
acumuleaz iniial n mediastin, dup care pleura mediastinal se rupe i limfa
ptrunde n spaiul pleural. Lichidul pleural este alb lptos, inodor. Diferenierea
trebuie fcut cu empiemul pleural iar pentru a face acest lucru lichidul se centrifugheaz. Dac supernatantul rmne lptos este chilotorax, n caz contrar este
empiem. O alt modalitate de difereniere const n adugarea a 1-2 ml de etil eter
n lichidul pleural. Dac lichidul conine mult colesterol acesta se limpezete. Cea
mai bun metod de diagnostic este dozarea trigliceridelor. Un nivel peste
110 mg% sugereaz chilotoraxul.
Chilotoraxul pune probleme terapeutice deosebite. n primul rnd trebuie luate
msuri pentru reducerea cantitii de limf: aspiraie gastric continu, repaus la pat
i alimentaie parenteral. Un chilotorax produs prin leziune traumatic a canalului
237
toracic se rezolv n general spontan. Dac dup 7 zile leziunea canalului toracic nu
s-a nchis se va face ligatura chirurgical a acestuia. n chilotoraxul aprut n limfoame sau n alte neoplazii se practic chimioterapia i iradierea mediastinal. Se
mai poate ncerca pleurodezisul. Ligatura canalului toracic nu este eficient n
neoplazii.
asociate, fie unei atelectazii printr-o tumor bronic obstructiv, fie unui stadiu
precoce de obstrucie limfatic. Glucoza i pH-ul lichidului pleural pot fi normale
sau sczute. n lichidul pleural se evideniaz celule neoplazice acestea constituind
un test de certitudine n privina etiologiei neoplazice. Pentru diagnosticul unei
pleurezii neoplazice se mai utilizeaz:
Radiografia pulmonar: arat pe lng opacitatea lichidian care poate fi
unilateral sau bilateral i existena unei leziuni parenchimatoase sugestive de neoplasm pulmonar.
CT pulmonar: este util mai ales pentru procesele neoplazice pulmonare i
mai puin pentru stabilirea etiologiei unui revrsat lichidian.
Biopsia pleural: are valoare diagnostic doar dac este pozitiv. n unele
cazuri ea este negativ, deoarece leziunile pleurale sunt nodulare, ele neafectnd toat suprafaa pleurei.
Markeri tumorali: antigen carcinoembrionic (CEA), antigenele carbohidrat
CA 15-3, CA 19-9. CA 72-2, enolaza au rol n stabilirea originii neoplazice
a pleureziei. Calretinin i cytokeratin 5/6 sunt cei mai buni markeri pentru
mezoteliomul pleural.
Tabel 11.1. Sindromul lichidului pleural
Transudat
Proteine < 3g%
Reacie Rivalta negativ
Raportul proteine totale pleurale/
proteine totale sanguine < 0,5
Raportul LDH pleural/ LDH
plasmatic < 0,6
Exudat
Proteine >3g%
Reacie Rivalta pozitiv
Raportul proteine totale pleurale/
proteine totale sanguine > 0,5
Raportul LDH pleural/ LDH plasmatic
> 0,6
239
Cauze de exudat
Infecioas: pneumonie bacterian
Tuberculoz
- Parazitar
- Viral
- Fungic
Gastro-intestinal: abces subfrenic, hepatic sau
splenic, ruptur de esofag
Pleurezia tuberculoas
Pleurezia tuberculoas reprezint acumularea de lichid la nivelul cavitii
pleurale ca urmare a localizrii leziunilor specific tuberculoase la nivelul pleurei.
Pleurezia tuberculoas reprezint 5% din manifestrile date de Mycobacterium
tuberculosis, ea fiind a doua form de tuberculoz extrapulmonar dup TBC-ul
ganglionar. Incidena pleureziei tuberculoase a sczut n ultimii ani datorit
msurilor luate de lupt mpotriva tuberculozei. Boala afecteaz n special brbaii,
raportul brbai/femei fiind de 2/1.
Etiopatogenie
Pleurezia TBC trebuie considerat ca o form de TBC a adultului. Boala
afecteaz mai ales adultul tnr, fiind considerat ca expresie a primo-infeciei
TBC. Atunci cnd pleurezia coexist cu alte determinri pulmonare active sau
inactive se impune denumirea de pleurezie de nsoire, ea aparinnd stadiului
secundar al tuberculozei. Contaminarea pleurei cu Mycobacterium tuberculosis se
poate face:
pe cale hematogen;
pe cale limfatic;
direct, prin efracia unei leziuni tuberculoase cazeoase dezvoltate n
parenchimul pulmonar, n zona subpleural.
Studiile experimentale au artat c simpla prezen a bacilului Koch la nivelul
pleurei nu determin formarea epanamentului pleural dect n condiiile n care la
acest nivel se instaleaz starea de hipersensibilitate. n majoritatea cazurilor pleurezia TBC este considerat expresia unei manifestri de hipersensibilitate fa de
bacilul Koch i fa de proteinele bacilare (tuberculoproteine). Dup ptrunderea
bacilului Koch n spaiul pleural, are loc o reacie neutrofilic i ulterior o acumulare de macrofage n primele zile, iar apoi de limfocite. Local se elibereaz citokine care ntrein reacia inflamatorie la nivel pleural. La pacienii cu pleurezie
TBC proporia de limfocite T este mai mare n lichidul pleural dect n snge.
Aceste celule T-helper (CD4+, CD29+) sunt cele care prolifereaz i produc gama
interferon.
Argumente n favoarea acestei teorii patogenice ar fi:
prezena unui interval de timp variabil (3-7 luni) care se scurge de la
virajul reaciei la tuberculin pn la instalarea pleureziei;
numrul foarte redus de bacili Koch n lichidul pleural i dispariia lor
rapid;
reacia intens la tuberculin i fluctuaiile ei.
241
Toate aceste argumente vin s susin un mecanism alergic n producerea pleureziei tuberculoase. Uneori pleurezia poate constitui un fenomen de nsoire a unei
tuberculoze pulmonare. n acest caz contaminarea pleurei se poate realiza prin:
deschiderea n cavitatea pleural a unui nodul cazeificat situat subpleural;
leziuni de contiguitate: propagarea bacilului de la un focar pulmonar la
pleur datorit contactului direct dintre cele dou structuri;
pe cale limfatic retrograd, de la ganglionii traheo-bronici sau pe cale
limfatic de la ganglioni sau focare tuberculoase extrapulmonare.
Pleureziile care nsoesc tuberculoza de organ se caracterizeaz prin prezena
tuberculilor miliari gsii la biopsia pleural.
Morfopatologie
Elementul principal morfopatologic este foliculul tuberculos nsoit de o reacie
inflamatorie pleural important.
Examen macroscopic:
de regul este interesat toat cavitatea pleural predominent n dreapta
(45%), iar pleura parietal este mai intens afectat;
pleura este hiperemic, fr luciu, cu depozite fibrinoase sub form de
plci sau cu caracter fibrilar care i confer un aspect vilos-rugos (limb
de pisic). Depozitele sunt friabile i realizeaz false membrane;
sub depozitele fibrinoase, pleura este ngroat i aderent de plmn, uneori foarte groas (neo-membran);
dup ndeprtarea falselor membrane apar tuberculii miliari sau granulaii
mari proeminente care uneori exulcereaz;
depozitele fibrinoase de pe cele 2 foie pleurale se unesc uneori formnd
simfize pleurale.
Examen microscopic:
dispariia parial sau total a stratului epitelial;
pe seciune:
primul strat format din fibrin n ochiurile creia se afl o serozitate,
n care plutesc celule endoteliale descuamate, neutrofile, eritrocite.
Cu timpul, zone din acest strat se hialinizeaz;
stratul II este neomembrana adic pleura ngroat printr-un esut de
granulaie avnd ca punct de plecare corionul seros. Ea conine: celule conjunctive, limfocite i formaiuni giganto-foliculare tipice sau
chiar mici leziuni tuberculoase avansate;
stratul III corionul subseros care apare edemaiat, hiperemic i
infiltrat cu foliculi;
242
Tabloul clinic
Debutul pleureziei poate fi:
brusc: n plin stare de sntate aparent, cu junghi toracic de intensitate
variabil i febr ridicat, nsoite de frisoane. Durerea toracic este accentuat de micrile respiratorii;
precedat de semne de impregnare bacilar, astenie, scdere ponderal,
stare subfebril, transpiraii nocturne;
lent progresiv, ealonat pe 1-2-3 sptmni cu semne de impregnare bacilar, febr progresiv, dureri toracice progresive;
cu o nevralgie intercostal, care precede instalarea sindromului lichidian;
Mai rar bolnavul este asimptomatic descoperirea lichidului fcndu-se
ntmpltor.
Simptomatologia pleureziei constituite:
semne generale:
o starea general este n general bun
o febra este nelipsit, cu aspect renitent sau neregulat, nsoit de frisoane mici i repetate, mai ales n prima sptmn de boal. Uneori
febra crete progresiv, spre 39oC i apoi scade treptat ajungnd ca n
3-6 sptmni pacientul s fie apiretic
o paloare, uneori cu obrazul de partea pleureziei mai congestionat
o astenie
o scdere n greutate
semne funcionale:
o extrapulmonare:
tulburri digestive, grea, vrsturi, senzaie de plenitudine mai ales n pleureziile abundente stngi
tahicardie n concordan cu febra
o pulmonare:
durere toracic: iniial puternic, are tendina de diminuare
odat cu acumularea lichidului
pacieni pot adopta o poziie antalgic de partea afectat
243
semne fizice:
o inspecie:
bombarea unui hemitorace la pacienii cu lichid n cantitate mare
poate aprea midriaza de partea afectat prin iritarea lanului simpatic
mobilitate redus sau chiar imobilitate a regiunii bazale a
peretelui toracic
o palpare:
vibraiile vocale sunt diminuate sau chiar dispar n funcie
de cantitatea de lichid
vrful inimii se deplaseaz spre linia parasternal stng
(500 ml) pn la linia parasternal dreapt (1200 ml)
o percuia:
se estimeaz c la o cantitate sub 500 ml nu poate fi
decelat clinic lichidul
matitate lemnoas cu margine superioar dreapt n cantitile mari de lichid
curba clasic Damoiseau n cantitile de 800 1200 ml
oblic n sus ctre axil
matitatea spaiului Traube n pleureziile stngi
o auscultaia:
suflu pleuretic audibil la limita superioar a matitii
diminuarea sau abolirea murmurului vezicular
frecturi pleurale, la nceput numeroase, se aud pe o arie
mare, sunt aspre, ele diminu pe msur ce se acumuleaz
lichid i reapar cnd volumul lichidului scade
egofonia: perceperea vocii n manier modificat voce de
capr
pectorilocvia afon: perceperea vocii optite.
Diagnostic
Prima investigaie care trebuie fcut n cazul unui pacient cu pleurezie i
suspiciune de TBC este toracenteza, cu examenul lichidului pleural.
Lichidul pleural este n proporie de 90% serocitrin. Acesta mai poate fi serohemoragic sau purulent (empiem TBC). Este exudat cu nivelul de proteine ntre 3-5
g%, LDH pleural crescut, n 75% din cazuri nivelul fiind peste 500 UI/l. Nivelul
glucozei i al pH-ului sunt sczute. O glicopleurie sub 50 mg% este gsit la 7244
20% din cazuri, iar valori foarte sczute sub 30 mg% apar doar ocazional. n
majoritatea cazurilor valoarea glicopleuriei se situeaz ntre 60-100 mg%. Celularitatea lichidului are valori cuprinse ntre 1000-6000 celule/mm3. Tipul celulelor
difer n funcie de vechimea lichidului pleural: astfel, n primele zile predomin
neutrofilele, pentru ca, ulterior, s fie o predominan limfocitar. n lichidul
pleural se gsesc pn la 5% celule mezoteliale. Dac n lichidul pleural se gsesc
mai mult de 10% eozinofile, etiologia tuberculoas este pus sub semnul ntrebrii
sau chiar exclus.
Culturile din lichidul pleural sunt pozitive n mai puin de 20-30% din cazuri.
Izolarea bacilului Koch n lichidul pleural se face cu dificultate fie prin culturi pe
mediul Lowenstein-Jensen fie prin inoculare la cobai.
Tehnicile de amplificare a acidului nucleic (NAP - nucleic acid amplification)
par s aib o mare specificitate 98% n diagnosticul pleureziei TBC. Sensibilitatea metodei este ns relativ sczut 62%.
Alte teste :
adenozindezaminaza (ADA) are nivel crescut n caz de pleurezie TBC. La
o valoare peste 45 U/l este nalt
sugestiv pentru etiologia bacilar a pleureziei.
lizozim pleural crescut peste 15
mg% poate sugera etiologia tuberculoas n 80% din cazuri.
Valori crescute ale lizozimului
pleural se mai gsesc n empiemul pleural netuberculos sau n
unele cazuri de pleurezie
malign.
concentraia pleural de gama
interferon (IFN-) crescut poate
de asemenea sugera etiologia
bacilar a pleureziei.
Figura 11.3. Radiografie toracic
pleurezie tuberculoas
Examenul radiologic
Pentru a aprea o opacitate radiologic, sunt necesari 200 - 400ml de lichid
Conturul diafragmului este ters
Opacifierea sinusului costodiafragmatic
Opacitate omogen, de intensitate costal, mobil la micrile laterale ale toracelui
Cantitile mari de lichid opacifiaz un ntreg hemitorace, deplaseaz mediastinul, de obicei se pstreaz transparena vrfului pulmonar.
245
Examen de sput culturile din sput sunt pozitive ntr-un procent cuprins ntre
20 i 50% din cazuri, mai ales la pacienii care asociaz i leziuni tuberculoase
parenchimatoase pulmonare.
Intradermoreacia la tuberculin (IDR) este n
general pozitiv.
Reacie medie sau slab n primele 2 sptmni la testarea cu 2U PPD
10-30% din pleureziile TBC evolueaz cu
IDR negativ, datorit existenei n circulaie
a limfocitelor T supresoare n exces
Figura 11.4. IDR la 2 UI
de PPD pozitiv (~20 mm)
Evoluie
Tratat corect, pleurezia TBC evolueaz n general favorabil, febra scade dup
2-6 sptmni, ca i celelalte semne de infecie general. Lichidul ncepe s se
resoarb spontan dup 3 sptmni.
Netratat, boala prezint un risc ftiziogen remarcabil, 25-30% din pacieni
fcnd o TBC pulmonar n urmtorii 2 ani.
Complicaiile care pot surveni pe parcursul evoluiei unei pleurezii TBC sunt
urmtoarele:
Transformarea purulent a lichidului (empiem pleural) cu evoluie
cronic
247
Tratament
Pleurezia tuberculoas se trateaz n mod similar cu tuberculoza pulmonar.
Tratamentul poate fi nceput chiar n absena unui diagnostic de certitudine dac ne
aflm n faa unei pleurezii cu exudat cu predominan limfocitar, cu IDR la
tuberculin pozitiv i gama interferon seric crescut. La marea majoritate a
pacienilor cantitatea de lichid scade n primele dou sptmni i dispare dup 6
sptmni.
Obiectivele tratamentului:
Resorbia rapid a lichidului
Prevenirea sechelelor i a determinrilor tuberculoase pulmonare sau n
alte organe
Asigurarea unei funcii pulmonare normale
Tratamentul tuberculostatic
n principiu schema de tratament a pleureziei tuberculoase nu difer de orice
alt form de tuberculoz pulmonar activ. Medicaia tuberculostatic este
divizat n dou grupe: medicaia de prim linie izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol, rifabutin i medicaie de linia a doua etionamid,
streptomicin, cicloserin, amikacin, kanamicin, capreomicin, PAS (acid pamino-salicilic), levofloxacin, moxifloxacin. Aceste medicamente se utilizeaz n
administrare zilnic sau bisptmnal dup scheme standardizate. Schema actual
acceptat presupune o durat total de tratament de 6 luni.
Schema de tratament propus de MS cuprinde:
Rifampicin (R), Izoniazid (H), Pirazinamid (Z) Etambutol (E) timp de 2
luni urmat de asocierea timp de 4 luni de R+H n administrarea bi-sptmnal.
Dac pleurezia TBC se asociaz cu alte determinri tuberculoase pulmonare
sau extrapulmonare, schema terapeutic va fi:
R + H + Streptomicin + pirazinamid n administrare bi-sptmnal (2/7
timp de trei luni) urmat de alte 3 luni cu asocierea: R + H n administrare
bi-sptmnal.
Tratamentul tuberculostatic se aplic supravegheat (DOT directly observed
therapy). Acest lucru va permite pe lng certitudinea c pacientul urmeaz trata248
Tratament antiinflamator
n cazurile n care etiologia pleureziei este cert tuberculoas este util folosirea
corticoizilor. Dac diagnosticul este incert, nu este recomandat corticoterapia
deoarece oricare ar fi cauzele evoluia iniial este favorabil.
Doza acceptat este de 30-40 mg/zi prednison cu descretere de cte 5 mg la 34 zile, durata total a tratamentului fiind de 3-4 sptmni.
Este necesar totodat s se fac evacuarea aproape n ntregime a lichidului
pleural pentru a preveni formarea simfizelor pleurale.
Kineziterapia
Poate avea efecte comparabile cu ale corticoidului. Ea se ncepe imediat ce
fenomenele acute s-au remis i resorbia lichidului e evident i se continu 2-3
sptmni dup resorbia complet a lichidului.
Tratamentul simptomatic
249
XII. PNEUMOTORAXUL
Cristina Trziu
Prin pneumotorax se nelege acumularea de aer n cavitatea pleural. Sursa
aerului poate fi extern (prin soluie de continuitate), tract digestiv (ruptur de
esofag) sau pulmonar (cea mai frecvent cauz).
Prin pneunotorax spontan primar se nelege apariia pneumotoraxului la o
persoan fr o afectare pulmonar cunoscut. Pneumotoraxul spontan secundar
presupune dezvoltarea unui pneumotorax ca o complicaie a unei afeciuni pulmonare preexistente.
Alturi de termenul de pneumotorax spontan se folosesc i urmtorii termeni:
Pneumotoraxul posttraumatic care presupune producerea prin mecanism
agresional a unei comunicri pleurale cu plmnul, esofagul sau exteriorul.
Pneumotoraxul deschis presupune comunicarea direct a cavitii pleurale
cu exteriorul.
Pneumotorax intraoperator - atunci cnd acumularea de aer n spaiul
pleural este consecina unei manevre medicale (ex. toracenteza, cateterizarea venei subclavii).
Fiziopatologie
n condiii normale, cavitatea pleural este o cavitate virtual, presiunea de la
nivelul ei fiind subatmosferic i crescnd de la vrf ctre baze. Acest regim
presional asigur distensia pulmonar complet. n condiiile acumulrii de aer la
acest nivel, presiunea din cavitatea pleural o egaleaz pe cea atmosferic sau chiar
o depete conducnd la colabarea plmnului. Aceasta atrage dup sine hipoventilaie (atunci cnd colabarea plmnului depete 25% din volumul acestuia)
i hipoxie. Hipoxia este accentuat prin modificarea raportului ventilaie/perfuzie
n condiiile n care perfuzia plmnului nu este alterat. Datorit vitezei mai mari
de difuziune a CO2 comparativ cu O2, hipercapnia nu apare dect n cazurile cu
colabare pulmonar masiv.
Pneumotoraxul hipertensiv presupune existena unei comunicri cu exteriorul
la nivelul creia circulaia aerului este unidirecional (mecanism de supap) dins250
pre exterior spre cavitatea pleural i se nsoete de colabare cvasitotal a plmnului afectat.
Modificri circulatorii secundare apar n formele de pneumotorax semnificativ
i constau n tahicardie i hipotensiune arterial. Ele se datoreaz n special hipoxiei cardiace i n mai mic msur scderii ntoarcerii venoase aa cum se credea.
n timpul procesului de vindecare aerul se reabsoarbe difuznd nspre esuturile
adiacente la nivelul crora presiunea este subatmosferic. Concomitent, plmnul
se expansioneaz, gradul reexpansiunii fiind dependent de elasticitatea parenchimului pulmonar (afectat la pacienii cu boli pulmonare cronice).
Tablou clinic
Debutul este brusc, cu durere toracic i dispnee, instalate n plin stare de
sntate, cel mai adesea fr un factor declanator evident. Pe msur ce aerul se
acumuleaz, durerea diminu sau chiar dispare i dispneea se accentueaz.
Examen clinic:
- pacient anxios, agitat;
- examenul aparatului respirator:
amplitudinea micrilor respiratorii sczut pe partea afectat;
absena transmiterii vibraiilor vocale;
hipersonoritate la percuie;
MV diminuat sau abolit.
- examenul aparatului cardiovascular:
tahicardie;
n formele mari apare hipotensiune arterial.
251
Diagnosticul paraclinic
Examenul radiologic este cel mai facil de efectuat i cel mai util pentru
susinerea diagnosticului pozitiv i pentru diagnosticul diferenial. Caracteristic
este prezena la periferia plmnului (n general localizat) a unei benzi hipertransparente i vizualizarea liniei pleurale ce o delimiteaz de parenchimul pleural
(Figura 12.1). n formele masive spaiile intercostale sunt lrgite i mediastinul este
mpins contralateral, iar diafragmul este aplatizat i hipomobil.
Uneori diferenirea ntre un pneumotorax i prezena unei bule pulmonare
periferice mari este dificil de realizat pe baza examenului radiologic.
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial clinic se va face cu alte afeciuni toraco-abdominale ce
evolueaz cu durere toracic i dispnee. Se vor exclude n primul rnd acele situaii
care reprezint urgene din punct de vedere al diagnosticului i tratamentului:
- Infarctul miocardic acut;
- Trombembolismul pulmonar;
- Disecia acut de aort.
Alte afeciuni care intr n diagnosticul diferenial al pneumotoraxului sunt:
- Pleurezia;
- Pneumonia;
- Angina pectoral;
- Boala ulceroas;
- Pancreatita acut;
- Colecistita acut.
Evoluie. Complicaii
n funcie de volumul de aer pleural, evoluia spontan a unui pneumotorax
poate fi ctre vindecare (reabsorbia complet a aerului din cavitatea pleural i
reexpansiune pulmonar) sau ctre cronicizare cu persistena aerului n cavitatea
pleural peste 3 sptmni. n acest caz poate aprea hidropneumotoraxul care la
rndul su se poate suprainfecta genernd piopneumotorax.
Rata de recidiv a pneumotoraxului spontan primar este apreciat variabil ntre
25-50% i survine n special n primul an. Se pare c riscul de recidiv este mai
mare la sexul feminin, pacienii longilini i la cei care continu s fumeze.
Forme clinice
Pneumotoraxul hipertensiv este o urgen medico-chirurgical i const n
acumularea masiv de aer n cavitatea pleural cu colabare cvasicomplet a parenchimului pulmonar.
Clinic pacientul este cianotic, agitat, intens dispneic, cu tahicardie i hipotensiune arterial.
Radiografia pulmonar relev plmnul colabat n hil cu mpingerea contralateral a mediastinului i hipomobilitate diafragmatic.
Extragerea aerului din cavitatea pleural reprezint o manevr salvatoare de
viaa.
Pneumotoraxul bilateral este o form rar i apare mai frecvent succesiv dect
concomitent.
253
Tratament
Obiectivele tratamentului:
ndeprtarea aerului din cavitatea pleural;
Prevenirea aderenelor.
Abordarea iniial difer n funcie de volumul pneumotoraxului i de metodele
disponibile.
Oxigenoterapia pe masc facial sau canule nazale este primul gest terapeutic
i se va aplica n toate circumstanele.
Atitudinea ulterioar este difereniat:
Pacienii stabili clinic, aflai la primul episod de pneumotorax spontan
primar i cu volum de aer n cantitate mic ( 3 cm ntre foia pleural i
peretele toracic) se trateaz conservator: se in sub observaie 6 ore dup
care se repet radiografia pulmonar. Daca pneumotoraxul nu a progresat
pacientul poate fi externat i urmrit ulterior ambulator.
Pacienii stabili clinic, aflai la primul episod de pneumotorax spontan
primar i cu volum de aer mediu-mare:
- Aspiraie a aerului pleural cu ac (18-22 gauge);
- Inserie de tub pleural n cazul eecului obinerii reexpansiunii
pulmonare prin aspiraie pe ac.
254
Prevenirea recurenelor
Este indicat la toi pacienii care au necesitat toracoscopie video-asistat n
cadrul managementului iniial sau care au o profesie cu risc crescut (ex. pilot).
Metodele de prevenire a recurenelor sunt diverse:
- Toracoscopie video-asistat cu pleurodezis (se introduce n pleur talc sau
tetraciclin);
- Toracostomie cu pleurodezis chimic;
- Toracoscopie cu abraziune cu laser a pleurei parietale.
Etiologie
Teoretic, aproape orice afeciune pulmonar se poate complica prin dezvoltarea
unui PSS. Totui, cauzele cele mai frecvente de PSS sunt reprezentate de boala
pulmonar obstructiv cronic (BPOC), emfizemul pulmonar, fibroza chistic,
infecia cu Pneumocistis jirovecii la persoanele imunodeprimate i tuberculoza pulmonar.
Se consider c BPOC reprezint substratul a aproximativ 70% dintre
cazurile de PSS, riscul de a dezvolta un PSS corelndu-se direct cu severitatea bolii. Cel mai frecvent pneumotoraxul se produce ca urmare a
ruperii unor bule apicale.
Fibroza chistic este o cauz relativ frecvent de PSS, procentul pacienilor
care dezvolt PSS fiind proporional cu vrsta acestora, respectiv cu durata
255
Tabloul clinic
Semnele i simptomele PSS sunt similare cu cele descrise la PSP, cu meniunea
c, n general, dispneea este mai sever, dat fiind coexistena afeciunii pulmonare
de fond. De asemenea, formele ce evolueaz cu hipoxemie marcat i instabilitate
hemodinamic se ntlnesc mai frecvent i sunt datorate unei acumulri de aer
pleural semnificativ mai mic dect cea necesar ntr-un PSP pentru apariia
acelorai modificri. n plus, comunicarea cu cavitatea pleural i scurgerea de aer
persist n aceste cazuri o perioad mai lung de timp.
Diagnosticul pozitiv al PSS are la baz aceleai metode ca n cazul PSP
(Figura 12.3), cu meniunea c examenul computer tomografic pulmonar este
adesea indicat datorit informaiilor pe care le furnizeaz privind afeciunea
pulmonar concomitent. Formele de pneumotorax localizat (loculat) sunt mai
frecvente n cazul recurenelor (Figura 12.4).
Figura 12.4. Imagine CT a unui pneumotorax loculat ntr-un caz de PSS recidivat
(locularea se datoreaz preexistenei unor aderene pleurale).
Tratament
Se admite ca regul c toi pacienii care dezvolt un PSS au indicaie de
spitalizare datorit riscului crescut de evoluie nefavorabil dat de coexistena afeciunilor pleuro-pulmonare. Abordarea terapeutic iniial are drept obiectiv ndeprtarea aerului din cavitatea pleural, ulterior realizndu-se terapia de prevenie a
recurenelor.
1. Tratamentul iniial: mijloace i metode
Pacienii cu pneumotorax redus cantitativ (sub 2 cm distana ntre foia
pleural visceral i peretele toracic) i care sunt stabili hemodinamic i
respirator pot fi inui sub observaie, fr necesitatea spitalizrii continue;
Dac pneumotoraxul este de dimensiuni mai mari iar pacientul este stabil
clinic, atitudinea de preferat const n inseria unui tub toracic pentru evacuarea aerului;
n cazul pacienilor instabili hemodinamic i a celor ventilai mecanic (deci
cu risc crescut de persisten a comunicrii cu cavitatea pleural) se recomand de asemenea inseria unui tub toracic.
Dac, n decurs de 3 zile de la inseria tubului toracic, reexpansiunea pulmonar este mai mic de 90% din volumul pulmonar, se va recurge la toracoscopie
video-asistat.
257
258
Definiie
Hipertensiunea pulmonar este un sindrom caracterizat prin creterea presiunii
arteriale pulmonare peste 25 mmHg n repaus sau peste 30 mmHg n timpul efortului, msurat n cavitile cordului n timpul cateterismului.
Clasificare
Hipertensiunea pulmonar este mprit clasic n dou forme:
HTP primitiv, idiopatic
HTP secundar
Deoarece unele forme de HTP secundar se aseamn foarte mult din punct de
vedere histopatologic, al evoluiei i al rspunsului la tratament cu HTP primitiv.
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a propus o clasificare a HTP n 5 grupe,
n funcie de mecanismul de apariie:
Grupa 1 de HTP include:
HTP idiopatic;
HTP familial;
HTP datorat unor boli localizate la nivelul vaselor mici, incluznd boli de
colagen, bolile cu unt sistemic-pulmonar (boli congenitale cardiace),
hipertensiunea portal, SIDA, anemia hemolitic cronic, HTP secundar
unor medicamente sau toxice.
Caracteristici hemodinamice:
Presiunea medie n artera pulmonar > 25 mmHg n repaus i > 30 mmHg
la efort;
Rezisten vascular pulmonar > 120 dynes/sec/cm5;
Gradient transpulmonar > 10 mmHg definit ca diferena dintre presiunea
medie n artera pulmonar i presiunea din capilarul pulmonar.
Grupa 2 de HTP - HTP venoas datorat bolilor cordului stng, boli valvulare,
disfuncie diastolic, HTP datorit disfunciei sistolice a VS.
Grupa 3 de HTP - HTP asociat cu tulburri ale sistemului respirator i hipoxemie.
Aici sunt incluse: bolile pulmonare, BPOC, sindromul de apnee n somn,
hipoventilaia alveolar de orice cauz, alte cauze de hipoxemie.
Grupa 4 de HTP - HTP determinat de boal cronic trombotic sau embolic
exp. boal tromboembolic cronic sau embolism pulmonar netrombotic
(schistosomiaz).
Grupa 5 de HTP - HTP determinat de inflamaie, obstrucie mecanic, compresie
extrinsec a vaselor pulmonare (de exemplu sarcoidoz, histiocitoz X,
mediastinit fibrozant).
260
O alt clasificare a HTP este cea dup criterii clinice (acceptat la Veneia n
2003):
1. HTP arterial
Idiopatic;
Familial;
Asociat cu:
boli de esut conjunctiv
unturi congenitale sistemico-pulmonare
Hipertensiunea portal
Infecia HIV
Medicamente i toxice
Altele: afeciuni tiroidiene, hemoglobinopatii, sindroame mielo-proliferative, splenectomie, boala Gaucher
Asociat cu modificri semnificative capilare sau venoase:
boala pulmonar veno-ocluziv
hemangiomatoza capilar pulmonar
HTP persistent a nou-nscutului
2. HTP asociat cu boli ale cordului stng:
Boli ale atriului stng sau ventriculului stng
Boli ale valvelor cordului stng
3. HTP asociat cu boli pulmonare i/sau hipoxie:
BPOC
Boala interstiial pulmonar
Tulburri respiratorii n timpul somnului
Hipoventilaie alveolar
Expunerea cronic la altitudinii crescute
Anomalii de dezvoltare
4. HTP datorat trombozei i/sau emboliei cronice:
Obstrucia tromboembolic a arterelor pulmonare proximale/distale
Embolia pulmonar non-trombotic (tumori, parazii)
5. Diverse:
Sarcoidoza, histiocitoza X, limfangiomiomatoza
Compresia venelor pulmonare
Aceast clasificare a fost modificat n 2008, cnd s-a propus o nou clasificare
dup criterii clinice (versiunea Dana Point).
261
1) HTP arterial
o Idiopatic
o Congenital: BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor tip 2);
ALK1 (activin receptor like kinase type 1), endoglin (cu sau fr
teleangiectazie hemoragic)
o HTP indus de medicamente sau toxice
o HTP asociat cu boal de esut conjunctiv, infecie HIV, hipertensiune portal, boli congenitale cardiace, schistosomiaz, anemie
hemolitic cronic
o HTP persistent a nou nascutului
2) HTP datorat bolilor inimii stngi
o Disfuncie sistolic
o Disfuncie diastolic
o Boli valvulare
3) HTP datorat bolilor pulmonare i/sau hipoxiei:
o BPOC
o boli intersitiale pulmonare
o alte boli pulmonare cu pattern restrictiv sau obstructiv
o sindrom de apnee n somn
o boli cu hipoventilaie alveolar
o expunere cronic la altitudine nalt
4) HTP tromboembolic cronic
5) HTP cu mecanism multifactorial neclar
o boli hematologice: sindroame mieloproliferative, splenectomie
o boli sistemice: sarcoidoza, neurofibromatoza, vasculite, limfangioleiomiomatoza
o boli metabolice: glicogenoze, boala Gaucher, boli tiroidiene
o diverse: obstrucie tumoral, mediastinit fibrozant, insuficien renal
cronic cu dializ.
Clasificarea fcut de Grossman i Braunwald ia drept criterii mecanismul
patogenic ce induce hipertensiune pulmonar.
1. HTP prin creterea rezistentei la drenaj venos (HTP veno-capilar):
a) creterea presiunii telediastolice n ventriculul stng (disfuncie
diastolic de ventriculul stng, insuficien sistolic a ventriculului
stng, pericardit constrictiv)
b) creterea presiunii n atriul stng (valvulopatii mitrale, mixom atrial,
trombus)
262
Epidemiologie
Prevalena HTP n populaia general este necunoscut. Se estimeaz c HTP
din grupa 1 s-ar situa la valoarea de 15 la 1 milion de aduli. Boala este mai
frecvent la africani, americani i la femei. Mortalitatea este de 5.2 5.4 la 10.000
de locuitori, cel mai adesea prin boala cilor respiratorii inferioare.
Morfopatologie
Leziunile se gsesc n arterele mici distale i n arteriole. Arterele pulmonare
elastice intra- i extra-pulmonare sunt dilatate, au pereii ngroai i prezint
leziuni aterosclerotice.
263
Microscopic:
Leziunile nu constituie un element de diagnostic. Leziunile sunt polimorfe i
constau n:
hipertrofia fibrelor musculare netede apare att la nivelul arterelor
musculare cit si a celor de tip elastic. Se produce i o cretere a numrului
i a mrimii celulelor musculare netede.
hiperplazia intimal i ateromatoza intimei (evident la nivelul arterelor
pulmonare de tip elastic). Leziunile sunt neobstructive i se dezvolt lent.
tromboze in situ. Se produc la nivelul vaselor mici att arteriale ct i
venoase.
Aceste leziuni au o prevalen mai mare sau mai mic n anumite forme de
HTP. Astfel n boala veno-ocluziv pulmonar, caracteristica principal este prezena trombilor organizai i recanalizai n venele pulmonare i venule.
Etiologie
HTP idiopatic
Aa cum i spune i numele, HTP idiopatic nu are o cauz cunoscut. La 610% din pacieni nu poate fi gsit o cauz care s explice apariia bolii. Se
consider doar c exist anumii factori de risc:
1) Factori genetici. Studiile statistice au artat c 6-10% din pacienii cu HTP
idiopatic au un determinism genetic. La acetia s-a descoperit o anomalie
a receptorului pentru proteina morfogenic osoas de tip 2 (BMPR2).
Anomalia pare s fie transmis autosomal dominant, avnd o penetraie
incomplet.
2) Ageni anorexigeni:
Fenfluramine, dezfenfluramine, diethylpropion
Cresc riscul de 23 de ori
264
3)
4)
5)
6)
7)
n cazul HTP care se ncadreaz n grupele 2-5, factorii etiologici sunt urmtorii:
o BPOC - la pacienii cu PAP > 45 mmHg supravieuirea este de 5 ori mai
mic fa de cei cu PAP < 25 mmHg.
o Sindromul de apnee n somn se nsoete de creterea presiunii pulmonare. Dac se combin cu obezitate-hipoventilaie riscul de moarte crete
semnificativ prin HTP progresiv sau aritmii cardiace.
o Boala interstiial pulmonar - asociaz HTP atunci cnd exist hipoxemie
sever.
o Embolia pulmonar acut o HTP uoar/moderat apare n caz de
embolie pulmonar, deoarece ventriculul drept nu poate determina o cretere a presiunii pulmonare peste 45-50 mmHg. n aceste cazuri apare o
insuficien ventricular dreapt fr HTP.
o Boala tromboembolic cronic - genereaz HTP ntr-un numr redus de
cazuri. Este greu de evideniat (embolii sunt adesea asimptomatici).
o Hipertrofia atrial stng poate apare n caz de disfuncie ventricular
stng, boala valvular mitral sau aortic, cardiomiopatie restrictiv, pericardit constrictiv, mixom atrial stng.
o Obstrucie venoas pulmonar este o cauz rar de HTP, putnd apare n
caz de mediastinit fibrozant, stenoz venoas pulmonar secundar
ablaiei pentru fibrilaia atrial, boal veno-ocluziv pulmonar.
265
Patogenia
Procesul care iniiaz modificrile din HTP idiopatic nu e cunoscut. Se
presupune c HTP apare prin implicarea unor ci biochimice variate. Creterea
rezistenei vasculare pulmonare este legat de diferite mecanisme:
Vasoconstricia pulmonar
Disfuncia endotelial
Remodelarea vascular
Inflamaie
Tromboz.
Vasoconstricia pulmonar pare a fi o component precoce n procesul de
dezvoltare a HTP. Aceast vasoconstricie excesiv a fost legat de o funcie
anormal a canalelor de potasiu n celulele musculare netede.
Disfuncia endotelial determin producia deficitar cronic de substane
vasodilatatoare pulmonare precum oxidul nitric (NO) i prostacicline, dar i supraexpresia vasoconstrictoare de tip TXA2 i endotelin.
Remodelarea vascular - implic toate straturile peretelui vascular i se
caracterizeaz prin modificri obstructive i proliferative n care sunt implicate
diferite tipuri de celule:
Fibroblati
Celule endoteliale
Celule musculare netede.
n adventice exist o cretere a produciei de matrice extracelular (elastin,
colagen, fibronectin) i o degradare a elastinei.
Celulele inflamatorii i trombocitele joac un rol esenial n HTP. Citokinele
inflamatorii au valori crescute n caz HTP.
Factori genetici a fost identificat o mutaie genetic: BMPR2 (receptor
anormal tip II al proteinei morfogenetice osoase) n cazul pacienilor cu HTP idiopatic familial. Recent s-a identificat i o alt gen implicat: ALK1. Aceasta ar
aciona asupra factorului de cretere care are rol n maturarea endoteliului vascular.
Anomalia genetic nu e suficient pentru declanarea bolii, pentru aceasta fiind
necesari triggeri suplimentari. Figura 13.2 ncearc s schematizeze patogenia n
HTP.
Fiziopatologie
Circulaia pulmonar normal constituie un circuit cu flux mare i rezisten
sczut care are capacitatea de a se dilata pentru a se adapta la creterea de flux.
Aceste mecanisme previn creterea presiunii pulmonare chiar daca debitul
pulmonar crete de 3-5 ori.
266
n caz de HTP, mecanismele adaptative se pierd. Ca rspuns la creterea postsarcinii, ventriculul drept se hipertrofiaz i poate menine debitul cardiac normal
n repaus. Dac HTP progreseaz, ventriculul drept nu mai poate menine debitul
cardiac n condiiile unei rezistene vasculare sczute i acesta scade. Secundar
apare insuficiena tricuspidian i staza venoas sistemic. Apar efecte i asupra
cordului stng: este afectat i funcia diastolic a ventriculului stng cu creterea
moderat a presiunii telediastolice a ventriculului stng.
n acest mod, manifestrile clinice ale HTP sunt dependente de severitatea
HTP, de gradul afectrii ventriculului drept i implicit de debitul cardiac sczut sau
incapabil de a crete la efort. ntr-o mai mic msur intervine ischemia miocardic
i disfuncia diastolic de ventricul stng.
Tablou clinic
Simptomele HTP sunt nespecifice. Din acest motiv de la debutul
simptomatologiei pn la diagnosticul de HTP trece de regul un interval de timp
n medie de 2,5 ani. Suspiciunea clinic de HTP se ridic n orice caz de dispnee
fr semne de boal specific pulmonar sau cardiac sau la cei cunoscui cu astfel
de afeciuni la care se constat agravarea brusc a dispneei.
267
Tulburrile funcionale ncep insidios, cu luni sau chiar ani nainte de debutul
aparent al bolii. Ele sunt reprezentate de dispnee de efort i fatigabilitate, care nu
au o explicaie prin examenul clinic.
Pe msur ce HTP progreseaz, apar o serie de manifestri sugestive de HTP:
dispnee progresiv la efort
fatigabilitate
angina de efort.
Ulterior mai apar: hemoptizii, cianoz periferic, edeme ale membrelor
inferioare, anorexie, dureri abdominale, mai ales cu localizare n hipocondrul drept.
La acestea se mai adaug: sincop de efort sau stri presincopale, palpitaii. Uneori
prima manifestare a bolii este marcat prin moarte subit.
Examenul obiectiv
Este variabil n funcie de stadiul evolutiv al bolii; iniial apar numai semne de
HVD i HTP, iar ulterior apar i semne de insuficien cardiac dreapt. Se poate
constata:
Impuls parasternal stng
Accentuarea componentei pulmonare a Z2
Suflu holosistolic de regurgitare tricuspidian
Galop (S3) ventricular drept
n stadiul insuficienei cardiace constatm:
Distensia venelor jugulare
Hepatomegalie
268
Edeme periferice
Ascit
Extremiti reci, cianotice.
Auscultaia pulmonar este de obicei normal.
Suspiciunea clinic de HTP apare atunci cnd sunt prezente semne i simptome
la subiecii cu patologie ce poate fi asociat cu HTP.
Diagnostic paraclinic
Explorarea paraclinic este complex, viznd nu numai excluderea altor
diagnostice dar i precizarea severitii HTP i a consecinelor sale.
Electrocardiograma
Deviaie axial dreapt a complexului QRS
Semne de HVD
Tahiaritmii supraventriculare
Este o metod cu sensibilitate i specificitate sczut, iar un aspect normal nu
exclude o HTP sever.
Ecocardiografia
Este o metod non-invaziv util pentru aprecierea gradului de afectare
morfologic i funcional a cordului drept. n cazurile n care exist suspiciunea
de HTP se recomand iniierea evalurii diagnostice prin ecocardiografie.
Elemente ecografice:
dilatarea AD i VD
hipertrofia VD
micare paradoxal a SIV
dilatarea de VD i hipokinezia acestuia n condiii de insuficien cardiac
insuficiena tricuspidian i eventual i cea pulmonar; insuficiena tricuspidian nu este datorat unor modificri valvulare ci apare datorit
dilatrii inelului tricuspidian, ca urmare a dilatrii ventriculului drept.
Ecocardiografia permite msurarea presiunii n artera pulmonar (egal cu
presiunea sistolic n VD n absena obstruciei tractului pulmonar). Pe baza studiul
Doppler ecocardiografic se poate determina dac HTP este posibil sau nu:
HTP posibil dac PAPS este >50 i TVR >3,4 (PAPS - presiune arterial
sistolic n artera pulmonar; TVR - jetul maxim de regurgitare tricuspidian);
HTP nu este posibil dac PAPS este < 36 i TVR < 2,8 m/s.
Metoda permite diagnosticarea anomaliilor miocardice sau valvulare ale cordului stng responsabile de hipertensiunea venoas pulmonar.
269
CT pulmonar
Ofer date despre parenchimul pulmonar permind diagnosticul de
emfizem sau de boal pulmonar interstiial
n boala veno-ocluziv:
Opaciti centrale, difuze n sticl mat
ngroarea septurilor interlobulare
n hemangiomatoza capilar:
Opaciti mici, nodulare, centrolobulare, slab circumscrise
Angiografia pulmonar este necesar pentru a evidenia trombembolismul
pulmonar cronic n ideea unei endarterectomii.
IRM este o metod folosit pentru evaluarea modificrilor patogenice i
funcionale ale circulaiei pulmonare i ale cordului.
Ecografia abdominal ofer date despre HT portal (dac ea apare n cadrul
cirozei hepatice sau este o HT portal pasiv datorit insuficienei cardiace drepte).
IRM n HTP:
se poate vedea AD mrit, SIV
mpins spre VS.
RMN
272
Diagnostic diferenial
Pentru fazele incipiente de HTP diagnosticul diferenial se face cu toate
afeciunile care se pot nsoi de dispnee: astm bronsic, BPOC etc. n fazele
avansate atunci cnd s-au instalat semnele de insuficien cardiac dreapt diagnosticul diferenial se face cu:
Boli ale cordului stng nsoite de HTP. Ecocardiografia i cateterismul
cordului stng vor pune diagnosticul precis;
Boli coronariene;
Boli hepatice care provoac HTP;
Sindrom Budd-Chiari - tromboza venelor suprahepatice. Apar edeme periferice i hepatomegalie dureroas, confuzie, insuficien cardiac dreapt.
273
Prognostic
Evoluia natural a HTP este spre deces n afara unui tratament radical:
transplantul pulmonar.
Supravieuirea dup diagnostic este de 2,5 3 ani.
Elementele de prognostic sunt:
Capacitatea de efort
Parametri ecografici (revrsat pericardic, dimensiune AS)
Parametri hemodinamici de severitate (PAPm, PAD, indexul cardiac,
saturaia n O2, testul cu vasodilatatoare)
Rspunsul la terapia cu vasodilatatoare i anticoagulante (scderea RVP cu
> 30% dup 3 luni de tratament cu epoprostenal)
274
Tratament
HTP primitiv este o boal progresiv i ireversibil. Terapia care se aplic se
bazeaz pe concepte fiziopatologice i pe msuri generale suportive.Tratamentul
unui bolnav cu HTP trebuie individualizat innd seama de clasificarea HTP. n
acest context, imediat ce s-a evaluat severitatea HTP se ncepe terapia primar.
Aceasta se adreseaz direct cauzei care a determinat HTP. Exist i o serie de
msuri care pot fi aplicate indiferent de cauza HTP. Acestea cuprind: msuri
generale i farmacologice.
Msuri generale
Includ strategii terapeutice care limiteaz impactul negativ al unor circumstane
externe asupra pacienilor cu HTP.
1. Activitatea fizic
Evitarea eforturilor fizice deosebite (dispnee, sincop); cu toate acestea
se recomand un exerciiu fizic supravegheat. Aceasta ar mbunti
distana la testul de mers 6 min, fr ns s modifice parametrii
hemodinamici ai bolnavului cu HTP.
2. Cltoriile i altitudinea
Hipoxia agraveaz vasoconstricia
Evitat hipoxia hipobaric (altitudine)
Evitate cltoriile cu avionul (presurizare echivalent cu 1600-2500 m
altitudine)
3. Prevenirea infeciilor
Vaccinare antigripal i antipneumococic
4. Sarcina, terapia anticoncepional i cea cu estrogeni postmenopauz:
Trebuie evitate
Sarcina risc de deces n travaliu sau postpartum
Contraceptivele orale aciune procoagulant
5. Nivelul hemoglobinei:
Tratarea prompt a anemiei
6. Medicaia concomitent:
Beta-blocantele, contraceptivele orale, AINS pot agrava HTP
7. Asistena psihologic:
Sindrom anxios:
o Sperana de via limitat
o Limitare marcat a capacitii de efort
8. Oxigenoterapie:
La toi pacienii cu hipoxemie
1-4 l/min pe sond nazal
275
SaO2 meninut peste 90% n repaus sau chiar i la efort sau n timpul
somnului
Tratament farmacologic
1) Terapia anticoagulant:
Risc crescut de tromboze i tromboembolism:
Stare procoagulant
Dilatarea cavitilor drepte cardiace
Staz venoas i sedentarism
Anticoagulante orale cumarina
cu meninerea INR intre 2-3
Nu exist suficiente dovezi care s ateste eficacitatea heparinelor
(fracionate sau nefracionate)
2) Diureticele:
Reduc volumul intravascular crescut, congestia hepatic, edemele
Beneficii clinice prin tratament adecvat
Prevenirea hipokaliemiei deoarece aceasta poate induce aritmii
Se utilizeaz att spironolactona ct i diureticele de ans
3) Digitala i dobutamina:
Digoxina:
mbuntete fracia de ejecie
Controleaz ritmul n caz de tahiaritmii supraventriculare.
Datorit sensibilitii crescute la digoxin este necesar o
monitorizare atent a pacienilor
Dobutamina:
n stadiile finale ale bolii
Tratamentul secundar, avansat se adreseaz numai cazurilor de HTP persistent sau la cei care nu au rspuns corespunztor la tratamentul iniial. n general
aceasta terapie se aplic de la nceput pacienilor cu HTP primitiv, celorlalte grupe
de HTP fiindu-i recomandat numai n situaii speciale. Se recomand ca nainte de
nceperea tratamentului pacienilor cu HTP s li se fac un test de vaso-reactivitate.
Acest test se face folosind un agent vasodilatator: epoprostanol, adenozina i.v. sau
oxid nitric inhalator, i se msoara presiunea n artera pulmonar. Pentru un test
pozitiv este nevoie ca presiunea arterial s scad cu cel puin 10 mm Hg (msurat
la cateterism). Medicaia utilizat n tratamentul avansat al HTP cuprinde:
276
c. Beraprost
o Primul medicament stabil, administrat oral, ce produce ameliorare
hemodinamic
d. Iloprost (Ilomedin,Ventavis)
o Analog de prostaciclin cu administrare oral, inhalatorie i i.v.
o Dup o singur inhalare, duce la creterea PAPm cu 10-20%. Sunt
necesare inhalri multiple: 6-9/zi
3) Antagoniti ai receptorilor de endotelin I
Endotelina I este un peptid produs de endoteliul vascular cu proprieti vasoconstrictoare puternice i de proliferare a fibrelor musculare. Se leag de 2 tipuri
de receptori din celulele musculare dar i din celulele endoteliale.
a. Bosentan (Tracleer)
o Antagonist neselectiv de endotelin
o Crete moderat capacitatea de efort, DC i scade PAP, RVP
o Doz int terapeutic: 125mgx2/zi
o Reacii adverse:
Hepatotoxicitate - mai ales n doze mari
Teratogen scade eficacitatea contracepiei hormonale
Atrofie testicular
b. Sitaxentan (Thelin)
o Antagonist selectiv de endotelin cu administrare oral
o mbuntete capacitatea de efort i hemodinamic i scade rata
evenimentelor clinice
c. Ambisentan
o Antagonist selectiv cu administrare oral, cu aceleai efecte ca
sitaxsentanul
4) Inhibitori de fosfodiesteraz tip 5
o Sildenafil (Viagra, Revatio)
Inhibitor selectiv de PDE5 cu administrare oral
Crete concentraia de GMPc ceea ce induce relaxare i efecte
antiproliferative asupra celulelor musculare netede
Doza: 20-80 mg de 3 ori/zi, timp de 12 sptmni
Tadalafil (Cialis) i Vardenafil (Levitra) se administreaz oral i cresc
semnificativ durata la testul de mers 6 min, precum i distana parcurs. Ele scad
presiunea arterial pulmonar precum i rezistena vascular pulmonar.
Terapia combinat const n iniierea tratamentului cu 2 medicamente sau cu
mai multe medicamente, sau prin adugarea unui al 2-lea medicament la terapie
278
Proceduri intervenionale
Septostomia atrial cu balon are un rol incert deoarece este eficace ntr-un
numr redus de cazuri. Se creeaz un unt dreapta-stnga prin septostomie atrial
cu ameliorarea condiiilor hemodinamice ale cordului drept i cu creterea debitului
cardiac.
Procedura trebuie luat n discuie la bolnavii cu HTP sever ca o punte
terapeutic pentru transplantul pulmonar. Are o rat mare de mortalitate i nu se
efectueaz cnd presiunea medie n atriul drept este mai mare de 20 mmHg.
Transplantul pulmonar (sau cord-pulmon) reprezint ultima alternativ
terapeutic la bolnavii cu HTP sever. S-au efectuat att transplant bilateral cat i
unilateral, supravieuirea la 5 ani fiind de 55%, cu rate de supravieuire puin mai
mari n cazul transplantului bilateral.
279
Cale de administrare
i.v. perfuzie continu
Doz
1 - 20 ng/Kg/min
Treprostinil
Iloprost
inhalator
Treprostinil
inhalator
6 - 18 mg de 4 ori/zi
Bosentan
oral
Ambrisentan
oral
5 - 10 mg/zi
Sildenafil
oral
20 mg de 3 ori/zi
Tadalafil
oral
40 mg/zi
Nifedipin
oral
30 - 240 mg/zi
Diltiazem
oral
Amlodipin
oral
2,5 - 20 mg/zi
280
Patogenez
Cele dou entiti prezint aspecte similare, mai ales n privina modificrilor
pulmonare: hemosideroz pulmonar, edem interstiial, dilatarea limfaticelor i fibroza intimei arteriale alturi de hipertrofia mediei.
La unii bolnavi cu boal veno-ocluziv pulmonar a fost gsit mutaia genei
BMPR2 (receptorul proteinei morfogenetice osoase), gen care pare s fie asociat
cu HTP idiopatic.
281
Tablou clinic
Este asemntor cu cel din HTP idiopatic. Ceea ce sugereaz faptul c este
prezent o alt boal dect HTP primitiv este prezena hipocratismului digital i a
ralurilor pulmonare bazale la auscultaie.
Paraclinic
Hipoxemie sever
Scderea capacitii de difuziune a CO (sdr. interstiial)
Spirometrie normal
Teste hemodinamice similare cu HTP primitiv
PWP deseori normal (modificri la nivelul venulelor, deseori fr afectarea venelor)
Rx pulmonar:
o Liniile Kerley B
o Lichid pleural
o Neregulariti segmentare
Bronhoscopia cu LBA:
o Numr mai mare de celule fa de HTP primitiv
o Numr mare de macrofage ncrcate cu hemosiderin
CT pulmonar:
o Opaciti n sticl mat
Dispoziie aleatorie, centro-hilar
n numr mai mare fata de HTP primitiv
o ngroarea liniilor septale
o Lichid pericardic
o Adenopatii mediastinale
Asocierea ntre opacitile n sticl mat, liniile interstiiale subpleurale i cu
prezena adenopatiilor este specific pentru boala veno-ocluziv.
Diagnostic pozitiv:
Prezena HTP
Numrul crescut de macrofage ncrcate cu hemosiderin
Infiltrat interstiial pulmonar
Tratament:
Vasodilatatoarele (n special epoprostenolul) trebuie utilizate cu pruden
deoarece exist un risc important de edem pulmonar.
Fcut doar n centre cu experien n tratarea HTP
Septostomia trebuie considerat (limitat doar de hipoxie, care este mai
frecvent n boala veno-ocluziv)
Transplantul pulmonar este singura soluie curativ.
282
283
Clasificare
Bolile interstiiale pulmonare se clasific n dou mari categorii:
1. Boli interstiiale pulmonare de cauz necunoscut:
Fibroza pulmonar idiopatic (sau pneumonie interstiial cronic, sindrom Hamman-Rich)
Sarcoidoza
Vasculite (boala Wegener, sindrom Churg Strauss)
Sindroame hemoragice (sindrom Goodpasture, hemosideroza pulmonar idiopatic)
Amiloidoza
Neurofibromatoza
Proteinoza alveolar
Histiocitoza
Alte boli de cauz necunoscut asociate cu afectarea interstiiului pulmonar
284
Patogeneza
n toate varietile de boli interstiiale pulmonare exist o injurie tisular
iniial produs de ageni etiologici ajuni la plmn pe cale inhalatorie sau
sanguin. Este vorba de o lezare alveolar difuz. Este o suferin acut a epiteliului alveolar i a endotelilui capilar. Se produce permeabilizarea brusc a endoteliului capilar, edem interstiial i endoalveolar nsoit de hemoragie alveolar. Se
distruge epiteliul alveolar, mai ales la nivelul pneumocitelor II, conducnd la
formarea de membrane hialine pe pereii alveolari, colaps alveolar prin deficit de
surfactant i alterrile membranei bazale.
Procesul fibrogenetic apare rapid prin migrarea i proliferarea celulelor mezenchimale, sinteza dezordonat i excesiv de colagen.
Macrofagele alveolare par a deine un rol preponderent n modularea proceselor fibrogene, fiind capabile s produc o serie de citokine active asupra celulelor
mezenchimale (mitogenez, chemotazie, sinteza colagenului).
Unele varieti de PID au evoluie progresiv, procesul fibros sfrind prin a
dezorganiza arhitectura pulmonar i implicit alterarea funciei respiratorii.
285
286
ageni infecioi: virusuri precum Epstein-Barr, citomegalovirusul i virusul hepatitic C frecvent ntlnii la aceti bolnavi, fr a putea spune c
sunt ageni etiologici,
genetica exist o anumit predispoziie pentru boal. Nu exist ns o
asociere clar ntre profilul HLA i boal.
Boal interstiial difuz pulmonar (BIDP)
Pneumonie
interstiial
idiopatic
BIDP
granulomatoas
(ex: sarcoidoza)
Alte
Pneumonie interstiial
descuamativ
Pneumonie criptogenic
Morfopatologie
1. Macroscopic:
aspect de plmn mic, densificat sau dur
pleura moderat ngroat, suprafaa neregulat
pe seciune sunt semne de fibroz extins cu transformare fibrochistic n
fagure de miere
2. Microscopic:
leziunile includ practic toate structurile pulmonare: alveolita focal, pierdere
de pneumocite tip I, proliferarea pneumocitelor de tip II, migrarea epitelilui
bronhiolar n alveole, pierderea de septuri alveolare i capilare sanguine,
acumularea de fibre de colagen n interstiiu.
287
Patogeneza
La ora actual nu exist o teorie patogenic unanim acceptat care s explice
toate anomaliile ntlnite n FPI. Elementul care declaneaz ntregul lan patogenic
n urma cruia apare fibroza nu este pe deplin cunoscut. De-a lungul timpului au
existat o serie de teorii patogenice:
a) Teoria inflamatorie aprut n 1970 atribuie un rol esenial unui proces inflamator, declanat de un stimul exogen, care nu se remite i evolueaz spre
fibroz. Importana inflamaiei cronice n FPI rmne nc controversat.
b) Apoptoza celulelor endoteliale aprut dup agresiunea produs de un factor
exogen poate fi contraindicat conform unor studii piatra de temelie n dezvoltarea FPI.
c) Lezarea membranei bazale studiile cu microscopul electronic au artat
dispariia pneumocitelor tip I. Aceast pierdere a barierei epiteliale favorizeaz degradarea membranei bazale sub aciunea factorilor oxidani. Paralel
cu aceasta se produce i o hiperplazie a pneumocitelor de tip II.
d) Factorii de cretere ntre acetia, factorul de cretere keratinocit, TGF- i
TGT- pot determina supravieuirea fibroblatilor. Totodat el transform celula epitelial n fenotipul mezangial.
e) Citokinele, Th1 i Th2. n FPI se pare c exist un deficit de citokine Th1.
Pentru citokinele Th2 s-a dovedit o legatur cu procesul de fibroz.
f) Fibroblastele pacienilor cu FPI par a avea un fenotip unic. O atenie
deosebit o are miofibroblastul care produce colagen.
288
n prezent este larg acceptat ipoteza patologiei imune n FPI. Un antigen necunoscut exogen sau endogen, stimuleaz producerea de imunoglobuline de ctre
limfocitele B locale. Complexele imune formate activeaz macrofagele alveolare.
Acestea la rndul lor produc:
- radicali liber de oxigen;
- produi chemotactici pentru neutrofile (leucotriene B4);
- citokine proinflamatorii (interleukina 1, TNF).
Macrofagele induc i stimuleaz fibroza prin eliberarea de mediatori cu aciune
asupra fibroblatilor.
Neutrofilele intervin i ele n FPI elibernd oxidani i proteinaze cu aciune
distructiv local asupra componentelor celulare ale parenchimului pulmonar.
Limfocitele sunt elementele celulare predominante. Limfocitele T activate produc citokine care stimuleaz proliferarea fibroblastelor i cresc sinteza de colagen.
Boala afecteaz un numr redus de persoane, cu o anumit particularitate a
rspunsului imun, la care alveolita progreseaz i ulterior se autontreine prin mecanisme autoimune.
Fiziopatologie
Anomaliile structurale din FPI antreneaz perturbri ale funciei respiratorii.
Caracteristic sub acest aspect sunt:
restricia ventilatorie ca rezultat al scderii distensibilitii plmnului
prin obliterarea unor spaii alveolare i n parte prin dispariia surfactantului alveolar;
rigiditatea pulmonar ngroarea membranei alveolo-capilare i restrngerea spaiului alveolar altereaz proprietile elastice ale plmnului care
tinde s devin rigid
reducerea difuziunii gazelor prin membrana alveolo-capilar prin reducerea suprafeei de schimb gazos iar n cazuri avansate prin amputarea patului capilar pulmonar
- hipoxemia de efort este o anomalie precoce care cu timpul devine
permanent i se poate nsoi de hipercapnie
- hiperventilaia de repaus caracteristica FPI este explicat prin stimularea cilor nervoase proprioceptive de ctre remanierile structurii
pulmonare
reducerea sever a patului capilar duce la hipertensiune pulmonar i la
cord pulmonar n stadiile avansate de boal.
Tablou clinic
Anamneza rmne examen esenial n aprecierea diagnosticului. Ea aduce informaii asupra:
289
Explorri paraclinice
1. Radiografia toracic
Pune n eviden o serie de leziuni elementare sugestive:
- aspect de sticl mat creterea densitii
- reticulaie fin la nivelul vaselor pulmonare
- reticulaie neregulat aceeai predominant bazal
- micronoduli opaciti cu diametrul mai mic de 7 mm
- zone de transformare fibrochistic a leziunilor, n aspect de fagure de miere
- caviti care corespund unor distrucii complete ale structurilor pulmonare
- termenul de chist este rezervat cavitilor cu perei fini
- infiltrate condensri alveolare cu densitate crescut, heterogene, cu margini imprecise
Radiografia toracic este normal doar la mai puin de 10% din pacieni.
290
Diagnosticul
n absena biopsiei pulmonare, diagnosticul de FPI rmne incert. Cu toate
acestea se poate spune c un bolnav are FPI n prezena tuturor criteriilor majore de
diagnostic i a 3 sau 4 criterii minore. Acestea au fost propuse n 2000 de ctre
American Thoracic Society i ERS.
Criterii majore:
1. Excluderea altor cauze de afectare pulmonar;
2. Funcie pulmonar normal cu evidenierea restriciei i modificarea schimburilor gazoase;
292
Criterii minore:
Vrsta peste 50 de ani;
Debut insidios cu dispnee progresiv;
Durata bolii mai mic sau egal cu 3 luni;
Raluri crepitante bazal bilateral.
Forme particulare de FPI:
1. Sindromul Hamman-Rich
- Form cu evoluie rapid care fr tratament duce la deces n cteva luni;
- Lezinile morfopatologice au caracter acut: necroza epiteliului alveolar i
broniolar cu formarea de membrane hialine care tapeteaz lumenul alveolar, prezena edemului i a fibrinei pe pereii alveolari, eozinofile frecvente n interstiiu;
- Leziunile acute coexist cu cele cronice.
2. Pneumonia interstiial descuamativ
- Histopatologic este vorba de umplerea alveolelor cu celule mononucleare
mari, derivate din macrofage. Leziunile sunt monomorfe.
- Este considerat forma de debut a FPI.
Tratament
Tratamentul FPI trebuie s satisfac urmtoarele provocri: pe cine tratm?,
cnd ncepem tratamentul?, cum selectm tratamentul?
Avnd n vedere c FPI poate avea o component mai mult fibrotic dect
inflamatorie, nelegem de ce un numr mic de pacieni rspund la terapia
antiinflamatorie, prognosticul rmnnd unul rezervat.
Prima etap const n alegerea pacientului care urmeaz s fie tratat. Este
obligatoriu s se stabileasc cu certitudine diagnosticul prin toate mijloacele
posibile (CT high resolution, biopsie), ulterior fiind apreciat severitatea bolii:
Forma uoar este adesea asimptomatic sau are dispnee la efort i tuse
neproductiv. Radiografia pulmonar opaciti reticulare subpleural sau
bazal, cu afectarea a mai puin de 10% din parenchimul pulmonar. Teste
respiratorii funcionale normale sau uor sczute. DLCO normal sau uor
sczut.
293
Tratamentul farmacologic
Este de lung durat, adesea cu rezultate limitate. Strategia terapeutic se
bazeaz pe utilizarea medicamentelor care pot elimina sau diminua componenta
inflamatorie existent n FPI. Se utilizeaz corticoterapie, ageni imunosupresori i
ageni antifibrotici, singuri sau n asociere.
Corticoterapia
Reprezint tratamentul de baz
Doza de atac recomandat este de 60-80mg/zi pe o durat de 6-8
sptmni, dup care doza se scade treptat pn la o doz de ntreinere de
20mg/zi
Utilizarea puls-terapiei nu aduce avantaje fa de administrarea zilnic
Se consider rspuns favorabil la terapie atunci cnd:
- se amelioreaz simptomatologia i crete tolerana la efort
- se reduc anomaliile la Rx
- mbuntirea sau normalizarea saturaiei n O2
- creterea DLCO cu peste 15%
Agenii imunosupresori
Utilizai dac corticoterapia nu a avut efect sau dac au aprut efecte adverse
serioase. Se utilizeaz:
Ciclofosfamida doz zilnic 1-2 mg/kg corp
- Efectele sunt mai lente astfel nct se apreciaz doar dup 6 luni de
tratament
- Pulsterapia cu ciclofosfamid e la fel de eficace ca administrarea zilnic
Ciclosporina A puin utilizat n FPI
Metotrexat a fost utilizat cu succes
294
Clorambucil doza zilnic 2-6 mg poate fi folosit ca o alternativ la ciclofosfamid. Are toxicitate medular i gastro-intestinal putnd induce
neoplazii
Azathioprina n doz 2-3mg/kg corp poate fi utilizat i n combinaie
cu corticoterapie
Tratamentul non-farmacologic
Oxigenoterapie la pacieni cu PaO2 sub 55 mmHg sau SaO2<88%. Iniial se
recomand doar n perioadele de activitate, ulterior permanent.
Reabilitarea pulmonar participarea pacienilor cu FPI la programe de reabilitare a dus la reducerea dispneei i la mbuntirea testului de mers 6 minute.
Vaccinarea antigripal i antipneumococic se recomand pacienilor cu FPI
Transplantul pulmonar rmne modalitatea terapeutic cu beneficiu dovedit
la pacienii cu FPI. Se indic n cazurile de FPI avansat. Complicaia care
crete mortalitatea post-transplant este sindromul de broniolit obliterant care
are un tratament limitat n acest moment.
296
Da
Nu
Fr alte
etape
diagnostice
Alte probe:
- serologie specific pentru boala de esut conjunctiv
- biopsie: muchi, mucoasa nazal, rinichi
Boala sistemic?
Da
Nu
Evaluare pentru
precizare i
tratament
CT cu rezoluie nalt
Elemente clasice de pneumonie
interstiial uzual?
Da
Nu
Bronhoscopie cu LBA
Fr
diagnostic
Diagnostic
297
3. Histiocitoza X
- Este o granulomatoz caracterizat prin agregate celulare (eozinofile,
limfocite, plasmocite) i celule histiocitare cu caracter particular.
Boala afecteaz mai ales tinerii fumtori
- Clinic: dispnee, pneumotorax spontan, determinri extratoracice
osoase, diabet insipid
- Rx reticulo-micronodulaie difuz asociat cu arii microchistice
- Lavajul bronho-alveolar: hipercelularitate cu predominan
macrofagic, limfocite CD8
- Cretere peste 5% a celulelor care fixeaz Ac monoclonal OKT6
(patognomonic)
- Corticoterapia d rezultate inconstante
299
Etiologie
Cauza determinant a cancerului pulmonar nu este cunoscut. Cu toate acestea
se descriu anumii factori favorizani i anume:
a) Fumatul - constituie principalul factor favorizant. Studiile epidemiologice
au artat c riscul pentru apariia bolii este n strns corelaie cu doza cumulativ
de igri. Cea mai utilizat metod pentru evaluarea expunerii la fumul de tutun
este calcularea indicelui de tabagism. Acesta se calculeaz nmulind numrul de
ani de cnd pacientul fumeaz cu numrul de pachete pe care le fumeaz zilnic.
Rezultatul se exprim n pachete-an. Astfel dac un pacient a fumat 20 de ani n
medie un pachet pe zi va avea un indice de tabagism de 20 pachete an. Se
consider ca riscul cel mai mare de a dezvolta cancer bronhopulmonar apare la
pacienii cu un indice de tabagism de peste 20 pachete an. Se estimeaz c 1 din 7
fumtori de peste 2 pachete igri/zi va face cancer pulmonar. Mecanismul precis al
carcinogenezei nu este cunoscut. Se pare c unii componeni chimici din fumul de
tutun (benzpiren, dibenzantracen, nicotina, nichel, cadmiu) se unesc cu ADN-ul
celular iniiind carcinogeneza. Aciunea cancerigen a fumului de tutun nu rezid
nici din nicotin, nici din hrtia igaretei ci din hidrocarburile aromatice policiclice
care iau natere prin arderea gudroanelor de tutun din zona de ardere a igaretei i
care sunt inhalate sub form de fumigene sau de fum. Ca urmare a expunerii
prelungite la fumul de tutun se produc o serie de modificri histologice ale
mucoasei bronice i anume:
300
Morfopatologie
Aspectele sunt extrem de variate n funcie de localizarea tumorii, mrimea ei
i gradul de extensie al tumorii.
Macroscopic
Tumori limitate, nodulare, endobronice, cu peretele bronhiei albicios,
indurat, cu sau fr adenopatii satelite
Tumori voluminoase, albe, dure, omogene n jurul unei bronii principale
sau lobare
Tumori periferice, rotunde, bine delimitate, de culoare albicioas
Tumori masive, excavaii neomogene, cu limite greu de precizat, extinse n
parenchim
301
1) NSCLC
cuprinde urmtoarele subtipuri:
a. Carcinom cu celule scuamoase:
Este o tumor epitelial malign
Deriv din celulele ciliate ale epiteliului bronic. Apare mai frecvent la
brbat i este foarte strns corelat cu fumatul.
Debut n 2/3 cazuri intereseaz bronhiile lobare sau segmentare.
Timp de dublare a tumorii relativ lung (120-150 zile)
Extensie tumoral local cu invadarea esuturilor din jur sau prin
diseminare limfatic
Se descriu patru variante de carcinom cu celule scuamoase: papilar, cu
celule clare, cu celule mici i basaloid
Radio-chimiorezistent, astfel este de preferat tratamentul chirurgical
b. Adenocarcinomul
n ultimii ani a devenit cea mai frecvent form aprnd mai ales la
femei sau la nefumtori
Originea n glandele mucoase bronice, debutul fiind n 70% din cazuri
periferic
Timpul de dublare a adenocarcinomului este de 90 zile
Rspuns slab la chimioterapie tratament chirurgical
Forme de adenocarcinom:
Adenocarcinom acinar
Adenocarcinom papilar
Carcinom bronhiolo-alveolar
302
c.
d.
e.
f.
g.
2)
Metastazarea
Metastazarea se face prin:
Extensie local
Diseminare hematogen
Diseminare limfatic
Diseminarea hematogen este modalitatea cel mai des ntlnit n cancerul cu
celula mic (SCLC). Locurile prefereniale sunt:
1) Cerebral 30-50% (poate fi prima manifestare a bolii)
2) Hepatic 25-30% uor de diagnosticat
3) Osos peste 30% (coaste, vertebre, bazin, membre), leziunea este osteolitic, rareori osteocondensant
4) Mduva osoas 20%
Diseminarea limfatic se face:
n ganglionii hilari de aceeai parte, ganglionii hilari contralaterali, ganglionii supraclaviculari
n glandele suprarenale 5-30%. Prezena metastazelor suprarenaliene constituie semn de inoperabilitate.
Tabloul clinic
Sunt prezente 3 grupe mari de manifestri:
1. Respiratorii
2. De extensie (metastaze intra/extratoracice)
3. Paraneoplazice
1.
Tusea este simptomul cel mai constant. Este n general persistent i rezistent
la antitusive. Caracterul tusei se schimb la un bronitic, precum i cantitatea i
calitatea sputei. Este de obicei iritativ, uneori cu caracter spastic.
Hemoptizia este n cantitate mic. Este determinat de ulceraii ale mucoasei
bronice. Tardiv, apare i sputa n jeleu de coacze prin necroza tumorii.
Dispneea este o manifestare tardiv, dat de obstrucia/compresia unei bronhii
mari sau datorit compresiei mediastinale sau a unui sindrom lichidian.
Wheezing-ul este localizat la zona afectat i sugereaz o obstrucie incomplet
a bronhiei. Este nsoit sau nu de paroxisme de tuse.
Alte manifestri: durere toracic localizat, disfonie, astenie, inapeten,
slbire, subfebrilitate.
Examenul clinic
Examenul clinic poate fi negativ sau pot aprea semne sugestive de neoplasm
pulmonar. De obicei apare o zon de diminuare asimetric a respiraiei ntr-o
regiune pulmonar. La examinarea clinic se mai pot decela:
Sindrom de condensare de tip pneumonic (pneumonie retrostenotic)
Sindrom cavitar pulmonar
n formele avansate de neoplasm pulmonar:
Sindrom de atelectazie
Sindrom lichidian pleural
2. Manifestri de extensie
a) Manifestri metastatice
Semne legate de invazia nervoas:
Paralizia nervului recurent disfonie
Paralizia nervului frenic paralizia unui hemidiafragm
dispnee
Nevralgie brahial sdr. Claude - Bernard - Horner
(mioz, enoftalmie, ptoz palpebral)
Semne legate de obstrucia vascular:
Sindrom de ven cav superioar
Stenoz extrinsec de arter pulmonar sufluri cardiace
Semne legate de extensia pericardic sau cardiac:
Aritmii, tamponad cardiac
Semne legate de extensia mediastinal:
Compresie / invazie esofagian disfagie
Fistul eso-bronic
Compresie traheal sau a bronhiilor mari tiraj, cornaj,
wheezing
Semne legate de extensia pleural:
305
b) Manifestri extratoracice
Sunt mai frecvente n neoplasmul pulmonar cu celule mici. Ele pot fi:
Hepatice:
Sunt asimptomatice
Poate apare o hepatomegalie nodular uneori dureroas cu
icter obstructiv sau cu sindrom de colestaz intrahepatic
Osoase:
Coaste, vertebre, bazin
Provoac dureri persistente i progresive
Leziuni mai frecvent osteolitice, mai rar de tip osteoblastic, evideniate la scintigrama osoas
Cerebrale:
Sunt extrem de frecvente
La nceput sunt asimptomatice
Ulterior apar modificri de personalitate, convulsii, confuzie, hemiplegii
3. Manifestri paraneoplazice
Manifestrile paraneoplazice sunt produse de secreia de hormoni ectopici de
ctre esutul tumoral. Apar mai ales n carcinomul microcelular i mai rar n adenocarcinom i epidermoid.
1. Sindroame endocrino-metabolice:
a) Secreia ectopic de ACTH:
Apar la 20-60% din cancerele pulmonare, mai ales n cele cu
celule mici
Datorit evoluiei rapide a cancerului nu apar manifestri
legate de hipercorticism
Sindrom Cushing incomplet: slbiciune muscular, poliurie,
hiperpigmentare, alcaloz hipokaliemic
Tratament: spironolacton i doze mari de potasiu
b) Secreia inadecvat de ADH cu hiponatremie (Sdr. SchwartzBartter)
60% din cancerele pulmonare cu celule mici
Hiponatremie cu valori < 120 mEq/l intoxicaie cu ap:
Cefalee, confuzie, apatie, somnolen, vrsturi
La valori < 110 mEq/l convulsii, hiporeflexie, hipotermie, com, deces
Tratament restricie hidric, administrare hidrocortizon
sau soluii saline hipertone i furosemid
306
2.
3.
4.
5.
6.
c) Hipercalcemie i hipofosfatemie:
Mai ales la bolnavii cu carcinom epidermoid
De regul e asimptomatic
Calcemie > 11-12 mg/dl anorexie, constipaie, mialgii
n formele mai severe apar: grea, vrsturi, dureri abdominale, poliurie, deshidratare, slbiciune, confuzie
d) Hipertiroidia este rar ntlnit
Sindroame neuromiopatice:
Polimiozit
Sindrom miastenic
Neuropatii periferice
Degenerescena cerebeloas subacut tulburri statice i cinetice
Encefalopatie
Sindroame osteoarticulare:
Hipocratism digital simplu
Osteoartropatia hipertrofic pulmonar reprezint creterea
excesiv a prilor moi ale extremitilor nsoit de tulburri
vasomotorii la acest nivel (transpiraie excesiv i/sau cianoz). Manifestrile regreseaz sau dispar dup rezecia tumorii
Sindroame musculare i cutanate:
Polimiozite
Dermatomiozite cu eritem, edeme, amiotrofie
Dermatoze rare: eritem polimorf, pahidermie sau acantosis
nigricans
Sclerodermie
Sindroame vasculare:
Tromboflebite migratorii
Endocardit trombotic nebacterian
Sindroame hematologice:
Anemie simpl sau hemolitic
Aplazie medular
Reacie leucemoid
CID
Hipofibrinogenemie
Uneori aceste manifestri hematologice sunt expresia unei metastaze medulare i nu a unui sindrom paraneoplazic
307
Investigaii paraclinice
Obiective:
Confirmarea diagnosticului suspicionat clinic
Stabilirea tipului anatomo-histologic
Realizarea unui bilan de extensie i stadializare n vederea stabilirii
tratamentului
Examenul radiologic
Este metoda cea mai des folosit. Se face radiografie pulmonar de fa i
profil. Aspectele detectate variaz n funcie de stadiul evoluiei, localizarea
tumorii, efectele tumorii asupra structurilor din jur sau poate fi normal dac tumora
afecteaz doar pintenele traheal sau o bronie principal.
Imaginile patologice ntlnite pot fi:
Mrirea unilateral a hilului pulmonar
Leziune de tip infiltrativ
Imagine de tip cavitar
Nodulul pulmonar solitar
Atelectazia
Mrirea unilateral a hilului pulmonar
Apare frecvent mai ales cancerele centrale
Hilul pulmonar este mrit, cu imagini imprecis conturate
Observat mai ales n dreapta, dar este sugestiv cnd mrirea se gsete de
partea stng
Leziune infiltrativ
n plin parenchim pulmonar
Mai rar segmentar
Expresia unui neoplasm cu debut n bronhiile mici
Imagine cavitar
Perei groi, neregulai
n cmpurile pulmonare inferioare
Mai ales n carcinomul epidermoid
Expresia unei necroze tumorale sau a unui abces
309
Nodul solitar
Leziune rotund/ovalar
Diametrul 3-4 mm
Margini imprecis delimitate sau relativ bine conturate
nconjurat de plmn normal
Fr calcificri semnificative
310
312
Ecografia endobronic
Este o metod util att pentru diagnosticul leziunilor periferice ct i pentru
ghidajul bioptic din leziuni cu diametrul sub 3 cm. Limita metodei const n costul
ridicat al echipamentelor.
Biopsia transbronic ganglionar
Aduce date asupra unor eventuale metastaze. Metoda se desfoar n orb, de
aici i rata relativ mic de succes: 43-83%. S-au semnalat i complicaii ale
metodei: pneumomediastin, hemomediastin, pericardita, bacteriemie.
Biopsie endo-esofagian sub control ecografic
Permite o vizualizare bun a ganglionilor mediastinali. Metoda este
contraindicat la pacienii cu tendin la sngerare.
Alte investigaii
Mediastinoscopia
Este folosit pentru stadializare, numai cnd scanarea CT nu poate preciza
exact implicarea ganglionar. Se realizeaz biopsii ganglionare din ganglionii
periferici suspeci (poate da date asupra extensiei tumorii). n cazurile n care nu
poate fi pus un diagnostic anatomo-patologic clar, biopsia ganglionar pozitiv
poate identifica tipul tumoral.
Scintigrama osoas
Folosit la bolnavii cu dureri osoase, fosfataza alcalin crescut sau
hipercalcemie, pentru a decela eventualele metastaze osoase.
CT cerebral
Este obligatoriu la toi pacienii cu carcinom microcelular, dar n ultimii ani a
devenit obligatoriu n evaluarea iniial a extensiei tumorale.
Evaluarea cardiac i respiratorie este obligatorie n vederea stabilirii operabilitii.
Toracotomia exploratorie
n puine cazuri rmne singura modalitate diagnostic n special n cazul
nodulului pulmonar solitar.
Biomarkeri
a) antigenul carcinoembrionic (CEA) este o protein oncofetal care n mod
obinuit nu este detectabil la adult. CEA este crescut n cancerul pulmonar, ea neavnd ns specificitate pentru acesta. Nivelul de CEA poate fi
313
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Diagnostic
Existena unui neoplasm pulmonar trebuie bnuit n faa oricrui bolnav cu:
Vrsta peste 40 de ani
Mare fumtor
Care n plin sntate prezint:
Tuse persistent, iritativ
Hemoptizie mic
Diagnosticul va fi susinut pe baza probelor paraclinice
Diagnosticul diferenial
Se face n funcie de forma anatomo-radiologic, astfel:
314
1. Cancerul centrohilar
Intereseaz bifurcaia, bronhiile primitive i segmentele proximale ale
bronhiilor lobare. Radiografia toracic arat o ngroare i intensificare omogen a
umbrei hilare. Diagnosticul diferenial se face cu:
Adenopatia hilar bacilar:
Unilateral/bilateral, BK pozitiv n sput
Limfogranulomatoza malign:
Bilateral, invadeaz parenchimul + adenopatii periferice,
splenomegalie
Sarcoidoza:
Bilateral, VSH normal, bronhoscopie negativ
Limfoblastomul giganto-folicular (Sindromul Brill-Symmers):
Adenopatia mediastinal apare tardiv dup cea cervical
Asociaz splenomegalie
Biopsie: folicul mare cu limfoblati
Limfomul luetic:
Unilateral, dar prezent i n alte teritorii + RBW pozitiv
Leucemia limfatic cronic:
Bilateral
Este prezent limfocitoza sanguin
Limfo- sau reticuloblastom mediastinal
Silicoza:
1. Adenopatie bilateral
2. Pot exista i noduli pulmonari
3. Asociaz emfizem bazal
Tumori pulmonare benigne:
4. Conturul formaiunii tumorale este net
5. Nu cresc n volum n timp
6. Neurinoame, angioame, teratoame
Organe mediastinale ce pot da umbre hilare:
Tiroida plonjant
Ectazii aortice
2. Cancerul parahilar
Corespunde afectrii bronhiilor lobare n poriunea lor distal i a celor segmentare n poriunea lor proximal. Obstrucia bronhiilor segmentare duce la
apariia precoce a atelectaziei segmentare. Umbra hilar este normal i formaiunea tumoral este adesea mascat de atelectazie. Diagnosticul diferenial se face cu:
Pneumonia interstiial cronic:
Stare subfebril, tuse iritativ, expectoraie mucoas sau mucopurulent
Rx condensare pseudotumoral
315
3. Cancerul periferic:
Se dezvolt n bronhiile segmentare sau subsegmentare. Radiologic se observ
o opacitate macronodular rotund, de intensitate supracostal, omogen, cu contur
relativ bine delimitat. Diagnosticul diferenial se face cu:
Tuberculomul
Goma sifilitic:
Evoluie rapid spre ulcerare
RBW pozitiv
Metastaz pulmonar unic:
De la un neoplasm cu alt punct de plecare
Aspergilom:
Localizat frecvent la vrf
D hemoptizii
Prezena fungilor n sput elucideaz diagnosticul
Chist hidatic
Infarct pulmonar rotund
Chist bronhogen
4. Forme particulare:
Forma lobar (lobita canceroas). Reprezint extinderea cancerului la nivelul
unui ntreg lob. Pe radiografia toracic se observ o opacifiere intens, omogen,
ce cuprinde tot teritoriul lobului, cu delimitare net scizural. Diagnosticul diferenial se face cu:
Lobita tuberculoas
Pneumonia cronic
Forma paramediastinal. Punctul de plecare este la nivelul bronhiilor din
vecintatea mediastinului. Diagnostic diferenial se face cu:
Tumori maligne mediastinale: limfosarcomul, reticulosarcomul, limfogranulomul malign.
316
Evoluie
Perioada de evoluie a unui neoplasm bronic e relativ scurt, 97% din pacieni
decedeaz n primii 2 ani, iar 50% decedeaz n primele 6 luni. Evoluia cea mai
scurt i mai grav o au carcinoamele nedifereniate n special cele cu celule mici.
Formele carcinoide au evoluia cea mai benign.
Complicaii
1. Complicaii mecanice
o Atelectazia pulmonar apare prin obstrucia broniei prin:
Proces neoplazic endobronic
Compresie extrinsec
o Obstrucia venei cave superioare produs prin:
Compresiune extrinsec
Invazia esutului neoplazic de la nivelul lobului superior drept
o Edem n pelerin, circulaie colateral pe faa anterioar a toracelui,
edeme de membre superioare
2. Complicaii inflamatorii:
o Pneumonia paracanceroas:
Survine relativ frecvent chiar i n afara sindroamelor obstructive
Recidiveaz frecvent, cedeaz greu la tratament
Poate evolua spre abcedare sau cronicizare
o Abcesul pulmonar poate apare prin:
Infecie supraadugat
Necrozarea procesului neoplazic
3. Complicaii pleurale:
o Se datoreaz:
Invaziei directe a pleurei
317
T1- tumora <3 cm, plmn sau pleur fr semne de invazie la examenul braonhoscopic
T1a - tumor <2cm
T1b tumor >2 cm, dar <3cm
T2 - tumora >3cm, dar <7cm cu urmtoarele caracteristici:
invadeaz bronhiile mari la >2cm distal de bifurcaia traheal;
invadeaz pleura visceral
se asociaz cu atelectazie sau pneumonii obstructive care intereseaz
un lob pulmonar, fr extindere la ntregul plmn.
T2a - tumora>3cm, dar <5 cm
T2b - tumora >5 cm, dar <7 cm
T3 - tumor > 7cm care invadeaz direct peretele toracic, diafragmul, nervul frenic,
pleura mediastinal, pericardul parietal sau tumora < 2 cm de la bifurcaia
traheal, fr interesarea acesteia sau asociat cu atelectazie sau pneumonit
obstructiv care intereseaz tot plmnul sau cu un alt nodul tumoral n
acelai lob.
T4 - tumor de orice dimensiune care invadeaz: mediastin, inima, vase mari,
traheea, nervul laringeu recurent, esofagul, corpuri vertebrale, noduli tumorali
separai n lobii ipsilaterali.
N = ganglionii
Nx - ganglionii regionali nu sunt evideniai
No - fr metastaze ganglionare regionale
N1 - metastaze peribronice homolaterale i/sau ggl. limfatici homolaterali sau
intrapulmonari interesai prin extensia direct a tumorii
N2 - metastaze n mediastinul homolateral i/sau ggl. limfatici subcarinari
N3 - metastaze n mediastinul contralateral, hilul contralateral, scalenul homo sau
contralateral sau ggl.supraclaviculari
M-metastazele
Mo - fr metastaze la distan
M1 - metastaze la distan
M1a - nodul tumoral separat n lobul contralateral; tumor cu pleurezie
metastatic sau pericardit neoplazic
M1b - metastaze la distan
Clasificarea TNM reprezint un puternic predictor de prognostic. La aceasta se
adaug vrsta, sexul, comorbiditile, precum i unele teste de laborator: nivelul de
albumin, numrul de leucocite, hipercalacemia.
319
Tratament
n general este descurajant, deoarece cancerul este descoperit trziu, ntr-o
form avansat cnd orice tratament nu mai poate avea rezultatele scontate.
A. Tratament chirurgical
B. Chimioterapia
C. Radioterapia
D. Msuri generale
A. Tratamentul chirurgical
Este singurul cu intenie curativ. Se practic:
Lobectomie:
Rezecia tumorii + lobul pulmonar + ganglionii hilari homolaterali
i/sau mediastinali
Pneumonectomie:
Crete mortalitatea operatorie fr ns a crete sperana de via
Decizia de operaie se face n funcie de:
Tipul histologic (cancerul cu celule mici nu se opereaz)
Extensia tumorii (stadializare)
Vrsta (>70 de ani nu se opereaz datorit riscului chirurgical general)
Starea clinic general : Se apreciaz gradul/indicele de performan, comorbiditile, rezerva funcional respiratorie, starea cardio-vascular:
sechele de infarct miocardic acut, dilataii cardiace, tulburri de ritm (limiteaz indicaiile), starea de nutriie ( caexia contraindic operaia). Indicele de performan se evalueaz prin sistemul de gradare ECOG ( Eastern
Cooperative Oncology Group) sau prin indexul Karnovsky.
Tabel 15.1. Gradul de performan ECOG (0 = sntate perfect, 5 = exitus)
0 = Nici un simptom. Poate efectua toate activitile n mod normal i fr
restricii.
1= Simptome. Este restricionat n activitile fizice care necesit efort mare, dar
este deplasabil i poate efectua o munc uoar.
2 = Deplasabil i capabil s se ngrijeasc singur, ns incapabil de a face orice
munc. Se mic i nu st n pat mai mult de 50% din timpul ct e treaz.
3 = Capabil doar n mod limitat de a se ngriji pe sine. Obligat s stea n pat sau
n scaun mai mult de 50% din timpul ct e treaz.
4 = Complet incapacitat i nu poate s se ngrijeasc pe sine. Complet obligat s
stea n pat sau pe scaun.
5 = Decedat.
320
Scor
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Contraindicaii:
Metastaze la distan
Revrsat pleural cu celule maligne
Afectare mediastinal
Neoplasm cu celule mici
Stare cardiac precar
Rezerv pulmonar mic:
PaCO2 50 mmHg sau PaO2 50 mmHg
CV < 40% din normal sau VEMS < 1 litru
Presiunea n artera pulmonar 35 mmHg
B. Chimioterapia
Indicaii:
Neoplasmul pulmonar cu celule mici (de elecie)
Ca i chimioterapie de consolidare dup rezecia chirurgical
Celelalte tipuri de cancer pulmonar ce au contraindicaie operatorie (doar
10-20% rspund la chimioterapie)
Se folosesc combinaii de citostatice, n cure de 5-7 zile, separate de pauze
terapeutice de 4-6 sptmni
321
Combinaii de citostatice:
Vincristina + Ciclofosfamida + Metotrexat
Vincristina + Ciclofosfamida + Adriamicina
Cisplatina + Etoposide
Ciclofosfamida + Adriamicina + Cisplatina + Etoposide
Efecte adverse:
Imunosupresie (infecii)
Granulocitopenie, trombocitopenie, anemii
Cardiotoxicitate, nefrotoxicitate
Tulburri digestive
Insuficien renal acut
C. Radioterapia
Radioterapia are un scop paliativ, mai rar curativ. Se folosete n cazul
tumorilor mici (3-4 cm) care au contraindicaie operatorie. Doza este de 5-6000 rad
n 5-6 sptmni. Se mai folosete iradierea profilactic cerebral mai ales n
cancerul cu celule mici (radiosensibil).
Complicaii ale iradierii:
Grea, inapeten, vrsturi
Disfagie
Tuse uscat
Pneumonita de iradiere, fibroz pulmonar tardiv
D. Tratament general
Sdr. de ven cav superioar:
Chimioterapie + prednison + iradiere
Infecii bronice:
Antibioterapie, bronhodilatatoare, oxigen
Hemoptizii repetate:
Radioterapie n doze mici, ce favorizeaz microtrombozele
Dureri osoase:
Iradiere local sau chimioterapie
Revrsate pleurale:
Administrare intrapleural de citostatice sau talcaj pleural
(pleurodez)
Starea general i de nutriie poate fi ameliorat prin administrarea
de prednison 15-20 mg/zi
n general atitudinea terapeutic se mparte n 2 mari ramuri n funcie de tipul
histologic:
1. Carcinomul non-microcelular NSCLC (non-small cell lung cancer)
2. Carcinomul microcelular SCLC (small cell lung cancer)
322
Tratamentul NSCLC
Tratamentul de elecie pentru aceste forme este tratamentul chirurgical. 50%
dintre bolnavii operai se vindec. Trebuie fcut ns meniunea c numai 20%
dintre pacieni ndeplinesc condiiile de operabilitate. Contraindicaiile interveniei
chirurgicale pot fi de ordin local: interesarea traheei, tumora situat la mai puin de
2 cm de caren, sindrom de compresie a venei cave superioare, extensie tumoral
mediastinal, adenopatii mediastinale i la distan, pleurezie metastatic sau de
ordin general: insuficien cardiac, infarct miocardic n ultimele 6 luni,
hipertensiune pulmonar, scdere ponderal >10%, VEMS<40%, vrst >75 ani,
casexie.
Postoperator aproximativ 30% dintre pacieni pot dezvolt o complicaie cum
ar fi: fistula bronic, bronhopneumonie, insuficien respiratorie, aritmii cardiace.
Prognosticul pacienilor cu cancer pulmonar localizat operat este n strns
corelaie cu stadiul TNM.
Formelor loco-regionale de NSCLC li se indic dup intervenia chirurgical
efectuarea a 4-5 cure de chimioterapie. Se utilizeaza Cisplatin 80, 100 sau 120
mg/m2 asociat cu Vindesin, Vinblastin, Vinorelbin sau Etoposid. Combinaia
cel mai des utilizat este Cisplatin cu Etoposid. Asocierea chimioterapiei adjuvante
a crescut rata de supravieuire.
Radioterapia postoperatorie se adreseaz bolnavilor aflai n stadiile II i III de
boal, la care nu se face chimioterapie. La aceti bolnavi s-a obinut o recuren
mai redus a recidivelor tumorale. Radioterapia exclusiv se practic doar
pacienilor inoperabili, doza recomandat fiind de 6000 cGy. Rata de supravieuire
la 5 ani este redus, variind ntre 5-20%. Formelor avansate de NSCLC li s-au
aplicat i cure de chimioterapie urmate de radioterapie precum i polichimioterapie
cu radioterapie concomitent.
Cercetrile ultimilor ani n oncologie au deschis perspective noi promitoare
bazate pe studiile genetice. S-a introdus terapia anti-angiogenezic: Bivacizumab
chimioterapic de prima linie (anticorp monoclonal care blocheaz receptorul
factorului de cretere endotelial). Docetaxel este un chimioterapic de linia doua
care s-a dovedit a crete supravieuirea n cancerul pulmonar.
Terapia cu inhibitori de factori de cretere: Erlotinib reprezint o alt opiune
pentru linia a doua de chimioterapie.
Tratamentul SCLC
Aceast form de cancer pulmonar este extrem de agresiv, supravieuirea
medie fr tratament fiind de 6-8 sptmni. Tratamentul de elecie n SCLC este
chimioterapia, acesta fiind chimiosensibil. Rspunsul iniial la tratament este
323
324
XVI. SARCOIDOZA
Daniela Barto
Boal granulomatoas sistemic, de etiologie necunoscut, care afecteaz n
special adultul tnr.
Boala se manifest cu predilecie n sfera mediastino-pulmonar avnd n
general o evoluie favorabil sub rezerva complicaiilor att respiratorii ct i
extra-respiratorii.
Primul caz de sarcoidoz a fost descris de Hutchinson n 1869, mult vreme
boala fiind cunoscut sub denumirea de boal Besnier-Boeck-Schaumann. n 1940
s-a acceptat denumirea de sarcoidoz.
Epidemiologie
Anatomie patologic
Leziunea caracteristic sarcoidozei este granulomul epitelioid necazeificat.
Este vorba de granuloame tuberculoide, fr necroz, caracteristice unui rspuns
imunitar de tip celular. Acestea sunt constituite dintr-o coroan de limfocite
dispuse n jurul unui folicul central, format n principal din celule epiteliale, celule
gigante i limfocite.
Plmnul sarcoidotic are trei aspecte distincte:
1. Alveolita caracterizat prin infiltrarea peretelui alveolar cu celule inflamatorii (neutrofile, eozinofile, mastocite, limfocite B, macrofage i
limfocite T), care apar i n spaiul alveolar. Macrofagele i limfocitele T
sunt celulele predominante n sarcoidoz.
325
326
Etiopatogenie
Patogenie
Sarcoidoza este secundar unui rspuns imunologic exagerat care este
responsabil de formarea granulomului. Stimulul antigenic este necunoscut.
Antigenul este preluat de macrofage pentru a-l distruge i pentru a-l prezenta
limfocitului T specific. Interaciunea dintre monocite, macrofage i limfocite T
duce la eliberarea a numeroi mediatori celulari, care joac rolul patogenic central.
Limfocitele secret IL 2, iar macrofagele IL 1. Sub aciunea IL2 este stimulat
proliferarea clonal a limfocitelor T pulmonare, fapt susinut de prezena lor n
numr mare n leziunile de sarcoidoz.
Antigen
necunoscut
Macrofag
IL 1
Limfocit
Acumulare
de limfocite T
care produc:
IL 2
- IL2
- Factori
chemotactici
monocitari (MCF)
- Factori inhibitori
ai migrrii
macrofagelor
(MIF)
- Factori de activare
macrofagic
(MAF)
- Interferon
Tablou clinic
Pacienii cu sarcoidoz pot fi mprii n 3 categorii:
1. Asimptomatici 50% din pacieni pot fi, la depistarea bolii, fr acuze sau
cu simptome discrete care in de organul afectat.
2. Simptome generale 40% dintre pacieni au simptome generale:
fatigabilitate, astenie fizic, scdere n greutate, febr, tuse neproductiv,
dureri toracice. Rareori apar forme severe cu dispnee, insuficien cardiorespiratorie i/sau renal.
3. Simptome de organ sarcoidoza are determinri extratoracice i aproape
ntotdeauna i toracice:
a. Determinri extratoracice
Adenopatie periferic 20% din cazuri au adenopatii. Ele sunt unice
sau multiple i pot afecta orice grup ganglionar ganglionii sunt
mobili, nedureroi, cu diametrul pn la 3-4 mm. Cel mai frecvent sunt
afectai ganglionii scalenici, epitrohleari, pre- i postauricular, axilari.
Localizare oftalmologic apare n 25% din cazuri. Cea mai frecvent
este uveita: hiperlacrimaie, roea, fotofobie. Formele cronice de
uveit pot evolua spre cecitate i glaucom. Mai poate apare i o
intumescen a glandelor lacrimale. Nevrita optic este rar.
Manifestri cutanate apar la 20% dintre pacieni:
- Sarcoidele (granuloame cutanate) este vorba de noduli, placarde,
lupus pernio. Ei apar fie pe pielea indemn fie la nivelul unor
cicatrici.
A
B
Figura 16.3. Lupus pernio (A); Sarcoide (B).
329
330
Manifestri renale s-a descris o nefropatie interstiial granulomatoas specific al crei prognostic este rezervat. Nefrocalcinoza sau
litiaza calcic pot duce la insuficien renal. Apar n contextul unei
anomalii a metabolismului calciului cu hipercalcemie.
331
Afectare hepato-splenic:
- apare destul de frecvent 50-60% din cazuri, dar manifestrile clinice sunt destul de rare
- ficat:
apare o cretere moderat a fosfatazei alcaline i/sau transaminazelor n 20% din cazuri.
colestaza intrahepatic cronic sarcoidotic simuleaz
tabloul unei ciroze biliare primitive (lipsesc Ac anti-mitocondriali).
HT portal complicaie rar, foarte grav.
- splina splenomegalie cu sau fr hipersplenism indic fie localizarea granulomului sarcoidotic fie HT portal.
Afectare parotidian:
- apare la 5% din cazuri.
- este o parotidit bilateral nedureroas.
- sindromul Heerford asociaz uveit cu parotidit, febr i atingerea unui nerv cranian, adesea cel facial.
332
b. Determinri mediastino-pulmonare:
reprezint cea mai frecvent manifestare a sarcoidozei, 80-90% la
nivelul ganglionilor hilio-mediastinali i a parenchimului pulmonar
dispneea este rar la debut
auscultaia pulmonar este irelevant; pot fi percepute n 15% din
cazuri raluri crepitante
n stadiul tardiv pot apare semne de cord pulmonar cronic
333
Explorri paraclinice
Radiografia toracic 80-90% din cazuri au adenopatie hilar bilateral
i/sau infiltrare pulmonar difuz.
Din punct de vedere radiologic sarcoidoza poate fi stadializat:
Stadiul 0
- imagine radiologic normal
Stadiul 1
- adenopatie hilar bilateral, simetric i necompresiv
- se asociaz sau nu cu adenopatie laterotraheal
- adenopatiile sunt situate de preferin n mediastinul mediu
- dup 5 ani de evoluie pot apare calcificri n coaj
de ou
Stadiul 2
- adenopatie hilar bilateral asociat cu infiltrat pulmonar sau reticulo-micronodular
- micronodulii pulmonari sunt difuzi n cmpurile
pulmonare
- rareori imagini n plaj, pseudo-tumorale
Stadiul 3
- infiltrare pulmonar difuz, fr adenopatie
Stadiul 4
- infiltrare pulmonar difuz cu fibroz
- retraciile predomin n lobii superiori la majoritatea cazurilor
Nu exist o corelaie strict ntre stadiile radiologice i statusul fiziopatologic pulmonar.
CT pulmonar :
aduce date suplimentare fa de radiografia toracic.
poate pune n eviden o adenopatie infra-radiografic.
leziuni micronodulare distribuite peribronic sau subpleural.
poate decela unele complicaii: fibroz pulmonar, broniectazie etc.
poate diferenia leziunile ireversibile (opaciti liniare, deformri ale
scizurilor, distorsiuni, broniectazii) de cele cu potenial reversibil
(opaciti nodulare sau n plaj).
334
Figura 16.10.
Radiografie toracic standard:
adenopatie hilar bilateral
PET-CT este o explorare util n diagnosticul sarcoidozei, putnd avea i un
rol n monitorizarea activitii bolii. esutul sardoidotic este avid pentru
fluoro deoxiglucoza putnd mima un carcinom sau o infecie. Datorit lipsei
de specificitate i costului ridicat PET-CT-ul nu reprezint o investigaie de
rutin.
Explorri funcionale respiratorii: nu sunt specifice sarcoidozei. n general
exist o lips de corelaie ntre modificrile radiologice i probele ventilatorii pulmonare. Cele mai importante modificri sunt:
Alterarea factorului de transfer prin membrana alveolo-capilar.
Disfunie restrictiv FCV, DLCO
Creterea rigiditii pulmonare cu alterarea volumelor pulmonare
statice.
Sindrom obstructiv periferic la 16% din pacieni.
Raportul VEMS/CV e sczut la 5% din pacieni.
Gazele n sngele arterial sunt normale.
Probele funcionale respiratorii au rol important n:
- Decizia terapeutic
- Evaluarea rspunsului la tratament
- Supravegherea evoluiei bolii.
Examenul bronhoscopic:
Permite vizualizarea unor granulaii endobronice sau a unor leziuni
pseudotumorale.
335
Semnele biologice
1. Hemograma:
- Limfopenie
- Trombopenie n caz de hipersplenism.
2. Probele funcionale hepatice anormale n 20 % din cazuri.
3. Hipergammaglobulinemie policlonal la 50% din bolnavi.
4. Nivelul enzimelor musculare poate fi crescut.
5. Hipercalciurie la 40-60% din cazuri mai ales n formele diseminate.
6. Hipercalcemie n 10% din cazuri.
7. Parathormonul seric sczut.
8. Angiotensin-convertaza seric (ACS)
- este crescut la 60% din cazurile acute i la 10% din pacieni cu sarcoidoz cronic
- creterea ACS are o specificitate medie pentru sarcoidoz
- ACS mai este crescut i n: unele pneumoconioze, mielom multiplu,
amiloidoz, limfom, hipertiroidism
- este indicator util de urmrire a evoluiei bolii
- nu are valoare prognostic.
9. Fibronectina i neopterina au valori crescute n sarcoidoz.
10. IDR tuberculin negativ ca urmare a deprimrii hipersensibilitii de tip
ntrziat indus de sarcoidoz.
11. Testul Kwein se injecteaz intradermic 0,1 0,2 ml suspensie de esut
sarcoid uman i apoi se examineaz histologic dupa 4-6 sptmni teritoriul n care s-a fcut inocularea. Testul are specificitate mare dac se evideniaz granulomul.
336
Diagnostic
Diagnostic diferenial
Pentru adenopatia intratoracic:
1. Limfomul malign:
Adenopatie hilar unilateral;
Astenie, inapeten;
IDR tuberculin negativ;
ACS normal sau sczut;
Histologic celule Sternberg-Reed sau granulom inflamator.
2. Tuberculoza:
Adenopatie hilar unilateral;
Tuse, stare subfebril;
IDR tuberculin hiperergic;
Examen sput BK prezent;
ACS normal sau sczut;
Histologic foliculi TBC cazeificai.
3. Metastaze:
Adenopatie hilar sau unilateral;
Astenie, inapeten;
IDR tuberculin negativ;
ACS sczut;
Histologic aspect caracteristic cu atipii celulare.
337
Evoluie i prognostic
- semne favorabile:
latena clinic a bolii;
asocierea cu eritem nodos.
- semne nefavorabile:
diseminarea iniial a bolii;
evolutivitatea clinic;
prezena unor localizri multiple (SNC, cord);
fibroza pulmonar.
orice bolnav cu sarcoidoz trebuie supravegheat periodic n scopul depistrii precoce a complicaiilor i a instituirii tratamentului. Se va face examen clinic i radiografie pulmonar la 3, 6 i 12 luni, la care se adaug:
puls-oximetrie, examen oftalmologic, ECG, hemogram, teste pentru
funcia hepatic, renal, metabolismul calciului i angiotensin convertazei
serice.
Complicaii
1. Complicaii respiratorii precoce:
Insuficiena respiratorie subacut dat de prezena micronodulilor
pulmonari.
- Clinic: dispnee progresiv;
- Pacientul are un sindrom restrictiv franc i o alterare a capacitii de transfer a CO;
- Exist o hipoxie arterial de repaus, care se accentueaz la
efort;
- Corticoterapia este eficace.
Atingerea sever a cilor aeriene:
- Tradus prin dispnee subacut, tuse cronic, raluri sibilante
i uneori hemoptizie;
- Adesea se face confuzia cu astmul bronic;
- Radiografie pulmonar cu aspect tipic.
2. Complicaii respiratorii tardive - rezult n principal datorit dezvoltrii
fibrozei:
Insuficiena respiratorie prin fibroz pulmonar:
- Este diagnosticat att Rx ct i la examenul CT;
- Sindrom restrictiv i tulburri de hematoz.
Aspergilomul intracavitar:
- Este evideniat fie dup o hemoptizie, fie la examenul CT;
- Serologia pentru aspergilom este pozitiv.
339
Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) reprezint de obicei o complicaie a unei sarcoidoze bronice severe.
Cord pulmonar cronic prin leziuni vasculare pulmonare sau prin
insuficien respiratorie determinat de fibroz pulmonar.
Tratament
Evoluia spontan favorabil a bolii face ca tratamentul s nu fie indicat n caz
de:
-
Corticoterapie
Indicaii:
- Boal recent i prost tolerat;
- Granulomatoz bronic cu sindrom obstructiv;
- Leziuni pseudotumorale la bronhoscopie;
- Localizri extrapulmonare: oftalmologice, neurologice, cardiace, hipotalamo-hipofizare, renale, hepatice, cu colestaz sever, ORL sau
parotidiene;
- Hipercalcemie;
- Sarcoidoz stadiul III cu fibroz constituit pentru prevenirea n
continuare a evoluiei fibrozei.
Doza:
- 30-40 mg/zi prednison timp de 1-2 luni, dup care doza se scade treptat
la pn la 10-15 mg/zi, doz care se menine 6-18 luni,
- se prefer actual administrarea intermitent a prednisonului adic: 5060 mg la 2 zile, apoi dozele se scad treptat pn la 20-25 n zile alternative.
Sub acest tratament se obine, n cele mai multe cazuri, remisiunea semnelor
clinice.
Corticosteroizii mai pot fi aplicai:
- pe cale inhalatorie n doz de 1500-2000 g/zi. Se administreaz n caz
de tuse sau bronhospasm asociat sarcoidozei.
- local pentru localizrile cutanate i oftalmologice.
Se mai folosesc:
- antimalaricele de sintez (clorochina i hidroxiclorochina)
- citostatice (clorambucil, methotrexat)
- AINS
Recidivele dup tratament corect variaz ntre 18 i 40%.
340
! NB:
1. Precauii igieno-dietetice:
- La pacienii netratai:
Nu se indic vitamina D sau complexe vitaminice care s conin
vitamina D;
Aportul alimentar al preparatelor bogate n calciu s fie redus;
Interzis expunerea la soare.
2. Methotrexat a fost utilizat mai puin n tratamentul sarcoidozei.
3. Azathioprina a fost utilizat cu succes n unele cazuri de sarcoidoz.
Methotrexat-ul i Azathiopina sunt indicate atunci cnd terapia cu prednison a
fost ineficace sau dac au aprut efecte adverse inacceptabile cretere masiv n
greutate, diabet imposibil de controlat, necroz de cap femural, glaucom.
n cazul curelor prelungite cu methrotrexat se asociaz acid folic pentru a reduce
incidena mielosupresiei.
4. Infliximab a fost utilizat recent n tratamentul sarcoidozei progresive care
nu a rspuns la tratament cu prednison sau imunosupresive.
5. Ciclofosfamid, clorambucil sau ciclosporin fr a fi rezervate cazurilor
severe de sarcoidoz rezistente la tratament.
6. Alte terapii:
Tratament antimicrobian n cazul asocierii bronectaziilor datorate
sarcoidozei cronice
Terapie antifungic dac s-a supraadgat o aspergiloz
Vitamina D, bifosfonai n caz de osteoporoz indus de terapia
corticoid
Pacemaker i defibrilator implantabil n sarcoidoz cardiac cu risc
de moarte subit
Vaccinare antipneumococic i antigripal
7. S-au mai utilizat:
- Ciclosporina
- Radioterapie
Utilizri limitate n cazurile refractare
- Melatonina
la alte tratamente
- Pentoxifilin
Prognostic 1/3 din pacieni cu sarcoidoz nu necesit tratament, avnd o
evoluie spontan favorabil, boala vindecndu-se n 2-5 ani.
25% din pacieni au boal progresiv
Elementele care constituie factori de predicie pentru o evoluie nefavorabil a
bolii sunt: lupus pernio, determinrile sarcoidice cardiace, neurologice, osoase i
renale.
5% din pacieni evolueaz spre deces.
341
Clasificare
Sindromul de apnee n somn este mprit n 2 mari categorii, Sindromul de
Apnee n Somn de tip Obstructiv (SASO) i Sindromul de Apnee n Somn de tip
Central (SASC). Cele dou entiti, mpreun cu sindromul de hipoventilaie
alveolar n timpul somnului sunt grupate sub denumirea de Sleep Disordered
Breathing SDB.
342
Definiii
O apnee / hipopnee de tip obstructiv este reprezentat de un eveniment
respirator ce apare n timpul somnului cu durata mai mare de 10 secunde, ce
implic fie diminuarea cu mai mult de 50% a respiraiei (hipopnee) sau
ntreruperea complet a acesteia (apnee), nsoit ntotdeauna de o desaturare sau
microtrezire.
Eveniment respirator: Apnee central, obstructiv sau hipopnee.
Desaturare: scderea SaO2 cu peste 3%.
Indexul de apnei hipopnei (IAH): Numrul total de apnei i hipopnei (A+H)
nregistrate mprit la timpul de somn (polisomnografie) respectiv mprit la timpul de nregistrare (poligrafie ventilatorie).
Fiziopatologie
Centrul respirator de la nivelul trunchiul cerebral coordoneaz muchii cilor
aeriene respiratorii superioare, muchii peretelui toracic i diafragmul. Impulsuri
nervoase periodice induc activarea ciclic a musculaturii ventilatorii, rezultatul
fiind o serie de respiraii (frecven respiratorie). Sistemul de control ventilator
decide dac acest ritm este regulat, neregulat sau periodic n funcie de necesiti.
Frecvena respiratorie este bine controlat i determinat n principal de
nivelele sanguine de dioxid de carbon dar i de cele de oxigen cnd pacientul este
hipoxic. Variaiile concentraiilor sanguine de oxigen, dioxid de carbon i pH sunt
detectate de chemoreceptori din medulla oblongata pentru pH i de la nivelul carotidei i aortei pentru oxigen i dioxid de carbon.
Calea aerian respiratorie superioar (CARS) este o structur anatomic i
funcional complex, ce are rol n respiraie, deglutiie i fonaie. Dei n partea
superioar, CARS are un suport rigid osos (la nivelul nasului i laringelui), n rest
aceasta este un tub ce poate colaba.
Permeabilitatea cilor aeriene superioare este meninut de ctre structurile
osoase i cartilaginoase din jurul nazo- i orofaringelui, plus dousprezece perechi
de muchi scheletici. Pacienii cu SASO au o dimensiune redus a cilor aeriene
343
superioare fie congenital fie datorit excesului de esuturi moi de la nivelul cilor
aeriene superioare (dup cum este reprezentat mai jos, n seciuni transversale obinute prin rezonan magnetic nuclear).
Figura 17.1. Adaptat dup Fishmans Pulmonary Diseases & Disorders, 2008
Somnul fiziologic este mprit n funcie de nregistrarea electroencefalografic n mai multe stadii. Stadiile I pn la IV (stadiul IV fiind somnul cel
mai profund din acestea i stadiul I cel mai superficial) i stadiul REM (Rapid Eye
Movement). Aceste stadii de somn variaz n timpul nopii ca durat i succesiune.
Stadiul REM este cel mai odihnitor dintre toate i mai este denumit somn paradoxal, deoarece dei activitatea cerebral este intens i musculatura globilor
oculari este activ, tonusul muscular este abolit. Durata stadiilor de somn este
influenat i de ali factori, vrsta fiind cel mai important dintre ele. De asemenea,
timpul de somn necesar pentru o activitate cerebral optim, scade cu vrsta.
Opinia general este c timpul ideal de somn este n medie 7-8 ore, o durat a
somnului mai mic de 5 ore ducnd la afectarea funciei cognitive.
344
345
Simptomatologie
Cele mai frecvente acuze ale pacienilor cu SASO sunt:
Sforit
Somnolen diurn
Apnei relatate de anturaj
Somn neodihnitor, cefalee matinal
Nicturie
Modificri de personalitate, pierderi de memorie, nervozitate
Accidente auto/de munc
Disfuncii sexuale
Somnolena diurn este cel mai bine apreciat obiectiv prin chestionare de
somnolen, cel mai folosit fiind chestionarul Epworth, care menioneaz 8 situaii
monotone n care pacientul trebuie s menioneze ct de des se ntmpl s
347
adoarm (de ex. n cursul urmririi unui program la televizor, cititului, ateptat n
locuri publice etc.). Este foarte important i anamneza anturajului, care poate s
precizeze dac pacientul sforie sau prezint opriri de respiraie n timpul
somnului.
Mai trebuie suspectat prezena unui SASO dac pacientul asociaz morbiditi
cardiovasculare cum ar fi: hipertensiune arterial, obezitate, infarct miocardic acut
n antecedente, aritmii cardiace nocturne, accident vascular cerebral, hipertensiune
pulmonar, diabet zaharat tip 2.
Criterii de diagnostic
Pentru diagnosticul pozitiv al sindromului de apnee n somn sunt necesare 2
criterii clinice (respectiv A i B de mai jos) i obiectivarea evenimentelor
respiratorii printr-o metod de diagnostic (polisomnografie sau poligrafie
ventilatorie).
Dac pacientul prezint doar criteriul C i nici un criteriu clinic, pacientul are
doar apnee n somn.
A. Somnolen diurn
B. 2 sau mai multe din urmtoarele simptome:
Apnei semnalate de anturaj
Treziri frecvente
Somn neodihnitor
Vigilen redus
Astenie
C. > 5-10 evenimente obstructive/or n timpul somnului
Diagnosticul diferenial poate fi uneori dificil i se rezum n principal asupra
altor patologii ce pot cauza somnolen diurn exagerat cum ar fi:
Narcolepsia (cu sau fr cataplexie a nu se confunda cu catalepsia)
Hipersomnia idiopatic
Hipersomnia recurent (Sdr. Kleine-Levin)
Privarea voluntar prelungit de somn
Hipersomnia cauzat de infecii, tulburri metabolice, boala Parkinson
Hipersomnie cauzat de medicamente/droguri
Tulburri de ritm circadian
Depresie
Sindromul oboselii cronice
348
Metode de diagnostic
Metode de screening:
1. Pulsoximetria nocturn
- nregistreaz saturaia n oxigen a pacientului pe parcursul ntregii nopi.
- Suspiciunea de SASO apare atunci cnd apar desaturri frecvente (aspect
tipic al curbei de pulsoximetrie n dini de fierstru, figurat mai jos)
- Nu poate diferenia tipurile de apnei
Polisomnografia
Reprezint standardul de aur n diagnosticul tulburrilor respiratorii ce apar
n timpul somnului. Aceasta nregistreaz n plus fa de poligrafia ventilatorie i
EEG, micrile globilor oculari (pentru identificarea somnului de tip REM),
micrile musculaturii membrelor i tonusul muscular, EKG etc.
349
Tratament
Msuri generale
1. Scderea ponderal
- Este esenial n reducerea numrului de evenimente.
- Nu ntotdeauna simpla scdere ponderal duce la dispariia SASO (patologie multifactorial).
2. Evitarea consumului de etanol cu 2-3 ore nainte de culcare sau a utilizrii
sedativelor sau hipnoticelor.
3. n cazul SASO cu component poziional semnificativ (n cazul n care
majoritatea evenimentelor apar n timpul somnului n decubit dorsal), uneori
este util sftuirea pacientului s evite somnul n decubit dorsal.
Msuri specifice
Tratamentul cu CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
- Singura metod eficient n toate cazurile de SASO
- Const n aplicarea prin intermediul unei mti a unei presiuni pozitive ce
are rolul de a menine deschise cile aeriene n timpul somnului.
- Poate fi dificil de tolerat (25% din cazuri)
- Complicaiile ce pot aprea sunt: rinita, iritaia mucoasei nazale,
conjunctivita (dac exist pierderi la nivelul mtii), expir dificil,
claustrofobie, leziuni tegumentare la nivelul zonelor de contact ale mtii
cu faa
- Necesit titrare - stabilirea presiunii utile (cea mai mic presiune care duce
la dispariia/diminuarea semnificativ a apneilor i hipopneilor)
- Modaliti de titrare:
Titrare n timpul unei polisomnografii sau poligrafii (n mod ideal)
Split-night - Jumtate de noapte nregistrare i n cealalt jumtate
titrare
Titrare cu auto CPAP aparatul de CPAP crete automat i n mod
progresiv presiunea n momentul apariiei unui eveniment pn cnd
acel eveniment este rezolvat. La sfritul perioadei de titrare (de
preferat mai multe nopi consecutive, pn la 2-4 sptmni) se
350
Sindromul de obezitate-hipoventilaie
Sindromul de obezitate-hipoventilaie (SOH) reprezint asocierea dintre
obezitate (IMC >30 kg/m2) i hipercapnie diurn (n starea de veghe), hipercapnie
ce nu poate fi explicat prin asocierea unei altei patologii (pulmonare sau extrapulmonare).
Obezitatea excesiv are anumite consecine asupra funciei pulmonare, acestea
fiind n general direct proporionale cu indicele de mas corporal (IMC):
1. Consecinele obezitii asupra ventilaiei
Diminuarea complianei peretelui toracic
Alterarea raportului ventilaie/perfuzie (V/Q) la nivelul bazelor pulmonare
Creterea travaliului respirator (consumul de oxigen (VO2) este mult
mai mare (16%) la pacienii obezi morbid fa de cei normoponderali
(3%)
2. Consecinele obezitii asupra funciei pulmonare n repaus
Modificri patologice ale gazometriei direct proporionale cu IMC:
- V/Q conduce la hipoxie
- Hipoventilaia alveolar produce hipercapnie
Hipoxia:
- Este foarte frecvent (apare la 30% din pacieni)
- Scderea PaO2 este proporional cu creterea PaCO2 (datorit hipoventilaiei alveolare)
352
Tratamentul SOH
Prima intervenie terapeutic recomandat trebuie s fie n mod evident
scderea ponderal ce poate fi n multe situaii dificil de atins, deoarece pacienii
sunt n multe cazuri sedentari (activitate fizic redus i din cauza obezitii
extreme), au obiceiuri alimentare nesntoase i dificil de corectat sau asociaz
(ntr-un numr mic de cazuri) o patologie endocrin (hipotiroidism, sindromul ovarelor polichistice, sindrom Cushing etc.). Datorit obezitii extreme, muli pacieni
ajung s fie ndrumai ctre chirurgie bariatric.
Tratamentul de elecie este ventilaia cu presiune pozitiv. Aceasta include
tratamentul cu CPAP sau BiPAP n funcie de eficiena i de tolerana individual a
fiecrui pacient n parte. Eficiena modalitii de ventilaie aleas se poate stabili
efectund o pulsoximetrie nocturn n timpul tratamentului care s releve valori satisfctoare ale SaO2 i absena desaturrilor caracteristice n cazul n care pacientul asociaz i SAS. De asemenea, eficiena tratamentului este evident prin
dispariia hipercapniei diurne i prin ameliorarea simptomatologiei iniiale. Ineficiena tratamentului impune schimbarea metodei de ventilaie n presiune pozitiv.
Asocierea dintre variatele tulburri respiratorii i alte patologii respiratorii ce
apar n timpul somnului a dus la definirea unor sindroame sintetizate n tabelul de
mai jos.
SAS hipercapnic
Tratament cu CPAP
BPOC
Tratament medicamentos
Oxigenoterapie
SAS + SOH
(Sdr. Pickwick)
Tratament cu BiPAP
(CPAP)
Sindrom de
overlap
(SAS + BPOC)
Tratament
CPAP
SOH
354
Tratament cu BiPAP
(CPAP)
al
BPOC
Patogenie
Hipoxemia poate apare prin urmtoarele mecanisme:
Alterarea raportului ventilaie-perfuzie. Acest tip de hipoxemie poate fi corectat prin administrarea de O2 n concentraie relativ mic
355
Etiologie
Boli care afecteaz primitiv ventilaia determinnd alterarea raportului ventilaie/perfuzie i hipoventilaie alveolar. Acestea sunt n general boli extrapulmonare.
Disfuncie de centri respiratori:
Medicamente, droguri (anestezice, barbiturice, alcool, sedative)
Tulburri metabolice (hiposodemie, hipocalcemie, hipoglicemie, mixedem, alcaloz sever)
Neoplasme
Infecii (meningite, encefalite, abces cerebral)
Traumatisme
Hipertensiune intracranian
Hipoventilaie alveolar central: apnee n cursul somnului
ntreruperea impulsurilor la nivelul mduvei spinrii
Poliomielita
Scleroz lateral amiotrofic
Traumatisme, hemoragii medulare
Neoplasme
Disfuncii ale nervilor i muchilor respiratori
Medicamente i toxici (curariforme, arsenic, amino-glicozide, hipercalcemie)
Infecii: botulism, tetanos
Traumatisme
Alte boli: distrofie muscular
356
Clasificarea IR
A. Dup tipul necesar instalrii hipoxemiei i hipercapniei
IR acut: are debut recent (ore sau zile). n acest caz compensarea este practic nul i apare un dezechilibru acido-bazic sever care poate duce la deces
IR cronic: se dezvolt n luni sau ani. Mecanismele compensatorii pot
contribui la ameliorarea transportului de O2
B. Dup prezena sau absena principalelor semne umorale (hipoxemie,
hipercapnie, acidoz respiratorie) criteriu fiziopatologic
IR fr hipercapnie caracteristic: hipoxemie, fr hipercapnie (PaCO2 normal). Hipoxemia poate fi uoar (PaO2 = 95-60 mmHg); moderat (PaO2 =
357
60-45 mmHg) sau sever (PaO2 < 45 mmHg). Aceasta form de IR apare n
principal prin alterarea raportului ventilaie/perfuzie. Se ntlnete n: pneumoniile extinse, edem pulmonar acut, embolii pulmonare, boli pulmonare
interstiiale, emfizem panacinar sever, pneumoconioze. Detresa respiratorie
acut este o form sever de IR fr hipercapnie.
IR cu hipercapnie caracterizat prin hipoxemie i hipercapnie. Hipercapnia
poate fi uoar (PaCO2 = 46 -50 mmHg), moderat (PaCO2 = 50 70
mmHg) sau sever (PaCO2 > 70 mmHg). Mecanismul principal de producere al hipercapniei este hipovenilatia alveolar.
Bolnavii din aceast categorie pot avea:
Plmni normali dar cu hipoventilaie (obezitate morbid, deprimarea centrului respirator, AVC, traumatism, boli medulare sau
traumatisme ale toracelui)
Pneumopatii diverse cu tulburri ale ventilaiei (BPOC, emfizem
pulmonar, bronit acut sever, broniolit acut, astm bronic)
C. Dup pH-ul sanguin:
IR compensat cu hipoxemie moderat cu PaO2 = 60 50 mmHg saturaia
Hb este moderat sczut (SaO2 = 90-85%), iar pH-ul este normal sau sczut
(pH = 7,4). n acest caz PAPm este de 20 mmHg (PAPm normal = 15
mmHg)
IR decompensat caracterizat prin acidoz respiratorie
hipoxemie moderat sau sever (PaO2 < 50 mmHg)
hipercapnie medie sau grav (PaCO2 > 60-70 mmHg)
pH sanguin < 7,35
n acest caz PAPm 25 mmHg
Prima verig n acest caz este hipercapnia care declaneaz mecanismele
compensatorii rspunsul compesator la retenia de CO2 este creterea concentraiei de bicarbonat (HCO3-). Acidoza respiratorie acut dureaz 1-5 zile, dup
care intervin mecanismele compensatorii renale (crete secreia de H+ i producia
crescut de HCO3- n nefronul distal) care fac ca HCO3- s creasc treptat. Tulburarea electrolitic asociat este hipocloremia.
Alte tulburri care apar n IR:
Retenie de sodiu i ap hipoxemia sever i hipercapnia duc la retenie de
Na i H2O prin mecanisme multiple: creterea fraciei de filtrare, reabsorbie
tubular de Na i bicarbonat crescute, stimularea axului angiotensin aldosteron. Prezena edemelor n absena semnelor de insuficien cardiac dreapt
constituie un element de prognostic sever.
Tulburri ale echilibrului acido-bazic
Alcaloz metabolic este vorba de o cretere a concentraiei de bicarbonat, nepotrivit cu creterea de PaCO2. Aceast situaie apare n prac358
tic dup scderea PaCO2 n urma tratamentului. La bolnavii cu hipopotasemie sau la cei cu volum sanguin eficace sczut, rinichiul reine bicarbonatul, urina este acid i HCO3 nu scade odat cu normalizarea PaCO2.
Se produce astfel o alcaloz metabolic posthipercapnic.
- Are efect inhibitor asupra centrului respirator, care poate duce la
creterea PaCO2 i agravarea hipoxemiei
- Crete iritabilitatea neuro-muscular i scade pragul contienei
Acidoz metabolic scderea prea mare a HCO3- fa de PaCO2 apare n
practic la un bolnav cu IR hipercapnic cronic, cu acidoz respiratorie
acut, la care se asociaz o criz de acidoz metabolic (diaree cu
pierdere de bicarbonai).
Alcaloz respiratorie scderea PaCO2 i creterea pH-ului ca urmare a
eliminrii excesive de CO2 prin plmni. Se produce n caz de tahipnee.
Manifestri clinice
Sunt relativ puin specifice i sunt produse de hipoxemie, hipercapnie i
acidoz respiratorie.
A. Hipoxemia poate produce n funcie de severitate i rapiditatea instalrii
urmatoarele modificri:
Tulburri respiratorii: dispnee, tahipnee
Tulburri cardiace: tahicardie, alte aritmii cardiace, hiper- sau
hipotensiune arterial, hipertensiune pulmonar (HTP), cord pulmonar cronic (CPC)
Tulburri neuro-psihice: cefalee, apatie, tulburri de concentrare i
memorie, tulburri de personalitate, alterarea strii de contien
Tulburri digestive: dureri abdominale, balonri, senzaie de plenitudine gastric
Tulburri generale: astenie fizic, scdere ponderal
Poliglobulie
Hipoxemia se poate instala acut i produce dispnee cu tahipnee i tahicardie cu
HTA. Hipoxemia sever instalat rapid duce la bradicardie i oc.
n hipoxemia acut apar tulburri neurologice asemntoare cu alcoolismul acut (instabilitate motorie, alterarea ideaiei)
Indicatorul cel mai specific pentru hipoxemia acut este cianoza extremitilor (Hb redus > 59%).
Hipoxemia cronic determin n principal modificri de SNC: somnolen,
lipsa de atenie, apatie, oboseal, schimbri de personalitate.
Modificrile cardio-vasculare sunt: HTP i CPC
Hipoxemia i desaturarea Hb se asociaz cu o scdere a pH-ului i
cu creterea presiunii medii n artera pulmonar (PAPm >25 mmHg)
359
Explorri de laborator
n caz de insuficien respiratorie trebuie precizat tipul de insuficien respiratorie i de apreciat severitatea hipoxiei i a hipercapniei. Acest lucru nu se poate
face dect prin gazometrie.
Complicaii
Complicaii pulmonare
- Embolii pulmonare, 27% din bolnavii cu insuficien respiratorie sever au embolie pulmonar la necropsie
- Sindrom baro-traumatic: const n producerea de pneumotorax , pneumomediastin sau emfizem subcutanat la bolnavii cu ventilaie mecanic (1-4% din pacienii ventilai mecanic)
- Fibroz interstiial difuz apare mai ales dup sindromul de detres
respiratorie acut
- Pneumonii complicaii frecvente
- Complicaii secundare instrumentrii n servicii ATI
Complicaii gastro-intestinale
- Pneumo-peritoneu
- Hemoragii gastro-intestinale produse prin ulcer, esofagit sau ulcer de
stress
Complicaii renale
- Insuficien renal acut aprut la bolnavii cu insuficien respiratorie
constituie un semn de prognostic negativ cu o mortalitate de pn
la 60%
- Complicaii cardio-vasculare
- Aritmii (53%), hipotensiune i diminuarea debitelor cardiace, pericardite, infarct miocardic
362
Complicaii infecioase
- Cea mai frecvent este pneumonia nosocomial cu Klebsiella, Pseudomonas, stafilococ. Se mai citeaz i sepsisul i infeciile de tract urinar.
Complicaii hematologice
- Anemia (hemoragii, flebotomii excesive)
- Trombocitopenia i CID (frecvente n sindromul de detres respiratorie
acut)
Complicaii nutriionale
- Malnutriie proteic i caloric.
Disfuncia i insuficiena contractil a muchilor respiratori pot aprea n:
- Boli toraco-pulmonare care cresc travaliul respirator, deprimnd capacitatea de contracie a muchilor respiratori (deformri osoase, fibroz
pulmonar, atelectazie, embolii)
- n boli neuro-musculare n care fora i dimensiunea muchilor respiratori sunt sczute (traumatism, miastenia gravis, distrofie muscular)
- Clinic: apare dispnee intens (rspunde la ventilaie mecanic), tahipnee cu respiraie superficial, micri respiratorii asincrone ale toracelui i abdomenului, creterea PaCO2 care confirm instalarea insuficienei respiratorii
- Diagnostic: se pune pe msurarea rezistenei muchilor respiratori la
oboseal prin determinarea presiunilor inspiratorii i expiratorii maxime atinse la nivelul gurii i n timpul respiraiei dirijate ntr-un conduct
nchis. Oboseala diafragmului se apreciaz pe electromiogram.
Etiologie
ARDS poate surveni ntr-o serie de situaii patologice. La ora actual s-au
identificat mai mult de 60 de situaii clinice care pot evolua cu ARDS. Acestea pot
fi clasificate n 2 grupe:
Fr leziune pulmonar direct:
Septicemie
Politraumatisme
Stare de oc (indiferent de cauz)
Pancreatit, necroz digestiv ntins, peritonit
Arsuri ntinse
Medicamente: barbiturice, metadon, heroin, halotan, nitrofurantoin,
aspirin
Acidoz diabetic
Hipertermie malign
Edem pulmonar acut non-cardiogen
Eclampsie, retenie de ft mort
CID
Substan de contrast
Cu leziuni pulmonare directe:
Sindrom de aspiraie
Inhalare de substan toxic
Traumatism, iradiere
Arsuri pulmonare
Embolie grsoas, gazoas
Pneumopatii: virale, bacteriene, fungice
Linfangit carcinomatoas
Uremie
Hiperoxie
Transfuzii repetate (peste 15U)
Cea mai frecvent cauz de dezvoltare a ARDS este sepsisul, mai ales dac
acesta apare pe fondul alcoolismului (abuzul de alcool induce o adeziune inadecvat a leucocitelor de celulele endoteliale). Aspiraia coninutului gastric este cauz
de ARDS la circa 1/3 din pacienii spitalizai. La aceasta contribuie att coninutul
gastric acid (pH < 2,5) ct i enzimele gastrice i particulele de mncare.
Pneumonia, att cea comunitar ct i cea nosocomial, pot evolua spre ARDS.
Germenii cel mai des incriminai sunt stafilococul auriu, Pseudomonas aeruginosa
i germenii Gram negativi.
Traumatisme severe mai ales atunci cnd contuzia pulmonar este bilateral
sau dup embolie gazoas post-fractur. Transfuziile masive: un necesar mai mare
365
de 15 uniti de mas eritrocitar pot predispune la ARDS. Nu este foarte clar dac
transfuzia masiv poate induce ARDS sau faptul c aceasta a fost determinat de o
lezare pulmonar sever.
Alcoolul i medicamentele predispun de asemenea la ARDS. ntre medicamente se menioneaz: aspirina, cocaina, opioidele, fenotiazidele i antidepresivele
triciclice, ca i substanele de contrast.
innd cont de numrul mare de factori etiologici pentru ARDS s-a propus
LIPS (Lung Injury Prediction Score). Un scor LIPS < 4 nu indic riscul de ARDS,
n timp ce scorul LIPS > 4, poate indica riscul de ARDS. Scorul LIPS reprezint
suma urmtoarelor condiii:
-
oc 2 puncte
Aspiraie 2 puncte
Sepsis 1 punct
Pneumonie 1,5 puncte
Chirurgie ortopedic 1,5
puncte
Chirurgie abdominal 2
puncte
Chirurgie cardiac 2,5
puncte
Chirurgia aortei 3,5 puncte
Leziune traumatic a
creierului 2 puncte
nec 2 puncte
Contuzie pulmonar 1,5
puncte
Fracturi multiple 1,5 puncte
366
2. Faza proliferativ:
- Apare la 3-10 zile i se caracterizeaz prin apariia de membrane hialine,
necroz de pneumocite I i exsudat proteic asociat unei proliferri a pneumocitelor II
- Rezistenele vasculare pulmonare cresc ducnd la o HTP precapilar
datorit eliberrii locale de substane vasoactive
- Microtrombi arteriolari n special fibrino-plachetari
3. Faza de fibroz:
- Apar depuneri de esut fibros la nivelul membranei hialine i septurilor alveolare
- Procesul de fibroz este difuz ducnd la dispariia progresiv a spaiilor
alveolare
- Leziunile sunt produse anarhic
- Se observ leziuni vasculare la nivel subpleural ceea ce provoac necroz
i favorizeaz pneumotoraxul
Mecanismele care duc la modificrile descrise implic o serie de celule i
substane umorale. Neutrofilele i macrofagele alveolare par a fi elementele principale n declanarea ARDS-ului. Aciunea lor este amplificat de o serie de mediatori: proteaze (elastaz i colagenaz); radicali toxici (H2, O2, OH), citokine (IL1,
TNF), mediatori lipidici. Lezarea celulelor alveolare de tip 2 duce la afectarea
surfactantului. Afectarea difuz endotelial poate fi agravat prin sindromul de
CID care complic ARDS-ul n 25% din cazuri.
Fiziopatologia ARDS
Datorit edemului interstiial, a inflamaiei i a fibrozei se produce o restricie
care mpiedic expansiunea plmnului cu reducerea complianei pulmonare.
D.p.d.v. fiziopatologic apar 2 tipuri de consecine ale modificrilor anatomice:
a. consecine asupra gazelor sanguine:
- n faza iniial a ARDS-ului exist o hipoxemie profund datorat alterrii raportului V/Q (ventilaie/perfuzie), edem alveolar i edem
parietal al cilor aeriene
- tot n aceast etap datorit hiperventilaiei reflexe apare hipocapnie
- n faza tardiv a ARDS se constat dispariia edemului alveolar. Hipoxemia este secundar distrugerii patului vascular i diminurii difuziunii oxigenului. Apare HTP fix i eventual insuficien cardiac dreapt. Hipercapnia apare prin scderea capacitii de difuziune a CO2.
b. consecine asupra volumelor funcionale respiratorii
367
Tablou clinic
ARDS-ul se instaleaz cel mai adesea ntr-o manier insidioas n 10-48 de ore
dup un eveniment cauzator. Evolueaz n 4 faze:
Faza 1:
- se deceleaz cauza acut a sindromului
- se caracterizeaz prin tahicardie i tahipnee cu sau fr alcaloz respiratorie
- fr alte semne fizice i modificri Rx
Faza 2:
- Este o perioad de laten ce dureaz 6-48 de ore din momentul agresiunii etiologice
- Hipervenilatie cu hipocapnie
- Semnele Rx nu au aprut nc
Faza 3:
- Se instaleaz sindromul de insuficien respiratorie acut: tahipnee i
dispnee marcat, scderea complianei pulmonare
- Clinic: raluri crepitante pe ambele arii pulmonare
Faza 4:
- Semne de decompensare respiratorie: hipoxemie sever refractar la
tratament, acidoz respiratorie i metabolic
368
Paraclinic
Rx pulmonar:
- Normal n stadiul iniial al ARDS
- Opaciti interstiiale bilaterale care apar rapid cu tendine la confluare
realiznd n final aspectul de plmn alb
- n stadiul de fibroz, opacitile alveolare devin mai puin fluente dnd aspectul de sticl mat
- Aspectul Rx poate fi modificat dac exist o afeciune subacut
CT pulmonar:
- Opacitile nu sunt att de omogene ca la Rx ele dispunndu-se mai ales n
regiunile declive. Prezena infiltratelor pulmonare bilaterale, cu evolutie
rapid, progresiv asociate cu hipoxemie moderat sau sever (PaO2/FiO2
300 mmHg) sugereaz posibilitatea de ARDS.
Ecocardiografia:
- Este o metod neinvaziv util pentru a evalua o eventuala cauz cardiac
de insuficien respiratorie acut
Lavajul bronhiolo-alveolar:
- Este util pentru evaluarea bolnavilor cu ARDS mai ales n elucidarea cauzelor (ex: pneumonie eozinofilic, hemoragie alveolar difuz)
Teste de laborator:
- BNP (peptidul natriuretric atrial) valori peste 500 pg/ml indic originea
cardiac a dispneei
Monitorizarea hemodinamic invaziv:
- Se realizeaz cu sond Swan-Ganz i este util pentru msurarea presiunii
n capilarul pulmonar. O presiune mai mic de 18 mmHg exclude o cauz
cardiac a dispneei.
Diagnosticul ARDS
Este un diagnostic de excludere. Se poate vorbi de ARDS dup excluderea
altor cauze de infiltrat pulmonar bilateral i de hipoxemie sever.
-
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial se face n principal cu:
a. Edemul pulmonar acut cardiogen. Diferenierea se face utiliznd:
- Peptidul natriuretic atrial un nivel plasmatic sub 100 pg/ml exclude
un edem pulmonar acut de cauz cardiac.
- Ecocardiografia transtoracic la care se poate evidenia o valvulopatie
mitral sever sau o fracie de ejecie redus constituie elemente n favoarea unui edem pulmonar acut cardiogen.
- Cateterismul inimii drepte prin care se msoar presiunea pulmonar
este o alt metod de diagnostic. O presiune pulmonar peste
18 mmHg pledeaz pentru cau cardiac a edemului pulmonar.
b. Alte cauze de insuficien respiratorie hipoxemic:
- Pneumonia, n special cea dat de bacterii aerobe, Legionella pneumophila, Pneumocystis jirovecii, pneumonii virale. n acest caz pacientul
prezint tuse, febr i dispnee.
- Hemoragia alveolar difuz apare de obicei n contextul unei boli
autoimune (ex. vasculit) sau dup transplant de mduv. n acest caz
pacientul are o scdere inexplicabil de hemoglobin. Hemoptizia este
absent sau minim, iar la bronhoscopie se constat secreii sanguinolente. n lichidul de lavaj bronho-alveolar se gsesc macrofage ncrcate cu hemosiderin care confirm diagnosticul.
370
Tratamentul ARDS
ARDS reprezint o urgen. Odat emis suspiciunea de diagnostic, bolnavul
se transfer n STI pentru evaluare monitorizare i tratament.
Este un tratament cauzal:
- orice suspiciune de focar infecios trebuie tratat intensiv cu asociere de
antibiotic sau drenaj chirurgical. Antibioterapia se ncepe imediat folosind
antibiotice cu spectru larg ulterior adaptndu-se n funcie de antibiograma
obinut dup recoltarea probelor (hemocultur, lavaj alveolar, puncie)
- tratarea focarelor de fractur responsabile de embolia grsoas
- tratarea ocului hipovolemic, a leziunilor traumatice
- cezarian n caz de ft mort.
Deoarece ARDS e n continuare o surs major de mortalitate n ciuda tratamentelor aplicate, s-au propus o serie de msuri cu avantaje limitate
agoniti
o albuterol (= salbutamol, = Ventolin) 15mg/kgc/ora i.v. crete
clearance-ul edemului alveolar cu dezavantajul aritmiilor supraventriculare;
o salmeterol inhalator agonist cu aciune lung; reduce incidena
edemului pulmonar de altitudine.
371
Strategii de ventilaie:
ventilaie cu frecven nalt
- a fost utilizat deoarece reduce toracotomia la pacienii cu ARDS
- necesit echipament special care s asigure peste 60 de respiraii/min
150 - 180 resp/min
- se poate utiliza la pacienii cu hipoxemie sever
- poate fi cu:
o presiune pozitiv (PEEP)
o n jet
o oscilant
PEEP:
Are drept scop redeschiderea zonelor de parenchim pulmonar
edemaiat i colabat;
Aplicarea unei presiuni pozitive asupra cilor aeriene permite ameliorarea schimburilor gazoase i diminuarea unturilor intrapulmonare;
Dezavantaje: poate produce pneumotorax, diminua debitul cardiac
(prin scderea ntoarcerii venoase), diminueaz transportul de oxigen. Aceste dezavantaje pot fi reduse printr-o umplere vascular
corespunztoare;
372
373
Complicaiile ARDS
n ciuda tratamentului aplicat, n cursul evoluiei ARDS pot apare complicaii
multiple:
Pulmonare
- Embolii pulmonare
- Barotraum pulmonar pneumotorax
- Legate de tipul de ventilaie
- Fibroz pulmonar
Gastro-intestinale
- HDS
- Distensie gastric
- Pneumoperitoneu
Renale
- IRA
- Retenie de lichide
Cardiace
- Aritmii diverse
- Hipotensiune arterial, oc
- Sindrom de debit mic
Infecii
- Stare septic
- Pneumonii nosocomiale
Hematologice
- Anemii
- CID
- Trombocitopenie
374
Altele
- Insuficien hepatic
- Tulburri neurologice i/sau psihice
- Malnutriie
Prognosticul ARDS rmne foarte grav, cu mortalitate ridicat. n general pacienii cu ARDS mor n primele 7 zile. Cei care supravieuiesc dup 7 zile pot deceda
ulterior prin complicaiile ARDS sau prin insuficien multipl de organ.
ARDS
-
Urgen medical
Prognostic vital rezervat
Msuri imediate:
- internare n STI
- decubit dorsal, dup sedare, la bolnavul ventilat sau decubit lateral
- cale venoas (central sau periferic) pentru perfuzie
- sond Swan-Ganz
- intubaie i ventilaie asistat cu presiune pozitiv (PEEP)
- monitorizare EKG
- SaO2
- Monitorizare TA
- Sond urinar
- Sond gastric
Bilan:
- Pentru diagnostic: hemocultur, probe bacteriologice endobronice, puncie
- Ex. de referin: Rx pulmonar, gaze sanguine, msurarea presiunii i a
debitului cardiac prin sond Swan-Ganz
Tratament:
Curativ:
- Asistare ventilatorie PEEP
- Umplere vascular sub controlul sondei Swan-Ganz
- Reechilibrare hidro-electrolitic
- Medicamente:
o Antibiotice
o Tonicardiace (Dobutamin, Noradrenalin)
o Diuretice (cu pruden)
Simptomatic:
- Sedare cu benzodiazepine, morfin
375
Etiologic:
Al condiiei care a dus la ARDS (medical / chirurgical)
Al complicaiilor:
Al insuficienelor: renal, hepatic, cardiac
Profilaxie:
- Prevenirea escarelor
- Anticoagulante
- Prevenirea barotraumatismelor prin supravegherea ventilaiei
Supraveghere:
Parametrii standard: puls, TA, temperatur, saturaie, diurez
Eficacitatea tratamentului:
o Gazometrie
o Radiologie (diminuarea opacitilor alveolo-interstiiale)
Tolerana hemodinamic a modului de ventilaie i de umplere vascular
376
Repere anatomice
Mediastinul este delimitat n partea superioar de defileul cervico-toracic, n
partea inferioar de diafragm, anterior de peretele toracic, posterior de vertebre, iar
lateral de pleura mediastinal dreapt i stng. Mediastinul se mparte n sens
antero-posterior n:
- mediastinul anterior: situat ntre stern i marginea anterioar a traheei
- mijlociu: situat ntre faa anterioar a traheei i marginea inferioar a planului vertebral
- posterior: corespunde anurilor paravertebrale.
n sens cranio-caudal mediastinul se mparte n mediastinul superior, mijlociu
i inferior.
Mediastinul anterior conine timusul, esut adipos, ganglioni limfatici. n
mediastinul mijlociu se afl cordul, pericardul, aorta ascendent i arcul aortic,
venele brahiocefalice, traheea, bronhiile, ganglioni limfatici, iar n mediastinul posterior gsim aorta toracic descendent, esofagul, vena azygos, structuri nervoase,
ganglionul autonom, ganglioni limfatici i esut adipos.
Manifestri clinice
Majoritatea pacienilor cu formaiuni mediastinale sunt asimptomatici, acestea
fiind descoperite ntmpltor cu ocazia unei radiografii toracice. Diversele patologii tumorale ale mediastinului nu au expresie clinic proprie. Semnele clinice sunt
377
consecina compresiei organelor vecine. Tumorile maligne sunt mai frecvent simptomatice dect cele benigne. n funcie de structura comprimat se pot ntlni:
Compresia pe vena cav superioar sindrom de ven cav superioar
Compresia ganglionului stelat sindrom Claude Bernard Horner
Compresia nervului recurent paralizie de hemilaringe
Compresia nervului frenic paralizie diafragmatic
Compresia traheei dispnee
Compresia esofagului disfagie
Compresia urechiuei tulburri de ritm
1. Manifestrile nervoase se datoreaz fie iritrii nervilor, fie afectrii lor
funcionale.
Afectarea nervului frenic: iritarea nervului frenic se poate manifesta prin
sughi, iar o compresie mai sever poate duce la paralizie frenic, manifestat prin
dispnee i asimetria micrilor toracice, cu ascensiunea paradoxal a hemidiafragmului la radiografie (hemidifragmul paralizat urc n inspirul profund).
Cauza cea mai frecvent este un neoplasm bronic primitiv (tumor de apex, tumor a feei mediastinale a lobului mijlociu sau a lingulei) ori adenopatii metastatice
dezvoltate pe faa anterioar a hilului. A doua etiologie n ordinea frecvenei sunt
tumorile lojei timice. Clinica este de obicei srac, exceptnd dispneea de efort.
Afectarea nervului recurent stng: lezarea sa sub crosa aortei provoac o
paralizie a corzii vocale cu disfonie, tuse caracteristic, bitonal. Imobilitatea corzii
vocale conduce la dificulti n expectoraie. Pierderea sensibilitii hemilaringelui,
asociat cu insuficiena ocluziei glotice, poate determina ci false n momentul
deglutiiei. Nervul recurent drept face o cros la limita superioar a toracelui sub
artera subclavie i nu este atins n sindroamele mediastinale. Nervul recurent stng
ia natere la nivelul crosei aortice. Printre diversele etiologii ale paraliziei de
recurent trebuie individualizate paraliziile de origine endotoracic, datorate unei
invazii neoplazice cu adenopatii metastatice subaortice. Mai rar, o gu voluminoas plonjant poate determina paralizie de nerv recurent prin simpla elongare a sa.
Afectarea plexului brahial: rdcinile C8-T1 se afl la limita superioar a
toracelui. Iritarea lor se traduce printr-o durere descendent pe marginea intern a
braului i degetul 5, asociat cu tulburri senzitive n acelai teritoriu (cancer apical, sindromul Pancoast-Tobias).
Afectarea simpaticului dorsal sau cervical: invazia ganglionului stelat este
responsabil de sindromul Claude Bernard Horner, care asociaz mioz, ptoz
palpebral superioar i enoftalmie. Cel mai adesea este vorba despre o tumor a
apexului pulmonar care invadeaz domul pleural. Aceast tumor se extinde rapid
spre plexul brahial, cu prinderea rdcinii inferioare. Afectarea simpaticului dorsal
poate duce la hipersudoraie i fenomene vasomotorii la nivelul hemitoracelui.
Clasic, sindromul Pancoast-Tobias asociaz sindromul Claude Bernard Horner cu o
378
rezult din compresia cilor aeriene, fie la nivel traheal, fie la nivelul unei bronhii.
Compresia traheal se manifest cu apariia unei dispnei tipice, bradipnee
inspiratorie cu tiraj i cornaj; cauza este fie o gu plonjant, fie o tumor a lojei
timice. Compresia bronhiilor are ca i cauz de cele mai multe ori adenopatii
metastatice sau un chist bronhogenic. Dispneea poate fi intermitent, poziional
sau permanent, cu tiraj i cornaj, uneori variabil, i se poate nsoi de hemoptizii.
Toate aceste manifestri sunt dovada unei afectri, directe sau indirecte, a cilor
aeriene intramediastinale.
Disfagia pentru a considera disfagia ca fiind datorat unei patologii tumorale
mediastinale, trebuie exclus o tumor primitiv esofagian sau o tulburare de
motilitate a esofagului.
Tulburrile de ritm cardiac tumorile mediastinale posterioare voluminoase
pot determina compresia urechiuei stngi i pot astfel declana fibrilaie atrial.
n funcie de asocierea diferitelor semne se poate determina localizarea exact
a leziunii:
Sindromul mediastinal anterior poate asocia: durere retrosternal
pseudoanginoas plus sindrom de ven cav superioar.
Sindromul mediastinal mijlociu poate asocia: manifestri respiratorii
(dispnee, wheezing, tuse seac iritativ) i paralizie de nerv recurent stng
= sindromul bronho-recurenial Dieulafoy.
Sindromul de mediastin posterior poate asocia disfagie, nevralgie
intercostal.
Investigaii paraclinice
Imagistica are un rol esenial n diagnosticul sindromului mediastinal:
1. Radiografia toracic de fa i profil este prima investigaie recomandat;
poate oferi informaii referitoare la dimensiunile, localizarea anatomic, densitatea
i structura masei mediastinale.
2. Tomografia computerizat cu substan de contrast identific masa
mediastinal, raporturile sale cu structurile de vecintate, ca i structurile chistice,
vasculare i esuturile moi.
3. Rezonana magnetic nuclear metod neiradiant, poate fi util pentru
examinarea gravidelor, copiilor; rolul su principal este de a evalua o tumor
neurogen, ca i invazia vascular sau cardiac.
4. Ecografia cardiac
5. Bronhoscopia
6. Angiografia
7. Mediastinoscopia sau mediastinotomia rol diagnostic i posibil terapeutic.
8. Tranzit baritat poate evidenia compresia esofagului de ctre formaiunile
tumorale.
Radiografia pulmonar de fa poate identifica sediul mediastinal al unei
anomalii; radiografia de profil este foarte util pentru localizarea anomaliei n
mediastinul anterior (anterior de planul marilor vase), mediastinul posterior
(posterior de planul traheo-bronic) sau mediastinul mijlociu (ntre cele dou
planuri).
Opacitatea mediastinal anormal apare ca o opacitate omogen, cu limite
externe nete, de form rotund. Marginea intern a acestei opaciti se pierde n
opacitatea mediastinal normal. Traheea poate fi mascat de o gu sau bifurcaia
traheei poate apare lrgit de adenopatii.
381
Boala Castleman
pseudochist de pancreas
tumori mezenchimale rare
hematom
neurofibrom
hematopoieza extramedular.
Tumori mediastinale
1. Tumorile mediastinului anterior
Timoamele sunt cele mai frecvente neoplasme ale mediastinului anterior. Rare
la copii, timoamele reprezint 20% din neoplasmele mediastinului anterior la
aduli. Majoritatea timoamelor sunt tumori solide, aproximativ 1/3 din ele pot avea
componente necrotice, hemoragice sau chistice. Multe limfoame sunt descoperite
ntmpltor cu ocazia unei radiografii toracice. O treime din pacieni prezint
simptome ca tuse, durere toracic sau dispnee, datorate compresiei tumorale sau
invaziei. Metastazele sunt rare; totui, pot apare sindroame paratimice, care includ
383
386
387
388
389
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
390
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
Naidich DP, Zerhouni E, Siegelman S: Computed Tomography and Magnetic Resonance of the
Thorax, 2nd ed. New York, Raven, 1991.
Von Schulthess GK, Hany TF: Imaging and PET-PET/CT imaging. J Radiol 89 (3 Pt 2):438
447, 2008.
Measurement of lung volumes by plethysmography, A.L. Coates, R. Peslin, D. Rodenstein, J.
Stocks. Eur Respir J 1997: 10, 14151427.
Kaufman DA, MD. Interpretation of Arterial Blood Gases (ABGs) www.thoracic.org/clinical/critical-care/clinical-education/abgs
Waites KB, Saubolle MA, Talkington DF, et al: Cumitech 10A: Laboratory Diagnosis of Upper
Respiratory Tract Infections (Sharp SE, coord ed). Washington, DC: ASM Press, 2006.
Miller JM: A Guide to Specimen Management in Clinical Microbiology (2nd ed). Washington,
DC: ASM Press, 1998.
Miller JM, Krisher K, Holmes HT: General principles of specimen collection and handling. In
Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al (eds): Manual of Clinical Microbiology (9th ed).
Washington, DC: ASM Press, 2007: 4354.
Roson B, Fernandez-Sabe N, Carratala J, et al: Contribution of a urinary antigen assay (Binax
NOW) to the early diagnosis of pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 38:222226, 2004.
Kashuba AD, Ballow CH: Legionella urinary antigen testing: Potential impact on diagnosis and
antibiotic therapy. Diagn Microbiol Infect Dis 24:129139, 1996.
Meduri GU, Baselski V: The role of bronchoalveolar lavage in diagnosing nonopportunistic
bacterial pneumonia. Chest 100:179190, 1991.
Chodosh S: Examination of sputum cells. N Engl J Med 282:854857, 1970.
Reed A: Preparation of the patient for awake flexible bronchoscopy. Chest 101:244253, 1992.
Helmers RA, Hunninghake GW: Bronchoscopy: Bronchoalveolar lavage in the nonimmunecompromised patient. Chest 96:1184 1190, 1989.
Brandt HJ, Loddenkemper R, Mai J (eds): Atlas of Diagnostic Thoracoscopy: Indications
Technique. New York: Thieme, 1985.
Buchanan DR, Neville E (eds): Thoracoscopy for Physicians: A Practical Guide. London:
Arnold, 2004.
Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D: Interventional pulmonary procedures: Guidelines from the
American College of Chest Physicians. Chest 123:16931717, 2003.
Measurement of lung volumes by plethysmography, A.L. Coates, R. Peslin, D. Rodenstein, J.
Stocks, Eur Respir J, 1997, 10, 14151427.
Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, et al: Office spirometry for lung health assessment in
adults: A consensus statement from the National Lung Health Education Program. Chest
117:11461161, 2000.
Zibrak JD, ODonnell CR, Marton K: Indications for pulmonary function testing. Ann Intern
Med 112:763771, 1990.
Brusasco V, Crapo R, Viegi G: Coming together: The ATS/ERS consensus on clinical
pulmonary function testing. Eur Respir J 26:12, 2005.
Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al: Standardisation of spirometry. Eur Respir J
26:319338, 2005.
Anthonisen NR, Wright EC: Bronchodilator response in chronic obstructive pulmonary disease.
Am Rev Respir Dis 133:814819, 1986.
Hansen JE, Sun XG, Wasserman K: Spirometric criteria for airway obstruction: Use percentage
of FEV1/FVC ratio below the fifth percentile, not < 70%. Chest 131:349355, 2007.
391
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
Hyatt RE, Cowl CT, Bjoraker JA, et al: Conditions associated with an abnormal nonspecific
pattern of pulmonary function tests. Chest 135:419424, 2009.
Jones RS, Meade F: A theoretical and experimental analysis of anomalies in the estimation of
pulmonary diffusing capacity by the single breath method. Q J Exp Physiol Cogn Med Sci
46:131 143, 1961.
Cotes JE, Chinn DJ, Quanjer PH, et al: Standardization of the measurement of transfer factor
(diffusing capacity). Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European
Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur
Respir J Suppl 16:4152, 1993.
Crapo RO, Casaburi R, Coates AL et al: Guidelines for methacholine and exercise challenge
testing - 1999.
Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC et al. Diagnosis and management of cough executive
summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:1S.
Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key
components of the doagnostic evaluation and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis
1990; 141:640.
Morice Ah, Kastelik JA. Chronic cough in adults. Thorax 2003; 58:901.
Pratter MR: Cough and the common cold. Chest 2006, 129:72S-74S.
Kastelik JA, Aziz I, Ojoo JC et al. Investigations and management of choric cough using a
probability-based algorithm. Eur Respir J 2005; 25:235.
Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000; 343:1715.
Pratter MR, Bartter T, Akers S et al. An algoritmic approach to chronic cough. Ann Intern Med
1993; 119:977.
Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the chatacter, timing and complications of
chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996; 156:997.
Haque RA, Usmani OS, Barnes PJ. Chronic idiopathic cough: a discrete clinical entity? Chest
2005; 127:1710.
Kwon NH, Oh MH, Min TH et al. Causes and clinical features of subacute cough. Chest 2006;
129:1142.
Pratter MR, Bartter T, Lotano R et al. the role of sinus imaging in the treatment of chronic
cough in adults. Chest 1999; 116:1287.
Poe RH, Kallay MC. Chronic cough and gastroesophageal reflux disease: experience with
specific therapy for diagnosis and treatment. Chest 2003; 123:679.
Irwin RS, Richter JE. Gastroesophageal reflux and chronic cough. Am J Gastroenterol 2000;
95:S9.
Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, Pistolesi et al. ERS Task Force: The diagnosis and
management of chronic cough. Eur Respir J 2004, 24:481-492.
Grivaux H. Hemoptysie. Impact Internat 1999;9-14.
Johnston H, Reisz G. Changing spectrum of hemoptysis. Underlying causes in 148 patients
undergoing diagnostic flexible fiberoptic bronchoscopy. Arch intern Med 1989; 149:1666.
Santiago S, Tobias J, Williams AJ. A reappraisal of the causes of hemoptysis. Arch Intern Med
1991; 151:2449.
Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: Etiology, evaluation and outcome in
a tertiary referral hospital. Chest 1997; 112:440.
Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis. Assessment and management. Clin Chest Med
1994; 15:147.
392
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
Jean-Baptiste E. Clnical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med
2000; 28:1642.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013.
www.goldcopd.org
Chronic obstructive pulmonary disease. NICE clinical guideline 101 (2010). www.nice.org.uk
World Health Report. Geneva: World Health Organization 2000. www.who.int.
Lopez AD, Shibuya K, Rao C, et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and
future projections. Eur Respir J 2006;27:397-412.
Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir
Crit Care Med 2001;163:1256-76.
Lawrence RS, Mickalide AD, Kamerow DB, Woolf SH. Report of the US Preventive Services
Task Force. JAMA 1990;263:436-7.
Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to
2030. PLoS Med 2006;3:e442.
Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers. Lancet
2009;374:733-43.
Maciewicz RA, Warburton D, Rennard SI. Can increased understanding of the role of lung
development and aging drive new advances in chronic obstructive pulmonary disease? Proc Am
Thorac Soc 2009;6:614-7.
Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E, Buist AS, Mannino DM. Global burden of
COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2006;28:523-32.
van den Boom G, van Schayck CP, van Mollen MP, et al. Active detection of chronic
obstructive pulmonary disease and asthma in the general population. Results and economic
consequences of the DIMCA program. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1730-8.
Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, et al. COPD in Japan: the Nippon COPD Epidemiology
study. Respirology 2004;9:458-65.
Schirnhofer L, Lamprecht B, Vollmer WM, et al. Results from the Burden of Obstructive Lung
Disease (BOLD) Study. Chest 2007;131:29-36.
Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. International variation in the prevalence of
COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet 2007; 370: 741-50.
Pena VS, Miravitlles M, Gabriel R, et al. Geographic variations in prevalence and
underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest
2000;118:981-9.
Talamo C, de Oca MM, Halbert R, et al. Diagnostic labeling of COPD in five Latin American
cities. Chest 2007;131:60-7.
Jensen HH, Godtfredsen N, Lange P, Vestbo J. Potential misclassification of causes of death
from COPD in a Danish population study. Eur Respir J 2006;28:781-5.
European Respiratory Society. European Lung White Book: Huddersfield, European
Respiratory Society Journals, Ltd; 2003.
National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity and mortality chartbook on
cardiovascular, lung and blood diseases. Bethesda, Maryland: US Department of Health and
Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health. www.nhlbi.nih.gov;
2009.
393
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020:
Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1498-504.
Murray CJL, Lopez AD, editors. In: The global burden of disease: a comprehensive assessment
of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to
2020. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1996.
Behrendt CE. Mild and moderate-to-severe COPD in non-smokers. Distinct demographic
profiles. Chest 2005;128:1239-44.
Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D, et al. An official American Thoracic Society public
policy statement: Novel risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:693-718.
Lamprecht B, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. COPD in never smokers: results from the
population-based burden of obstructive lung disease study. Chest 2011;139:752-63.
Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of Lung Health Study
participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:675-9.
Stoller JK, Aboussouan LS. Alpha1-antitrypsin deficiency. Lancet 2005;365:2225-36.
McCloskey SC, Patel BD, Hinchliffe SJ, Reid ED, Wareham NJ, Lomas DA. Siblings of
patients with severe chronic obstructive pulmonary disease have a significant risk of airflow
obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1419-24.
Hunninghake GM, Cho MH, Tesfaigzi Y, et al. MMP12, lung function, and COPD in high-risk
populations. N Engl J Med 2009;361:2599-608.
Castaldi PJ, Cho MH, Cohn M, Langerman F, Moran S, Tarragona N, et al. The COPD genetic
association compendium: a comprehensive online database of COPD genetic associations. Hum
Mol Genet 2010;19:526-34.
Cho MH, Boutaoui N, Klanderman BJ, Sylvia JS, Ziniti JP, Hersh CP, et al. Variants in
FAM13A are associated with chronic obstructive pulmonary disease. Nat Genet 2010;42:200-2.
Pillai SG, Ge D, Zhu G, Kong X, Shianna KV, Need AC, et al. A genome-wide association
study in chronic obstructive pulmonary disease (COPD): identification of two major
susceptibility loci. PLoS Genet 2009;5:e1000421.
Repapi E, Sayers I, Wain LV, et al. Genome-wide association study identifies five loci
associated with lung function. Nat Genet 2010;42:36-44.
Wilk JB, Chen TH, Gottlieb DJ, Walter RE, Nagle MW, Brandler BJ, et al. A genome-wide
association study of pulmonary function measures in the Framingham Heart Study. PLoS Genet
2009;5:e1000429.18:1364-72.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma Control
(GINA) 2012. www.ginasthma.org
British Guideline on the Management of Asthma 2012, British Thoracic Society, Scottish
Intercollegiate Guidelines Network. www.brit-thoracic.org.uk
Gershwin E, Bronchial Asthma - A Guide for Practical Understanding and Treatment 6th
Edition, Springer Science+Business Media, LLC 2011: 149-172.
Crisholm-Burns MA, Wells B, Schwinghammer T, Malone P, Kolesar J, Rotshchafer J, Dipiro
J. Pharmacotherapy Principles & Practice, McGraw-Hill Professional 2008: 209-230.
Ioni D, Explorarea funcional respiratorie n astmul bronic, Pneumologia numrul 2, 2008:
70-74.
Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of AsthmaSummary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007;120(5 Suppl):S94-138.
394
111. Balzar S, Fajt ML, Comhair SA, Erzurum SC, Bleecker E, Busse WW, et al. Mast cell
phenotype, location, and activation in severe asthma: data from the severe asthma research
program. Am J Respir Crit Care Med 2011;183(3):299-309.
112. Anderson WJ, Watson L. Asthma and the hygiene hypothesis. N Engl J Med
2001;344(21):1643-4.
113. Sears MR. Consequences of long-term inflammation. The natural history of asthma. Clin Chest
Med 2000;21(2):315-29.
114. Martin RJ, Kraft M, Chu HW, Berns EA, Cassell GH. A link between chronic asthma and
chronic infection. J Allergy Clin Immunol 2001;107(4):595-601.
115. Moorman JE, Rudd RA, Johnson CA, King M, Minor P, Bailey C, et al. National surveillance
for asthma - United States, 1980-2004. MMWR Surveill Summ 19 2007;56(8):1-54.
116. Woods AQ, Lynch DA. Asthma: an imaging update. Radiol Clin North Am 2009;47(2):317-29.
117. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database
Syst Rev. 2003;CD001186.
118. Rowe BH, Edmonds ML, Spooner CH, Diner B, Camargo CA Jr. Corticosteroid therapy for
acute asthma. Respir Med 2004;98(4):275-84.
119. Rank MA, Liesinger JT, Ziegenfuss JY, Branda ME, Lim KG, Yawn BP, et al. The impact of
asthma medication guidelines on asthma controller use and on asthma exacerbation rates
comparing 1997-1998 and 2004-2005. Ann Allergy Asthma Immunol 2012;108(1):9-13.
120. Martin RJ. Therapeutic significance of distal airway inflammation in asthma. J Allergy Clin
Immunol 2002;109 (2 Suppl):S447-60.
121. Wechsler ME, Laviolette M, Rubin AS, Fiterman J et al. Bronchial thermoplasty: Long-term
safety and effectiveness in patients with severe persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2013.
doi:pii: S0091-6749(13)01268-2.
122. Bel EH, Sousa A, Fleming L, Bush A, Chung KF, Versnel J,Wagener AH, Wagers SS, Sterk
PJ, Compton CH. Diagnosis and definition of severe refractory asthma: an international
consensus statement from the Innovative Medicine Initiative (IMI). Thorax 2011;66:910-7.
123. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.
124. Johanson GW. Cecil Textboock of Medicine 20th edition, 411-413, Bennett and Plum
Philadelphia 1996.
125. Wunderink RG, Waterer GW. Community-acquired pneumonia: pathophysiology and host
factors with focus on possible new approaches to management of lower respiratory tract
infections. Infect Dis Clin North Am 2004; 18:743.
126. Mason CM, Nelson S. Pulmonary host defenses and factors predisposing to lung infection. Clin
Chest Med 2005; 26:11.
127. Almirall J, Bolibar I, Balanzo X, Gonzalez CA. Risk factors for community-acquired
pneumonia in adults: A population-based case-control study. Eur Respir J 1999; 13:349.
128. Marrie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Etiology of communityacquired pneumonia treated in an ambulatory setting. Respir Med 2005; 99:60.
129. Jokinen C, Heiskanen L, Helvi J et al. Microbial etiology of community-acquired pneumonia in
the adult population of 4 municipalities in eastern Finland. Clin Infect Dis 2001; 32:1141.
130. Paganin F, Lilienthal F, Bourdin A et al. Severe community-acquired pneumonia: assessment
of microbial aetiology as mortality factor. Eur Respir J 2004; 24:779.
395
131. Gillet Y, Vanhems P, Lina G et al. Factors predicting mortality in necrotizing communityacquired pneumonia caused by Staphylococcus aureus containing Panton-Valentine leukocidin.
Clin Infect Dis 2007; 45:315.
132. Dufour P, Gillet Y, Bes M et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus
aureus infections in France: emergence of a single clone that produces Panton-Valentine
leukocidin. Clin Infect Dis 2002; 35:819.
133. de Roux A, Marcos MA, Garcia E et al. Viral community-acquired pneumonia in
nonimmunocompromised adults. Chest 2004; 125:1343.
134. Chen KY, Ko SC, Hsueh PR et al. Pulmonary fungal infection:emphasis on microbiological
spectra, patient outcome, and prognostic factors. Chest 2001; 120:177.
135. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia?
Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997; 278:1440.
136. Marrie TJ. Community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1994; 18:501.
137. Basi SK, Marrie TJ, Huang JQ, Majumdar SR. Patients admitted to hospital with suspected
pneumonia and normal chest radiographs: epidemiology, microbiology, and outcomes. Am J
Med 2004; 117:305.
138. Syrjala H, Broas M, Suramo I et al. High-resolution computed tomography for the diagnosis of
community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1998; 27:358.
139. Chalasani NP, Valdecanas MA, Gopal AK et al. Clinical utility of blood cultures in adult
patients with community-acquired pneumonia without defined underlying risks. Chest 1995;
108:932.
140. Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R et al. The contribution of blood cultures to the clinical
management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia: a
prospective observational study. Chest 2003; 123:1142.
141. Jefferson H, Dalton HP, Escobar MR, Allison MJ. Transportation delay and the microbiological
quality of clinical specimens. Am J Clin Pathol 1975; 64:689.
142. Reed WW, Byrd GS, Gates RH Jr et al. Sputum gram's stain in community-acquired
pneumococcal pneumonia. A meta-analysis. West J Med 1996; 165:197. (abstract)
143. Yu VL, Plouffe JF, Pastoris MC et al. Distribution of Legionella species and serogroups
isolated by culture in patients with sporadic community-acquired legionellosis: an international
collaborative survey. J Infect Dis 2002; 186:127.
144. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al. A prediction rule to identify low-risk patients with
community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243.
145. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R et al. Defining community acquired pneumonia severity
on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;
58:377.
146. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults-2004.
www.Brit-thoracic.org/guideline.
147. File TM Jr, Garau J, Blasi F et al. Guidelines for empiric antimicrobial prescribing in
community-acquired pneumonia. Chest 2004; 125:1888.
148. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Efficacy of short-course antibiotic regimens for
community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2007; 120:783.
149. Bruns AH, Oosterheert JJ, Prokop M et al. Patterns of resolution of chest radiograph
abnormalities in adults hospitalized with severe community-acquired pneumonia. Clin Infect
Dis 2007; 45:983.
396
150. Dagan E, Novack V, Porath A. Adverse outcomes in patients with community acquired
pneumonia discharged with clinical instability from Internal Medicine Department. Scand J
Infect Dis 2006; 38:860.
151. Dunn AS, Peterson KL, Schechter CB, et al. The utility of an in-hospital observation period
after discontinuing intravenous antibiotics. Am J Med 1999; 106:6.
152. Nathan RV, Rhew DC, Murray C et al. In-hospital observation after antibiotic switch in
pneumonia: a national evaluation. Am J Med 2006; 119:512.
153. Arancibia F, Ewig S, Martinez JA et al. Antimicrobial treatment failures in patients with
community-acquired pneumonia: Causes and prognostic implications. Am J Respir Crit Care
Med 2000; 162:154.
154. Fein AM, Feinsilver SH, Niederman MS et al. "When the pneumonia doesn't get better". Clin
Chest Med 1987; 8:529.
155. Coletta FS, Fein AM. Radiological manifestations of legionella/legionella-like organisms.
Semin Respir Infect 1998; 13:109. Nonresolving pneumonia - www.uptodate.com, accesat
19.10.2008.
156. Berkman N, Breuer R. Pulmonary involvement in lymphoma. Respir Med 1993; 87:85.
157. Kuru T, Lynch JP 3rd. Nonresolving or slowly resolving pneumonia. Clin Chest Med 1999;
20:623.
158. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for Disease Control and
Prevention. Respir Care 1994; 39:1191.
159. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and
healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.
160. Celis R, Torres A, Gatell JM et al. Nosocomial pneumonia - a multivariate analysis of risk and
prognosis. Chest 1988; 93:318.
161. Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V et al. Risk factors for pneumonia and fatality in patients
receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986; 133:792.
162. Kollef MH. Ventilator-associated pneumonia: A multivariate analysis. JAMA 1993; 270:1965.
163. Risk factors and prevention of hospital-aquired (nosocomial); ventilator-associated; and
healthcare-associated pneumonia in adults: www.uptodate.com, accesat 01.11.2008.
164. Prod'hom G, Leuenberger P, Koerfer J et al. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated
patients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate. Ann Intern Med 1994; 120:653.
165. Paterson DL. The epidemiological profile of infections with multidrug-resistant Pseudomonas
aeruginosa and Acinetobacter species. Clin Infect Dis 2006; 43 Suppl 2:S43.
166. Weber DJ, Rutala WA, Sickbert-Bennett EE et al. Microbiology of ventilator-associated
pneumonia compared with that of hospital-acquired pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol
2007; 28:825. (abstract)
167. Marik PE, Careau P. The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia
and aspiration penumonia: A prospective study. Chest 1999; 115:178.
168. Meduri GU, Chastre J. The standardization of bronchoscopic techniques for ventilatorassociated pneumonia. Chest 1992; 102:557S.
169. Baselski VS, El-Torky M, Coalson JJ, Griffin JP. The standardization of criteria for processing
and interpreting laboratory specimens in patients with suspected ventilator-associated
pneumonia. Chest 1992; 102:571S.
170. Fagon JY, Chastre J, Wolff M et al. Invasive and noninvasive strategies for management of
suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Ann Intern Med 2000; 132:621.
397
171. Wunderink RG, Woldenberg LS, Zeiss J et al. The radiologic diagnosis of autopsy-proven
ventilator-associated pneumonia. Chest 1992; 101:458.
172. Fartoukh M, Maitre B, Honore S et al. Diagnosing pneumonia during mechanical ventilation:
The clinical pulmonary infection score revisited. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:173.
173. Lesho E. Role of inhaled antibacterials in hospital-acquired and ventilator-associated
pneumonia. Expert Rev Anti Infect Ther 2005; 3:445. (abstract)
174. Rubinstein E, Cammarata S, Oliphant T et al. Linezolid (PNU-100766) versus vancomycin in
the treatment of hospitalized patients with nosocomial pneumonia: a randomized, double-blind,
multicenter study. Clin Infect Dis 2001; 32:402.
175. Chastre J, Wolff M, Fagon JY et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for
ventilator-associated pneumonia in adults:a randomized trial. JAMA 2003; 290:2588.
176. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G et al. Experience with a clinical guideline for the treatment of
ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2001; 29:1109.
177. Giuseppe Cornaglia et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract
infections - The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases ESCMID;
Clinical microbiology and infection, volume 17, supplement 6, november 2011.
178. Bartlett JG. Lung abscess and necrotizing pneumonia. In: Infectious Diseases. Gorbach SL,
Bartlett JG, Blacklow NR. WB Saunders, Philadelphia 1992.
179. Chung G, Goetz MB. Anaerobic infections of the lung. Curr Infect Dis Rep 2000; 2:238.
180. Bartlett JC, Gorbach SL, Tally FP, Finegold SM. Bacteriology and treatment of primary lung
abscess. Am Rev Respir Dis 1974; 109:510.
181. Beerens H, Tahon-Castel M. Infections humaines a bacteries anaerobies non toxigenes.
Brussels: Presses Academiques Europeennes 1965; 91.
182. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobic infections of the lung and pleural space. Am Rev Respir
Dis 1974; 110:56.
183. Williams DM, Krick JA, Remington JS. Pulmonary infections in the compromised host. Am
Rev Respir Dis 1976; 114:359.
184. Bartlett JG. The role of anaerobic bacteria in lung abscess. Clin Infect Dis 2005; 40:923.
185. Stark DD, Federle MP, Goodman PC et al. Differentiating lung abscess and empyema:
radiography and computed tomography. AJR Am J Roentgenol 1983; 141:163.
186. Landay MJ, Christensen EE, Bynum LJ, Goodman C. Anaerobic pleural and pulmonary
infections. AJR Am J Roentgenol 1980; 134:233.
187. Weiss W. Cavity behavior in acute, primary, nonspecific lung abscess. Am Rev Respir Dis
1973; 108:1273.
188. Koh WJ, Kwon OJ. Bronchiectasis and non-tuberculous mycobacterial pulmonary
infection. Thorax. 2006; 61:458.
189. Javidan-Nejad C, Bhalla S. Bronchiectasis. Radiol Clin North Am. 2009; 47:289-306.
190. Hansell DM. Bronchiectasis. Radiol Clin North Am. 1998; 36:107-28.
191. Young K, Aspestrand F, Kolbenstvedt A. High resolution CT and bronchography in the
assessment of bronchiectasis. Acta Radiol 1991;32(6):439-41.
192. Smith IE, Flower CD. Review article: imaging in bronchiectasis. Br J Radiol
1996;69(823):589-93.
193. Ip MS, Lam WK. Bronchiectasis and related disorders. Respirology 1996;1(2):107-14.
194. Morrissey D. Pathogenesis of Bronchiectasis. Clin Chest Med 2007;28:289-296.
195. Kolbe J, Wells AU. Bronchiectasis: a neglected cause of respiratory morbidity and
mortality. Respirology 1996;1(4):221-5.
398
196. Pasteur M, Helliwell S, Houghton S, et al. An investigation into causitive factors in patients
with bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1277-1284.
197. Barker AF. Bronchiectasis. N Engl J Med 2 2002;346(18):1383-93.
198. King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Holmes PW. Microbiologic follow-up
study in adult bronchiectasis. Respir Med 2007;101(8):1633-8.
199. Javidan-Nejad C, Bhalla S. Bronchiectasis. Radiol Clin North Am 2009;47(2):289-306.
200. Nikolaizik WH, Warner JO. Aetiology of chronic suppurative lung disease. Arch Dis Child
1994;70(2):141-2.
201. Morrissey BM, Harper RW. Bronchiectasis: sex and gender considerations. Clin Chest Med
2004;25(2):361-72.
202. Rosen MJ. Chronic cough due to bronchiectasis: ACCP evidence-based clinical practice
guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):122S-131S.
203. Evans DJ, Bara AI, Greenstone M. Prolonged antibiotics for purulent bronchiectasis. Cochrane
Database Syst Rev. 2003;(4):CD001392.
204. Cohen M, Sahn SA. Bronchiectasis in systemic disease. Chest 1999; 116:1063.
205. Angrill J, Agusti C, de Celis R et al. Bacterial colonisation in patients with bronchiectasis:
microbiological pattern and risk factors. Thorax 2002; 57:15.
206. Newall C, Stockley RA, Hill SL. Exercise training and inspiratory muscle training in patients
with bronchiectasis. Thorax 2005; 60:943.
207. Dupont M, Gacouin A, Lena H et al. Survival of patients with bronchiectasis after the first ICU
stay for respiratory failure. Chest 2004; 125:1815.
208. Grivaux DM, Here B. Pleuresies a liqiude clair et Pleuresies purulentes. Impact Internat 1999;
19-28.
209. Gonlugur U, Gonlugur TE. The distinction between transudates and exudates. J Biomed Sci
2005; 12:985.
210. Porcel JM, Pena JM, Vicente de, Vera C et al. Bayesian analysis using continuous likehood
ratios for identifying pleural exudates. Respir Med 2006; 100:1960.
211. Light RW. Pleural Diseases 3rd Edition, Williams & Wilkins, Baltimore 1995.
212. Light RW, Erozan YS, Ball WC. Cells in pleural fluid: Their value in differential diagnosis.
Arch Intern Med 1973; 132:854.
213. Collins Tr, Sahn SA. Thoracentesis: Complications, patient experience and diagnostic value.
Chest 1987; 91:817.
214. Heffner JE. Diagnosis and management of malignant pleural effusions. Respirology. Jan
2008;13(1):5-20.
215. Sahn SA. The value of pleural fluid analysis. Am J Med Sci. Jan 2008;335(1):7-15.
216. Feller-Kopman D, Parker MJ, Schwartzstein RM. Assessment of pleural pressure in the
evaluation of pleural effusions. Chest. Jan 2009;135(1):201-9.
217. Light RW. Pleural Diseases 6th ed, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2013.
218. Sahn SA, Heffner JE- Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;342(12):868.
219. Flume PA, Strange C, Ye X, Ebeling M, Hulsey T, Clark LL; Pneumothorax in cystic fibrosis.
Chest 2005;128(2):720.
220. Guo Y, Xie C, Rodriguez RM, Light RW; Factors related to recurrence of spontaneous
pneumothorax. Respirology 2005;10(3):378
221. Sadikot RT, Greene T, Meadows K, Arnold AG;. Recurrence of primary spontaneous
pneumothorax. Thorax 1997;52(9):805.
399
222. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, Luketich JD, Panacek EA,
Sahn SA, AACP Pneumothorax Consensus Group; Management of spontaneous pneumothorax:
an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;119(2):590.
223. MacDuff A, Arnold A, Harvey J, BTS Pleural Disease Guideline Group; Management of
spontaneous pneumothorax. Thorax 2010; 65 Suppl 2: ii18.
224. Barst RJ, McGoon M, Torbicki A et al. Diagnosis and differential assessment of pulmonary
arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004. 43:40S.
225. Rich S (ed). Executive summary from the World Symposium on Primary Pulmonary
Hypertension, Evian, France, september 6-10, 1998, co-sponsored by The World Health
Organization.
226. Simonneau G, Galie N, Rubin LJ et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am
Coll Cardiol 2004; 43:5S.
227. Bishop JM. Role of hypoxia in the pulmonary hypertension of chronic bronchitis and
emphysema. Scand J Respir Dis Suppl 1971; 77:61.
228. Moser KM, Auger WR, Fedullo PF. Chronic major-vessel thromboembolic pulmonary
hypertension. Circulation 1990; 81:1735.
229. Runo JR, Lloyd JE. Primary pulmonary hypertension. Lancet 2003; 361:1533.
230. Peacock AJ. Primary pulmonary hypertension. Thorax 1999; 54:1107.
231. Rich S. The value of approved therapies for pulmonary arterial hypertension. Am Heart J 2007;
153:889.
232. Wallaert B. Pneumopathie interstitielle diffuse. Impact Internat 1999; 123-128.
233. Liebow A. Definition and classification of interstitial pneumonias in human pathology. Prog
respir Res 1975; 8:1.
234. Katzenstein AL, Myers JL. Idiopathic pulmonary fibrosis: Clinical relevance of pathologic
classification. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1301.
235. American Thoracic Society/European Respiratory Society. International Multidisciplinary
Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med
2002; 165:277.
236. Nicholson AG. Classification of idiopathic interstitial pneumonias: making sense of the
alphabet soup. Histopathology 2002; 41:381.
237. American Thoracic Society/European Respiratory Society. Idiopathic pulmonary fibrosis:
Diagnosis and treatment. International Consensus statement. Am J Respir Crit care Med 2000;
161-646.
238. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J et al. Incidence and prevalence of idiopathic pulmonary
fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174-810.
239. Armanios MY, Chen JJ, Cogan JD et al. Telomerase mutations in families with idiopathic
pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2007; 356:1317.
240. Lynch DA, Godwin JD, Safrin S et al. High-resolution computed tomography in idiopathic
pulmonary fibrosis: diagnosis and prognosis, Am J Respir Crit Care Med 2005; 172-488.
241. Sumikawa H, Johkoh T, Colby TV et al. Computed tomography findings in pathological usual
interstitial pneumonia: relationship to survival. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:433.
242. Olson AL, Swigris JJ, Lezotte DC et al. Mortality from pulmonary fibrosis increased in the
United States from 1992 to 2003. Am J Respir Crit Care Med 2008; 176:277.
243. Antoniou KM, Hansell DM, Rubens MB et al. Idiopathic Pulmonary fibrosis: outcome in
relation to smoking status. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:190.
400
244. Kim DS, Park JH, Park BK et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis:
frequency and clinical features. Eur Respir J 2006; 27:143.
245. Schwarz MI, King TE Jr. Approach to the evaluation and diagnosis of interstitial lung disease.
In: Interstitial Lung Diseases, 4th ed, King TE Jr, Schwarz MI (Eds), Decker BC, Hamilton,
ON, Canada 2003. p1.
246. Ryu JH, Olson EJ, Midthun DE, Swensen SJ. Diagnostic approach to the patient with diffuse
lung disease. Mayo Clin Proc 2002; 77:1221.
247. Poletti V, Chilosi M, Olivieri D. Diagnostic invasive procedures in diffuse infiltrative lung
diseases. Respiration 2004; 71:107.
248. Halkos ME, Gal AA, Kerendi F et al. Role of thoracic surgeons in the diagnosis of idiopathic
interstitial lung disease. Ann Thorac Surg 2005; 79:2172.
249. Ramel S, Robinet G, Gouva S. Cancer bronchiques a petites cellules. Impact Internat 1997; 7784.
250. Lemaire E. Cancer epidermoides et adenocarcinomes bronchiques. Impact Internat 1999, 8592.
251. Pretreatment Evaluation of Non-Small-Cell Lung Cancer Statement of the American Thoracic
Society and the European Respiratory Society, April 1997.
252. Travis MD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK et al. Pathology and Genetics: Tumours of the
Lung, Pleura, Thymus and Heart. Lyon, IARC 2004.
253. Hyde L, Hyde CI. Clinical manifestations of lung cancer. Chest 1974; 65:299.
254. Silvestri GA, Tanoue LT, Margolis ML et al. The noninvasive staging of non-small cell lung
cancer: the guidelines. Chest 2003; 123:147S.
255. Sculier JP, Chansky K, Crowley JJ et al. The impact of additional prognostic factors on survival
and their relationship with the anatomical extent of disease expressed by the 7th edition. J
Thorac Oncol 2008; 3:457.
256. AJCC Cancer Staging Manual 6th Edition, Greene FL, Page DL, Fleming ID et al (Eds),
springer-Verlag, New York 2002; 435.
257. Spiro SG, Gould MK, Colice GL. Initial evaluation of the patient with lung cancer: symptoms,
signs, laboratory tests and paraneoplastic syndromes: ACCP evidence-based clinical practice
guidelines (2nd Edition). Chest 2007; 132:S149.
258. Boffetta P, Trichopoulos D. Cancer of the lung, larynx, and pleura. In: Adami H, Hunter D,
Trichopoulos D, eds. Textbook of Cancer Epidemiology. 2nd ed. New York, NY: Oxford
University Press; 2008:349-67.
259. Dubey S, Powell CA. Update in lung cancer 2008. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179
(10):860-8.
260. World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. World cancer
report. Lyon, France: 2003.
261. Valeyre D. Sarcoidose. Impact Internat, 1999; 115-122.
262. Baughman RP. Pulmonary sarcoidosis. Clin Chest Med 2004; 25:521.
263. Baughman RP, Lower EE, du Bois RM. Sarcoidosis. Lancet 2003; 361:1111.
264. Sharma OP. Pulmonary sarcoidosis. Am Rev Respir Dis 1993; 147:1598.
265. Thomas KW, Hunninghake GW. Sarcoidosis. JAMA 2003; 289:3300.
266. Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. N Engl J Med 1997; 336:1224
267. Thomas P, Hunninghake G. Current concepts of the pathogenesis of sarcoidosis. Am Rev Respir
Dis 1987; 135:747
401
268. Rybicki BA, Iannuzzi MC, Frederick MM et al. Familial aggregation of sarcoidosis. A casecontrol etiologic study of sarcoidosis (ACCESS). Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:2085
269. Fleming H. Cardiac Sarcoidosis: In: James, DG (Ed), Sarcoidosis and Other Granulomatous
Disorders, Dekker, New York, 1994; 73:323.
270. Judson MA. An approach to the treatment of pulmonary sarcoidosis with corticosteroids. Chest
1999; 115:1158.
271. Paramothayan NS, Lasserson TJ, Jones PW. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis.
Cochrane Database Syst Rev 2005; CD001114.
272. Paramothayan S, Jones PW. Corticosteroid therapy in pulmonary sarcoidosis: a systematic
review. JAMA 2002; 287:1301.
273. Baughman RP, Lower EE, Lynch JP III. Treatment modalities for sarcoidosis. Clin Pulm Med
1994; 1:223
274. ERS Handbook of Respiratory Sleep Medicine, 2012.
275. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and
long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009; 5:263.
276. Young T, Skatrud J, Peppard PE. Risk factors for obstructive sleep apnea in adults. JAMA
2004; 291:2013.
277. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. Burden of sleep apnea: rationale, design, and major
findings of the Wisconsin Sleep Cohort study. WMJ 2009; 108:246.
278. Jennum P, Riha RL. Epidemiology of sleep apnoea/hypopnoea syndrome and sleep-disordered
breathing. Eur Respir J 2009; 33:907.
279. Dempsey JA, Veasey SC, Morgan BJ, O'Donnell CP. Pathophysiology of sleep apnea. Physiol
Rev 2010; 90:47.
280. Redline S, Tishler PV. The genetics of sleep apnea. Sleep Med Rev 2000; 4:583.
281. Marshall NS, Wong KK, Liu PY, et al. Sleep apnea as an independent risk factor for all-cause
mortality: the Busselton Health Study. Sleep 2008; 31:1079.
282. Punjabi NM, Caffo BS, Goodwin JL, et al. Sleep-disordered breathing and mortality: a
prospective cohort study. PLoS Med 2009; 6:e1000132.
283. Somers VK, White DP, Amin R, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: an American
Heart Association/american College Of Cardiology Foundation Scientific Statement from the
American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education
Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council On Cardiovascular
Nursing. In collaboration with the National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on
Sleep Disorders Research (National Institutes of Health). Circulation 2008; 118:1080.
284. Johns MW. Daytime sleepiness, snoring, and obstructive sleep apnea. The Epworth Sleepiness
Scale. Chest 1993; 103:30.
285. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and
long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009; 5:263.
286. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by
continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1:862.
287. Giles TL, Lasserson TJ, Smith BJ, et al. Continuous positive airways pressure for obstructive
sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD001106.
288. Patel SR, White DP, Malhotra A, et al. Continuous positive airway pressure therapy for treating
sleepiness in a diverse population with obstructive sleep apnea: results of a meta-analysis. Arch
Intern Med 2003; 163:565.
402
289. Gay P, Weaver T, Loube D, et al. Evaluation of positive airway pressure treatment for sleep
related breathing disorders in adults. Sleep 2006; 29:381.
290. Spearman CB, Sheldon RL, Eagan DF et al. Eagan's Fundamentals of Respiratory Care. 4th ed.
St. Louis, Mo: C.V. Mosby Company; 1982.
291. Matthay MA, Zimmerman GA. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome:
four decades of inquiry into pathogenesis and rational management. Am J Respir Cell Mol Biol
2005;33(4):319-27.
292. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL. Acute respiratory distress in adults. Lancet
1967;2(7511):319-23.
293. Murray JF, Matthay MA, Luce JM. An expanded definition of the adult respiratory distress
syndrome. Am Rev Respir Dis 1988;138(3):720-3.
294. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP, Neff M. Incidence and outcomes
of acute lung injury. N Engl J Med 2005;353(16):1685-93.
295. Calfee CS, Matthay MA, Eisner MD, Benowitz N, Call M, Pittet JF, et al. Active and Passive
Cigarette Smoking and Acute Lung Injury Following Severe Blunt Trauma. Am J Respir Crit
Care Med 2011; 183(12):1660-5.
296. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL. The American-European Consensus Conference on
ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J
Respir Crit Care Med 1994;149(3 Pt 1):818-24.
297. Artigas A, Bernard GR, Carlet J et al. The American-European Consensus conference on
ARDS, part 2. Ventilatory, pharmacologic, supportive therapy, study design strategies and
issues related to recovery and remodeling. Am J Respir crit Care Med 1998; 157:1332.
298. Doyle RL, Szaflarski N, Modin GW et al. identification of patients with acute lung injury.
Predictors of mortality. Am J Respir crit Care Med 1995; 152:1818.
299. Rodriguez-Roisin R, Roca J. Mechanisms of hypoxemia. Intensive Care Med 2005; 31:1017.
300. Breen D, Churches T, Hawker F, Torzillo PJ. Acute respiratory failure secondary to chronic
obstructive pulmonary disease treated in the intensive care unit: a long term Follow-up study.
Thorax 2002; 57:29.
301. Neff TA, Petty TL. Long-term continuous oxygen therapy in chronic airway obstruction.
Mortality in relationship to cor pulmonale, hypoxia and hypercapnia. Ann Intern Med 1970;
72:621.
302. El Oakley RM, Wright JE. Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann
Thorac Surg. 1996;61(3):1030-6.
303. Callister ME, Wall RA. Descending necrotizing mediastinitis caused by group A streptococcus
(serotype M1T1). Scand J Infect Dis. 2001;33(10):771-2.
304. Akman C, Kantarci F, Cetinkaya S. Imaging in mediastinitis: a systematic review based on
aetiology. Clin Radiol. 2004;59(7):573-85.
305. Mitjans MS, Sanchs JB, Padro XB, Garcia I, Garolera JM, Garay MR. Descending necrotizing
mediastinitis. Int Surg. 2000;85(4):331-5.
306. Silverman NA, Sabiston DC Jr. Mediastinal masses. Surg Clin North Am 1980; 60, 757-777.
307. Grillo HC, Ojemann RG, Scannell JG et al. Combined approach to dumbbell intrathoracic
and intraspinal neurogenic tumors. Ann Thorac Surg 1983; 36, 402-407.
308. Mullen B, Richardson JD. Primary anterior mediastinal tumors in children and adults. Ann
Thorac Surg 1986; 42, 338-345.
309. Gerein AN, Srivastava SP, Burgess J. Thymoma: a ten-year review. Am J Surg 1978; 136, 4953.
403
310. Rosai J, Levine GD. Tumors of the thymus. Firminger, HI eds. Atlas of tumor pathology 1976,
34-212 Armed Forces Institute of Pathology. Washington, DC.
311. Lewis JE, Wick MR, Scheithauer BW et al. Thymoma: a clinicopathologic review. Cancer
1987; 60, 2727-2743.
312. Verstandig AG, Epstein DM, Miller WT et al. Thymoma-report of 71 cases and a review. Crit
Rev Diagn Imaging 1992; 33, 201-230.
313. Drachmnan DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med 1994; 330, 1797-1810.
314. Lennon VA, Jones G, Howard F et al. Auto antibodies to acetylcholine receptors in myasthenia
gravis. N Engl J Med 1983; 308, 402-403.
315. Eralp Y, Aydiner A, Kizir A et al. Resectable thymoma: treatment outcome and prognostic
factors in the late adolescent and adult age group. Cancer Invest 2003; 21, 737-743.
316. Zerhouni EA, Scott WW, Baker RR et al. Invasive thymomas: diagnosis and evaluation by
CT. J Comput Assist Tomogr 1982; 6, 92-100.
317. Hernandez-Ilizaliturri FJ, Tan D, Cipolla D et al. Multimodality therapy for thymic carcinoma
(TCA): results of a 30-year single-institution experience. Am J Clin Oncol 2004; 27, 68-72.
318. Truong LD, Mody DR, Cagle PT et al. Thymic carcinoma: a clinicopathologic study of 13
cases. Am J Surg Pathol 1990; 14, 151-166.
319. Strollo DC, Rosado-de-Christenson ML, Jett JR et al. Primary mediastinal tumors: Part 1.
Tumors of the anterior mediastinum. Chest 1997; 112, 511.
320. Polansky SM, Barwick KW, Revie CE. Primary mediastinal seminoma. AJR Am J Roentgenol
1979; 132, 17-21.
321. Javadpour N. Significance of elevated serum alpha fetoprotein (AFP) in seminoma. Cancer
1980; 45, 2166-2168
322. Clark, O Mediastinal parathyroid tumors. Arch Surg 1988; 123, 1096-1100.
323. Oates E. Improved parathyroid scintigraphy with Tc 99m MIBI, a superior radio tracer. Appl
Radiol 1994; 23, 37-40
324. Strickler JG, Kurtin PJ. Mediastinal lymphoma. Semin Diagn Pathol 1991; 8, 2-13
325. Lichtenstein AK, Levine A, Taylor CR et al. Primary mediastinal lymphoma in adults. Am J
Med 1980; 68, 509-514
326. Vaeth JM, Moskowitz SA, Green JP. Mediastinal Hodgkins disease. AJR Am J Roentgenol
1976; 126, 123-126
327. Costello P, Jochelson M. Lymphoma of the mediastinum and lung. Taveras, JM Ferrucci, JT
eds. Radiology: diagnosis, imaging, intervention (vol 1) 1996, 1-13 Lippincott-Raven.
Philadelphia, PA.
328. Keller AR, Kaplan HS, Lukes RJ, et al. Correlation of histopathology with other prognostic
indicators in Hodgkins disease. Cancer 1968; 22, 487-499.
329. Ahrens B, Wit J, Schmitt M et al. Symptomatic bronchogenic cyst in a six month old infant:
case report and review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122, 1021-1023.
330. Kornstein MJ, DeBlois et al. Pathology of the thymus and mediastinum. 1st ed. 1995 WB
Saunders. Philadelphia, PA.
331. Wain JC. Neurogenic tumors of the mediastinum. Chest Surg Clin N Am 1992; 2, 121-136.
332. Ducatman BS, Scheithauer BW, Piepgras DG et al. Malignant peripheral nerve sheath tumors: a
clinicopathologic study of 120 cases. Cancer 1986; 57, 2006-2021.
404
Cuprins
Prefa ....................................................................................................................... 7
I.
II.
III.
IV.
V.
Hemoptizia.................................................................................................. 86
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
405