CORREO DE LA SAP

tics pero no tienen en cuenta las manifestaciones

conductuales. Entre estas, el Dficit de atencin con
hiperactividad y Trastornos Obsesivos Compulsivos son
los ms frecuentes.
Esta comorbilidad a menudo no diagnosticada interfiere ms que los propios tics en la insercin escolar,
laboral y social de estas personas, y al no ser diagnosticados no se les puede dar la ayuda necesaria.
Si bien la incidencia de dficit de atencin es del
3-6% en los nios en edad escolar esta cifra aumenta
considerablemente si nos referimos a la poblacin de
nios con Tourette.
La situacin escolar de estos nios se ve entorpecida por dficit de atencin, intrusin incontrolable de
pensamientos obsesivos, esfuerzo mental en suprimir
tics, efecto sedativo de la medicacin, etc., y es un punto
a cuidar especialmente en los nios con tics.
Otra comorbilidad frecuente es la difluencia del lenguaje (alrededor del 50% de los casos de tartamudez
que consultan al pediatra son Tourette no diagnosticados).
En cuanto a la patognesis de este sndrome varios estudios bioqumicos, genticos y neuropsicolgicos
apoyan su base hereditaria y neurobiolgica que afecta
los neurotransmisores (especialmente transmisin
dopaminrgica) y resulta en una desinhibicin del circuito cortico-estriatal-talmico-cortical.
Respecto a la base gentica destaca la alta incidencia familiar, altsima concordancia en gemelos
monocigticos y la importancia de otros factores modulando la expresin gentica como es el bajo peso al
nacer.
Se sugiere como primer paso en el tratamiento la

CONTEMPORARY
1018

PEDIATRICS

37

educacin a pacientes, familiares, educadores y otras

personas en contacto con los nios; educacin mdica
para mejorar el nivel de pesquisa y as reducir la demora en el diagnstico. La medicacin debe analizarse en
cada caso en particular y solo estara indicada cuando
hay interferencia en la relacin con pares, interaccin
social, acadmica o laboral o en las actividades de la
vida diaria. Dada el amplio espectro de las manifestaciones neuroconductuales y la variedad en la severidad de las mismas, el tratamiento debe ser personalizado y se debe identificar como target inicial el aspecto
que ms perjudique la calidad de vida del nio.
La medicacin ser distinta dependiendo si se tiene por objetivo disminuir los tics, corregir un dficit de
atencin o mejorar un cuadro obsesivo compulsivo. En
el primer caso no trataremos de eliminarlos por completo pero si disminuirlos a un nivel que permitan que
el paciente funcione normalmente o lo mejor posible.
En sntesis, este artculo hace una excelente puesta al da de este complejo sndrome neuropsiquitrico
en el que los avances en investigacin en los ltimos
aos han sido importantsimos pero seguimos conviviendo con altos ndices de error diagnstico o demora
en el mismo.

Dra. NGELES SCHTEINSCHNAIDER

rea de Tics. Programa de Parkinson y
Movimientos Anormales.
Hospital de Clnicas Jos de San Martn.
Universidad de Buenos Aires.
Departamento de Neuropediatra,
Instituto de Investigaciones Neurolgicas
Ral Carrea (FLENI).

Pesticidas y PCBs: Hay evidencias que

demuestren que pueden ser una amenaza
para la salud de los nios?

P. J. LANDRIGAN, MD, MSC

(Center for Childrens Health and the Environment, Mount Sinai School of Medicine, New York, EE.UU.)

Muchos pediatras estn mal preparados para responder a las preguntas de los padres sobre la
importancia que puede tener la exposicin de sus hijos a txicos ambientales como distintos
pesticidas y bifenoles policlorados. Un experto en salud ambiental revisa evidencias acerca de
los potenciales efectos dainos de estos qumicos y explica por qu los nios son particularmente
vulnerables.
a preocupacin acerca de la exposicin de
los nios a pesticidas, bifenoles policlorados y otros txicos ambientales se ha incrementado en los ltimos aos. Debido a ello, cada
vez con mayor frecuencia, los padres preguntan

a los pediatras de sus hijos sobre los probables

peligros que la exposicin a qumicos ambientales pueden causarles, tanto en la actualidad
como en el futuro, y an cuando estn expuestos a bajos niveles de txicos.

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Ellos quieren conocer si estos qumicos pueden daar el sistema inmune, el sistema nervioso o los rganos reproductores de sus hijos, adems de interrogar sobre la posibilidad de que produzcan cncer. Los padres estn preocupados
tambin, no slo sobre los riesgos de la exposicin prenatal, sino por aquella que se produce
antes de la concepcin.
Los diarios estn llenos de historias sobre
pulverizaciones con pesticidas, basureros donde se vuelcan residuos peligrosos, aguas subterrneas contaminadas y aire con elevados niveles de polucin. La mayora de los pediatras no
estn preparados para dar respuestas sobre estas
cuestiones, ya que la informacin sobre esos tpicos es reciente y, en general, el tema salud
ambiental no est incluido en la curricula de las
escuelas de medicina, ni en los programas de pos
grado.
QU HACE QUE LOS NIOS SEAN
ESPECIALMENTE VULNERABLES A
L O S TXICOS AMBIENT ALES?

Muchos factores explican por qu los nios

son particularmente vulnerables a los pesticidas,
PCBs y otros txicos ambientales (Tabla 1). Los
nios estn ms expuestos que los adultos a cualquier toxina que est presente en el agua, alimentos o en el aire. Porque, en proporcin a su
peso, beben ms agua, comen ms alimentos y
respiran ms aire, hecho que refleja la rapidez
del metabolismo de sus cuerpos en crecimiento.
Otras caractersticas que magnifican la exposicin se relacionan con el hbito que tienen
los nios pequeos de llevarse todo a la boca y
con la mayor probabilidad de que jueguen sobre
el piso, en contacto con basura, tierra, materiales provenientes de alfombras y respirando aire
de una capa cercana al suelo, que puede estar
contaminada con pesticidas de uso hogareo.
Existen adems causas fisiolgicas que hacen que los nios sean ms vulnerables. Sus pasos metablicos son an inmaduros, por lo tanto
tienen menor habilidad para detoxificar y excretar sustancias txicas.
Muchos rganos y sistemas el sistema nervioso, los rganos reproductores, el sistema inmune crecen rpidamente en los primeros meses o aos de la vida, y este proceso puede ser
afectado fcilmente por sustancias disruptoras. En
el sistema nervioso, por ejemplo, durante ese

perodo se establecen estructuras y conexiones

vitales, por lo tanto si los txicos ambientales
destruyen las clulas cerebrales que se estn desarrollando o impiden que se relacionen entre s,
existe un alto riesgo de que se produzcan disfunciones permanentes e irreversibles, que podran
expresarse con disminucin de la inteligencia y
trastornos del comportamiento.
Por otra parte, al tener los nios una expectativa de vida mayor que la de los adultos, tienen ms tiempo para desarrollar enfermedades
crnicas que pueden haber sido desencadenadas
por tempranas exposiciones a txicos del ambiente.
Algunas de estas enfermedades requieren
dcadas para su desarrollo. Como ejemplos se
pueden citar el mesotelioma, causado por la exposicin a asbestos, leucemias causadas por benzeno, cncer de mama por diclorodifeniltricloroetano (DDT), y posiblemente algunas enfermedades neurolgicas crnicas (Parkinson?)
pueden ser causadas por neurotoxinas.
QU COMPUESTOS QUMICOS
RECIBEN EL NOMBRE DE
PESTICIDAS?

Se denominan pesticidas a grupos diversos

de compuestos qumicos, entre los que se incluyen insecticidas, fungicidas, herbicidas y rodenticidas (Tabla 2). En casas y departamentos
se utilizan pesticidas para destruir moscas, mosquitos, termitas, cucarachas y roedores. En jardines, reas con csped o a los costados de rutas
y autopistas, se utilizan herbicidas para que no
crezcan plantas no deseadas. A travs de insecticidas se tratan de controlar diferentes vectores.
Pero sin duda, son las tareas agrcolas el escenario donde se concentra su mayor uso, ya que
gracias a los pesticidas se ha logrado aumentar
significativamente el rendimiento de las cosechas.
Pero, lamentablemente, los pesticidas afectan la salud humana y daan el ambiente. Entre
los efectos sobre la salud se deben incluir las lesiones agudas y crnicas sobre el sistema nervioso, los pulmones y los rganos reproductores, su
accin deletrea sobre funciones inmunes y
endocrinas, y la posibilidad de que produzcan
defectos congnitos y cncer.
Los insecticidas ms usados en EE.UU. son
los organofosforados, carbamatos y piretroides.

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Estos productos se diferencian de las primeras generaciones de pesticidas porque tienen una vida
media corta en el ambiente y no se acumulan en
los tejidos de humanos y animales. Sin embargo
los organofosforados y carbamatos son txicos
para el sistema nervioso, y se cree que algunos
piretroides son txicos para el sistema reproductor
y actuaran como disruptores de las funciones
endocrinas.
CMO ESTN EXPUESTOS LOS
NIOS A LOS PESTICIDAS?

La mayor exposicin a pesticidas se produce en el hogar, y sta se incrementa ms an si

las viviendas poseen jardn y reas con csped,
que sean habitualmente tratadas. Se estima que
en el 90% de los hogares norteamericanos se
utilizan pesticidas.
Los nios tambin pueden estar expuestos en
escuelas, guarderas, parques, clubes de campo,
jardines, o cuando residen cerca de huertas o de
campos donde se realizan labores agrarias. Adems, los pesticidas usados en la agricultura pueden contaminar distintos alimentos y fuentes subterrneas de agua potable. Estas mltiples exposiciones pueden ser aditivas en sus efectos sobre
la salud infantil.
Los pesticidas, adems, son usados en calles y espacios comunes de reas urbanas densamente pobladas, para el control constante de insectos y roedores. El insecticida organofosforado
clorpirifos (Dursban, Lorsban), ha sido el pesticida ms ampliamente usado en las ciudades
durante la pasada dcada. Ha sido aplicado en
grietas y hendiduras, para destruir termitas y
cucarachas, y esparcido en espacios confinados
para matar pulgas. En una investigacin nacional, dirigida por la EPA, se encontr que clorpirifos fue el pesticida que ms se detect en las
muestras de aire obtenidas en los hogares de
EE.UU. (83 a 97% en Jacksonville, 30 a 40% en
Massachusetts).
Los pesticidas organoclorados, como clordane, DDT, dieldrin y lindano, tambin han sido
detectados en el aire y las superficies interiores
de hogares norteamericanos. Muchos de estos
pesticidas han sido prohibidos desde hace dcadas, y a pesar de ello se los encuentra especialmente en viviendas antiguas. Se ha detectado
clordane 35 aos despus de haber sido usado.

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CMO PUEDEN LESIONAR

LOS PESTICIDAS LA SALUD
DE LOS NIOS?

Los efectos de los pesticidas sobre la salud

infantil pueden ser agudos o crnicos (acumulativos y sutiles). Los organofosforados son los
compuestos que ms frecuentemente se hallan
implicados. La intoxicacin aguda con organofosforados produce la inhibicin de la enzima
acetilcolinesterasa en el sistema nervioso, produciendo sntomas colinrgicos como lagrimeo,
miosis, dolores abdominales, vmitos, diarrea y
sudoracin profusa. Los casos ms graves pueden presentar paro respiratorio y muerte.
Los efectos de la exposicin crnica se deben analizar en dos reas en particular: la neurotoxicidad subclnica y la disrupcin de las funciones endocrinas.
Injuria subclnica
La nocin de la posible toxicidad subclnica de los pesticidas ha ganado cada vez mayor atencin en los ltimos aos. Este trmino
denota la idea de que la exposicin a bajas dosis
con ciertos qumicos, entre los que se encuentran los pesticidas, puede daar varios rganos
o sistemas del cuerpo humano sin producir sntomas agudos o, al menos, sin que haya sntomas evidentes en los exmenes clnicos habituales. El concepto surgi del estudio realizado a
nios que haban estado expuestos a bajos niveles de plomo, en los que se comprob problemas en el desempeo escolar y alteraciones en
el comportamiento, en ausencia de sntomas
detectables clnicamente.
Es muy importante destacar que los cambios
subclnicos representan efectos verdaderamente
perjudiciales para la salud infantil, y que no existen ajustes homeostticos o fisiolgicos ante la
presencia de pesticidas.
Disrupcin endcrina
Desde hace cuatro dcadas se conoce que
los pesticidas pueden alterar la funcin endocrina. En 1962, Rachel Carson mostr en su trabajo Primavera silenciosa que guilas calvas
americanas, fuertemente expuestas a DDT, sufrieron la alteracin de sus ciclos estrognicos y
produjeron huevos de cscara fina, no viables.
Gracias a este estudio la EPA prohibi el uso del
DDT a comienzos de los 70.

40 C O R R E O D E L A S A P

Ms recientemente se reforz esa evidencia

cuando se comprob que los caimanes del Lago
Apopka de Florida (EE.UU.), un cuerpo de agua
altamente contaminado con DDT y otros organoclorados, tenan penes mucho ms chicos que
otros saurios del mismo tipo desarrollados en lagos libres de pesticidas.
Por otra parte, se sospecha que los piretroides usados en pediatra para el control de Pediculus humanus y Sarcoptes scabiei, en lugar de
otros pesticidas ms txicos como el lindano o
gammexane podran alterar el desarrollo hormonal y reproductivo en infantes humanos.
Durante la etapa fetal del ser humano la exposicin an a bajas dosis de los pesticidas que
actan como disruptores endocrinos, puede causar efectos devastadores en este perodo, porque
las hormonas juegan un papel crtico en el desarrollo temprano de los sistemas nervioso, inmune y reproductivo. La magnitud de esos efectos
variar de acuerdo con la edad en la que se produjo la exposicin, y el sexo.
Qu son los bifenilos
policlorados (PCBs)?
Los PCBs son una familia de componentes
orgnicos sintticos (209 congneres), que poseen una estructura basada en dos anillos compartidos, y tienen la caracterstica de estar sustituidos por tomos de cloro. Esta mezcla de compuestos, a medida que se clorinan, cambia sus
propiedades y pueden ser utilizados en distintos
productos comerciales como refrigerantes y
aislantes en aceites para transformadores y fluidos hidrulicos, plastificantes para materiales
sintticos e impregnantes para madera y papel.
Sin embargo, la aplicacin ms destacada es
como aislantes en transformadores y condensadores elctricos, especialmente en los de alta
capacidad.
La produccin de los PCBs fue detenida en
EE.UU. en la dcada del 70, debido a la extrema
persistencia de estos productos en el medio. Luego de 25 aos, an se los puede detectar en la
cadena alimenticia.
Una vez ingeridos, los PCBs se concentran en
los tejidos ricos en lpidos, incluyendo cerebro y
leche de madre y, en las mujeres embarazadas, rpidamente cruzan la placenta hacia el feto. La principal fuente de exposicin humana es a travs del
consumo de pescados y mariscos contaminados.

La entrada a la cadena alimenticia se produce cuando el plancton incorpora PCBs insoluble de los sedimentos marinos. El plancton sirve de alimento a pequeos peces, y stos a su
vez son comidos por especies predadoras ms
grandes. En este proceso, a medida que se sube
por los distintos eslabones, se produce lo que se
conoce como bioacumulacin o concentracin,
y se debe tener en cuenta que el ser humano est
ubicado en la cspide de la cadena.
El Departamento de Salud del Estado de
Nueva York aconseja a las embarazadas de la ciudad que no consuman pescados provenientes del
ro Hudson, desde los saltos del ro hasta el cabo
sur de Manhattan (200 millas). Los sedimentos
del Hudson fueron contaminados con PCBs en
los aos 70, por una antigua fbrica de
capacitores elctricos que perteneca a la General Electric.
Los PCBs son txicos
para el neurodesarrollo ?
Existen cada vez ms evidencias que indican que los PCBs pueden tener efectos sobre el
neurodesarrollo de los nios pequeos, incluso
a los niveles de exposicin que son habituales
para la poblacin general. La preocupacin sobre esos efectos comenz luego de dos episodios ocurridos en Asia (en China y Japn), donde grupos de nios fueron expuestos prenatalmente a altos niveles de PCBs y a otros compuestos policlorados relacionados (aceites comestibles contaminados). Los nios expuestos
tuvieron una variedad de problemas, incluyendo bajo peso de nacimiento, pigmentacin anormal de la piel, retrasos en el desarrollo y menor
cociente intelectual que sus hermanos no expuestos.
Estudios realizados en los EE.UU. sugieren
que la exposicin a bajos niveles de PCBs, por
otra parte muy comn entre la poblacin americana, puede tener efectos negativos sobre el crecimiento y el neurodesarrollo. Rogan (1997) y
colaboradores encontraron una asociacin entre
exposicin transplacentaria a ese txico ambiental y bajos resultados medidos con la Escala de
Desarrollo Infantil de Bayley, en nios de 18 a
24 meses.
Jacobsen (1996) sigui una cohorte de nios en Michigan, que fueron seleccionados por
haber estado sobreexpuestos a los PCBs en el

CORREO DE LA SAP

antro materno, ya que sus progenitoras consuman pescados contaminados del Lago Michigan.
En ellos encontraron efectos adversos sobre el
lenguaje y la memoria, a la edad de 4 aos, medidos con la Escala de Habilidades para Nios
de McCarthy. Estos efectos parecan ser dependientes de los niveles de exposicin al PCB, que
fueron medidos en el cordn umbilical. Cuando
los integrantes de la cohorte tenan 11 aos, en
178 nios se comprob que el nivel de sus cocientes intelectuales estaba inversamente asociados a la exposicin prenatal, pero no a la posnatal.
Los estudios realizados en animales son, en
general, congruentes con los datos obtenidos en
humanos. En ellos tambin se ha demostrado que
la exposicin prenatal es ms peligrosa que la
que se produce a travs de la leche de las hembras de las especies estudiadas. Por ejemplo, el
aprendizaje y la memoria visual de las ratas fueron afectados por la exposicin prenatal a PCB,
pero no por la posnatal.
CMO PODEMOS PROTEGER
A LOS NIOS?

Para fetos, bebs y nios la mayor amenaza

por la exposicin a pesticidas y PCBs es la neurotoxicidad subclnica. Las evidencias sobre este
tipo de toxicidad ya son demasiado importantes
como para ignorarlas, y debido a que estas injurias no pueden ser revertidas una vez que se producen, debe hacerse hincapi sobre su prevencin.
Los pediatras deberan comprometerse a realizar una serie de acciones, que tengan como objetivo final reducir la exposicin de los nios a
pesticidas y PCBs. Entre ellas sera importante
destacar las siguientes:
- Aconsejar a los padres disminuir el uso de pesticidas en sus hogares, espacios verdes y jardines. Hay una rica informacin sobre alternativas no qumicas a los pesticidas existentes. En EE.UU. la publicacin Jardinera orgnica ofrece soluciones para obviar su uso.
- Sugerir a los padres que alimenten a sus hijos

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con dietas balanceadas que incluyan una gran

variedad de frutas y vegetales, que ciertamente son mucho ms saludables que los alimentos con exceso de azcares y grasas pero, aconsejando un cuidadoso lavado de los productos
frescos y si fuera posible, recomendando comprar aquellos que provengan de huertas orgnicas.
- Tratar de influir en el mbito comunitario para
que se reduzca el uso de pesticidas en las escuelas, jardines de infantes, guarderas y hospitales.
- Bregar, a travs de las Sociedades de Pediatra, para que se realice un estricto control de
los pesticidas que se ofrecen en el mercado,
tratando de limitar el uso de los ms peligrosos.
- Alertar a las familias para que no consuman
pescados o mariscos provenientes de aguas
contaminadas con PCBs o con otros compuestos orgnicos clorados.
La educacin es la llave para prevenir los
efectos de la exposicin qumica a corto o largo
plazo. Los pediatras, informando a las familias
sobre los riesgos de la exposicin y los caminos
para prevenirlos, pueden ayudar a que los nios
crezcan y se desarrollen en ambientes saludables, tanto en el tero materno, como dentro y
fuera de sus hogares.
Contemp Pediatr 2001; 18(2): 110-126
La Subcomisin de Salud Infantil y Ambiente de
la Sociedad Argentina de Pediatra y la Asociacin
Argentina de Mdicos por el Medio Ambiente
(AAMMA), ha invitado al autor de este artculo, el Profesor Dr. Philip Landrigan, para que nos visite con
motivo del 33 Congreso Argentino de Pediatra que
se llevar a cabo en Mar del Plata en octubre de 2003.
Los pediatras que estn interesados en tomar contacto con la Subcomisin pueden hacerlo a travs de
la direccin electrnica secretaria1@sap.org.ar.

Dr. Daniel Beltramino

Subcomisin de Salud Infantil y
Ambiente de la SAP