Identitas

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status perkawinan
Alamat
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Kepala keluarga
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Status perkawinan :
Alamat
:
Agama
:
Suku Bangsa :
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Sumber Pembiayaan Kesehatan
Jaminan
:
Perilaku Kesehatan Keluarga
Bila ada anggota keluarga yang sakit, yang pertama
dilakukan :Membeli dan mengkonsumsi obat warung.
Kemudian apabila diobati sendiri belum sembuh, anggota
keluarga segera berobat ke puskesmas kecamatan Tebet.
Keikutsertaan pada program kesehatan di lingkungan
rumah :
o Posyandu balita:
o Posyandu lansia:
o Perkumpulan kesehatan lainnya :
Pemanfaatan waktu luang :
o Olah raga :
o Rekreasi :
o Melakukan hobi :
Aktivitas Sosial di Lingkungan pemukiman :

Arisan
:
o Pertemuan RT :
Organisasi
:
Profil keluarga (foto KK)
Genogram dari kakek
Resuma penyakit,
Kelut
Rps
Rps : DM, HT, tb, alergi obat, jantung, ginjal, asma
Riwayat kebiasaan , makanan, minuman, olahraga,merokok
Riwayat penyakit keluarga
o

PF
Keluhan
:
Keadaan Umum
:
Kesadaran
:
Tinggi Badan :
Berat Badan
:
BMI
:
Keadaan Gizi :
TTV, Nadi, rr, Tensi, Suhu
Kepala
: Normocephali
Mata
:
Telinga
:
Hidung
:
Tenggorok
:
Mulut
:
Cor
Paru
Abdomen
Ekstermitas, odem, motorik, refleks, sensorik,
Lab
WD, DD
Penatalaksanaan
Hasil penatalaksanaan
Keluhan sekarang,

 Faktor pendukung
Faktor penghambat
Indikator keberhasilan
Identifikasi fungsi keluarga
Fungsi biologis
Fungsi psikologis
Fungs ekonomi
Fungsi pendidikan
Fungsi sosial budaya
Fungsi religius
Pola makan recall 24jam
Identifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan
Faktor Perilaku
Faktor non perilaku
Diagnosis fungsi keluarga

Fungsi Biologis
Fungsi Psikologis
Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan
Fungsi Sosial
Faktor Perilaku

Patuh meminum obat.

Tidak mengkonsumsi makanan gizi seimbang, mengurangi
konsumsi makanan yang manis, asin dan berlemak.
Memperdulikan kebersihan rumah dan membuka jendela kamar
dan pintu rumah setiap hari.
Tidak melakukan olahraga secara teratur.
Faktor Non Perilaku ,Tidak ada masalah
Denah rumah