Evaluarea n afeciunile aparatului neuro-mio-artro-kinetic

I Anamneza - latura examinrii care culege date de la pacient ce duc spre un diagnostic de probabilitate.
1.
Vrsta
2.
Sexul
3.
Profesiunea i condiiile de munc
4.
Locul naterii, domiciliul, condiiile de via.
5.
Antecedente eredocolaterale (ereditatea)
6.
Antecedente personale
7.
Istoricul afeciunii prezente: - debut; -evoluie; - tratamente anterioare efectuate i rezultatele lor.
O metod de obinere a informaiilor de la pacient este alctuirea unei liste de ntrebri directe,
specifice, cu un rspuns nchis DA/NU, mprind relaia kinetoterapeut pacient, ntr-una de vindectorautoritar pacient pasiv. O alt modalitate este discuia-interviu, cu ntrebri deschise, n care pacientul relateaz senzaiile pe care
el le consider importante. Este de preferat ca cele dou metode s fie folosite concomitent, detaliile fiind din ce n ce mai
specifice. n cercetarea istoricului recidivelor trebuie s ne intereseze gravitatea primului episod i a celui mai recent, cu
estimarea numrului i a frecvenei de episoade dintre acestea dou. n ceea ce privete tratamentele anterioare nu trebuie
ns s cdem n greeala de a ne orienta dup judecata pacientului asupra eficacitii sau ineficacitii tratamentului
anterior. Trebuie cunoscut ce medicaie (antialgic, antiinflamatoare sau miorelaxant) a fost sau este administrat,
deoarece simptomele i semnele pot fi influenate (mascate) de acestea. Pentru respectarea principiului contientizrii i al
participrii active se poate cere subiectului opinii sau sugestii asupra problemei lui, obinndu-se astfel informaii utile
privind ceea ce a observat i nvat pacientul din proprie experien sau din contactul cu alte cadre medicale, ct de mult
nelege problema, etc.
II. Examenul general efectuat indiferent unde este localizat afeciunea pe care o acuz pacientul.
1. Tipul constituional (picnic-atletic-leptosom sau endomorf-mezomorf-ectomorf), greutatea i nlimea.
2. Tegumentul i unghiile:
- culoarea (paloare, eritem, cianoz) ce se schimb datorit modificrilor circulatorii locale.
- consistena (subire, suplu, gros, cu vergeturi);
- turgorul (test: timpul de revenire dup o ciupirea de cteva secunde a tegumentului normal revine instantaneu)
gradul de hidratare al tegumentului;
- temperatura (luat prin palpare): - local: - crescut (inflamaie sau activitate vegetativ simpatic
redus) sau sczut (deficitul sangvin sau creterea activitii
vegetative simpatice);
- general (strile de febrilitate-subfebrilitate-hipertermie VEZI la Palpare)
- prezena denivelrilor, chisturilor sau a cicatricilor.
- n algoneurodistrofii (AND), hiperactivitatea sistemului nervos simpatic duce la o hiperhidroz, cu piele neted,
lucioas, cianotic, atrofic i cu exfolierea unghiilor; scderea activitii simpatice poate duce la o piele uscat, de
culoare roz, cu crust;
contuzii, echimoze, plgi (de cauz extern traumatisme diverse, de cauz intern ca n ulcerul varicos,
diabet sau combinate escarele, n prima faz)
- afeciuni dermatologice (micoze, exeme, negi), infecii.
- flictene - apar odat cu creterea frecrii sub presiune dintre tegument i esutul subcutanat;
- esut adipos (cantitatea, consistena, repartizarea regional, celulita, lipoame);
- esutul fibros - noduli periarticulari sau adernd la tegumentul feei palmare a minii ori a regiunii plantare
3. Ganglioni: se noteaz existena eventualelor adenoame.

4. Aparatul cardio-vascular: frecven i ritm cardiac; TA; circulaia periferic (varice, tromboflebite, culoarea i
temperatura extremitilor, culoarea buzelor i a feei);
5. Aparatul respirator: perimetrul i elasticitatea toracic; capacitatea vital; frecven, ritm i tip respirator.
6. Aparat digestiv: tulburri de tranzit intestinal (cu efecte asupra volumului abdominal i a tonusului muchilor
peretelui abdominal).
7. Aparat uro-genital: tulburri sfincteriene; sarcina (predispune la afeciuni lombo-sacrate i coxo-femurale).
8. Examen neurologic: reflexele osteo-tendinoase (a-, hipo- i hiperreflexii); sensibilitatea superficial (tactil, termic,
dureroas); sensibilitatea profund (vibratorie, de presiune, proprioceptiv, kinestezic, dureroas); semne neurologice
(ex: Laseque, Babinski); echilibrul, controlul i coordonarea.
9. Examen psihic: grad de nelegere-comunicare, voin, emotivitate, tulburri de comportament
III Examenul aparatului neuro-mio-artro-kinetic
Acest capitol include culegerea informaiilor despre simptomele subiective i obiective.
Aceste date vor contribui la: ntregirea tabloului clinic al pacientului; instituirea unui tratament corespunztor;
constituirea bazei informaionale pentru evaluarea tratamentului.
Simptome subiective
Aceste simptome se culeg prin: A) observaia kinetoterapeutului;
B) informaii obinute de la pacient (referitoare la tulburrile de
sensibilitate - durere, impoten funcional).
A)
Observaia Kt-lui este ndreptat spre atitudinea general a P-lui i spre nivelul funcional al acestuia
atunci cnd intr n cabinet, se dezbrac, n timpul examinrii i/sau edinei de tratament, pleac din cabinet.
Dac n timpul anamnezei sunt descrise anumite disfuncii, kinetoterapeutul i va cere pacientului (s ncerce)
s execute o activitate anume pentru a determina mai exact gradul i natura disfunciei (dirijnd astfel
observaia, ea se transform n inspecie metod obiectiv de examinare).
Observai i nregistrai atitudinea corporal i a diferitelor segmente (deviaiile posturale, poziii
anormale a segmentelor corporale), caracterele antropometrice (scund, nalt) i somatoscopice (musculatur,
dezvoltarea scheletului), compoziia corporal (adipozitate, distribuia grsimii), mersul, micri particulare
(aezat pe scaun, prinderea obiectelor, etc), utilizarea micrilor compensatorii sau de substituie, utilizarea
aparaturii ajuttoare (crje, orteze, etc.), sau orice anormalitate funcional ce poate interfera cu problema
pacientului (tip respirator, profil psihologic, etc.).
Informaiile obinute de la pacient se refer la urmtoarele aspecte: tulburri de sensibilitate - durere,
impoten funcional.
B) Tulburri de sensibilitate care se prezint sub forma unor senzaii (prezentate de pacient) la nivelul
diferitelor esuturi: amoreli, furnicturi, nepturi, alturi de simptomele dureroase (ale cror caractere
obiective le vom prezenta la examenul clinic obiectiv). Impotena funcional poate fi: - parial sau total;
- limitat la un segment, pe tot membrul sau pe mai multe membre;
- din punct de vedere al evoluiei: progresiv - regresiv, trectoare - definitiv sau staionar.
Cauze generatoare: fracturi osoase; rupturi musculo-tendinoase; blocaje articulare; anchiloze articulare; reacii
antalgice; leziunile nervilor rahidieni; leziunile SNC; crizele pitiatice (o idee fix, obsedant, care provoac
inhibiia parial a centrilor de elaborare psihic contient i dezlnuirea de acte incontiente).
2. Simptome obiective
Ele sunt culese prin teste i msurtori specifice ce se efectueaz n funcie de informaiile obinute la
anamnez i la examenul subiectiv al aparatului NMAK. Prezentm n continuare o abordare sistematizat
aplicabil oricrei regiuni. Examinarea clinic va fi organizat dup cum urmeaz: inspecia ; palparea;
percuia i ascultaia; micrile active; teste neuromusculare; micrile pasive. Pentru aplicarea acestor metode

de examinare avem nevoie de urmtoarele instrumente: creion dermatograf, cadran antropometric (vezi
desen), fir cu plumb, centimetru de croitor, compas, ciocan de reflexe, ac, vat, goniometre, termometru.
Inspecia VEZI CURSUL DE EVALUARE (CEL DE ANUL TRECUT)
Palparea
Palparea este o metod semiologic bazat pe informaiile obinute prin sensibilitatea tactil-termic a examinatorului.
Palparea permite s constatm raporturile reperelor osoase, nivelul durerilor provocate, modificrile de tonus muscular,
existena mpstrii, modificrile de topotermometrie cutanat.
Mna examinatorului s nu fie rece sau transpirat, unghiile ngrijite i degetele fr inele. Palparea poate fi fcut:
- superficial, prin aplicarea minii i a degetelor fr apsare pe zona examinat (este o examinare preliminar tehnicilor
mai profunde-directe); se obin informaii legate de temperatura zonei, prezena denivelrilor sau a cicatricilor.
- profund, prin exercitarea unei presiuni, pentru a determina forma, dimensiunea, consistena structurilor subcutanate.
Variante de palpare profund: cu degetele unei mini (pentru zone mici, ganglioni, etc); cu dou mini
(pentru sni, coaps, etc); cu un deget (tueu rectal); cu dou degete i o mn de contrapriz (tueu vaginal).
La fel ca i la inspecie, testele de palpare vor fi organizate urmrind pe de o parte structura osoas (incluznd tendoanele
i ligamentele corespunztoare), iar pe de alt parte pielea i esuturile moi subcutanate.
a) La palparea structurilor osoase se noteaz urmtoarele:
Relaiile interosoase cerceteaz:
- aliniamentul osos pe diferite planuri fa de punctele de referin i unul fa de cellalt (de mare importan n
urmrirea vindecrii fracturilor i n cazurile unor disfuncii ce au la baz o patologie biomecanic);
- mobilitatea anormal n zon nearticular traduce ntreruperea continuitii osoase;
- crepitaiile (foarte aspre) traduc frecarea segmentelor osoase discontinue.
Crepitaia este un alt semn palpatoriu, dar i auscultatoriu, legat de existena unor afeciuni ale esuturilor moi ori a unor
afeciuni osoase (pentru detalii despre crepitaie vezi CAP. Auscultaie i percuie).
Mobilitatea anormal, nsoit de crepitaii la nivelul diafizelor, este caracteristic fracturilor i pseudartrozelor.
Mobilizarea nedureroas este considerat drept un semn important care indic constituirea focarului de pseudartroz, la
fel i normalizarea temperaturii cutanate.
Creterea masei osoase nsoete adesea vindecarea unei fracturi sau o afeciune articular degenerativ. n
articulaiile situate mai superficial modificrile osoase se pot observa la nivelul marginilor articulare.
Sensibilitatea se evideniaz la nivelul periostului, zon foarte bine inervat i extrem de sensibil la palpare ca n:
leziunile ce implic ligamentele i tendoanele apar de obicei la nivelul jonciuni lor cu periostul; leziunile osoase
(contuzia, fractura de stres sau alte tipuri de fractur).
Prin apsarea sistematic a fiecrei apofize spinoase n parte se caut provocarea durerii, deducndu-se astfel
nivelul leziunii. Apariia unei dureri iradiate prin palparea spaiilor paravertebrale la nivelul apofizelor articulare, lamelor
i spaiului interlamelar este un semn patognomic, cu o deosebit valoare diagnostic localizatoare n hernia discal i n
special pentru sciatica vertebral. Caracteristic acestui semn (semnul sonetei sau semnul soneriei) este declanarea durerii
att local, la punctul de apsare, ct i pe traiectul rdcinii nervoase interesate, reproducndu-se sau accentundu-se
simptomatologia dureroas acuzat de P.
Punctele de sensibilitate dureroas n nevralgia sciatic de origine discal sunt n ordine descendent
urmtoarele: semnul sonetei (paraspinos), punctul lombar (la unghiul sacrovertebral), punctul sacroiliac (n dreptul
articulaiei sacroiliace), punctul fesier (la nivelul incizurii sciatice), punctul trohanterian (n spaiul
interischiotrohanterian), punctul iliac (la mijlocul crestei iliace), punctele femurale (pe faa posterioar a treimii
superioare a coapsei i pe faa posteroextern a treimii inferioare a acesteia, imediat nuntru tendonului bicepsului crural,
la nivelul marginii posterioare a capului peroneului), punctul maleolar extern, punctul ahilian i punctul medioplantar.

Uneori, sciatalgia discal se nsoete numai de prezena ctorva din aceste puncte (de obicei a celor scrise cu caractere
italice).
n cadrul punctelor dureroase ale genunchiului, un loc mai deosebit l ocup leziunile de menisc. Aceste
afeciuni se manifest prin puncte dureroase ce se pot pune n eviden prin diferite manevre la nivelul interliniei
articulare. n primul rnd se stabilete cu exactitate interlinia articular; se flecteaz uor gamba pe coaps, poziie n care
vrful rotulei ajunge exact n dreptul interliniei (un nur aplicat transversal intr n anul interliniei). Punctele dureroase
pot s apar pe tot conturul interliniei articulare, att prin presiune digital (n variate poziii de flexie), ct i prin
pensarea meniscului lezat ntre condilul femural i condilul tibial (alte manevre specifice pentru depistarea leziunilor de
menisc sunt descrise la Micri pasive + Micri active)
Pentru cornul anterior i corpul meniscului intern se utilizeaz:
- semnul Oudard-Jean: din flexie se face extensia genunchiului, apsndu-se cu pulpa policelui pe interlinia
anterointern i n momentul extensiei P-ul acuz dureri (strigtul meniscului), iar meniscul rupt se simte sub deget;
- semnul Rdulescu: P-ul n DD, clciul aezat pe genunchiul opus, oldul homolateral rotat extern i uor flectat; se
apas cu pulpa policelui pe interlinia antrointern;
Pentru cornul posterior al meniscului intern:
- semnul Payr: P-ul acuz dureri dac st n poziie turceasc;
Pentru cornul anterior i corpul meniscului extern se utilizeaz:
- semnul Bragard: durere la apsarea pe interlinia articular anteroextern, n diverse poziii de flexie;
Pentru cornul posterior al meniscului extern se utilizeaz:
- semnul Apley: P-ul n DV, genunchiul la 90; micarea de rotaie nuntru a gambei i apsarea interliniei externe
provoac dureri;
- semnele Cabot (1): durere provocat n palparea interliniei, imediat naintea ligamentului colateral extern;
(2): P-ul n DD, genunchiul flectat la 90 , piciorul homolateral sprijinindu-se cu faa extern pe
genunchiul sntos; cu o mn Kt-ul apas genunchiul pe mas, un deget fiind aplicat pe intelinie, imediat naintea
ligamentului lateral extern; P-lui i se cere s extind genunchiul, n timp ce cu cealalt mn ce cuprinde glezna se opune
rezisten. n cazul unei rupturi, degetul Kt-lui este mpins cu violen de ctre menisc, iar pacientul acuz o durere vie,
care l oprete s continue micarea.
b). La palparea pielii i esuturilor moi subcutanate se nregistreaz n afara aspectelor urmrite n cadrul examenului
general urmtoarele:
La nivelul pielii sesizm:
- elasticitatea tegumentului care se modific att n sensul limitrii, datorit ngrorilor ntinse sau infiltraiilor limfatice
(tegumentul nu se mai poate mica pe esuturile profunde subcutanate), ct i n sensul hiperlaxitii devenind excesiv de
elastic (dnd impresia de tegument de prisos).
- dac tegumentul palmar este ngroat, noduros i aderent la tendoanele flexorilor, este vorba de retracia aponevrozei
palmare (boala Dupuytren).
- modificrile de temperatur din starea febril-subfebril, hipo-hipertermie.
n multe din afeciunile aparatului locomotor temperatura corpului crete, instalndu-se o stare subfebril sau
o hipertermie. Noiunea de febr, care apare ca un sindrom al unui proces inflamator, trebuie deosebit de noiunea de
hipertermie, care apare datorit altor cauze, neinflamatorii, motiv pentru care mai este ns denumit i febr aseptic.
Starea febril se instaleaz n afeciunile majore, acute, inflamatorii, infecii microbiene instalndu-se dup un frison sau
direct, alternd i starea general a P-lui. Starea subfebril se datorete infeciilor cronice. Hipertermia poate avea diverse
cauze:
a) la copil, starea de oc nsoit de paloare;
b) diversele traumatisme (n special fracturile) produc febr traumatic datorit proceselor de resorbie din
focarul traumatic;

c) unele tumori maligne (sarcoamele) - febr a neoplasmelor;

d) interveniile chirurgicale se soldeaz cu instalarea unei stri de hipertermie postoperatorie.
Cldura local poate s i scad fa de normal (hipotermie), cum se ntmpl n, paraliziile spastice infantile, paraliziile
traumatice, hemiplegii sau n sechelele de poliomielit.
La nivelul esuturilor moi profunde (fa de piele) se urmresc: esuturile adipoase, muchii, tendoanele, capsulele
articulare, ligamentele, nervii i vasele sangvine. Kt-ul, n dorina de a distinge aceste structuri, nu trebuie s foloseasc o
presiune exagerat de mare (presiune pn la uoara albire a structurii superficiale din zona respectiv). Prin palpare se
obin informaii asupra: consistenei, continuitii i mobilitii esutului moale (n mod normal suplu i uor de micat
fa de esutul mai profund), prezenei zonelor indurate, acumulrilor lichidiene, tonusului muscular, cordoanelor
venoase, nodulilor i golurilor. Soluiile de continuitate n esuturile moi pot fi observate prin palpare.
O manevr special ce determin prezena lichidului intraarticular (indiferent de etiopatogenie) la nivelul
genunchiului este ocul rotulian. Acesta se efectueaz n felul urmtor: cu policele i degetul mijlociu al unei mini,
testatorul apas dedesubtul i mprejurul vrfului rotulei, cu scopul de a se mpinge lichidul articular spre fundul de sac
subcvadricipital; cu policele i degetul mijlociu al celeilalte mini aplicate deasupra genunchiului, se apas deasupra i
mprejurul bazei rotulei, cu scopul de a se mri i mai mult tensiunea lichidului adunat astfel sub rotul; cu indexul unei
mini (eventual cu ambele indexuri) se apas uor pe rotul i se decomprim ritmic; n cazul n care exist lichid
intraarticular rotula floteaz ca un sloi de ghea mpins n ap i care revine la suprafa dup decomprimare. Dac
revrsarea articular este minim, ocul rotulian nu apare cnd bolnavul este culcat, deoarece lichidul se adun n prile
posterioare, delicve, ale articulaiei i se recomand s se caute ocul rotulian cu pacientul n ortostatism, genunchiul
extins, musculatura coapsei relaxat.
Modificrile reelei venoase subcutanate (varice) - trunchiurile venoase se prezint ca nite cordoane moi i
reductibile, elastice, relativ rezistente la presiune (numai acolo unde exist o hipertrofie a peretelui, iar n locul ampulelor
varicoase, peretele venos subiat se las foarte uor deprimat cu degetul).
Palparea masei musculare ne d informaii i despre starea funcional a muchiului tradus n: atrofia cu atonie (sindrom
de neuron motor periferic); hipotrofia cu hipotonie (dup aparat gipsat, boli cronice); hipotrofie cu hipertonie patologic
(spasticitatea n leziuniile de NMC); hipertrofie disfuncional (boli neuromusculare ereditare); hipertrofie funcional cu
hipertonie natural (la sportivi )
Dac hipotrofia i atrofia muscular sunt semne ce se fac remarcate nc de la examenul general (ori la inspecie),
hipotonia muscular se pune n eviden prin palpare. Din punctul de vedere al interpretrii i al problemelor de
diagnostic diferenial ele sunt ns strns legate, hipotonia sau atonia muscular nsoind de obicei hipotrofia-atrofia (vezi
examenul general - hipotrofie i atrofie).
n general, orice afeciune a aparatului locomotor declaneaz, ca o reacie antalgic, un grad mai mic sau mai
mare de contractur muscular (antalgic, reflex), cu scopul de a se imobiliza segmentul n cauz i a feri bolnavul de
durerile provocate de micarea lui. Astfel, n cazul herniei discale, rigiditatea coloanei vertebrale, datorit contraciei
antalgice a musculaturii paravertebrale, constituie un semn capital.
Hipertonia muscular din leziunile neuronului motor central, al cii piramidale sau extrapiramidale, din punct de vedere
clinic este de dou tipuri:
- contractura (spasticitatea) piramidal este intenional, apare sau se exagereaz mai ales cu ocazia micrilor, imprim
segmentelor anumite atitudini particulare i se asociaz cu exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus i semnul
Babinski;
- contractura (spasticitatea) extrapiramidal este permanent, continu, uniform, ca de cear, conservnd micrile
mprimate segmentului i se asociaz cu exagerarea reflexelor de postur (nu cu exagerarea reflexelor osteotendinoase,
clonus sau semnul Babinski).
Hipertonia muscular poate s apar i n unele boli cu caracter general; miotonia congenital (boala
Thomsen) se caracterizeaz clinic printr-o nepenire muscular, care apare n special n momentul unei micri voluntare;
astfel, dac pacientul strnge pumnul, nu mai poate s-l desfac cteva secunde i decontracia se face foarte lent,

nceputul mersului este greoi, uneori chiar penibil (dac n timpul mersului, pacientul trebuie s se fereasc de un obstacol
printr-o micare rapid sau dac are un oc emotiv, brusc intervine un spasm tonic, o nepenire a ntregii musculaturi ce
duce la cdere).
Muchii hipertrofiai funcional au un tonus uor crescut, spre deosebire de muchii sedentarului, care sunt mai flasci.
Auscultaia i percuia
Auscultaia este o metod semiologic cu ajutorul creia se culeg informaii acustice produse n
interiorul corpului, la nivelul diferitelor organe i aparate. n examenului obiectiv al aparatului locomotor este folosit
doar pentru a identifica zgomotele de frecare (crepitaii, cracmente) i/sau trosnitur la micri n articulaii cu sindrom
degenerativ ori cu ajutorul stetoscopului pentru identificarea zgomotelor la nivelul coloanei vertebrale (a nu se confunda
cu zgomotele produse de fenomenul de cavitaie, ce apar atunci cnd flectm lateral trunchiul).
Prezena crepitaiilor n timpul micrilor cu ncrcare, respectiv a celor ce duc la o compresiune a suprafeelor articulare,
indic faptul c:
- suprafeele articulare sunt imperfect congruente;
- exist o frecare crescut ntre tendon i teaca acestuia.
Crepitaiile fine ale unei articulaii indic un nceput de uzur a cartilajului articular sau probleme tendinoase pe cnd
creterea crepitaiilor implic degenerri cartilaginoase considerabile. Un zgomot scrit (nu ca i zgomotul ce-l
produce un copac ce se leagn n btaia vntului) apare deseori atunci cnd componentele osoase ale unei articulaii se
afl ntr-un stadiu avansat al degenerrii.
Percuia const n lovituri ritmice aplicate suprafeei corpului uman, cu scopul de a obine un rspuns
acustic din zona respectiv. Acest rspuns reflect starea fizic a structurilor examinate (mai ales pentru organele interne).
Percuia i auscultaia sunt obligatorii n toate afeciunile cutiei toracice i n special la traumatizaii toracici.
Crepitaia osoas se pune n eviden n fracturi i se datorete frecrii fragmentelor unul de altul. Aceast crepitaie este
de obicei foarte aspr i este cu att mai net, cu ct fragmentele sunt mai numeroase i ajunge n fracturile cominutive s
semene cu crepitaia dat de un sac plin cu nuci.
n artroze se pot auzi zgomotele de frecare sau troznitur, care pot s apar n cursul micrilor. n rupturile de menisc,
punndu-se urechea pe mna aplicat pe genunchi se poate stabili felul zgomotului, locul de producere, precizndu-se
sediul leziunii.
n afeciunile esuturilor moi, crepitaia poate s apar atunci cnd o cavitate nchis (teac sinovial sau burs) conine o
colecie lichidian.
O form de crepitaie a esuturilor moi este crepitaia sanguin, care apare n urma hematoamelor subcutanate pe cale de
organizare; ea se datorete ruperii cheagurilor de snge sub apsare i se aseamn crepitaiei pe care o nregistrm cnd
trecem cu mna peste un bulgre de zpad.
Micrile active
Micrile active constituie mijloacele de baz n cadrul tehnicilor de evaluare clinic globale i/sau analitice.
Aceste tehnici vor oferi informaii ce conduc la stabilirea nivelului funcional al pacientului.
Evaluarea pacientului prin micri active are n vedere: durerea, amplitudinea de micare articular i funcia
neuromuscular.
a). Apariia durerii (ntr-un punct, n puncte sau pe un arc, din amplitudinea total de micare) se urmrete n timpul
mobilizrilor, cu sau fr ncrcare (de greutate).
Un arc dureros n zona mijlocie, relativ redus fa de amplitudinea de micare, indic iritarea unei structuri:
- fie prin tracionarea peste o protuberan (cum se ntmpl cu rdcina nervoas fa de discul protruzionat n timpul
flexiei membrului inferior ntins);
- fie prin pensarea ntre dou structuri (cum se ntmpl n inflamaia tendonului muchiului supraspinos, prins n
timpul abduciei braului, ntre tuberculul mare i acromion).

Contracia muscular dureroas, observat n timpul testrii unitii muchi-tendon prin micri conrarezistive, denot, n
majoritatea cazurilor, leziuni la nivelul tendonului, mai rar ntinderi musculare, specifice activitilor sportive. Pacientul
acuz de obicei o durere mai mare n timpul detensionrii (relaxrii), dect n timpul maximei contracii (alungirea ce
apare n timpul relaxrii muchiului tracioneaz fibrele respective cauznd o durere mai mare dect scurtarea fibrelor n
timpul contraciei).
b). Amplitudinile de micare articular pe care subiectul le poate performa se cerceteaz prin tehnici standardizate,
cunoscute sub denumirea de testare articular, goniometrie sau testing articular. VEZI CAPITOLUL DE LA
FINAL
Scala mobilitii articulare cuprinde 3 nivele de hipomobilitate i 3 de hipermobilitate:
0 anchiloz articular; l limitare sever; 2 limitare uoar
3 mobilitate normal
4 uoar cretere peste normal; 5 cretere accentuat peste normal; 6 instabilitate articular
Peste o anumit limit, creterea mobilitii (dup cum reiese din scala de mai sus), se poate dovedi negativ deoarece
tensiunea articulaiilor devine permanent activ. Prin compromiterea stabilitii articulare pasive, respectiv a aparatului
capsulo-ligamentar (alungirea, ruperea acestuia) rmne doar componenta de stabilitate activ, asigurat de contracia
tonic a musculaturii periarticulare. n cazul oboselii sau a relaxrii acestor muchi crete riscul de luxaii sau entorse.
Hipermobilitatea, ce permite efectuarea unor micri n afara amplitudinilor fiziologice normale, n timp, va determina o
uzur prematur a cartilajelor respectivelor articulaii.
c). Testele ce includ micri active contra unei rezistene apreciaz nivelul funcional al esutului musculotendinos. n
mod tradiional se evalueaz iniial componenta neurologic a contraciei musculare folosindu-se testele neuromuculare
(VEZI TESTAREA MANUAL A FOREI MUSCULARE Chiriac + Cap.11.4.2. Sbenghe)). Puine afeciuni
neurologice au ca rezultat scderea forei unui singur muchi.
n cazul unei fore mai reduse fa de normal, fr durere, se presupune leziune neurogen periferic (SNMP) sau tendinomuscular (prin ntreruperea complet a continuitii esutului, se suprim posibilitatea conducerii sensibilitii
dureroase).
Testele ce folosesc micrile contrarezistive determin existena leziunilor sau a pierderii continuitii esutului
musculotendinos. Astfel, aplicarea unei rezistene ce dezvolt contracie muscular izometric, tensioneaz doar muchiul
i tendonul, fr a implica alte structuri articulare (totui, chiar n cazul efecturii corecte a testului, n majoritatea
cazurilor, vor fi prinse i compresionate i alte esuturi, ns efectele sunt neglijabile).
Testele musculare se fac n poziii ale segmentelor, n care aciunea cuplului muchi-tendon este cel mai bine izolat
i este la o lungime optim n care poate dezvolta o for maxim (de obicei ntr-o poziie mijlocie). Respectarea poziiei
de testat necesit o stabilizare foarte bun a articulaiei respective.
Testarea capacitii normale de meninere a unei contracii (testarea rezistenei musculare) se face astfel:
- o greutate de sub 15% din fora muscular maxim poate fi meninut nelimitat;
- o greutate de 50 % din fora muscular maxim poate fi meninut timp de 1 min;
- meninerea greutii la nivelul forei musculare maxime 6 sec. (fr ca greutatea s fie i ridicat).
Tehnicile de evaluare clinic prin micri active pot fi:
a) TESTE generale folosite n toate patologiile (de obicei pentru pacienii cu handicap mare) + Sbenghe cap. 11.5.1 +
11.5.2 . + 11.5.5.
Cele ce vizeaz activitile vieii zilnice (ADL-urile Activity of Daily Living-engl.), sunt teste globale dar nu ofer
indicaii valabile pentru stabilirea adevratei amplitudini de micare sau asupra forei P-lui, ci mai degrab asupra
capacitii de a utiliza respectivul(ele) segment(e). Astfel dac unui pacient i se cere s se pieptene i el, n ncercarea de a
realiza sarcina, are dificulti, nu se poate determina dac micarea este limitat de durere, de disfuncie neuro-muscular
sau de disfuncie articular.
Totui, n examenul obiectiv al NMAK, pentru a evalua performanele funcionale ale unui segment, sunt folosite
iniial aceste micrile active globale n cadrul activitilor uzuale. Astfel, pentru membrele inferioare i pentru coloana

vertebral micrile active se vor testa prin micri de ncrcare cu propria greutate (ex. ridicare de pe scaun-mersntoarcere-aezare pe scaun), iar pentru membrele superioare se vor cere micri funcionale (ex. rotaiile n articulaia
umrului se vor testa cernd pacientului s-i ating ceafa i apoi sacrul).
Generaliti n evaluarea general global:
Ierarhizarea activitilor este important (exemplu: ducerea minii la gur, din punc de vedere funcional
este mai important dect activitatea de gtit).
Nu se emite o opinie definitiv asupra capacitii funcionale a unei activiti care poate fi testat n mai
multe variante (teste care dau cuantificare diferit).
Se are n vedere faptul c evaluarea testatorului poate s nu fie identic att fa de propria testare
(internare-ieire), ct i fa de a altor evaluatori; totui ei trebuie s posede cunotine teoretice i practice
nedifereniabile simitor.
Scala de testare s fie sensibil, pentru a sesiza chiar i modificrile minore ale nivelului funcional.
Orice evaluare va avea n vedere una sau mai multe din urmtoarele capitole:
I. Mobilitatea: transfer culcat aezat; cobort urcat n pat; aezat ortostatism; mers; urcat , cobort trepte; n
cas sau n afara acesteia.
II. Autongrijirea: splat; mbrcat; utilizare WC, du, baie; pieptnat, brbierit, fardat.
III. Funcia motorie: control postural; status funcional segmentar ( membru superior/inferior, articulaie, muchi, nerv,
prize-pense).
IV. Cogniia: orientarea temporo spaial, nelegerea, atenia, rezolvarea de probleme, memoria, judecata,
comportamentul.
V. Comunicarea: verbal; nonverbal - alfabetul Braille (pentru nevztori)
- limbajul semnelor (pentru deficieni de auz)
VI. Funciile senzitiv senzorial: superficial, profund, discriminativ.
VII. Activiti gospodreti interioare (n cas)
VIII. Activiti n afara casei: grdinrit, cumprturi.
IX. Viaa comunitar: activiti recreativ- sportive, cultural- religioase.
X.. Abiliti profesionale
XI. Hobby
XII. Capaciti educaionale (la copii).
Aspectele ce apar n timpul activitilor fizice: oboseal, incoordonare, tulburri de echilibru, etc; latura psihologic
(gradul de inteligen, afectitatea, voina); compliana asupra tratamentului (colaboreaz, refractar); aspectele sociale
vor fi urmrite permanent i n general notate de Kt (fr s fie nevoie de ntrebri directe specifice).
Dac dorim cuantificarea unora dintre aceste aspecte se culeg informaii mai concrete referitoare la: situaia familial
(st cu soul/soia, st singur, instituionalizat); situaia financiar (l ngrijete familia, are venit propiu, este asigurat, sau
cheltuielile sunt suportate de o fundaie sau de un centru de reabilitare); domiciliul (rural, urban); imobilului n care
locuiete (parter sau/cu etaj, balustrad extern/intern, scar interioar, lift, mprirea suprafeei de locuit, dotarea
camerei de baie i WC) SAU se folosesc teste specifice.
- La testele cu rspuns nchisda-nu, dac rspunsul este ambiguu, se va nota cu X (testul se reia cu alt ocazie).
- n cazul n care un test nu poate fi aplicat sau nu este relevant n situaia unui pacient, n rubrica de evaluare se trece
N.A. (Not avaible = netestabil).
- Dup evaluarea global a P-lui se formuleaz un rezumat al problemelor, n urma cruia se face o stabilire a
prioritilor de tratament-recuperare; aceast stabilire se va face n funcie de mijloacele, metodele i posibilitile ce pot
fi folosite, vis--vis de obiectivele i scopurile propuse.
- Evaluarea final, pe lng scopul calitativ-statistic de apreciere a tratamentului, are i rolul de a comunica familiei sau
instituiilor de asisten, necesitile pacientului (orteze, proteze, aparatur medical ajuttoare, adaptri la domiciliu, la
locul de munc).

ntrebri model ce sunt aplicate n interviul P-lui: Reueti s execui aciviti dorite de tine? Ce nu poi face? Ce este
mai greu pentru tine? Ce activitate important pentru tine nu o poi realiza? Ce activitate important realizezi cu mare
greutate? Care sunt limitele cursului vieii Dumneavoastr? Care este poziia ta n viaa familial? ..etc.
n evaluarea global se folosesc mai multe scale de apreciere a nivelului funcional (fiecare centru de recuperare
poate s-i ntocmeasc propria fi i scal de evaluare n funcie de specificul patologiei tratate). n continuare vom
descrie dou dintre cele mai uzitate (la noi n ar) scale de apreciere: indicele Barthel, indicele Barthel extins, scala i
Gradul de Independen Funcional (GIF).
b). TESTE specifice
Se aplic n urma prelucrrii informaiilor obinute pn n acest moment (anamnez, examen general, examenul subiectiv
al aparatului NMAK, examinarea obiectiv a capacitii funcionale) pentru a ntregi informaiile despre patologia
pacientului. Acest lucru se obine prin culegerea de noi date, n conformitate cu diagnosticul medical (afeciuni:
neurologice centrale sau periferice, reumatologice, traumatice, cardio-vasculare, respiratorii, etc).
Studiul mobilitii active a coloanei vertebrale se ncepe cu pacientul n decubit dorsal; din aceast poziie i se cere s se
arcuiasc i s se sprijine singur numai pe cap i pe clcie; dac aceast micare nu se poate realiza este posibil o
suferin vertebral (semnul Anghelescu).
Semnul Soto-Hall este folosit n afeciunile cronice ale coloanei: P-lui aflat n DD, i se cere s flecteze coloana vertebral,
de la cervical n jos; dac P-ul acuz o durere violent, localizarea durerii dezvluie nivelul leziunii. Apoi P-lui i se cere
s coboare singur din pat, urmrindu-se modul n care execut micarea; dac pentru a se ridica n poziia aezat se sprijn
cu minile (napoia trunchiului) de pat (semnul Amoss pozitiv).
Din ortostatism P-lui i se cere s-i aplece trunchiul nainte:
dac sarcina se face cu coloana rectilinie i foarte rigid proces distructiv vertebral;
dac se apleac cu dificulatate i prin rsucire (inndu-se cu mna de spate) lombosciatic (datorat de
obicei unei compresiuni discale);
cifozele costale din cadrul scoliozelor apar mai bine reliefate n aceast poziie.
Semnul caurii (frngerii), apare n hernia de disc lombar i cervical, cu scolioz: pacientul n ortostatism; flexia
lateral este posibil i armonic (cu ncurbare constant) de partea concav, n timp ce flexia lateral de partea convex
este mult limitat, avnd o curbur dizarmonic, n care segmentul distal al coloanei rmne fixat, micarea efectundu-se
din poriunile superioare ale coloanei.
n hernia de disc lombar, n funcie de nivelul conflictului radiculodiscal, tulburrile de motilitate constau n
pareze/paralizii ale grupelor musculare ale piciorului. Dac P-ul nu poate s umble pe clcie (semnul clcielui
Allajouanine-Thurel) hernie L4 L5; dac nu poate s stea pe vrfuri (semnul vrfului Chiray-Roger) hernie L5 S1.
Micarea activ a centurii scapulare se determin att prin fixarea omoplatului la cutia toracic, ct i dup eliberarea
acestuia, n timp ce pacientului i se cere s mite braul n toate direciile i sensurile. n fractura extremitii externe a
claviculei, pacientul nu i poate pune mna pe vertex (semnul Brasdorf); n luxaia scapulohumeral, pacientul nu poate
pune mna pe umrul opus (semnul Degas); n paralizia obstetrical a umrului, datorit puternicii rotaii interne a
braului, pacientul nu-i poate duce mna la gur, dect deprtnd mult cotul de torace i innd antebraul orizontal
(semnul Ombredanne), iar dac este pus s-i duc mna napoia capului, o aplic stngaci pe frunte (semnul salutului
recrutului - Yves Bourde).
Micarea de abducie activ a umrului poate s delimiteze aria afeciunilor din cadrul umrului dureros, de unde i
denumirea de sindromul arcului dureros; un arc dureros ntre 60 i 120 abducie leziuni n regiunea subacromial; un
arc dureros spre 180 leziuni n regiunea acromioclavicular.
Uneori, cu ocazia anumitor micri chiar uzuale (apsarea pe o clan, rsucirea unei chei, agarea de cureaua de sprijin
din tramvai etc.) umrul se poate luxa; produs n repetate rnduri, cauzeaz deficiena de luxaie recidivant de umr.
Mobilitatea activ este redus n majoritatea afeciunilor cotului, micarea cel mai frecvent limitat fiind extensia; n
fracturile de olecran, micarea de extensie nu mai este posibil (semnul salutului roman - pozitiv). Dac n timpul unei

extensii sau hiperextensii a cotului, cu sprijin pe podul palmei i valgizare a antebraului, oasele acestuia se luxeaz
luxaie recidivant de cot.
Dac micarea de flexie activ cu rezisten a cotului se face cu mai mare for n poziia de pronaie a antebraului dect
n cea de supinaie (semnul Hueter) ruptur a tendonului poriunii lungi a bicepsului; n acest caz corpul muscular al
bicepsului devine din alungit globulos i uor hipoton; alte semne relevante pentru afectarea bicepsului sunt: semnul
Ludington - avnd minile ncruciate pe cretetul capului, pacientul nu poate contracta bicepsul de partea rupturii;
semnul Yergason - contrarea supinaiei active a antebraului provoac durere n culisa bicipital.
n epicondilit (tendinita radialilor - tennis elbow), la contracia izometric contra unei rezistene mari a muchilor
extensori ai pumnului, pacientul acuz dureri centrale pe epicondil, dar care iradiaz spre bra i mai des spre antebra,
ajungnd pn la degete (contracia izometric a celorlalte micri a cotului-pumnului sunt indolore). Urmeaz s se
depisteze care dintre extensori este lezat; dup se se elimin extensorul comun al degetelor, localizarea exact a sediului
leziunii pe unul din cei doi muchi radiali rmne s se fac prin palparea punctului dureros.
n fracturile de cap radial, micarea de pronaie-supinaie este dureroas, mai ales dac se apas cu pulpa policelui asupra
capului radial.
n paraliziile de cubital, n locul controlrii posibilitii de prindere a unei buci de hrtie ntre faa palmar a policelui i
marginea radial a celui de al II-lea MC, indexul fiind extins (situaie n care, dei muchiul adductor al policelui este
paraliziat, adducia policelui rmne posibil prin contracia simultan a lungului flexor i a lungului extensor al
policelui) se prefer veritabilul semn Froment - cu ct este necesar o for de prindere mai mare, cu att falanga distal
a policelui se va flecta mai mult.
n paralizia de median nu este posibil adducia policelui i flectarea falangelor distale ale indexului; sunt clasice: semnul
Claude - la micarea de nchidere a pumnului, policele nu acoper celelalte degete i semnul Pitres - mna fiind cu faa
palmar pe mas, indicele nu poate zgria suprafaa mesei.
n paralizia de radial nu sunt posibile: extensia minii pe antebra, extensia degetelor i abducia policelui; flexia degetelor
pare i ea abolit, dar dac articulaia pumnului este aezat n poziie funcional, flexia degetelor redevine normal.
n cazul n care se bnuiete o tenosinovit stenozante se cerceteaz semnul Eichoff-Finkelstein: i se cere pacientului s-i
strng policele n palm cu celelalte patru degete; provocarea unei dureri puternice la stiloida radial este caracteristic
sindromului De Quervain (n care adducia pasiv a minii cu policele n adducie, ca i adducia activ a policelui sunt
dureroase; se deosebete de tendinita lungului abductor al policelui, n care aceste micri nu sunt dureroase).
Teste active de instabilitate a genunchiului:
1. Testul de rsucire Arnold: Poziia pacientului: ortostatism cu sprijin unipodal pe membrul afectat, cellalt membru
flectat din genunchi la 90. Poziia examinatorului: st naintea pacientului fixnd piciorul de sprijin. Manevra: pacientul
ntoarce corpul spre partea membrului inferior afectat. Interpretare: dificultate sau incapacitate de execuie leziune
ligament ncruciat anterior.
Testul de decelerare n cazul n care se observ incapacitatea pacientului de a se opri-frna brusc pe un membru
suspectm o leziune a ligamentului ncruciat anterior.
Evaluarea clinic funcional a leziunilor de neuron motor (a paraliziilor), att de natur central ct i periferic, se poate
face n dou moduri:
a) dup: amploarea disfunciei:
- plegie deficit funcional accentuat sau total disfuncie motorie;
- parez deficit funcional uor sau moderat.
b) dup mobilitatea activ voluntar
Grad
Mobilitate activ voluntar
1
Uor diminuat.
2
Diminuat.
3
Foarte diminuat.
4
Limitat.

Schiat.

Etiopatogenia parezelor i plegiilor este multipl: afeciuni vertebromedulare (vertebrale fractur, hernie de disc, morb
Pott, cancer; medulare hematomielie, poliomielit, mielite transverse), afeciuni ale cutiei craniene, afeciuni sau leziuni
proprii ale sistemului nervos central sau periferic. Ca localizare, parezele-plegiile pot fi: mono-(la un singur membru),
hemi- (pe o jumtate de corp, direct sau ncruciat), para-(ambele membre inferioare) i tetraplegii-pareze (toate cele
patru membre).
Ca aspect, parezele-plegiile pot fi:
- flasce (se pierde tonusul muscular i apariia unor importante tulburri trofice);
- spastice (hipertonie muscular de diferite intensiti - ceea ce atrage o pseudoparalizie, reflexe osteotendinoase viiexagerate, reflexe cutanate plantare prezente, clonus al piciorului i rotulei; tulburrile trofice sunt practic inexistente).
n mecanismul de producere a parezelor-plegiilor flasce apare, n mod obligatoriu, o leziune a neuronului periferic:
- fie n coarnele anterioare ale mduvei (poliomielit, grip, turbare, pneumococii, etc);
- fie n rdcinile anterioare (n radiculitele de natur infecioas sau toxic);
- fie n nervii periferici (seciunile-compresiunile nervilor, nevrite-polinevrite toxice sau infecioase).
Paraplegia prin fractur sub L2 determin sindromul cozii de cal - dureri iradiate n fese i membrele inferioare, abolirea
reflexelor, tulburrilor de sensibilitate pelvian n a, tulburri sfincteriene i genitale.
Parezele-plegiile spastice rezult prin lezarea:
- neuronului motor central (encefalopatii infantile, ceebroscleroz, tumori);
- cii corticospinale (fasciculul piramidal) n traiectul lui medular (traumatisme ori compresiuni medulare,
siringomielie, scleroze medulare);
- ntregului nevrax (scleroza n plci, scleroza lateral amiotrofic).
n cazul sechelelor afeciunilor neurologice centrale (urmare a afectrii neuronilor motori din encefal inclusiv a cilor de
conducere din mduva spinrii) ca i n hemi-, para-, tetraplegii/pareze, se vor aplica teste specifice cum sunt: testul
Rivermead, testul Bobath, scala ASIA si unele probe cum sunt:
Proba Barre: bolnavul n decubit ventral, examinatorul poziioneaz gamba la 90 fa de coaps; cderea gambei i durata
cderii este n raport cu intensitatea leziunii piramidale (normal gambele pot fi meninute n flexie timp de 10 minute).
Proba Mingazzini: bolnavul n decubit dorsal, membrele inferioare n tripl flexie; cderea unuia dintre membrele
inferioare certific deficit motor piramidal.
Proba Vasilescu: bolnavul n decubit dorsal, la cererea examinatorului pacientul va flecta rapid membrele inferioare;
ntrzierea n execuia micrii certific deficit motor piramidal.
Prob pentru membrele superioare: pacientul n ortostatism sau aezat, flexia simultan a membrelor superioare n rotaie
extern i palmele n supinaie, pn la orizontal; cderea unuia dintre brae i pronaia acestuia certific deficit motor
piramidal.
Micrile pasive
Micrile pasive ofer informaii asupra cauzelor de limitare a amplitudinilor de micare.
Durerea: la nceputul arcului de micare articular = fenomen de inflamaie acut;
apare imediat nainte de (sau la) zona de endfeel = afeciune subacut;
apare la forarea end-feel-ului (printr-o hiperpresiune) = afeciune cronic;
la o manevr de compresiune articular = fenomene intraarticulare.
Traciunea articular determina: - creterea durerilor n cazul afeciunilor capsulei sau ligamentelor ce se
ntind (deoarece aceste structuri au o bogat inervaie senzitiv);
- scderea durerilor n contractura miostatic, care poate diminua printr-o
susinut traciune n ax.

Manevra Ely: bolnavul este aezat n decubit ventral; se flecteaz gambele pe coaps. n caz de suferin a coloanei
lombare, hemibazinul de partea bolnav se ridic de pe planul patului (semnul Ely pozitiv). Concomitent, bolnavul acuz
o durere lombar vie. Dac se apas pe locul indicat, durerea se accentueaz. Prin aceast metod, psoasul trage puternic
coloana lombar ventral, mrind lordoza, i pune n tensiune ligamentul anterior. Manevra este pozitiv bilateral n
morbul Pott sau n alte afeciuni somatice i adesea pozitiv unilateral n hernia de disc lombar, mrind apsarea
nucleului pulpos pe rdcin i esuturile nconjurtoare.
Manevra Lasseque direct se poate executa n dou maniere. n cea clasic, bolnavului n decubit dorsal i se ridic de pe
planul patului membrul inferior cu genunchiul perfect extins. Dac bolnavul are o iritaie sciatic, mecanic sau de alt
natur, acuz o durere vie pe traiectul sciaticului sau numai n regiunea fesier i n mod reflex i contract musculatura
posterioar, blocnd micarea. Dac membrul inferior este ridicat cu genunchiul flexat, manevra este negativ. De aceea,
pentru evitarea producerii unor dureri prea intense, se poate ridica membrul inferior de pe planul patului, cu genunchiul
flectat la 50 - 60 i din aceast poziie se face cu pruden extensia gambei pe coaps. Fie prin manevra clasic, fie prin
manevra fcut cu genunchiul ndoit, producerea durerii i apariia contracturii constituie semnul Lassegue direct, semn
caracteristic pentru iritaia sciaticului. Acest semn ns nu pune diagnosticul de localizare radicular, funicular, plexular
sau toncular, iar n herniile de disc nu este constant.
Semnul Lassegue bilateral se poate ntlni uneori n sciaticel alternante, basculante.
Semnul Lassegue al braului: punerea n eviden a iritaiilor radiculare sau durale n regiunea cervical se realizeaz prin
dou manevre, care rin similitudine au cptat denumirea de semnul Lassegue al braului:
- n prima manevr se aeaz braul n abducie de 90, cu retropulsie i antebraul n supinaie forat. Semnul este
pozitiv cnd bolnavul acuz dureri cervicale iradiale n umr, bra i mn;
- a doua manevr const n flexia antebraului pe bra, urmat de abducia i retropulsia braului i apoi extensia brusc
a antebraului pe bra. Aceste semne pot fi pozitive n nevralgiile cervicobrahiale, herniile discale cervicale, compresiuni
nervoase prin coasta cervical, afeciuni ale arcului sau corpurilor vertebrale etc.
Teste de laxitatea ligamentar a genunchiului.
Scala American Medical Apreciation: Gradul I deplasarea segmentelor osoase la 3-5 mm
Gradul II deplasarea segmentelor osoase la 5-10 mm
Gradul III deplasarea segmentelor osoase la peste 10 mm
Teste pasive de instabilitate a genunchiului:
1.Testul sertarului anterior (posibilitatea de deplasare nainte a platoului tibial fa de femur) traduce leziunea
ligamentului ncruciat anterior.
Poziia pacientului: decubit dorsal, membrul inferior testat flectat 45 din old i 90 din genunchi,
talpa
piciorului pe mas.
Poziia examinatorului: st cu faa spre gamba pacientului, fixeaz piciorul; cu minile cuprinde partea
proximal a tibiei, avnd policele situate paralel cu tendonul patelar.
Manevra de testare: examinatorul trage gamba spre el.
Interpretare: deplasarea spre nainte a tibiei mai mult de 15 mm ruptur a ligamentului.
2. Testul sertarului posterior i testul instabilitii laterale (asemanator testului sertarului anterior)
Evaluarea sensibilitii + Sbenghe cap 11.4.6
Durerea este cel mai frecvent simptom; practic este o senzaie perceput de pacient, i nu un rspuns fix la un stimul
nociceptiv, avnd un rol hotrtor n diagnostic i tratament.
Stimulul nociceptiv declaneaz o reacie la durere care poate fi:
- local i/sau general;
- imediat (involuntar, prin reflex segmentar sau suprasegmentar, cu rol n meninerea homeostaziei);

- ntrziat (contient, n urma experienei dureroase acumulate manifestat prin reacii afective , comportament
exagerat, posturi i gestic variat, cu scopul atenurii sau sedrii durerii).
Durerea mbrac aspecte foarte diferite n funcie de:

locul apariiei i percepiei durerii

- o zon singular mic i bine localizat, fr iradiere probabil leziune uoar sau/i relativ superficial;
- o zon difuz ca sediul primar probabil leziune mai sever sau/i situat mai profund.
- durerea iradiat, este cea care se deprteaz de punctul ei de origine, de cele mai multe ori distal, pe un traiect nervos i
apare n:
- leziuni severe;
- leziunea structurilor somatice profunde;
- leziunea esuturi nervoase (presiune pe rdcina nervului periferic, ce irit fibrele A- delta,
care ns mai conduc).
Se disting dou forme de durere iradiat (limitat la segmentul respectiv):
- dermatomic (dermatom = suprafaa tegumentar inervat de acelai segment nervos spinal) este condus de
fibre mielinizate cu diametru mare (A-alfa); urmeaz nite linii (ci) bine definite;
- sclerotomic, nceat(sclerotom = totalitatea esuturilor somatice profunde, inervate de acelai segment nervos
spinal) este condus prin fibre nemielinizate (C), care urmeaz o cale multisinaptic; este mai difuz; se asociaz
adeseori cu fenomene autonome, cum ar fi: creterea transpiraiei, paloare, reducerea presiunii sangvine, mpreun cu
senzaii subiective de grea i lein;
- durerea proiectat apare n cazurile n care excitaia nociceptiv acioneaz de-a lungul cii de transmitere dureroas, cu
origine n orice punct de la nerv la cortex (pe calea aferent), dnd natere unei senzaii proiectate n regiunea periferic,
inervat de organele terminale ale acestei ci; Ex: sciatica vertebral;
- durerea referit este cea care i are originea ntr-o zon bine determinat, dar se percepe ntr-o alt zon, n general mai
superficial dect cea de origine, fr s existe vreo conexiune patologic ntre zone; are caracter difuz i poate avea
originea n: - viscere;
- structuri somatice profunde;
- nerv radicular (atunci cnd fibrele
mielinizate mari nu mai transmit, dar fibrele
mici -C sunt integre).
Diferena dintre durerea proiectat i durerea referit este faptul c la prima, senzaia dureroas parcurge un traiect
direct i este localizat de-a-lungul structurilor inervate de respectivul nerv periferic lezat, n timp ce n durerea referit
parcurge o cale indirect fiind resimit de-a-lungul structurilor inervate de alt nerv sau ntr-o zon mai superficial fa
de punctul de leziune a aceluiai nerv; majoritatea proceselor patologice ale organelor aparatului locomotor determin
dureri referite.
- distribuia segmentar a durerii rdcin nervoas;
- distribuia periferic a durerii (pe trasee nervoase) afectare a nervului periferic;
- furnicturi n mini, picioare sau n toate cele patru extremiti patologie a mduvei spinrii;
calitile durerii
- durere ascuit, bine localizat leziune superficial;
- durere ascuit, n junghiuri leziune a nervului (de obicei la nivelul rdcinii, afectnd fibrele A-delta);
- durere tip furnictur iritare ce afecteaz fibrele A- alfa;
- durere surd tipic pentru originea somatic profund;
Aceiai ageni provocatori (ciupirea, neparea cldura, curentul electric etc.) aplicai pe o zon limitat i pentru scurt
timp provoac dureri neptoare, dar aplicai pe o zon mai larg i pentru o perioad de timp mai lung dau dureri
arztoare.

 caracterele prezentate ale durerii

- durere matinal afectare articular de tip inflamator;
- durerea care-l trezete pe pacient din somn tipic pentru umr sau/i old (se agraveaz la decubitul pe partea
afectat); durerea care l trezete pe pacient i l oblig s mearg patologie mai grav;
- durere continu, intermitent afectare cronic, cronic-acutizat
- durere pulsatil (rezult din coliziunea undei pulsatile sangvine cu organele sensibile la durere) inflamaie;.
- durere chinuitoare (care nu cedeaz), profund, scitoare patologie mai complex (grav).
evoluia n timp a durerii
- durerea muscular acut este dat de o perfuzie sangvin inadecvat (ischemie) care face ca produii de catabolism (n
special acidul lactic i potasiul) s nu fie ndeprtai, stimulnd astfel receptorii de durere din muchi, cunoscut i sub
denumirea de claudicaie intermitent.
- durerea cu un nceput insidios, nelegat de vreun traumatism sau de o activitate neobinuit leziunile degenerative,
leziunile pe esuturi obosite, neoplasm (n cazul n care pacientul acuz ca i cauz a durerilor un traumatism oarecare
trebuie s pstrm rezerve; verificm dac mecanismul traumatic descris se coreleaz cu semnele i simptomele indicate).
- creterea intensitii durerii tratament ineficient (n cazul nrutirii situaiei)
tratament greit (starea dinaintea nceperii tratamentului ncepuse s se
mbunteasc spontan, iar odat cu nceperea tratamentului - staioneaz sau
este mai proast);
- schimbarea calitii durerii informaii asupra naturii i gravitii leziunii;
-durerea care nu se agraveaz prin activitate sau nu cedeaz la repaus suspecteaz o alt patologie (excepie: hernia de
disc care poate fi agravat n poziia aezat i s cedeze la ridicarea n ortostatism i la mers).
- durerea muscular ntrziat, cea care apare dup 2-4 de ore de la ncetarea programului, e dat de leziunea
(ruperea) esuturilor de legtur din muchi i tendoane.
-durere muscular de tip febr muscular, ce apare dup 24-48 de ore de la ncetarea programului i se datorete
acumulrii n cantiti mari de catabolii (urmare a unei sapradozri de intensitate a efortului).
- durere de tip oboseal artroza articulaiilor portante; n fazele incipiente, dup activitate prelungit; n fazele
avansate, durerea este resimit la nceputul activitii (mersului), apoi cedeaz ntructva, dup care revine dac
activitatea se prelungete.
n funcie de sensibilitatea la stimulii dureroi (noxici) structurile pot fi:
- foarte sensibile: periost i capsula articular;
- moderat sensibile: os subcondral, tendoane i ligamente;
- mai puin sensibile: muchiu i os cortical;
- insensibile: sinovia , cartilaj articular i fibrocartilaj.
Sensibilitatea superficial (tactil, termic, dureroas). O mic presiune aplicat pe nervul ce inerveaz o
anumit zon de piele poate produce o disestezie, pacientul percepnd aceast stimulare normal anoxic (atingerea
uoar) ca o senzaie de durere arztoare. Un fenomen similar poate s apar n prezena unei leziuni ce implic alte
esuturi care ns sunt inervate de acelai segment nervos vertebral. Explicaia ar fi sumarea la nivelul mduvei spinrii a
unor stimuli ce n mod normal sunt subliminari.
Sensibilitatea profund (vibratorie, de presiune, proprioceptiv, kinestezic, dureroas) nu este ntotdeauna
relevant pentru o anumit patologie, deoarece poate aprea o sensibilitate referit (la fel ca i durerea referit) adic zona
n care pacientul acuz tulburarea de sensibilitate nu corespunde perfect cu zona leziunii (ex: - pacienii cu afeciuni ale
coloanei lombare pot prezenta o sensibilitate n fese; pacienii cu tendinit a muchiului supraspinos pot prezenta o
sensibilitate n regiunea lateral a braului). Zonele de sensibilitate referit (puncte trigger -puncte trgaci) se gsesc n
anumite zone definite, ce corespund cu o leziune (la distan) specific a segmentului. n general sensibilitatea asociat cu

leziunile mai superficiale (afectrile ligamentului colateral medial al genunchiului) corespund n mai mare msur cu
sediul leziunii, comparativ cu sensibilitatea ce apare la o patologie situat mai n profunzime (compresiunea rdcinii
nervului rahidian prin hernia de disc);
Presiunea pe un nerv produce de obicei, n primul rnd o pierdere a conductibilitii de-a lungul fibrelor mielinizate mari
i abia n final de-a lungul fibrelor mielinizate mici. Astfel, deficitele minore se vor manifesta frecvent n primul rnd prin
pierderea simului vibrator, cu reducerea senzaiei la atingere i la stimularea nociceptiv, proporional cu severitatea i
durata presiunii.
n evaluarea funcional a sindromului senzitiv, testele vor fi fcute mai nti pe zonele simetrice sntoase
chestionnd pacientul dac recepioneaz respectivele senzaii. Se noteaz deficitul senzorial i asimetriile de percepie.
Etapele sunt:
- Atingerea pielii, P-ul fiind cu ochii nchii. Sensibilitatea se exploreaz din sens proximal spre distal i din sens radial i
ulnar spre regiunea medial;
- Presiunea se testeaz prin presarea pielii cu un obiect bont (creion);
- Vibraia se testeaz cu diapazonul, prin perceperea unei vibraii de 256 Hz (diapazonul se aplic pe suprafaa de testat);
- Temperatura se testeaz prin atingerea P-lui cu 2 eprubete, una cu ap cald i una cu ap rece;
- Durerea se testeaz prin neparea cu un ac steril a diferitelor poriuni de piele;
- Sensibilitatea profund muscular se cerceteaz prin introducerea profund (pn n masa muscular) a unui ac steril.
Manevra poate s dea informaii preioase, mai ales n fracturile mielice de coloan vertebral, deoarece atunci cnd
persist, chiar dac sensibilitatea superficial este pierdut, putem s sperm ntr-o compresiune fr seciune total de
mduv.
- Propriocepia (simul poziiei) se testeaz prin recepionarea modificrii poziiei diverselor segmente;
- Simul kinestezic const n sesizarea de ctre P. a direciilor de micare ale segmentelor;
- Simul dermolexic const n recunoaterea unei cifre sau litere scrise n palm;
- Stereognozia se verific prin identificarea prin palpare a unui obiect (form, dimensiune, greutate, consisten)
Discriminarea tactil a 2 puncte se testeaz n funcie de regiune, cu ajutorul unui compas, prin comparaie cu
zona sntoas. Compasul Weber este fixat la o distan de l0 mm ntre vrfurile lui i este aplicat de la pulpa degetelor
n sens proximal, longitudinal, de-a lungul nervilor digitali (tegumentul nu trebuie s se albeasc la nivelul la care se
apas cu vrful bont al compasului).
Distana dintre vrfuri scade apoi progresiv, pn cnd P-ul nu mai simte diferit cele dou vrfuri ale compasului.
Distana normal ntre cele dou puncte la nivelul pulpei degetelor este de 2-4 mm, la palm l cm, n partea dorsal a
trunchiului 3-4 cm, iar la coaps 6-7 cm.
Reflexele
Prin reflex se nelege un rspuns motor, secretor sau vasomotor la o excitaie, stimul. Ele pot fi :
A/ condiionate (dobndite n timpul vieii, cu centrii n scoara cerebral);
B/ necondiionate ( nnscute, cu centrii n etajele inferioare ale sistemului nervos central).
- Reflexe somatice elementare:
* Reflexul miotatic (de ntindere): este o contracie muscular ca rspuns la ntinderea tendonului su.
* Reflexul de flexie: este o contracie n flexie global (membre sau chiar i trunchi) ca rspuns la orice stimul.
* Reflexul de extensie ncruciat: este o contracie n extensie (n special a membrelor inferioare) ca rspuns la orice
stimul.
- Reflexele osteotendinoase: sunt rspunsuri motorii ale muchilor la stimuli (percuii) aplicai pe tendonul lor sau pe osul
corespunztor tendonului.
Reguli de cercetare a reflexelor osteotendinoase:
0. Regiunea de examinat va fi complet descoperit pentru a se aplica stimulul direct pe suprafaa cutanat,
corespunztoare zonei reflexogene.

1. Cercetarea se va face doar n cazul integritii formaiunilor anatomice din zona respectiv.
2. Muchii regiunii cercetate s fie relaxai.
3. Tendonul care va fi stimulat trebuie s fie ntr-o semitensiune (lungime medie a muchiului).
4. Percuia se va face pe tendon (nu pe muchi).
5. Reflexele se vor cerceta bilateral, comparativ.
Reflexul bicipital: se percuteaz tendonul bicepsului la plica cotului, provocndu-se flexia antebraului pe bra (C5).
Reflexul stiloradial: se percuteaz apofiza stiloid a radiusului, provocndu-se flexia antebraului pe bra, cu uoar
pronaie (C6) i flexia degetelor (C8).
Reflexul tricipital: se percuteaz tendonul tricepsului, provocndu-se extensia antebraului pe bra (C7).
Reflexul cubitopronator: se percuteaz captul dista cubital provocndu-se o micare de pronaie (C8).
Reflexul medio-pubian: se percuteaz puternic simfiza pubian, n partea mijlocie. Coapsele fiind uor flectate pe bazin,
se provoac o contracie a adductorilor coapselor, care se apropie una de alta, i a muchilor abdominali (D10 L2).
Reflexul rotulian Westphal: bolnavul n decubit dorsal, cu o pern sub genunchi sau cu genunchiul uor flectat i susinut
cu o mn; se percuteaz tendonul rotulian, provocndu-se extensia genunchiului (L3). Se mai poate lua, bolnavul fiind n
poziie eznd, cu gambele atrnnd pe marginea patului sau scaunului.
Reflexul ahilian: bolnavul st n decubit dorsal, cu membrele inferioare n uoar rotaie extern i cu genunchiul uor
flectat; n timp ce cu o mn se susine planta, se percuteaz tendonul ahilian, provocndu-se flexia plantar a piciorului
(S1). Se mai poate lua, solicitnd bolnavului s stea n gennchi sau pe un scaun sau pe pat, cu spatele la examinator i cu
picioarele atrnnd n gol; de asenmenea, bolnavul va fi aezat n decubit ventral, cu genunchiul flectat 90, n timp ce cu
o mn se apas pa plant.
Reflexul medioplantar Guillain-Barre: se percuteaz planta n scobitura ei, provocndu-se flexia plantar a piciorului (S1
S2).
Reflexul Mendel-Bechterew: se percuteaz cuboidul, provocndu-se o extensie a degetelor. Dac are loc flexia degetelor,
aceasta corespunde semnului Babinski pozitiv.
Reflexul Rossolimo: se percuteaz anul metatarsofalangian i se obine o flexie plantar a tuturor degetelor sau numai a
halucelui, ceea ce corespunde, de asemenea semnului Babinski pozitiv.
Reflexul Grigorescu: se flecteaz brusc ultimele patru degete i se las libere, precum coarda unui arc; n caz de leziune
piramidal, n momentul eliberrii degetelor se observ o flexie dorsal a halucelui, ca n reflexul Babinski.
Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indic existena leziunilor la nivelul neuronului senzitiv centripet sau
al neuronului motor centrifug, ca n: poliomielita anterioar acut, seciuni nervoase, seciuni totale de mduv n prima
faz, tabes, polinevrite, miopatii etc.
Exagerarea reflexelor osteotendinoase indic prezena leziunilor la nivelul neuronului motor central (fascicului
piramidal), ca n sindroamele de compresie medular (fractur mielic de coloan vertebral, morb Pott, tumoare
vertebromedular etc.), paraliziile spastice infantile (IMC), paralizia general, mielita luetic ERB etc.
Reflexele cutanate se cerceteaz cu ajutorul unui ac, cu care se zgrie anumite zone tegumentare.
Reflexul cutanat abdominal superior: se zgrie tegumentul din etajul superior abdominal i se provoac contracia
musculaturii abdominale (D6 D7).
Reflexul cutanat abdominal mijlociu: aceeai manevr i acelai efect n etajul abdominal mijlociu (D8 D9).
Reflexul cutanat abdominal inferior: aceeai manevr i acelai efect n etajul abdominal inferioe (D10 , D11 i D12).
Reflexul cremasterian: se zgrie pielea de pe faa anterointern a bazei coapsei, provocndu-se retracia testiculului de
partea cercetat (L1).
Abolirea acestor reflexe cutanate indic existena unei leziuni a arcului reflex elementar (fracturi mielice de coloan
vertebral cu seciune total de mduv, poliomielit, nevrite, polinevrite etc.) sau a unei leziuni a arcului superior
cerebromedular (hemiplegie).
Reflexul cutanat plantar: se zgrie marginea extern a plantei, provocndu-se flexia plantar a degetelor piciorului. Cnd
se obine extensia policelui (semnul Babinski - reflex patologic), este vorba de o leziune a fasciculului piramidal. n

aceste cazuri sunt pozitive de obicei i reflexele Mendel-Bechterew, Rossolimo i Grigorescu. Uneori, extensia policelui
se nsoete i de rsfirarea n evantai a celorlalte degete (semnul evantaiului Dupre). Trebuie remarcat faptul c, pn la
vrsta de doi ani, deoarece mielinizarea fasciculului piramidal nu este terminat, n mod normal semnul Babinski este
pozitiv.
Alte reflexe patologice importante, ce apar in afectarea NMC sunt:
* Clonusul rotulei: pacientul n decubit dorsal, examinatorul prinde n pens rotula, o mpinge brusc distal, ncercnd s o
menin contracii involuntare ale cvadricepsului cu ncercarea de ascensionare ritmic a rotulei.
* Clonusul piciorului: decubit dorsal, examinatorul susine cu o mn gamba membrului inferior de testat, care este ntr-o
tripl flexie uoar, cu cealalt mn imprim o flexie dorsal brusc a piciorului, ncercnd s menin aceast poziie
contracia ritmic a tricepsului sural.
SUBCAPITOLUL 10.6 DIN SBENGHE
Evaluarea Coordonarii + Sbenghe pag365-370 + cap. 11.4.4
asimetria: se cere P-lui. s ridice ambele MS i s le opreasc brusc la orizontal; intrarea tardiv n aciune
muchilor antagoniti nu stopeaz aciunea de ridicare a MS de partea sindromului cerebelos.
Asinergia-proba nclinrii pe spate , unde la sntoi apare sinergic i o flexie a genunchilor, dar la
cerebeloi nu, acetia cznd pe spate.
- Proba indice-nas: se cere bolnavului s duc degetul arttor pe vrful nasului.
Interpretare: - nu nimerete inta dismetrie ataxie cerebeloas
- atinge cu vrful degetului obrazul opus hipermetrie ataxie cerebeloas.
- Proba clcie-genunchi: bolnavul n decubit dorsal, va duce un clci pe genunchiul opus.
Interpretare identic ca i la proba indice-nas.
- Proba sticlei Grigorescu: se cere bolnavului s introduc de la distan, un deget n gura unei sticle, sau s apuce un
pahar cu ap aezat pe mas.
Interpretare: - nu nimerete inta dismetrie ataxie cerebeloas
- deschide exagerat mna hipermetrie ataxie cerebeloas.
- Proba asimetriei tonice dinamice: se cere bolnavului s ridice ambele brae, s le opreasc brusc la orizontal.
Interpretare: - braul de partea leziunii se va ridica mai sus hemisindrom cerebelos.
- Proba Stwart-Holmes: dup flexia antebraului pe bra contra unei rezistene manuale care cedeaz brusc, pumnul va
atinge umrul.
Interpretare: - tricepsul brahial nu acioneaz la timp pentru a frna micarea
Adiadocokinezia - pierderea ndemnrii de a executa rapid micri voluntare succesive.
- Proba marionetelor: efectuarea micrilor de pronaie i supinaie succesive
Deficit n aceste
rapide.
probe
- Proba nchiderii i deschiderii rapide a pumnului.
adiadocokinezie
- Proba flexiei dorsale i flexiei plantare rapide a piciorului.

Evaluarea Echilibrului
+ Sbenghe paginile 383-386 + cap. 11.4.5.
n testarea echilibrului static se folosete des Proba Romberg.
Pacientul n ortostatism, cu picioarele apropiate, cu vrfurile i clciele lipite; se va menine aceast poziie cu ochii
deschii apoi nchii.
Interpretare:
- nu menine poziia cu ochii nchii (Romberg pozitiv) leziuni ale cilor sensibilitii profunde contiente sau leziuni
vestibulare;
- menine poziia cu ochii deschii, dar la nchiderea ochilor, pacientul oscileaz i cade brusc sindrom tabetic;

- menine poziia cu ochii deschii, dar la nchiderea ochilor bolnavul tinde s cad lent pe partea leziunii, care cdere este
totui influenat de modificrile poziiei capului sindrom vestibular stng;
- menine poziia cu ochii deschii, dar la inchiderea ochilor pacientul tinde s cad lent i tardiv, nu neaprat pe partea
leziunii, modificrile poziiei capului nu modific sensul cderii sindrom vestibular central;
Antecedentele investigate la pacient privesc urmtoarele aspecte: metabolice (diabet); toxico-infecioase (n special
ototoxice); traumatice craniocervicale; oftalmologice; cardiovasculare (HTA, tulburri de ritm).
Caractere tulburrii de echilibru privesc:
- Accesul brutal, asociat cu o senzaie de deplasare, definete vertijul; caracterizeaz atingerea unui receptor periferic
(ndeosebi labirintic, n cadrul triadei surditate, acufene, vertij).
- Starea de instabilitate permanent, fr o criz brutal, implic o atingere central sau un declin lent i progresiv al unui
receptor periferic.
Examenul clinic al tulburrilor de echilibru (pe lng otoscopie i audiometrie) pune accent pe studiul sensibilitii
superficiale i profunde, a reflexelor osteotendinoase, a sistemului extrapiramidal. Astfel, este cutat nistagmusul (secuse
ale globilor oculari) i i sunt determinate caracterele lui (direcie, grade, frecven) iar deviaiile segmentare (proba
Romberg, mersul) sunt studiate n condiii de relaxare (linite). Sindromul armonic (n caz de homolateralitate a secusei
lente a nistagmului i a deviaiilor segmentare), arat un deficit a receptorului labirintic de aceai parte, iar sindromul
dizarmonic (cazul contrar), indic o atingere central cu sediu variabil.
1. Atingerea unilateral a labirintelor d natere urmtoarelor manifestri: senzaie subiectiv (declanat de micare) de
vertij giratoriu, cel mai adesea de tip pulsatil, tenace, ce creaz angoas; tulburare obiectiv de echilibru reprezentat de
dezechilibre, uneori cu cdere; nistagmus n general orizonto-rotatoriu (ai crui parametrii vor fi supravegheai evolutiv);
manifestri neurovegetative (pot s apar naintea semnelor clinice), esenial digestive (grea, vrsturi). Atingerea
bilateral i simetric a labirintelor se exprim ntr-un mod mult mai puin zgomotos i poate trece neobservat fiind
relevat prin nchiderea ochilor.
2. Atingerea vizual poate fi factor de vertij i dezechilibru prin: tulburri ale vederii bioculare (convergent,
oculomotricitate, pareze fruste sau blocaj muscular); tulburri de refracie incorect corectate; tulburri de tonus ocular
(cefaleea i vertijul din glaucom).
3.Atingerea senzitiv este clasic reprezentat de ataxia locomotorie din tabes, rezultat al unei atingeri radiculocordonale
posterioare bilaterale. P-ul d impresia c merge pe un sol elastic, nu mai controleaz poziia MI (picioarele sunt ridicate
foarte sus i sunt deprtate) i nu mai ordoneaz micrile (MI cad brusc pe sol, pe clci). Proba Romberg declaneaz
oscilaii i o retropulsie cu prbuirea a P-lui. Examenul va confirma scderea sau pierderea sensibilitii vibratorii, a celei
dureroase profunde i a simului poziiei. Toate afeciunile medulare senzitive a cordoanelor posterioare, bilaterale,
compresiunile posterioare i sclerozele combinate (dobndite, heredodegenerative) pot antrena, n grade diferite, aceleai
simptome.
Patologia centrilor nervoi este format din:
1). Atingerile corticale -- Ataxia frontal este un dezechilibru, mai mult sau mai puin exprimat, cu retro- i lateropulsie,
mersul putnd fi imposibil de efectuat, n pofida absenei vreunei paralizi. n sindromul parietal exist tulburri de
interpretare somestezic asupra recunoaterii obiectelor (astereognozie) i tulburri de integrare spaial, de elaborare a
imaginii corpului (asomatognzie); echilibrul i mersul sunt perturbate. n sindromul temporal P-ul suport iluzii de
micare de tip girestezic, ce coincid cu crizele comiiale. n sindromul occipital, P-ul prezint iluzii pseudovertiginoase,
amputarea cmpului vizual, tulburri vizuale cu halucinaii vizuale.
2). Atingeri cerebeloase Tulburrile de echilibru se integreaz n tulburri generale ale actelor motrice. Apare
hipermetria, caracterizat printr-o amplitudine exagerat a micrii, n special cnd ea este executat rapid; se pune n
eviden prin probele indice-nas sau clci-genunchi n care P-ul depete inta (nasul respectiv genunchiul) i prin
probaprehensiunii n care mna este exagerat deschis atunci cnd P-ul intenioneaz s apune un obiect. Staiunea
bipodal este instabil, cu picioarele deprtate i braele n abducie. Corpul este animat de oscilaii axiale neregulate i
continui. Instabilitatea se poate limita la cap i trunchi i persist n poziia aezat. nchiderea ochilor nu agraveaz dect

puin tulburrile i nu exist semnul Romberg. Reacia la mpingere (anteroposterioar sau lateral) se restabilete cu
ntrziere, oblignd P-ul s efectueze un pas n spate sau lateral. Mersul este asigurat cu lrgirea bazei de susinere, cu
neregularitatea pasului i cu cderea n lateral; mersul este nesigur (de om beat). Atingerea cerebeloas poate, pe de alt
parte, s stnjeneasc achiziionarea unei compensri corecte n acest caz a unei distrucii labirintice.
3). Atingerea extrapiramidal Boala Parkinson, reprezentativ pentru acest tip de afectare, este reprezentat de triada tremurturi, rigiditate, akinezie, este dat de o perturbare a cii nigrostriate cu repercursiuni asupra staticii i echilibrului.
Primul afectat este mersul, a crui demeraj este dificil, ntrziat, P-ul fcnd eforturi pentru primii pai; mersul este lipsit
de suplee, paii sunt mici, precipitai, adesea corpul i capul sunt nainte, iar braele rmn lipite de trunchi, P-ul
pierzndu-i balansul.
Tulburri de echilibru se ntlnesc i n atingerea organelor efectoare osteomusculoarticulare (evident n hemiplegie,
polineuropatie, distrofie muscular) nsoind limitrile de mobilitate i/sau for.
Vertijul ortostatic se leag de un deficit de acomodare a tensiunii cerebrale produse la micarea brusc a capului n plan
vertical (n special la ridicare); se ntlnete mai ales la nceperea unui tratament antihipertensiv (sau la schimbarea
medicaiei). Astfel, se recomand P-lor evitarea ridicrilor brute i se impune o restricie a utilizrii medicamentelor ce
scad vigilena.
Evaluarea cognitiv + Sbenghe cap. 11.4.8.
I. Cogniia reprezint capacitatea individului de a nelege, de a ti, de a lua decizii i de a fi contient de mediul
nconjurtor.
Ea include: atenia, memoria, capacitatea de iniiativ, capacitatea de organizare, flexibilitatea mintal,
abstractizarea, capacitatea de soluionare a problemelor ivite n via, capacitatea de orientare, abilitatea de a calcula,
integritatea organismului i a organelor. La btrni flexibilitatea scade; apare lentoarea n gndire.
Orientarea este de mai multe feluri:
a. asupra persoanei (cine eti?);
b. asupra locului (unde ne aflm?);
c. asupra timpului (n ce zi/lun/an suntem?);
d. asupra reperelor din mediu (orientare topografic).
Deficitul acestei funcii cognitive se numete dezorientare (cuprinznd aceleai patru clase).
II. Atenia este de dou tipuri: automat; neautomat (Ex: hemiplegicul, n timpul mersului, dac este solicitat s
rspund la o ntrebare, se va opri).Vigilena, ca parte neautomat a ateniei, poate fi perturbat printr-un zgomot puternic,
ce-l oblig pe P.s-i ntrerupe activitatea.
III. Memoria este de mai multe feluri:
- auditiv (i se spun P-lui cteva cuvinte, fr legtur logic ntre ele, cerndui- se reproducerea n ordine);
-vizual (se d P-lui s citeasc cteva cuvinte, fr legtur logic ntre ele, cerndui-se reproducerea n ordine)
- recent, trecut (se cere P-lui s povesteasc evenimente recente/din trecut). Se acord atenie eventualelor tendine de
fabulare a P-lui (se cere confirmarea celor povestite de o alt persoan).
IV. Funciunile executorii privesc urmtoarele aspecte: apatie, indiferen, lipsa spontaneitii. Se noteaz prezena
disfunciei.
V. Abstractizarea urmrete capacitatea P-lui de a efectua: corelri ntre idei, fapte i noiuni; recunoaterea i
extragerea a ceea ce este relevant dintr-un context; recunoaterea absurditilor (simul umorului). Se noteaz prezena
disfunciei.
VI. Contiena i perspicacitatea reprezint capacitatea P-lui de a-i aprecia corect propriile caliti i defecte.
Limitarea prin boal a unora dintre capaciti, solicit capacitatea de autoreevaluare a P-lui, care trebuie s fie corelat cu
nivelul de limitare. (Ex: P-ul pierzndu-i noiunea c nu mai poate merge, se ridic i ncearc/ pornete s mearg
incapacitate de reevaluare a strii funcionale actuale).

VII. Calcularea, cititul i scrisul se evalueaz prin efectuarea propriu-zis a unor calcule matematice simple, prin
citirea unui text simplu i respectiv scrierea unor fraze. Disfunciile sunt numite (n ordine) - n cazul absenei totale:
acalculie, alexie i agrafie;- n cazul tulburrilor funcionale: discalculie, dislexie, disgrafie.
Agnozia se refer la incapacitatea P-lui de a recunoate obiecte familiare din mediul nconjurtor, dei nu
exist tulburri senzitive i senzoriale, fiind expresia unor tulburri de percepie. Distingem: agnozia tactil sau
astereognozia, ca fiind imposibilitatea de a recunoate un obiect palpat cu ochii nchii; agnozia vizual, respectiv
nerecunoaterea obiectului privit, dei vederea este bun i agnozia corporal sau asomatognozia, n care pacientul nu-i
recunoate segmentele corporale sau neag realitatea paraliziei (anosognozie).
Tulburrile de vorbire constau n: afazie- tulburare de limbaj aprut n leziunile emisferului stng, ce
afecteaz att recepia (nelegerea vorbitului i cititul) ct i execuia (vorbitul, scrisul, desentatul) i dizartria -tulburare
de articulare a vorbirii.
Evaluarea apraxiei + Sbenghe cap. 11.4.7
Praxia reprezint abilitatea de a planifica i performa o micare propus de o alt persoan. Disfuncia se numete
apraxie i reprezint absena praxiei, n ciuda faptului c P-ul dispune de mobilitate, for, coordonare i cogniie
suficient pentru a executa respectiva sarcin motric. Bolnavul poate face micarea spontan, dar cnd i propune s fac
gestul respectiv este imposibil. Dac ise acord P-lui un ajutor pentru demararea micrii, el o va putea continua.
Distindem mai multe forme de apraxie:
1. Apraxia ideomotorie este incapacitatea individului de a realiza un act motor la comand, pe care ns l poate efectua
n condiii de automatism. Pacientul poate chiar descrie acest act motor, dar nu i s-l execute.
2. Apraxia ideaional este inabilitatea individului de a forma un plan mental al unei micri (a secvenelor unei
micri) concomitent cu inabilitatea lui de a executa o alt micare (la comand sau automat).
3. Apraxia construcional este incapacitatea individului de a copia, desena, asambla/construi la comand sau spontan.
Apraxia de mbrcare este incapacitatea individului de a se mbrca (poate fi considerat o form aparte de apraxie
construcional)
Testarea apraxiilor se face prin:
l. Comand se fac solicitri verbale i se ateapt 10 secunde pentru executare;
2. Imitaie Kt-ul efectueaz aciunea i se ateapt 10 secunde pentru executare;
1.
Punerea la dispoziie a materialelor / obiectelor necesare.
Scala de evaluare a apraxiilor: 3 - incapabil s execute; 2 - deficit sever (timp ndelungat, greeli multe etc); 1 - deficitar
(realizeaz testul dar cu mare greutate); 0 normal.
Evaluarea mersului + cap. 11.5.4.
Mersul cosit: ritm ncet, greoi, eapn (nu se flecteaz membrul inferior din genunchi i glezn), reacia de sprijin mrit al
membrului afectat care pare mai lung (poziia equin a labei piciorului), asimetrie n lungimea pailor, baz de susinere
unilateral lrgit (de partea afectat) mersul hemiplegicului.
Mersul forfecat: membrele inferioare bilateral flectate din genunci i n valg, piciorul se trete (aproape nici nu se
desprinde de pe sol) mersul parapareticului cu sindrom piramidal cerebral.
Mersul stepat: membrul inferior de partea afectat (parez de sciatic popliteu extern) face pasul anterior mai amplu, atacul
solului se face cu vrful degetelor de la picior sau cu planta, piciorul cade balant.
Mersul trit: pai mici, corpul rigid uor aplecat nainte dnd impresia c pacientul fuge dup centrul su de greutate,
inerie att la pornire ct i la oprire mersul n boala Parkinson.
Mersul legnat: nclinarea corpului de partea membrului inferior de sprijin (pentru compensarea disfunciei muchilor
paralizai ai centurii pelviene) miopatie primitiv.

Mersul galinaceu: mers legnat, pe vrfuri, cu nclinarea trunchiului pe partea membrului inferior de sprijin, hiperlordoz
lombar stadiile avansate ale miopatiei.
Mersul cu baza de susinere lrgit sindrom cerebelos
Evaluarea prehensiunii
Prehensiunea = posibilitatea de care dispune mna omului de a prinde obiectele. Putem distinge prize
(prehensiune adnc, de for) i pense (prehensiune n care particip doar degete, de finee).
Mna omului este arhitectural i funcional astfel dezvoltat nct s poat dispune de trei forme principale de
prehensiune de tip priz: 1) prehnsiunea dintre dou din ultimele patru degete; 2) prehensiunea dintre ultimele patru
degete mpreun sau izolat i podul palmei i 3) prehensiunea cea mai complet, ntre coloana policelui pe de o parte i
restul degetelor i palmei, pe de alta.
Prehensiunea dintre ultimele patru degete polidigital - se efectueaz de ctre dou degete care joac rolul
braelor de pens, apropiindu-se i deprtndu-se unul de cellalt prin micarea de adducie i abducie pe care o permit
articulaiile lor MCF, sub aciunea interosoilor palmari care le apropie i a interosoilor dorsali care le deprteaz.
La apropierea degetelor contribuie i flexorul comun al degetelor i extensorul propriu al indexului, iar la
deprtarea lor contribuie i extensorul comun al degetelor i extensorul propriu al degetului mic. Aceast form de
prehensiune permite, de regul, o prindere sim/plist, fr mult for i nu perntru mult durat, numai a obiectelor mici
(Ex: prinderea suliei).
Prehensiunea ntre ultimele patru degete i podul palmei digitopalmar - este posibil prin aciunea flexorului
comun profund, care flecteaz falangele distale i a flexorului comun superficial, care flecteaz falngele mijlocii i
proximale. Sub aciunea acestor muchi, degetele se strng, se apropie i pot s ating, prin pulpele i feele lor palmare,
podul palmei. Mna se deschide i ultimele patru degete se ntind sub aciunea extensorului comun, a extensorului propriu
al indexului, al extensorului propriu al degetului mic, precum i a interosoilor i lombricalilor, care ntind falangele
mijlocii i distale. Acesta este modul prin care mna are posibilitatea de a aga, devenind un fel de crlig care poate s
in obiectele (de exemplu: ducerea unei cldri cu ap, meninerea corpului n poziia atrnat, manevrarea volanului).
Prehensiunea cu ajutorul coloanei policelui police-digito-palmar este mult mai complex i mai util.
Amplitudinea i fora de prehensiune cu aceast coloan sunt mult mai mari (ex: prindere ciocan, sap, furc). Coloana
policelui dispune de posibiliti de micare variate fa de restul minii. Policele se flecteaz sub aciunea lungului flexor
i se extinde sub aciunea lungului i scurtului extensor; se poate deprta de index sub aciunea lungului abductor, a
lungului extensor, a scurtului extensor i scurtului abductor i se poate apropia sub aciunea adductorului i, n parte, a
extensorului lung i a lungului flexor, micarea efectundu-se n special din articulaia trapezometacarpian. Micarea
principal pe care o execut ns coloana policelui este opoziia. Prin flexia ultimelor patru degete mna formeaz un
cerc complet sau incomplet, care poate s apuce obiectele.
Pensele sunt bi-, tri-, polidigitale, toate prezentndu-se n mai multe variante:
- termino-lateral: prinderea prin adducie a policelui, care se aplic pe marginea extern a indexului fcut crlig. Astfel
se pot prinde obiecte late, subiri i lungi, cum ar fi farfurie, hurile;
- termino-terminal: prinderea cu pensa curb police-alt deget (index), ca atunci cnd prindem un ac de cusut;
- termino-subterminal: prinderea cu pensa lung police- alt(alte) deget(e), Ex: creion, pensul;
- subtermino-subterminal: prindere de for crescut; Ex: inerea unei cri cu primele trei degete
latero-lateral: de mai mic importan funcional; Ex: inerea igrii
Stadiile clinice de evoluie a unei leziuni
n limbaj clinic, atunci cnd ne exprimm n termeni de acut sau cronic vis--vis de o leziune
oarecare, nu este ntotdeauna clar dac (cnd) ne referim la aspectul duratei n timp a respectivei patologii, la aspectul
severitii patologiei sau la aspectul naturii procesului inflamator.

Inflamaia acut este acea etap a unui proces inflamator n care are loc o hiperemie, o cretere a
permeabilitii capilare n sensul pierderii proteinelor i a plasmei, i un influx de granulocite ori alte celule cu rol de
aprare.
Inflamaia cronic este caracterizat de procese de reparare, ce implic creterea numrului de fibrocite, creterea
numrului celulelor de construcie tisular i prezena esutului de granulaie.
Leziunea acut este caracterizat de urmtoarele:
- durerea este relativ constant;
- durerea este mai degrab o durere referit, ntr-o arie relativ difuz a segmentului nvecinat;
- creterea temperaturii cutanate deasupra sediului leziunii;
- dificultate n a adormi i/sau un somn dificil.
Leziunea cronic prezint urmtoarele simptome sau semne:
- durerea crete n urma unor activiti i scade n repaus;
- durerea este resimit ntr-o zon relativ localizat, aproape de sediul leziunii, chiar dac adeseori, nu exact deasupra
leziunii;
- nu se nregistreaz endfeel-ul de spasm muscular sau cel gol;
- creterea temperaturii prii implicate este neglijabil sau chiar absent;
- n afara cazurilor n care leziunea se afl la nivelul umrului sau oldului, nu se nregistreaz dificulti n somnul
pacientului.
n continuare oferim un ghid clinic a unor patologii frecvente a structurilor NMAK-ului, care l vor ajuta pe
kinetoterapeut n direcionarea evalurii.
Osul
Semnele clinice determinate de leziunea prin fractur a acestei structuri se evideniaz prin: durere, dezaliniament
osos, disfuncia segmentului i crepitaii. Calusul vicios sau voluminos poate s apar n cursul refacerii esutului osos.
Aceste semne clinice nu sunt suficiente nici pentru diagnostic i nici pentru evaluarea refacerii esutului osos. De aceea
sunt necesare metode imagistice, cu care kinetoterapeutul trebuie s fie familiarizat.
Necroza osoas se evideniaz clinic prin durere i disfuncie, dar este identificat tot radiologic. Ea determin
pierderea congruenei osoase articulare.
Cartilajul articular
Semnele clinice ale degenerrii acestuia se manifest prin crepitaii care apar la micri ce ncarc articulaia sau
supun articulaia la alte fore compresive (de obicei atunci cnd crepitaiile devin clinic detectabile uzura este vizibil i
radiologic se pierde aspectul neted al suprafeei articulare).
Restricia de micre articular poate s apar n urma degenerrii cartilajului sau necrozei osului subcondral (ntr-un
stadiu avansat). Pe acest fond anatomopatologic, la micare, se pot desprinde fragmente de cartilaj n spaiul articular,
alternd astfel mecanica articular.
Fibrocartilajul intraarticular
Afectarea discurilor i meniscurilor fibrocartilaginoase intraarticulare sunt de obicei de origine traumatic. Semnele
clinice ce rezult n urma acestor leziuni sunt:
- Limitarea mobilitii articulare de natur capsular este dat de o inflamaie acut sinovial. Aceast inflamaie
presupune sau ntinderea capsulei, concomitent cu ruperea (smulgerea) discurilor sau meniscurilor intraarticulare, sau
leziunea direct a sinoviei de fragmentele de fibrocartilaj (oareci articulari).
-Pocniturile articulare la anumite micri denot o deplasare mic a unui fragment de fibrocartilaj.
- Blocarea micarii articulare poate fi cauzat de o deplasare semnificativ a unui fragment de fibrocartilaj.
- Cedarea unei articulaii portante la ncrcare (cum se ntmpl deseori la genunchi) poate s apar la perturbri n
mecanica articulaiei respective ( cnd o bucat din cornul unui menisc se afl ntre suprafeele articulare).

- Tulburri de sensibilitate pe traiectul unui nerv rahidian, nsoite sau nu de modificri de tonus muscular, sunt de obicei
consecina presiunii exercitate de hernia (protruzia nucleului pulpos prin inelul fibros) discului intervertebral, la nivelul
rdcinii nervului.
Capsula articular.
Endfeel-ul de tip spasm muscular apare n inflamaia acut sinovial, micarea articular fiind dureroas.
Inflamaia sinovial este ntlnit n: artrita reumatoid, traumatismele articulare acute, infecii articulare i n urma
artrotomiilor. Ea se manifest printr-o producie crescut de lichid sinovial, ducnd la o distensie capsular i astfel la
pierderea elasticitii capsulare necesare pentru o complet amplitudine de micare. n articulaiile situate mai superficial,
distensia capsular, tradus prin tumefacie articular, se poate observa i palpa.
Micarea articular limitat ntr-un pattern capsular (cu un endfeel caracteristic, semidur) ne va indica fibrozarea
capsular. Ea apare n urma imobilizrii prelungite articulare, datorit unui proces cronic, uor inflamator (aa cum se
ntmpl n afeciunile degenerative articulare) sau ca urmare, n timp, a inflamaiei sinoviale acute.
Pacienii cu o patologie inflamatorie, cronic acutizat, prezint de obicei o combinaie de fibroz capsular, inflamaie
sinovial i o acumulare de lichid intraarticular, ceea ce face ca.
n cadrul traumatismelor o anumit parte a capsulei articulare se poate rupe (aa se ntmpl n cazul luxaiile anterioare
ale umrului, afectnd partea anterioar a capsulei); n cazurile leziunilor mai severe articulaia devine hipermobil,
eventual cu un endfeel dureros, determinat de o contracie protectiv muscular.
Ligamentele
Patologia cea mai frecvent este de natur traumatic.
Durerea apare la tensionarea ligamentar determinat de micrile de joc articular (rularea, alunecarea i rotaia
conjunct ca micri intraarticulare invizibile, ce apar concomitent cu cele obinuite,vizibile), chiar i la o
amplitudine de micare normal.
Hipermobilitatea dureroas la micrile de joc articular denot o ruptur parial a ligamentului. n faza acut a leziunii,
sinovia adeseori se inflameaz, rezultnd o inundare cu lichid; apoi n faza cronic, micrile de joc articular vor rmne
hipermobile dar nedureroase (laxitate articular).
Hipermobilitatea, n majoritatea cazurilor nedureroas (chiar i n faza acut) la micrile de joc articular traduce o
ruptur total a ligamentului. n cazul afectrii i a esutului capsular adiacent, n faza acut, tensionarea capsular poate
provoca durere. n faza cronic, pacientul poate prezenta o fals stabilitate articular. Datorit leziunii ligamentare,
articulaia cedeaz n timpul activitilor dinamice care solicit articulaia pe direcia n care stabilitatea pasiv este
deficitar sau inexistent (stabilitate care a fost asigurat de respectivul ligament).
Bursele
Patologia apare n inflamaia consecutiv unei iritaii cronice, unei infecii, gutei sau mai rar traumatismelor
acute. Se nregistreaz de obicei o sensibilitate crescut n zona afectat.
Durerea, ce duce la instalarea limitrii de micare ntr-un pattern necapsular (se poate ntlni un arc dureros) este indus
de micarea articulaiei apropiate.
Endfeel-ul este adeseori gol i dureros n bursitele acute, deoarece nu apare contracia muscular protectiv ce ar aps
pe structura inflamat i ar duce implicit la creterea durerii.
Tendoanele
Tendinita este o leziune minor a esutului tendinos implicnd microrupturi i un proces inflamator cronic minor.
Mecanismul etiopatologic este n cele mai frecvente cazuri de natur degenerativ, survinnd mai degrab ca urmare a unei
suprasolicitri tisulare dect datorit unui traumatism acut. Procesul are un caracter progresiv, rezultnd rupturi
macroscopice ce pot ajunge pn la ruptura total a tendonului. Clinic, tendinita prezint: semne dureroase ce apar la
contracia puternic a structurilor musculotendinoase implicate, la ntinderea pasiv sau activ a tendonului; limitare a
mobilitii n ambele sensuri; sensibilitate dureroas la locul leziunii sau durere referit n segmentul respectiv.
Tenosinovita i tenovaginita reprezint leziuni tendinoase ntr-o zon a tendonului unde trece printr-o teac.

Tenosinovita este o inflamaie a sinoviei ce cptuete teaca respectiv; aceast inflamaie este urmarea unei frecri
crescute (datorit rugozitii tendinoase) ce apare la alunecarea tendonului prin teac. Clinic, se prezint asemntor
tendinitei, cu deosebirea c durerea se produce mai ales la micarea activ.
Tenovaginita apare atunci cnd tendonul alunec n interiorul unei teci tumefiate i ngroate, lucru ce va produce durere;
exemplul clasic l ntlnim n artrita reumatoid. Semnele clinice sunt asemntoare cu tenosinovita, dar tumefacia tecii
tendonului este vizibil i poate fi palpat.
Un rspuns contractil slab i dureros, ntr-o micare rezistiv, traduce ruptura parial a tendonului; n acest caz i
ntinderea pasiv a tendonului va fi dureroas. Un rspuns contractil foarte slab dar nedureros traduce ruptura totale a
tendonului; n acest caz se poate palpa o depresiune la locul rupturii.
Muchii
Patologia cea mai frecvent este de natur traumatic. Traumatismele acute pot produce: hematom intramuscular (care n
timp se poate organiza fibros i prin depunerea patologic a calciului formeaz osificri heterotopice), ntindere sau
ruptur muscular.
Durerea poate s apar la: contracia muscular activ; ntinderea pasiv a muchiului; palparea zonei lezate.
De remarcat faptul c muchiul avnd o vascularizaie bogat i un caracter elastic, nu prezint n general un tablou
degenerativ de suprasolicitare (cum se ntmpl n cazul tendonului).
n cazul unei rupturi pariale (fibrilare) contracia muscular este puternic dar dureroas; deasemenea i ntinderea pasiv
sau palparea muchiului respectiv este dureroas. n cazul rupturii musculare totale, micarea este asigurat de muchii
sinergici, dar se face cu o for sczut i este nedureroas; discontinuitatea poate fi vizibil sau palpat.
Nervii
Mecanismul fiziopatologic cel mai frecvent n afectarea nervilor este reprezentat n special de creterea presiunii
exercitate de ctre structurile nvecinate; aceast cretere a presiunii, afecteaz conductibilitatea ctorva fibre nervoase
sau chiar conductibilitatea ntregului nerv. Leziunile cele mai frecvente apar la nivelul ieirii nervilor spinali (n special a
celor de la nivel cervical inferior i lombar inferior) din gaura de conjugare; cauza o constituie protruzia discului
intervertebral, fracturi ale corpilor vertebrali sau existena osteofiilor. Exist i alte zone, n periferie, ce pot dezvolta
sindrom de compresiune nervoas.
Simptomele subiective constnd n parestezii (senzaie de mii de ace), disestezii (alterarea senzaiei de rspuns la o
stimulare extern) i durere, traduc o afectare a conductibilitii nervului. Aceste simptome subiective apar de obicei
naintea disfunciei neurologice, evideniat clinic prin simptome obiective.
Paresteziile apar la presiune pe nerv (Ex: presiunea pe partea median a cotului va genera o parestezie pe partea ulnar a
minii, parestezie ce dispare dac ndeprtm factorul compresiv), ori n momentul eliberrii presiunii (Ex: atunci cnd
stm un timp ndelungat picior peste picior i resimim parestezia doar la schimbarea poziiei) ori n momentul nceperii
presiunii (Ex: pacienii cu sindrom de tunel carpian, sesizeaz o parestezie chiar la micarea degetelor, micare ce
tensioneaz tendoanele flexorilor degetelor, producnd o presiune pe nervul median). Pacienii ce prezint un sindrom de
apertur toracic, un sindrom de tunel carpian sau pur i simplu cei care stau ntr-o poziie un timp mai ndelungat (Ex:
aezatul pe un scaun cu picioarele ncruciate -picior peste picior- preseaz pe nervul tibial sau peronier) nu se plng de
durere ci de parestezii.
Durerea este prezent ca prim semn n cazul presiunii la nivelul rdcinii nervului fa de presiunea pe traiectul periferic
al nervului (cnd apare parestezie). Astfel, n momentul apariiei presiunii la nivelul rdcinii nervului spinal (atunci cnd,
iniial, sunt stimulate fibrele groase, mielinizate) pacienii descriu durerea de tip dermatomic, bine localizat i ascuit.
Odat cu creterea, n timp sau n intensitate, a presiunii (atunci cnd fibrele groase nceteaz s mai conduc i se ajunge
la stimularea fibrelor subiri, nemielinizate) pacienii descriu durerea de tip sclerotomic, surd, difuz i continu.
Simptomele obiective se ntlnesc n principal n cazul compresiunii rdcinii nervoase datorate unei hernii de disc. n
debutul acestei patologii este afectat (n sectorul deservit de respectiva rdcin) sensibilitatea vibratorie, datorit
interesrii fibrelor groase, mielinizate, cele mai sensibile la presiune. Urmeaz, n ordine, diminuarea reflexelor osteo-

tendinoase i apoi scderea forei musculare. n final se ajunge la scderea sensibilitii tactile (la atingere uoar) i mai
apoi a celei nociceptive.
Datorit ntreptrunderii dermatoamelor i miotoamelor, ct i datorit faptului c, n marea majoritate, fiecare muchi
sau zon epidermic primete o inervaie de la mai mult dect un singur segment vertebral, chiar i afectarea sever a unei
rdcini nervoase determin un deficit minor.
TESTAREA AMPLITUDINII DE MICARE ARTICULAR GONIOMETRIA +
Sbenghe cap.5.3. + Cap. 11.4.1.
Axele biomecanice ale articulaiilor. Dup cum o articulaie prezint una, dou sau trei
liberti de micare, tot astfel prezint unul sau mai multe axe de micare. Axul de micare
reprezint linia imaginar situat ntr-un anumit plan, n jurul cruia unul din segmentele osoase se
deplaseaz fa de cellalt. Axul nu este neaprat fix, ci se poate deplasa odat cu segmentul (cum
se ntmpl la genunchi). Cunoaterea axelor articulare este indispensabil pentru determinarea
amplitudinilor articulare de micare.
Goniometria articular. Amplitudinea articular reprezint un semn obiectiv de o real
importan att pentru aprecierea strii prezente, ct i pentru urmrirea tiinific a rezultatelor
terapeutice, a ritmului i a duratei de recuperare.
Fiecare grad de libertate presupune un ax biomecanic propriu, n jurul cruia se realizeaz
micarea. Axele biomecanice sunt plasate teoretic n puncte bine determinate, puncte ce trebuie
reperate pe harta topografic regiunii cercetate.
Se impune precizarea deosebirilor care pot s existe uneori ntre poziia anatomic 0,
poziia funcional, poziia de repaus i poziia terapeutic a segmentelor corpului.
Astfel, pentru umr:
-poziia anatomic zero (care reprezint poziia de start de referin, din care se face
goniometria) este cea cu braul lipit de torace;
- poziia funcional (nelegndu-se prin aceasta poziia n care segmentul d maximum de
randament i n care este de recomandat, atunci cnd este cazul, s se fac imobilizarea artrodezarea) prezint o abducie ntre 30 i 60, flexie de 45, rotaii 0;
- poziia de repaus = poziia articular deschis (atunci cnd capsula este maxim relaxat; se
folosete n imobilizrile prelungite pentru a minimiza leziunile articulare, deoarece n
aceast poziie suprafeele articulare se afl ntr-un contact minim fa de oricare alt poziie
- Atenie, nu ca n subluxaie; jocul articular este maxim n aceast poziie) care este cu
umrul flectat-addus i rotat extern;
-poziia terapeutic este i ea cu totul alta, de la caz la caz. Astfel, De Palma nelege prin
poziia terapeutic a umrului abducia braului la 120, cu flexia de 45, deoarece n aceast
poziie musculatura este complet relaxat i permite cu mai mult uurin reducerea
fracturilor regiunii.
Micarea (pasiv sau activ) se efectueaz pe un arc de cerc, centrul cercului fiind nsui
axul biomecanic al micrii. n goniometrie punctul final n care segmentul s-a deplasat pe arcul de
cerc ia numele de poziie final. Micarea (pasiv sau activ) care se efectueaz ntre poziia de
start i poziia final are o anumit amplitudine considerat normal, prin raportare la mediile
rezultate din determinri pe loturi mari de indivizi.
Amplitudinile medii normale de micare trebuie luate ca repere, fr s se neglijeze ns
faptul c ele variaz n raport cu vrsta, cu sexul i cu starea de antrenament a indivizilor.

Pentru determinarea amplitudinilor articulare de micare sunt necesare urmtoarele

instrumente:
- goniometre (raportoare) medicale de mai multe dimensiuni (cel puin unul mare pentru
articulaiile mari i unul mic pentru articulaiile mici);
- creion dermatograf pentru nsemnarea axelor biomecanice;
- mas de consultaie cu plan dur, pe care bolnavul s poat fi ntins pentru examenul oldului,
genunchiului, coloanei vertebrale etc.;
- msu obinuit i un scaun pentru examenul cot, antebra, pumn/mn.
Goniometrul medical clasic are forma unui semicerc. Prezint o baz dreapt, un semicerc
gradat la 0 - 180 i un indicator ce se rotete n jurul unui ax plasat n mijlocul bazei, indicnd pe
semicercul gradat amplitudinea de micare. n afara goniometrului clasic s-au imaginat i
numeroase alte tipuri de goniometrie, dintre care reinem, pentru uurin cu care poate fi folosit i
pentru exactitatea lui, hidrogoniometrul tip Geiry, reprezentat de un flotor care se deplaseaz ntr-o
capsul rotund plin cu lichid i prevzut cu cadran gradat.
Dezavantajul principal al goniometrului medical l constituie faptul c determin
amplitudinea de micare ntr-un singur plan, n timp ce micrile articulare sunt combinate i se
efectueaz concomitent n mai multe planuri.
Pentru determinarea amplitudinii articulare se aeaz bolnavul n poziie anatomic i
goniometric zero, astfel ca arcul de cerc se execut micarea s fie liber. Se repereaz axul
biomecanic al micrii i se noteaz cu un semn pe tegument, cu ajutorul creionului dermatograf.
Goniometrul se aeaz n acelai plan cu planul micrii, cu baza paralel cu axul longitudinal al
segmentelor care realizeaz micarea i cu semicercul gradat ndreptat spre direcia de micare.
Axul n jurul cruia se mic indicatorul se plaseaz exact n dreptul axului biomecanic al micrii,
indicatorul suprapunndu-se axului lung al segmentului care realizeaz micarea. Odat cu
segmentul care se mic se deplaseaz i indicatorul, notndu-se gradele de la care se ncepe
micarea i gradele la care se termin micarea, calculndu-se amplitudinea de micare. Se va nota
astfel nu numai amplitudinea de micare, ci i poziia arcului de cerc pe care se execut micarea.
De exemplu: flexia activ a genunchiului se realizeaz, n mod normal, de la poziia zero
pn la 135, pe arcul de cerc 0-135, iar flexia pasiv de la poziia zero pn la 150. Diferena
dintre mobilitatea pasiv i cea activ este de 15.
n mod normal, micarea de extensie se suprapune micrii de flexie ca amplitudine total,
arc de cerc i diferena dintre mobilitatea pasiv i cea activ, deoarece amplitudinea de micare pe
o aceeai direcie este aceeai n ambele sensuri ale micrii. Notaia final se va face astfel:
Flexia-extensia genunchiului {activ = 0-135; pasiv = 0-150
Notaia cuprinde valori: poziia de start; poziia final; amplitudinile totale (active i
pasive).
Primele dou tipuri de valori privind poziia de start, poziia final i poziia arcului de cerc
pe care se realizeaz micarea pun n eviden existena unor tulburri, care limiteaz micarea la
capetele excursiei ei. De exemplu: ntr-o ruptur de corn anterior de menisc, extensia complet a
genunchiului nu mai este posibil i micarea redus la o amplitudine de 120 se efectueaz pe
arcul de cerc 15-135. Exact invers se vor prezenta lucrurile ntr-o ruptur de corn posterior de
menisc, n care flexia complet a genunchiului nu mai este posibil, iar micarea redus se
efectueaz tot la o amplitudine de 120 pe arcul de cerc 0-120.
Al treilea tip de valori referitoare la amplitudinile totale, comparate cu valorile medii
considerate normale, pun n eviden existena fie a unei mobiliti articulare normale, fie a unei

hipermobiliti articulare (clovnism congenital, paralizii de diferite etiopatogenii, articulaii balante

posttraumatice etc.), fie a unei diminuri a amplitudinii de micare, pariale (ca n redori) sau totale
(ca n anchiloze). Expresia de semianchiloz, destul de frecvent ntrebuinat n locul redorii
articulare, care vrea s arate c este vorba de o limitare parial a micrii, este greit; anchiloza
nu poate fi dect total.
Diferenele dintre amplitudinile active i pasive, pune n eviden existena unor tulburri
ale capacitii funcionale musculare. O amplitudine pasiv, normal sau chiar exagerat, nsoit
de o amplitudine activ de zero grade este caracteristic unei paralizii totale a musculaturii
segmentului interesat.
Scala mobilitii articulare cuprinde 3 nivele de hipomobilitate i 3 de hipermobilitate:
0 anchiloz articular; l limitare sever; 2 limitare uoar
3 mobilitate normal
4 uoar cretere peste normal; 5 cretere accentuat peste normal; 6 instabilitate articular
COLOANA VERTEBRAL
Prezint micri complexe rezultate din micromicrile cumulate ale tuturor articulaiilor
intervertebrale: flexie-extensie, flexie lateral, rotaia, i ca o rezultant a acestora circumducia.
Flexia-extensia se determin n poziie ortostatic, plasndu-se goniometrul n plan sagital,
pe faa lateral a trunchiului, cu baza distal i perpendicular pe axul lung al coloanei. Nivelul la
care se plaseaz baza goniometrului depinde de segmentul ce urmeaz s fie studiat. Pentru studiul
coloanei n totalitate i pentru coloana lombar, baza goniometrului se aeaz n dreptul primei
vertebre sacrate, pentru coloana toracic, n dreptul primei vertebre lombare, pentru coloana
cervical, n dreptul primei vertebre toracale. Segmentul subiacent celui studiat trebuie fixat fie de
un ajutor, fie de un dispozitiv special cu palete, care stnge subiectul.
Indicatorul goniometrului este plasat vertical (deci 90 pe semicercul gradat) i urmrete
flexia sau extensia, orientndu-se cu vrful lui spre prima vertebr a segmentului studiat. Cnd se
determin amplitudinea coloanei n totalitate, vrful indicatorului va urmri articulaia
atlantooccipital.
Flexia lateral se determin n mod asemntor, dar goniometrul se va plasa frontal, pe faa
posterioar a trunchiului, cu baza distal i perpendicular pe axul lung al coloanei i cu indicatorul
orientat n poziia de start, vertical.
Rotaia se poate determina aezndu-se bolnavul n decubit ventral pe o mas, cu
segmentul vertebral de studiat n afara planului mesei, iar celelalte segmente fixate la mas.
Goniometrul se plaseaz n plan transversal, pe cretelui P-lui, perpendicular pe axul lung al
coloanei, cu baza n jos i indicatorul n sus, n dreptul irului apofizelor spinoase. Prima apofiz
spinoas a fiecrui segment vertebral este reperat i punctat cu creionul dermatografic.
Determinarea se ncepe cu segmentul cervical, segmentul toracal, lombar i trenul inferior fiind
fixate la planul mesei.
Indicatorul urmrete deplasarea apofizei spinoase a primei vertebre cervicale. Se trage
apoi n afara planului mesei i segmentul toracal, cel lombar i trenul inferior rmnnd fixate la
planul mesei. Indictorul urmrete deplasarea apofizei spinoase a primei vertebre toracale. n
ultima etap se trage tot trenul superior n afara planului mesei, bazinul i trenul inferior rmnnd
fixate la mas. Indicatorul urmrete pentru rotaia coloanei lombare vrful apofizei spinoase a
primei vertebre lombare, iar pentru rotaia coloanei n totalitate, vrful apofizei spinoase a primei
vertebre cervicale.

Micarea de flexie ventral a trunchiului pe MI-le inferioare se realizeaz prin participarea

nu numai a coloanei vertebrale, ci i a oldurilor. Un mijloc simplu de nregistrare a acestei micri
combinate l reprezint msurarea n centimetri a distanei dintre pulpele degetelor i podea (indice
degete-sol) sau consemnarea nivelului pn la care ajung pulpele degetelor fa de segmentele
membrelor inferioare (podea, glezne, treimea inferioar a gambelor etc.).
Utile i simple sunt manierele de nregistrare propuse de Schober i Ott. Pentru
determinarea amplitudinilor de flexie a coloanei lombare Schober marcheaz, n ortostatism, cu
creionul dermatografic, apofiza spinoas S1 i msoar cranial zece centimetri, marcnd un al
doilea reper. Dup ce bolnavul face flexie, msoar din nou distana dintre cele dou repere, care
n mod normal se alungete, ajungnd la aproximativ 15 cm; proba Schober = 10/15 cm.
Sacrul fiind fixat, restul coloanei vertebrale poate s execute n ntregime o micare de
flexie, dar nu toate segmentele particip n aceeai msur. Amplitudinea cea mai mare n flexie se
realizeaz n regiunea cervical i n cea lombar. Micarea de flexie are amplitudinea cea mai
mare la nivelul ultimelor dou vertebre dorsale i al vertebrelor lombare.
Arcul cu concavitatea anterioar pe care-l formeaz coloana n ntregul ei, nu este un arc de
cerc, ci o linie curb, compus din trei segmente, i anume: unul cu raza mai mic, pe care l
formeaz coloana cervical, unul cu raza mai mare, care reprezint coloana dorsal i, n sfrit,
unul cu raza mic, al regiunii lombare. n micarea de flexie maxim linia transversal care
prelungete planul axisului ntretaie linia vertical ntr-un unghi de 140 160.
Micarea de extensie. n regiunea lombar, extensia ajunge pn la 30, iar n cea dorsal
pn la 55 i n cea cervical pn la 60. n micarea de extensie, poriunile posterioare ale
discurilor intervertebrale sunt comprimate, n timp ce ligamentul vertebral comun anterior este pus
sub tensiune. Extensia este blocat n ultima faz de intrare n contact a apofizelor artculare i n
ultim instan i a apofizelor spinoase.
Micarea de flexie lateral este de aproximativ 16,6, cu maximum de amplitudine n
segmentul dorsal. Cnd are loc i un oarecare grad de rsucire a coloanei, atunci trunchiul se
nclin i mai mult lateral.
Micarea de rotaie este maxim n regiunea cervical, unde atinge 75. Coloana dorsal se
roteaz puin i numai dac se nclin lateral. n coloana lombar micarea de rsucire se execut
cnd coloana este n extensie, mai ales n segmentul dorsolombar.
Cnd coloana este flectat, micarea de rsucire din segmentul lombar nu este posibil,
deoarece condilii vertebrelor sunt aezai verticali n articulaii i opresc micarea; din aceeai
cauz, n flexie nu se poate nici o nclinare lateral a segemntului lombar.
n articulaia atlantoaxoidian se face numai micarea de rotaie a capului. Axul n care se
face micarea este vertical i se suprapune axului lung al apofizei odontoide. n timpul micrilor
de rotaie a capului, apofiza odontoid rmne pe loc, ca un pivot, n timp ce inelul osteofibros al
atlasului se rotete n jurul ei.
n articulaia occipitoatlantoidian micarea de flexie-extensie se face n jurul unui ax
transversal ce trece prin partea superioar a cavitilor glenoide ale atlasului, capul acionnd pe
coloan ca o prghie de gradul I.
Amplitudinea de flexie a capului permis de articulaia occipitoatlantoidian este de 20, iar
cea de extensie de 30. Aceast amplitudine nu este suficient dect pentru micrile capului, prin
care se confirm ceva. Micarea de flexie lateral este limitat la numai 15 n articulaia
occipitoatlantoidian i se face n jurul unui ax sagital, care trece prin fiecare condil occipital.

OLD
Flexia-extensia se execut n planul sagital n jurul unui ax transversal, care trece prin
vrful mrelui trohanter i prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reper al axului
biomecanic transversal este reprezentat de vrful marelui trohanter.Acest ax ar corespunde deci
axului anatomic al colului i capului. Cum ns flexia se nsoete i de o micare de rotaie
nuntru, iar extensia de o micare de rotaie n afar, adevratul ax biomecanic nu se suprapune
nici axului anatomic, nici planului frontal, ci axului central al cavitii cotiloide. Goniometrul se
aeaz n plan sagital, pe faa lateral a oldului, cu baza perpendicular pe axul lung al coapsei, cu
axul indicatorului n dreptul vrfului marelui trohanter, cu indicatorul culcat la zero grade, n
dreptul axului lung al coapsei. Pentru determinarea flexiei, P-ul este n DD, iar pentru a extensiei n
DV.
Amplitudinea total de flexie-extensie activ este de 90 120 i este legat de poziia n
care se gsete genunchiul. Dac genunchiul este extins, flexia oldului este limitat la 90, prin
punerea sub tensiune a muchilor, posteriori ai coapsei; cnd genunchiul este flectat, flexia
oldului atinge 120. n flexie se relaxeaz partea anterioar a capsulei i ligamentul iliofemural,
micarea fiind limitat de muchii posteriori ai coapsei i de comprimarea esuturilor moi ale plicii
inghinale.Extensia este limitat de partea anterioar a capsulei i de ligamentul iliofemural.
Hiperextensia este posibil numai prin flexia articulaiei opuse i accentuarea curburii lombare (n
aceast poziie ligamentele iliopubian i ischiofemural se ntind i fixeaz puternic capul n
cavitate).
Abducia-adducia se execut n plan frontal, n jurul unui ax anteroposterior care trece prin
centrul capului femural. Clinic, axul biomecanic anteroposterior se repereaz pe faa anterioar a
oldului, n plica nghinal, la 1 cm n afara arterei femurale. Goniometrul se aeaz n plan
frontal, pe faa anterioar a oldului, cu baza proximal, cu axul indicatorului n plica inghinal, la 1
cm n afara arterei femurale, cu indicatorul ndreptat astfel n dreptul axei lungi a coapsei.
Amplitudinea max. de abducie este de 60, astfel c ambele coapse formeaz ntre ele un unghi de
120. n flexia max. a coapselor, abducia atinge 70, ntre ambele capete formndu-se un unghi de
140. Abducia este limitat prin punerea sub tensiune a ligamentului iliopretrohanterian (cnd
coapsa este n extensie) i a ligamentului pubofemural (cnd coapsa este n flexie).
Amplitudinea adduciei este de 30. Adducia este limitat de ntlnirea coapselor, iar cnd
acestea se ncrucieaz, de ligamentul pretrohanterian i ligamentul rotund.
Amplitudinea abducie+adducie poate fi mrit prin micrile de compensare ale bazinului
i ale coloanei lombare. n sfoara lateral, abducia real a coapsei pe bazin nu depete 70 de
fiecare parte, dar micarea devine posibil datorit nclinrii bazinului nainte i accenturii
lordozei; astfel, abducia devine micare de flexie.
RI i RE se execut n plan transversal, n jurul unui ax vertical care trece prin centrul
capului. Pentru determinarea lor P-ul este n DV pe mas, cu genunchiul flectat la 90.
Goniometrul se aeaz n plan transversal, pe faa anterioar a genunchiului flectat i a gambei, cu
baza spre planul mesei, cu axul indicatorului n dreptul vrfului rotulei i cu indicatorul vertical n
sus, suprapunndu-se axului lung al gambei.
Amplitudinea RE este de 35, iar a RI de 15. Cnd coapsa este n flexie i abducie, deci
ligamentele sunt relaxate, amplitudinea rotaiei totale (interne i externe) atinge 100. RE este
limitat de fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural i de ligamentul rotund, iar RI
de ligamentul ischiofemural i fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural.
GENUNCHI

Micarea de flexie-extensie se execut n plan sagital, n jurul unui ax transversal care trece
prin cele dou tuberoziti condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic este reperat pa faa
lateral a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor dou treimi
anterioare cu treimea posterioar a condilului femural extern. Deoarece condilii femurali nu au
form sferic, micarea nu se execut n jurul unui ax fix, ci se deplaseaz fa de platoul tibial la
flexie, n sus i napoi, iar la extensie invers.
P-ul este n DV, cu piciorul atrnnd n afara planului mesei (pentru a se obine extensia
total a genunchiului). Goniometrul se aeaz n plan sagital, cu baza pe planul mesei i n lungul
axei coaps-gamb, cu acul indicatorului n dreptul axei biomecanice transversale i cu indicatorul
culcat n dreptul axului lung al gambei. Amplitudinea medie normal a micrii active de flexieextensie este de 135, iar a celei pasive de 150.
Micarea de extensie este limitat, n primul rnd, de ligamentul posterior Winslow i de
ligamentul ncruciat anterior i n mod accesoriu de ligamentul ncruciat posterior, de muchii
ischiogambieri i de ligamentele laterale, care se ntind n momentul extensiei. Micarea de flexie
este limitat n principal de contactul prilor moi i de muchiul (tendoanele) cvadriceps.
Micrile de rotaie nuntru (RI) i n afar (RE) ale gambei pe coaps se explic prin
nlimea diferit a condililor femurali i se asociaz micrilor de flexie-extensie. Intervin, de
asemenea, i ligamentele ncruciate, care roteaz gamba n afar, n poziia final de flexie i
nuntru, n poziia final de extensie. Axul n jurul cruia se execut micarea este vertical i trece
prin centrul spinelor tibiale.
Amplitudinea micrii de rotaie activ este de 15-20, iar de rotaie pasiv de 35-40.
n RE ligamentele laterale se ntind, iar ligamentele ncruciate se relaxeaz, n timp ce n
RI se ntind ligamentele ncruciate i se destind ligamentele laterale.
Micrile de nclinare lateral sunt limitate de ligamentele laterale. Cum nclinarea trebuie
limitat n special n mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maxim odat cu extensia
genunchiului. n flexia complet ligamentul lateral extern se relaxeaz, dar cel intern se menine
uor destins. n semiflexie ns, se obine o relaxare maxim a ligamentelor.
Deplasarea nainte i napoi a platoului tibial pe condilii femurali, cnd genunchiul este
extins, este limitat de ligamentele ncruciate. Ligamentul ncruciat anterior limiteaz deplasarea
nainte, iar cel posterior, deplasarea napoi. Ligamentul ncruciat anterior se ntinde n extensie, se
relaxeaz n flexia uoar i se ntinde din nou n hiperextensie, n timp ce ligamentul ncruciat
posterior se ntinde n flexie complet, se relaxeaz n semiflexie i se ntinde din nou uor n
extensie. n semiflexie, deoarece ambele ligamente ncruciate sunt mai destinse, se poate obine o
uoar micare de alunecare anteroposterioar a platoului tibial pe condilii femurali.
GLEZNA - PICIORUL
n articulaia gleznei au loc micrile de flexie i extensie ale piciorului. Axul biomecanic
n jurul cruia se execut aceste micri, dei transversal, face un unghi de 8 cu linia bimaleolar,
aa nct dac piciorul se aeaz n flexie dorsal, vrful lui se duce n adducie.
Dei n cele mai multe din articulaiile sale micrile sunt foarte reduse sau chiar aproape
neglijabile (de exemplu, n articulaia scafoidocuneiform sau n articulaiile intertarsocuneiforme),
n totalitatea lui, piciorul se poate mica n toate sensurile, avnd micri de flexie i extensie, de
abducie i adducie, de RI i RE i de circumducie.
Amplitudinile medii normale sunt redate n urmtorul tabel
Flexie dorsal
Extensie (flexie plantar)
Total

Activ
Pasiv
Diferena

20 (0 20)
30 (0 39)
10

35 (0 35)
55 (0 55)
20

55
85
30

Micrile de flexie-extensie se realizeaz deci n special din articulaia gleznei, dar n mai
mic msur intervin i celelalte articulaii.Abducia i adducia ntregului picior se execut mai cu
seam n articulaia subastragalian n jurul acestui ax i are o amplitudine de 10 20C. Supinaia
i pronaia piciorului se fac, n primul rnd, n articulaia mediotarsian i apoi n cea
subastragalian. Dar toate aceste micri nu se execut izolat, ci se combin ntre ele, realiznd
inversiunea i eversiunea piciorului. Inversia rezult din asocierea adduciei cu supinaia i
extensia piciorului. Eversia rezult din asocierea abduciei cu pronaia i flexia dorsal a piciorului.
nainte de a fi frnate de contactul dintre marginea pilonului tibial i astragal, micrile vor
fi limitate de ligamente i de rezistena muscular. n cazul micrilor rapide, muchii antagoniti
intr n contracie i frneaz micarea, nainte ca aceasta s ajung la limit. Deci, principala frn
a micrii o constituie musculatura i de aceea amplitudinea micrilor active este mai mic dect
cea a micrilor pasive. Flexia va fi limitat deci de: factori musculari (n special rezistena
tricepsului), factori capsuloligamentari (partea posterioar a capsulei se ntinde ca i fasciculele
posterioare ale ligamentelor mediale i laterale) i factori osoi (contactul colului astragalului de
marginea anterioar a pilonului). Flexia plantar (extensia) va fi limitat tot de factorii musculari
(rezistena extensorilor), capsuloligamentari (capsula anterior i fasciculul anterior al ligamentului
lateral) i osoi (tuberculii posteriori ai astragalului, mai ales cel lateral, care vine n contact cu
marginea posterioar a tibiei).
Stabilitatea anteroposterioar i coaptarea sunt asigurate de greutatea care aplic talusul sub
pilonul tibial, ale crui margini anterioar i posterioar mpiedic ieirea talusului; muchii
sunt coaptari activi, iar legamentele laterale asigur o coaptare pasiv. Cnd micarea depete
amplitudinea normal, unul din elementele care limiteaz aceast micare trebuie s cedeze.
Determinarea goniometric a flexiei-extensiei se face pornindu-se de la poziia zero,
piciorul fcnd un unghi drept cu gamba. Goniometrul se aeaz n mod atipic, neglijndu-se
nivelul axului biomecanic principal, de micare (axul transversal care unete vrfurile celor dou
maleole). Se plaseaz n plan sagital pe faa extern a gambei, gleznei i piciorului, cu baza
posterior i n dreptul axului lung al gambei. Axul indicatorului se aeaz n dreptul marginii
plantare externe, ntr-un punct situat sub vrful maleolei externe. Indicatorul se ndreapt anterior
i urmrete marginea extern a plantei.
Goniometria inversiei i eversiei nu este posibil n mod corect fr goniometre speciale
pentru determinri concomitente n trei direcii. Totui se ncearc determinarea separat a
abduciei i adduciei i a micrilor de supinaie- pronaie; dintr-o poziie a P-lui de aezat pe pat
cu picioarele pe un scaun:
pentru adducie-abducie, Kt-ul aeaz goniometrul deasupra piciorului n plan
transversal, cu braul fix perpendicular pe axa lung a piciorului i indicatorul urmrind
metatarsianul III;
- pentru supinaie pronaie, se plaseaz goniometrul n plan frontal, pe latura scaunului din faa
piciorului, la nivelul tlpii piciorului, cu centrul goniometrului n dreptul metatarsianului I (pentru
msurarea pronaiei) i n dreptul metatarsianului V (pentru msurarea supinaiei), iar indicatorul
va urmri linia metatarsienelor.
Articulaiile metatarsofalangiene sunt articulaii condiliene cu trei grade de libertate. Pasiv,
sunt posibile micri de flexie-extensie, nclinare lateral i ca o rezultant a acestora, de

circumducie. Activ, n mod normal, prin atrofierea muchilor abductori i adductori ai degetelor,
aceste articulaii nu mai prezint dect micri de flexie-extensie.
Micrile de flexie-extensie se efectueaz n plan sagital n jurul unui ax biomecanic
transversal, care trece prin condilii metatarsieni, puin deasupra inseriilor superioare ale
ligamentelor colaterale. Amplitudinea medie normal de micare este de 20 30 flexie plantar i
de 40 80 flexie dorsal (extensie), deci n total 60 100.
Goniometria se folosete, practic, numai pentru determinarea amplitudinii de flexieextensie a articulaiei metatarsohaluciene.
Articulaiile interfalangiene sunt trohleartroze cu un singur grad de libertate care permit
micarea de flexie-extensie. Goniometria lor clinic este posibil cu un goniometru mic, plasat n
plan sagital.
UMR
Pentru a determina numai mobilitatea articulaiei scapulohumerale, Kt-ul va prinde ntre
police i index vrful inferior al omoplatului, pe care l va fixa pe torace, n timp ce cealalt mn
poate dirija, eventual, micarea braului (manevra Dessault).
Msurtoarea se face de la poziia anatomic zero, pn la poziia n care micarea ncepe
s antreneze deplasarea unghiului inferior al omoplatului. Amplitudinile medii normale de micare
sunt cele redate n urmtorul tabel.

Activ - Pasiv

Abd.-add.

Flexie

Extensie

RI

RE

72 (0 72)

95 (0 95)

20 (0 20)

95 (0 95)

80 (0 80)

Abducia-adducia se execut n plan frontal, n jurul unui ax anteroposterior, care trece

prin partea inferoextern a capului humeral, puin nuntrul gtului anatomic (axul biomecanic
anterposterior nu este fix i nu se proiecteaz pe un punct fix, ci pe o zon ovoid). Goniometrul se
aeaz n plan frontal cu baza intern, cu axul indicatorului n dreptul axului biomecanic
anteroposterior de rotaie, cu indicatorul n lungul braului aezat n poziia goiniometric zer. n
abducie indicatorul urmrete deplasarea axului lung al braului. Micarea de abducie se face
pn cnd marea tuberozitate se lovete de poriunea superioar a bureletului glenoidian. n acest
moment suprafaa articular a capului humeral prsete aproape cavitatea glenoid i intr n
contact, n mare parte, cu poriunea inferioar a capsulei articulare.
Flexia-extensia se execut n plan sagital, n jurul unui ax transversal care trece prin
centrul marii tuberoziti i prin centrul cavitii glenoide. Clinic, acest ax se gsete la
aproximativ 2 cm sub bolta acromial, n mijlocul feei laterale a umrului.
Goniometrul se aeaz n plan sagital, cu baza proximal, cu axul indicatorului n dreptul
axului biomecanic transversal, cu indicatorul n lungul braului, aezat n poziia anatomic zero. n
micrile de flexie-extensie, indicatorul urmrete deplasarea axului lung al braului. Amplitudinea
flexiei este de 95, iar cea a extensiei de 20. Amplitudinea acestei micri se poate mri prin
intervenia centurii scapulare i a coloanei vertebrale i poate s ajung la valori de 180 pentru
flexie i de 35 pentru extensie. Deci, la valoarea absolut de abducie de 180 se poate ajunge i
prin micarea de flexie.

RI i RE se execut n plan transversal, n jurul unui ax vertical care trece prin capul
humerusului i se continu cu axul anatomic longitudinal al humerusului. Clinic, acest ax se
gsete pe faa superioar a umrului, la partea posterioar a articulaiei acromioclaviculare.
Goniometrul se aeaz n plan transversal cu baza medial, cu axul indicatorului n dreptul
prii posterioare a articulaiei acromioclaviculare, cu indicatorul plasat n dreptul liniei
biepicondiliene a extremitii inferioare a humerusului, deci la 90 pe semicercul gradat (amintim
c membrul superior n poziia anatomic zero prezint linia biepicondilian n plan frontal). n
micrile de rotaie, indicatorul urmrete deplasarea liniei biepicondiliene a cotului i nu
deplasarea axului transversal al minii, care este mult mai ampl, datorit micrilor de pronaie
suspinaie supraadugate. RE are o amplitudine de 80, iar RI de 95 (n total 175). Pentru a atinge
95 RI, trebuie ca antebraul s treac napoia trunchiului, ceea ce presupune i intervenia unui
grad oarecare de extensie a umrului. Mrirea amplitudinii aparente a RE poate fi obinut prin
intervenia centurii scapulare.
Centura scapular efectueaz o serie complet de deplasri n jurul articulaiei
claviculocostosternale, singurul punct fix pe care-l ofer toracele. Clavicula se poate deplasa n
sus, fcnd cu orizontala un unghi de 30 40 sau n jos, de 8 10. De asemenea, ea se deplasa n
plan anteroposterior i se poate i rota n jurul axului ei lung. n timpul micrii de abducie a
braului, clavicula prezint o uoar micare de rotaie n jurul axului ei lung, micare ce se
efectueaz n sus i napoi. Prin poziia de intermediar pe care o are i prin punctul de inserie pe
care-l ofer centurii scapulare, clavicula se dovedete c are funcii importante, fiind, dup cum am
vzut, singurul sprijin direct pe torace al centurii scapulare i al articulaiei umrului i oferind
zone ntinse de inserie celor mai puternici muchi care acioneaz asupra centurii scapulare i
braului. n plus, clavicula protejeaz organele subclaviculare, reprezentnd n acelai timp i un
element important al bazei gtului.
Dac omoplatul ar fi fix, amplitudinea micrilor ar fi mult mai sczut (vezi tabelul).
Limitarea flexiei se face prin ntinderea muchilor micul rotund i subspinos. Limitarea abduciei
se datoreaz ntinderii ligamentului glenohumeral inferior, contactului trohiterului cu cadrul
glenoidian superior i muchilor care ncrucieaz n jos articulaia.
Pentru abducie, faptul c omoplatul ajunge n aa-numitul plan al omoplatului, se poate
mobiliza pe cutia toracic, permind cavitii glenoide s se orienteze lateral i n sus printr-o
deplasare a umrului napoi. Clavicula se ndreapt posterior i n sus, omoplatul se apropie de
coloan prin unghiul su superointern, n timp ce unghiul inferior basculeaz, deplasndu-se pe
coloan. Astfel, braul poate s ajung pn la 152. Pentru a se realiza o verticalitate perfect cnd
se ridic doar un bra, este suficient o uoar curbur a coloanei lombare n partea opus.
Deplasrile omoplatului se ntlnesc i n micrile de supinaie forat de 180. Aceast
micare datoreaz 90 supinaiei antebraului i minii, apoi rotaiei externe a humerusului i restul
amplitudinii posibilitii de deplasare a omoplatului napoi.
Amplitudinile de micare (tabel recapitulativ combinat din R. Fick i S. Miller)
Partea de contribuie
Micarea
Acromiocla Sternoclavi
Coloan
Umr
Total
vicular
cular
dorsal

Abducie
Anteproiecie
Retroproiecie

72 = 65%
95 = 60%
20 = 33,33%

Rotaie intern
Rotaie extern

95 = 100%
80 = 100%

18 = 13%
35 = 40%
15 20 =
33,33%

26 = 19%
26 = 67%

5 = 3%
+20 = 13,33%
+20 = 33,33%

180 = 100%
180 = 100%
35 = 100%

95 = 100%
80 = 100%

COT
Flexia-extensia se execut n plan sagital n jurul unui ax transversal care se suprapune
practic liniei biepicondiliene. Goniometrul se va aeza deci n plan sagital, pe faa extern a
cotului, cu baza posterioar, cu axul indicatorului n dreptul axului biomecanic, situat la nivelul
epicondilului extern, cu indicatorul plasat n dreptul axului lung al antebraului. Poziia de start este
cea anatomic, cu cotul extins.
Flexia i extensia active au o amplitudine medie normal de 150 pe arcul de cerc 0 150.
Flexia pasiv i extensia pasiv au o amplitudine medie normal de 160.
n faza final a micrii de flexie, mna nu se orienteaz spre umr, ci spre torace, deoarece
axul antebraului nu se suprapune axului braului, ci este dirijat fa de acesta nuntru. Explicaia
const n orientarea oblic n sus i nuntru a jgheabului trohleei humerale. Micarea de flexie este
oprit, prin ptrunderea ciocului apofizei coronoide n foseta corespunztoare de pe faa anterioar
a paletei humerale, de esuturile moi din plica cotului i de punerea sub tensiune a ligamentului
posterior al articulaiei cotului.
Micarea de extensie este limitat de vrful olecranului, care se oprete n fundul fosei
olecraniene i de ligamentul anterior al cotului care este pus sub tensiune. n faza final a micrii
de extensie, axul longitudinal al antebraului nu prelungete rectiliniu axul longitudinal al braului,
ci formeaz ntre ele un unghi obtuz de 170, deschis n afar (valgus fiziologic al cotului).
Explicaia const tot n orientarea oblic n sus i nuntru a jgheabului trohleei humerale.
ANTEBRA
Pronaia-supinaia este limitat, n primul rnd, de tonusul muchilor pronatori i supinatori
i prin punerea n tensiune a tuturor esuturilor moi ale antebraului. Pronaia mai este limitat i
prin ncruciarea radiusului pe cubitus i comprimarea ntre ele a flexorului profund al degetelor i
a flexorului propriu al policelui. Diversele ligamente intervin i ele: ligamentul ptrat Denuce al
articulaiei radiocubitale superioare, relaxat n poziia intermediar de semipronaie-supinaie, se
pune n tensiune la partea lui anterioar n timpul supinaiei maxime i la partea lui posterioar n
timpul pronaiei maxime; ligamentul triunghiular al articulaiei radiocubitale inferioare prin
fasciculul su anterior limiteaz supinaia maxim, iar fasciculul su posterior limiteaz pronaia
maxim. Ruptura ligamentului triunghiular sau smulgerea stiloidei cubitale de la baz are drept
consecin imediat apariia luxaiei radiocubitale inferioare.
Determinarea goniometric se poate face indirect: se fixeaz (lipete) braul de trunchi,
cotul la 90 i P-ul ine n mn un b, a crui lungime depeste limea pumnului, orientat n sus.
Goniometrul se plaseaz n plan frontal, pe pumn, paralel cu solul, cu centrul n dreptul bului i
cu indicatorul la 90, urmrind bul.
Amplitudinea medie normal a pronaiei-supinaiei active (n aceast poziie n care braul
bine fixat) este de 180, iar a celei pasive de 190, cu uoare valori mai crescute a supinaiei
comparativ cu pronaia.

Variaiile individuale ale amplitudinii pronaiei-supinaiei, dup J. Lutz sunt schematizate

n urmtorul tabel.
Vrsta
Sub 7 ani
7 13 ani
20 30 ani
30 60 ani
Peste 60 ani

Sexul

Amplitudinea limit

Valori medii

B i F
B i F
B
F
B
F
B
F

180 180
140 180
124 178
136 186
125 180
135 190
105 170
120 175

155
163
152
161
152
162
143
148

PUMN - MN
Toate micrile gtului minii se efectueaz printr-o deplasare n etaje a segmentelor
regiunii. Al doilea rnd carpian se deplaseaz pe primul, iar primul rnd carpian se deplaseaz pe
segmentul antebrahial. Datorit faptului c primul rnd este situat ntre cele dou suprafee
articulare, reprezentate distal de al doilea rnd carpian i proximal de segmentul antebrahial, el a
fost asemnat ca rol biomecanic cu un menisc, fiind denumit meniscul carpian. Nu trebuie ns
uitat c acest aa-zis menisc este format din trei piese osoase (scafoidul, semilunarul i
piramidalul), solidarizate ntre ele prin dou artrodii.
Micrile minii pe antebra se efectueaz n jurul unui centru, care poate fi considerat c
este osul mare, pivotul central n jurul cruia se deplaseaz celelalte oase carpiene, asemntor
unor satelii.
Amplitudinile medii normale de micare sunt redate n urmtorul tabel.
nclinare
Extensie
Flexie
nclinare radial
cubital
Activ
75 (0 75)
90 (0 90)
40 (0 40)
15 (0 15)
Pasiv
85 (0 85)
90 (0 90)
45 (0 45)
20 (0 20)
Flexia-extensia se execut n plan sagital n jurul unui ax transversal, care trece prin capul
osului mare. Clinic, axul biomecanic transversal este situat n tabachera anatomic. Goniometrul se
aeaz n plan sagital, pe faa radial a antebraului, gtului minii i minii, cu baza proximal i
perpendicular pe axul lung al segmentului, cu axul indicatorului n dreptul tabacherei anatomice,
cu indicatorul n dreptul axului lung al minii extinse n continuarea antebraului. nsumate,
micrile de flexie i extensie active au o amplitudine medie de 165, iar cele pasive de 175.
Amplitudinea de micare reprezint sumaia amplitudinilor de micare ale articulaiilor
radiocarpian i mediocarpian, dar participarea acestora este diferit.
Articulaia

Flexia

Extensia

Radiocarpian
Mediocarpian

50
35

35
50

Deci, articulaia radiocarpian particip mai mult la micarea de flexie, pe cnd cea
mediocarpian mai mult la micarea de extensie. Altfel exprimat, articulaia radiocarpian se
flecteaz mult i se extinde puin, n timp ce articulaia mediocarpian se flecteaz puin, dar se
extinde mult.
Amplitudinea de micare depinde att de poziia minii fa de antebra, ct i de poziia
degetelor. Astfel, flexia este maxim cnd mna este nclinat cubital i degetele extinse, iar
extensia este maxim cnd mna este nclinat radial i degetele sunt flectate.
Abducia-adducia se execut n plan frontal, n jurul unui ax anteroposterior, care trece
prin centrul osului mare. Oasele carpiene basculeaz n jurul acestui centru.
n nclinaia radial, cnd osul mare se nclin n afar, semilunarul se nclin nuntru. n
nclinaia cubital, cnd osul mare se nclin nuntru, semilunarul se nclin n afar, iar scafoidul
sjunge s fie degajat i are un cmp liber de aciune pentru a participa la efectuarea micrii de
opoziie.
Clinic, axul biomecanic anteroposterior se repereaz pe faa dorsal a gtului minii, n
depresiunea de deasupra bazei celui de al III-lea metacarpian.
Goniometrul se aeaz n plan frontal, pe faa dorsal a minii, cu baza proximal i
perpendicular pe axul lung al antebraului, cu axul indicatorului n dreptul depresiunii bazei celui
de al III-lea metacarpian, cu indicatorul n dreptul axului lung al minii extinse, deci al
metacarpianului al III-lea i al mediusului. n total, micrile nsumate de abducie (nclinaie
radial) i adducie (nclinare cubital) active au o amplitudine de 55, iar cele pasive de 65.
Amplitudinea de micare rezult tot din sumaia amplitudinii de micare a articulaiilor
radiocarpien i mediocarpian. Dar i aici, ca i la micrile de flexie-extensie, participarea
acestora este deosebit.
Articulaia
Radiocarpian
Mediocarpian

nclinaia radial

nclinaia cubital

5
10

15
25

Ultimele patru degete fac micri de flexie i de extensie, micri de lateralitate i de

circumducie.
Goniometria determin amplitudinile de micare ale articulaiilor interMCF i IF. Se
efectueaz cu goniometrul de tip mic, fixndu-se pe planul mesei sau ntre dou degete segmentul
supraiacent segmentului care execut pasiv sau activ micarea.
Articulaiile interMCF i ale ultimelor patru degete sunt articulaii de tip condilian, cu dou
grade de libertate, care permit efectuarea micrilor de flexie-extensie, de lateralitate i ca o
rezultant de circumducie.
Amplitudinile medii normale ale acestor micri sunt prezentate n tabelul urmtor.
Flexie-extensie
Abducie-adducie
Activ
90 (0 90)
30 30 = 60
Pasiv
110 (0 110)
50 50 = 100

Flexia-extensia se execut n plan sagital n jurul unui ax transversal, care trece prin
condilii metacarpienelor, puin naintea inseriei superioare a ligamentelor laterale.
Abducia-adducia degetelor se execut n plan frontal n jurul unor axe antero-posterioare,
care trec prin centrul condililor metacarpienelor.
Articulaiile IF sunt trohleartroze cu un singur grad de libertate, care permit efectuarea
micrilor de flexie-extensie. Micrile se execut n plan sagital, n jurul unor axe transversale,
care trec prin trohleele capetelor falangiene. Amplitudinea flexiei-extensiei este de 120 pentru
articulaiile IFP i de 90 pentru articulaiile IFD.
n afara metodei goniometrice clasice (msurare unghiular) s-au mai propus (pentru
degete) i metoda denumit linear care se bazeaz pe msurarea distanei dintre vrful degetului
i o linie convenional denumit linia cardinal (se ntinde de la vrful primului spaiu interdigital
pn la marginea cubital a minii; paralel i proximal plicii palmar mediane, suprapunndu-se
liniei bazelor MC). Pentru MCF i IF se msoar distana dintre vrful degetului flectat la
maximum i linia cardinal. Abducia - adducia pot fi msurat i n centimetri cu ajutorul unei
rigle care se plaseaz ntre pulpa indexului i cea a inelarului i ntre pulpa indexului i cea a
auricularului.
n articulaia trapezometacarpian amplitudinea micrile de flexie-extensie (care se face
n planul palmei) este de 35 40. Abducia-adducia n aceast articulaie deprteaz-apropie MC
I de MC II (att n planul palmei, ct i adevrata abducie-adducie, care se face perpendicular
pe planul palmei), executndu-se n jurul unui ax anteroposterior, situat n centrul trapezului.
Amplitudinea este de 35 40.
Micarea de opozie este tot o micare combinat i se face prin apropierea activ a
coloanei policelui de ultimele patru degete. Pentru ca policele s fie considerat n opoziie
trebuie s fie situat n faa degetelor II V i s priveasc cu faa lui palmar, faa palmar a
celorlalte degete. Opoziia rezult din combinarea a trei micri:
- o micare unghiular, care prin vrful policelui descrie un arc de 120 ntre punctul cel mai
deprtat de axul vertical al minii i un punct care depete acest ax nuntru;
- o micare concomitent de rotaie de 90 a policelui n jurul axului lui longitudinal;
- o micare de flexie a ultimei falange pe prima i a primei falange pe metacarpian.
Pentru ndeplinirea micrii de opoziie, policele pleac din poziia de abducie n planul
palmei i extensie maxim, i ajunge n poziia de adducie i de flexie maxim.
Pentru determinarea amplitudinii active globale a policelui folosin scara clinic 0 8, ce const n
atingerea succesiv cu pulpa policelui a 8 zone palmare, reprezentate de bazele i pulpele celorlalte
patru degete. Notaia se face astfel: 0 = police balant; 1 = pulpa policelui poate s ating baza
indexului; micarea este efectuat de adductorul tenar i de flexorul propriu; 2 = pulpa policelui
poate s ating pulpa indexului; micarea este efectuat din partea policelui de lungul abductor,
scurtul extensor i adductorul tenar; 3 = pulpa policelui poate s ating baza mediusului; micaarea
este efectuat de adductorul tenar, flexorul propriu i opozant, care ncep s intre n aciune; 4 =
pulpa policelui poate s ating pulpa mediusului; 5 = pulpa policelui poate s ating baza
inelarului; 6 = pulpa policelui poate s ating pulpa inelarului; 7 = pulpa policelui poate s ating
baza auricularului; 8 = pulpa policelui poate s ating pulpa auricularului.