BORANG INI DIBERI PERCUMA

KOLEJ YAYASAN SAAD

Peti Surat 495, Poskod 75670 Ayer Keroh, Melaka

Borang Permohonan
Kemasukan Pelajar
Tahun 2011

PERINGATAN KEPADA PEMOHON

1.0

Sila sertakan perkara-perkara berikut bersama-sama dengan borang permohonan ini:1.1

1.2

1.3
1.4

1 salinan buku pelaporan pelajar yang disahkan oleh Guru Besar.

1 salinan slip gaji ibu/bapa/penjaga dan salinan Borang BE/EA/E-Filing yang
telah disahkan oleh pihak Majikan.
(jika bekerja sendiri sila dapatkan pengesahan daripada Pegawai Kerajaan
Kategori A atau mendapat pengesahan daripada Pesuruhjaya Sumpah)
1 salinan sijil-sijil yang berkaitan yang disahkan oleh Guru Besar
1 salinan sijil lahir ibu/bapa/penjaga

2.0

Sila pastikan bahagian No.08/09 Maklumat Akademik (Kedudukan Dalam Sekolah)

telah diisi dengan lengkap.

3.0

Sila pilih maklumat yang berkaitan dalam ruang yang ada "drop down menu"

4.0

Borang yang tidak lengkap TIDAK AKAN diproses.

5.0

Tarikh tutup permohonan adalah pada 01 September 2010.

NO. SIRI (untuk kegunaan pejabat)

01.

NEGERI

02.

NAMA PENUH (dalam huruf besar)

03.

JANTINA

NO. KAD PENGENALAN

UMUR PD.01/01/2011

NO. SURAT BERANAK

KETURUNAN

KEWARGANEGARAAN

TINGGI (cm)

TARIKH LAHIR:

BERAT (kg)

TEMPAT LAHIR:

ALAMAT SURAT MENYURAT

POSKOD

04.

NEGERI

NO. TEL:

NAMA DAN ALAMAT SEKOLAH

POSKOD

NEGERI

NO. TEL. SEK. :

NO. FAX :

05.

TANDATANGAN DAN COP GURU BESAR

06.

ADAKAH ANDA MENGHIDAP PENYAKIT BERIKUT ?

SILA LEKATKAN GAMBAR PENUH

LELAH

BERPAKAIAN SERAGAM SEKOLAH

JANTUNG
KULIT
ALAHAN
CACAT ANGGOTA
LAIN-LAIN

07.

KOD PUSAT PEPERIKSAAN

( Sila Tulis Kod Pusat Peperiksaan

Yang Dipilih Berdasarkan Lampiran
Yang Disertakan)

Kemasukan Pelajar - KOLEJ YAYASAN SAAD

-1-

08

MAKLUMAT AKADEMIK BAGI PERMOHONAN KE TINGKATAN 1

MATA PELAJARAN

Tahun 2

MARKAH PEPERIKSAAN AKHIR TAHUN*

Tahun 3
Tahun 4
Tahun 5

Tahun 6 #

BM - Penulisan
BM - Pemahaman
BAHASA INGGERIS
MATEMATIK
SAINS
Kedudukan Dalam Sekolah
* Sertakan salinan fotostat buku pelaporan pelajar yang disahkan oleh Guru Besar
* Sila pastikan kedudukan dalam sekolah diisi dengan lengkap.
# Keputusan Pertengahan Tahun/ Percubaan UPSR

09

MAKLUMAT AKADEMIK BAGI PERMOHONAN KE TINGKATAN 2, 3 DAN 4

MATA PELAJARAN

MARKAH PEPERIKSAAN*
TINGKATAN 1
TINGKATAN 2
Pertengahan
Akhir
Pertengahan
Akhir
Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

TING. 3
PMR

BAHASA MALAYSIA
BAHASA INGGERIS
MATEMATIK
SAINS
Kedudukan Dalam Sekolah
* Sertakan salinan fotostat buku pelaporan pelajar/slip keputusan PMR yang disahkan oleh Pengetua
* Sila pastikan kedudukan dalam sekolah diisi dengan lengkap.

MAKLUMAT KELUARGA

10
Bil

NAMA ANAK

JANTINA

UMUR

PENDIDIKAN

Kemasukan Pelajar - KOLEJ YAYASAN SAAD

-2-

TAJAAN

11

MAKLUMAT BAPA/PENJAGA
NAMA BAPA :
NO. K.P.:

UMUR :

TEMPAT LAHIR**:
PEKERJAAN:
ALAMAT MAJIKAN:

NO. FAKS PEJABAT:

NO. TEL. MAJIKAN:
NO. H/P:
EMAIL:

PENDAPATAN:* (RM)
** Sertakan salinan sijil lahir bapa/penjaga
*Sertakan salinan slip gaji dan Borang BE/EA/E-Filing yang telah disahkan
*Jika bekerja sendiri sila dapatkan pengesahan pendapatan daripada
Pegawai Kerajaan Kategori A
Cop majikan

12

MAKLUMAT IBU
NAMA IBU:
NO. K.P.:

UMUR :

TEMPAT LAHIR**:
PEKERJAAN:
ALAMAT MAJIKAN:

NO. FAKS PEJABAT:

NO. TEL. MAJIKAN:
NO. H/P:
EMAIL:

PENDAPATAN:* (RM)
** Sertakan salinan sijil lahir ibu/penjaga
*Sertakan salinan slip gaji dan Borang BE/EA/E-Filing yang telah disahkan
*Jika bekerja sendiri sila dapatkan pengesahan pendapatan daripada
Pegawai Kerajaan Kategori A
Cop majikan

Kemasukan Pelajar - KOLEJ YAYASAN SAAD

-3 -

Tuliskan Peringkat #

13 PENYERTAAN DALAM SUKAN

Bil

Pingat ##

( Contoh: Renang, Larian 100m, Lompat Jauh, Lontar Peluru,..)

(Jika ada)

1
2

14 PENYERTAAN DALAM PERMAINAN

Tuliskan Peringkat #

Pingat ##

Bil (Contoh: Rugbi Sentuh, Bola Jaring, Bola Keranjang,Tenis, Hoki,.. )

(Jika ada)

1
2

15 PENYERTAAN DALAM BADAN PENGAWAS DAN UNIT BERUNIFORM

Bil

Tuliskan Peringkat #

(Contoh: Kem Motivasi, Kursus Kepimpinan,Perkhemahan,..)

1
2

16 PENYERTAAN DALAM PERSATUAN DAN KELAB

Bil

Tuliskan Peringkat #

(Contoh: Karnival, Bahas, Kuiz,'Choral Speaking', Koir, Drama,Kompang,..)

1
2

17 PENGLIBATAN DALAM SENI MUZIK

Bil

( Contoh: Gitar, Piano, Violin, Drum,..)

Gred

18 JAWATAN TERTINGGI YANG PERNAH DISANDANG DLM. KELAB/SUKAN/PERMAINAN

Bil

Nama Kelab/ Sukan/ Persatuan

( Tandakan )

Jawatan

1
2

19 JAWATAN TERTINGGI DISANDANG DLM BADAN PENGAWAS/ PENGAWAS PERPUSTAKAAN

Bil

( Tandakan )

(Ketua, Penolong Ketua, Ahli Biasa Pengawas/ Perpustakawan)

1
2
Sila gunakan lampiran sekiranya ruangan tidak mencukupi.

Peringkat # :

Pingat # # :

Daerah/Zon - Mewakili Sekolah

Emas

PENTING:

Negeri - Mewakili Daerah/ Zon

Perak

Sertakan salinan sijil

Kebangsaan - Mewakili Negeri

Gangsa

yang telah disahkan

Antarabangsa - Mewakili Malaysia

oleh pihak sekolah

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.

..
Tandantangan Ibu/ Bapa/ Penjaga

Tarikh :

Nama :
No. K.P. :

Kemasukan Pelajar - KOLEJ YAYASAN SAAD

-4-

KEMASUKAN PELAJAR, 2011

KOLEJ YAYASAN SAAD

Kod Pusat Peperiksaan

Negeri

Nama Pusat Peperiksaan

Kod

Negeri

Nama Pusat Peperiksaan

Pusat

Perlis

Kedah

Kedah

Sek. Keb. Seri Perlis

Jalan Raja Syed Alwi
01000 Kangar
Perlis
04-9762708
SRK Ibrahim
Jalan Kolam Air
08000 Sungai Petani,
Kedah
04-4212330
SK Sultanah Asma
Jalan Langgar
05460 Alor Setar, Kedah
04-7333234

Sek. Keb. Minden Height

Jalan 13, Changkat Minden
P.Pinang 11700 Gelugor, P.Pinang
04-6570507

RA

KA

KB

PA

Sek. Keb. Permatang Bertam

13200 Kepala Batas
P.Pinang Seberang Prai Utara,
PB
P.Pinang
04-5751973
Sek. Keb. Simpang
34700 Simpang
Perak Perak
AA
05-8476373

Perak

Sek. Keb. Sultan Abdul Aziz

Jalan Padang Tembak
36000 Teluk Intan, Perak
05-6221972

SK Saujana Impian
43000 Kajang
Selangor Selangor
03-87343931
SK Seksyen 17
Jalan Jelawat 17/1
Selangor 40200 Shah Alam Selangor
03-55198380

AB

BA

BB

Kod
Pusat

Sek. Keb. Taman Melati

Taman Melati, Setapak
W.P.
53100 Kuala Lumpur
03-41084420
03-41082473
Sek Keb King George V
70400 Seremban
N.Sembilan Negeri Sembilan
06-7623041

Melaka

Johor

Johor

Pahang

Pahang

Kolej Yayasan Saad

Peti Surat 495
75670 Ayer Keroh, Melaka
06-2263157

WA

NA

MA

Sek. Keb. Temenggong Abd Rahman 1

JKR 2292, Jln Abd Rahman Andak
80100 Johor Bahru, Johor
JA
07-2243020
Sek. Keb. Bandar
JKR 322, Jalan Masjid
83000 Batu Pahat,
Johor
07-4323227
Sek. Keb. Teruntum
Jalan Gambut
25000 Kuantan, Pahang
Tel:09-5158149 Fax: 09-5157963
Sek. Men. Keb. Clifford
27200 Kuala Lipis
Pahang
Tel: 09-3101242 Fax: 09-3101241

Sek. Keb. Sultan Sulaiman 1

20300 Kuala Terengganu
Terengganu Terengganu
09-6203155
Sek. Keb. Sultan Omar
Jalan Sekolah
Terengganu 23000 Dungun Terengganu
09-8481368
Sek. Keb. Zainab 1
Jalan Talipot
Kelantan 15150 Kota Bharu
Kelantan
09-7471144

JB

CA

CB

TA

TB

DA