Policy No. / No.

Polisi:

Application Date / Tarikh Permohonan:

Name of Assured / Nama Pemunya Polisi:

Agent/Bank Representatives Code / Kod Ejen/Wakil Bank:

Agent/Bank Representatives Name / Nama Ejen/Wakil Bank:
Tel No. / No. Tel:

APPLICATION FOR WITHDRAWAL OF SURVIVAL BENEFIT FROM ACCUMULATION OPTION / PERMOHONAN UNTUK PENGELUARAN SURVIVAL BENEFIT

I/We, the Owner/Assignee in the title of the above mentioned policy authorize and request Prudential Assurance Malaysia Berhad (PAMB) to effect the
selected option below [Please cross (x) where applicable]:Saya/Kami, Pemilik/Penerima Serah Hak polisi yang tersebut di atas membenarkan dan memohon Prudential Assurance Malaysia Berhad (PAMB) mengambil
tindakan berikut [Sila tandakan (x) dalam kotak yang berkenaan]:To make a full withdrawal of Survival Benefit accumulated in the Accumulation Option account. / Membuat pengeluaran penuh Survival Benefit yang terkumpul di dalam
Akaun Pilihan Pengumpulan
To make a partial withdrawal of Survival Benefit accumulated in the Accumulation Option account. / Membuat separa pengeluaran Survival Benefit yang terkumpul di dalam
Akaun Pilihan Pengumpulan.
Please specify the Survival Benefit due date (month and year). / Sila nyatakan tarikh Survival Benefit (bulan dan tahun).
Direct Credit: Please provide your bank details for payment to be credited into your bank account.
Kredit Terus: Sila berikan butiran bank untuk pembayaran melalui kredit terus.
Assureds/Assignees Name
(As appearing in bank account statement)
Pemunya Polisi / Penerima Hak
(Seperti yang tertera di penyata bank)
Bank Account Number / Nombor Akaun Bank
Contact No. (Mandatory)
No. Telefon (Wajib)

Bank Name / Nama Bank

IC No. / No. KP

Old / Lama:

New / Baru:
E-mail Address
Alamat E-mel

Passport/Army No. (If any) / No. Pasport/Askar (Sekiranya ada)

DECLARATION / PENGAKUAN

A. Direct Credit / Kredit Terus

In consideration of the PAMB agreeing to grant this Facility to me, I hereby declare that: / Dalam mempertimbangkan persetujuan PAMB untuk memberikan kemudahan ini kepada
saya, saya dengan ini mengisytiharkan:
1. PAMB is authorized to deposit the relevant payments under the Policy which are payable to me into the Account provided in thi s Form. / PAMB diberi kuasa untuk memasukkan
bayaran yang relevan di bawah Polisi yang perlu dibayar kepada saya ke dalam Akaun yang diberikan dalam Borang ini.
2. I agree not to hold PAMB liable for any loss, damage, cost and expenses that I may suffer whether directly or indirectly: / Saya bersetuju tidak mempertanggungjawabkan PAMB
untuk sebarang kehilangan, kerugian, kos dan perbelanjaan yang mungkin ditanggung oleh saya sama ada secara langsung atau tidak langsung:
i. for paying/crediting payments due to me according to the Account details provided in this Form; and / bagi bayaran/mengkreditkan bayaran yang perlu dibayar kepada saya
mengikut butiran Akaun disediakan dalam Borang ini; dan
ii. if for any reason PAMB is unable to pay/credit the payments into the Account through no fault of PAMB, including but not limited to, the payment being rejected by the
financial institution, where the Account is held. / jika untuk sebarang sebab PAMB tidak dapat membayar/mengkreditkan bayaran ke dalam Akaun atas sebab yang bukan salah
PAMB, termasuk tetapi tidak terhad kepada bayaran ditolak oleh institusi kewangan terbabit, di mana Akaun itu dip egang.
3. The payment made into the Account shall be a good discharge of PAMBs liability to me under the Policy and I shall have no further claim against PAMB for the same. / Bayaran
dibuat ke dalam Akaun adalah menjadi pelepasan baik liabiliti PAMB kepada saya di bawah Polisi dan saya tidak mempunyai tuntutan lanjut terhadap PAMB bagi perkara
sama.
4. I hereby irrevocably undertake to keep PAMB harmless and fully indemnified against any and all actions, claims, proceeding s, costs (including legal cost on solicitor and client
basis) and damages, including any compensation paid by PAMB to settle such claims, that may arise from or be incidental to my instruction with respect to the Facility and/or
Account above and any of PAMBs payments into the Account. This authorization and indemnity shall be binding upon my respective successors-in-title, executors, personal
representatives and/or heirs. / Saya dengan ini secara muktamad berjanji untuk memastikan PAMB tidak dibahayakan dan dilindungi sepenuhnya daripada semua tindakan,
tuntutan, prosiding, kos (termasuk kos perundangan atas dasar peguam cara dan pelanggan) serta kerugian, termasuk sebarang pampasan dibayar oleh PAMB untuk
menyelesaikan tuntutan sedemikian, yang mungkin timbul dalam apa cara sekalipun daripada atau berkaitan dengan arahan saya berhubung kemudahan dan/atau Akaun di atas
dan mana-mana bayaran PAMB ke dalam Akaun. Pemberian kuasa dan perlindungan ini ini adalah mengikat ke atas pengganti dalam hak milik, wasi-wasi, pentadbir dan wakil
peribadi serta/atau waris saya.
B. Withdrawal Of Survival Benefit From Accumulation Option / Pengeluaran Survival Benefit
1. I/We have read, understood and agreed to the Terms and Conditions for making this application. / Saya/Kami telah membaca, memahami dan bersetuju kepada Terma dan Syarat
untuk permohonan ini.
2. I/We understand that PAMB shall pay the Withdrawal of the Survival Benefit in accordance with my selected option. / Saya/Kami memahami bahawa PAMB membuatkan
Pengeluaran Survival Benefit berdasarkan pilihan yang dibuat.
3. I/We understand that Withdrawal of the Survival Benefit shall be paid together with a rate of interest as shall be determined by PAMB from time to time. / Saya/Kami memahami
bahawa Pengeluaran Survival Benefit akan dibayar bersama-sama kadar faedah yang ditentukan oleh Syarikat dari masa ke semasa.
4. I/We understand that this application will not take effect until it is accepted and notified to me/us by Prudential Assurance Malaysia Berhad. / Saya/Kami memahami bahawa
permohonan saya/kami tidak akan berkuatkuasa sehingga permohonan saya diterima dan dimaklumkan kepada saya/kami oleh Prudential Assurance Malaysia Berhad.
5. I/We further declare that I/We am/are not involved in any bankruptcy proceedings and that I/we have committed no act of bankruptcy in the last twelve (12) months and that no
receiving order has been made against me/us nor have I/we been adjudged bankrupt during that period. / Saya/Kami selanjutnya mengaku bahawa saya/kami tidak
terlibat di dalam apa-apa perbicaraan kebankrapan dan saya/kami tidak melakukan perbuatan kebankrapan didalam tempoh dua belas (12) bulan yang lalu dan tiada arahan
penerimaan atau penghukuman kebankrapan telah dibuat ke atas saya/kami dalam tempoh tersebut.
6. I/We have read, understood and given my/our consent for PAMB to collect, use and disclose my/our personal data in accordance to the Data Privacy Declaration sheet given. /
Saya/Kami telah membaca, faham dan memberi kebenaran saya/kami kepada PAMB untuk mengumpul, mengguna dan mendedahkan data peribadi saya/kami mengikut
lembaran Pengakuan Data Peribadi yang diberikan.
7. I/We have asked for and have been given the Data Privacy Declaration sheet. / Saya/Kami telah meminta dan diberikan lembaran Pengakuan Data Peribadi.
Note: In the event of any ambiguity between the English and Bahasa Melayu version, the English version shall prevail.
Nota: Sekiranya terdapat ketidakselarian antara versi Bahasa Inggeris dengan Bahasa Melayu, versi Bahasa Inggeris akan diutamakan.

Signature of Assured/Assignee (If any) /

Tandatangan Pemunya Polisi/Penerima Hak
(Sekiranya ada)
Name / Nama:
IC No. / No. KP:
Tel No. / No. Tel:

Form ID

11001003

Signature of Trustee(s) (If any) / Tandatangan Pemegang Amanah (Sekiranya ada)

Name / Nama:
IC No. / No. KP:
Tel No. / No. Tel:
Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)
Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur.
Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, E-mail: customer.mys@prudential.com.my

^Signature of Witness / Tandatangan Saksi

Name / Nama:
Agents Code / Kod Ejen:
IC No. / No. KP:
Tel No. / No. Tel:
Address / Alamat:
English & Bahasa Melayu v3/2015
Page / Mukasurat 1/3

Policy No. / No. Polisi :

Application Date / Tarikh Permohonan :

TERMS AND CONDITIONS / TERMA DAN SYARAT

DIRECT CREDIT / KREDIT TERUS

This Direct Credit facility (Facility) is provided to the applicant subject to the approval of Prudential Assurance Malaysia Berhad (PAMB) and the terms
and conditions below. / Kemudahan Kredit Terus (Kemudahan) ini diberikan kepada pemohon tertakluk kepada kelulusan oleh Prudential Assurance
Malaysia Berhad (PAMB) serta terma dan syarat di bawah
1. To apply for this Facility, the applicant must: / Untuk memohon bagi kemudahan ini, pemohon mesti:
a) be the assured / policy owner or the assignee of a valid insurance policy held with PAMB; / menjadi pemilik polisi atau pemegang serah hak polisi
insurans sah yang dipegang oleh PAMB;
b) nominate a valid individual bank account (Account) with a licensed financial institution in Malaysia that participates in the Interbank Giro (IBG)
payment system for the purpose of this Facility; / menamakan akaun bank individu yang sah (Akaun) dengan sebuah institusi kewangan berlesen di
Malaysia yang mengambil bahagian dalam sistem pembayaran Giro Antara Bank (IBG) bagi tujuan kemudahan ini;
c) provide a copy of his/her bank statement or the first page of his/her bank passbook bearing the number and details of the Account duly attested with the
signature of the applicant; and / menyediakan salinan kenyataan bank beliau atau halaman pertama buku simpanan bank yang menunjukkan nombor dan
butiran Akaun diakui dengan tandantangan pemohon;dan
d) complete, sign and submit the application form (Form) for this Facility to PAMB. / melengkapkan, menandatangani dan menyerahkan borang
permohonan (Borang) bagi kemudahan ini kepada PAMB.
2. Subject to PAMBs approval of this application, PAMB shall pay/credit the relevant payments of the insurance policy (Policy) described in this Form into
the Account as instructed and authorized by the applicant. / Tertakluk kepada kelulusan PAMB bagi permohonan ini, PAMB akan membayar/mengkreditkan
bayaran relevan bagi polisi insurans terbabit (Polisi) yang dinyatakan dalam Borang ini ke Akaun seperti mana diarahkan dan dikuatkuasakan oleh
pemohon.
3. PAMB may approve the application submitted for this Facility in its absolute discretion or choose to make payments for the Policy to the relevant
party by cheque. / PAMB boleh meluluskan permohonan diserahkan untuk kemudahan ini mengikut budi bicaranya sepenuhnya atau memilih untuk
membuat bayaran bagi Polisi kepada pihak yang berkenaan melalui cek.
APPLICATION / PERMOHONAN
1. Consent from Trustee(s) is required. / Kebenaran dari pemegang amanah adalah dikehendaki.
2. Only the original form duly completed by Assured/Assignee (if any) shall be acceptable. / Cuma salinan asal yang diisi oleh Pemunya Polisi/Penerima
Hak (jika ada) diterima.
3. Reinstatement of the withdrawal for Survival Benefit shall not be allowed. / Pengembalian semula pengeluaran Survival Benefit tidak dibenarkan.
4. Copy of identity card or passport of the Assured/ Assignee (where applicable) must be enclosed. / Salinan kad pengenalan atau pasport pemunya polisi/
penerima hak (di mana terpakai) mesti disertakan.
^Note: The witness must be completed by an authorized Quality Agent, Quality Leader, Branch Head, Customer Service Representative of PAMB; or
Commissioner for Oath, Notary Public.
^Nota: Saksi mesti dilengkapkan oleh Ejen Berkualiti, Pemimpin Agensi, Ketua Cawangan, Wakil Khidmat Pelanggan Kepada PAMB; atau Pesuruhjaya
Sumpah, Notari Awam.

CHEQUE DELIVERY METHOD (Please TICK one only) / PILIHAN KIRIMAN CEK (Sila TANDAKAN satu sahaja)

Form ID

Counter Collection at HQ (KL).

Pengambilan di counter HQ (KL).

Send direct to Claimant.

Dihantar terus kepada pemohon.

Send to Servicing Agent or Agency Leader if agent is terminated.

Dihantar kepada ejen yang berkhidmat atau Ketua Agensi
sekiranya ejen telah ditamatkan.

Send to Branch PIC.

Dihantar kepada pihak yang bertanggungjawab di Cawangan.
Name / Nama:
Branch / Cawangan:

11001003

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)

Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur.
Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, E-mail: customer.mys@prudential.com.my

English & Bahasa Melayu v3/2015

Page / Mukasurat 2/3

DATA PRIVACY DECLARATION / PENGAKUAN DATA PERIBADI

I/We understand that it is not obligatory for me/us to give the personal data being requested here, but if I/we do not, Prudential Assurance Malaysia Berhad (PAMB) will not be
able to perform its obligations to me/us or will not be able to carry out the purposes below.
Saya/Kami memahami bahawa saya/kami tidak wajib untuk memberikan data peribadi yang diminta di sini, tetapi jika saya/kami tidak memberikannya, Prudential Assurance
Malaysia Berhad (PAMB) tidak akan dapat melaksanakan kewajipannya kepada saya/kami atau tidak akan dapat melaksanakan tujuan -tujuan di bawah.
I/We understand, agree and consent PAMB (and any third party appointed by PAMB on PAMBs behalf) to collect, hold, use, delete, disclose, transfer, and process in any other
way, all my/our personal data, whether given now or subsequently to PAMB from time to time, for the purposes of:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

processing this application or any other proposal or application to PAMB, whether made now or subsequently;
providing any future service for other financial products and services, or for the policy that may be issued pursuant to this application;
processing any claim, including investigation or analysis of such claim, and review of my/our claims history;
researching and auditing, including but not limited to historical and statistical data;
exercising any right of subrogation;
updating PAMB's records, marketing and promotion of other financial products and services by PAMB and its group of companies;
data matching;
safeguarding against non-disclosure or fraudulent application, proposal or claims;
detection and prevention of fraud;
carrying out any activity in relation to or in connection with carrying out PAMBs duties as an insurer;
communicating with me/us for any of these purposes.

Saya/Kami memahami, bersetuju dan membenarkan PAMB (dan mana-mana pihak ketiga yang dilantik oleh PAMB sebagai bagi pihak PAMB) untuk
mengumpul, memegang, mengguna, memadam, mendedah, memindah dan memproses dalam apa-apa cara lain, semua data peribadi saya/kami, samada yang diberikan
sekarang atau kemudiannya kepada PAMB dari masa ke semasa bagi tujuan:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

memproses permohonan ini atau sebarang cadangan atau permohonan yang lain kepada PAMB, samada yang dibuat sekarang ataupun kelak;
memberi sebarang perkhidmatan pada masa depan untuk produk dan perkhidmatan kewangan yang lain, atau untuk polisi yang mungkin dikeluarkan selaras dengan
permohonan ini;
memproses sebarang tuntutan, termasuk penyiasatan atau analisis tuntutan tersebut, dan mengkaji sejarah tuntutan saya/kami;
penyelidikan dan pengauditan, termasuk tetapi tidak terhad kepada data sejarah dan statistik;
menjalankan sebarang hak subrogasi;
mengemaskini rekod PAMB, pemasaran dan promosi produk dan perkhidmatan kewangan lain oleh PAMB dan kumpulan syarikatnya;
pemadanan data;
perlindungan terhadap ketidak-pendedahan atau permohonan, cadangan atau tuntutan palsu;
pengesanan dan pencegahan frod;
melaksanakan apa-apa aktiviti yang berhubungan atau berkaitan dengan perlaksanaan tugas-tugas PAMB sebagai syarikat insurans;
berkomunikasi dengan saya/kami bagi mana-mana tujuan ini.

To achieve these purposes, PAMB may transfer and share my/our personal data to individuals or organizations within PAMBs group of companies or other third parties
including reinsurers, claims investigations companies, relevant authorities, other insurers, industry associations and federations, PAMBs agents , intermediaries, and staff, doctors,
medical specialists, hospitals, clinics, and other third party service providers PAMB has appointed (that provide administrative, telecommunications, payment, data processing,
data storage, or other services to PAMB in connection with the purposes above). As some of these third parties are not located in Malaysia, PAMB may transfer my/our personal
data to places outside of Malaysia.
Bagi mencapai tujuan-tujuan ini, PAMB boleh memindah dan berkongsi data peribadi saya/kami kepada individu atau organisasi dalam kumpulan syarikat PAMB atau pihak
ketiga yang lain termasuk penanggung insurans semula, syarikat siasatan tuntutan, pihak berkuasa yang berkaitan, pihak insura ns yang lain, persatuan dan persekutuan industri,
ejen, pihak perantara, dan kakitangan PAMB, doktor, pakar perubatan, hospital, klinik, dan pemberi perkhidmatan pihak ketiga lain yang telah dilantik oleh PAMB (yang
memberi perkhidmatan pentadbiran, telekomunikasi, pembayaran, pemprosesan data, penyimpanan data, atau perkhidmatan lain kepada PAMB yang berkaitan dengan tujuantujuan di atas). Oleh kerana beberapa daripada pihak ketiga ini tidak terletak di Malaysia, PAMB boleh memindahkan data peribadi saya/kami ke tempat-tempat di luar
Malaysia..
All consent relating to my/our personal data here, shall also apply to personal data relating to my/our religious beliefs or other beliefs of a similar nature, or physical or mental
health or medical condition, which would be necessary for or directly related to the purposes above.
Semua persetujuan yang berkaitan dengan data peribadi saya/kami di sini, adalah juga terpakai kepada data peribadi yang berkaitan dengan kepercayaan agama atau
kepercayaan lain yang bersifat seumpamanya, atau kesihatan fizikal atau mental saya/kami, atau keadaan perubatan saya/kami, yang diperlukan untuk atau berkaitan secara
langsung dengan tujuan di atas.
I/We have the right to see the personal information PAMB holds about me/us, and to have it corrected if it is wrong. I/We will contact PAMBs Customer Service Officer by
telephone at 603-2116 0228 or by email at customer.mys@prudential.com.my if I/we want to do this, or if I/we have any other queries or complaints in respect of my/our
personal data.
Saya/Kami berhak melihat maklumat peribadi saya/kami yang disimpan oleh PAMB, dan membetulkannya jika silap. Saya/Kami akan menghubungi Pegawai
Perkhidmatan Pelanggan PAMB melalui telefon di 603-2116 0228 atau melalui e-mel di customer.mys@prudential.com.my jika saya/kami hendak berbuat demikian, atau jika
saya/kami mempunyai sebarang pertanyaan lain atau aduan mengenai data peribadi saya/kami.
Unless it prevents PAMB from performing its obligations to me/us or goes against the very purpose that I/we have given the personal data to PAMB, I/we can withdraw any part of
this permission by letting PAMB know in writing.
Melainkan ia menghalang PAMB daripada melaksanakan kewajipannya kepada saya/kami atau bertentangan dengan tujuan sebenar yang mana saya/kami
memberikan data peribadi kepada PAMB, saya/kami boleh menarik balik mana-mana bahagian persetujuan ini dengan memberitahu PAMB secara bertulis.
Although the personal data given now to or that is subsequently obtained by PAMB from time to time by me/us is not my/our per sonal data but that of another individual (the "Data
Subject"), I/we confirm that I/we have informed the Data Subject that I/we are providing the Data Subject's personal data to PAMB, and have obtained the Data Subject's
consent to do so. I/We further confirm that I/we have explained the contents of the declaration above to the Data Subject, and he/she understands, agrees and authorizes PAMB to
deal with such personal data according to what is stated in the declaration above.
Walaupun data peribadi yang diberikan sekarang atau yang diperolehi oleh PAMB selepas ini dari masa ke semasa daripada saya/kami bukannya data peribadi saya/kami tetapi
data peribadi individu lain ("Subjek Data"), saya/kami mengesahkan bahawa saya/kami telah memaklumkan Subjek Data bahawa saya/kami akan memberikan data
peribadinya kepada PAMB, dan telah mendapatkan persetujuan daripada Subjek Data tersebut untuk berbuat demikian. Saya/Kami juga mengesahkan bahawa saya/kami telah
menerangkan isi kandungan pengakuan di atas kepada Subjek Data, dan dia memahami, menyetujui dan memberi kebenaran kepada PAMB untuk berurusan dengan data
peribadi tersebut menurut apa yang dinyatakan dalam pengakuan di atas.

Form ID

11001003

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)

Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur.
Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, E-mail: customer.mys@prudential.com.my

English & Bahasa Melayu v3/2015

Page / Mukasurat 3/3