Anskan om reducerad avgift

Ordinarie, fullbetalande medlem som under minst tre mnader i fljd har en genomsnittlig inkomst
som r lgre n 17 000 kronor har rtt till reducerad avgift. Reducerad avgift beviljas fr lgst tre och
hgst tolv mnader i snder.
Se baksidan fr mer information.

Jag r arbetsskande

Fr o m t o m (om slutdatum r knt)

__________________________________________

Omfattning
________________________________%

Har du anskt om ersttning frn inkomstfrskringen?

Ja

Nej

Har du blivit beviljad ersttning frn inkomstfrskringen?

Ja
Nej
Om Ja, fr o m vilket datum? _______________________________________________________
Ersttning frn arbetslshetskassa
____________________________________ kr/mn

Ersttning frn trygghetsrd

____________________________kr/mn

Ersttning frn inkomstfrskring

__________________________________________________________ (netto)ersttning/mnad*
* (sk dagpenning x 22 = genomsnittlig mnatlig utbetalning frn inkomstfrskringen)

Jag r frldraledig
Jag r sjukskriven

Fr o m t o m
_______________________________________

Ersttning frn Frskringskassan

_______________________________kr/mn

Omfattning
_____________________________________ %

Ersttning frn arb.givare/Alecta/AFA/

frskringsbolag
_______________________________kr/mn

Jag studerar

Fr o m t o m
_______________________________________

Omfattning
___________________________________%

Annan inkomst n studiemedel

_________________________________________________________________________ kr/mn
Om du studerar mer n en termin kan din inkomstfrskring komma att pverkas.
Kontakta Akademikernas Inkomstfrskring fr mer information, telefon 0770-78 20 50.

vrigt ________________________________________________________________________

Fr o m - t o m
_______________________________________

Omfattning
___________________________________%

Inkomst
_________________________________________________________________________ kr/mn

Personnummer ________________________________________ Datum______________________

Namnteckning:______________________________________________________________________
E-post:_____________________________________________________________________________
Telefon: ____________________________________________________________________________
Om du efter reduktionsperioden fortfarande r berttigad till reducerad avgift mste du skicka en frnyad anskan
till frbundet. Retroaktiv reduktion beviljas fr hgst sex mnader. Eventuell mellanskillnad p inbetald avgift erhlls
som tillgodo (terbetalas inte).

Anskan skickas portofritt till

Sveriges Ingenjrer, Medlemsregistret, Frisvar 20081242, 110 07 STOCKHOLM

Att fylla i anskan

Fyll i uppgifterna i de rutor som gller fr dig. Du kan fylla i flera rutor om flera olika
situationer gller samtidigt, se exemplet.

Vilka inkomster grundas din avgift p?

Utbetalare
Arbetsgivare

Typ av inkomst
>
>

Alla typer av ln och lnedelar (fast eller rrlig kontant ln,

frmner som fri bil och fri bostad samt fasta skift- och obtillgg).
Ln under studier, ln under mililitrtjnst, frldraln

Arbetslshetskassa (AEA)

>

Ersttning under arbetslshet

Inkomstfrskringen

>

Ersttning under arbetslshet

sk dagpenning x 22 = genomsnittlig mnatlig utbetalning frn inkomstfrskringen

Trygghetsrden

>

Avgngsersttning (AGE)

Frskringskassan

>

Alla ersttningstyper t ex:

sjukpenning, sjukersttning, frldrapenning, aktivitetsstd, pension

Alecta, AFA och

vriga frskringsbolag

>

Erttning frn tjnstepension vid lngvarig sjukdom