ATA DE RECONSTITUIO DE

ACIDENTES
Participantes:
Nome do Acidentado:

Data:
Matrcula:

Diviso/Setor:

Data do Acidente:

Descrio da Ocorrncia:

Causas Imediatas:

Causas Bsicas:

Recomendaes com Base na rvore das Causas:

Observao:

Anexar na folha 2, a rvore das Causas.

Fabiano Horn
Tcnico em Segurana do Trabalho
47183.000272/2010-52

Responsvel:

Prazos:

ATA DE RECONSTITUIO DE
ACIDENTES
Participantes:
Nome do Acidentado:

Data:
Matrcula:

rvore das Causas:

Perguntas Bsicas

Mode
lo
Bsic
o
Inici
e
aqui

1- O que foi necessrio?

2- Foi suficiente?

Fabiano Horn
Tcnico em Segurana do Trabalho
47183.000272/2010-52

Diviso/Setor:

Data do Acidente: