Ti

nj
auanpust
aka

KELAINAN HEMATOLOGI PADA DEMAM BERDARAH DENGUE

1

NiM adeRennyA Rena,2Susi

laUt
ama,2TutyParwat
iM
1
2
Di
vi
siHemat
ol
ogiOnkol
ogiM edi
k, Di
vi
siPenyakitTropi
kdanInfeksi
Bagi
an/SM FIl
muPenyakitDalam,FK UnudRSUPSangl
ahDenpasar
Emai
l
:renny_ang@ yahoo.
com
ABSTRACT
Dengueinfectioncancauseauniqueandcomplexalterationtothehomeostasismechani
sm oft
hebody.Theunderlyi
ng
ofbl
eedi
ng,asa more frequentclinicalmanifestation ofdengue wasbased on mult
ipl
e fact
orssuch asthrombocyt
openia,
t
hrombopat
hy,Disseminated IntravascularCoagulation (DIC),prol
onged ofbl
eeding t
imeand prothrombi
nt
ime,decreaseof
somecoagul
at
i
onfactors,hypobrinogenemiaandalsoincreasingofbrindegradationproduct
s.Beside,kininandbradiki
ni
n
syt
em wasal
so activated.Endothelialdysfuncti
on asoneofcoagulopathy disorderi
n denguei
nfect
ion patientscan shown as
somecl
i
ni
calmanifestation.Antigenantibodycomplexofdengue,activatedthecoagulationsystem,startfrom Haegemanfactor
(fact
orXIIbecome factorXIIa).Therefore,factorXIIa activat
ed the otherscoagulation factorsrespectively untilbrin are
produced,bri
nolysissystem arealsoactivated,plasminogenchangebecomeplasmint
hroughenzymati
cprocess.
Di
sseminatedintravascularcoagulation,isanemergencycomplicationofdengueinfection,whichoccurbecauseacti
vati
on
ofcoagul
at
i
onsystem anddecreasingofthrombocytelevel.Ot
herscondit
ionsuchasshock,hypoxi
a,andacidosi
salsot
hought
t
obet
hefact
orsthatcausetheDIC.Deteriorationofallofthehemopoesissystem,whi
charehypopl
asiaoccuronthebegi
nning
oft
hei
nfect
i
onandincreasingoferythropoesisafterfthdayofinfection.Thisiscausedbydirectsuppressionoftheviraland
act
i
vat
i
onoft
heproinammatorycytokines.
Keywords:hematologydisorders,dengueinfect
ion

PENDAHULUAN
Infeksivi
rusdenguememi
l
i
kispekt
rum kl
i
ni
syang
bervari
asimul
aidariyangasi
mt
omat
i
k,demam ri
ngan
yang t
i
dak spesi
k,demam dengue,at
au bent
uk yang
l
ebi
hberatyai
t
udemam berdarahdenguedansindrom
syok dengue.Pat
osi
ol
ogiyang mendasariperbedaan
demam dengue dan demam berdarah dengue adal
ah
adanyakebocoranpl
asmapadademam berdarahdengue
yangseri
ngberaki
batpadagangguanhemodi
nami
kdan
t
erj
adi syok hi
povol
emi
k.Abnormal
i
t
as hemat
ologi
seri
ngmunculpadademam berdarahdenguet
ermasuk
l
eukopeni
a,t
rombosi
t
openi
a,gangguankoagulasijuga
218

penekanansumsum tul
ang.Infeksivi
rusdenguedapat
menyebabkan terjadi
nya perubahan yang kompleks
dan unik pada berbagai mekani
sme homeost
asi
s
dal
am tubuh penderi
ta.Kompleksvi
rusanti
bodiyang
terbent
uk akan dapat mengakti
fkan sist
em kaskade
koagul
asihi
nggat
erbentuknyasuatubrin.Disampi
ng
it
usel
aint
erhadap sistem koagulasi,jugamengakt
i
fkan
si
st
em brinol
isi
s,sist
em ki
nindansistem kompl
emen
yang kesemuanyamemberikan aki
batyang kompl
eks
1,
2
yangdi
timbul
kanol
ehinfeksivirusdenguetersebut.
M ekani
sme gej
ala klini
s berupa perdarahan
didasarifaktoryang mul
t
ipel
,yai
t
u trombosit
openia,
trombopat
i
,vaskulopat
i
,dan koagul
asiintravaskul
er
J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

di
semi
nat
a(KID),masaperdarahandanmasaprot
rombin
yang memanj
ang,penurunan beberapa kadar fakt
or
koagul
asi
,hi
pobri
nogenemi
adanpeni
ngkat
anproduk
pemecahan bri
n (fibri
nogen degradati
on product).
Di
sampi
ng i
t
ut
erj
adipul
aakt
i
vasisi
st
em ki
ni
n,sert
a
t
erbent
uknyabradi
ki
ni
n.Berbagaikel
ai
nanhematol
ogi
s
t
el
ah t
erbukt
imenyert
aiperj
al
anan penyaki
tdemam
berdarah dengue (DBD),keadaan i
nidi
pakaisebagai
al
atpenunj
ang di
agnosi
s dan unt
uk penat
al
aksanaan
yang t
epatsert
aunt
uk penel
i
t
i
an l
ebi
hj
auh mengenai
2,
3
pat
osi
ologiDBD.

Selanjutnyaprosestransl
asiterjadidimembran
retikul
um endoplasma, suatu protein intermedi
at
e
rantainegatif terbentukdanmenj
adidasardi
cet
aknya
beberapa rant
ai RNA vi
rus (vRNA). Sehi
ngga
terbent
uklahprot
einvirusdalam juml
ahyangbanyak.
Bersama dengan st
rukturprotei
nl
ainnya sepert
iint
i
(core),premembran(prM ),danampl
op (E),vRNA akan
menj
adici
kalbakalvi
rusdengueyangbaru.Pemat
angan
vi
rusterjadidikompart
emen gol
gidan akhirnyaakan
4
di
sekresikankel
uarselmenuj
usirkul
asi.

PATOGENESISDEM AM BERDARAH DENGUE

Pat
ogenesi
st
erj
adi
nya DBD hi
ngga saat i
ni
masi
hdi
perdebat
kan.Teoriyangbanyakdi
anutadal
ah
hi
pot
esi
si
nfeksi sekunder (seconday heterologous
i
nf
ecti
on theory) at
au t
eori anti
body dependent
enhancement (ADE). Hi
pot
esi
si
nfeksi sekunder
menyat
akan bahwa seseorang yang t
eri
nfeksikedua
kal
i
nya dengan vi
rus dengue yang berbeda, maka
akan t
erj
adireaksianamnest
i
k dariant
i
bodihet
erol
og
yang t
el
ah ada sebel
umnya. Ikat
an vi
rus-ant
ibodi
non net
ral
i
si
r i
nimengakt
i
vasimakrofag dan akan
berepl
i
kasididal
am makrofag.Sedangkan t
eoriADE
menyat
akanbahwaadanyaant
i
bodiyangt
i
mbulj
ustru
bersi
fatmempercepatrepl
i
kasivi
ruspadamonositat
au
3-5
makrofag.
Si
kl
usi
nt
rasel
ul
ervi
rusdengue hampi
rserupa
dengansi
kl
usvi
rusl
ai
nyangj
ugat
ergol
ongdal
am genus
avi
vi
rus (Gambar1).Infeksivi
rus Dengue di
mul
ai
saatvekt
ormengambi
ldarah hostdan memasukkan
vi
ruskedal
amnya.Vi
rusDengueberi
kat
andanmasuk
ke dal
am sel host mel
al
ui proses endosi
t
osi
s yang
di
medi
asiol
eh resept
or ani
t
as rendah sepert
iDCSi
gn (dendri
ti
ccells). Sel
amat
erj
adii
nt
ernal
i
sasidan
asi
di
kasiendosom,vi
rus berfusidengan membran
vesi
kul
er mengaki
bat
kan masuknya nukl
eokapsid
menuj
u si
t
opl
asma dengan genome t
anpa ampl
op
4
(uncoati
nggenome).

Kel
ai
nanHemat
ol
ogipadaDemam BerdarahDengue
NiMade Renny A Rena, Susi
la Utama, Tuty ParwatiM

Gambar1.Siklusintraselulervirusdengue4

M ekanisme i
munopat
ogenesi
s infeksi virus
denguemeli
batkanresponhumoralberupapembent
ukan
anti
bodiyang berperan dal
am prosesnet
ral
isasivi
rus,
sit
ol
isi
syang dimediasikomplemen dan sit
ot
oksi
si
t
as
yang di
medi
asiant
ibodi
.Juga mel
i
bat
kan l
i
mfositT
baik T-helper (CD4)danT sit
ot
oksi
k (CD8),monosi
t
danmakrofag,sitoki
nsertaakti
vasikomplemen.
Terjadi
nya infeksimakrofag,monosi
tat
au sel
dendriti
kolehvi
rusDenguemel
aluiprosesendosi
t
osi
s
yang dimediasi reseptor dan at
au mel
alui i
kat
an
kompl
eksvirusanti
bodidenganresept
orFc.Infeksii
ni
secaral
angsung mengakt
ivasiselT helper (CD4)dan
selTsi
tot
oksik(CD8)yangmenghasil
kanl
i
mfoki
ndan
int
erferongamma.Sel
anjut
nyainterferongammaakan
mengakt
i
vasi makrofag yang menyebabkan sekresi
berbagaimediat
ori
namasisepertiTNF ,IL-1 danPAF
(platelet acti
vati
ngf
actor),IL-6danhist
ami
n.M edi
ator
i
namasi ini mengaki
batkan t
erj
adinya di
sfungsi
selendot
eldan t
erj
adikebocoran pl
asma.Sel
ai
ni
t
u
kompleks vi
rus dan anti
bodii
niakan mengakt
ifkan
219

si
st
em kompl
emen dengan mensekresi
kan C3a dan
C5a,yangaki
bat
kanpeni
ngkat
anpermeabi
l
i
t
asdindi
ng
pembul
uh darah sehi
ngga t
erj
adiekst
ravasasipl
asma
4,
6-7
darii
nt
ravaskul
ermenuj
uekst
ravaskul
er
.

t
erl
ihatpada gambar 3.Infeksivirus Dengue pada
makrofag dan monositsel
anjut
nyaakan mengakt
ivasi
l
imfosit T, bai
k CD4 maupun CD8. Akt
i
vasi i
ni
makrofag dan monositakan merangsang i
nfeksivi
rus
dengueunt
ukmengakti
vasimakrofagdanmonosityang
l
ai
nnya,yangsel
anj
ut
nyaakanmemproduksimediat
or
i
namasi sepert
i TNF , IL-1, PAF, IL-6, hi
stamin
sedangkanl
imfositT menghasil
kanmedi
atori
namasi
berupaIL-2,TNF ,IL-1,IL-6danIFN!.Peni
ngkat
an
C3adanC5ajugamengakibat
kant
erj
adi
nyakebocoran
1,
3,
7-9
pl
asmamel
aluianal
aktoksinyangdi
hasi
lkannya.

Gambar2.Pat
ogenesisinfeksivirusdengue4

Sel
ai
ndi
sfungsiendot
elyai
t
ut
erj
adipeni
ngkatan
permi
abi
l
i
t
asvaskul
er,kompl
eksvi
rusant
i
bodiyang
t
erbent
uk j
ugamengakt
i
fkan si
st
em koagul
asi
,sist
em
bri
nol
i
si
s, ki
ni
n dan gangguan t
erhadap proses
agregasi t
rombosi
t
,yang secara kesel
uruhan akan
mengaki
bat
kan mani
fest
asiperdarahan yang t
imbul
3,
7
padaDBD.
M ANIFESTASIKELAINAN HEM ATOLOGIPADA
DEM AM BERDARAH DENGUE
Vaskul
opati
Di
sfungsi endot
el pada i
nfeksi vi
rus dengue
t
ampak dal
am mani
fest
asikl
i
ni
s berupa peni
ngkatan
permi
abi
l
i
t
as kapi
l
er, yang bert
anggung j
awab
t
erhadap proseskebocoran pl
asma,hemokonsent
rasi
,
hi
poprot
ei
nemi
a at
au hi
poal
bumi
nemi
a,efusipl
eura,
asi
t
es dan gangguan si
rkul
asi
. Kebocoran pl
asma
bi
asanya t
erj
adi pada fase febri
s akut dan sangat
menonj
olt
erl
i
hatt
erut
amapadapasi
en-pasi
en dengan
kegagal
ansi
rkul
asi
.Test
orni
ketat
auuj
iRumpleLeede
yang posi
t
i
fmenandakan adanya kebocoran pl
asma,
danbi
asanyat
erj
adipadahariawalserangan.
Pat
omekani
sme t
erj
adi
nya kebocoran pl
asma
pada DBD di
sebabkan ol
eh beberapa fakt
or,sepert
i
220

Gambar3.PatomekanismekebocoranplasmapadaDBD9

Koagul
opati
Kompl
ek virus ant
ibodi yang t
erbent
uk akan
dapatmengakt
ifkan sist
em koagul
asi yang di
mul
ai
dariaktivasifaktor Haegeman (faktor XII) menj
adi
bentuk aktif(fakt
orXIIa).Selanjutnyafakt
orXIIai
ni
akan mengaktifkan faktor koagul
asi lai
nnya secara
berurut
an mengikut
isuatu kaskadesehi
nggaakhi
rnya
3,
14
t
erbentukbrin.
Di samping mengakti
fkan sist
em koagul
asi,
fakt
orXIIajugaakanmengakt
ifkansistem bri
noli
sis,
yait
u terjadiperubahan plasmi
nogen menj
adipl
asmin
mel
alui proses enzimati
k. Pl
asmin memi
l
i
ki si
fat
proteol
iti
k dengan sasaran khususyait
u bri
n.Fibri
n
poli
mer akan di
pecah menjadi fragmen X dan Y.
SelanjutnyafragmenY di
pecahl
agimenj
adifragmenD
J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

danfragmenEyangdi
kenalsebagaiD-di
mer
.Degradasi
bri
ni
ni(FDP)memi
l
i
kisi
fatsebagaiant
ikoagul
an,
sehi
nggaj
uml
ahyangcukup banyakakanmenghambat
hemost
asi
s.Akt
i
vasisi
st
em koagul
asidan bri
noli
sis
yang berkepanj
angan beraki
batmenurunnya berbagai
fakt
orkoagul
asisepert
ifakt
orII,V,VII,VIII,IX,dan
X sert
apl
asmi
nogen.Hali
nimemperberatperdarahan
3,
14-16
yangt
erj
adipadapenderi
t
aDBD.
Si
st
em ki
ni
n dan si
st
em kompl
emen j
uga turut
di
akt
i
fkanol
ehfakt
orXIIa.Fakt
orXIIamengakti
fkan
prekal
i
krei
n menj
adikal
i
krei
n yang j
uga merupakan
enzi
m prot
eol
i
t
i
k. Kal
i
krei
n akan mengubah ki
ni
n
menj
adibradi
ki
ni
n,suat
u zatyang berperan dal
am
prosesspesikdi
ant
aranyaadal
ahprosesi
namasiyang
menyebabkanpel
ebarandanpeni
ngkat
anpermeabili
t
as
3
pembul
uhdarah.
Si
st
em kompl
emen merupakan sal
ah sat
u
medi
at
ordasarpada prosesi
namasidan memegang
peranan pent
i
ng dal
am si
st
em pert
ahanan tubuh
t
erhadap i
nfeksi
. Kompl
emen merupakan sejumlah
prot
ei
ni
nakt
i
fyangdapatdi
akt
i
fkanol
ehfakt
orXIIa.
Sebagaihasi
lakhi
rakt
i
vasii
nii
al
ah t
erj
adili
sisdari
sel
.Di
sampi
ng i
t
ut
erbent
uk j
uga anal
at
oksi
n yang
3
j
ugameni
ngkat
kanpermi
abi
l
i
t
aspembul
uhdarah.

Gambar4.Akt
ivasisistem koagulasipadaDBD14
Kel
ai
nanHemat
ol
ogipadaDemam BerdarahDengue
NiMade Renny A Rena, Susi
la Utama, Tuty ParwatiM

Trombosi
topeni
a
Trombosit
openia merupakan salah sat
u kri
t
eri
a
sederhanayangdiajukanolehW HO sebagaidiagnosi
s
kl
inispenyakitDBD.Jumlahtrombosi
tbi
asanyamasi
h
normalselama3 haripert
ama.Trombositopeniamulai
t
ampakbeberapaharisetel
ahpanasdanmencapait
it
i
k
t
erendahpadafasesyok.Penyebabt
rombositopeni
apada
DBD masi
h kontroversi
al
,disebutkan terjadikarena
adanya supresisumsum t
ulang serta akibatdest
ruksi
dan pemendekan masa hidup t
rombosi
t.M ekani
sme
peningkatan destruksi ini bel
um di
ket
ahui dengan
j
el
as.Dit
emukannyakompl
eksimun padapermukaan
t
rombosit yang mengel
uarkan ADP (adenosi
n di
posphat
)didugasebagaipenyebab agregasit
rombosi
t
yang kemudi
an akan dimusnahkan ol
eh si
st
em
ret
i
kuloendot
el
i
alkhususnyal
impadan hat
i.Agregasi
t
rombositi
niakan menyebabkan pengeluaran pl
at
elet
fakt
orIIIyang mengaki
batkan terjadi
nyakoagulopat
i
5,
6
konsumt
i
f.
Padasuatu studiyang di
l
akukan pada35 anakanak dengan DBD diThail
and,di
temukan pada fase
akuti
nfeksiDBD baik dengan ataupun tanpa syok
t
erj
adipenurunan akt
i
vitasagregasitrombosit
,hali
ni
di
imbangidengan meningkatnya bet
atrombogl
obuli
n
10
(BTG)danplatelet factor-4(PF4)dalam plasma.
Pada beberapa kasus, penurunan j
umlah
t
rombositinibisa t
erj
adihingga wakt
u yang cukup
l
ama.Suat
ul
aporan kasus diM alaysia mel
aporkan
bahwa pemuli
han j
umlah trombosit pada seorang
penderita DBD sampaimencapaiharike-40.Set
elah
menyi
ngki
rkan kemungki
nan dari penyebab lai
n
t
erj
adi
nya t
rombosi
topeni
a, diperkirakan hal i
ni
t
erj
adikarena i
nfeksivi
rusDengue yang menyerang
berasaldarij
enisvi
rusyang mengalamimut
asi.At
au
kemungki
nan lain diperkirakan penderita teri
nfeksi
vi
rus dengue yang baru saat berada dalam fase
11
konvalesen.
Terdapatbeberapa pendapatmengenaii
ndi
kasi
dan dosi
spemberi
an transfusit
rombosit.Depart
emen
Kesehat
an merekomendasi
kan t
ransfusi t
rombosi
t
konsent
ratpadapenderi
taDBD diberikan hanyapada
221

kasusdengan perdarahan masi

fdan j
uml
ah t
rombosit
< 100.
000 . Perdarahan spont
an dan masi
ft
ermasuk
perdarahan yang t
ampak at
aupun yang t
ersembunyi
denganj
uml
ahperdarahansebanyak4 5cc/
kgberat
badan/
j
am.Ni
mamani
t
yamenul
i
skani
ndi
kasitransfusi
padaDBD bi
l
aperdarahan yang vol
umenyamel
ebihi
10% darij
uml
ah cai
ran t
ubuh.akt
i
f.M akroo diIndia
t
ahun 2007 menul
i
skan bahwa penderi
t
a dengan
kadart
rombosi
t< 20.
000/
cumm t
ermasuk ke dal
am
kel
ompok ri
si
ko t
i
nggit
erj
adiperdarahan karenanya
i
ndi
kasiunt
ukdi
beri
kant
ransfusit
rombosi
t
,Sedangkan
kel
ompok ri
si
ko sedang t
erj
adiperdarahan (t
rombosit
20.
000 40.
000/
cumm)i
ndi
kasidi
beri
kan t
rombosit
bi
l
at
erj
adiperdarahan.Kel
ompokdenganrisi
kori
ngan
perdarahan (t
rombosi
t41.
000 50.
000/
cumm)t
idak
1,
12-13
di
beri
kant
ransfusit
rombosi
t
.
Hematokri
tdanhemogl
obi
n
Ni
l
ai hemat
okri
t bi
asanya mul
ai meni
ngkat
pada hariket
i
ga dariperj
al
anan penyaki
tdan makin
meni
ngkatsesuaidengan proses perj
al
anan penyakit
DBD. Peni
ngkat
an ni
l
ai hemat
okri
t merupakan
mani
fest
asi hemokonsent
rasi yang t
erj
adi aki
bat
kebocoran pl
asma ke ruang ekst
ravaskul
ar di
sertai
efusicai
ranserosa,mel
al
uikapi
l
eryangrusak.Akibat
kebocorani
nivol
umepl
asmamenj
adiberkurangyang
dapatmengaki
bat
kant
erj
adi
nyasyokhi
povol
emikdan
kegagal
ansi
rkul
asi
.Padakasus-kasusberatyangtel
ah
di
sert
aiperdarahan,umumnya ni
l
aihemat
okri
tt
idak
3,
6
meni
ngkat
,bahkanmal
ahanmenurun.
Kadar hemogl
obi
n pada hari
-hari pert
ama
bi
asanya normal at
au sedi
ki
t menurun. Tetapi
kemudi
an kadarnyaakan nai
k mengi
kut
ipeningkat
an
hemokonsent
rasidan merupakan kel
ai
nan hematol
ogi
pal
i
ngawalyangdi
t
emukanpadaDBD.
Juml
ahl
eukosi
tdanhi
tungjeni
s
Pada penderi
t
a DBD dapatt
erj
adil
eukopenia
ri
ngan sampai l
ekosi
t
osi
s sedang. Lekopeni dapat
di
j
umpaiant
araharipert
amadanket
i
gadenganhi
t
ung
j
eni
syangmasi
hdal
am bat
asnormal
.Juml
ahgranul
osit
222

menurunpadahariketi
gasampaikedelapan.Padasyok
berat
,dapatdij
umpailekosi
tosi
s dengan net
ropenia
absolut
.Hallai
n yang menarik adalah di
temukannya
cukup banyak (20 50%) l
i
mfosit bertransformasi
at
au ati
pik dalam sediaan apus darah tepipenderit
a
DBD,terutamapadainfeksisekunder
.Li
mfosi
tat
i
pik
inimerupakan selberintisat
u (mononuklear)dengan
st
ruktur kromatin int
i hal
us dan agak padat
, sert
a
si
toplasma yang relat
iflebardan berwarna bi
ru t
ua.
Oleh karenanya seli
nijuga dikenalsebagail
i
mfosi
t
plasma biru.Limfosi
t pl
asma biru ini sudah dapat
dit
emukan sej
ak hari ket
i
ga panas dan di
gunakan
sebagaipenunjangdi
agnostik3,6 .
Koagul
asii
ntravaskul
ardi
seminata(KID)
KID dapatmerupakan sal
ah satu kedarurat
an
medi
kpadapasienDBD.Aktifasidarisist
em koagul
asi
dan penurunan j
uml
ah t
rombositakibati
kat
an vi
rus
anti
bodi pada pasien DBD dapat mencetuskan
t
erj
adi
nya KID.Sel
ai
n it
u kondisil
ain sepert
isyok,
hi
poksi
a dan si
dosi
s juga dapat menjadi pencet
us
3,
15
t
erj
adi
nyaKID.
Gejal
akl
ini
syangbervariasidapatti
mbul,namun
padadasarnyat
erj
adiprosesperdarahandantrombosi
s
pada waktu yang bersamaan.M ani
festasiperdarahan
yangseringmunculadalahpet
eki
e,ekimosis,hemat
om
dikuli
t,hemat
uri,melena,epist
aksisdan perdarahan
gusi, serta kesadaran menurun aki
bat perdarahan
ot
ak.Sedangkan gejala trombosis yang terjadidapat
berupagagalgi
njalakut,gagalnafasdani
skemi
asert
a
3
kesadaranmenurunakibattrombosispadaotak.
Pemeri
ksaan penunjang untuk menegakkan
di
agnosis t
erj
adinya KID pada pasien DBD sama
dengan KID yang terjadiatasdasarpenyakitl
ai
nnya,
yait
u pemeri
ksaan hemostasi
s (masa prot
rombin dan
masatrombi
n parsi
al),kadarfakt
orpembekuan,FDP,
D-Di
mer,sert
a plasmi
n.Suat
u studiyang dil
akukan
diThail
and menunj
ukkan bahwa ada korelasiyang
signi
kan antara kadar D-dimer sebagai i
ndi
kat
or
t
erj
adi
nyaKID dengan berat
nyapenyaki
tpadapasi
en
3,
15,
17
DBD.
J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

Penekanansumsum tul
ang
Beberapa penel
i
t
i mengat
akan bahwa pada
pemeri
ksaansumsum t
ul
angpenderi
t
aDBD padaawal
masademam,t
erdapathi
popl
asisumsum t
ul
angdengan
hambat
an dari semua si
st
em hemopoesi
s, t
erutama
megakri
osi
t
. Set
el
ah i
t
u pada hari kel
i
ma sampai
kedel
apan perj
al
anan penyaki
t
,t
erj
adi peni
ngkat
an
cepateri
t
ropoesi
sdan megakari
osi
tmuda.Padamasa
konval
esensisumsum t
ul
angmenj
adihi
persel
uleryang
t
erut
amadi
i
siol
ehproseseri
t
ropoesi
sdant
rombopoesis
dengan pembent
ukan eri
t
rosi
t dan t
rombosi
t yang
3,
18
sangatakt
i
f.
M ekani
sme penekanan sumsum t
ul
ang pada
i
nfeksi vi
rus di
j
el
askan sebagai aki
bat dari proses
penekanan vi
rus secara l
angsung, at
aupun karena
mekani
sme t
i
dak l
angsung mel
al
uiproduksisi
t
okinsi
t
oki
n proi
namasiyang menekan sumsum tul
ang.
Sebuah t
el
aah pust
aka mengenai supresi sumsum
t
ul
angpadai
nfeksiDBD menyat
akanprosesinit
erjadi
dal
am 6 fase yai
t
u fase pert
ama,saatt
erj
adisupresi
sumsum t
ul
ang dihari3 4 i
nfeksi
,fasekeduayai
tu
saatt
i
mbul
nya respon i
namasidarisumsum t
ulang
pej
amu,sel
anj
ut
nyafaseket
i
gasaatharikeempatat
au
kel
i
ma bebas panas t
erj
adifase nadi
rdarineut
rol
.
Fase keempatt
erj
adihampi
rsecara si
mul
t
an akt
ivasi
si
st
em i
mun yang akan menet
ral
i
sasi vi
remi
a dan
mempercepat el
i
mi
nasi sel yang t
eri
nfeksi
. Fase
kel
i
ma masa pemul
i
han dan t
erakhi
rt
erj
adiresolusi
17
si
t
openi
a.
Mekani
smeperdarahanpadaDBD
Penyebab perdarahan pada pasi
en DBD
adal
ah vaskul
opat
i
,t
rombosi
t
openi dan gangguan
fungsit
rombosi
t
,sert
a koagul
asii
nt
ravaskul
ar yang
menyel
uruh. Sepert
it
erl
i
hat pada gambar
.
5 bahwa
kompl
ekvi
rusant
i
bodimengaki
bat
kant
rombosi
t
openi
a
danj
ugagangguanfungsit
rombosi
t
.Sel
ai
ni
t
ukompl
ek
vi
rusant
i
bodii
nimengakt
i
fkanfakt
orHageman(fakt
or
XIIa) sehi
ngga t
erj
adi gangguan si
st
em koagulasi
dan bri
nol
i
si
s yang memperberatperdarahan,sert
a
mengakt
i
fkan si
st
em ki
ni
n dan kompl
emen yang
Kel
ai
nanHemat
ol
ogipadaDemam BerdarahDengue
NiMade Renny A Rena, Susi
la Utama, Tuty ParwatiM

mengakibat
kan peningkat
an permi
abil
i
tas pembul
uh
darahdankebocoranplasmasertameni
ngkatkanri
si
ko
t
erj
adi
nya KID yang j
uga memperberat perdarahan
1,
3,
20
yangterjadi.
Jeni
s perdarahan yang terbanyak adal
ah
perdarahan kuli
tsepertitorni
quet(ujiRumpl
eLeede,
uj
ibendung)posit
i
f,petekie,purpura,ekimosi
s dan
perdarahan konj
ungtiva. Pet
ekie merupakan t
anda
yang t
ersering dit
emukan. Tanda i
ni muncul pada
hari
-hari pertama demam. Bent
uk perdarahan lai
n
yait
u epi
staksi
s, perdarahan gusi
, hematemesis dan
mel
ena. Kadang-kadang dij
umpai pul
a perdarahan
subkonjungt
i
vaatauhematuri
.
Vi-ab
XIIa
Trombosit
Agregasi

Pembekuan
TF3

Fibrinolisis

Kinin

Plasmin

Komplemen

Anafilatoksin

Fibrin

RES

Permeabilitaspb
darah
Trombositopenia

FDP

PERDARAHAN

Hipoksia
asidosis
KID

Volumeplasma!
SYOK

Gambar5.PatosiologiperdarahanpadaDBD3

Tanda perdarahan tersebut t

idak semuanya
t
erj
adipada penderi
ta DBD.Perdarahan yang pali
ng
ringan adalah uj
i torniquet posi
t
if. Hal ini berart
i
bahwa fragili
t
as kapiler meni
ngkat. Perlu dii
ngat
bahwahali
nijugadapatdij
umpaipadapenyakityang
di
sebabkanol
ehviruslai
nsepertijugasepert
icampak,
demam chikungunya,i
nfeksibakterisepertipadat
i
fus
abdomi
nali
s.Dat
a menyebutkan bahwa uj
it
orni
quet
posit
i
fpadakasusDBD padaawalperj
alananpenyaki
t
seki
tar70,
2% kasus.Uj
it
orniquetdinyatakan posi
t
i
f
j
ikat
erdapatlebi
h dari10 pet
eki
edalam di
ameter2,
5
cm dilengan bawah bagian depan (volar)t
ermasuk
1,
3
padali
patansi
ku(f
ossa cubi
ti
).

223

RINGKASAN
Kel
ai
nan hemat
ol
ogi pada demam berdarah
dengue dapat berupa vaskul
opat
i
, koagul
opat
i
,
t
rombosi
t
openi
a, peni
ngkat
an j
uml
ah hemat
okrit
dan hemogl
obi
n, l
ekopeni
, koagul
asi i
nt
ravaskular
di
semi
nat
asert
apenekanan sumsum t
ul
ang.Kel
ai
nan
hemat
ol
ogiyangt
i
mbulpadademam berdarahdengue
danbeberapai
nfeksivi
rusl
ai
nnyat
erj
adikarenarespon
darisi
st
em i
munpej
amut
erhadap i
nfeksivi
rusdengue
dan mel
i
bat
kan proses i
nt
eraksi beberapa sit
oki
n
proi
namasi
.Perdarahanmerupakanmani
festasikli
nis
yang pent
i
ng pada demam berdarah dengue,t
erjadi
aki
batmul
t
i
fakt
orkel
ai
nanhemat
ol
ogit
ersebutdi
at
as.

6.

7.

8.
9.
10.

DAFTAR RUJUKAN
1.

2.

3.

4.

5.

224

Hadi
negoro SR, Soegi
j
ant
o S, W uryadi S,
Suroso T.Tat
al
aksanademam dengue/demam
berdarahdengue.Jakart
a:Depart
emenKesehatan
Republ
i
k Indonesi
a. Di
rj
en Pemberantasan
Penyaki
tM enul
arDan Penyehat
an Li
ngkungan
Pemuki
man;1999.
p.
1-24.
Sri
chai
kulT,Ni
mmanni
t
ya S.Hemat
ol
ogy i
n
dengue and dengue haemorrhagi
c fever
.Best
Pract
i
ce & Research Cl
i
ni
cal Haemat
ology
2000;
13:
261-76.
Hadi
negoro SR, Sat
ari HI. Demam berdarah
dengue.Naskah l
engkap pel
at
i
han bagipel
ati
h
spesi
al
i
sanak& dokt
erspesi
al
i
spenyaki
tdalam
dal
am Tat
al
aksanakasusDBD.Jakart
a:Fakul
tas
Kedokt
eran Uni
versi
t
as Indonesi
a; 2001.
p.
4454.
Cl
yde K,Kyl
e J,Harri
s E.Recentadvances
i
n deci
pheri
ng vi
raland hostdet
ermi
nant
s of
dengue vi
rus repl
i
cat
i
on and pat
hogenesi
s.
JournalofVi
rol
ogy2006;
80:
11418-31.
Chuansumri
t A, Tangnararat
chakit K.
Pat
hophysi
ol
ogy and management of dengue
hemorrhagi
c fever
. Transfusi
on al
t
ernat
ives
i
nt
ransfusi
on medi
ci
ne. Journal Compi
l
at
i
on
2006;
8(suppl1):
3-11.

11.

12.

13.
14.

15.

16.

Gugl
aniL,KabraSK.Tcelli
mmunopat
hogenesi
s
of dengue virus i
nfection. Dengue Bull
eti
n
2005;
29:58-69.
Suhendro,Nai
nggolanL,ChenKhi
e,PohanH.
T.
Demam berdarah dengue.Dalam:Sudoyo AW,
Set
iyohadiB,Al
wiI,Si
madi
brataM ,Seti
atiS,
edit
or
.Bukuajarpenyakitdalam.Ji
l
idIII.Edi
si
IV.Jakarta:PusatPenerbi
tan Depart
emen Il
mu
PenyakitDal
am Fakul
tasKedokteranUniversi
t
as
Indonesia;2006.
p.
1731-5.
Feng G. Host response t
o dengue infect
i
on.
DengueDigest2005;
2:2.
Wi
l
lsB.Pathophysiologyofvascularl
eakagei
n
denguei
nfecti
ons.JInfectDis2004;45:345-51.
Sri
chaikul T, Nimmanni
tya S, Sripai
sarn T,
KamolsilpaM ,and Pul
gateC.Plat
el
etfunct
ion
during the acute phase ofdengue hemorrhagi
c
fever
.SoutheastAsianJTrop M edPubli
cHealt
h
1989;
20(1):
19-25.
Kami
lSM ,M ohamad NH,Narazah M Y,Khan
FA.Dengue haemorrhagi
c feverwi
th unusual
prolonged thrombocyt
opaenia.Singapore M ed
J,2006;47(4):332-34.
M akrooRN,Rai
naV,KumarP,KanthRK.Rol
e
of pl
atel
ettransfusi
on i
n the managementof
denguepat
ient
si
n atertiary carehospit
al.Curr
Opi
nInfectDis2007;34:4-7.
HalsteadSB.DengueInfect
i
on.CurrOpi
nInfect
Di
s2002;15;
471-6.
Van Group ECM ,Dolmans W M V,Cate JW.
Review: Infect
i
ous di
seases and coagulat
ion
di
sorders.The Journalof Infecti
ous Di
seases
1999;
180:176-86.
HuangY,Li
u C,Wang S,LeiH,Li
u H,Li
nY,
etal
.Acti
vati
on ofcoagulation and bri
nolysi
s
duringdenguevi
rusi
nfect
ion.JournalofM edi
cal
Vi
rol
ogy2001;
63:247-51.
Krishnamurt
i C, Kalayanarooj S, Cut
t
i
ng
M A,PeatRA,Rot
hwellSW,ThomasJ,etal
.
M echani
smsofhemorrhage in dengue wi
thout
circulatory coll
apse. Am J Trop M ed Hyg
2001;
65(6):
840-7.
J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

17. Set
rkrai
si
ng K, Bongsebandhu-phubhakdi C,
Voraphani N, Pancharoen C, Thi
syakorn U,
Thi
syakornC.D-di
merasani
ndi
cat
orofdengue
severi
t
y.Asi
anBi
omedi
ci
ne2007;
1:
53-7.

Kel
ai
nanHemat
ol
ogipadaDemam BerdarahDengue
NiMade Renny A Rena, Susi
la Utama, Tuty ParwatiM

18. RussaVF,InnisBL.M echani

sm ofdenguevirue
i
nduced bone marrow suppressi
on. Bai
l
l
i
eres
Cl
i
nHaemat
ol1995;8(1):
249-70.

225