BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas
Nama

: Ny. N

Umur

: 59 th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Mancang

Pekerjaan

: Petani

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Tanggal Pemeriksaan

: 23 Juli 2015

No. RM

: N/133344/w/15

3.2 Anamnesis
A. Keluhan Utama : Sesak napas
B. Keluhan tambahan : Batuk
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan lebih
kurang 3 hari sebelumnya dan memberat 5 jam sebelum masuk rumah
sakit. Sesak nafas muncul saat beraktifitas bahkan saat berjalan dari
kamar ke kamar mandi ( 5m). Sesak juga memberat saat berbaring
terutama dimalam hari sampai pasien terbangun dan lebih nyaman
tidur dengan posisi setengah duduk. Namun sejak 3 hari SMRS os
20

21

mengeluh sesak napas bertambah meskipun os beristirahat. Sesak tidak

dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Batuk (+), tidak berdahak, tidak
berdarah. Di malam hari os mengeluh mual (+), muntah (+) sebanyak
3x. Bengkak pada kaki (-). Demam (-), berkeringat dingin (+), BAK
dan BAB biasa. Riwayat kaki bengkak (+), riwayat hipertensi 6
tahun yang lalu (+), riwayat DM (-).
D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi

: Pasien menderita hipertensi sejak 6 tahun

yang lalu dan berobat secara tidak teratur

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Alergi Obat

: disangkal

Riwayat OAT

: disangkal

E. Riwayat Penggunaan Obat

Pasien sebelumnya hanya mengonsumsi obat anti hipertensi namun
pasien lupa nama obatnya.
F. Riwayat Keluarga
-

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat Hipertensi

: Ayah pasien menderita hipertensi

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Alergi Obat

: disangkal

Riwayat OAT

: disangkal

22

Renogram pasien

Keterangan gambar:
: Perempuan

: pasien

: Laki-laki

: meninggal

: meninggal

G. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Riwayat konsumsi makanan berlemak yang berlebih disangkal.
Saat masih berusia produktif, pasien bekerja di sawah. Namun karena
usia yang sudah lanjut, pasien hanya di rumah dan tidak beraktifitas
fisik sama sekali.
3.3 Pemeriksaan fisik
A. Vital Sign
Tekanan Darah

: 130/100 mmHg

Nadi

: 100x/menit

Respirasi Rate

: 28 x/menit

23

: 36,2oC

Suhu

B. Pemeriksaan Fisik
BB : 50 kg
TB : 155 cm
IMT: 20 (normoweight)
Kepala

: Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Nafas

Cuping hidung -/-

Leher

: Retraksi suprasterna (-), deviasi trakhea (-),peningkatan

JVP -/-, pembesaran kelenjar limfe -/-

Thorax

Paru-Paru
Inspeksi

: Bentuk dada normal, gerak pernafasan hemithoraks

kiri dan kanan asimetris

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+), ronkhi basah halus (+) di basal kedua

paru
Jantung :
Inspeksi

Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

Ictus cordis teraba pada ICS VI medial

midklavikula

24

Perkusi

Batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis

dextra, batas kiri linea axilaris anterior sinistra
ICSVI

Auskultasi

B I/II murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
-

Inspeksi: tidak ditemukan distended

Auskultasi: peristaltik normal

Palpasi: tidak ditemukan nyeri tekan

Perkusi: timpani

Ekstremitas: Clubbing finger tidak ditemukan, edema tidak ditemukan.

3.4 Pemeriksaan penunjang

Rontgen (24-4-2015) :

Cor : CTR > 0,5, elongasi aorta

Pulmo : dalam batas normal

Kesan : Kardiomegali

25

EKG :

Irama sinus, normoaksis, HR: 115x/m, Axis deviasi ke kiri, kompleks QRS
0,2 detik, ST elevasi : V1-V4, ST depresi : V5-V6, T inverted : 1, aVL,
V5, V6, Q wave V3-V4
Kesimpulan : irama sinus takikardi dengan deviasi aksis ke kiri, left
ventrikel hipertropi, blok cabang berkas kiri dan old miokard infark
anteroseptal
Hasil Laboratorium (Tanggal 21 juli 2015)
Hematologi dan kimia klinik
No
1
2
3
4
5
6
7

Pemeriksaan
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Glukosa random
Kolesterol

Hasil
12,7 g/dl
4,55 x 106/mm3
38,7 vol%
5,8 x 103/mm3
304 x 103/mm3
133 mg/dl
300 mg/dl

26

3.5 Resume/daftar masalah

A. Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan lebih
kurang 3 hari sebelumnya dan memberat 5 jam sebelum masuk rumah
sakit. Sesak muncul saat beraktifitas bahkan saat berjalan dari kamar
ke kamar mandi ( 5 m) dan berkurang dengan istirahat. Sesak juga
memberat saat berbaring terutama dimalam hari sampai pasien
terbangun dan lebih nyaman tidur dengan posisi setengah duduk.
Namun sejak 3 hari SMRS os mengeluh sesak napas bertambah
meskipun os beristirahat. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan
emosi. Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Di malam hari os
mengeluh mual (+), muntah (+) sebanyak 3x. Bengkak pada kaki (-).
Demam (-), berkeringat dingin (+), BAK dan BAB biasa. Riwayat
kaki bengkak (+), riwayat hipertensi 6 tahun yang lalu (+), riwayat
DM (-).
B. Diagnosis Fisik
Vital Sign : Nadi : 100x/menit RR : 28x/menit dan TD 130/100mmHg
Thorak

Paru-Paru
Auskultasi : Vesikuler (+), ronkhi basah halus (+) di basal kedua
paru

27

Jantung
Perkusi

Batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis

dextra, batas kiri linea axilaris anterior sinistra
ICS VI

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Rontgen (24-4-2015) :

Cor : CTR > 0,5, elongasi aorta

Pulmo : dalam batas normal

2. EKG
Kesimpulan : irama sinus takikardi dengan deviasi aksis ke kiri, left
ventrikel hipertropi, blok cabang berkas kiri dan old miokard infark
anteroseptal
3. Hasil laboratorium : kolesterol 300 mg/dl
3.6 Diagnosis kerja
1. CHF Fc NYHA III ec HHD
2. Dispepsia
3.7 Usulan pemeriksaan
1. Kimia darah
2. Urinalisa
3. Echocardiography
4. Cor Angiography

28

3.8 Diagnosa banding

1. CHF
2. CAD
3. PPOK
3.9 Terapi :
1.

Non farmakologi :

a.

Istirahat

b.

Oksigen 2-3 liter

c.

Diet jantung II
2.

Farmakologi :

1.

Carvedilol 6,25mg 1x1 tab

2.

Ramipril 2,5 mg 1x1 tab

3.

Aspirin 80 mg 1x1 tab

4.

Simvastatin 20 mg 1x1 tab

5.

Antasida syr 3x1 cth

3.10 Prognosis

Dubia ad malam

3.11 Pencegahan
a. Pencegahan primer
Ditujukan kepada keluarga pasien yang memiliki resiko hipertensi,
dengan cara melakukan pola hidup sehat seperti mengurangi asupan

29

garam dan makanan berlemak, mengontrol berat badan, berolahraga

secara teratur, menghindari stres dan tidak merokok.
b. Pencegahan Sekunder
Ditujukan untuk mencegah komplikasi dengan cara memberi pemahaman
tentang penyakit yang dideritanya dan pengetahuan bahwa penyakit ini
memerlukan pengobatan jangka panjang yang dapat dikontrol dengan
cara mengatur pola hidup sehat, diet rendah garam dan makanan
berlemak, batasi aktivitas, minum obat teratur, dan rutin kontrol ke
pelayanan kesehatan.
c. Pencegahan tersier
Pencegahan tersier bertujuan untuk mencegah komplikasi yang lebih
berat atau kematian akibat gagal jantung. Upaya yang dilakukan dapat
berupa latihan fisik yang teratur untuk memperbaiki fungsional pasien
gagal jantung
3.12 Anjuran untuk keluarga

Mengurangi asupan garam. Asupan garam sangat dianjurkan, maksimal

2 gram garam dapur untuk diet setiap hari. Asupan natrium yang berlebih
menyebabkan konsentrasi natrium di dalam cairan ekstraseluler meningkat
sehingga berdampak kepada timbulnya hipertensi.

Melakukan pola hidup sehat seperti menjaga berat badan ideal agar
tidak obesitas. Risiko perkembangan hipertensi pada obesitas adalah 2 kali
lebih tinggi daripada orang dengan berat badan normal.Karena kelebihan
lemak tubuh dapat meningkatkan volume plasma, menyempitkan

30

pembuluh darah, dan memacu jantung untuk bekerja lebih berat.

Selanjutnya tidak merokok karena kandungan nikotin dalam rokok dapat
meningkatkan tekanan darah dan penggumpalan darah. Hindari stress
karena peningkatan saraf simpatis dapat meningkatan tekanan darah secara
tidak menentu.

Memeriksa tekanan darah rutin ke pelayanan kesehatan seminggu

sekali untuk mengetahui tekanan darah saat itu dan melakukan tindakan
evaluasi.

Mengurangi makanan tinggi lemak dan kolesterol. Kadar kolestrol

darah yang tinggi dapat mengakibatkan terjadinya endapan kolestrol pada
dinding pembuluh darah yang lama kelamaan akan menyumbat pembuluh
nadi dan mengganggu peredaran darah. Dengan demikian, akan
memperberat kerja jantung dan memperparah hipertensi. Mengkonsumsi
kolestrol dalam makanan dibatasi tidak lebih dari 300 mg setiap hari.

Kendala yang dihadapi :

Kurangnya perhatian keluarga terhadap pasien dalam memonitoring

pengobatan pasien

Ketidaksediaannya obat-obatan yang diperlukan pasien di Puskesmas

Saran :
a. Puskesmas

31

Diharapkan kepada seluruh tenaga kerja kesehatan di Puskesmas

Samudera agar lebih aktif melakukan penyuluhan dan edukasi
mengenai penyakit CHF

Diharapkan kepada seluruh pihak yang bertanggung jawab dalam hal

ketersediaan obat di Puskesmas harus lebih diperhatikan.

Diharapkan hasil dari kegiatan Home Visit ini dapat menjadi masukan
bagi Puskesmas Samudera

b. Bagian Family Medicine

Diharapkan dengan adanya kegiatan home visit ini dapat menjadi

acuan dalam proses pembelajaran selanjutnya.

Diharapkan hasil kegitan home visit ini dapat dijadikan data penelitian
penyakit tidak menular.

c. Keluarga

Dapat menjadi masukan dalam merubah pola hidup sehari-hari.

Mendorong keluarga untuk melakukan skrinning.

Memberikan dukungan kepada pasien baik secara rohani, psikologis

untuk minum obat secara teratur.