SOCIETE THERMALE DE ROCHEFORT Les Thermes 15 avenue Camille Pelletan - 17300 ROCHEFORT Tél :05 46 99 08 64 de ROCHE l Fax : 05 46 87 32 17 Email: thermes.ochefort@eurothermes.com ——_ wwwthermes-rochefort.com Unsite du Groupe EuROthermes FICHE DE RESERVATION fiche par personne) RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS concernant la personne effectuant la cure Nom du Curiste : Nom de jeune file Préniom Adresse complete N° de Sécurité Sociale Date de naissance du Curiste Profession du Curiste N° de téléphone fixe et/ou portable Email Avez-vous déja effectué une cure & Rochefort: [| Oui Non Si oui, année de votre demniére cure MODALITES DE RESERVATION rappet acompte Invest jamais trop tdt pour réserver. Pour que votre réservation puisse étre de 40 euros sera définitivement confirmée, nous vous demandons de nous retourner la présente entigrement déduit de fiche dament remplie, accompagnée d’'un cheque de 40 euros libellé votre facture de soins. a lordre de Société Thermale de Rochefort. Annulation : En cas diannulation de votre cure, merci de nous en avertir le plus tot possible et de nous adresser avant le début de vote cure, un courtier accompagné de votre justficatf d’annulation (ex : cerificat médical). Votre acompte vous sera alors entigrement reversé. Dispense d’acompte : Seules les personnes ayant un accord de prise en charge 4 90 9% ou 100 % (hors mutuelle) sont dispensées du versement de compte. Merci de bien vouloir nous joindre une photocopie de votre prise en charge (Voriginal devra nous étre remis le jour de votre artivée), Réservation d’hébergement : Attention a ne pas confondre réservation thermale et réservation d'hébergement, cette demisre devant étre adressée directement a votre hételier ou logeur. INFORMATIONS SUR VOTRE PRISE EN CHARGE Votre demande de prise en charge doit étre dépasée auprés de la caisse dont vous dépendez au minimum trois semaines avant le début de votre cure. N’oubliez pas de completer le volet 2 concernant vos ressources, suite ) Veuillez vérifier que sur votre prise en charge figurent bien : orientation ou la double orientation, au le tampon de votre caisse, la signature, le nom de la station et 'année de cure. verso § La cure thermale est payable dans le 1" jour de votre arrive.DATE ET HORAIRES DE LA CURE Alin c'éviter toute confusion, merci de bien vouloir noter le jour exact et le mois auquel vous souhaitez débuter vos soins (vous pouvez débuter votre cure du lundi au samedi, visite médicale effectuée), A quelle date souhaitez-vous débuter votre cure? 1* choix 20° choix si possible Dans quelle tranche horaire souhaitez-vous débuter vos soins ? 1* choix (A, 8, C, D ou E) 22° choix (A, B, C, D ou E) A: Entre 6 h 00 et 7 h0O B:entre 7h 15 et9h00 C:entre 9h 15 et 11 ho D: Entre 11h 15 et 1200 E : (aprés-midi) a partir de 12 h 15 Dans le cas oii nous ne pourions pas vous donner satisfaction sur vos horaire et/au dates di 8 un nombre important de réservations dja enregitrées, nous serons amenés 8 vous proposer, avec votre accord, dautres dates et/ou horaires y compris lapres-midi VOTRE CURE THERMALE Ftes-vous curiste pris en charge? [| oui || non Si oui, nom de votre caisse : Si vous étes curiste sans prise en charge, nombre de jours de soins Forfait choisi : ou [| soins ala carte VOTRE TRAITEMENT Cochez orientation thérapeutique figurant sur votre prise en charge 1% Orientation : [| Rhumatologie (RH) Phiébologie (PHL) [] Dermatologie (DER) [| Affection des muqueuses bucco-linguales (AMB) 2** Orientation : [| Rhumatologie (RH) [| Phiébologie (PHL) [| Dermatologie (DER) [| Affection des muqueuses bucco-linguales (AMB) rappel \_ ote prise en charge ext dlrée pour toute anne ce en cours, en cas de doute renseignezvous aupés de nos senices (rentation(s), tampons, signatures, année de cure, destination de cure doivent figurersur votre prise en charge.) INFORMATIONS PRATIQUES SUR VOTRE RESERVATION, Si vous vous rendez en cure & deux ou plus, merci de bien vouloir nous indiquer le (ou les) noms(s) des autres curistes afin de planifer les soins & des horates identiques sous réserve des disponiiltés et de enregistrement de leur résenvations ‘fin de faciiter cette démarche, nous vous suggérons d'envoyer la réservation dans la méme semaine, Curistes accompagnants VOTRE MEDECIN Nom du médecin prescripteur de la cure Adresse : Nom du médecin thermal qui vous suivra durant la cure Vous devez prendre rendez-vous directement auprés de lui. La consultation a son cabinet devra seffectuer avant de débuter vos soins. Nous powvons vous cammuniquer la liste des médecins. VOTRE HEBERGEMENT 7] Aller retour journatier (1) Hotel } Gite Camping | Camping car! Millage de vacances | Résidence secondaire [| Meublé Famille Autre COMMENT AVEZ-VOUS CONNU NOTRE STATION ? (5 Ancien curiste _] Médecin © salon ) Magazine Relation, amis Site internet ] Autre _ fait: \ eae le > at, Nous vous remercions de votre confiance