LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

Seorang laki laki berusia 60 tahun datang dengan keluhan pusing berputar

Disusun Oleh :
Argarini Dian Pratama
G4A013084

Pembimbing :
dr. Sugeng Rahadi
NIP.196010281 198912 1 001

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITASILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEDOKTERAN
PURWOKERTO
2014
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
Seorang laki-laki berusia 60 tahun datang dengan keluhan pusing berputar

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior

di bagian Ilmu Kedokteran Komunitas dan Ilmu Kesehatan Masyarakat

Telah diperiksa, disetujui, dan disahkan

pada tanggal:

November 2014

Disusun Oleh :
Argarini Dian Pratama
G4A013084

Mengetahui,
Pembimbing Lapangan,

dr.Sugeng Rahadi
NIP.196010281 198912 1 001

PRESENTASI KASUS
A. Pendahuluan
Laporan jaga diambil pada tanggal 8 november dari pasien rawat inap di
Puskesmas I Sokaraja dengan jenis kelamin laki - laki, usia 60 tahun yang
datang ke IGD Puskesmas I Sokaraja dengan keluhan utama pusing berputar.
B. Identitas Pasien
Nama

: Tn. K

Usia

: 60 tahun

Jenis Kelamin

: Laki- laki

Status

: Sudah menikah

Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: -

Agama

: Islam

Suku Bangppsa

: Jawa

Kewarganegaraan

: Indonesia

Alamat

: Pajerukan, RT 08 / RW 03

C. Anamnesis (Alloanamnesis)
1. Keluhan Utama

: Pusing berputar

2. Keluhan tambahan

: mual , muntah, lemas, panas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas I Sokaraja bersama anaknya dengan
keluhan utama pusing berputar bila bangun dari tempat tidur, keluhan
seperti ini sudah terjadi sejak 5 tahun yang lalu dan baru kambuh kembali
sekarang. Pusing berputar terjadi setiap kali melakukan aktivitas yang
cukup berat.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat sakit yang serupa 5 tahun yang lalu

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat alergi disangkal.

Riwayat pengobatan disangkal.

Riwayat menderita hipertensi.

Riwayat mondok di rumah sakit disangkal.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

-

Tidak ada keluarga pasien yang menderita alergi.

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kencing manis.

Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi.

6. Riwayat Sosial dan Exposure

Community

: Pasien dalam kesehariannya tinggal bersama istri, anak

dan cucu nya. Rumah pasien merupakan lokasi yang
padat penduduk.

Home

: Rumah tinggal pasien dihuni oleh 4 orang penghuni,

yakni pasien, istri, anak dan satu cucu nya. Dinding
rumah sudah terbuat dari tembok dan dicat, lantai
semen, atap genting ada langit-langit. Ventilasi dan
pencahayaan

yang

terdapat

pada

masing-masing

ruangan, ventilasi belum cukup menerangi rumah.

Rumah pasien terdapat kamar mandi, jamban dan
sarana air bersih ada.
Hobby

: -

Occupational

: Pasien bekerja sebagai buruh tani

Personal habbit : Tidak ada hobi yang spesifik

Diet

: Sehari-hari pasien makan teratur. Ia biasa mengonsumsi

nasi, lauk, dan sayuran.

Drug

: Pasien menyangkal memilki alergi terhadap obat obatan tertentu.

7. Riwayat Gizi

Sehari-hari pasien makan teratur. Ia biasa mengonsumsi nasi, lauk, dan

sayuran.
8. Riwayat Psikologi
Pasien mendapat kasih sayang dari keluarganya. Hal ini terlihat dari istri
dan keluarganya yang menunggu pasien di puskesmas dan senantiasa
mensupport pasien agar cepat sembuh., namun pasien mengeluhkan bila
menantu dan anaknya serngkali bertengkar.
9. Riwayat Ekonomi
Pasien dirawat oleh keluarga dengan status ekonomi bawah, pasien
awalnya bekerja sebagai buruh bangunan namun sudah tidak dapat bekerja
dikarenakan sering sakit kepala bila bekerja terlalu lelah, istri dan anak
pasien tidak bekerja, sedangkan menantu pasien hanya bekerja serabutan
dan penghasilanya cukup sulit untuk dapat mencukupi kebutuhan mereka
semua selama ini.
10. Riwayat Demografi
Hubungan antara pasien dengan keluarganya harmonis. Hal tersebut dapat
dilihat dari keluarga pasien yang selalu menemani dan merawat pasien saat
dirawat inap.
11. Riwayat Sosial
Penyakit yang diderita pasien begitu mengganggu aktivitas pasien dan
keluarganya.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum/kesadaran : sedang/compos mentis
2. Tanda Vital
a. HR

: 120/80mmHg

b. Nadi

: 84x /menit

c. RR

: 22x /menit

d. Suhu

: 36,50 C per axiler

3. Status gizi
BB

168 kg

TB

57 cm

4. Kepala
5. Kulit
6.

: Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak

mudah dicabut
: Sianosis (-), ikterik (-), tugor cukup
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera

7. Telinga
8. Hidung
9. Mulut

ikterik
(-/-), edema palpebra (-/-) Nistagmus (-/-)
: Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-).
: Bibir kering (+), bibir sianosis (-)

10. Tenggorokan

: Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)

11. Leher

: Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Pembesaran kelenjar limfe (-)

12. Thoraks

Jantung
Inspeksi

Ictus cordis tampak di SIC V 2 jari lateral LMCS

Palpasi

Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari lateral LMCS,

kuat angkat (-)

Perkusi

Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari lateral LMCS

Auskultasi

S1>S2, reguler-reguler, murmur (-), gallop (-)

Simetris, retraksi intercosta (-), retraksi substernal

Paru
Inspeksi

(-), gerakan paru simetris, benjolan (-), jejas (-),

lesi (-), otot-otot bantu pernapasan (-)
Palpasi

Nyeri tekan (-), ketinggalan gerak (-), vokal

fremitus paru kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri,

batas paru hepar SIC VI LMCD

Auskultasi

: Suara dasar vesikular, RBK (-/-), RBH (-/-)

wheezing(-/-)

13. Punggung

: Skoliosis (-)

14. Abdomen
Inspeksi

: Datar, venektasi (-), sikatrik (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) menurun

Palpasi

: Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak

alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Hipertimpani

15. Genitalia

: Eritema (-)

16. Anorektal

: Eritema (-), prolaps rekti (-)

17. Ekstremitas
Superior

: Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-),

Inferior

: Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

18, Pemeriksaan Manuver

Manuver Dix Halpix : Nistagmus karena Dix Halpix (+) dan terdapat
periode laten dari munculnya vertigo serta nistagmus
Tes Kalori : Tidak dilakukan
E. Usulan Pemeriksaan Penunjang
CT Scan Kepala
F. Diagnosis
1. Diagnosis Biologis

: Benign Paroxysmal Positional Vertigo

2. Diagnosis Psikologis

: Pasien memiliki mendapat kasih sayang dari

3. Diagnosis Ekonomi
4. Diagnosis Sosial

keluarga pasien
:
Status ekonomi bawah.
:
Kondisi lingkungan dan rumah sudah cukup

5. Diagnosis Demografi

: baik
Hubungan yang terjalin antar anggota keluarga
harmonis.

G. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
a. Infus RL 20 tetes per menit.

b. Cimethidine tab 3 x 1
c. Paracetamol tab 3 x 1
d. Betahistine tab 3 x 1
e. B12 ta b 3 x 1
f. B6 tab 3 x 1
2. Non Medikamentosa
a. Bed rest atau cukup istirahat.
b. Minum obat secara teratur.
c. Menutup mata jika hendak merubah sikap kepala dan badan serta
melakukannya secara perlahan-lahan
d. Mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk meningkatkan sistim
imun, untuk mencegah timbulnya panyakit seperti sebelumnya
e. Tidurlah dengan posisi kepala yang agak tinggi
f. Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum kita
berdiri dari tempat tidur
g. Hindari posisi membungkuk bila mengangkat barang
h. Hindari posisi mendongakkan kepala, misalnya untuk mengambil
suatu benda dari ketinggian
3. Dukungan Psikologis
Selama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis dari
keluarga. Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan psikologis
dari dokter dan tenaga medis lainnya.
4.

Promosi Kesehatan
a. Pemberian edukasi pola diit yang baik dan seimbang.
b. Upayakan perbaikan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
c. Upayakan berolahraga secara teratur.

5.

Modifikasi Gaya Hidup

a.

Makan secara teratur dengan pengolahan yang sehat dan bersih dan
kurangi gula.

b.

Melakukan aktivitas sesuai kemampuan dan berolahraga secara

teratur.

c.

Mengurangi hal - hal yang membuat penderita menjadi tertekan secara

emosional

H. Prognosis
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

I. Follow Up
Sabtu, 8 November 2014
S

: pusing berputar

: Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis

Tanda vital : HR : 140/70
N : 84 x/menit

RR :

22 x/menit

S :

36,70C per axiler

: Observasi Vertigo
Cimethidine tab 3 x 1, Betahistine 3 x 1, Paracetamol tab 3 x 1, B12
tab 3 x 1, B6 tab 3 x 1. Non Medikamentosa bed rest atau cukup
istirahat, minum obat secara teratur, Penjelasan kepada pasien tentang
penyakit

vertigo,

etologinya,

pemicunya,

pengobaan

serta

pencegahanya.
Minggu, 9 November 2014
S

: lemas

: Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis

Tanda vital : HR : 140/70
N : 84 x/menit

RR :

22 x/menit

S :

36,70C per axiler

: Observasi Vertigo
Cimethidine tab 3 x 1, Betahistine 3 x 1, Paracetamol tab 3 x 1, B12
tab 3 x 1, B6 tab 3 x 1. Non Medikamentosa bed rest atau cukup
istirahat, minum obat secara teratur, Penjelasan kepada pasien tentang
penyakit

vertigo,

etologinya,

pemicunya,

pengobaan

serta

pencegahanya.
Kesimpulan :
Berdasarkan follow up, pasien menunjukkan perbaikan gejala vertigo, namun
pasien mengaku masih lemas.

J. Flow Sheet

No.
1

Nama

: Tn.K

Diagnosis

: BPPV

Tgl
8/11/14

Problem
Pusing

TD

C0

120/80

x/1
88

36,7

RR
24

Planning

Target

- Cimethidine tab 3 x 1 Mengurangi

berputar,

- Betahistine 3 x 1

nyeri kepala

lemas,

- Paracetamol tab 3 x 1 dan mual.

mual

- B12 tab 3 x 1
- B6 tab 3 x 1

2.

9/11/14

Pusing

120/80

84

36,4

20

- Cimethidine tab 3 x 1

berputar

- Betahistine 3 x 1

bila

- Paracetamol tab 3 x 1

perubahan

- B12 tab 3 x 1

posisi,

- B6 tab 3 x 1

lemas.

10