Po zapoznaniu sie z rozdziatem ezytelnik powinien zrozum znaczenle wezeenego rozpoznania pacjentow w stanle zagrozenia zycia, przyezyny zatrzymania krazenia u osob dorostych, Jak rozpoznaé i leczyé pacjentow z ryzykiem zatrzymania krazenia z zastosowaniem schematu ABCDE. Wieks7066 os6b, u kt6rych doszio do zatrzymania krazenia umiera. U os6b ktére przedyly, zwykle do- szio do NZK w mechanizmie VF w obecnosci Swiad: ow. Najczescioj VF spowodowane bylo niedokrwie- niem migSnia sercowego, a u pacjentow wykonano rnatychmiast skuteczna defibrylacle. Wigksz08¢ wewnatrzszpitainych zatrzyman krazenia nie jest zdarzeniem naglym i nieprzewidywainym; w okolo 80% przypadkow obserwuje sie pogorsze- nie stanu pacjenta w ciagu kilku godzin poprzedzaja- cych zatrzymanie krazenia, Pogarszanie stanu ogél- nego jest zwykle wolne, ale postepuiace, czesto pro- ‘wadzi do hipoksji i hipotensji, ktére moga pozostac niezauwazone przez personel oddzialu lub sa rozpo- zane, ale Zle leczone. Jezeli u pacjenta z tej grupy wystapi zatrzymanie krazenia, dochodzi do niego 2wykle w mechanizmach nie do defibrylagji (PEA ub asystolia), a przezywalnosé do wypisu ze szpitala jest bardzo niska. Wezesne rozpoznanie i skuteczne leczenie pacjentow vw stanie krylycznym moze zapobiec wystapieniu nie- ktérych zatrzymari krazenia, zgon6w i nieplanowych przyieé do oddzialow intensywnej terapii (OT). Wezes- ne rozpoznanie umodliwia takZe zidentyfikonanie tych pagjontéw, u Ktérych rozpoczecie resuscytacii nie jast wskazane lub Ki6rzy nie chea byé resuscytowari Rearraruel cocu murs ui krytyeznym NajezeSciej objawy krytycznego stanu pacjenta sa po- dobne niezaleznie od jego przyczyny, poniewa2 doty- 29, pojawiajacej sie niewydolnoéci uktadu oddechowe- (@) eos Roe Reser Rozpoznawanie pacjentow w stanie zagrozenia zycia. Zapobieganie wystapieniu zatrzymania krazenia rozzzia {90, krazenia i CSN, problemow w zakresie ABCDE (patrz nize)). Zaburzonia czynnosei 2yciowych sa cze- ste u pacjent6w oddziaiow ogdinych, gle mimo to po: Imiaty fejestracja viainych zmian w tym zakresie 74a rza sie znacznie rzadzie| ni jest to pozadane. Zadzi wigjaco czgsto zaburzenia oddychania poprzedzaja NZK. Wiele szpital, choac poprawié wezesna identyf- kacje pacjontow w stanie krytyoznym, uzywa obecnie skal wezesnego ostrzegaria (Early Waring Soores EWS) lub stosule ,kryeria wezwania’ Punkly wg skali EWS przyznaje sie na podstawie oe- ny odchylen wartoéci paramotrow Zyciowych od uzna- nych za prawichowe. Punkty preyznane w trakcie obser ‘agi jednej lub wigce| czynnosel 2yciowych, albo lacz- na liceba punktéw w EWS moga wskazywaé na potrze- bbe 2wigkszenia czestosci oceny parameiréw fizjlogioz~ nych u pacienta, wezwania lekarza lub zespols resus: cytacyjnego z poza oddziaks. Alternatywnie, systemy slosujace ,kryteria wezwania” opieraia sig na nutyno- ‘we| cbsenwacii pacjenta, a wezwania dokonuje sie, dy jedna lub wigce| ocenianych zmiennych osiagnie skrajne wartosci. Nie ma aktualnie danych pozwalaja- ceych okrestié wy2s2086 jednego systemu nad drugim. Nawet, Kiedy lekarz jest szybko poinformowany 0 nie~ prawichowoSciach w stanie pacjenta czesto dochodzi do opéznienia wizyty u pacjenta lub opoénienia prze- niesienia go do oddzialu o wy2szym poziomie opioki ese eee wr al (9 CULL} krytyeznym Tradycyiny spos6b postepowania w NZK to podjecie vwlascinych dzialan przez personel szpitala. Jak sama nazwa wskazuje .zesp6t resuscytacyiny” jast weywany tylko po stwierdzeniu zatrzymania kragenia. W riekt6- rych szpttalach zespoly resuscytacyjne zastapiono .2e spolaini zalmujacymi sie leczeniem stanow naglych” (Medical Emergency Team — MET), wzywanymi nie ty ko do pacjentow z NZK, ale réwniez w przypadkach na- «logo pogorszenia stanu ogéinego. MET zwykle tworza, \ekarze i pielegnierki oddziat6w intensywne| terapii oraz ‘odazialow ogolnych | jest on aktywowany, gdy spetnio- ne zostang okreélone kryteria (patz tab. 2.1). MET mo- 2e wezwaé kazda z os6b 2aangazowanych w leczerie pacjenta. Wozesne wezwanie MET moze zredukowaé liczbe zatrayman krazenia, zgonéw | rieplanowanych preyjeé do OTT. Interwoncje MET sa czesto proste, jak ‘np. rozpoczecie tlenoterapi czy plynoterapil. Zalety wdrodenia takiogo system wymagaia udowodnienia, ALS 5Rozcziat 2, Rozpoznawanie pacjentow w stanie zagrozenia 2ycia. Zapobieganie wystapieniu zatreymania krazenia W Wielkie| Brytanil rozwinal sie system ,opieki z wy- przedzeniem’, okreslany jako ,intensywna opicka 2 zewnatr2". System taki moze funkcjonowaé w wie- lu formach od pojedynezej pielegniarki po dzialajacy 24 godziny na dobe, przez 7 dni w tygodniu, wielo profilowy zespél. Wymienione sposoby postepowa- nia moga zmniejszaé liczbe zgonéw na oxic7iale ilo$6 niekorzystnych incydontéw pooperacyjnych, przyje¢ i ponownych przyieé (po uprzednim wypisie) ‘na OIT oraz poprawiaé preezycie. Krytyoznie chorzy pacjenci powinni byé przyjmowani na oddzialy zapewniajace naijlepszy nadzér, opieke pieleaniarska oraz najwy2szy poziom wspomagania 2yciowo waznych narzadéw. Bedzie to zwykle od- dzial intensywnej terapii, intensywnego nadzoru lub sala reanimacyjna. Na oddzialach tekich powinni pra~ cowa¢ lekarze i pielegniarki doswiadczeni w prowa- dzeniy resuscytadji i opieki nad pacjentem w stanie krytycznym. lloSé personelu w szpitalu Jest 2wykle najnizsza w no- ‘ey i w weekendy. Moze to wplywaé na jakosé ronitoro- wania pacjontéw, leczenie i wyniki koficowe. Przyjecia nna oddzialy ogéine w godzinach wieczomych, albo do szpitala w weekend wiaza sie 2 wy2sza Smiertelnos- cia. Istnioja doniesienia, pokazujace 2e wewnetrzszpi- talne zalreymania kragenia, majace miejsce pbznym opoludniem lub w nocy sa czeSciej zdarzeniam) nie- Zzauwazonymi i wiaza sie 2 nizszym przezyciem, Ryzy- ko zgonu w szpitalu w preypadku pacjontow wypisywa- nych z OIT na oddzialy ogéine w nocy jest wy2sze niz dla tych, kiérzy sa wypisywani w dzief albo na oddzia~ ty intensywnego nadzoru. JOsire zaburzenia HW drogach oddechowyeh|Zagrozenie droznoscl Patotzioloaia losyehania |Wszystie peypadt zatreymania ee dayenanla, = |czestose oddecnow < smn |Gzestose oddechow > 36/min Wsyatiopeypadlnagego satya Waren, reno in ero. ican Stugrowe abn eniczo ‘=-90 mim Hg, Noole pooowszeniestanu ‘sriadomose! Spadek punkiec) Gos ‘mies 2 punky Nwrscalaen ub proadhaiace sie ga ent budzacy ob He aay wy se) ketene Keazenia Neuroiogiczne locz 6ALS Przyczyny zatrzymania krazenia Do zatrzymania krazenia moze dojéé wekutek pier- wotnych zaburzeni droznosci drég oddechowych, od- dychania lub krazenia krwi. Niedrosnagé oddechowych Szozegolowe informacje dotyczace zapewniania droznosci drég addechowych sa zawarte rozdziale 6. Niedroznos¢ drég oddechomych moze byé calkowita lub ozesciowa. Calkowita niedroznosé szybko prowa- dzi do zatrzymania krazenia. Niedroznosé czesciowa czesto poprzedza calkowita. W wyniku czesciowe| niedroznosei drog oddechowych moze dojs¢ do ob- ragku mézau, obrzeku pluc, wyczerpania, wtornego bezdechu czy widmego uszkodzenia mézgu w wyni- ku niedotlenienia oraz zatrzymania krazenia. Depresia ogrodkowego systemu nerwowego moze byé prayozyna niedroznosci drég oddechowych. Je} powodem moze byé: uraz glowy oraz procesy choro- owe toczace sie w obrebie mézgu. hiperkarbia, de- presyiny wplyw zaburzen metabolicznych (np. w cu- krzyoy), dziatanie Srodkéw farmakologicznych, w tym alkoholu, opioidéw czy srodk6w anestetycznych, Kurez giogni moze wystapié pod wplywem draznie- nia gomych drég oddechowych u plytko nioprzyto- mnego pacjenta, u ktérego zachowane sq odruchy ‘obronne. U wszystkich pacientow zagrozonych niedroznoscia dr6g oddechowych najwazniejsza jest ocena ich droznosei. Osoba przytomna bedzio skaréyé sig na trudnosci w oddychaniu, moze sie diawié | wykazy- ‘was silny niepok6j. W przypadku niedroznosci cz@s- Polska Rada Resuscytacii {2ciowej, kazdej probie oddechu towarzyszy slyszalny déwiek. W niedroznosci calkowitej nie mozna przy ustach pacienta uslyszeé szmeru ani wyczué ruchu przeplywajacego powietrza. Mozna obserwowac wy- silek oddechowy, dochodzi do uruchomienia dodatko- wych migéni oddechowych. Zatkanie drog oddecho- wych powoduie pojawienie sie oddechu paradoksal- nego: podczas proby wdechu Kiatka plersiowa sig 2a- pada a brzuch unosi, przy probie wydechu odwrotnie W piorwszym rzedzio nalezy sig upewnié, Z0 drogi ‘oddechowe pozostaja drozne. Powinno sig leczyé wszelkie stany, kt6re niosa ryzyko niedroznosci drég ‘oddechowych, np. odessaé krew lub tresé pokarmo- wa z drég oddechowych a nastepnie, jeSii nie ma przeciwwskazaii, ulozyé pacjenta na boku. Nalezy jak najszybciej podaé tlen. Podejzewaj obecnosé lub mozliwosé wystapienia niedroznosci drég odde- chowych u kazdego pagjenta z zaburzeniami Swiado- moSci, niezaleznie od ich przyczyny. Podejmij dziala- nia majace na celu ochrone drég oddechowych i za- pobieganie dalszym powiktaniom, jak np. zachiySnie- Cie tresciq pokarmawa. Dzialania te moga polegaé nna ulozeniu pacjenta na boku 2 udroznionymi droga mi oddechowymi, prostych rekoczynach (odchylenie glowy i uniesienie lub wysuniecie 2uchwy), umiesz- zeniu ur ustno- lub nosowo-gardlowej, planowym vwykonaniu intuibaeji tchawicy lub tracheostomii oraz: na wprowadzeniu sondy w celu opréznienia Zoladka. Zaburzeni oddychania Wyréenia sig ostra i przewlekig postaé niowydolnogci coddechowej. Moze mieé ona charakter staly lub napa- doy. Jej cie2ki przebieg moze powadowaé bezdech, Kiéry szybko doprowadzi do zatrzymania krazenia. Zatrzymanie oddechu czesto jest rezuitatem splotu wielu okolicznosci; np. u paojenta z przewlekla nie wydolnoscia oddechowa, wystapienie infekoji dréog oddechowych lub aslabienia migSni czy 2lamania 2e- ber spowoduje wyczerpanie, nasilajac zaburzenia od- dechowe. Gdy oddychanie nie zapewnia nalezytego utlenowania krwi, moze w koricu dojsé do zatreyma- nia krazenia, Naped oddechowy Depresja ofrodkowego ukladu nerwowego moze oslabiaé lub znosié naped oddechowy. Preyozyny te- go stanu sa takie same, jak powodujace opisana wezeSnie| niedro2nos¢ drég oddechawych, (®) crete ra en ‘ysitek oddechowy ‘Glownymi miggniami oddechowymi sa przepona oraz migsnie migdzyzebrowe. Te ostatnie sa unerwio- ne zgodnie z poziomem zeber, 2 ktérymi sq polaczo- ne, moga zatem ulegaé porazeniu w nastepstwie uszkodzenia rdzenia kregowego powy2aj tego pozio- mu. Unerwienie przepony pochodzi z poziomu trze- ciego, cawartego i piatego segmentu szyinego, Uszkodzenie rdzenia powyzej tego poziomu unie- modliwia samodzielne oddychanie. Nieadekwatna sila miesni oddechowych moze byé na- stepstwem ich oslabienia lub uszkodzenia struktur ner- wowych w przebiegu wialu choréb (jak np. miastenia, zespol Guillain-Barré czy stwardhienie rozsiane). Osta- bienie sity miesniowe| moze te2 byé spowodowane przewiekiym niedozywieniem i cig2kimi, dtugotwalymi chorobami Do pogorszenia oddychania dochodzi w restrykoyj- nych zmianach Sciany Klatki piersiowej, jak np. kifo- skolioza. BOI zwiazany ze zlamaniem Zeber iub mo- stka utrudnia wykonywanie glebokich oddechéw i skuleceny kaszel ‘Zmiany w plucach Czynno¢ pluc ulega zaburzeniu wskutek odmy lub krwiaka oplucne), Odma prezna szybko prowadzi do Uuposiedzenia wymiany gazowej, zmniejszenia powrotu knwi Zylnej do serca i spadku rzutu serca. Wyriane ga- Zowa moga réwnie® uposledzié inne cigzkie choroby plu, takie jak: infekcja, zachlySniecie, zaostrzenie prze- \wlekie) obturacyjney choroby pluc (POCHP), astma, za- {or tetnicy pluenej, stuczenie pluca, ostry zespdt niewy- dolnosei oddechowj (ARDS) i obrzek pluc. Pacjent przytomny czesto moze byé niespokojny i skar- 2y6 sie na uczucie dusznosci. Przyczyny tego stanu udeje sie 2wykle ustalié na podstawie wywiadu i bada- nia fizykalnego. Niedotlenienie i hiperkarbia moga spo- wodowaé pobudzenie, splatanie, podsypianie | pogor- szenie stanu Swiadomesci. Niekiedy obserwuje sie sini ce, ale jest ona poznym objawem. Uzytecznym i pro- stym wskaénikiom zaburzeni oddychania jest przyspie- szenie oddechéw (> 30!min). Prosta, nieinwazying me- ‘oda ocony natlonionia jest pulsoksymotria. Nie jest to jednak wiarygadny sposéb oceny wentylagj. W tym co: lu lepiej wykonaé gazometrie knwi tetnicze), umodlinia- jaca oznaczenie preznosci dwutlenku wegla we krwi tetniczej (PaCO,) i pH. Narastanie PaCO, i spadek pH slanowia czesto pane oznaki cie2kich zaburzert adde- chowych, ALS7Roztziel 2. Rozpoznawanie pacjentow w stanie zagrozenia 2yia, Zapobieganie wystapienu zatrzymania krazenia Podaj tien kazdemu pacjentowi z objawami niedotle- nienia i lecz preyczyny lezace u podstawy zaburzen oddechowych. Na prayklad podejrzewaj odme pre2- 1a u pacjenta z wywiadem wskazujacym na uraz klatki piersiowe] i typowymi objawami w badaniu fizy- kalnym. Jesii sie ja rozpozna, konieczne jest natych- miastowe odbarczenie przez worowadzenie kaniuli © duzej Srednicy (14G) w drugie| przestrzeni miedzy- ‘2ebrowe| w linii Srodkowo-obojezykowe}. Pacjenel 2 zaburzeniami oddechu, u ktSrych polawiaja sig objawy wyczerpania beda wymagaé Wspomagania ‘oddechu. W takich przypadkach moze byé przydaina nieinwazyjna wentylacja prey pornocy maski twarzo- wel, ktéra zapobiegnie koniecznosci intubagi i mecha- nicznej wentyiacj. W przypadku pacjentow, ktorzy nie maja wydoinego oddechu konieczne jest zastosowanie ‘sedacji intubacjitchawicy i wentylacji mechaniczne}. Zaburzenla krazenia \W radkich preypadkach zatraymania krazenia nie mozna znalezé zmian, kt6re byly jogo preyczyna. Zabu- rzeria krazenia moga by¢ pienwotnie spowodowane ‘choroba serca lub nieprawidlowosciami w jego budo- wie czy tez wtéme do innych prayezyn. Seice moze sie zatrzymaé nagle lub przez pewien czas dochodzi do zmniejszania jego rzutu az do zatrzymania krazenia. Prayczyny pierwotne Najezestsza przyczyna naglego zatrzymania kraze- nia sa zaburzenia tytmu spowodowane niedatienie- riiem lub zawalem migSnia sercowego. Zatrzymanie kragenia moze takze wynikaé z zaburzert rytmu spo- wodowanych innymi czynnikami na przyklad blokiem serca, porazeniem pradem lub dzialaniem niekiérych lekow. Do zatrzymania krazenia moze tez dojS¢ w nastep- stwie niewydoinoéci krazenia, tamponady osierdzia, pekniecia serca, zapalenia migSnia sercowego lub kardiomiopatii przerostowe). Prayezyny wtérne Procesy patologiczne toczace sie w réznych narza- dach moga powodowaé zmiany w serou. Na przy- Kiad do NZK moze szybko dojS¢ 2 powodu asfiksj w nastepstwie niedroznosei drég oddechowych lub bezdechu, wystapienia odmy preznej lub duzej utra- ty krwi, Cigzkio niedotlenionio, anemia, hipotermia, hhipowolemia czy ciezki wstrzas septyczny takze upo- Sledzaja prace sorea i moga prowadzi¢ do zatrzyma- nia krazenia. Objany chordb serca obejmuja bél w klatce piersiowe}, Uuczucie dusznosci, tachykardie, bradykardie, przyspie- szony oddech, spadek cisnienia tetniczego krwi, Zabu- rene perfuzii cbwodowe) (wyduzenie czasu nawrotu kapitamego), zaburzenia Swiadomosi i oligutie. Do wigkszosei naglych zatrzymai krazenia dochodzi 1 086b z chorobami serca, ktére jednak do tej pory mogly nie byé rozpoznane. Ayzyko NZK jest wy2sze U pacient6w z rozpoznana choroba serca ale wiek- 2086 naglych zgonéw z przyczyn sercowrych odnoto- ‘ule sig wéréd ludzi z nierozpoznana choroba. Do bez- ‘objawowych czy utajonych choréb serca zalicza sie _zmiany w przebiegu nadcignienia tetniczego, wady za- stawki aortalnej, kardiomiopatie, zapalenie migSnia ser- ‘cowego jak i chorobe niedokrwionna serca. Mniejszy odsetek zatrzymari krazonia na tle serco- ‘wym zdarza sie wéréd 0s6b, u ktérych wywiad nie ‘wskazywal na przebyte choroby serca. Osoby te $4 Zwykle miode, aktywne i uznaia siebie za zdrowe. Czynniki ryzyka choréb serca obejmuja: wiek, obcia- 2enia rodzinne, pieé meska, palenie tytoniu, cukrzy- ce, hiperiipidemig | nade'snienie tetnicze. Ujawnia sig coraz wigcej preypadkéw choréb serca uwarunko- wanych genetyczrie, jak kardiomiopatia przerosto- wa, kardiomiopatia prawokomorowa predysponujaca do wystapienia zaburzer\ rytmu i zespol wrodzonego wydluzonego odstepu QT. Najskuteczniojszq metoda zapobiegania jest leoze- nie pierwotnych zmian w sercu. Najczestszym obja- wem choroby wiericowej jest b6l w kiatce piersiowe] (patrz rozdzial 8) Polska Rada ResuscytacjiPeiny opis postepowania w ostrych zespotach wiart- cowych (OZW) podano w rozdziale 3. Natychmiasto- we leczenie ogéIne OZW powinno obejmowac: @ tlon w wysokim stgzeniu, © aspiryne 300 mg podana doustnia, pokruszona, lub rozaryziona, tak szybko jak to moziiwe, © ritrogiiceryne podjgzykowo (tabletki lub spray), © morfing (lub diamorfing) podawana dozylnie, mia- reczkowana w celu uniknigcia sedacj lub depresji oddechu. Wigksz0$¢ pacjentéw z bélem niedokrwiennym ser- ca bedzie czulo sie lepie| w pozycii pétsiedzace} W niiektérych przypadkach lezenie na plasko moze nasilié lub wywolaé dolegliwosci bélowe. Rozwaz za- stosowanie lek6w przeciwwymiotnych szczegéinie, jesli pacjont skarzy sig na nudnosci U 0866, kt6re przezyly migotanie komér ryzyko wy- stapienia kolejnych epizodéw jest wysokie, jezeli nie wiaczy sie odpowiedniego leczenia. Tacy pacjenci casio wymagala wykonania przezskérno interwon- ji wiericowej, porostowania aortalno-wiericowego, lub wszczepienia automatycznego kardiowertera-defi- brylatora. Leczenie przyczynowe powinno zapobiec wiell wtbr- nym zatrzymaniom krazenia. Na przyklad wezesna, prawidtowo prowadzona terapia majaca na colu opty- malizacje perfuzii waznych cla zycia narzadéw moze zapobiec Zatrymaniu krazenia w cig2kie] sepsie, Wspomaganie ukladu kragenia moze obejmowaé wy- réwnywanie zaburzeri wocno-clektrolitowych lub kwa- sowo-zasadowych oraz terapig ukierunkowana na ‘osiagniecie pozadanej czgstosci pracy serca, jego rytmu i rzutu. Czasem istnieja wskazania do specia-~ listycanego monitorawania ukladu krazenia 2 u2y- Giem cewnika umieszczonego w tetnicy plucnej lub echokardiografi. Wiasciwe manipulowanie stopniem wypelnienia serca moze si¢ wiazaé z podawaniem piynéw, stosowaniem lek6w dzialajacych na naczy- nia. Leki inotropowe | obkurczajace naczynia moga byé wskazane by poprawié raut serca i cignienie tet nicze. W pewnych sytuacjach okazuje sie konieczne zastosowanie mechanicznego wspomagania kraze- nia (ak np. kontrpulsacia wewnatrzaortalna) czy przeszczep serca (@) soos nada Rosscpac schemat ABCDE pacjenta Podstawowe zasady Ocena kazdego pacjenta w stanie kryycznym jest podobna. Podstawowe zasady polegala na’ 4. Wykunaniu uceny Uroznuse diy uudlechowyeh (Airway),oddechu (Breathing), krazenia (Circula- tion), funkaii centralnego systemu nerwowego CSN (Disability), ekspozyaji (Exposure), (to zna- czy ABCDE) w celu postawienia rozpoznania i wlaSciwego leczenia pacjenia 2. Wykonaniu peine] oceny wstepnej i powtarzaniu jj regulamie 3. Leczeniu stanéw zagrazajgcych zyciu preed przejsciem do nastepnej czesci oceny. 4. Ocenie efektéw leczenia, 5. Rozpoznaniu potrzeby wezwania dodatkowej po- mocy oraz wezesnym wezwaniy pomocy. 6. Zaangazowaniu wszystkich cztonkéw zespolu co ozwoli wykonywat jecnoczesnie kilka interwen- Gj, np. badanie, monitorowanie, dostep donaczy- niiowy. 7. Skuteczne} komunikacji 8. Ukierunkowaniu wstepnego leczenia na utrzyma- nie funkeji 2yciowych i uzyskanie poprawy klinicz- no} stanu pacjenta. Postepowanie takle zabezple- za pacjenta do czasu dalszego, bardziej speciali- styoznego leczenia, 9. Pamigiaj: potrzeba czasu by wdrozone leczerie przyniosio efekty. Postepowar wstepne 1. Zapewnil Srodki ochrony osobiste} 2. Po pierwsze popatrz na pacjenta i ocert wraze: nie ogélne. 3. Jezeli pacjent jest przytomny zapytaj go lak sie pan/pani czuje?” Jezeli pacjent wydaje sig byé niepraytorny lub zemdiat potrzaénij nim i zapytaj ,Czy wszystko w porzadku?” Jezeli reaguje prawidiowo oznacza to, 2e ma drozne drogi oddechowe, oddycha i ma zachowang per- fuzje mézgowa. Jezeli wypowiada tylko krétkie zdania moze mieé problemy oddechowe. Brak ALS 9Fozdvial 2. Rozpoznawanie pacjent6w w stanie zagrozenia 2ycia. Zapoblegania wystapieniu zatraymania krazenia reakcji pacjenta jest pewnym objawem jego kry- tyeznego stanu. 4, Wezesnie rozpocznij monitorowanie czynnoéei 2y- ciowych. Kazdemu krytyoznie choremu pacjen- towi tak szybko jak to moalive podlacz pulsoksy- metr, monitor EKG i urzadzenie do automalyczne- g0 nieinwazyjnego pomiaru cisnienia tetniczego. 5. Uzyskaj dostep dozyiny tak szybko jak to mozli- we. Uzyskujac dostep pobierz probke krwi do ba: dati laboratoryinych, A= drotnosé drég oddechowych (Airway) Niedroznosé drég oddechowych jest stanem zagroze- nia Zycia. Natychmiast wezwij pomoc osoby doswiad- zone). Nisleczona niedroznosé drég oddechowych prowadzi do niedotlenienia, Ktére moze prowadzié do uszkodzenia mézgu, nerek, sefca, zairzymania krazenia, a nawet Smierci 1. Poszukuj objawéw niedroznosci drég oddecho- wych: @ Niedroznoscié drég oddechowych prowadzi do eddechu paradoksalnego, oraz uruchomienia dodatkowych migsni addechowych. Sinica osrodkowa jest péznym objawem niedrozno- Sci drég oddechowych. W przypadku caikowi- te| niedroznoéci drég oddechowych nie sly- szy sie szmeréw oddechowych przy nosie i ustach pacjenta. Prey czeSciowej niedrozno- Sci przeplyw powietrza jest uposledzony i czgsto glosny. © W przypadku pacjentow w stanie krytycznym zaburzenia swiadomosci czesto prowadza do niedroznosei drog oddechowych. 2. Traktuj niedroznosé drég oddechowych jako stan bezposredniego zagrozenia zycia’ © Natychmiast uzyskaj pomioc osoby doswiadezo- nj. Nieleczona niedroznosé diég oddecho- wych prowadzi do niedotlenienia (spadek PaQ-), ktére moze prowadzié do uszkodzenia mézgu, nerek, serca, zatraymania krazenia, a nawet smierci. @ W wiekszosci przypadkow wystarcza proste zialania (np. proste rekoczyny udrazniajace, codessanie, wprowadzenie rurki usino- lub no ‘sowo-garctowe)). Intubacja tchawicy moze byé konieczna, kiedy takie dzialania zawioda 10 ALS 3.Podaj tien w wysokim stezeniu: © Podaj len w wysokim stezeniu uzywajac mas- iz rezerwuarem. Upownij sie, 20 przoplyw tle- nu jest wystarczajacy (zwykle > 10 min), aby zapobiec calkowitemu opréznianiu sig rezer- wuaru podczas wdechu. .lezeli pacjent jest zaintubowany podai tien w wysokim stezeniu, przy pomocy worka samorozprezalnego. ‘© W ostrej niewydoinosci oddechowe) utrzymuj PaO, tak blisko wartosei prawidlowych jak to tylko mozliwe (okolo 13 kPa lub 100 mm Ha) U czeéci pacjentéw moze nie byé to mozliwe i wtedy nizsze wartoSci beda do zaakceptowa- nia, np. conajmniej 6 kPa (60 mm Ha) lub saturacja miorzona przy pomocy pulsoksyme- tu w gfanicach 90-92%, = oddychani (Breathing) W trakcie oceny oddechu jest szezegsinie wazne, aby zidentyfixowac i leczyé stany bozposrodniego za- grozenia Zycia, np. ciezki napad astmy, abrzek piuc, codme prezna, dude krwawionio do oplucno}. 1. Patra, sluchaj i prébuj wyczué objawy Swiadezace 0 zaburzeniach oddechu: nadmiema potiinosé, si- nica centralna, uzycie dodatkowych miesni ode: chowych czy brzuszny tor addychania. 2, Policz czestoSé oddechéw. Prawidowa ozestosé to 12-20 oddechéwiminute. Wieksza czesiosé lub przyspieszenie oddechw moze poprzedzaé nnagle pogorszenie stanu pacienta. 3. Ocert tor oddychania i glebokosé addechéw oraz sprawdz czy Klatka piersiowa porusza sie syme- tryoznie. 4. W przypadku deformaaii klatki piersiowe| utrudnia- ace) prawidlowe oddychanie zwigkszone jest ry- zyko pogorszenia sig stanu chorego. Zwrié uwa- ge na nadmiernie wypelnione Zyly szyjne (np. W cigzkiej astmie lub odmie prezne)), zanotu} obecnosé i droznogé drenéw w klatce piersiowej, Pamigtaj, Ze wzrost cignienia wewnalrz jamy brzusznej moze utrudnié ruchy przepony, a przez 10 pogorszyé niewydolnos¢ oddechowa, 5. Zanoluj stezenie tlenu w mieszaninie oddechowe} Podawanej pacjentowi oraz SpO, podawana przez pulsoksymetr (wartosci prawidlowe 97— 100%}. Pulsoksymetr nie rozpoznaje hiperkap. ni. U paojentéw leczonych tlenem w wysokim ste- Zeniu wartosé SpO, moze byé prawidiowa przy as nae Polska Rada Resuscytacjjednoczesnej obecnoéci bardzo wysokiago PaCO>. 6. Nachyi sie nad twarza pacjenta | ocen déwiek! powstajgce przy oddychaniu. Bulgoczace déwig- ki wydobywajace sie z drég oddechowych Swiad- za 0 obecnoSci w nich wydzieliny. Zwykle jest to spowodowane niemoznoscia wykonania przez pacjenta giebokiago oddechu lub odksztu- szenia wydzieliny. Stridor albo éwisty sugeruja ezeSciowa, ale znaczaca klinicznie niedroznosé ‘drog oddechowych 7. Opukaj pola plucne: wypuk bebenkowy zwykle Swiadzy 0 odmie, podezas gdy stlumiony Swiad- czy 0 plynie w oplucnej lub zageszczeniach w tkance plucne} 8, Osluchaj pola plucne: szmer oskrzelowy éwiad- czy 0 zageszczeniach w tkance plucnej przy droznych drogach oddechowych, brak lub Scisze- nie semeréw oddechowych swiadezy 0 odmie, plynie w oplucnej lub zageszczeniach tkanki plu- cenej potaczonych 2 zatkaniom oskrzel. $. Ocett potozenie tchawicy w okolicy woiecia most- ka: przesunigcie jej w bok Swiadczy 0 przemie- szezeniu Srédpiersia (np. w przebiegu odmy ‘oplucnej, zwiknienia pluc lub obecnoSci piynu w oplucnej). 10. Zbadaj palpacyjnie kiatke piersiowa w calu wy- krycia odmy podskérnej lub trzeszozer (sugeru- ja odme oplucne| dopoki nie udowodni sie ich in- nego pochodzenia). 41. Sposbb leczenia zaburzerh oddechowych zalezy od ich prayczyny. Niemniej jadnak wszyscy kryty- canie chorzy pagjenci powinni otreymaé tion. U pa Gjentow z przewlekla obturaoyina choroba pluc (POCHP) wysokie stezenie tlenu moze spowodo- waé depresie oSrocka oddechowego. Jezeli po- Zw0li sig na spadek cisnienia parcjalnego tlenu takée u tych pacjentéw moze dojé¢ do uszkodzen narzad6w lub zatrzymania krazenia. W tej grupie day sie do uzyskania nizszych wartosei PaO, i saturagii. Nalezy dazyé do uzyskania PaO, 8 kPa (60 mm Hg) lub saturaoj mierzone prey po- mocy pulsoksymetru okoto 90-92%, 42. Jezeli stwierdzisz brak oddechu albo niewystar- czajaca czestos¢ lub glebokosé oddechu Uy) maski z workiem samorozprezainym lub maski kieszonkowei, aby poprawié wentylacie i natle- nianie oraz natychmiast wezwij doswiadozona, Pomoc. C — krazenie (Circulation) W wiigkszosci stanéw zagrozenia 2Zycia (chiturgicz- nych i niechirurgicznych) nalezy prayjaé, 28 hipowole- mia jest preyczyna wsirzasu dop6ki nie udowodni sig, Ze jest inaczej. Podaj plyny kazdemu pacjento- wi, U ktOrego stwierdzisz szybka praca serca i zabu- renia perfuzii obwodowej chyba, Ze wystepula wy- radne objawy sercowe| przyczyny wstrzasu. W przy: padku pacjent6w chirurgicanych szybko wyklucz krwotok (zewnetrany lub wewnetrany). Pamigtaj, 26 problemy zwiazane z oddechem (np. odma prezna) moga takze spowodowaé niewydolnosé krazenia. Ta- kie stany powinny byé leczone wozesniej podozas oceny oddechu. 1. Oceti kolor dioni i palcéw: czy sa sine, rézowe, blade lub marmurkowate? 2. Oceri temperature koriczyn, dotykajac reki pacjen- ta: czy jest zimna czy ciepia? 3. Oceft nawrét kapilarny (Capillary Refill Time — CRT). Ucisnij polozony na poziomie serea (lub niieco wyze}) palec na 5 sekund z sia wystarcza- jaca, aby skéra zbladia. Okres! czas niezbedny do uzyskania w miejscu ucisnigcia takiego same- go koloru jak otaczajaca je skora. Prawidiowa wartoSé CRT wynosi ponizej 2 sekund. Wydtuzo- hy nawrét kapilamy moze swiadczyé o zie] pertu- jj obwodowej. Inne czynniki jak np. niska tempe- ratura, zie oSwietlenie, podeszly wiek) moga wy- dluzaé nawrét kapilarny, 4, Oooh wypeinionie zy — moga by¢ miernie wypel- niione lub zapadniete w przypadku hipowolemii 5, Osrest czestosé tetna (preferowana ocena czestoscl pracy serca) 6. Zbadaj tetno obwodowe i na duzej tetnicy, ooet je- go obecnosé, czestodé, jakoS6, miarowoss i symet- Tie. Prawie riewyczuwalne teino na duzych tetni- cach Swiadozy 0 niskim raucie serca, podczas gdy duza jego ampltuda moze byé objawem sepsy. 7. Zmierz ciSnienie tetnicze krwi. Nawet we wstrzasie pacjent moze mieé prawidlowe cisnienie, poniewaz mechanizmy kompensacyine powoduja werost opo- ru obwodowego w odpowied2i na spadek rzutu ser- ‘ca. Niskie cignienie rozkurczowe sugeruie rozsze- renie naczyf tetniczych (np. w reakoji anafilaktycz~ ‘ej lub sepsie), Mata amplituda tetna (rGznica po- milgdzy ciSnieniem skurczowym i rozkurczowrym: prawiclowo okolo 35-45 mm Hg) sugeruje obkur- czenie naczyii teiniczych (wsirzas kardiogenny lub ALS 11ozizia! 2. Rozpoznawanie pacjentéw w stanie zagrozenia 2ycia. Zapobieganie wystapieniu zatr2ymania krgzonia hipowolemiczny) i moze wystepowaé ze znacz- ym przyspieszeniem czesiosci pracy serca. 8. Osluchaj tony serca, czy slyszaine sa szmery lub tarcie osierdziowe? Czy tony serca sq dob- ize slyszalne? Czy slyszaina czestosé pracy ser- ca jest zgodna 2 wyczuwalnym tetnom? 9. Poszukuj innych objawéw Swiadezacych 0 spad- ku rzutu serca, takich jak zaburzenia Swiadomo- Sci, oliguria (objetosé moczu < 0,5 milkglgodz.) — ady pacient ma monitorowana diureze (cew- nik w pecherzu moczowym) 10. Dokladnie sprawdd czy nie wystepule krwawie- nie zewnetr2ne, 2 ran lub drenéw, lub poszukyj objawéw krwawienia wewnetranego (np. do je- my oplucnej, otrzewnej, przestrzeni zaotrzewno- wej lub Swiatla przewodu pokarmowega). Obje- tosé krwi utraconej do jamy optucnej, otrzewne| lub z naczyri miednicy moze byé znaczna pomi- imo braku krwi w drenazu. 11. Leczenie zaburzeri krazenia zalezy od preyczy- ny, ale powinno byé ukierunkowane na uzupe!- nianie plynow, kontrole krwawienia i praywrdce- nie perluz{i obwodowej. Poszukuj i natychmiast lecz stany bezposrednio zagrazajace Zyciu np. tamponada osierdzia, akiywne lub masywne krwawienio, wstrzas septyczny. 12. Uzyskaj jeden lub wigce| dostep6w donaczynio- wych przy pomocy kaniul o szerokim éwietle (14 lub 16G). Uzywaj krétkich kaniul 0 wieksze| Sred- nicy poniewaz zapewniaja wiekszy przeplyw przetaczanych plynéw. 18. Z uzyskanego dostenu, przed rozpoczeciem pty- noterapii, pobierz krew do rutynowych badarh hematologicznych, biochemicznych, ukladu krzepniecia, mikrobiologicznych oraz wykonania proby krzyzowe} 14, Jeéeli pacjent ma prawidlowe cisnienie podaj szyb- Ko (w clagu 5-10 minut) 500 mi ogrzanych krysta- loidow, obsorwujac reakoje na ich przetoczerie. Jeieli cgnienie jest niskie podaj 1000 ml, a mnie- sze objelosci (np. 250 mi), jezeli stwierdzasz u pa- Gjenta niewydolnoSé krazenia. W takim preypadku dokladnie observ efekty plynoterapil (osluchuj pola plucne po kazdym bolusie w poszukiwaniu trzeszezeri, rozwaz pomiar OCZ). 15, Regularnie powtarzaj acene czestosci pracy ser- ca i cignienia tetniczego (co 5 minut), staraj sie uzyskaé normaine dla pacjenta cignicnie tein 12ALS ze lub jezeli go nie znasz cignienie skurczowe powyzej 100 mm Hg, 16. Jezoli stan pacjenta nie ulega poprawie powt6rz bolus plynéw. 17. Jesii stwierdzisz objawy niowydolnoéci krazenia (dusznos¢, przyspieszona czestosé pracy serca, nadmierne wypetnienie 2yt szyinych, obecnosé trzeciego tonu serca, treeszczeri nad polami plucnymi) zmniejsz szybkoSé podawania plynéw lub zatraymaj ich poda2. Poszukuj innych metod poprawy perfuzji tkanek (np. loki inotropowe, wa- zopresyjne} 18. Jezeli u pacjenta pierwotnie wystepowal D6! w klatce piersiowej i podejrzewasz OZW wezes: nie wykonej 12-odprowadzeniowe EKG i lecz po- czatkowo tlenem, ntragliceryna, aspiryna, morti- na (MONA). D — zaburzenia stanu swiadomosci (Disability) Czestymi przyczynami zaburzeni stanu Swiadomosci 8a cie2kie niedotlenienie, hiperkapnia, niedokrwienie ‘mézgu lub wozesniejsze podanie lekéw uspokajaja- coych i analgetyk6w. 1. Ocett i locz nieprawidlowosei w zakresio ABC — wyklucz lub lecz niedotlenienie i hipotensie. 2, Sprawd2 karte zleceni pacjenta, aby wykluczyé od- wracaina, spowodowana lokami depresje CSN. Jezeli wskazane zastosuj leki antagonistyczne (np. nalokson w przypacku zatrucia opioidami). 8. Ocer Zrenice (wielkoSé, symetrie i reakcie na Swiatto) 4. Wykonaj szybka ocene stanu swiadomosci pa- ‘genta przy pomocy skali AVPU: Alert (zorientowa- ny), Vocal (reagujacy na gos), Pain (reagujacy ‘na bél), Unresponsive (nie reagujacy na zadne bodéce). Alternatywnie mozesz uzyé skale Glas- ‘gow (Glasgow Coma Scale — GCS). 5. Oznacz poziom glukozy przy pomocy glukometnu lub test6w paskowych w celu wykluczenia hipogl- Komi, Jezeli poziom glukozy jest ponie] ‘3 mmol/l podaj dozyinie 50 ml 10% roziworu glu- kozy. 6. Nieprzytomnego pacjenta, ktory nie jest w stanie uitrzymaé droznosci drég oddechowych ul6? w po- Zygiji bezpieczne| Polska Rada ResuscytacjiW celu wiaSciwego zbadania pacjenta, moze byé ko- niieczne odsionigcie wszystkich czesci jago ciala. Re~ spektuj prawo pacjenta do prywatnoscl i staraj sie zminimalizowaé utrate ciepta. Dodatkowe informacie 1. Zoierz dokladny wywiad od pacjenta, jego rodzi- ny, przyjaciét lub personel oddziatu, 2. Zapoznaj sie z dokumentacja pacjenta: a) sprawds zaréwno wartosci jednostkowe jak i zmiany w czasie dotyczace parametrow 2ycio- wych, b) sprawde, jakie leki pacjent ma przepisane { przyimuje. 8. Sprawdé wyniki badan laboratoryinych i radiolo- gicenych, 4. Zastanéw sie, jaki poziom opieki bedzie najwias- ciwszy dia pacjenta (np. oddzial og6lny, wamozo- nego nadzoru, intensywnej terapi) 5. W dokumentagji pacjenta odnotuj wyniki twojego badania | zastosowane leczenie, Opisz reakcje pacjenta na prowadzona terapie. 6. Zestanéw sie nad mozliwosciami przyozynowego leczenia pacjenta, @) Europejska Rada Resuscytagji ekspozycia pacjenta (Exposure) ETERS International Uaeon Commitee on Resusslaon, Pat 4 Adronced Lite ‘Suppo 2005 Interrasenal Consorsus on Cardopuimonary Resuscation land Emergency Cardovatcsar Caro Scion wth Trost Rescnmendavors Resusctaen 2005, 67. 213-247 ‘lan J.P, Doshn C.D, Saar 4. Biiger 8. W, Smith G. European FResusaiaton Oounal Gucsinas for sustain 2008. Secon 4: At atvanoed ie suppor. Resuscaton 2005; Sup 1 $98-86. Nanonal Vonrsenta enquey into Pabert Uutcore ano Vea. An Acute Problem’? Condor Naor’ Gonna Engury to Pont Czome and oat; 2008. ‘Gretkos M. Par M.HllmanK. et al. Guidoings forthe unfrm reporting of data for madeal amergency teams. Roatsctaton 208; 68: 11-25, Smith G.@., Osgood VM, Crane S. ALERT — a mulielestional waling ‘course in he care of te aoe lsat palent Recuscaton 2002; 52: ALS 13