12. EVALUAREA SI MONITORIZAREA RISCULUI CARIOS PRIN CARIOGRAMA Evalnarea riscului carios se realizeaza cu scopul de a stabili intervalul repetarit examenului clinic; astfel > Pacientii cu rise carios mic vor fi evaluati.o data pe an 5 Pacientii cu risc carios moderat de doua ori pe an > Pacientii cu risc carios crescut o data la ‘trei luni 12.1. FACTOR DE RISC Factorul de rise este reprezentat de orice factor de mediu, demografic, comportamental sau biologie confirmat printr-o seeventa temporala, de obicei in studiile longitudinale. 4 Daca factorul de rise este prezent, creste probabilitatea de a dezvolta.o boala Daca factorul de rise este absent sau redus scade probabilitatea de a dezvolta 0 boala Principalii factori de rise incriminati in aparitia bolii carioase sunt reprezentati de: = factori locali: dinti cu morfologie accentuata, incongruienta dento-alveolara cu inghesuize, dinti cu malpoziti, dinti cu restaurari incorecte/ debordante, dinti cu distrofii dentare factor’ alimentari: frecventa/tipul de alimente si forma in care sunt consumate 7 Gactori de rise Ia nivelul fluidului oral: flux salivar, capacitate tampon, analiza microbiologica a salivei _ factor de rise ce apartin gazdei: antecedente personale generale si stomatologice, ‘ufilizarea fluorului, indici de placa bacteriana, indici CAO/CAOS 12.2. CARIOGRAMA. Conceptul de cariograma a fost descris pentru prima data de Bratthall in 1996 si reprezinta un model nou de ilustrare a interactiunilor dintre flora bacteriana orala, alimentatie si raspunsul gazdei. Modelul este prezentat sub forma nei diagrame (cariograma). 92Semnificatia culorilor in cariograma Sectoare colorate in rosu Sectorul rosu este reprezentat de bacterii; cu cat sectorul rosu este ‘mai larg, cu atat situatia este mai nefavorabila, cantitatea de placa bacteriana este mai mare, iar bacteriile major cariogene prezente in numar mai mare, Cand sectorul rosu este mai mio, situatia este mai favorabila, proportia bactriilor cariogene este mai mica. Sectoare colorate in albastru Sectorul albastru este reprezentat de hidrocarbonatele cariogene; arata ponderea consumului de hidrocarbonate in relatie directa cu riscul de afectare prin catie. Sectoare colorate in bleu 93Sectorul bleu este reprezentat de factorul teren (susceptibilitatea gazdei): cu cat sectorul bleu este mai larg cu atat susceptibilitatea gazdei este mai mare. Astfel PROBABILITATEA EVITARM_APARITIEI DE NOI LEZIUNI CARIOASE (cuprinsa intre 0-100) depinde de 4 factori: (1) alimentatia- frecventa meselor si continutul alimentatiei (2) cantitatea si calitatea placii bacteriene (3) susceptibilitatea gazdei- saliva, tesuturile dentare (4) circumstante- expierenta trecuta referitoare la caria dentara, starea de sanatate ‘generala(sectoare colorate in galben) Probabilitatea se marcheaza in cariograma cu verde. Datele introduse in cariograma se numese scoruri 1, EXPIERNTA CARIOASA (prevalenta cariei) prezinta urmatoarele scoruri SCOR | EXPLICATII 0 DMFI=0 I Status odontal mai bun decat statusul odontal normal al grupei de varsta respectiva din acea zona 2 ‘Status odontal normal pentru grupa de varsta respectiva 3 Status odontal deficitar pentru grupa de varsta respectiva sau aparitia unor leziuni carioase in ultimul an Prevalenta cariei (DMFT) este un factor important care ilustreza cum a fost influientat in trecut echilibrul dintre factorii de rezistenta la carie si factorii care induc caria dentara; daca DMET este mare, inseamna ca pacientul a fost susceptibil la boala carioasa in trecut. Nu exista in prezent “valori normale” ale DMFT pentru diferite grupe de varsta, deoarece prevalenta carici este diferita pentru comunitati diferite-pentru cariograma se pot ‘folosi date epidemiologice locale. 94Consemnarea datelor indicilor de carie ‘Nr. Leziuni de tip “white spots” = C (numai leziuni cavitare ) A oO Total CAOS (DMFT) u 2,BOLI GENERALE CARE POT INFLUIENTA RISUL CARIOS SCOR EXPLICATIE O=fara boli generale Pacientul este sanatos, fara boli generale care sa influienteze riscul carios TFconditii_ medi de boala Prezenta nei boli generale care poate influienta indirect procesul catios, sau alte conditii care pot contribui la cresterea riscului carios(acuitate vizuala _scazuta, incapacitate motorie) Prafectiuni generale severe care contribuie Ja crestera_riscului carios Prezenta unor boli generale care pot influienta direct sau indirect riscul carios (medicatii care reduc secretia salivara, boli autoimune-sindrom Sjégren, radioterapia in teritoriu-buco-maxilo facial, ete.) 3.FACTORUL ALIMENTAR SCOR | EXPLICATI 0 Consumul foarte redus de hidrocarbonate T Consum redus de hidrocarbonate 2 Consumul moderat de hidrocarbonate 3 Dicta inadeevata din perspectiva riscului carios, cu consum foarte mare de hidrocarbonate cariogene 95Factorul alimentar este unul din cei mai importanfi factori de risc exter pentru caria dentaré, La baza potenfialului cario-inductiv sti capacitatea unor alimente sau biuturi de a asigura speciilor microbiene cariogene un substrat nurtiv selectiv, esenjil pentru dezvoltarea gi ‘multiplicarea lor in placa bacterian’. Pentru controlul regimului alimentar al pacienfilor se.pot face analize dietetice /anchete alimentare. Exist’ mai multe tehnici in acest scop: > inregistrarea aportului alimentar in ultimile 24 de ore sau in 3-7 zile; in figa alimentard pacienti trebuie 64 noteze tot ce mindncd sau beau in perioada respectiva ca si ora cind 0 fac; > chestionare care cuprind 100-150 de alimente si bauturi, frecvenfa consumului flind specificate intre “niciodata” si de “cateva ori pe zi"; > analiza pe o perioada de 3 zile consecutive (0 zi de week-end gi 2 lucritoare) este cea mai larg utilizat& metoda. Pacientul trebuie si inregistreze ora, confinutul si cantitifile de alimente/bauturi consumate. Trebuie specificate numirul de periaje si orele de somn din dcest interval. Cénd formularul este completat trebuie verificat impreund cu pacientul. fn urma analizirii datelor se poate prefigura “un_profil de rise alimentar”, care coroborat cu ceilalti factori contribuie la evaluarea riscului cariogen al bolnavilor, Sfatul dietetic trebuie s& constietizeze asupra impactului alimentafiei, nu numai in boala carioasi ci sin starea de sénatate general; trebuie st includa si o explicafie a efectelor gustirilor dintre mese i al bauturilor dulci; exemplu de sugestii ajutitoare: = serecomanda consumarea dulciurilor dupa masa de préinz; 7 Glimentele care stimuleaz secrefia salivari (brénza, guma de mestecat firé zahit) pot sjuta la revenirea pH-ului sezut consumului de zabir, in condifile in care sunt méncate imediat dupa acesta; - melasa si mierea sunt cariogene; = induleitorii artificiali trebuiesc evitati la copiti prescolari. La indivizii cu rise cariogen mare, indicafile pot fi personalizate: se va reduce la patra umirul total de prénzuri si gustiti, cu stabilirea eft mai multor perioade zillnice fért zai, deoarece o frecveni mic& reduce numfrul atacurilor acide; va fi echilibrati compoziis prinzurilor; vor fi eliminate produsele zaharoase, vascoase, adezive si va fl interzis consumal lor Tuainte de culcare sau in timpul nopfi; se va restictiona consumul de alimente putemic cariogene: bomboane dure, prijitui, biscuit, jeleuri gume de mesteeat cu zabér; bauturile acide gi tndulcite pot fi baute cu paiul mu baute cu inghifituri repetate. Dupli mese este indicat periajul dentar cu paste de dinfi fuorurate si gume de mestecat sau dropsuri fluorurate fr zabi, care stimuleazA secrefiasalivard si creste concentratia de fluor si fluidele plicii bacteriene. 96Sfaturile dietetice trebuiesc date in contextul sinatapii generale a individului. De exemplu, consumul scizut de zahir si grisimi corelat cu un consum ridicat de alimente cu amidon si bogat in fibre, fructe si legme proaspete, impreund cu mesele regulate asigurd un echilibru nutritiv si un mod de viata sinatos. 4, FRECVENTA HIDROCARBONATELOR IN DIETA ‘SCOR | EXPLICATII 0 frecventa foarte mica @ hidrocarbonatilor= maxim 301/24 ore i frecventa mica a hidrocarbonatilor- maxim Sori/24 ore 2 frecventa mare a hidrocarbonatilor- maxim 7ori/24 ore 3 frecventa foarte mare a hidrocarbonatilor- mai mult de 7ori/24 ore Frecventa consumului de hidrocarbonate cariogene este unul din factorii cheie in determinarea riscului carios. S5,CUANTIFICAREA PLACII BACTERIENE, De regula se foloseste indicele de placa Silnes Lae, dar se poate folosi oricare indice de placa, cu conditia ca ulterior sa se gaseasca o modalitate de convertire a acestuia, astfel incat in final sa se obtina cele 4 grade conform cerintelor cariogramei. ‘SCOR EXPLICATIL ‘Q=igiena ~~ orala }Teiena orala foarte buna, fara placa bacteriana, pacient foarte atent foarte buna; | cu igiena orala, inclusiv cu igienizarea spatiilor aproximale indice de placa, PI<0,4 T=igiena orala | Cantitate mica de placa prezenta la marginea gingivala si pe buna; indice de | suprafata adiacenta dintelui, care se evidentiaza cu revelatori placa PI=0,4-1,0 ‘=igiena mai | Acumulari moderate de depozite moi care se pot vizualiza cu ochiul putin buna; indice | liber de placa PI=1,1- ‘orala | Acumulari masive de depozite moi si placa Ta nivel gingival si pe nesatisfacatoare; | dinte indice de placa PI=>2,0 Indicele Silnes Lie=este un indice cantitativ de placa bacteriana ce analizeaza placa prezenta la nivelul suprafetelor: vestibulare, orale, meziale si distale ale dintilor. 97CRITERIU ‘Absenta placii bacteriene Placa bacteriana se intinde ca un film aderent la suprafata gingiei marginale libere si la zonele adiacente ale dintelui “Acumulare moderata de placa bacteriana in sulcusul gingival, pe gingia marginala si pe suprafata adiacenta dintelui Depozite abundente de placa bactetriana in punga parodontala, pe gingia marginala si pe suprafata adiacenta dintelui Pentru studiile epidemiologice se calculeaza acest indice pe urmatorii inti; 16, 12, 24, 36, 32, 44. Pentru fiecare suprafata examinata (V, O, M, D)se acorda un scor de Ia 0 la 3. Pentru calculu! final al indicelui se aduna cele patru valori si suma se imparte la 4, se obtine astfel un indice de placa pentru dintele respectiv; exemplu: IP=(2+1+1+2)/4=| calculeaza si pentru ceilalti dinti. Scorul final este: Ip=(1,541,341,24141,641,3)/6=1,4 6. STREPTOCOCCUS MUTANS SCOR EXPLICATI. 0 Numar foarte mic de Streptococcus mutans in saliva; doar 5% din suprafata dintilor poate fi acoperita cu bacterii T Nivel scazut de Streptococcus mutans in ‘saliva; aproximativ 20% din suprafata dintilor este acoperita ou bacterii 2 ‘Numar mare de Streptococcus mutans in saliva; aproximativ 60% din suprafata dintilor este acoperita cu baeterii 3 ‘Numar foarte mare de Streptococcus mutans in saliva;mai mult de 80% din suprafata dintilor poate fi acoperita cu bacterii 1,5. In acelasi mod se Valorile scorurilor stabilite pentru cuantificarea nivelului streptococului mutans in saliva 98rea numarului de streptococi din saliva se realizeaza astfel: dupa ce pacientul mesteca parafina timp de 1 minut, se recolteaza saliva pe 0 bagheta prin rotirea ei de cateva ori pe fata dorsala a limbii si apoi se mentine in cavitatea bucala timp de 10 minute se adauga in mediul de cultura un disc din bacitracina, care permite doar dezvoltarea streptococilor se introduce bagheta in mediul de cultura, se eticheteaza cu data si numele pacientului se incubeaza la 35-37° C timp de 48 ore se realizeaza estimareanumarulul de-SMprin compararea rezultatelor cu testul standard . -sub 100.000UFC/ml saliva= rise mic -peste 200.000UFC/ml saliva= rise mare -peste 1.000.000UFC/ml saliva=carii explozive Protocol-numaratoare streptococi itimarea numarului de lactobaci aza astfel; - pacientul mesteca parafina timp de 1 min, se recolteaza saliva intr-un. recipient ~ I ml saliva se depune pe mediul de cultura, apoi se eticheteaza proba + Se incubeaza la 35° C timp de 4 zile 99- Se realizeaza estimarea numarului de lactobacili in saliva prin compararea rezultatelor cu testul standard = Valori: -<1000UFC/ml saliva=fara rise = peste 100.000 UFC/ml saliva=risc mare = peste 1,000.000 UFC/ml saliva=carii explozive Kit-uri speciale: DENTOCULT SM; DENTOCULT LB 7, UTILIZAREA FLUORULUI SCOR [EXPLICATI 0 Utilizarea regulata a pastelor de dinti cu fluor, plus masuri aditionale de fluorizare: tablete cu F, solutii de clatire, lacuri, program de fluorizare T Utilizarea regulata a pastelor de dinti cu fluor, masuri aditionale de fluorizare: tablete cu F, solutii dé clatire, lacuri aplicate inconstant, 2 Folosirea numai a pastelor de dinti cu fluor fara alte suplimente 3 acientii nu folosesc nici o masura de fluorizare 8, EVALUAREA SECRETIEI SALIVARE- se face determinand rata fluxului salivar stimulat si fluxul salivar de repaus SCOR [EXPLICATIL 0 Secretie salivara normala 1,1 ml/min 1 Secretie salivara cuprinsa intre 0,9-1,1 ml/min, scazuta fata de normal 2 Secretie salivara scazuta, cuprinsa intre 0,5-0,9 ml/min 3 Secretic salivara foarte scazuta (xerostomie)< 0,5 ml/min. Determinarea fluxului salivar de repaus = Pacientul inghite- se incepe cronometrarea = Se colecteaza saliva timp de 6 minute intr-un sialometra = Valori normale: 1,1ml/min Determinarea fluxului salivar de repaus = Pacientul mesteca parafina timp de 1 min, = Se colecteaza saliva timp de 6 minute intr-un sialometra ~ Ex. 8 ml in 6 min.- rata este 8/6=1,33ml/min = Valori -1-2 ml/min=normal = sub 0,7 ml/min=hiposialie - sub 0,5 ml/min= xerostomie 100Determinarea fluxului salivar stimulat 9, CAPACITATEA TAMPON A SALIVEL SCOR | EXPLICATIL 0 Capacitate tampon normala- zona elbastra pH>6,0 1 Gapacitate tampon redusa- zona verde pH=4,5-5.5 2 Capacitate tampon scazuta- zona galbena PH< 4.5 Din saliva colectata anterior, se depune o pictura pe stip-u! Tndicator de pi, se asteapta 5 minute, dupa care se face ciirea prin comparae cu testl indicator de pH. Determinarea pH-ulul 10110. EXAMENUL CLINIC - ofera clinicianului oportunutatea “simtului clinic”, chiar daca acesta difera de ce exprima cariograma SCOR, EXPLICATIL O-situatie mai buna | Examenul clinic si tabloul odonto-parodontal al pacientului, decat ce va arata inclusiv considerarea factorilor sociali dau o imagine mai buna cariograma pe baza | decat va indica cariograma; clinicianul da o sansa mai mare scorurilor introduse in | pacientului de a evita aparitia noilor carii decat arata cariograma | program. 1=valoare _normala, | Examenul clinic si tabloul ‘odonto-parodontal al pacientului, rise dat de celelalte | inclusiv considerarea factorilor sociali dau o imagine similara valori introduse in| cuceaacariogramei - - — program, ‘2=situatie jai | Examenul clinic si tabloul odonto-parodontal al pacientului, deficitara decat cea | inclusiv considerarea factorilor sociali merg in directia cresterii indicata de | riscului carios; situatia clinica este mai proasta decat ce indica cariograma testele; clinicianul are tendinta de a micsora sectorul verde al cariogramei Fazio carlos foarte | Examenul clinic si tabloul odonto-parodontal al pacientului, mare inclusiv considerarea factorilor sociali dau clinicianului o impresie nefavorabila; clinicianul este convins ca indiferent de ce va indica cariograma va avea cu siguranta noi leziuni carioase in anul urmator Verde = probabilitate (V) Albastru = alimentatia (A) Rosu = placa bacteriana (R) Bleu = susceptibilitate (B) Galben = circumstante (6) 10212.3. PREDICTIA RISCULUI CARIOS 1, RISC CARIOS MIC “© Factor etiologici - Streptococ mutans negativ = Nivele scazute de lactobacili in saliva (<10.000CFU/ml) - Rata de formare a PB scazuta sau foarte scazuta Prevalenta cariei: suprafete ocluzale fara leziuni carioase, suprafete restaurate la molari % Incidenta cariei 0 % Indicatori de rise exteri, factori de risc-nuli Indicatori de risc interni-muli % Factori preventivi prezenti = Igiena orala foarte buna - Folosirea regulata a pastelor de dinti cu Fluor - Dieta excelenta = _Ingrijiri oro-dentare preventive regulate 2, RISC CARIOS SCAZUT % Factori etiologici - SM <100.000CFU/m! - LB<10.000CFU/ml = Rata de formare a PB scazuta sau f. Scazuta + Prevalenta cariei: intre 20-35 ani cateva carii ocluzale sau suprafete restaurate la molari 4 Incidenta cariei: mai putin de o suprafata cariata la mai putin de 5 ani Indicatori de risc extemi: redusi sau nuli 4 Indicatori de risc interni: redusi sau nuli + Factori preventivi = Igiena orala buna + Folosirea regulata a pastelor de dinti cu Fluor - Dieta buna - _Ingrijiri oro-dentare regulate 3, RISC CARIOS MODERAT + Factori etiologici = SM> 100,000CFU/m! - LB>10.000CFU/ml - Rata de formare a PB moderata sau mare 4 Prevalenta cariei mare: intre 20-35 ani pot fil prezente leziuni carioase sau restaurari, cele mai multe ocluzale si cateva pe suprafetele aproximale posterioare Incidenta cariei mare: mai mult de o suprafata cu leziune carioasa pe an 1034 Indicatori de risc extemi: freeventa mare de consum a produselor zaharoase, nivel socio-economic necorespunzator 4 Indicatori de rise interni:reducerea secretiei salivare stimulate, capacitate tampon redusa, raspuns imunologic redus + Factori preventivi = Tgiena orala deficitara = Folosirea neregulata a pastelor de dinti cu F - _ Regim alimentar deficitar = Ingrijiri oro-dentare preventive neregulate 4, RISC CARIOS MARE * Factori etiologici = SM> 1.000.000CFU/ml = LB>100.000CFU/ml ~ Rata de formare a PB mare sau foarte mare 4 Prevalenta cariei foarte mare: intre 20-35 ani prezinta mai mult de un dinte pierdut prin carie, restaurari ocluzale, aproximale posterioare dar si la incisivii maxilari 4 Incidenta cariei foarte mare: mai mult de 2 noi suprafete cariate pe an 4 Indicatori de risc extemi: freoventa foarte mare de consum a produselor zaharoase, nivel socio-economic foarte scazut, utilizarea medicamentelor hiposialitice ‘ Indicatori de rise interni: reducerea secretiei salivare sau xerostomie, capacitate tampon foarte redusa, raspuns imunologic sever compromis, boli cronice care due Ja xerostomie + Factori preventivi = Igiena orala foarte deficitara ~ Folosirea neregulata a pastelor de dinti cu F im alimentar mult deficitar oro-dentare preventive neregulate sau absente Monitorizarea pacientului Rise mare — 8-9 sedinte/an Risc mediu — 4-8 sedinte/an Rise mic 1-2 sedinte/an 104