Consejera de Educacin y Ciencia

IES LA HONTANILLA
C/Antonio Machado, s/n
16400 Tarancn (Cuenca)
969324114 FAX 969325324

FICHA MDICA

CURSO 2015/2016.

APELLIDOS
EDAD

NOMBRE
GRUPO

CURSO

Ruego completen todos los datos mdicos posibles de su hijo/a, para que tengamos en cuenta sus enfermedades y
patologas particulares en su prctica fsica durante las clases de Educacin Fsica.
En caso de que su hijo/a no pueda realizar ninguna actividad fsica por prescripcin mdica es
imprescindible aportar certificado mdico oficial expedido por el mdico especialista donde se especifique el
problema de salud o lesin que padece
La informacin recogida en este cuestionario ser totalmente confidencial.
EXAMEN MORFOLGICO:
ESTATURA
PESO

m.
Kg.

TRATAMIENTO MDICO ACTUAL:

Si su hijo/a tiene actualmente un tratamiento mdico, indquelo.

EXPLORARACIN VISUAL:
Tiene su hijo/a algn problema visual?
SI

NMERO DIOPTRAS
OJO IZQ.
OJO DCHO.

NO

GAFAS
LENTES DE CONTACTO

MIOPA
ASTIGMATISMO
HIPERMETROPIA

EXAMEN OSTEOARTICULAR:
Tiene si hijo/a algn problema de huesos o articulaciones? (seala con x lo que proceda?
COLUMNA
ESCOLIOSIS (desviacin lateral)
CIFOSIS (exagerada curva dorsal)
LORDOSIS (exagerada curva lumbar)
APARATO ORTOPDICO

RODILLAS
PROBLEMAS EN LIGAMENTOS
PROBLEMAS EN MENISCOS
GENU VALGUM rodillas en x
GENU VARUM rodillas en ()

PIES/TOBILLOS
PLANOS
PRONADORES (hacia dentro)
SUPINADORES (hacia fuera)
ESGUINCES

EXPLORACIN CARDIOVASCULAR:
Tiene su hijo/a algn problema cardiovascular? (problemas de corazn) (sealar con x lo que proceda)
PULSACIONES EN REPOSO

Ppm

ANEMIA
SOPLOS

TAQUICARDIAS
TENSIN ALTA

BAJA

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C/Antonio Machado, s/n
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EXPLORACIN RESPIRATORIA:
Tiene su hijo/a algn problema respiratorio? (sealar con x lo que proceda)
ALERGIAS
TIPO
ASMA
TIPO
FRECUENCIA RESPIRATORIA EXCESIVA

POCA
POCA

EXPLORACIN VISCERAL:
Tiene su hijo/a algn problema de rganos internos? (sealar con x lo que proceda)
DIABETES

TIPO

EDAD DE COMIENZO

AOS

HEPATITIS
HERNIA
LCERA
EXPLORACIN DEL SISTEMA NERVIOSO:
Tiene su hijo/a algn problema de tipo nervioso/psicolgico? (sealar con x lo que proceda)
HIPERACTIVIDAD
ANSIEDAD
EPILEPSIA
TRASTORNOS ALIMENTACIN
OTROS TRASTORNOS PSICOLGICOS

EDAD DE COMIENZO
TIPO
TIPO

aos

EXPLORACIN OTORRINOLARINGOLGICA:
Tiene su hijo/a algn problema auditivo o de garganta? (sealar con x lo que proceda)
AMGINAS
FARINGITIS

PROBLEMAS AUDITIVOS
OIDO IZQUIERDO ODO DERECHO

ANTECEDENTES PERSONALES, INTERVENCIONES QUIRRGICAS, ENFERMEDADES. Breve descripcin:

ALERGIAS (analgsicos, antibiticos, medicamentos, alimentos, animales, plantas):

ACLARACIONES / OTRAS ALTERACIONES / AFECIONES / ENFERMEDADES NO DESCRITAS:

Gracias por su colaboracin.

Jos Antonio Gutirrez Gasco
(Jefe del Departamento de Educacin Fsica)
E-mail: jgutierrezg@edu.jccm.es