BERITA ACARA PELAKSANAAN TAHAPAN

PEKERJAAN

Form :

Nomor :..
Nama

Kegiatan
Kegiatan
Kode Rekening
Rincian Kegiatan
Uraian Kegiatan
Wilayah
Nomor Kontrak
Tanggal Kontrak
Nomor Addendum I
Tanggal Addendum
I
Tahun Anggaran
Nomor

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

..
..
.
.
..

..
..
..
..
..

Pada
hari
ini
.
Tanggal.
Bulan.tahun. antara konsultan pengawas dengan
kontraktor untuk pekerjaan disebutkan diatas secara bersama-sama telah
melaksanakan pemeriksaan pekerjaan sebagai berikut :
No. Item
Pekerjaan

Jenis Pekerjaan

Sat.

Volume
Terlaksana
.

Pekerjaan tersebut dinyatakan telah selesai dilaksanakan sesuai dengan

RKS berdasarkan :

Hasil Pemeriksaan laboratorium ( Ada terlampir / Tdk ada )

Hasil Pemeriksaan Pengukuran ( Ada terlampir / Tdk ada )

Demikian Berita acara ini dibuat pada tanggal diatas dengan sebenarnya
untuk dipergunakan semestinya.

Pemilik

Konsultan Pengawas
PT.

Kontraktor
PT.

BERITA ACARA PERUBAHAN HARGA KONTRAK

AKIBAT PERUBAHAN KUALITAS DAN KUANTITAS

Form :

Nomor :..
Pada hari ini .. tanggal, . bulan, tahun Dua
Ribu . ( .. -.. 200.. ), yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

2.

Pemilik ( owner ) Selaku Pengguna

Jasa. Selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
Direktur
PT.

berkedudukan di Jl. ,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak telah sepakat untuk membuat Berita Acara

Pemotongan Harga Kontrak, untuk nama kegiatan : .
sesuai dengan Surat Perjanjian Pemborongan antara
Pemilik ( owner )
selaku Pengguna Jasa dan PT. , Nomor : ..
tanggal , , 200., pemotongan harga kontrak dilaksanakan
untuk :
No
.
1.
2.

JENIS PERUBAHAN PEKERJAAN

NILAI PERUBAHAN
( Rp. )

Perubahan Akibat Kualitas/Spesifikasi

Perubahan Akibat Kuantitas

JUMLAH NILAI PERUBAHAN termasuk PPN.10 %

( Rp. )

Terbilang : ..
Akibat Perintah perubahan pekerjaan tersebut maka, harga kontrak
keseluruhannya berubah dengan perincian :
Nilai Kontrak Awal termasuk PPN 10 : Rp
: Rp
%
Jumlah Nilai Perubahan termasuk
: Rp
PPN 10 %
Nilai Kontrak Akhir termasuk PPN 10
%
Terbilang : .

( +/- )

Berita Acara Pemotongan Harga ini dibuat didasarkan pada :

1. Lampiran Berita Acara Penelitian dan Perhitungan Bersama untuk
Usulan Perintah Perubahan Pekerjaan.
2. Berita Acara Negoisasi Harga Satuan untuk Pekerjaan yang berubah
Spesifikasi Teknis atau Jenis Pekerjaan Baru.
3. Justifikasi Teknis dan Rekomendasi Konsultan PT. Dwisindo Bangun
Mandiri Nomor :. Tanggal., , 200
tentang Usulan Perintah Perubahan Pekerjaan.
4. Surat Undangan Rapat Nomor :. Tanggal.,
.., 200 tentang Penelitian dan Perhitungan Bersama untuk
Usulan Perintah Perubahan Pekerjaan.
Demikian Berita Acara Pemotongan Harga Kontrak ini dibuat dalam 2 ( dua
) rangkap dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan bermaterai
cukup.
PIHAK KESATU
Pemilik ( Owner )

(selaku Pengguna Jasa )

Direktur

PIHAK KEDUA
PT.

Direktur

BERITA ACARA PEMOTONGAN HARGA KONTRAK

TENTANG DENDA

Form :

Nomor :..
Pada hari ini .. tanggal, . bulan, tahun Dua
Ribu . ( .. -.. 200.. ), yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

2.

Pemilik ( owner ) Selaku Pengguna

Jasa. Selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
Direktur
PT.

berkedudukan di Jl. ,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak telah sepakat untuk membuat Berita Acara

Pemotongan Harga Kontrak, untuk nama kegiatan : .
sesuai dengan Surat Perjanjian Pemborongan antara Pemilik ( owner )
Selaku Pengguna Jasa dan PT. , Nomor : ..
tanggal , , 200., pemotongan harga kontrak dilaksanakan
untuk :
No
.
1.
2.
3.

JENIS PEMOTONGAN

NILAI POTONGAN ( Rp. )

Denda Keterlambatan
Denda Kualitas
Denda kuantitas

JUMLAH NILAI POTONGAN termasuk PPN.10 % (

Rp. )

Terbilang : ..
Akibat pemotongan harga kontrak tersebut
keseluruhannya berubah dengan perincian :
Nilai Kontrak Awal termasuk PPN 10 : Rp
: Rp
%

maka,

harga

kontrak

 Jumlah Nilai Potongan termasuk PPN : Rp

10 %
Nilai Kontrak Akhir termasuk PPN 10
%

( +/- )

Terbilang : .
Berita Acara Pemotongan Harga ini dibuat didasarkan pada :
1. Lampiran Berita Acara Penelitian dan Perhitungan Akhir Bersama
untuk Usulan Pemotongan Harga Kontrak Tentang Denda.
2. Justifikasi Teknis dan Rekomendasi Konsultan PT. Dwisindo Bangun
Mandiri Nomor :. Tanggal., , 200
tentang Usulan Pemotongan Harga Kontrak Tentang Denda.
3. Surat Undangan Rapat Nomor :. Tanggal.,
.., 200 tentang Penelitian dan Perhitungan Akhir Bersama
untuk Usulan Pemotongan Harga Kontrak Tentang Denda.
Demikian Berita Acara Pemotongan Harga Kontrak ini dibuat dalam 2 ( dua
) rangkap dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan bermaterai
cukup.
PIHAK KESATU
Pemilik ( owner )

(selaku Pengguna Jasa )

Direktur

PIHAK KEDUA
PT.

Direktur

INSTRUKSI PELAKSANAAN PEKERJAAN

Form :

Nomor :..

Tanggal :

Kepada Yth,
Project Manager
PT.
Jl.
Di ..
Perihal : ..
Dengan hormat,
Untuk,
Nama

Kegiatan

Nomor

Kontrak
Kontrak
Tahun Anggaran
Tanggal

:
:
:

.
.
.

Dengan ini kami instruksikan agar saudara melaksanakan pekerjaan

tersebut pada tabel dibawah ini :
No.

Jenis Pekerjaan
..

Sat.

Volume

. ..

Instruksi ini didasarkan pada :

Notulen / risalah rapat nomor :.. tanggal.. terlampir.

Selanjutnya agar dalam pelaksanaan ini saudara dapat melaksanakan

sesuai dengan shop drawing dan spesikasi pekerjaan dimaksud.

Demikian instruksi ini kami sampaikan agar dapat dilaksanakan dengan

sebaik-baiknya.
Mengetahui / Menyetujui :
Direksi Teknis

Dinstruksikan Oleh :
Konsultan Pengawas, PT. ..

Ir. ..
Nip.

Ir. ..
Supervision Engineer / Inspector

NOTULEN RAPAT
PRA-CONSTRUCTION MEETING

Form :

Nomor :

RANGKUMAN HASIL PRA-CONSTRUCTION

MEETING
DATA-DATA ADMINISTRASI :
I. Dokumen Kontrak :
1. SPMK

Nama Pekerjaan
Nomor dan tanggal.
Instansi Terkait :
Pengguna Jasa
Pejabat Berwenang

Alamat Pengguna Jasa

Pelaksana
Penggung Jawab

Alamat Pelaksana

2. Surat Perjanjian Kerja

Nama Pekerjaan
Nomor dan tanggal.
Instansi Terkait :
Pengguna Jasa
Pejabat Berwenang

Alamat Pengguna Jasa

Pelaksana / Penyedia Jasa
Penggung Jawab

Alamat Pelaksana
Nilai Kontrak
Masa Pelaksanaan

Masa Pemeliharaan

:
:
: Nama Instansi Pemberi Pekerjaan
: Nama Pejabat & NIP; No. & Tanggal
Surat Keputusan Pengangkatan
:
: PT / CV.
: Nama Direktur Perusahaan; No. &
Tanggal
Akte Pendirian / Akte Perubahan
Terakhir.
:

:
:
: Nama Instansi Pemberi Pekerjaan
: Nama Pejabat & NIP; No. & Tanggal
SK Pengangkatan
:
: PT / CV.
: Nama Direktur Perusahaan; No. &
Tanggal
Akte Pendirian / Akte Perubahan
Terakhir.
:
: Rp.
:.. Hari Kalender

Sistim Pembayaran
Materai
Tanda Tangan & Stempel
Jaminan Pelaksanaan
Instansi Yang Menerbitkan
Nilai Jaminan
Masa Berlaku

3.
4.
5.
6.
7.

Materai
Tanda Tangan & Stempel
Tanda Terima Asli

Jadwal Pelaksanaan
Jadwal Material
Jadwal Tenaga Kerja
Gambar Rencana Kerja
Spesifikasi Teknis

8. Struktur Organisasi

Project Manager
Site Manager

9. Teknis

dari tanggal. s/d..

:.. Hari Kalender
dari tanggal. s/d..
: disetujui / tdk disetujui
: ada / tdk ada
: ada / tdk ada
:
: Rp..
:.. Hari Kalender
dari tanggal. s/d..
: ada / tdk ada
: ada / tdk ada
: ada / tdk ada
:
:
:
:
:
:
:

Disetujui / Direvisi
Disetujui / Direvisi
Disetujui / Direvisi
Ada / Tdk Ada
Ada / Tdk Ada
Tdk Revisi / Revisi dengan alasan
Sesuai / Tdk Sesusi dengan dokumen
penawaran
: Disetujui / Direvisi
: Nama / KTP
: Nama / KTP

Material
Yang Disetujui :
- Tiang Pancang ex
- Tanah Urug ex
- Besi Beton ex
- Besi baja profil ex
- Semen ex
- Beton Readymix ex
- Kusen ex
- Kaca ex
- Penggantung dan kunci ex
- Keramik ex
- Cat tembok ex
- Cat kayu ex
- Kabel ex
- Komponen panel listrik ex
- Lampu penerangan ex
- Stop kontak & saklar ex
- Pipa PVC ex
- Plafond Gypsum ex
- Closet jongkok ex
- Closet duduk ex
- Kran air ex
- Wastafel ex
- Pompa Air Bersih ex
- Penutup Atap & Nok ex
- Rangka Atap ex
- Penangkal Petir

Pelaksanaan
- Test Kubus 1 benda kubus per 1 truk
readymix
- Test Slump :
Maks. 10 cm untuk poer dan sloof
Maks. 12 cm untuk konstruksi
lain.
- Pengujian pada umur 7, 14, 28 hari.
- Pengujian CBR bahan urugan
titik.
- Pengujian Instalasi listrik dengan
merger dan test nyala.
- Pengujian Insalasi Pipa air bersih,
Test Bocor dengan tekanan.
- Pengujian Instalasi Air Kotor, test
gravitasi.

Lain-lain

10. Pelaporan

- Laboratorium pengujian :
Dokumen Laporan Mingguan :
- Laporan Kemajuan Fisik Mingguan
- Berita Tahapan pelaksanaan
- Berita Acara Pemeriksaan
- Laporan Harian
- Ijin Pelaksanaan
- Ijin Material
- Formulir pemeriksaan
- Hasil Uji Laboratorium / Lapangan
- Brosur Material
- Cuaca
- Notulen rapat mingguan
- Dokumentasi
Laporan disampaikan per tanggal
Pemilik

Nama :
Jabatan :

Konsultan Pengawas
PT.

PT.

Kontraktor

Nama :
Jabatan :

Nama :
Jabatan :