WW INSCRIPCION DE CUENTAS PARA TRANSFERENCIAS ELECTRONICAS suramericana Tipode Persona {ft lente [LProveedor de Servicios Selecciona la vinculaci Proveedor de Suministros [J Asesor que tienes con la compania Para opie eseleccona iene Tipo de Inseripcién vee [if mmesene DD4ILEVLABI on Pa aance Bancolombia Modticar [CJ No.cuenta Marca con una X la casilla de cuenta Nueva y el tipo ——=——] _de cuenta e ingresa los datos de No. cuenta y Banco. Retro [I] No.cuegta = ‘wormacinaiace |_Diligencia completamente tus datos personales. -¥, Tye ten Miwon [gin euler y Asie Cops Pnere Nor ge ple Wee Bes Clee Cue. oa One] SO4S7140 vuno Diaz Carrera oo 3l - 4 ene Crone Oe ite Tredellin Frtioguia. Colombia Sigevines | LodLoi0 brunodas elvan Chase — east Sino require insribir la cuenta bancaria para todas las compas, especifiqu en la parte de atras para cual [os] desea matricular. Entiende que este es un servicio através del cual consignarén directamente a mi cuenta bancaria los pages que debeln) hacerme tals] compafials) antes seleccionada(s),brindindome mis seguridad ofreciendo mayor comodidad. Para la cual relaciana mis dates en la parte superior de este formate, Estoy enterado que para pago de: fondos de ahorrossinversiones, earteras calectivas y eventas médicas POS, el titular de la cuenta debe ser nice para poder estar exento dei gravamen a movimientos financieros [cuatro por mil NOTA: Si usted es proveedor, este formato sélo aplica para cambios y actualizaciones de la cuenta prevamente regstrada. Para inscriir por primera vez Su cuenta, debe registrarse previamente como proveedor can el Formato Unico de Regist de Proveedores IFURP) para hacer efecto el registra solctade, ‘utoriamos a las) Compatils| seleccionadals) para realizar los pagos 2 través de transferencials) electrénicalsl. Una vez dligenciado remitire ala Aireccin Cra, 648 No. 48-30 Tesoreria, Medellin, ‘Autoizovoluntariamente que inforracin de mis plizas yo informacién general de SURAMERICANA sea enviada por algin medio electrinico Imensaje de texto al celular reportado come de mi uso propiedad, correo electrénico, entre otros] Firma el formato e ingresa la ciudad y fecha en la que estas diligenciando el Fima “ae Yatra oRepresentarte Legal formato. Ciudad a remaarsaymonVI JD IV PARA USO EXCLUSIVO DE LACOMPANIA a PQ Nome de quin recive sueusst (Narre toga " facto ge re Bi {Sistema} * NOTA: Esta solcitud comenzaré regi en dias hébiles Fechadeingresos errsMarque_con una X\a las} compari s} que desea inscrbir ‘RECUERDE: Si es para todas las compatlas, solo debe marcar la casilla ena parte deadelante del formato ‘SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A No de Patz ‘cuenta No Tipe: Banco ‘SEGUROS DE VIDA SURAMERICANAS.A. No de Patz ‘cuenta No Tipo: Banco: [7] aoministRAvoRA DE cARTERAS COLECTIVAS SURAMERICANAS A RENTAFLIA ‘cuenta No. Tipo: Banco (7 newra vars ‘cuenta No pos Banco [7] strmetos ceNERALES SURAMERICANAS.A i ‘SEGUROS DE RIESGOS PROFESIONALES - ARP S.A, PROVEEDOR ‘cuenta No Tipo Banco AFILIADOS cuenta No Tipe Bare: [7] reenpoisos saLuo ven No Ti Bares: [1] Prestactones Econémicas cuenta No Tipo Banco [J comstones cuenia No Tipe: Banco: EPS MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA SA, cuenta No Tipo YL] Puan oa.164roRI0 DE Pos Banco: ‘Cuenta No. i Marea con una ‘SERVICIOS DE SALUD PS SURAMERICANA S.A Banco Xta compaiia Cuenta No NC] meoicwaprepacaoa | EPS MEDICINA Toe cena Nn PREPAGADA enc Spe |SURAMERICANA S.A, DIAGNOSTICO Y ASISTENCIA MEDICA S.A. DINAMICA Banco; = —____| y todos los cuamans SE] evenras méotcas productos. Tipo cuenia No ance To ance [] suRaMentcanas.a. YK] Presraciones econouacas Cuenta No cuenia No Tipo Te ance ance K] provecoon ‘5RUPO DEINVERSIONES SURAMERICANA SA cuonia No cuenta No Tie Te ance Bane YK] comisiones Cuenta No CONSULTORIAEN GESTION DF RIESOOS IPS SURAMERICANA S.A Tie ance cuenta No Tipo [El oevoructones Banco: ‘Cuenta No. Tio ance