INSTITUT PENDIDIKAN GURU

KAMPUS TENGKU AMPUAN AFZAN,

27200 KUALA LIPIS,PAHANG DARUL MAKMUR.
NO. TELEFON : 09-3123000 NO FAKS : 09-3125002

BORANG PERMOHONAN BERKAHWIN

A.

Maklumat Diri Pemohon

Nama
No Kad Pengenalan
Program
Opsyen
Ambilan
No Telefon

GambarBerwarna
UkuranPasport

Semester

Tarikh cadangan berkahwin :.

Saya faham dan membuat perakuan bahawa:
1. Perkahwinan ini tidak akan menjejaskan prestasi pengajian saya.
2. Saya akan mematuhi syarat-syarat pengajian dan peraturan tatatertib institut yang ditetapkan.
3. Tindakan tatatertib terhadap saya boleh diambil oleh pihak IPGK sekiranya saya tidak mematuhi
peraturan institut.
4. Saya akan ditangguhkan pengajian sekiranya mengandung akibat perkahwinan ini.
..
(Tandatangan pelajar)
(Nama Pelajar : ___________________________________)
Tarikh : ______________________

B.

Maklumat Bakal Suami/Isteri

Nama
No Kad
Pengenalan
Kewarganegaraa
n

Gambar
BakalPasangan
Berwarna
UkuranPasport

E-mail

Alamat Tetap
Pekerjaan

Pendapatan bulanan (RM) :

Nama & Alamat

Majikan
No Telefon

pejabat

rumah

...
(Tandatangan bakal pasangan)
(Nama Baka lPasangan: ______________________)
Tarikh : ______________

HEP_BKW

MukaSurat1dari 3

telefo
n
bimbit

C.

(i) Pengesahan Majikan Pasangan

Saya : ..
No.KadPengenalan : ................
Dengan ini mengesahkan bahawa : ............
No. Kad Pengenalan : ........adalah kakitangan yang sedang
bertugas di bawah organisasi saya. Maklumat yang diberi dalam butiran yang berkaitan dengan
pegawai di bawah jagaan saya adalah benar.

(Nama dan cap jawatan)

Tarikh

C. (ii) Pengesahan daripada Penghulu/Ketua Kampung/ Imam

(Jika bekerja sendiri )
Adalah saya ..............................................
No. Kad Pengenalan .... Penghulu/Ketua Kampung/ Imam
kawasan/kariah........... . Dengan ini mengesahkan bahawa segala
butiran di maklumat B di atas adalah benar.

(Nama dan cap jawatan)

Tarikh :

D. Maklumat Bapa/Wali
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Alamat

: ........................
..

No Telefon

1. ..(rumah)
2. .. (Telefon Bimbit)

e-mail

HEP_BKW

: .

MukaSurat2dari 3

E.

Keizinan Wali (Bagi perempuan)

Saya ...........................................................................................
No.Kad Pengenalan : ................................................................
Dengan ini memberi keizinan kepada ............................................................. untuk berkahwin
dengan .............................................................................. .
No. Telefon :

..................................................
(
)

Tarikh

F. Ulasan Mentor

Tandatangan : ..

Tarikh

Nama

No.Telefon

: .

:.

G. Ulasan Kaunselor

Tandatangan : ..

Tarikh

Nama

No.Telefon

: .

:.

H. Ulasan Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar

Tandatangan : ..

Tarikh

Nama

No.Telefon

HEP_BKW

: .

MukaSurat3dari 3

:.