Mu s 09A-HSB

CNG HA X HI CH NGHA VIT NAM

c lp - T do - Hnh phc
---------------------T KHAI CA THN NHN
I. H v tn ngi khai (1): Trnh kin nh ; sinh ngy 06 thng 12 nm 1976 ; quan h vi ngi cht: con
Ni c tr: Tam D - Lc Nam- Bc Giang
S CMND 121555205 .do cng an Bc Giang cp ngy 24 thng 05 nm 2002
II. H, tn ngi cht: Hong Th Mm s s BHXH/s h s 673841 ; cht ngy 25 thng 04 nm 2015
Ni hng lng hu/tr cp BHXH hoc n v cng tc (i vi ngi ang lm vic), ni c tr (i vi ngi bo lu
thi gian ng BHXH), ni ng BHXH (i vi ngi ang ng BHXH t nguyn, t ng tip BHXH) trc khi cht:
Tam D - Lc Nam- Bc Giang
III. Danh sch thn nhn ca ngi cht (k khai tt c thn nhn theo th t con, v hoc chng, cha , m , cha v
hoc cha chng, m v hoc m chng; ngi khc m ngi tham gia BHXH c trch nhim nui dng khi cn sng.
Trng hp thn nhn cht th ghi " cht thng nm " vo ct a ch ni c tr v khng phi k khai ct ngy
thng nm sinh v 3 ct ngoi cng bn phi) (2):
S
TT

H v tn

Ngy,
Mi quan h
thng,
vi ngi
nm
cht
sinh

a ch ni c tr
(ghi a ch t cp x tr ln)

Mc thu
Ngun thu Ngh nghip
nhp hng
nhp (4)
(5)
thng (3)

1 Trnh Kin nh

Con

1976

Tam D - Lc Nam- Bc Giang

1.500.000

Lm rung

2 Trnh Nh Bnh

Con

1972

Tam D - Lc Nam- Bc Giang

1.500.000

Lm rung

3 ng vn Hc

Con

1960

Tam D - Lc Nam- Bc Giang

1.500.000

Lm rung

4 ng Vn Hng

Con

1982

ang th n t

5 ng Vn Hng

Con

1973

Tam D - Lc Nam- Bc Giang

1.500.000

Lm rung

6 ng Th Hin

Con

1967

Tam D - Lc Nam- Bc Giang

1.500.000

Lm rung

7 ng Th San

Con

1969

Tam D - Lc Nam- Bc Giang

1.500.000

Lm rung

Chng 1

9 ng Vn Hon

Chng 2

10 Hong Vn Tng

cht nm 1965

11 Tng Th Tng

cht nm 1986

12 Trnh Nh Tuyt

B chng 1

cht nm 1973

13 Nguyn Th Lng

M chng 1

cht nm 1986

14 ng Khc Phi

B chng 2

cht nm 1986

15 Liu Th V

M chng 2

cht nm 1949

Sau khi nghin cu quy nh ca chnh sch, ti ngh c quan BHXH gii quyt tr cp tut hng thng i vi cc thn
nhn theo th t u tin di y (nu khng c thn nhn iu kin hng tr cp tut hng thng th gch cho phn
ny):
S
TT

a ch ni c tr ca ngi hng

H v tn

S chng minh
(ghi c th s nh, ph, t, thn, x/phng/th trn, qun/huyn, nhn dn (nu
c)
tnh/thnh ph)

Ghi ch (6)

Trng hp thn nhn cha 15 tui hoc b mt, hn ch nng lc hnh vi dn s th khai b sung:
S H tn thn nhn H v tn ngi ng Mi quan h ca ngi nhn tr cp vi
TT c hng tr cp
nhn tr cp
ngi c hng tr cp
1

S chng minh nhn dn

IV. Cam kt ca ngi khai: Trng hp c hng tr cp mai tng, tr cp cht do TNL, BNN hoc tr cp tut mt
ln, ti xin thay mt cho tt c thn nhn ng tn nhn tin tr cp.
Ti xin cam oan nhng ni dung k khai trn y l y , ng s tht v chu trch nhim trc php lut v ni dung
k khai cng nh trong trng hp xy ra tranh chp v tin tr cp gia cc thn nhn. ngh c quan BHXH xem xt,
gii quyt ch t tut cho gia nh ti theo quy nh. /.
Tam D , ngy 30 thng 06 nm 2015
Xc nhn ca UBND cp x ni ngi khai c tr
(k, ng du)

Tam D , ngy 30 thng 06 nm 2015

Ngi khai
(k, ghi r h tn)

Trnh Kin nh
. . . . . . , ngy . . . . .thng . . . .nm . . ..
Xc nhn ca UBND cp x ni thn nhn hng tut
thng c tr (7)
(k, ng du)

. . . . . . , ngy . . . . .thng . . . .nm . . ..

Xc nhn ca UBND cp x ni thn nhn hng tut thng c
tr (7)
(k, ng du)

HNG DN LP T KHAI THEO MU S 09A-HSB

- (1) Ngi khai l thn nhn ca ngi cht theo quy nh, i din cho cc thn nhn lnh tr cp mai tng, tr cp tut
mt ln, tr cp khu vc mt ln (nu c) v tr cp cht do TNL, BNN (nu c); trng hp thn nhn cha 15 tui
hoc b mt, hn ch nng lc hnh vi dn s th ngi khai l ngi i din hp php ca thn nhn theo quy nh ca
php lut dn s v ng tn nhn tr cp tut thng;
- (2) Trng hp ngi cht ang hng tr cp cn b x hng thng, tr cp cng nhn cao su, tr cp theo Q91, tr
cp theo Q613 th thn nhn khng phi k khai Mc III;
-(3) Ch k khai i vi thn nhn l cha , m , v hoc chng; cha, m ca v hoc chng m nam t 60 tui tr
ln, n t 55 tui tr ln; ngi c nui dng m nam t 60 tui tr ln, n t 55 tui tr ln v thn nhn c
nguyn vng gim nh y khoa;
-(4) Ghi r tin lng, tin cng hoc lng hu hoc loi tr cp hoc ngun thu nhp thc t hin c;
-(5) Ghi ngh nghip hin ti; nu ang i hc th ghi hc sinh, sinh vin;
-(6) Trng hp thn nhn c nguyn vng gim nh mc suy gim kh nng lao ng lm cn c hng tr cp tut
thng th ghi: ngh GYK;
-(7) Trng hp ngi khai ng thi l ngi hng tr cp tut thng hoc l ngi ng tn nhn tr cp tut thng th
khng cn phn xc nhn ny; trng hp nhiu thn nhn c tr cng n v hnh chnh cp x th ch cn xc nhn mt
ln; i vi thn nhn hng tr cp tut thng tnh khc th c th ly xc nhn sau khi nhn c T khai ny do Bo
him x hi huyn ni thn nhn c tr chuyn n.
Nu T khai t 03 trang tr ln th gia cc t phi ng du gip lai ca chnh quyn a phng ni thc hin xc nhn
u tin.