ENFERMERIA

CLINICA.
Unidad 4. Tecnologas de

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE

informacin
MEXICO. en el contexto
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA
Y
hospitalario.
OBSTETRICIA. SUAYED. INGRESO A AOS
POSTERIORES AL PRIMERO.

YATZIRY YAEL ALTAMIRANO PEREZ.

GRUPO 9719.

ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE.
a. Investiga dentro de tu unidad laboral cmo es el manejo de la informacin
en relacin con los sistemas informticos, egreso e ingreso del paciente,
regulacin del expediente clnico y plan de alta.
En mi unidad, en el Hospital Naval de Alta Especialidad el manejo de la
informacin se rige en base a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-Ssa1-1998,
Del Expediente Clnico, contando con un archivo clnico donde se resguardan
fsicamente cada uno de los expedientes clnicos de cada paciente, as mismo se
cuenta con un expediente electrnico de cada paciente resguardado a travs del
sistema HIS (sistema de informacin hospitalaria).
Como tecnologa de la informacin y la comunicacin mi hospital cuenta con
equipos de cmputo en cada sala de hospitalizacin para uso de enfermera y uso
de mdicos, en los que se cuenta con una web y el sistema HIS que permite
desarrollar una historia clnica digital, otro instrumento benfico es la tele
informacin utilizando el recurso de la teleformacin la cual se proyecta en cada
uno de los televisores de las salas de espera del hospital y proporciona
informacin preventiva de salud.
El hospital cuenta con un departamento de informtica quien capacita al personal
para el uso de las tecnologas de informacin y comunicacin y as mismo
soluciona cualquier contratiempo de esta ndole.
En referencia a los ingresos, ya sean de urgencia o programados la
documentacin generada para su estancia intrahospitalaria primeramente est a
cargo del mdico adscrito que autoriza la entrada del paciente a una sala
hospitalaria, y esta informacin ser manejada tanto fsicamente impresa como
digital en el HIS, as mismo en los egresos la informacin se maneja de la misma
forma.
La regulacin del expediente clnico, como se menciona antes se rige en la NOM168-SSA1-1998 tanto digital como impresa. Cada expediente clnico es
fsicamente archivado en el orden descrito de la NOM, en un folder color amarillo y
con los membretes de la institucin en la caratula frontal.
El plan de alta maneja informacin verbal y escrita, en la que el personal mdico le
da las indicaciones a seguir de forma impresa al familiar y paciente, y de forma
verbal la informacin la proporciona personal de enfermera proporcionndole loa
informacin sobre los cuidados, la rehabilitacin y la prevencin segn
necesidades previamente detectadas antes del egreso.

b. Posteriormente, en no ms de dos cuartillas, redacta sobre cmo se llevan

estos aspectos, de tal forma que reflexiones si tienen o no utilidad y cules
son los impedimentos o fortalezas para llevarlos a cabo.
El manejo de la informacin en relacin con los sistemas informticos se lleva a
cabo por el personal de salud, ya sea mdicos, enfermeras y tcnicos auxiliares
en la salud, quienes reciben una capacitacin en el departamento de informtica
para el buen manejo del sistema y as mediante esta tecnologa se pueda
sustentar toda la informacin de forma digital.
El registro de la informacin en el sistema HIS, se lleva a cabo mediante el ingreso
al sistema web donde cada personal de la salud cuenta con una clave nica de
acceso que le permite efectuar sus registros de las acciones efectuadas y as
mismo consultar los registros de los dems profesionales de la salud, conservando
la confidencialidad de la informacin de cada paciente.
Mediante este sistema enfermera puede hacer hojas de enfermera, notas
evolucin de enfermera, hojas de valoraciones de escalas ya sea de dolor,
Glasgow, de riesgo de cadas entre otras ms. Puede acceder a notas
evolucin, indicaciones mdicas, resultados de laboratorio e interpretaciones
laboratorio, etctera.

de
de
de
de

En el caso de los ingresos del paciente, el hospital cuenta con tres mdulos de
admisin: el de urgencias, el de hospitalizacin adultos y el de hospitalizacin
peditricos, quienes regulan el acceso de los pacientes y llevan el registro
mediante el sistema HIS. Ya sean ingresos por urgencia o por programacin. Es
en esta rea donde se le elabora a cada paciente su pulsera de identificacin
(nombre, nmero de afiliacin, fecha de nacimiento, edad y sexo). Admisin llama
a hospitalizacin e informa del ingreso para que el personal de enfermera designe
la cama y reciba al paciente.
Una vez que el paciente ingresa, se instala en su unidad clnica y se colocan los
membretes de identificacin correspondientes. Se registra en la libreta de
ingresos: hora, fecha, diagnostico, enfermera y mdico que ingresan.
Para cada ingreso se hace entrega del expediente fsico junto con el paciente al
personal de enfermera, quien resguardara este en su servicio hasta el egreso y
conservara y archivara la documentacin de su estancia hospitalaria.
Los mdicos son los encargados de la documentacin para el ingreso: hoja de
indicaciones, historia clnica, exploracin fsica, nota de ingreso, carta de
consentimiento informado y notas relevantes principalmente. Enfermera al ingreso
se encarga de elaborar su hoja de enfermera, hoja de control de lquidos en caso
de requerir, hoja de valoracin de enfermera y hoja de diagnsticos de
enfermera, misma informacin que resguardara en carpetas anexas al expediente

clnico y que sern archivadas cada 24 horas. La informacin de enfermera en el

sistema HIS se registra por turno.
En el caso de los egresos hospitalarios, los mdicos realizan la documentacin
comprobatoria ya sea por mejora o por solicitud del paciente y le informan
verbalmente a enfermera para que vaya efectuando el trmite correspondiente.
Una vez que la documentacin de egreso est registrada en el sistema HIS y est
por escrito impreso se procede a preparar al paciente, solicitando a admisin deje
ingresar a su familiar para preparar sus cosas personales. Se les aplica al familiar
y a la paciente un cuestionario de satisfaccin en la atencin. Una vez listo para su
egreso se archiva su expediente clnico en el orden reglamentado por la NOM y se
registra en la libreta de ingresos y egresos la fecha, hora, motivo de egreso,
mdico y enfermera que egresan y personal de admisin que recibe el expediente
clnico.
Se habla al personal de camilleros para que estos junto con la enfermera trasladen
al paciente en silla de ruedas hasta el mdulo de admisin, donde entregaran el
expediente y solicitaran la firma de conformidad por personal administrativo.
En los casos de egreso por defuncin, los mdicos y enfermeras efectan sus
registros correspondientes digital y escrito. Se proporcionan los cuidados post
mortem, y el medico es el encargado de dar aviso a los familiares del paciente.
Una vez preparado el cadver se avisa a patologa para que suban a recoger el
cuerpo y se registra en la libreta de egresos la misma informacin del egreso
normal. Se habla a admisin para que acuda al servicio a recoger el expediente
clnico.
El expediente clnico se regula en base a la NOM, y cada expediente es
resguardado en el archivo clnico, los expedientes con pacientes fallecidos de
guardan en el archivo muerto por 5 ao posteriores a la fecha y despus de esta
se desechan. El expediente solo es utilizado por el personal de salud del hospital,
y se mantiene en confidencialidad.
Cada expediente clnico esta integrado de la siguiente forma:
-Hoja frontal.
-Historia clnica.
-Hoja de ingreso.
-Carta de consentimiento informado.
-Nota de evolucin.
-Nota de indicaciones mdicas.
-Notas pre-post operatorias.

-Resultados de laboratorio y estudios de gabinete.

-Hojas de enfermera.
Y por ltimo el plan de alta ser conformado por las indicaciones mdicas de
egreso y por el plan elaborado por enfermera con las necesidades previamente
detectadas. Enfermera se encargar de hablar con la familia y el paciente y
hacerle saber las necesidades detectadas para en conjunto organizar las acciones
a beneficio del paciente, buscara integrarlo a grupos de prevencin de la salud y
programas de rehabilitacin que el hospital este llevando a cabo en ese momento.
El plan de alta se plasmara en la hoja de enfermera y en la hoja de egreso de
enfermera del sistema HIS.
Todo lo descrito anteriormente considero yo que si tiene utilidad ya que permite
llevar un registro legal de todas las acciones y as no perder seguimiento de cada
uno de los pacientes, el tener acceso a un sistema HIS es una fortaleza que
facilita la intercomunicacin entre profesionales de la salud ya que el acceso a las
notas y registros de cada profesional estn a libre acceso de los dems, sin
embargo detecto como impedimento que poder llevar este registro reduce el
tiempo de atencin personalizada y en cada turno enfermera dedica
aproximadamente dos horas a elaborar sus registros digitales y escritos.
Otra fortaleza en la informacin es basarse en la NOM que permite tener un
seguimiento y organizacin en el expediente clnico que propiamente el personal
de enfermera corrobora cada que tiene contacto con uno.
Los ingresos y egresos segn opinin propia en mi hospital estn bien regulados y
hay un buen control que permite que enfermera lleve un registro adecuado, sin
embargo como una debilidad que yo considerara es en el plan de alta ya que no
se le da el nfasis requerida y en la hoja de egreso de enfermera del sistema HIS
la informacin a requerir es muy superflua concentrndose solamente en integrarlo
a un grupo de prevencin o rehabilitacin y deja mucho campo a un ms que
explorar con cada paciente.

Referencias:
Garduo Ortega, C. (2011), Sistemas informticos en enfermera.(Manuscrito no
publicado). Mxico: UNAM-ENEO-SUA.
Garduo Ortega, C. (2011). Tipos de ingreso y egreso hospitalario, (manuscrito no
publicado) Mxico: UNAM-ENEO-SUA
Garduo Ortega, C. (2011). Registros de enfermera y documentacin (manuscrito
no publicado). Mxico: UNAM-ENEO-SUA-

Garduo Ortega, C. (2011), Plan de alta (manuscrito no publicado). Mxico:

UNAM-ENEO-SUA
Secretara de Gobernacin (1998). NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA11998, DEL EXPEDIENTE CLNICO. Diario Oficial de la Federacin. Mxico.
Consultado
el
23
de
septiembre
de
2010
de http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/168ssa18.html