LAPORAN KASUS

MARET 2015

GANGGUAN PSIKOSIS LIR SKIZOFRENIA

AKUT

Nama

: Siti Masita Said

No. Stambuk

: N 111 14 042

Pembimbing Klinik

: dr. Patmawati, M.Kes, Sp. KJ

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2015

Masuk RS tanggal

: 09 Maret 2015

No. Status / No. Reg

Nama

: An. Melissa

Umur

: 15 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

: Kabupaten Mamuju

Pekerjaan

: Siswi

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Tanggal Pemeriksaan : 09 Maret 2015

Dokter Pembimbing

: dr. Patmawati, M.Kes.,Sp.Kj

Diagnosa Sementara

: Gangguan psikotik akut

Gejala-gejala utama

: Gelisah, banyak bicara

LAPORAN PSIKIATRIK
1. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / Terapi : Gelisah
B. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan
Keluhan dan gejala :
Pasien perempuan berumur 15 tahun masuk RSD. Madani karena
pasien gelisah, menagis tiba-tiba, berbicara sendiri, dan mengatakan
ada yang ingin membunuhnya. Keluhan dirasakan sejak seminggu
yang lalu. Pertama kali gejala muncul di sekolah tiba-tiba dan di
saksikan oleh guru dan teman-temannya. Diketahui bahwa pasien
mempunyai

masalah

dengan

teman-teman

sekolahnya,

dan

sebelumnya pasien memang kurang bahkan tidak mempunyai teman

karena sangat pendiam dan jarang bergaul sejak masih kecil. Sikap
pasien

ketika

mengalami

masalah

hanya

menangis,

tanpa

menceritakan kepada ayah dan ibunya. Pasien sangat tertutup kepada

kedua orang tuanya. Tapi cukup akrab dengan kakaknya, dahn
kadang-kadang menceritakan masalahnya pada kakaknya tapi hanya
terbatas saja.
Pasien cukup berprestasi di sekolah karena sangat rajin belajar.
Setiap pulang sekolah pasien langsung kembali belajar di rumah.
Uang jajan yang diberikan orang tuanya tidak pernah digunakan untuk
jajan makanan, tapi disisihkan untuk membeli buku sekolah.
Diketahui bahwa pasien sangat berambisi untuk berprestasi melebihi
teman-temannya dan juga aktif dalam mengikuti kegiatan lombalomba, seperti lomba pidato dan lainnya.

Hendaya / Disfungsi :
- Hendaya sosial (+)
- Hendaya pekerjaaan (+)
- Hendaya waktu senggang (+)
Faktor stressor psikososial : Memiliki masalah dengan temantemannya

Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya : Pasien memiliki riwayat gastritis dan semakin

memberat saat mulai timbul gejala lainnya.

C. Riwayat penyakit sebelumnya
:

Trauma (-)

Gastritis (+)

Kejang (-)

NAPZA (-)

Alkohol (-)

rokok (-)
D. Riwayat kehidupan pribadi :
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Lahir normal, tidak ada masalah selama kehamilan.
Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien pemalu, jarang bergaul, pendiam. Sejak kecil tidak mempunyai
teman.
Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Jarang keluar rumah dan tidak bermain dengan teman sebayanya. Saat
di sekolah juga tetap pendiam, dan pasien rajin belajar serta
mempunyai prestasi yang baik di sekolah.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)
- Mulai memiliki teman dan biasanya teman-temannya datang
-

ke rumah meskipun jarang.

Jarang keluar rumah, sepulang sekolah pasien langsung
kembali pulang ke rumah dan melanjutkan belajar dirumah

sendirian.
Sering mengikuti lomba-lomba antar sekolah seperti lomba

pidato, dll.
Bertengkar dengan teman-temannya dan dimusuhi teman-

temannya.
Riwayat Masa Dewasa (19-23)
-E. Riwayat kehidupan keluarga :
Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara (P,P). Ayahnya pernah
dirawat di RSD. Madani dengan keluhan yang sama sekitar 5 tahun yang
lalu.
F. Situasi sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kakaknya

Pasien jarang bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya
Pasien memiliki keinginan yang kuat untuk selalu ungul dalam

prestasi melebihi teman-temannya.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
:
Pasien merasa bersalah dan terus mengatakan ingin menjadi orang yang
jujur dan tidak munafik.
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Penampilan
:
Tampak seorang anak dengan wajah sesuai umur, perawatan diri baik.
Memakai baju tidur, kulit kuning langsat, perawatan diri baik, rambut

lurus terikat
Kesadaran
: Berubah
Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Pasien tampak gelisah
Pembicaraan
:
Spontan, tidak sesuai pertanyaan
Sikap terhadap pemeriksaan :
Tidak kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian

Mood
: Disforia
Afek
: Labil
Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi intelektual (kognitif) :
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai taraf

pendidikan
Daya konsentrasi : Kurang
Orientasi (waktu, tempat, dan orang)
Daya ingat
- Jangka panjang : Baik
- Jangka Pendek : Baik
- Segera
: Kurang
Pikiran abstrak
Bakat kreatif
Kemampuan menolong diri sendiri

: Kurang

: Kurang
: Tidak ada
: Baik

D. Gangguan persepsi
Halusinasi : Halusinasi auditorik (+) melihat nenek yang ingin

menusuk perutnya
Ilusi
: -Depersonalisasi : -Derealisasi
: Merasa berada di ruangan yang penuh dengan

cahaya
E. Proses berfikir
Arus pikiran
Produktivitas
: Miskin ide
Kontinuitas
: Irelevan
Hendaya berbahasa
: Tidak terganggu
Isi pikiran
Preokupasi : Ingin menjadi orang yang jujur dan tidak munafik
Gangguan isi pikiran : Waham dosa atau bersalah
F. Pengendalian Impuls : Kurang
G. Daya Nilai
Normo sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Penilaian realitas : Baik
H. Tilikan (Insight)
Derajat 1 pasien tidak sadar bahwa dirinya sedang sakit
I. Taraf dapat dipercaya
Pasien tidak dapat dipercaya
2. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik
Status Internus
: T = 120/80 mmHg, N = 98 x/menit, P = 24

x/menit, S = 37C
Pemeriksaan fisik, pem lab dan penunjang lainnya yang bermakna :
- GCS E4M6V5
- gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-), kernig sign (-)/
-

(-),
pupil bulat dan isokor
Refleks fisiologis (+)
Refleks patologis (-)

3. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Pasien perempuan berumur 15 tahun masuk RSD. Madani karena pasien
gelisah, menagis tiba-tiba, berbicara sendiri, dan mengatakan ada yang ingin
membunuhnya. Keluhan dirasakan sejak seminggu yang lalu. Pertama kali
gejala muncul di sekolah tiba-tiba dan di saksikan oleh guru dan temantemannya. Diketahui bahwa pasien mempunyai masalah dengan teman-teman
sekolahnya, dan sebelumnya pasien memang kurang bahkan tidak
mempunyai teman karena sangat pendiam dan jarang bergaul sejak masih
kecil. Sikap pasien ketika mengalami masalah hanya menangis, tanpa
menceritakan kepada ayah dan ibunya. Pasien sangat tertutup kepada kedua
orang tuanya. Tapi cukup akrab dengan kakaknya, dahn kadang-kadang
menceritakan masalahnya pada kakaknya tapi hanya terbatas saja.
Pasien cukup berprestasi di sekolah karena sangat rajin belajar. Setiap
pulang sekolah pasien langsung kembali belajar di rumah. Uang jajan yang
diberikan orang tuanya tidak pernah digunakan untuk jajan makanan, tapi
disisihkan untuk membeli buku sekolah. Diketahui bahwa pasien sangat
berambisi untuk berprestasi melebihi teman-temannya dan juga aktif dalam
mengikuti kegiatan lomba-lomba, seperti lomba pidato dan lainnya.
Dari autoanamnesis, pemeriksa merasa kesulitan melakukan
anamnesis dan pemeriksaan karena pasien gelisah. Pasien menjawab
pertanyaan dengan tidak jelas dan menjawab pertanyaan dengan jawaban
yang sama dan berulang-ulang. Pasien juga terus membuang ludah, dan saat
di anamnesis pasien menangis, tapi tiba-tiba tersenyum dan tertawa kemudian
diam.
Riwayat penyakit terdahulu, pasien tidak pernah mengalami kejang, ,
tidak ada riwayat penggunaan NAPZA, alkohol dan rokok. Ayah pasien
menderita penyakit atau gejala yang sama dengan pasien.
Berdasarkan pemeriksaan status mental pasien ditemukan perilaku dan
aktivitas psikomotor yang gelisah, pasien juga tidak kooperatif saat diperiksa.
Selain itu, juga ditemukan hendaya pekerjaan, waktu senggang dan
sosialterdapat gangguan persepsi halusinasi auditorik yaitu melihat ada nenek
yang igin menusuk perutnya. Produktivitas miskin ide, kontuinitas irelevan,

dan hendaya berbahasa tidak terganggu. Isi pikir tidak dapat dinilai.
Pengendalian impuls kurang. Preokupasi ingin menjadi orang yang jujur dan
tidak munafik, dan terdapat waham dosa atau bersalah.
4. EVALUASI MULTIAKSIAL :
Aksis I
:
Berdasarkan autoanamnesa, dan pemeriksaan status mental
didapatkan gejala klinis yang bermakna , hendaya berat dalam menilai
realita seperti halusinasi walaupun tidak menonjol serta disabilitas yang
berat, maka dari itu dapat disimpulkan bahwa penyakit yang diderita
pasien termasuk gangguan jiwa psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan
adanya kelainan, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental
organik dapat disingkirkan dan didiagnosis gangguan jiwa psikotik non
organik. Berdasarkan PPDGJ III termasuk kedalam F23.2 Gangguan
Psikosis Lir Skizofrenia Akut.
Aksis II
:
- Aksis III
:
Gastritis
Aksis IV
:
Masalah sosial dan pendidikan
Aksis V
:
Berdasarkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale pada
40-31

5. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga terdapat
ketidakseimbangan

neurotransmitter

sehingga

pasien

memerlukan

psikofarmakoterapi.
Psikologik
Ditemukan adanya gejala psikotik sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.
Sosiologik

Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan, dan

penggunaan waktu senggang sehingga perlu dilakukan sosioterapi
6. PROGNOSIS
Malam
a. Faktor Pendukung
- Merupakan penyakit kronis yang berlangsung sudah bertahun-tahun
- Ketidakpatuhan terhadap minum obat
- Pengobatan dan perawtan tidak terkontrol
b. Faktor penghambat
- Pasien memiliki gejala yang berat dan dissabilitas yang berat
7. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA
Skizofrenia, yang menyerang kurang lebih 1 persen populasi, biasanya
bermula di bawah usia 25 tahun, berlangsung seumur hidup, dan mengenai
orang dari semua kelas sosial. Hal ini sesuai dengan usia pasien pada kasus
ini yang masih 23 tahun, selain itu berdasarkan gender dan usia, skizofrenia
pada pria memiliki onset yang lebih dini daripada wanita. Pasien pada kasus
ini seorang perokok dan peminum alkohol, dan berdasarkan survei ditemukan
lebih dari pasien skizofrenia merokok dibanding kurang dari setengah
pasien psikiatri lain secara keseluruhan. Sejumlah studi melaporkan bahwa
merokok dan alkohol dikaitkan dengan penggunaan obat antipsikotik dalam
dosis yang lebih tinggi, hal ini mungkin karena zat tersebut meningkatkan
laju metabolisme obat-obatan tersebut.1
Pada kasus ini, merujuk pada kriteria diagnostik berdasarkan PPDGJ
III didapatkan gelisah, afek labil, halusinasi auditorik, inkoherensi, merasa
berada di ruangan yang penuh dengan cahaya, mengucapkan hal yang sama
berulang-ulang dan kecenderungan untuk menarik diri secara ekstrim dari
hubungan sosial yang kesemua gejala tersebut mulai terlihat sejak seminggu
yang lalu, maka pasien ini mengalami gangguan psikosis lir skizofrenia akut.3
Gangguan psikotik polimorfik lir skizofrenia akut
Pedoman diagnostik, harus memenuhi:
Onset gejal psikotik harus akut (< 2 minggu atau kurang, dari suatu
keadaan nonpsikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik)

 Gejala-gejala yang memenuhi ktriteria unutk skizofrenia harus

sudah ada unutk sebagian besar waktu sejak berkembangnya
gambaran klinis yang jelas psikotik
Kriteria untuk pikosis polimorfik akut tidak terpenuhi, apabila
gejala-gejala skizofrenia menetap > 1 bulan, diagnostik harus
diubah menjadi skizofrenia (F20-)
Gangguan psikotik singkat diklasifikasikan di dalam DSM IV TR
berlangsung singkat (kurang dari 1 bulan), sebagai respons terhadap
stressor psikososial yang berat, dapat kembali penuh pada tingkat fungsi
premorbid sebelum terjadi gangguan, dapat onset setelah persalinan, 1 atau
lebih gejala positif, umumnya usia remaja atau dewasa muda.
Kriteria diagnostik untuk gangguan psikotik akut:
a. Adanya satu (atau lebih) gejala berikut:
1. Waham
2. Halusinasi
3. Bicara disorganisasi ( menyimpang atau inkoheren)
4. Perilaku terdisorganisasi jelas atau katatonik
b. Lama suatu episode gangguan adalah sekurangnya satu hari sampai
kurang dari satu bulan.
c. Gangguan yang muncul bukan karena efek fisiologis langsung dari
suatu zat (misalnya obat yang disalahgunakan, suatu medikasi) atau
kondisi medis umum
Pada pasien ini, terapi yang diberikan adalah terapi psikofarmaka
berupa Haloperidol 5 mg/hari dengan pemberian 2 x 0,5 mg, diberikan dosis
rendah karena pasien masih anak-anak, dan diazepam 5 mg pemberian 1 x 5
mg pada malam hari karenapasien mengalami kesulitan tidur. Kombinasi
antipsikosis dan anti-anxietas memiliki efek sedasi meningkat, bermanfaat
untuk kasus dengan gejala dan gaduh gelisah yang sangat hebat (acute
adjunctive therapy).4
Untuk terapi non psikofarmaka, dapat dilakukan :1,2,4

a. Psikoterapi:
- Ventilasi: memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan
-

isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.

Konseling: memberikan pengertian kepada pasien

penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya.

Sosioterapi: memberi penjelasan kepada keluarga dan orang-orang

tentang

terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan

yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan pasien.
8. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka
- Haloperidol 5 mg/hari Pemberian 2 x 0,5 mg
- Diazepam 5 mg/hari 1 x 5 mg pada malam hari
b. Non-psikofarmaka
- Ventilasi
- Konseling
- Sosioterapi
9. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai
efektivitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek
samping obat yang diberikan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Kaplan, HI, Sadock BJ, Skizofrenia, In :Synopsis of Psychiatry : Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition,2010.
2. Maslim, Rusdi dr. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan
dari PPDGJ III Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya, Jakarta,
2001.
3. Sinaga Banhard Rudyanto. 2AA7. Skizofrenia dan Diagnosis Banding. Balai
Penerbit FKUI, Jakarta.
4. Maslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. PT Nuh Jaya
Jakarta.