_ Divisi Marketing
ARMINAREKA PERDANA
Penyelenggara Perjalanan Umroh dan Haji Plus
seat
FORMULIR PENDAFTARAN
DATA PRIBADI
Nama i wnadioun ‘Tanggal AL
Nama Pangailan [_ AA? No. Registrasi 1653629
Tanggal ahr [JT paarer (994 Program [7 UMROH | )HAIT
No. KTP / SIM 0 $4 039 4 00 ca
Aamatveng | Woworejo WW / 38
Dituju
Kota oensAaya Kode Pos [0363
Telepon Rumah [OS(E46 2c94 Hp / Kantor [OQ(I9O 33 F 32] Fax
Agama (tA
Jenis Kelamin RERemMpura
Ail Waris Hawi Konia Sapuho. Hubungen [apa
Ukuran Baju = SM Led eed hx,
Mukenaz bk
DATA BANK
No. Rekening LO 544. GOT
‘tas Nama Roemine
Nama Bank BRI/'8CAY BNI / MANDIRI / SYARIAH MANDIRI
DATA ae
Nama Referensi Langsung [Pp TAI{ No. Referensi Langsung [41273252
Nama Referensi System MUG Sugeiyatt| — No. Referensi System 1256268
Pembayaran Dapat Ditransfer Melalui :
‘PT. ARMINAREKA PERDANA PT ARMINAREKA PERDANA PT. ARMINAREKA PERDANA PT. ARMINAREKA PERDANA PT, ARNINAREKA PERDANA
‘BANK MANDIRI JUANDA BEKASI BANK SYARIAH MANDIRI BANK RAKYAT INDONESIA ‘BANK BNI (Cab, Galaxi) [BANK CENTRAL ASIA (BCA)
No, Rek ; 156.0001408550 (Rp) (Cab. Kalimalang) (Cab, Pondok Kelapa) No, Rek : 0147752748 (Cab. Jatibening)
156,0001408576 (Usd) (No, Rek : 0690038383 No. Rek : 0528-01-000088-30-3 (No, Rek : 7510172820
‘Tanda Tangan Pemohon Sesuai KTP / SIM
Note :
1. Dilarang / tidak cbenarkan menitpkan ueng pembayaran DP /
pelunasen Umroh dan Hail kepada perorangan (Agent) / Perwalklan
kerugian yang terjadi disebabkan halal tersebut clatas tidak
‘menjadi tanggung janab Perusahaan,
2, Pembayaran dianggap sah setelsh ada Valdas! dari Bank.
3, Pembayaran yang sudah ditransfer harap ol Fax (Bukti Transfer & Formulir)
) Ke No. : 021- 3984 2985, 3984 3015
GEDUNG MENARA SALEMBA LT. 5 1. Salemba Raya No. 5 Jakarta Pusat 10440
Telp. (021) 3984 2982, 3984 2964 Fax. (021) 3984 2985, 3984 3015