DIPLOMADO NIVEL POSTGRADO EN:

AUDITORIA MDICA
TERCER MDULO

AUDITORIA ADMINISTRATIVA Y
SANITARIA

TRABAJO PRCTICO

1. ESTRATEGIAS

EN

LA

APLICACIN

DE

LA

AUDITORIA

ADMINISTRATIVA EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

A. PLANIFICACION

El equipo auditor disear su plan de auditoria en el cual consignar los

siguientes datos:

Nombre del sistema auditado

Fecha y hora de reunin inicial con el sistema auditado
Fecha de inicio y trmino de la auditoria en el sistema auditado
Fecha y hora de reunin de cierre de la auditoria con el sistema auditado
Tiempo del proceso de la informacin obtenida
Fecha de elaboracin y elevacin del Informe Final de Auditoria a la
Coordinacin del Comit de Auditoria.

El equipo auditor sostendr una reunin inicial para presentarse ante los
representantes del sistema auditado y solicitar las historias

clnicas

necesarias para el desarrollo de los procedimientos de auditoria. La seleccin

de las historias clnicas ser al azar.
El Comit de Auditoria notificar con por lo menos 15 das de anticipacin de
la realizacin de los procedimientos de auditoria de
sistema auditado, solicitando brindar las
auditor para desempear sus funciones.

historias clnicas al

facilidades necesarias al equipo

B. ORGANIZACIN
El equipo auditor designado por el Coordinador del Comit de

Auditoria

identificar al sistema auditado.

El equipo auditor definir la muestra de historias clnicas que solicitar al
sistema auditado, la que corresponder al 30% del total de historias clnicas
de personas atendidas en el mes.

C. DIRECCION

El equipo auditor realizar la auditoria de las historias clnicas siguiendo los

pasos de la Lista de Chequeo para Auditorias de Historias Clnicas.
Una vez finalizado los procedimientos de auditoria de las historias clnicas, el
equipo auditor sostendr una reunin de cierre de la

auditoria con los

representantes del sistema auditado a quienes informar verbalmente sobre las

no conformidades mayores identificadas
El equipo auditor iniciar y culminar el proceso de elaboracin y redaccin del
Informe Final de la Auditoria a las 24 horas siguientes a la ejecucin de sta en
el sistema auditado.

 El equipo auditor consolidar la informacin recogida en la Lista de Chequeo

para Auditoria de Historias Clnicas, teniendo especial

cuidado en la

identificacin de las no conformidades mayores y menores.

El equipo auditor redactar el informe final de la auditoria consignando en l los
siguientes elementos: Propuesta de acciones correctivas y Propuesta de
acciones preventivas.
El Coordinador del Comit de Auditoria elevar el Informe Final, la Solicitud
de acciones correctivas y el plan de acciones preventivas al Jefe de la
Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad para su registro y conocimiento.
Con el Visto Bueno de la Jefatura de la Oficina de Gestin de la Calidad, se
enviar el responsable principal del sistema auditado, una copia del
Informe Final de Auditoria, la Solicitud de Acciones Correctivas y el Plan de
Propuestas de Acciones Preventivas.
El sistema auditado informar de los avances en la implementacin de la
correcciones solicitadas a la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad con
copia a la Coordinacin del Comit de Auditoria.

D. CONTROL
El sistema auditado coordinar y consensuar con la Oficina / Unidad de
Gestin de la calidad el Plan Definitivo de Acciones Preventivas; la Oficina /

Unidad de Gestin de la Calidad brindar al sistema auditado, el soporte

tcnico necesario para la implementacin del Plan.
Las acciones de control de los procesos de auditoria mdica estarn a
cargo de la Oficina/Unidad de Gestin de la Calidad o la instancia que la
Direccin General determine para cumplir estas funciones.
La Oficina/Unidad de Gestin de la Calidad emitir un informe mensual de
las actividades de control as como de la informacin estadstica generada
por los procesos de auditoria mdica en los Hospitales de mediana y alta
complejidad e Institutos Especializados a la Direccin Ejecutiva de Calidad
en Salud o a su instancia representativa en las Direcciones de Salud.
2. ESTRATEGIAS PARA LA APLICACIN DE LA AUDITORIA SANITARIA
EN CONSULTA EXTERNA, EMERGENCIA Y EN PROGRAMAS DE:
INMUNIZACIONES, CRED Y TUBERCULOSIS.

CONSULTA EXTERNA:
Utilizar el enfoque sistmico en la identificacin de problemas de calidad, a
travs del equipo multidisciplinario en la identificacin de los pasos de los
procesos de atencin hospitalaria que afectan la calidad del servicio.
Evaluar el nivel de satisfaccin de los pacientes y familiares respecto a la
atencin recibida
Evaluar la calidad de atencin hospitalaria mediante el anlisis de
documentos, en especial el expediente clnico.
Valoracin mediante la observacin de la atencin del paciente: ingresado
en centro hospitalario.
Evaluacin de la informacin al usuario.

EMERGENCIA:
Utilizar el enfoque sistmico en la identificacin de problemas de calidad, a
travs del equipo multidisciplinario en la identificacin de los pasos de los
procesos de atencin hospitalaria que afectan la calidad del servicio.
Evaluar la calidad de atencin hospitalaria mediante el anlisis de
documentos, en especial el expediente clnico.
Identificar los factores de riesgo para los pacientes que se deriven del
proceso asistencial proponiendo las medidas para la prevencin de los
mismos, creando as un ambiente de seguridad y de manejo de riesgos.
Realizar investigaciones cientficas sobre calidad hospitalaria
Garanta de consentimiento informado del mismo paciente o del familiar
responsable ms cercano en caso que el paciente no est en condiciones

de valerme por s mismo.

Evaluacin del riesgo de infecciones asociadas a la atencin sanitaria.
Evaluacin del uso seguro de medicamentos.
Evaluacin de la indicacin para uso de sangre y hemoderivados
Evaluacin de la informacin al usuario.

PROGRAMAS:
Utilizar el enfoque sistmico en la identificacin de problemas de calidad, a
travs del equipo multidisciplinario en la identificacin de los pasos de los
procesos de atencin hospitalaria que afectan la calidad del servicio.
Identificar los factores de riesgo para los pacientes que se deriven del
proceso asistencial proponiendo las medidas para la prevencin de los
mismos, creando as un ambiente de seguridad y de manejo de riesgos.
Identificacin, medicin y anlisis de los eventos adversos que concurran
en los pacientes, proponindose las medidas correctivas, preventivas sobre
la base de la informacin recopilada.

 Garanta de consentimiento informado del mismo paciente o del familiar

responsable ms cercano en caso que el paciente no est en condiciones

de valerme por s mismo.

Evaluacin del riesgo de infecciones asociadas a la atencin sanitaria.
Evaluacin del uso seguro de medicamentos.
Evaluacin de la indicacin para uso de sangre y hemoderivados
Evaluacin de la informacin al usuario.

3. DISEO DE UN SISTEMA DE AUDITORA DE HISTORIAS CLNICAS CON SU

RESPECTIVO INFORME
A. EN EMERGENCIA.

1. Lograr que el servicio de Emergencia del Hospital cuenten con sus

respectivos manuales de Normas y Procedimientos, como as mismo el
protocolo de tratamiento.
2. Reducir el nmero de Historias Clnicas incompletas
3. Informar el 100% de las auditoras realizadas.
4. Auditar el 100% de las Historias Clnicas con

OS

el

50%

aproximadamente sin OS.

5. Promover y monitorizar el uso del CIE 10.
6. Incentivar el registro legible de las atenciones.
7. Promover acciones Preventivo- Promocionales dentro de la comunidad
(plan de trabajo).
8. Coordinacin entre diferentes reas del establecimiento para la atencin
integral.
9. Supervisar las modificaciones sugeridas y el cumplimiento de las mismas.
10. Realizacin semestral de cursos de capacitacin para profesionales y no
profesionales.
11. Implementar una Historia Clnica Digital o Computarizada, que sea ms
rpida y segura, facilite los trabajos estadsticos, sea legible y permita
incorporar sistemas de apoyo a la decisin clnica.

HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA

Fecha:

Hora:

Nombre y Apellidos:
Edad:
Domicilio:
DNI:
N de Seguro:
Acompaante:

Motivo de consulta:

Sexo:

Antecedentes:
Examen Fsico:

Diagnstico:

Tratamiento:

Evolucin:

Destino:
Firma y Sello:

B. EN CONSULTA EXTERNA:

1. Deber reunir todos los datos relacionados a la atencin mdica del

paciente, los hechos que justifican el

tratamiento anotado en orden

cronolgico as como los resultados finales.

2. Las variaciones especficas del contenido de la Historia Clnica estn
relacionadas con el tipo de atencin, segn el profesional que realiza la
atencin, sea de medicina general o de atencin especializada.
3. En los casos de atencin obsttrica se usar la Historia
Perinatal. Bsica.

Clnica-

4. Se utilizar los formatos por etapas de vida para los establecimientos

de salud que tengan poblacin asignada.
5. En los establecimientos de salud que nicamente cuenten con tcnicos
o auxiliares de enfermera, solo recogern la informacin en relacin a
datos generales, antecedentes,

seguimiento de riesgos, lista de

problemas identificados y el plan de atencin integral correspondiente

segn normatividad vigente, debiendo registrarse en los formatos por
etapas de vida. Debe asimismo detallarse el nombre del personal que
presta la atencin.

FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL NIO
FECHA

N DE HISTORIA CLNICA

DATOS GENERALES:
Apellidos y nombres

Sexo

Edad

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Procedencia,

Centro educativo:

Grupo sanguneo y factor Rh:

Grado de instruccin:

Nombre, edad, DNI de la madre, padre, acompaante o cuidador.

ANTECEDENTES:
Antecedentes personales: antecedentes perinatales, patolgicos, alimentacin.

Antecedentes familiares:
Esquema de vacunacin:

Vigilancia del crecimiento y desarrollo:

TRIAJE:
Signos vitales:

Descarte de signos de alarma:

ANAMNESIS:
Motivo de consulta, forma de inicio, tiempo de enfermedad.
Preguntas sobre problemas frecuentes en la infancia.

Evaluacin sobre la alimentacin.

EXAMEN FSICO
DIAGNSTICO, INCLUYENDO DIAGNSTICO NUTRICIONAL
TRATAMIENTO
EXMENES AUXILIARES
REFERENCIA SI FUERA EL CASO
FECHA DE PRXIMA CITA
FIRMA, SELLO Y COLEGIATURA DEL PROFESIONAL QUE PRESTA LA ATENCIN

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

FECHA

N DE HISTORIA CLNICA

DATOS GENERALES:
Apellidos y nombres:

Sexo:

Lugar de nacimiento:
Centro educativo:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Procedencia:
Estado civil:

Grado de instruccin:

Ocupacin:

Grupo sanguneo y factor Rh:

Nombre, edad, DNI de la madre, padre o acompaante o cuidador:

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: perinatales, crecimiento,
Antecedentes familiares

desarrollo, vacunas, patolgicos

Antecedentes psicosociales
Salud sexual y reproductiva
MOTIVO DE CONSULTA
TIEMPO DE ENFERMEDAD
FUNCIONES BIOLGICAS
EXAMEN FSICO
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
EXMENES AUXILIARES
REFERENCIA SI FUERA EL CASO
FECHA DE PRXIMA CITA
FIRMA, SELLO Y COLEGIATURA DEL PROFESIONAL QUE PRESTA LA ATENCIN
HOJA DE LISTA DE PROBLEMAS Y PLAN DE ATENCIN INTEGRAL
HOJA DE SEGUIMIENTO DE FACTORES DE RIESGO

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO

FECHA

N DE HISTORIA CLNICA

DATOS GENERALES:
Apellidos y nombres:

Sexo:

Lugar de nacimiento:
Centro educativo:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Procedencia:
Estado civil:

Ocupacin:

Grado de instruccin:
Grupo sanguneo y factor Rh:

Nombre, edad, DNI de la madre, padre o acompaante o cuidador:

ANTECEDENTES
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Alergia a medicamentos

Sexualidad
MOTIVO DE CONSULTA
TIEMPO DE ENFERMEDAD
FUNCIONES BIOLGICAS
EXAMEN FSICO
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
EXMENES AUXILIARES
REFERENCIA SI FUERA EL CASO
FECHA DE PRXIMA CITA
FIRMA, SELLO Y COLEGIATURA DEL PROFESIONAL QUE PRESTA LA ATENCIN
HOJA DE LISTA DE PROBLEMAS Y PLAN DE ATENCIN INTEGRAL
HOJA DE SEGUIMIENTO DE FACTORES DE RIESGO: DIFERENCIADA POR SEXO

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

FECHA

N DE HISTORIA CLNICA

DATOS GENERALES:
Apellidos y nombres:

Sexo:

Lugar de nacimiento:
Centro educativo:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Procedencia:
Estado civil:

Ocupacin:

Grado de instruccin:
Grupo sanguneo y factor Rh:

Nombre, edad, DNI de la madre, padre o acompaante o cuidador:

ANTECEDENTES
Antecedentes personales y familiares
Alergia a medicamentos

Valoracin geritrica: valoracin funcional, estado

cognitivo, estado afectivo, estado

socio-familiar.
CATEGORAS DEL ADULTO MAYOR
MOTIVO DE CONSULTA
TIEMPO DE ENFERMEDAD
FUNCIONES BIOLGICAS
EXAMEN FSICO
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
EXMENES AUXILIARES
REFERENCIA SI FUERA EL CASO
FECHA DE PRXIMA CITA
FIRMA, SELLO Y COLEGIATURA DEL PROFESIONAL QUE PRESTA LA ATENCIN
HOJA DE LISTA DE PROBLEMAS Y PLAN DE ATENCIN INTEGRAL
HOJA DE SEGUIMIENTO DE FACTORES DE RIESGO

4. PLAN OPERATIVO DE AUDITORIA ADMINISTRATIVA Y SANITARIA POR

SERVICIOS: AO 2014
1. AUDITAR LA INFRAESTRUCTURA.
Objetivo: Lograr obtener la informacin necesaria para detectar las carencias con
respecto a la infraestructura hospitalaria.
N

ESTRATEGIA

RESPONSABLE

JU

JU

CRONOGRAMA
AG
SE OP
O

NO

DI

Revisar

la

distribucin
del
por

Equipo

de

auditores

Hospital
reas

servicios.

Revisar

los

requerimientos

Equipo

de

auditores

o necesidades
de cada rea

Planificar

en

base

los

requerimientos
las mejoras en
la
infraestructura

Ejecutar

las

mejoras

Equipo

de

auditores

2. AUDITAR EL INSTRUMENTAL Y EQUIPAMIENTO

Objetivo: Conocer la realidad con respecto al instrumental y equipamiento para

mejorar las deficiencias.
N

ESTRATEGIA
S

RESPONSABL
ES

JU

JU

CRONOGRAMA
AG SE OP
O

NO

DI

Revisar

la

instrumentaci
n

Equipo

de

auditores
y

equipamiento
de cada rea
hospitalaria

Revisar

los

requerimiento
s

Equipo

de

auditores

necesidades
de cada rea

Planificar

en

base

los

requerimiento
s las mejoras

Ejecutar

las

mejoras

Equipo

de

auditores

3. AUDITAR LOS SERVICIOS

Objetivo: Mejorar la calidad en los servicios de salud.

N

ESTRATEGIA

RESPONSABL

ES

JU

JU

CRONOGRAMA
AG SE OP
O

NO

DI

Realizar

un

Equipo

proyecto

de

auditores

de

calidad en los
servicios.

Aplicar

el

proyecto

Equipo

de

auditores

mediante
encuestas

Evaluar

Equipo

resultados

auditores

Corregir

las

deficiencias

Equipo

de

de

auditores

encontradas

4. AUDITAR EL TRABAJO OCUPACIONAL.

Objetivo: Mejorar el desempeo en el trabajo ocupacional.

N

ESTRATEGIA

RESPONSABL

ES

JU

JU

CRONOGRAMA
AG SE OP
O

NO

DI

Realizar

un

Equipo

proyecto

de

auditores

de

cumplimiento
de

la

seguridad en
el trabajo

Ejecutar

el

proyecto

de

acuerdo

Equipo

de

auditores

encuestas

Evaluar

Equipo

resultados

auditores

Ejecutar
mejoras

las

Equipo
auditores

de

de