HIPERTENSI PULMONAL

Vito Jonathan
07120110034
Fk UPH

DEFINISI
Hipertensi Pulmonal adalah meningkatnya
tekanan pada arteri pulmonalis dan
ventrikel kanan jantung.
Kriteria diagnosis untuk hipertensi
pulmonal adalah saat tekanan pada arteri
pulmonalis lebih dari 25mmHg saat
beristirahat atau lebih dari 30mmHg saat
beraktifitas.
Nilai tekanan arteri pulmonalis pada orang
normal adalah sekitar 14 mmHg pada saat
beristirahat

 Hipertensi pulmonal dibagi menjadi dua

yaitu primer dan sekunder.
Hipertensi pulmonal primer bila tidak
ditemukan etiologi nya yang jelas atau
idiopatik.
Hipertensi pulmonal sekunder merupakan
kondisi yang lebih umum yang banyak
disebabkan oleh penyakit dari jantung
atau dari paru yang memang sudah ada.
Penyebab yang paling umum adalah
karena adanya penyakit PPOK pada paru
dan juga bisa karena adanya kelainan
katup pada jantung.

KLASIFIKASI

Group 1.Pulmonary arterial hypertension (PAH)

Idiopathic (IPAH)
Heritable(HPAH)
Bone morphogenetic protein receptor type 2 (BMPR2)
Activin receptor-like kinase 1 gene (ALK1), endoglin (with or
without haemorrhagic telangiectasia)
Unknown

Drug- and toxin-induced

Associated with (APAH):

Connective tissue diseases

Human immunodeficiency virus (HIV) infection
Portal hypertension
Congenital heart disease (CHD)
Chronic haemolytic anaemia

Persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN)

Group 2 (Pulmonary hypertension due to left

heart diseases)

Systolic dysfunction
Diastolic dysfunction
Valvular disease

Group 3 (Pulmonary hypertension due to lung

diseases and/orhypoxemia)

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

Interstitial lung disease (ILD)
Other pulmonary diseases with mixed
restrictive and obstructive pattern
Sleep-disordered breathing
Alveolar hypoventilation disorders
Chronic exposure to high altitude
Developmental abnormalities

Group 4
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension
(CTEPH)

Group 5 (PH with unclear multifactorial

mechanisms)
Haematological disorders: myeloproliferative
disorders,splenectomy
Metabolic disorders: glycogen storage
disease,Gaucher disease, thyroid disorders
Others: tumoral obstruction, chronic renal
failure on dialysis

FAKTOR RESIKO

Obat-obatan
Faktor keturunan keluarga
Sirosis hepatis
HIV

Obat-obatan
Anoreksigen
Studi hipertensi (IPPHS) mendemonstrasikan
hubungan kuat antara HAP dan obat anoreksik.
Derifat Fenfluramine adalah suatu inhibitor
poten uptake serotonin (5-HT). Aminorex
fumarate (2-amino-5-phenyl-2-Oxazoline,
derivat katekolamin), aksinya meliputi
pelepasan norepinephrine pada ujung saraf
bebas dan meningkatkan kadar serotonin
serum. Sehingga terjadi proliferasi atau
pertumbuhan sel-sel otot polos arteri paru.
Penggunaan obat ini meningkatkan kasus HPP,
tergantung dosis dan lama pemakaian

Methamphetamine dan
Cocaine
Methamphetamine dan cocain
dilaporkan meningkatkan insiden
hipertensi pulmonal. Pada studi
autopsi 20 perokok cocain berat, 4
(20%) paru menunjukkan hipertropi
medial arteri paru. Mekanisme
terjadinya hipertrofi arteri ini masih
belum jelas.

Riwayat Keluarga
2 gen dalam kelompok reseptor famili
TGF-b mempunyai hubungan yang kuat
dengan familial hipertensi pulmonal. Gen
bone morphogenetic receptor type 2
(BMPR2), memodulasi pertumbuhan selsel vaskuler dengan mengaktivasi jalur
intraseluler. Dalam keadaan normal BMP
menekan pertumbuhan sel otot polos
vaskuler. Lebih dari 45 mutasi yang
berbeda BMPR2 telah diidentifikasi pada
familial hipertensi arterial pulmonal.

Sirosis Hepatis
Sirosis hepatis dapat menyebabkan
hipertensi pulmonal karena substansi
seperti prostasiklin, tromboksan A2,
endotelin 1, nitreus oxid tidak
termetabolisme di hati, sehingga masuk
ke dalam paru dan menyebabkan
perubahan anatomis pada vaskular paru.
Perubahan terjadi pada tunika intima,
dimana nantinya vaskular paru tidak
dapat berdilatasi yang menyebabkan
meningkatnya tahanan dari arteri paru.

HIV
Patofisiologi secara pasti masih belum
diketahui, dan masih belum di peroleh
bukti virus HIV secara langsung dapat
menginfeksi endothel arteri pulmonalis.
Kemungkinan lain yang paling mungkin
adalah adanya infeksi yang menyebabkan
proses inflamasi yang merangsang
pelepasan leukosit dan trombosit dan
juga merangsang fibrinogen yang akan
memicu pembekuan darah dan memicu
adanya trombosis pada pembuluh darah

PATHOGENESIS

MEDIATOR PENYEBAB PAH

Prostasiklin dan Tromboksan A2
Prostasiklin dan tromboksan A2 merupakan
metabolit asam arakidonat utama sel-sel
endotel dan sel-sel otot polos. Prostasiklin
merupakan vasodilator poten, menghambat
agregasi trombosit dan antiproliferatif,
sedangkan tromboksan A2 merupakan
vasokonstriktor poten. Pada hipertensi pulmonal
keseimbangan kedua molekul ini lebih banyak
pada tromboksan A2. Prostasiklin sintase adalah
enzim yang merangsang produksi prostasiklin,
jumlahnya menurun pada arteri pulmonal pada
pasien hipertensi pulmonal terutama HPP.

 Endotelin-1
Endothelin-1 (ET-1) adalah suatu vasokonstriktor
poten dan memiliki aktifitas mitogenik pada selsel otot polos arteri. Peningkatan kadar ET-1
plasma dan dinding vaskuler pada pasien
IPAH(idiopatik pulmonary arteri hypertension).
Endothelin-1 (ET-1) adalah suatu asam amino
peptide yang dihasilkan oleh enzim konverting
endothelium pada sel-sel endotel. Kadar
endotelin meningkat pada pasien IPAH dan
klirennya berkurang pada vaskuler paru.
Endotelin beraksi pada 2 reseptor yang berbeda.
Reseptor ETA pada sel otot polos vaskuler dan
Reseptor ETB pada sel otot polos vaskuler dan sel
endotel vaskuler paru. Kedua reseptor
menyebabkan proliferasi sel otot polos vaskuler.

 . Nitrik Oksida
Nitric oxide (NO) adalah vasodilator poten,
penghambat aktivasi platelet dan penghambat
proliferasi sel otot vaskuler. NO dihasilkan sel
endotel dari arginin oleh NO sintase, menimbulkan
efek vasodilatasi melalui mekanisme yang
komplek dengan cGMP. cGMP mengaktifkan cGMP
kinase, menyebabkan terbukanya kanal K+
membran sel, sehingga ion K+ keluar, membran
depolarisasi dan menghambat kanal Ca2+.
Menurunnya Ca2+ masuk dan menurunnya
pelepasan Ca2+ sarkoplasma menyebabkan
vasodilatasi. Phosphodiesterase-5 (PDE-5), salah
satu enzim PDE yang memecah cGMP. Pasien
dengan HPP terbukti menurunnya NO sintase,
sehingga timbul vasokonstriksi dan proliferasi sel.
NO berkontribusi dalam menjaga fungsi dan
struktur vaskuler dalam keadaan normal.

 Serotonin
Serotonin (5-hydroxytryptamine=5-HT)
adalah vasokonstriktor yang
meningkatkan hiperplasia dan hipertrofi
otot polos. Peningkatan serotonin plasma
telah dilaporkan pada pasien IPAH, yang
menyebabkan vasokonstriksi.
Mekanisme seretonergik yang
berimplikasi pada IPAH. Konsumsi
dekfenfluramin, terjadi peningkatan
release serotonin dan terhambat
reuptake oleh platelet.

 Hipertensi pulmonal dapat menyebabkan

pengerasan pembuluh darah di dalam paru. Hal ini
memperberat kerja jantung dalam memompa darah
ke paru. Lama-kelamaan pembuluh darah yang
terkena akan menjadi kaku dan menebal hal ini akan
menyebabkan tekanan dalam pembuluh darah
meningkat dan aliran darah juga terganggu.
Ventrikel kanan jantung membesar sehingga
menyebabkan suplai darah dari jantung ke paru
berkurang, keadaan yang disebut dengan gagal
jantung kanan.
Sejalan dengan hal tersebut maka aliran darah ke
jantung kiri juga menurun sehingga darah membawa
kandungan oksigen yang kurang dari normal untuk
mencukupi kebutuhan tubuh terutama pada saat
melakukan aktivitas. Biasanya pasien mengeluh
jantung sering berdebar dan sering berkeringan
meskipun tidak beraktifitas.

GEJALA KLINIS

Dyspnea saat aktivitas

Kelelahan
Sinkop
Raynaud's phenomenon
Hemoptisis
Chestpain
Anorexia
Righ Upper Quadrant Pain

Raynaud's phenomenon

DIAGNOSIS
Untuk mendiagnosa hipertensi pulmonal,
dokter dapat melakukan satu atau lebih
tes untuk mengevaluasi kerja jantung
dan paru-paru pasien. Hal ini termasuk Xray di daerah dada untuk menunjukkan
pembesaran dan ketidaknormalan
pembuluh darah paru-paru,
ekokardiogram yang menunjukkan
visualisasi jantung, mengukur besar
ukuran jantung, aliran darah, dan
mengadakan pengukuran tidak langsung
terhadap tekanan di pembuluh paru-paru

EKG
Gambaran tipikal EKG pada pasien
hipertensi pulmonal sering
menunjukan pembesaran atrium dan
ventrikel kanan.

X-RAY
Karena radiografi thorak adalah noninvasif
dan tidak mahal, pasien dengan sesak
yang tidak jelas biasanya di skrining
dengan radiografi thorak. Ro thorak sama
pentingnya sebagai first-line tes skrining
pada pasien PAH untuk melihat penyebab
sekunder, seperti penyakit interstisial
paru dan kongesti vena-vena paru.
Hampir 85 % terdapat kelainan Radiografi
thorak pada hipertensi pulmonal, seperti
pembesaran ventrikel kanan dan/atau
atrium kanan, dilatasi arteri pulmonal.

Kateterisasi Jantung
Kateterisasi jantung kanan dengan
mengukur hemodinamik pulmonal adalah
gold standard untuk konfirmasi PAH. Dengan
definisi hipertensi pulmonal adalah tekanan
PAP lebih 25 mHg pada saat istrahat, atau
lebih 30 mmHg pada saat aktifitas.
Kateterisasi membantu diagnosis dengan
menyingkirkan etiologi lain seperti penyakit
jantung kiri dan memberikan informasi
penting untuk prognostik hipertensi
pulmonal.

Tes Vasodilator
Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting
untuk evaluasi pasien IPAH, pasien yang
respon dengan vasodilator terbukti
memperbaiki survival dengan menggunakan
blok kanal kalsium (CCB) jangka panjang.
Definisi respon (European Society of
Cardiology consensus) adalah penurunan
rata-rata tekanan arteri pulmonal < 10 mm
Hg dengan peningkatan kardiak output.
Tujuan primer tes vasodilator adalah untuk
menentukan apakah pasien bisa diterapi
dengan CCB oral.

Laboratorium
Pasien-pasien yang diduga hipertensi
pulmonal harus dilakukan pemeriksaan
laboratorium standar untuk dispnea,
yang meliputi pemeriksaan analisa gas
darah, pemeriksaan kimia dan darah
lengkap.
Pemeriksaan HIV direkomendasikan pada
pasien dengan faktor resiko. Dilaporkan
bahwa hipertensi pulmonal sehubungan
dengan infeksi HIV 100 kali lebih sering.

Penatalaksanaan
Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan
digunakan sebagai terapi hipertensi pulmonal,
perbaikan terjadi kira-kira 25-30 % kasus
terutama pada pasien yang tes vasodilator
akut positif. Nifedipine (120-240 mg/hari) atau
diltiazem (540-900 mg/hari) merupakan agen
yang paling sering digunakan, sementara
verepamil menimbulkan efek inotropik
negative. Efek samping yang bermakna seperti
hipotensi yang mengancam hidup pasien
dengan fungsi ventrikel kanan yang berat.

Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi
prostasiklin berkontribusi dalam
patogenesis PAH. Studi klinis
membuktikan bahwa terapi jangka
lama dengan analog prostasiklin
eksogen menguntungkan pada
pasien dengan hiperetensi pulmonal
sedang sampai berat.

Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA
untuk terapi hipertensi pulmonal pada tahun 1995.
Pemakaian epoprostenol jangka panjang
memperbaiki hemodinamik, toleransi latihan, klas
fungsional NYHA, dan survival rate penderita
hipertensi pulmonal. Epoprostenol tidak stabil pada
suhu kamar, harus dilindungi selama pemberian
infus, half- life pendek dalam aliran darah (< 6 min),
tidak stabil pada pH asam, dan tidak bisa secara
oral.
Dimulai dengan dosis (1-2 ng/kg/min), dan secara
perlahan dititrasi 1-2 ng/kg/min, sampai (20
ng/kg/min atau 40 ng/kg/min). Komplikasi lain
sehubungan dengan terapi iv jangka lama adalah
infeksi, selulitis sampai sepsis, bila pemberian
melalui katerterisasi vena sentral harus dilakukan
pada senter dengan peralatan lengkap, perawat /
dokter yang berpengalaman.

Treprostinil
Adalah suatu analog prostasiklin
dengan half-life 3 jam. Obat stabil
pada suhu kamar dan dapat diberikan
secara subkutan. Efek samping seperti
sakit kepala, diare, flushing sama
seperti epoprostenol, disamping nyeri
dan eritem pada tempat penyuntikan.
Pemberian secara subkutan ini lebih
aman dan efektif pada pasien
terutama rawat jalan.

Iloprost Inhalasi
Iloprost adalah prostasiklin analog dengan
bentuk kimia stabil, yang tersedia dalam
bentuk intravena, oral dan aerosol. Halflive dalam serum 20-25 min. Bentuk
inhalasi dalam pengobatan hipertensi
pulmonal adalah konsep yang baik dan
praktis dalam penggunaan klinik. Iloprost
inhalasi mempunyai efek vasodilator yang
lebih poten dibandingkan dengan NO
inhalasi. Illoprost inhalasi mempunyai aksi
yang lebih pendek sehingga pemberiannya
bisa 6 sampai 9 kali sehari.

Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin
secara kimia stabil dan aktif untuk
oral. Diabsorbsi secara cepat dalam
keadaan puasa, konsentrasi puncak
tercapai setelah 30 menit dan half
life 35-40 menit setelah pemberian

Antagonis Reseptor
Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis
reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal, karena
banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal.
Endothelin-1 adalah suatu
vasokonstriktor yang poten, dan mitogen
pada otot polos yang menyebabkan
meningkatnya tonus vaskuler dan
hipertrofi vaskuler paru.

Bosentan
Efek samping dari bosentan adalah
peningkatan kadar alanine
aminotransferase dan/atau aspartate
amino transferase. Gangguan fungsi
hati ini berkorelasi dengan dosis,
dimana lebih sering terjadi dengan
bosentan 250 mg bid. Dan efeknya
transien, sehingga USFDA
merekomendasikan pemeriksaan fungsi
hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi.

Sitaxsentan
Perbaikan yang sama fungsional klas,
dan hemodinamik pada kedua
kelompok dosis. Efek samping terapi
dengan sitaxsentan berupa
abnormalitas fungsi hati, sakit kepala,
edem perifer, nausea, nasal kongestan
dan pusing.
Ambrisentan
Tidak terdapat peningkatan
transaminase hati.

Phosphodiesterase Inhibitor
Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan
bahwa dipyridamole dapat
menurunkan hipertensi pulmonal dan
meningkatkan atau memperpanjang
efek inhalasi NO pada anak dengan
hipertensi pulmonal. Pasien yang
gagal dengan inhalasi NO maka
dikombinasi dengan dipyridamole.

Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor
phosphodiesterase type 5 yang poten dan lebih
spesifik, telah terbukti efektif dan aman untuk
terapi disfungsi ereksi.
Perbandingan dengan inhalasi NO, sildenafil
juga mempunyai efek hemodinamik sistemik
dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO
sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO.
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan
inhalasi sildenafil dengan iloprost dilaporkan
terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR
dibanding bila diberikan tunggal.

NO INHALASI
Merupakan suatu vasodilator pulmonal
selektif, diberikan secara inhalasi dengan
waktu paruh singkat, hal ini bermanfaat
sebagai tes vasodilator pada pengobatan
hipertensi pulmonal. Efek inhalasi NO pada
pasien hipertensi pulmonal primer
memperlihatkan perbaikan dalam
parameter hemodinamik, efek jangka
panjang belum diteliti namun beberapa
pasien tampak menunjukan manfaat
dengan terapi tersebut untuk jangka lama.

Atrial Septostomi
Atrial Septostomi
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-toleft interatrial shunt untuk mengurangi tekanan
dan volume overload di jantung kanan. Dengan
berkembangnya strategi terapi obat, maka atrial
septostomi hanyalah suatu prosedur paliatif atau
sebagai permulaan untuk tranplantasi paru.
Pemilihan pasien, waktu dan perkiraan ukuran
septostomi adalah hal yang masih krusial.
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk IPAH
yang gagal dengan semua strategi terapi.
Survival pasien IPAH yang mengalami
tranplantasi paru kira-kira 66%-75% pada 1
tahun pertama. Dan yang paling sering adalah
bilateral transplantasi.

Transplantasi paru-paru
Transplantasi paru-paru
Hipertensi pulmonal primer biasanya progresif dan
akhirnya berakibat fatal. Paru-paru transplantasi
adalah suatu pilihan pada beberapa pasien lebih
muda dari 65 tahun yang memiliki hipertensi
pulmonal yang tidak merespon manajemen medis.
Menurut AS tahun 1997 transplantasi laporan
registri, 24 penerima transplantasi paru-paru
dengan hipertensi pulmonal primer memiliki
tingkat ketahanan hidup dari 73 persen pada satu
tahun, 55 persen di tiga tahun dan 45 persen
pada lima tahun. Pengurangan langsung tekanan
arteri paru-paru dikaitkan dengan perbaikan
dalam fungsi ventrikel kanan.

 THANKYOU.