SULIT LAMPIRAN ‘B’ Borang JPA(T)1/02 BORANG PERISYTIHARAN HARTA TandakanY i) Kali Pertama ii) Tambahan v PERHATIAN: 1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan. 2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAL Nama HALIMAH ALI No. Kad Pengenalan :- 600627-13-5574 Jawatan/ Gred : ne ee KERAJAAN NEGERI ; ‘Alamat Tempat : Bertugas TINGKAT 12 : “BANGUNAN SSAAS 40503 SHAH ALAM 2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA, 0 a) b) Dy a) b) °) ) e) o) Suamillsteri Hera No. Kad Pekerjaan/Alamat Majikan Pengenalan (Wika Berkaitan) AHMAD BIN SUPIAN DOKTOR SWASTA ‘Anak/Tanggungan No. Kad Pengenalan ene edu (Jika Berkaitan) MUHAMMAD IMRAN 34 TAHUN SITI KHADEJAH, 32, TAHUN ZAID ABDULLAH 30 TAHUN -TIADA BERKAITAN- HAFIZ ABDUR RAHMAN 27 TAHUN ZUBIR ABDUR RAHIM 25 TAHUN SYAHIDAH ROZINAH LIYANA, 22 TAHUN SULITc ‘SULIT 3. PENDAPATAN BULANAN Pegawai ‘Suamilieteri ) Gai RM20,250.00 i) Jumlah Semua Imbuhan ~~" RIM21,250.00 i Tetap atau Elaun 7 : ili) Sewa Rumah/Kedai RM750.00 iv) _Dividen (Nyatakan) ” 4. TANGGUNGAN/ ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN Pegawai ‘Suamifstert Jumlah Jumiah Jumlah Jumiah Pinjamar’ Bayaran Pinjaman’ Bayaran Tanggungan Bulanan Tanggungan Bulanan (RM) (RM) (RM) (RM) Pinjaman 9 Perumahan RMS,788.50 Pijaman ) Kenderaan q Mt ,450.00 ji) Cua ") Pendapatan Pijaman ™) Koperasi yy baln-Lain (Nyatakan) POTONGAN TABUNG PAS _ FAMS,260.00 SUMBANGAN POTONGAN GAJITABUNG FIMS.250.00 MES JUMLAH RRM16,288.50 M1 ,450.00 SULIT¢OONVTaS uVS38 ISLNAN OLva dVSO"SWa's “WSd WIHVEGUNIO SITY TNGSY aS OLVG [ES NVL “ive NvIVAIN INA na 00 000'SEWH ssnia IeIGNAS viauay san ET uejenp e6reH “on / ewe /BHeH -ueyeeAN ee uosrdy (cfueboqes uevod wens pe cep efueteqos eum veinsuy (| | UeNNEpeLD wep yeu oq ween yoo yeu uesenon ehupseqes | usr naye uowetd voquieu su 8 ceyere ep | wens pues) trewetag uequnr wens vison | vemeteg woe spy eyereh “uous Bx nop) ven | eve | vereyepung ve6ueq ueeun6ey | exrure | -ekuyequneueg ever evs) ewer | Bosieg'nen) | veyed | "oN ever | veBungnH ug Nive | uebueisey | ‘Weg uebvensyreoundeoung | ‘wea wieD | ueystoved IN | og /usbuens | ower | rewery | euer>musd | even swor VLUVH IVNSONAW NVONVHSLAY anns6. PENGAKUAN PEGAWAI ‘Saya dengan ini mengisytinarkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mgha peraturan. We tarien: 1)... (Tdfdatangan Pegawai) 7 URUS SETIA Borang perisytiharan harla pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan. ante: PRE NL, (Tandatangan as Setia) 1H, YUSOF Narr tain WAN | JAH PINT YY " ” Jawateg.agu enn tH annie Rejaae reteset 8. KEPUTUSAN KETUA JABATAN Saya telah mengambil makium ke atas perisytinaran harta pegawaj Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib ) 19} Tarik: ....... SELANGOR NOTA: Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan satu salinan semua borang perisytinaran harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan. SULITSULIT PERHATIAN: LAMPIRAN ‘D’ Borang JPA(T)3/02 BORANG PERISYTIHARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN PERSENDIRIAN Borang ini hendakiah diisi dengan lengkap dalam 2 salinan. 2. Borang ini hendakiah diisi dengan ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi 1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI Nama No. Kad Pengenalan Jawatan dan Gred/ Tingkatan Alamat Tempat Bertugas 600627-13-5574 2. KETERANGAN MENGENAI SYARIKAT / PERNIAGAAN i) vil) Nama Syarikat / Perniagaan No. Pendaftaran Alamat Syarikat / Perniagaan Jenis Syarikat / Perniagaan Pulangan Perniagaan Tahunan Modal Dibenarkan Modal Berbayar (Paid-Up Capital) : 110, JALAN St POLIKLINIK & SURGERI DR HALIMAH & 41100 KLANG*C suurt vii) Punca Kewangan Syarikat / Perniagaan a) b) ix) Nama abil keluarga yang terlibat dalam syarikat / perniagaan: Bil, Nama Hubungan Jawatan Jumlah Nilai (sila lihat Dalam Saham Saham catatan) Syarikat Dipegang RM (sila lihat (Unit) catitan) a. AHMAD SUPIAN 2 2 1 1 b. . a. e Catitan i) Hubungan 1 = isteri 2 suami 3 = anak lain-lain ii) Jawatan Dalam Syarikat 1 = Pemilik Saham 2 = Pengarah / Lembaga Pengarah SULIT© sur 3. DOKUMEN SYARIKAT Bersama-sama ini disertakan ‘Memorandum And Arlicles of Associatian, 4. PENGAKUAN PEGAWAI ‘Saya mengaku maklumat yang dikemukakan di atas adalah benar. Le f Tarikh: (Tarfdatangan Pegawai) 5. URUS SETIA Borang perisytiharan memiliki syarikat / perniagaan telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan. re Tarik 6. KEPUTUSAN KETUA JABATAN Saya telah mengambil makium ke atas perisytiharan memiliki syarikat7pgeniagaan pegawal ini mengikut Peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelalf Tari sssisstea Nama : Jawatan SULT 10