Professional Documents
Culture Documents
www.umfcluj.ro
valerdonca@gmail.com
Mai important dect s dai ani vieii, este s dai via anilor
Ana Aslan
Ingrijirea vrstnicului difer de cea a adultului din numeroase motive. Unele sunt
legate de modificrile care apar n procesul de mbtrnire, altele de multitudinea bolilor i
tulburrilor ce acompaniaz mbtrnirea. De asemenea este implicat felul n care vrstnicii pot
fi, i sunt tratai.
Poate c una dintre cele mai importante provocri ale medicinei este desluirea
procesului mbtrnirii. Dei suntem capabili s vizualizm procesul de mbtrnire n culturile
celulare, este nc foarte greu de a-l vizualiza la nivelul ntregului organism.
Distincia dintre aa numita mbtrnire normal i modificrile patologice din
mbtrnire este de importan critic n ngrijirea vrstnicului. Aceasta pentru c trebuie evitat
att interpretarea patologiei curabile ca simpl manifestare a mbtrnirii, ct i ncercarea de a
trata procesele naturale ale mbtrnirii ca i cum ar fi boli. Ambele situaii sunt periculoase, dar
a II-a cu precdere, innd cont de faptul c vrstnicii sunt att de vulnerabili la efectele
iatrogene.
Gerontologia:
-tiina fenomenelor biologice, psihologice i sociologice care se asociaz cu
vrsta naintat i mbtrnirea
-tiina care se ocup cu studierea vrstnicilor i a procesului de mbtrnire.
-ea cuprinde: -studierea modificrilor somatice, psihice (mentale) i sociale a
populaiei pe msur ce aceasta mbtrnete
-evalueaz efectele mbtrnirii populaiei asupra societii
-aplic aceste cunotine n politici i programe.
Geriatria:
-ramura medicinei care se ocup cu diagnosticul i tratamentul bolilor i
problemelor specifice vrstnicilor.
Pentru clinicienii care au n ngrijire persoane vrstnice, cunotinele de
gerontologie sunt necesare n ideea necesitii integrrii nelegerii fiziologiei mbtrnirii n
abordarea problemelor clinice.
Scopurile n geriatrie:
-ngrijire vs vindecare
-mbuntirea sau meninerea funcionalitii i a calitii vieii
-prevenia
-ngrijirea terminal.
z
z
z
z
z
1 of 110
Valer Donca
ISTORIA GERIATRIEI
Vrsta naintat ne nsoete din cele mai vechi timpuri.
Inc din secolul VI I.C., Taoismul promova vrsta naintat drept epitomul vieii
i mplinirea desvrit. Confucius, n secolul V I.C., afirma c respectul unei persoane era cu
att mai mare, cu ct vrsta era mai naintat. In Egiptul Antic erau cunoscute handicapurile
vrstei naintate, ei fiind i cei care au fcut eforturi considerabile n gsirea tinereii venice.
Supravieuirea la ceea ce numim noi vrst naintat nu era neobinuit nici n Grecia Antic
(Sofocle, 91 ani; Socrates, 98 ani; Platon, 81 ani; Euripide, 78 ani).
Medicii i filozofii antichitii au fcut comentarii asupra bolilor asociate
mbtrnirii. Hipocrate menioneaz n scrierile sale despre afeciunile frecvente la vrste
naintate, iar Aristotel chiar formuleaz o teorie a mbtrnirii bazate pe pierderea de cldur, n,
practic primul tratat de geriatrie: (On longevity
and shortness of life)(7 pagini)(350 I.C). Au trecut 2.000 ani pn cnd ceva mai bun a fost
scris despre acest subiect.
In secolele XVIII i XIX mai muli medici au scris despre bolile btrneii i
tratamentul lor. Dintre ei i amintim pe Cheyne i George Day (Diseases of Advanced Life,
1849) n Marea Britanie i Rush n SUA. Prelegerile lui Jean Martin Charcot (1825-1893) despre
medicina vrstnicului au suscitat un interes aparte n rndul medicilor, fiind traduse n englez n
1881.
Geriatria, specialitatea medical care se ocup cu btrneea, este nc relativ
tnr.
Termenul a fost inventat de Ignatz L. Nascher (1863-1944) n 1909:
Geriatria, de la Geras = vrst naintat i Iatrikos = legat de medic, este un
termen pe care vi-l propun ca un adaus al vocabularului nostru, pentru a acoperi acelai
teritoriu la vrste naintate care este acoperit de termenul pediatrie la copil, n ideea sublinierii
necesitii considerrii senectuii i a bolilor ei aparte de vrsta adult i de a-i atribui un loc
distinct n medicin
Cea mai important lucrare a Dr. Nascher este tratatul aprut n 1914: Geriatria:
bolile btrneii i tratamentul lor, care i astzi merit a fi lecturat.
Dac Dr. Nascher este tatl geriatriei, atunci mama sa este Marjory Warren, medic
britanic, iniial avnd preocupri n domeniul chirurgiei (peste 4.000 de intervenii).
2 of 110
Valer Donca
Cel mai mic dintre cei patru copii ai Sofiei si ai lui Mrgrit Aslan, Ana s-a nscut la 1 ianuarie 1897, la Brila.
Provenit dintr-o familie cu valente intelectuale, tatl ei ii risipeste averea din cauza inabilitatii in afaceri si a patimii pentru jocul
de carti. Mama - mai tanara cu 20 de ani decat sotul - este o bucovineanca frumoasa, cu educatie aleasa.
Viitoarea cercetatoare urmeaza cursurile colegiului Romascanu din Braila. La varsta de 13 ani isi pierde tatal.
Familia Aslan paraseste orasul natal si se muta la Bucuresti. In 1915, Ana absolva Scoala Centrala din Capitala. La varsta de 16
ani, viseaza sa ajunga pilot si chiar zboara cu un mic aparat, tip Bristol - Coanda. In cele din urma se decide sa devina medic.
Declara greva foamei pentru a infrange impotrivirea mamei si se inscrie la Facultatea de Medicina.
In timpul primului razboi mondial, ingrijeste soldatii in spitalele militare din spatele frontului de la Iasi. Dupa
intoarcerea la Bucuresti, in anul 1919, lucreaza alaturi de marele neurolog Gheorghe Marinescu. Trei ani mai tarziu, absolva
Facultatea de Medicina. Este numita preparator la clinica II din Bucuresti, condusa de profesorul D. Danielopolu, care o indruma
si in alcatuirea tezei de doctorat.
Urmeaza o activitate didactica si spitaliceasca la Filantropia, Institutul Clinico-Medical al Facultatii de Medicina
din Bucuresti, Clinica Medicala din Timisoara, Spitalul CFR. Din 1949, devine seful Sectiei de fiziologie a Institutului de
Endocrinologie din Bucuresti. Este punctul de plecare al carierei ei de gerontolog. Experimenteaza procaina in afectiunile
reumatice, in cazul unui student tintuit la pat din cauza unei crize de artroza. Continua cercetarile intr-un azil de batrani si
evidentiaza importanta novocainei in ameliorarea tulburarilor distrofice legate de varsta. Obtine rezultate remarcabile, care sunt
comunicate Academiei Romane.
In opinia autoarei, Gerovitalul H3 este pe de-o parte un medicament gerontologic, datorita interventiei sale n
mecanismele de mbtrnire la nivel molecular, pe de alt parte, un medicament geriatric datorit aciunii asupra unor mecanisme
comune bolilor cronice degenerative ale vrstei a treia.
La Congresul Therapiewoche de la Karlsruhe din 1956, prof. Aslan prezinta metoda sa originala de tratament.
Este prima iesire la rampa a Gerovitalului H3, urmata n acelai an de cea de la Congresul European de Gerontologie de la Basel.
In ar, evaluarea clinic a Gerovitalului H3 pe un numr de 7.600 de pacieni a avut drept urmare omologarea sa de ctre
Ministerul Sntii n 1957, i trecerea la producerea de ctre industria farmaceutica a Gerovitalului H3 fiole, pentru ca in anul
1962 s intre in fabricatie Gerovitalul H3 drajeuri, crema terapeutica i lotiunea capilara cu Gerovital H3, produsele farmaceutice
fiind realizate de societatea Sicomed (denumirea actuala), iar crema si lotiunea capilara de catre Farmec-Cluj.
In anul 1960, Ana Aslan incepe experimentarea unui nou produs eutrofic care, pe langa procaina, contine un
factor activator si antiaterogen, ceea ce ii confera eficacitate in terapia adresata sistemului nervos si aparatului cardiovascular. In
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie
3 of 110
Valer Donca
1970, Ana Aslan primeste cel de-al cincilea brevet de inventator pentru produsul eutrofizant Aslavital. In 1978, a fost elaborat
Aslavitalul de uz infantil, folosit cu succes in tratamentul copiilor cu deficiente mentale. Membra a Academiei de Medicina
inca din anul 1944 si secretar al acesteia intre anii 1945-1948, in 1974 Ana Aslan este aleasa membru al Academiei Romane.
Prof. Aslan este cea care creeaza si pune in aplicare la scara nationala conceptul de profilaxie a imbatranirii.
Iau fiinta 144 de centre de gerontoprofilaxie in zonele industriale si agricole, alaturi de 76 de centre de asistenta geriatrica.
Institutul este cel care, prin organizarea de cursuri postuniversitare, pregateste cadrele de specialisti necesare acestei actiuni. Un
studiu longitudinal privind efectele medicatiei eutrofice, unic prin intinderea lui in timp (30 de ani), este organizat in Stationarul
de lunga durata, caminul de batrani de la Institutul de Geriatrie.
Ana Aslan plateste indrazneala de a nu lua bani de la batranii saraci.
Pe langa asistenta medicala, acest camin oferea - spre deosebire de marea majoritate a asezamintelor de acest fel conditii de viata decente care sa nu raneasca demnitatea celor ajunsi in zona crepusculara a vietii. Batrani singuri, parasiti de
familie, batrani azvarliti in strada in numele luptei de clasa, au gasit la Institutul de Geriatrie un adapost si o familie. Si pentru
ca Ana Aslan a refuzat cu obstinatie perceperea de taxe de camin-spital de la acesti oropsiti, copiii ei de suflet, Colegiul de
Partid, autoritatea morala suprema in Romania socialista, a gasit cu cale sa-i impute 1.500.000 lei - era anul 1978 - , reprezentand
contravaloarea sederii batranilor internati in caminul de Geriatrie, de la infiintarea sa in anul 1952. Purtata timp de sapte ani prin
salile Tribunalului Curtii Superioare de Conturi, Ana Aslan este achitata abia in decembrie 1987, cu 5 luni inainte de a muri,
dupa indelungi eforturi depuse pentru a demonstra marele aport stiintific si economic pe care datele clinice obtinute in urma
supravegherii medicale a acestor batrani tratati timp de 30 de ani, dupa metoda sa originala, l-au adus tarii. La acea data
medicamentele si metoda de tratament Aslan aduceau statului roman 17.000.000 de dolari anual. Ana Aslan este una dintre
primele personalitati stiintifice care sesizeaza profilarea erei varsta a treia.
In anul 1972, solicitarile tot mai numeroase si mai ales veniturile banesti in valuta au facut ca fostul sanatoriu de
la Otopeni al Comitetului Central al Partidului Comunist Roman sa fie trecut in dotarea institutului. Sanatoriul, construit in anul
1952 in spiritul arhitecturii triumfaliste ce caracteriza perioada stalinista, este remarcabil prin confortul interior: spatii largi,
lumina, marmura si lemn, mobilier si obiecte de arta de valoare.
Sanatoriul Otopeni devine Sectia clinica Otopeni a institutului, urmand sa adaposteasca pacienti din toate colturile
lumii: Somerset Maugham, Pablo Neruda, Salvador Dali, Miguel Asturias, Charlie Chaplin, alaturi de multi altii. Solicitata de
Maresalul De Gaulle, Indira Ghandi, Regele Arabiei Saudite, Generalul Franco, Maresalul Tito, Marlene Dietrich, Lilian Gish,
Aristotel Onasis, Jaqueline Kenedy, pentru a cita numai o parte dintre cele mai cunoscute personalitati ale secolului, Ana Aslan
se imparte intre celebritate si munca de cercetator, medic, director de institut. Autoritatea sa mereu crescanda in domeniul
gerontologiei si geriatriei, daruirea cu care participa la structurarea politicii sociale in favoarea varstnicilor, si nu numai - fac ca
Ana Aslan, medicul ce vine dintr-o tara comunista, sa fie specialistul umanist fara apartenenta politica. Ana Aslan vine din
universul elitei umane. Ea este cetatean al lumii, consultata in reuniunile de specialitate de la Casa Alba, decorata cu Crucea
Cavalerilor de Malta la Biserica Madeleine din Paris, Comandor al Legiunii de Onoare Italiene, detinatoare a Palmelor
Academice Franceze, premiata de Organizatia Mondiala a Sanatatii si Erou al Muncii Socialiste. Cea mai onoranta marturie a
dimensiunii universale si a dainuirii memoriei Anei Aslan este inscrierea numelui su pe mauzoleul parintelui medicinii,
Hipocrate, la Larissa n Thessalia. Iat-o amintindu-i: Fericirea este o stare a sufletului care nu dureaza; exista numai
momente de fericire. Cand am vizitat mauzoleul lui Hipocrate pe care grecii au inscris numele meu, eram foarte emotionata si
am scris in Cartea de Aur. Orice medic care intra aici ar trebui sa se simta mic. Ma simteam ct o furnic. Da, acesta a fost
un moment de fericire.
Un impresionant numar de scrisori soseau zilnic pe adresa institutului. Ele ajungeau la destinaie chiar i atunci
cnd pe plic scria doar Prof. Ana Aslan, Romania. Biblioteca de scrisori adresate Anei Aslan numr 130.000 de piese venite
din 123 de ri, numr ce ne amintete de faimoasa coresponden a eruditului Nicolae Iorga.
Toate brevetele profesorului Ana Aslan, inregistrate la OSIM, au intrat in proprietatea statului. Conducerea
institutului trebuia sa platesca la OSIM o suma modica care i-ar fi permis recuperarea marcilor de la stat. Pentru c acest lucru nu
a fost fcut, patentul nu a fost protejat in Romnia i, dup 1990, marca a fost inregistrat in mai multe tri din lume (Olanda,
Germania, Chile, etc.)
Constantin Blceanu-Stolnici
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie
4 of 110
Valer Donca
For four-fifths of our history, our planet was populated by pond scum
J W Schopf
DATE DEMOGRAFICE.
Populaia globului a depit 6 miliarde de persoane la sfritul secolului XX i se
apropie de 6,5 miliarde n 2005. Creterea medie este de 1,2% pe an. Cel de al aselea miliard a
fost adugat n 12 ani, mai exact ntre 1987 i 1999, care este de altfel i cea mai scurt perioad
n care s-a adugat un miliard de persoane. Adugarea celui de al aptelea miliard se
preconizeaz a se produce n 13 ani.
5 of 110
Valer Donca
6 of 110
Valer Donca
http://www.census.gov/cgi-bin/ipc/idbpyrs.pl?cty=RO&out=d&ymax=250
7 of 110
Valer Donca
Majoritatea vrstnicilor sunt femei, ct timp durata medie de via a acestora este
mai mare dect a brbailor.
8 of 110
Valer Donca
"To me, old age is always fifteen years older than I am."
Bernard Baruch
TEORIILE MBTRNIRII.
Definiia mbtrnirii.
Prima definiie a mbtrnirii ne este oferit de Aristotel. Dup prerea lui corpul
uman este format din cele patru elemente principale ale universului: apa, uscat, cldur i frig;
apa i cldura predomin ct timp suntem tineri, n timp ce uscatul i frigul predomin cnd
mbtrnim.
Cu toate c reprezint o abordare empiric a problemei, trebuie s recunoatem c
descrie n mod realistic principalele aspecte ale mbtrnirii umane.
Imbtrnirea se refer la deteriorarea dependent de timp i cuprinde slbiciunea,
creterea susceptibilitii la boli sau la condiii ambientale nefavorabile, pierderea mobilitii i a
agilitii, apariia unor modificri fiziologice.
Cu alte cuvinte, mbtrnirea se caracterizeaz de o insuficient meninere a
homeostaziei n condiii de stress fiziologic, insuficien care se asociaz cu o scdere a
viabilitii i o cretere a vulnerabilitii individului.
Imbtrnirea reprezint un complex de modificri duntoare, progresive,
universale i ireversibile, cel puin la organismele eucariote.
De ce mbtrnim? Exist numeroase teorii care ncearc s explice procesul
mbtrnirii i cauzele sale.
Teoria uzurii. (Wear and tear theory)
Dr. August Weismann, biolog german a introdus aceast teorie n 1882. El credea
c celulele i implicit organismul sunt afectate de suprasolicitare i abuz.
Organele (ficat, stomac, rinichi,) sunt afectate de toxinele din diet i din
mediul nconjurtor: consum excesiv de grsimi, dulciuri, alcool, nicotin, razele ultraviolete sau
stresurile psihice sau fizice la care supunem organismul. Acest mecanism nu se limiteaz la
organe; el are loc i la nivel celular.
Bineneles c n condiiile n care niciodat nu ai but sau nu ai fumat, nu te-ai
expus la raze ultraviolete sau ai mncat numai alimente corespunztoare, simpla utilizare a
organelor determin totui uzura lor. Abuzurile i suprasolicitarea face ca aceast uzur s fie
mult mai rapid.
In tineree sistemele de ntreinere i reparaie a organismului compenseaz
efectele unei uzuri normale sau chiar excesive. Cu vrsta, organismul i pierde capacitatea de a
repara daunele produse de diet, mediu nconjurtor, bacterii sau virusuri. De aceea muli btrni
mor de boli peste care ar fi trecut cu uurin n tineree.
Teoria legturilor intercatenare. (The cross-linking theory)
Imbtrnirea i legturile intercatenare au fost asociate pentru prima dat n 1942
de Johan Bjorksten.
Este astzi bine statuat faptul c procesul de glicozilare este unul dintre cele mai
importante cauze ale mbtrnirii, poate la fel de important ca i procesul de oxidare.
Procesul de glicozilare non-enzimatic este reprezentat de ataarea moleculelor
zaharidice (glucoz sau fructoz), aldehide i/sau cetone de gruprile amino libere ale proteinelor
(procesul se mai numete i reacia Maillard). Se formeaz astfel o protein glicozilat care poate
reaciona cu alte proteine, avnd drept rezultat o legtur ireversibil ntre cele dou. Acest
proces de legare poart denumirea de cross-linking.
Facilitatori ai acestui proces sunt gruprile carboxil (+C=O-) (grupri chimice ce
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie
9 of 110
Valer Donca
apar ca rezultat al interaciunii dintre aminoacizii proteinelor i glucoz, fructoz, aldehide sau
cetone), grupri carboxil ce acioneaz ca adezivi n legarea celor dou proteine.
Moleculele ce pot fi implicate n acest proces sunt de la colagen i elastin, pn
la enzime i imunoglobuline.
Acest proces de cross-linking determin formarea de agregate ireversibile de
proteine n esuturi. Acestea au fost denumite produi finali ai glicozilrii avansate (Advanced
Glycosylation End Products AGEs), produi post-Amadori sau glicotoxine. Ei acioneaz apoi
cu radicalii liberi determinnd afectare tisular.
10 of 110
Valer Donca
11 of 110
Valer Donca
12 of 110
Valer Donca
13 of 110
Valer Donca
14 of 110
Valer Donca
Teoria acumulrilor.
A fost propus de H. R. Hirsch n 1978.
Aceasta prezum c mbtrnirea este determinat de acumularea anumitor
substane, cum ar fi lipofuscina (pigmentul btrneii), colagen mbtrnit, neurofibrile
denaturate la nivelul creierului sau enzime denaturate n interiorul celulelor.
Dintre acestea cea mai studiat a fost lipofuscina.
Din punct de vedere chimic, lipofuscina este o mas lipoproteic insolubil, cu
puternice legturi intercatenare, localizat la nivelul lizozomilor. Nu este o substan toxic n
sine, ea afectnd funcionarea celular prin simpla ocupare a volumului util intracelular.
In formarea lipofuscinei intervin att procesul de lipoperoxidare iniiat de radicalii
liberi, ct i procesul de formare de legturi intercatenare.
Formarea lipofuscinei are loc din tineree, dar ct timp activitatea enzimatic
lizozomal este corespunztoare nu se produce acumularea ei n celul.
15 of 110
Valer Donca
Teria neuroendocrin.
Hipofiza controleaz activitatea sistemului endocrin, fiind ns la rndul ei sub
controlul hipotalamusului. Activitatea acestuia, la rndul su, este sub influena glandei pineale,
care regleaz funcionarea ciclic a ntregului sistem neuroendocrin (cel mai evident fiind ciclul
somn-veghe).
16 of 110
Valer Donca
Homeostazia i mbtrnirea.
Dac organismul uman ar fi capabil s rmn ntr-o homeostazie perfect de la
natere, atunci creterea i dezvoltarea lui ar fi imposibil.
Scderea sensibilitii hipotalamice la feed-back-ul negativ este mecanismul care
permite creterea i dezvoltarea. Este de altfel i mecanismul mbtrnirii i a bolilor
mbtrnirii. De exemplu, la un copil, se secret cantiti infime de testosteron. Dac organismul
nostru ar menine o adevrat stare de homeostazie, chiar i aceste mici cantiti de testosteron ar
fi suficiente pentru a mpiedica hipotalamusul i implicit hipofiza n a produce factori de
eliberare i respectiv hormoni care s stimuleze secreia de testosteron. Dac aa ar fi situaia (i
nu numai pentru testosteron, dar i cu ali hormoni) creterea i dezvoltarea nu s-ar mai produce
i am rmne copii pentru tot restul vieii. Dar, n timpul copilriei i pubertii se produce o
modificare constant a homeostaziei, avnd drept rezultat creterea i dezvoltarea.
Problema este c odat ce am atins vrsta adult nu se produce o sistare a scderii
sensibilitii hipotalamusului, i astfel balana homeostatic se altereaz progresiv, consecina
fiind epuizarea n final a glandelor endocrine, n ncercarea de a compensa scderea sensibilitii
hipotalamice.
Exist mai multe cauze pentru care pragul hipotalamic crete cu vrsta:
-reducerea nivelelor neurotransmitorilor hipotalamici (catecolamin i
serotonin n special)
-reducerea numrului de receptori la nivel hipotalamic
-scderea secreiei de hormoni din timus
-ncrcarea gras
-acumularea de leziuni neuronale determinate de nivelele crescute cronic de
cortizol secundare strilor de stress prelungite
-acumularea de colesterol m membrana neuronal.
Patru sisteme homeostatice sunt implicate n cretere i dezvoltare:
-homeostatul adaptativ (axul hipotalamo-hipofizo-adrenal)
-homeostatul energetic
-homeostatul imunologic (axul pineo-hipotalamo-hipofizo-timic)
-homeostatul reproductiv (axul hipotalamo-hipofizo-gonadal).
Disfuncia homeostatului adaptativ.
Stressul stimuleaz hipotalamusul s produc CRH, care la rndul su determin
hipofiza s elibereze ACTH care induce cortexul adrenal s secrete glucocorticoizi (n principal
cortisol) i DHEA. Pe msur ce nivelele cortisolului seric cresc, au un efect inhibitor asupra
hipotalamusului si hipofizei, cu scderea secreiei de CRH i ACTH.
17 of 110
Valer Donca
fa strilor solicitante. Cortisolul crete glucoza seric, scade sinteza proteic, faciliteaz
mobilizarea acizilor grai (i utilizarea lor ca surs de energie). Prin stabilizarea lizozomilor are
efecte antialergice i antiinflamatorii.
Expunerea prelungit la nivele crescute de cortisol (cum se ntmpl n strile
prelungite de stress) determin o serie de efecte adverse la nivelul organismului: creterea
glicemiei (diabet zaharat), retenie salin (hipertensiune arterial), scderea imunitii, ulcer
gastric, dureri de cap, scderea densitii osoase (osteoporoz), pierderea a i mai muli receptori
hipotalamici (i astfel un cerc vicios) i moartea celulelor neuronale la nivel cerebral.
Cu naintarea n vrst hipotalamusul devine tot mai puin sensibil la efectul
inhibitor al cortisolului seric. Astfel, nivele din ce n ce mai mari sunt necesare pentru inhibarea
secreiei hipotalamice de CRH. S-a demonstrat c dei nu sunt diferente semnificative n nivelul
bazal al cortisolului la diferite vrste, odat cu mbtrnirea, n situaii de stress nivelele
cortisolului plasmatic cresc mai repede, mai mult i rmn crescute pe o perioad mai lung.
Cu alte cuvinte, cu naintarea n vrst, rspunsul la stress este mai intens i de
mai lung durat. Intr-adevr, dup vrsta de 40 ani, muli oameni au un aspect caracteristic, care
aduce cu sindromul Cushing (fa n lun plin, obezitate abdominal, scderea musculaturii la
nivelul membrelor inferioare i superioare) ca urmare a expunerii repetate i prelungite la nivele
crescute de cortisol.
18 of 110
Valer Donca
19 of 110
Valer Donca
"Ageing is like climbing a mountain; you get out of breath but you have a magnificent view"
Ingmar Bergman
EVALUAREA GERIATRIC
Evaluarea geriatric reprezint un proces diagnostic multidimensional i
interdisciplinar menit a determina nevoile i problemele medicale, psihosociale i funcionale ale
vrstnicului, cu scopul de a elabora un plan de tratament i de urmrire pe termen lung.
Evaluarea geriatric reprezint una dintre cele mai provocatoare aspecte ale
geriatriei, implicnd:
-sensibilitate la problemele vrstnicului
-cunotine a multiplelor aspecte legate de problemele lor medicale
-abilitate i dispoziie de interaciune cu alte spec. medicale sau chirurgicale
-rbdare
Statusul clinic, psihologic i factorii socio-economici interacioneaz n mod
complex, influennd starea de sntate i capacitatea funcional a vrstnicului.
Evaluarea capacitii funcionale este componenta esenial a evalurii geriatrice.
In geriatrie, evaluarea capacitii funcionale este primordial pentru aprecierea:
-strii generale de sntate
-strii de bine (well-being)
-necesitii asistenei medicale sau sociale.
Cu alte cuvinte, funcionalitatea este cuvntul cheie n geriatrie, iar evaluarea este
sufletul practicii geriatrice.
Obiectivele evalurii geriatrice:
-mbuntirea acurateii diagnostice
-optimizarea tratamentului
-mbuntirea rezultatelor tratamentului
-ameliorarea funcionalitii i a calitii vieii
-optimizarea ambiental
Componentele evalurii geriatrice:
-medical: anamneza, ex. obiectiv, ex. paraclinice i de laborator
-funcional: ADL, IADL
-psihologic: funcia cognitiv
-social
-ambiental
20 of 110
Valer Donca
21 of 110
Valer Donca
EXAMENUL OBIECTIV.
Particularitatea examenului obiectiv n geriatrie const n recunoaterea i
separarea modificrilor legate de mbtrnire, de cele legate de diverse patologii.
INALTIME, GREUTATE, COMPOZITIE.
-scderea progresiv n nlime datorit subierii discurilor intervertebrale i
reducerea dimensiunilor corpilor vertebrali
-scderea greutii corporale (mai acc. la brbai dect la femei)
-scderea masei musculare i o cretere a masei adipoase
Implicaii clinice:
alterri ale farmacicineticii medicamentelor
(creterea
volumului
de
distribuie
medicamentelor liposolubile)
TEGUMENTE.
Modificri structurale:
-atrofia epidermului
-scderea nr. i atrofia gl. sudoripare i sebacee
-scderea es. adipos subcutanat
-subierea dermului i reducerea flux. sang. dermic
-reducerea numrului de melanocite
-alterri calitative i cantitative ale colagenului i
elastinei
Tegumentul i mbtrnirea normal:
-piele fragil, aspr, uscat i depigmentat
-pilozitate decolorat, rar
-unghii fragile, subiri, cu cretere ncetinit
-scderea capacitii de vindecare a rnilor
-scderea sintezei de vitamin D2
-scderea capacitii termoreglatoare
MUSCULATURA.
Modificri structurale:
22 of 110
Valer Donca
TESUT OSOS.
Masa osoas variaz n cursul vieii.
APARATUL RESPIRATOR.
Modificri structurale:
-scderea diametrului traheei i bronhiilor
-calcificri ale cartilagiilor traheale i bronice
-ruptura septelor interalveolare
-dilatarea alveolelor
-reducerea componentei elastice
-creterea componentei colagenice
-cutia toracic: calcificarea cartilajelor costale, cifoz dorsal.
Modificri funcionale:
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie
23 of 110
Valer Donca
24 of 110
Valer Donca
APARATUL DIGESTIV.
Cavitatea bucal:
Implicaii clinice:
Esofag:
Implicaii clinice:
Stomac:
Implicaii clinice:
Intestin subire:
Implicaii clinice:
Colon:
Implicaii clinice:
Ficat i pancreas:
APARAT RENO-URINAR.
Modificri strucurale:
Valer Donca
Modificri funcionale:
Implicaii clinice:
APARATUL GENITAL.
La femei:
-dispariia maturrii ovocitare
-fibrozarea ovarian
-reducerea sintezei de estrogen i progesteron
-atrofia uterin i a mucoasei vaginale
Implicaii clinice:
O
Osteoporosis
(osteoporoz)
V
Voiding problem
(incontinena urinar)
A
Atrophic changes
(atrofia tegumentar i mucoas)
R
Relaxation of the pelvic structures (prolaps)
I
Inflammation and infections (infecii genito-urinare)
A
Abnormal bleeding
(metroragii)
N
Neoplasia
(tumori genitale)
La brbai:
-reducerea spermatogenezei
-reducerea sintezei de testosteron
-hipertrofia de prostat
Implicaii clinice:
-libidoul, capacitatea de erecie i cea fecundant,
dei scad progresiv, pot persista pn
la vrste naintate
SISTEMUL ENDOCRIN:
Tiroida:
-scderea masei tiroidiene
-diminuarea componentei parenchimale
-creterea componentei fibroase
-reducerea volumului foliculilor i a coninutului coloidal
-scderea produciei de T4 (nivelele sanguine nu se modific pentru
c se reduce i metabolizarea T4)
-scderea nivelelor sanguine ale T3
Suprarenala: -atrofia suprarenalei
-scderea secreiei de DHEA
-nivelele sanguine ale cortizolului sunt mai mari dect la tineri
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie
26 of 110
Valer Donca
SRAA:
Modificri funcionale:
Implicaii clinice:
Ureche.
Modificri structurale:
27 of 110
Valer Donca
28 of 110
Valer Donca
Carte identitate:
29 of 110
Valer Donca
fr
lemne/crbuni
Apa curent: da
Condiii de locuit:
luminozitate:
umiditate:
igien:
prevzut cu: aragaz
frigider
aspirator
Alte situaii
du
WC
central
combustibil lichid
rece
cald
adecvat
adecvat
adecvat
main de splat
lift
situat n exterior
situat n interior
gaze
alte situaii
neadecvat
neadecvat
neadecvat
radio/TV
da
(cu bani
bune
da
da
nu
cu mncare
cu probleme
activiti de menaj )
Relaiile cu familia sunt:
fr relaii
Exist risc de neglijare:
nu
ABUZ:
nu
Daca DA,
specificai:.
..
C. Reea de prieteni, vecini.
Are relaii cu prietenii/vecinii: da
nu
vizite
de
ntrajutorare
Relaiile sunt:
permanente
rare
Frecventeaz:
un grup social
biserica
altele
Specificai:
30 of 110
Valer Donca
31 of 110
Valer Donca
ACTIVITILE DE ZI CU ZI:
INGRIJIREA PERSONAL:
igiena personal:
mbierea:
hrnirea:
utilizarea toaletei:
mbrcare:
MOBILITATEA:
transfer din pat pe scaun (i invers):
32 of 110
0
3
8
12
15
0
3
8
12
15
0
1
3
4
5
0
2
5
8
10
0
2
5
8
10
0
2
5
8
10
Valer Donca
1
1
1
0
CUMPRTURI:
i asigur toate cumprturile n mod independent
Face unele mici cumparturi independent
Necesita nsoire ptr. orice cumprturi
Nu poate face cumprturi
1
0
0
0
PREPARAREA HRANEI:
Prepar i servete mese adecvate independent
Prepar mese adecvate dac i se asigur cele necesare
Prepar i servete masa, dar nu i asugur o diet adecvat
Necesit prepararea i servirea mesei
1
0
0
0
INTRETINEREA CASEI:
Independen
Poate face treburi uoare (splatul vaselor, aranjatul patului)
Poate face treburi uoare, dar nu poate menine un grad adecvat de curenie
Necesit ajutor la toate treburile casnice
Nu poate participa la treburile casnice
1
1
1
1
0
SPALATUL RUFELOR:
Ii asigur splatul rufelor independent
Spal lucruri mrunte: osete,
Alii i asigur acest serviciu
1
1
0
DEPLASAREA:
Circul independent cu transportul public sau i conduce propria main
Ii asigura deplasarea cu taxi, dar nu poate utiliza alte mijloace de transport n comun
Circul cu transportul public nsoit
Deplasare limitat i numai nsoit
Nu circul deloc
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
0
33 of 110
Valer Donca
Scor
maxim
5
5
Scor
pacient
3
5
3
2
1
3
1
1
Intrebri
In ce an suntem? Anotimp? Data? Ziua? Luna?
Unde suntem? Tara? Judet? Ora? Spital? Etaj?
Examinatorul numete 3 obiecte, fr legtur ntre ele; apoi
subiectul este rugat s le repete; Examinatorul le repet pn
subiectul (dac este posibil) le nva.
Subiectul trebuie sa numere de la 100, descresctor, din 7 n 7.
Eventual sa pronunte invers cuvntul scaun (NUACS)
S repete obiectele numite cu 2 etape n urm
Se arat subiectului dou obiecte pe care el trebuie s le numeasc
Trebuie s repete fraza: Fr dac, i sau dar
Ia o bucat de hrtie n mna dreapt, ndoaie-o n jumtate i
pune-o pe podea Examinatorul nmneaz subiectului bucata de
hrtie.
INCHIDE OCHII
30
25-30
20-24
01-19
0-9
afectare usoar
afectare moderat
afectare sever
34 of 110
Valer Donca
A. Nevoile identificate:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
B. Gradul de dependen:
Gradul IA
Gradul IB
persoanele grabatare, lucide sau ale cror funcii mentale nu sunt n totalitate
alterate i care necesit supraveghere i ngrijire medical pentru marea majoritate
a activitilor vieii curente, noapte i zi. Aceste persoane nu i pot efectua
singure activitile de baz de zi cu zi
Gradul IC
Gradul IIA
Gradul IIB
persoanele care nu se pot mobiliza singure din poziia culcat n picioare, dar care,
o dat ridicate, se pot deplasa n interiorul camerei de locuit i necesit ajutor
parial pentru unele dintre activitile de baz ale vieii de zi cu zi;
Gradul IIC
persoanele care nu au probleme locomotorii, dar care trebuie sa fie ajutate pentru
activitile de igien corporal i pentru activitile instrumentale;
Gradul IIIA
Gradul IIIB
persoanele care nu i-au pierdut autonomia i pot efectua singure activitile vieii
cotidiene.
35 of 110
Valer Donca
SEMNTURA..
SEMNTURA ..
SEMNTURA ..
SEMNTURA
XIV.ECHIPA DE EVALUARE
Numele ................................................ Prenumele ..........................................................................
Specialitatea.......................................................................................................................................
Unitatea la care lucreaz .................................................................................
Adresa .............................................................................................................
Telefon ............................................................................................................
SEMNTURA I PARAFA
36 of 110
Valer Donca
ACCIDENTELE
PROBLEME SPECIALE
N PATOLOGIA
GERIATRIC
IATROGENIA SPITALIZAREA
9 Mediul spitalicesc produce sau agraveaz
tulburrile psihice:
9 depresiile,
9 dezorientarea,
9 confuzia, agitaia psihomotorie.
9 Indicaii:
37 of 110
Olimpia Ghidrai
PROBLEME
SENZORIALE
1. Probleme vizuale
9izolare,
9dependen,
9paranoia,
9halucinaii (prin deprivare senzorial).
2. Auzul
9 Indicaii:
9 dop de cerumen,
9 surditate (diagnosticat prin audiogram)
9 se indic:
38 of 110
Olimpia Ghidrai
4. Sensibilitatea
palpatorie
3. Gustul i mirosul
se modific datorit:
9reducerii numrului papilelor,
9diminurii secreiei salivare,
9atrofiei bulbulior olfactivi i fibrelor
Consecina=dezinteresul pentru
alimente,
=denutriia.
5. Probleme dentare
CONFUZIA
Au inciden ridicat!!
9 consecina:
39 of 110
Olimpia Ghidrai
HIPERTERMIA
MORTALITATEA vrstnicilor este
crescut n anotimpurile clduroase i
umede prin:
- agravarea bolilor cronice,
- oc caloric (8%).
CAUZA:
9 reducerea eficienei transpiraiei ca
factor de rcire a corpului datorit:
FACTORI DE RISC
9 condiii socio-economice precare,
9 alcoolismul,
9 boli psihice, cardiovasculare, pulmonare, DZ.
9 medicamente care modific funcia hipotalamic
i producerea transpiraiei la periferie:
40 of 110
Olimpia Ghidrai
HIPOTERMIA
ACCIDENTAL
Prevenirea
se prefer tratamentului
mijloace:
evitarea expunerii,
aer condiionat, etc.
Tratamentul
urgen medical!
rcirea progresiv, NU excesiv n baie
monitorizarea parametrilor
9
9
9
9
renali,
hemodinamici
9 Manifestri clinice(nespecifice):
hipotiroidism,
hipofuncie hipofizar,
hipoglicemie,
imobilizare prelungit
modificri cardio-vasculare:
9 tahi/bradicardie, aritmii
9 hipotensiune arterial
9 moarte clinic
9 modificri respiratorii:
9
9
9
9
9 rigiditatea membrelor,
9 paralizii,
9 convulsii,
9 reflexe diminuate,
9 midriaz.
disfunciei hipotalamice,
reducerii intensitii frisonului,
variabilitii vasoconstriciei,
medicamentelor tranchilizante, alcoolului,
strilor patologice care interfereaz cu termoreglarea
tuse reflex
bradipnee
sindrom de atelectazie
pneumonii
9 semne digestive
9 modificri renale
41 of 110
Olimpia Ghidrai
9Paraclinic:
9hemoconcentraie, leucocitoz
9trombocitopenie
9acidoz metabolic
9hipernatremie
9ureei, glicemiei (gluconeogenez
secundar eliberrii catecolaminelor i
corticoizilor)
9 Tratamentul
rehidratare,
corectarea tulburrilor metabolice,
defibrilare,
ventilaie asistat,
antibiotice, etc.
AMEELILE
9 Cauze:
9
9
9
9
- micare de rotire,
- instabilitate,
- slbiciune cu tulburri de vedere i
greuri.
labirintita (70%)
tulburri senzoriale multiple (12%)
boli cardio-vasculare (4-5%)
boli ale SNC (ischemia tranzitorie, epilepsia temporal)
9 Tratament:
9
9
9
9
42 of 110
Olimpia Ghidrai
TULBURRILE DE
MERS
9 Urmate de cderi n:
9
9
9
9
9
9 Caracterizate prin
9 Cauze multiple
9
9
9
9
9
mielopatii,
atac cerebral,
atrofia cerebral,
boala Parkinson,
neuropatii, labirintite.
INCONTINENA
URINAR
9 Cauze:
9 neurologice
9 boli medulare
9 demene (inclusiv Alzheimer),
9 neuropatie
9 anatomice
43 of 110
Olimpia Ghidrai
CONSTIPAIA
emisia de mai puin 3 scaune pe
sptmn.
-hiperdigestie,
9 Diagnosticul
9 anamnez,
9 examen obiectiv (pelvis, rect, neurologic),
9 explorri urologice, teste dinamice.
9 Tratamentul
9 msuri antibacteriene,
9 sond permanent n retenii (uneori),
9 chirurgical.
important pentru:
9 Etiologia:
9
9
9
9
9Complicaii:
9hernie hiatal,
9volvulus sigmoidian,
9varice,
9diverticuloze,
9hemoroizi.
Obiceiuri alimentare,
Activitate fizic redus,
Medicamente,
Boli latente:
9 tumori,
9 boli anale,
9 boli metabolice,
9 scleroza multipl,
9 boala Parkinson,
9 paraplegia.
44 of 110
Olimpia Ghidrai
Caderile
Cderile = problem major de sntate public la
vrstnici
9 Fiziopatologia
9 tulburri de progresie
9 tulburri de evacuare
- orele 800-2000
Cauze: - extrinseci (legate de mediu)
9 Diagnostic paraclinic
9 Tratament
ntrebri imediate
- dac a fost cineva de fa
- dac s-a rnit sau lovit la cap
- dac are alte leziuni sau dureri localizate
- dac s-au modificat semnele vitale,
inclusiv n ortostatism
- dac exist tulburri n starea mental
- ce medicaie a folosit
- ce boli are
- dac a mai czut
45 of 110
Olimpia Ghidrai
bd
il
46 of 110
Olimpia Ghidrai 10
Forme particulare de
cdere:
Ingrijiri:
- bilanul complet al cazului
- cauze
Confuzia acut
- organice :
- intracraniene
- tumori
- hematoame
- AVC
- infecii (meningite, encefalite)
- epilepsia
47 of 110
Olimpia Ghidrai
11
- extracraniene
- infecii respiratorii, urinare
- insuficien hepatic, renal, cardiac,
respiratorie
delirium
parial
48 of 110
Olimpia Ghidrai
12
- paraclinic:
- modificri EEG : ncetinirea
activitii electrice; CT; RMN
- simptomatice:
Urgene psihiatrice
Frecvent la vrstnic :
- depresie
- fobii
- tulburri cognitive
- tulburri legate de consum de alcool
- tulburri legate de patologia asociat
- tulburri legate de consum medicamentos
49 of 110
Olimpia Ghidrai
13
Astfel :
- limitarea anatomiei
depresivi
- motive financiare
- demene
- suicid
Modificrile
Dar uneori
- cognitive
- comportamentale
- progresive
- emoionale
- normale la
manifestare abrupt,
dramatic
ex.:
- atac de halucinaii
- paranoia
vrstnici
50 of 110
Olimpia Ghidrai 14
Important!
Necesitatea monitorizrii atente a
- depresiei
- anxietii ->
- reprezint - recuren
a unei
tulburri
preexistente
- agravare
- comorbiditate
51 of 110
Olimpia Ghidrai
15
doze mici
medicamente
- Haloperidol
vrstnic
- Risperidone (Risperdal)
- Olanzapine (Zyprexa)
effective dose.
Complicaii
- creterea mortalitii prin suicid
- acumulrii (diazepam)
- efectelor secundare :
- incoordonare
- confuzie
- anxietate
Internare n prezena unor condiii de risc.
52 of 110
Olimpia Ghidrai
16
Suicidul la vrstnic
Rata crete cu vrsta : maxim dup 65 ani,
femei albe
Mai frecvent ; vduve, divorate
Factori de risc :
- depresie, patologie asociat\
- izolare
- tulburri cognitive
- modificri de somn
anse crescute de reuit la vrstnic
Metode diferite
Confuzia
- tulburarea orientrii
- timp
afectnd claritatea
- spaiu
i coerena n gndire
- persoan
Tulburrile cognitive sunt
- delirul
- demena
- tulburri de memorie
Prezentare
- contienei
- tulburarea senzoriului
- tulburarea somnului
psihiatrice
- tulburarea memoriei
diagnosticat tardiv
- durat scurt
53 of 110
Olimpia Ghidrai 17
Cauze (I)
- infecioase, inflamatorii : abcese, boli febrile,
boli infecioase, meningite,
- encefalite
- metabolice : hipo- hipernatremie, hipercalcemie,
hipoxia, encefalopatia hepatic, hipohiperglicemia, hipercapnia
- neoplazice : intracraniene
- neurologice : epilepsia, hematoame intracraniene,
hidrocefalia
Cauze (II)
- cardiovasculare : insuficiena cardiac, aritmii, TEP,
IMA, HTA, stroke, hemoragie subarahnoidian
- sistemice : pneumonii, infecii urinare, anemii,
abdomen acut
- toxice : intoxicaii sau sevraj, corticoizi,
hipotensoare, analgezice, opiacee, benzodiazepine,
antidepresive, AINS
- traumatice : traumatisme cerebrale
Manifestri clinice :
- anxietate
- nelinite
- insomnii, comaruri
sdr. apusului
de soare
- halucinaii tranzitorii
- frecvent la vrstnicii spitalizai, cu
iritabilitate
agresivitate
tulburri cognitive
- anamneza complet de la aparintori
- rtcire
- dialog incoerent
- imposibilitatea
nelege
- agitaie ca urmare a
celor de mai sus
- halucinaii
- apatie ->
->
- tulburri de somn
54 of 110
Olimpia Ghidrai
18
Diagnostic - la domiciliu
- n spital
MMSE - esenial
deces
Examene - biochimice
- hematologice
Diagnostic diferenial
- bacteriologice
- psihoze
- imunologice
globale)
- tulburri afective, de dispoziie
Indicaii :
diagnosticul cert
- haloperidolul preferat
- neuroleptice atipice n doze mici
- flufenazona
- risperidone
- olanzapine
paradoxal)
- seroquel
- asocieri n agitaia sever
55 of 110
Olimpia Ghidrai
19
Asistarea muribunzilor
Inevitabilitatea morii :
-> depresie
- uman, moral
- de sntate
- social
4. Claritatea
5. Controverse posibile
6. Colaborri ntre specialiti
56 of 110
Olimpia Ghidrai
20
- medical
- legal
- religioas i filozofic
Mister -> mbtrnirea este urmarea uzurii? > uzura este determinat de mbtrnire?
57 of 110
Olimpia Ghidrai
21
Aspectul filozofic
discuii
curente filozofice
efectul lui
Eutanasia
Prelungirea vieii
- dar de la Dumnezeu
- obligaie moral de a o prelungi
Modaliti de eutanasie :
vieii)
Legiuitorii, teologii, filozofi -> afirm c
actele de omitere nu difer d.p.d.v. moral de
actele de comitere
58 of 110
Olimpia Ghidrai
22
Argumente proeutanasie
59 of 110
Olimpia Ghidrai
23
- boal terminal
larg promovat.
vieii
60 of 110
Olimpia Ghidrai
24
Imobilizarea
Cauze
amputaii)
incapacitate
(cardiovasculare, nutriionale)
funcional
reintegrare social
2. Stri adinamice :
cauze - organice (anemii, tulburri
metabolice)
determinate de
61 of 110
Olimpia Ghidrai
25
Clinic :
n geriatrie
- imobilizarea 2 faze
- ex : - ngrijiri excesive
- iniial, de instalare a
imobilitii
tratament competent
activitii
inapeten; imobilizare
motorii)
5. Spitalizare prelungit
- sdr. somatic
- sdr. umoral
ESCARELE
Msuri terapeutice
- etiologice
- fenomen geriatric
- supraveghere
- tulburri metabolice
- incontinena
- durata prelungit a
62 of 110
Olimpia Ghidrai
26
Tratament local
- pe stadii :
- necroz
- uscare perfect
- ulceraie
- epitelizare
- conduita : - prevenire :
- curire cu antiseptice
- pansamente sterile,
- igiena riguroas
transparente
- fotoliu (alternativ)
- absorbante
- mobilizarea precoce
Tratament general :
Prevenirea escarelor prin :
- n ulceraii : - umidificare cu SF
corect
- aerosoli antiseptici
- aport proteic
- pudre hidrocoloide
- vitamine A, C, E
- pansamente pe baza de
crbune
- n fistule :
- hidratare
Fe
- splturi repetate
- plasm n hipoalbuminemii
63 of 110
Olimpia Ghidrai
27
ASISTAREA I NGRIJIREA
MURIBUNZILOR
Complicaii : - septicemii
Moartea
- parte integrant a vieii
- experien universal unic
- acceptat raional, dar
- emoional mai dificil (propria moarte)
Delimitarea fazei terminale dificil
Sfritul poate fi :
- brutal, neateptat
- lent, progresiv : necesit ngrjiri speciale
pentru :
- imobilizare prelungit
- alinarea suferinei
Atitudine n :
- amelioreaz simptomele
- asigur minim autonomie
- neoplasme
- ncurajeaz familia
- insuficien cardiac
64 of 110
Olimpia Ghidrai
28
OBIECTIVELE NGRIJIRII
MURIBUNZILOR
- metilprednisolon loco
- calcitonin de somon
- tratamente ortopedice
65 of 110
Olimpia Ghidrai
29
7. Probleme de nursing :
- urmresc :
- realizarea confortului fizic i psihic
- nelegerea de a fi ascultat
- acordarea de afeciune n ultimele clipe
Din partea personalului necesit efort.
Acetia vor dovedi adevratele vocaii de
ngrijre pe care le au.
ngrijirea modificrilor strii de spirit a
muribundului ->
sensibilitate, detaare
66 of 110
Olimpia Ghidrai
30
Asigurarea :
- alimentaiei : - preferinele bolnavului
- eupeptice
- psihoterapie
- hidratarii : - lichide cu paiul, linguria
- puin i des
- mobilizrii : - active i passive
- n pat sau fotoliu
- igienei : splare, schimbarea lenjeriei,
frecii cu alcool,
talc
- miciunilor : nsoire la toalet, plosc,
pampers
- ocuprii timpului : lectur, muzic, TV,
conversaie
- meninerii propriei imagini : coafur,
mbrcminte
Zilele finale :
- letaregie, anorexie, confuzie
- bronhopneumonia final -> respiraii
patologice -> secreii
- NU tratamente eroice
- igiena bucal
- tampoane ochi
- masarea tegumentelor
- evitarea conversaiei obositoare, inutile
67 of 110
Olimpia Ghidrai
31
NUTRIIA LA VRSTNIC
68 of 110
Valer Donca
Fiziologice
Alterarea gustului
Organice
Dentiia
Psihologice
Depresia
Socio-economice
Status economic
(srcia)
Capacitatea de a cumpra
mncare
Dereglarea
mecanismului
saietii
Singurtatea
Capacitatea de a gti
Scderea aciditii
gastrice
Anxietatea
Abuzul asupra
varstnicilor
Scderea masei
musculare
(sarcopenia)
Alcoolismul
Tulburrile
deglutiiei
Demena
Medicaia
Alterarea gustului. Atrofia papilelor gustative ncepe de la vrsta adult. Pragul gustativ
tinde s creasc cu mbtrnirea, cel mai puin afectat fiind gustul pentru dulce. Pragul cel mai
crescut apare pentru gustul srat.
Alterarea mirosului. Vrtsnicii au o capacitate de 2 ori mai mic dect populaia adult n
a recunoate alimentele dup miros. Aceast disfuncie olfactorie este i mai marcat la pacienii
cu Demen Alzheimer sau cu Boal Parkinson.
Dereglarea mecanismului saietii.
Opioidele endogene, n primul rnd dynorfina, dar i beta-endorfinele i encefalinele
joac un rol important n medierea satisfaciei senzoriale a alimentrii, avnd astfel rol de
stimulent al apetitului. La vrstnici se produce o scdere a numrului de receptori pentru opioide,
ct i o scdere a nivelelor plasmatice i din lichidul cefalorahidian al acestora.
Leptina, (din greac leptos, adic subire, slab) este un peptid secretat de esutul adipos.
Nivelele serice crescute de leptin se asociaz cu reducerea aportului alimentar. Scderea
testosteronului seric cu mbtrnirea (testosteronul scade nivelele leptinei serice) este urmat de
creterea concentraiilor serice de leptin, ce poate fi n parte responsabil de anorexia observat
la brbaii vrstnici n comparaie cu femeile vrstnice la care nivelele leptinei scad.
Cu mbtrnirea apare o scdere n capacitatea fundusului gastric de a se relaxa, ceea ce
conduce la o umplere antral rapid i implicit la saietate precoce. Unul din mecanismele
implicate n reducerea relaxrii fundusului gastric este reprezentat de scderea oxid-nitricsintetazei la btrni i implicit a nivelelor oxidului nitric, cu rol de miorelaxare.
Colecistokinina (CCK), hormon secretat de intestinul subire intervine n alterarea
mecanismului saietii la btrni prin faptul c ea moduleaz direct contracia antrului. Nivele
mai crescute de CCK la vrstnici comparativ cu tinerii, explic saietatea precoce i scderea
apetitului la primii.
Tulburrile deglutiiei. Toi timpii deglutiiei sunt afectai de mbtrnire. Scderea
secreiei salivare, scderea forei musculare a limbii, atrofia/sarcopenia muchilor marticatori,
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie
69 of 110
Valer Donca
prelungirea timpului de rspuns motor al muchilor masticatori sunt cauze ale afectrii timpului
oral al deglutiiei.
Timpul faringian este influenat negativ de scderea presiunii de contracie faringiene,
scderea pliabilitii epiglotei, scderea capacitii senzoriale a laringofaringelui, osificarea
cartilajelor, ptoza laringian.
In ce privete timpul esofagian, tranzitul este prelungit prin faptul c amplitudinea i
viteza undelor peristaltice scade, apar dismotiliti esofagiene. De asemenea, comprimarea
esofagului de coloana vertebrala (cifoza senil) sau de aorta dilatat i rigid joac un rol
important.
Medicaia joac un rol important n scderea apetitului i pierderea ponderal a
vrstnicului. Mecanismele prin care intervin sunt numeroase:
-anorexia: amantadina, amfetamine, antibiotice, digoxin, levodopa, metformin, teofilina
-xerostomia: anticolinergice, antihistaminice, clonidina, diureticele de ans.
-disgeuzia i/sau disosmia: allopurinol, IECA, antibiotice, anticolinergice, antihistaminice,
blocanii canalelor de calciu, carbamazepina, preparatele de fier, spironolactona, statine.
-disfagia: antibiotice, bifosfonai, levodopa, AINS, teofilina
-greturi sau vrsturi: amantadina, antibiotice, digoxin, terapia de substituie hormonal,
preparatele de fier, levodopa, potasiu, statinele, teofilina.
Srcia este de departe cea mai important cauz socio-economic de scdere ponderal
la vrstnici. Adeseori, i frecvent nerecunoscut, srcia este iatrogen. Prescrierea de
medicamente scumpe la btrni cu resurse financiare limitate, reduce capacitatea de a cumpra
suficiente alimente. Alte cauze sociale de scdere ponderal sunt reprezentate de incapacitatea de
a cumpra, gti sau de a se hrni. Proporia vrstnicilor ntre 75-85 ani care necesit ajutor in
gospodrirea veniturilor, a preparrii hranei sau a cumprrii ei este de 12%, 16 % i respectiv
29%.
DIAGNOSTICUL MALNUTRIIEI.
Evaluarea medical trebuie s nceap cu o anamnez amnunit si un examen fizic
complet, cu accent pe principalii factori medicali, funcionali, psihologici i socio-economici.
Gradul i ritmul scderii ponderale propriu-zise reprezint prima informaie care trebuie
obinut anamnestic.
Identificarea problemelor funcionale (Activities of Daily Living - ADL i Instrumental
Activities of Daily Living - IADL) i a celor sociale ce pot interfera cu capacitatea alimentrii
corespunztoare este de importan primordial la vrstnici. Evaluarea funciei cognitive
(MMSE) este de asemenea necesar.
Examenul fizic trebuie condus dup informaiile obinute din anamnez, cu evaluarea
manifestrilor legate primar de deficienele nutriionale:
Piele:
Eritem psoriaziform
Paloare
Hipercheratoza foliculara
Petesii perifoliculare
Dermatita exfoliativa
Echimoze
Ingrosare si uscaciune
Cap:
Slabiciunea muchilor temporali
Par:
Rar, subtire, usor de smuls
Ochi:
Alterarea vederii nosturne
Fotofobie, arsuri
Vascularizatie corneana
Xerosis
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie
70 of 110
Valer Donca
Gura:
Gt:
Torace:
Abdomen:
Extremitati:
Unghii:
Neurologice:
Psihice:
Glosita
Sangerare gingivala
Cheiloza
Stomatita angulara
Fisuri linguale
Atrofie linguala
Limba rosie, striata
Gusa
Marirea parotidelor
Matanii costale
Diaree
Distensie
Hepatomegalie
Edeme
Dureri osoase
Slabire musculara
Distrofie
Linii transverse
Tetanie
Parestezii
Hiporeflexie
Pierderea sens. vibr.
Dementa
Msurtorile antropometrice.
Indicele de mas corporal (IMC) reprezint raportul greutii (n kg) la ptratul nlimii
(n metri).
IMC = greutate (kg) / nlime2 (m)
Valorile normale ale IMC la vrstnici sunt: 24-29 kg/m2
Datorit tulburrilor de static vertebral, a imobilizrii la pat sau n scaun cu rotile i
astfel a dificultilor n determinarea corect a nlimii, adesea IMC nu poate fi utilizat n
evaluarea nutriional a vrtsnicului.
Msurarea pliului cutanat. Este o manevr uor de realizat, nu este influenat de
hidratare ca greutatea i este independent de nlime. Msurtorile se efectueaz la nivelul
tricepsului, gambei, suprailiac sau subscapular.
Evaluarea de laborator. Principalii markeri biochimici i hematologici ce pot fi utilizati n
evaluarea nutriional a vrstnicului sunt albumina seric, colesterolul seric i numrul
limfocitelor.
Nivelele albuminei serice reprezint cel mai frecvent utilizat marker biochimic pentru
evaluarea subnutriiei. Avnd un timp de injumtire de aproximativ trei sptmni, albumina
seric reprezint un bun indicator al statusului nutriional de baz, dar este mai puin util n
evaluarea eficacitii interveniilotr nutriionale acute. Mai mult, nivelele serice ale albuminei
sunt dependente de schimbrile posturale. Clinostatismul prelungit determin creterea
volumului intravascular, i astfel, secundar hemodiluiei, scderea nivelelor serice ale albuminei
cu pn la 0,5 mg%. De asemenea, citokinele (TNF, IL2 i IL6) prezente frecvent n afeciunile
acute inhib sinteza albuminei. Aceti factori pot explica declinul rapid n nivelele albuminei
serice la scurt timp dup spitalizarea vrstnicului. Dar, valori ale albuminemiei mai mici de 3,5
mg% sunt puternic sugestive de malnutriie, iar valori mai mici de 3,2 mg% reprezint predictori
importani ai mortalitii i morbiditii la vrstnic.
71 of 110
Valer Donca
Nivelele serice ale colesterolului reprezint alt marker bichimic al malnutriiei. Valori
sub 160 mg% sugereaz nivele sczute de lipoproteine. Dar aprnd tardiv n evoluia
subnutriiei, nivelele serice ale colesterolului ca test de screening este limitat.
Numrul total de limfocite poate fi utilizat ca marker al subnutriiei. O valoare mai mic
de 1500/mm3 se asociaz cu o cretere a mortalitii de patru ori. Valori sub 800/mm3 indic
subnutriie sever.
SCREENINGUL MALNUTRIIEI.
Metodele utilizate n screeningul malnutriiei pot fi mprite n dou categorii. Una, care
are ca scop identificarea persoanelor cu risc de malnutriie, dar care nu sunt utile n
diagnosticarea malnutriiei, i o a doua categorie care este util n diagnosticarea malnutriiei.
Metode de screening al riscului de malnutriie:
The Nutritional Screening Initiative (DETERMINE checklist)
MEALS ON WHEELS
The Malnutrition Risk Scale (SCALES)
Nutritional Risk Index (NRI)
Nutritional Risk Score (NRS)
Nutrition Risk Assessment Scale (NuRAS)
Metode de diagnostic al malnutriiei.
The Mini-Nutritional Assessment (MNA)
Prognostic Nutritional Index (PNI)
Subjective Global Assessment (SGA)
NUTRITIONAL SCREENING INITIATIVE. (NSI). Lista DETERMINE (unde
DETERMINE reprezint o formul mnemotehnic a ntrebrilor din chestionar) a fost elaborat
de NSI n vederea introducerii screeningului nutriional n sistemul de sntate american. Const
din 10 ntrebari ce acoper diferii factori de risc pentru malnutriie. Patru dintre ele acoper
probleme dietetice, patru evaluarea general a strii de sntate, iar dou acoper probleme
economice i sociale. Fiecare ntrebare are un anumit punctaj stabilit n funcie de importana ei.
Lista Determine.
Problema posibil
Intrebare
Ati
suferit
de o boala sau
Disease
situatie care sa va determine
Boala
sa va schimbati felul si
cantitatea hranei?
Mancati mai putin de 2
Eating poorly
mese pe zi?
Mancati
putine
fructe,
legume sau produse lactate?
Consumati 3 sau mail multe
drinks de bere, vin sau
tarie aproape in fiecare zi?
Aveti probleme dentare sau
Tooth loss/Mouth pain
ale cavitatii bucale care sa
va ingreuneze alimentarea?
Aveti uneori probleme in
Economic hardship
achizitionarea alimentelor
necesare?
Mancati singur cel mai
Reduced social contact
adesea?
Luati 3 sau mai multe
Multiple medications
medicamente pe zi?
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie
72 of 110
3
2
2
2
4
1
1
Valer Donca
Pacienii cu un scor mai mare sau egal cu ase (maxim 21) au un risc nutriional mare, iar
cei cu scor ntre 3-5 un risc nutriional mediu.
MEALS ON WHEELS. Reprezint o formul mnemotehnic util n memorarea cu uurin
a principalelor cauze de scderea ponderal la btrni.
Depresia
Colesterol
Albumina seric
10-14
160 mg/dl
3,5-4 g/dl
15
--< 3,5 g/dl
73 of 110
Valer Donca
Pierderea n greutate
Probleme de alimentare
Cumprarea sau
prepararea alimentelor
1 kg n 6 luni
sau
0,5 cm din circumferinta
bratului
3 kg ntr-o lun
sau
1 cm din circumferina
braului
-----
Un scor mai mare sau egal cu trei sugereaz risc crescut pentru malnutriie.
MINI-NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) este o metod simpl, rapid i de ncredere n
evaluarea statusului mutritional la vrstnici, devenind rapid metoda de elecie a multor geriatrii.
Este compus din 18 ntrebri, grupate n patru sectiuni, care ns necesit personal specializat
pentru efectuare. Timpul de realizare este de 10-15 minute. Nu necesit determinri de laborator.
Dintre toate metodele de screening, MNA are cea mai mare sensibilitate i specificitate n
depistarea riscului de malnutritie, fiind util i n urmrirea eficienei tratamentului.
74 of 110
Valer Donca
TRATAMENTUL MALNUTRIIEI.
Tratamentul scderii ponderale involuntare este adresat direct cauzei primare,
identificarea i tratamentul acesteia fiind prima prioritate. In timpul evalurii etiologiei sau dac
aceasta nu este foarte bine definit, scopul tratamentului este ncetinirea pierderii n continuare a
greutii, msurile nonfarmacologice avnd o importan deosebit.
Tratamentul nonfarmacologic. Metode:
Minimizarea restriciilor dietetice. Dietele restictive (srace n sare sau grsimi) nu numai
c reduc apetitul, dar adesori sunt i reduse energetic.
Optimizarea aportului energetic prin administrarea de alimente cu continut energetic
ridicat la masa principal; de asemenea mese mai frecvente, chiar mai reduse cantitativ pot crete
aportul nutriional.
Optimizarea consistentei alimentelor. Uurarea mestecrii alimentelor poate stimula
creterea apetitului i minimizeaz efortul asociat cu mestecarea.
Evitarea alimentelor i buturilor gazoase care pot conduce la distensie gastric i astfel
la saietate precoce.
Asigurarea unei igiene orale corespunztoare.
Asigurarea companiei la mas poate asigura creterea apetitului prin mbuntirea
dispoziiei. De asemenea, in condiiile prezenei unor disabiliti fizice sau cognitive este necesar
ajutor n procesul alimentrii.
Utilizarea aditivilor aromatici poate contracara creterea legat de vrsta n pragul
senzaiei gustative sau a mirosului.
Exercitiu fizic sistematic favorizeaz hipertrofia muscular i astfel creterea masei
musculare i de asemenea poate stimula apetitul.
Suplimentare vitaminic este util, ct timp majoritatea vrstnicilor subnutrii au cel puin
o caren vitaminic.
Utilizarea serviciilor de asistenta social.
Alimentaia vrstnicului.
Necesitile energetice ale vrstnicului sunt mai reduse n comparaie cu adulii: 2100
kcal/zi la brbai i 1900 kcal/zi la femei.
Aportul proteic (cel mai important, proteinele avnd att rol energetic ct i funcional)
trebuie s fie de 1g/kg/zi sau mai mare n cazul vrstnicilor subnutrii.
Consumul lipidic nu difer la vrstnici fa de aduli, el reprezentnd 30% (din care nu
mai mult de 10% grsimi saturate) din totalul energetic.
Componenta major n aportul energetic trebuie s fie reprezentat de glucide (50%).
Necesarul de vitamine i minerale.
Vitamina D i calciu. Sinteza redus de vitamin D este frecvent la vrstnici, ca i
aportul necorespunztor de calciu, ct timp expunerea la soare i consumul de preparate lactate
este adesea inadecvat. Necesarul zilnic de vitamin D este de 800 UI, iar de calciu de 1200-1500
mg/zi. Acesta este dificil de obinut din alimentaia normal, ct timp o can de lapte conine 100
UI de vitamin D. Suplimentarea cu preparate de calciu (carbonat, citrat) este util.
Vitamina B12. Deficiena de vitamin B12 la vrstnici se estimeaz la pn la 44%.
Aceasta datorit incidenei crescute a gastritei atrofice, infeciei cu Helicobacter Pylori, a
chirurgiei gastrice sau ileale. Administrarea oral de vitamin B12 (1.000-2.000 micrograme/zi)
este necesar vrstnicului, chiar asimptomatic.
Tratamentul farmacologic.
Dei medicamentele pot fi de folos n ameliorarea apetitului i creterea ponderal la
vrstnicii cu scdere involuntar n greutate, ele nu pot fi considerate prima linie terapeutic.
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie
75 of 110
Valer Donca
Chiar dac pe termen scurt sunt benefice n creterea ponderal, efectele pe termen lung asupra
calitii vieii vrstnicului nu sunt cunoscute.
O serie de medicamente sunt utilizate n stimularea creterii ponderale, dar nici unul nu
are acceptul FDA n utilizare la vrstnici cu scdere ponderal.
Antidepresivele.
Depresia este cea mai frecvent cauz curabil a scderii ponderale, iar tratamentul ei
poate stopa pierderea ponderal. Antidepresivele triclice i inhibitorii de monoaminoxidaz sunt
cele mai utile n creterea ponderala, fiind superioare inhibitorilor recaptrii serotoninei sau altor
antidepresive mai noi. In prezent medicamentul de elecie n tratamentul depresiei la persoanele
cu scdere ponderal este mirtazapine (antidepresiv tetraciclic). Dac antidepresivele sunt
ineficiente si scdera ponderal continu, poate fi luat n considerare terapia
electroconvulsivant.
Agenii anabolizani.
Exist dou categorii de ageni anabolizani care au fost utilizati pentru creterea
ponderala a vrstnicilor subnutrii: hormonul de cretere i steroizii anabolizani. Studii recente
au demonstrat ns c hormonul de cretere prelungete durata spitalizrii i de asemenea crete
mortalitatea. De aceea, n prezent, hormonul de cretere nu mai poate fi recomandat la varstnicii
subnutrii.
Ghrelin este un hormon peptidic secretat de poriunea fundic a stomacului. Actiunile lui
sunt de cretere a aportului alimentar prin stimularea eliberrii de hormon de crestere secundar
activrii NO sintetazei la nivel hipotalamic. Din aceste motive, ghrelin va putea deveni un
important mediator in dezvoltarea de medicamente pentru tratamentul anorexiei si pierderii
ponderale.
Testosteronul este un steroid anabolizant a carui nivel seric scade att la brbai ct i la
femei cu mbtrnirea. Efectele lui sunt de cretere a forei musculare, de scdere a masei
adipoase, de cretere a densitii osoase. Dei nu sunt date certe despre beneficiile terapiei de
substituie testosteronic pe termen lung, el poate fi o opiune rezonabil la vrstnicii subnutrii
de sex masculin cu nivele serice sczute de testosteron.
Ali steroizi anabolizani care au fost utilizai la pacienii subnutrii sunt: Nandrolone
(care s-a dovedit util la pacienii cu Insuficien Renal Cronic) i Oxandrolone (la pacienii cu
Boal Pulmonar Obstructiv Cronic). Nu sunt date ns despre utilizarea acestora pe termen
lung la vrstnici.
Megestrol acetat este un agent progestational care s-a dovedit a crete aportul alimentar,
ndeosebi la pacienii cu neoplazii i SIDA. Utilitatea lui la pacienii geriatrici nu este pe deplin
cunoscut. Principala deficien a acestui preparat este faptul c crete n principal esutul adipos,
i mai puin esutul non-gras. De asemenea, determin scderi pronunate ale nivelelor serice ale
testosteronului.
Dronabinol. Canabisul a fost recunoscut drept orexigen nc de medicina Aryuvedic, i
apoi de medicina arab. In 1890, n revista The Lancet, se sublinia despre canabis c: ...
administrat corespunztor reprezint unul din cele mai valoroase medicamente de care
dispunem.
Substana activ din canabis a fost izolat i astfel a devenit disponibil medicamentul
Dronabinol, care s-a dovedit a crete apetitul la pacienii cu neoplazii sau SIDA. Mecanismele
pentru care Dronabinolul este util n ngrijirea paliativ sunt multiple: stimularea apetitului,
antiemetic, antialgic i ameliorarea starii de bine.
Metoclopramidul, agent prokinetic, poate ameliora anorexia nsoit de grea. Dar,
datorit precipitrii menifestrilor extrapiramidale, ca i a numeroaselor interaciuni
medicamentoase, este de evitat la btrni.
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie
76 of 110
Valer Donca
77 of 110
Valer Donca
78 of 110
Valer Donca
SOMNUL LA VRSTNICI
1. Somnul
Exist dou tipuri de somn: somn cu micri rapide ale ochilor (rapid eye movement
REM 20-25% din perioada total de somn) i somn cu micri lente oculare (non-rapid eye
movement NREM). NREM cuprinde 4 stadii: stadiul I (trecerea de la stare de veche la somn somnul uor), stadiul II (40-50% din timpul total de somn), stadiul III i IV (somn profund sau
cu unde delta). n timpul somnului alterneaz ciclic somnul lent (NREM) i somnul paradoxal
(REM).
Variaiile componentelor i duratei somnului n funcie de vrst
Somnul nocturn este mprit n trei perioade: prima treime a nopii (cuprinde cel mai
mare procent de NREM), treimea mijlocie a nopii i a treia perioada (cuprinde majoritatea
REM). Trezirea dup un somn nocturn odihnitor se face, de obicei, in faza de REM.
Somnul btrnilor este diferit de cel al adulilor. La vrstnici timpul stadiilor III i IV
scade cu 10-15%, iar stadiul II crete cu 5%, ceea ce reprezint o scdere a duratei totale a
somnului. De asemenea scade REM. Ciclurile de somn (NREM + REM) sunt mai scurte i
deseori frmiate. Are loc o cretere a timpului necesar adormirii, i a frecvenei trezirilor
nocturne. Ca mecanism de adaptare apare o prelungire a timpului petrecut n pat pentru
realizarea unui somn odihnitor. Dac acesta nu se produce, apare insomnia i moiala diurn.
Fragmentarea somnului poate fi datorat i unor condiii medicale geriatrice, inclusiv: apneea de
somn, boli musculoscheletale, cardiopulmonare. Tulburrile de somn apar la 50% din vrstnici i
sunt subdiagnosticate (90% din cazuri).
79 of 110
Antonia Macarie
80 of 110
Antonia Macarie
S. Hakki ONEN, Fannie ONEN, Insomnie du sujet g, La Revue de Griatrie, Tome 29, N83 MARS 2004
Insomnia apare datorit alterrii raportului dintre diferitele componente ale sistemului
veghe-somn. Factorii de mediu i medicamentele, mpreun cu tulburrile organice i psihiatrice,
contribuie n mod egal la apariia insomniei.
Somnul este reglat prin dou mecanisme care permit organismului s compenseze
deprivarea sau surplusul de somn. Acestea sunt homeostazia somnului i ciclul circadian.
Homeostazia somnului regleaz intensitatea somnului, iar ciclul circadian controleaz, parial,
durata somnului. La vrstnici, mbtrnirea sistemului nervos central, n general, i a sistemului
veghe-somn, n special, duce la alterarea mecanismelor de control ale somnului. Pe plan clinic,
aceasta se traduce prin diminuarea somnului nocturn, cu tendine la fragmentri, reducerea
duratei somnului lent profund.
Somnul vrstnicului este, n mod particular, sensibil la variaiile mediului nconjurtor.
De-a lungul vieii omul se obinuiete cu un adevrat ritual al somnului, i orice perturbare a
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie
81 of 110
Antonia Macarie
Maju Mathews, Babatunde Adetunji, Manu Mathews, Siva Ramachandran, An Overview of Sleep Disorders in the Older Patient,
Clinical Geriatrics, Volume 12, Number 9 September 2004
82 of 110
Antonia Macarie
83 of 110
Antonia Macarie
Cauze:
primare idiopatic
secundare:
- anemia feripriv
- neuropatia periferic
- alcool
- medicamente: anticonvulsivantele, antidepresivele,
betablocantele
- fumatul
- deficit de vitamina B12, Mg
- uremie
Tratament
- pentru forma idiopatic tratamentul este simptomatic
- ageni dopaminergici (Levodopa)
- benzodiazepine (Clonazepam)
- opioide (Codeina)
- anticonvulsivante (Gabapentin)
- alfa2agoniti (Clonidina)
- pentru cele secundare
- evitarea medicaiei sau toxicului declanant
- tratarea bolii de baz
- balneoterapie
- medicaie
2.3. Apnea nocturn
Se definete ca ncetarea respiraiei, n timpul somnului, peste 10 secunde. Poate fi
central, obstructiv sau mixt. La majoritatea pacienilor perioadele de apnee sunt de 20-30
secunde.
Apneea de somn obstructiv (ASO) se datoreaz obstruciei sau colapsului cilor aeriene
superioare, efortul inspirator fiind pstrat.
Episoadele recurente de hipoxemie nocturn resimite de pacienii cu ASO determin
activarea anumitor mecanisme nervoase, umorale, plachetare, metabolice i inflamatorii, toate
fiind implicate in fiziopatologia bolilor cardiovasculare.
Sforitul obinuit i zgomotos este simptomul cel mai comun al ASO, dei nu toate
persoanele care sforie au acest sindrom. Sforitul singur nu necesit investigarea unei eventuale
ASO. Alte simptome sunt: somnolena diurn excesiv (adormire brusc n timpul unei
activiti), dificulti de concentrare, schimbri de personalitate, deteriorare intelectual, cefalee
matinal. Alte manifestri sunt de natur cardiorespiratorie: bradicardie, tahiaritmii periculoase,
hipoventilaie cronic.
Multe studii arat c ASO este factor de risc pentru HTA, IMA, AVC, moarte subit.
Diagnosticul se pune pe baza polisomnografiei. Elementul cheie de diagnostic l
constituie episoadele de ntrerupere al fluxului de aer la nivelul nasului i gurii n ciuda
continurii efortului respirator. Alte metode de diagnostic sunt oximetria la nivelul urechii pe
perioada nopii, Holter ekg.
Tratamentul const n:
- scderea n greutate
- evitarea alcoolului, sedativelor, decongestionantelor nazale
- uvulopalatofaringoplastie
- presiune pozitiv continu pe masc nazal (de elecie)
Apnee de somn central (ASC) se definete prin abolirea fluxului aerian i absena
micrilor respiratorii.
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie
84 of 110
Antonia Macarie
85 of 110
Antonia Macarie
DEPRESIILE LA VRSTNICI
Generaliti
- depresiile sunt frecvente la vrstnici i dificil de diagnosticat
- factorii sociali, psihologici, biologici sunt intricai
- adesea sunt nerecunoscute, banalizate, considerate ca i consecin a mbtrnirii
- subdiangosticarea este legat de:
- dificultatea vrstnicilor de a exprima suferina lor moral
- dificultatea medicilor de a asocia la problemele somatice i pe cele
psihiatrice
- nerecunoaterea statusului depresiv duce la augmentarea tentativelor de suicid
Date epidemiologice
- n populaia general incidena este de 15%
- prevalena unui episod depresiv major este de 3% la cei peste 65 ani
- la cei instituionalizai prevalena crete la 5-30%
- n primul an de instituionalizare un episod depresiv major survine la 10-15%
Factori de risc pentru apariia depresiei la vrstnic
Sociali:
- singurtatea
- pierderea legturilor familiale
- doliul
Aspecte clinice
- la vrstnici, semiologia depresiei se exprim cu ntrziere prin simptome mai puin
expresive fa de adult
- sentimente de tristee i disperare de intensitate diferit
- scdere a consideraiei fa de propria persoan asociat cu sentimente de neajutorare i
lips de speran
- suferin psihic datorit necesitii de adaptare la capacitile i aptitudinile restante
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie
86 of 110
Antonia Macarie
Simptome somatice:
anxietatea
angoasa
agresivitate
cenestopatii
obsesii , fobii
cefalee n casc
palpitaii , tulburri de ritm
dureri cu caracter reumatic
astenia de diminea
tulburri respiratorii ( sete de aer )
87 of 110
Antonia Macarie
-tulburri de somn
-demena
-pseudodemena
se exprim
asociat
simptomelor
demenei
3. Formele melancolice
Melancolia = o stare depresiv major cu elemente psihotice care evolueaz n unul sau
mai multe episoade succesive i care cedeaz uor la tratament . Melancolia care apare prima
dat la vrst naintat se numete Melancolia de involuie.
- aspect de depresie sever cu - stare de prostraie
- mutism
- sau agitaie, agresivitate
- important n greutate
- insomnie tardiv
- urgen psihiatric
88 of 110
Antonia Macarie
Riscul suicidar
- depresia la vrstnici evolueaz lent producnd pacienilor o suferin intens i durabil
(epuizeaz i familia)
- depresia agraveaz nivelul de dependen
- riscul evolutiv major este trecerea la actul suicidar
- atenie asupra antecedentelor personale i familiare, a exprimrii ideilor suicidare
- gnduri de a scpa de sub supraveghere
- sentimente de neajutorare i lips de speran
Tratament
Condiii:
Scopuri:
Mijloace terapeutice:
-psihoterapia
-farmacoterapia
-terapia electroconvulsivant
-terapia familiei
Psihoterapia: psihoterapia cognitiv-comportamental
terapia interpersonal:
- rspund bine cei cu depresie uoar i moderat
- asocierea medicaiei amelioreaz rezultatele
Farmacoterapia: - de prim intenie
1. inhibitorii recaptrii serotoninei: - Prozac (fluoxetina)
- Zoloft (sertalina)
- Seroxat (paroxetina)
- reacii adverse puine: cardiovasculare sau anticolinergice
- greuri
- insomnie
- anxietate, agitaie
- cefalee
- n greutate
- disfuncii sexuale
2. medicamente serotoninergice:
- Coaxil (tianeptin) bine tolerat
- reacii adverse
- tulburri digestive
- ameeli
- tremurturi
- mialgii
3. antidepresive tetraciclice:
-Mianserin
- activitate antihistaminic i antiserotoninergic
- tulburri sanguine - efect
4. antidepresive triciclice:
- Amitriptilina, Doxepin
- mai puin folosite la vrstnici datorit reaciilor adverse
cardiovasculare i anticolinergice
5. terapii adjuvante:
- Li doze reduse
- carbamazepina
89 of 110
Antonia Macarie
Terapia electroconvulsivant
- n uniti specializate
- eficient la vrstnici
- riscul apariiei ischemiei coronariene sau aritmiilor
Terapia familiei
-
Prognosticul
-
90 of 110
Antonia Macarie
DEMENE
Generaliti
- sunt expresia unei alterri intelectuale profunde, globale i progresive cu evoluie cronica
- sunt afectate funciile mentale elementare, comportamentul social, judecata,
raionamentul
- degradarea intelectuala se insoteste i de o degradare fizica
- au ca substrat deteriorarea morfologica ctigata i progresiv a encefalului
- diagnosticul de sindrom demenial este clinic i trebuie pus cu circumspecie
Tablou clinic
1. Tulburri de memorie
- amnezie pentru nume proprii, evenimente i aciuni prezente
- deficitul memoriei de fixare reprezinta prima alterare mare a psihicului
- datele biografice se pastreaza mai mult timp
- sunt consecinta dezorganizrii structurii cortexului hipocampic i a corpilor mamilari
2. Dezorientarea temporo-spatial
- este precoce
- dezorientarea in timp, initial numai n raport cu calendarul, devine din ce in ce mai
profund
- dezorientarea n spaiu este primul simptom care frapeaz anturajul
- se datoreaz unei alterri la nivelul lobilor frontali
3. Tulburri afective
- instabilitate emoional
- agresivitate n limbaj, gesturi,aciuni
- tendin hipomaniacal in unele cazuri
- tendin la depresie de multe ori
- confabulaii
4. Tulburri cognitive
- scderea capacitii de a rezolva probleme
- alterarea judecii
- dificultatea de a achiziiona date noi
- bradipsihia
5. Tulburri de comportament
- egocentrism
- lentoare n activiti
- fenomene compulsive
- agresivitate, irascibilitate
- idei delirante, halucinaii
6. Tulburri neuro-psihologice
- afazie
- apraxie
- agnozie
Exist patru tipuri de sindroame clinice de demen care acoper 90% din toate cazurile
cu demen, dup excluderea cauzelor reversibile : boala Alzheimer, demena vascular, demena
cu corpi Lewy, demena fronto-temporal.
91 of 110
Antonia Macarie
Demena Alzheimer
-
Substratul morfopatologic:
- plcile senile
- pierderea neuronal predominent n cortexul temporal i hipocamp
- degenerescena neurofibrilar
Fiziopatologie
- peptidul amiloid (A), produs normal dintr-un precursor transmembranar (proteina
precursoare de amiloid- APP), se acumuleaz i agreg n centrul plcilor senile. Se depune
i in pereii vasculari (amiloidogeneza)
- proteina fosforilat se acumuleaz n corpii neuronali (degenerescenta neurofibrilar), n
prelungirile neuronale i la periferia plcilor senile
- pierderea neuronala este mai important la nivelul sistemului hipocampo amigdalian, dar
i n nucleii noradrenergici din trunchiul cerebral i nucleul bazal colinergic Meynert
1. Factori genetici
-
n 1991 s-a evideniat prima dat o mutaie la nivelul genei precursoare a peptidului
amiloid
n 1995 s-au descoperit mutaii genice la nivelul genelor presinilin 1 i 2 (PS1, PS2)
aceste mutaii genice au fost asociate cu augmentarea producerii de peptide amiloide
aceste observaii au plasat metabolismul APP n centrul procesului patologic al maladiei
Alzheimer i au propus teoria cascadei amiloide
dar, mutaiile genelor APP, PS1, PS2, nu explic formele monogenice ale bolii i sunt
responsabie doar pentru 2% din cazuri
peste 90% din forme, sunt definite ca sporadice, fr transmitere mendeelian clasic
s-au cautat determinanii genetici ai formelor sporadice
astfel n 1993, s-a descoperit alela 4 a genei apolipoproteinei E, cu cretera riscului de
boal la purttori, dar nu poate fi considerat ca un argument diagnostic individual
2. Factori neurochimici
- scderea sintezei de acetilcolin alterarea plasticitii neuronale i a vigilitii
- scderea activitii i a numrului de neuroni pentru 5-hidroxitriptamin, manifestri
noncognitive( tulburri de comportament, somn)
- scderea activitii GABA, comportament agresiv
92 of 110
Antonia Macarie
93 of 110
Antonia Macarie
Tratament: Obiective:
94 of 110
Antonia Macarie
Demena vascular
Este a doua cauz ca inciden i prevalen a morbiditii prin demene, procentual la
jumtate din cifrele deinute de boala Alzheimer.
Etiopatogenia cuprinde ateroscleroza vaselor mari i mici ale creierului.
Debut demenei vasculare poate fi :
- acut de tip ictus, prin stroke (trombotic sau hemoragic) nsoit de deficite motorii
periferice
- insidios : prin boala vaselor mici, cu microinfarcte
Criterii de diagnostic includ
- dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestat prin :
- deteriorarea memoriei (de a nva informaii noi, sau de a evoca informaii
nvate anterior)
- una sau mai multe dintre urmtoarele perturbri cognitive : afazia, agnozia,
apraxia,
perturbare n funcia de execuie (planificare, organizare, abstractizare)
- deficienele cognitive cauzeaz fiecare o deteriorare semnificativ n funcionarea
social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare
- semne i simptome neurologice de focar(de ex. exagerarea ROT, semnul Babinski,
paralizie pseudobulbar, tulburri de mers, scderea forei musculare ntr-o extremitate)
Diagnosticul diferenial:
95 of 110
Antonia Macarie
96 of 110
Antonia Macarie
Tratament
a) Rivastigmina (doza zilnic de 6-12 mg) este medicaia de prima alegere.
b) Donepezilul (doza zilnic de 5-10 mg) poate fi recomandat ca medicaie de a doua alegere,
atunci cnd rivastigmina nu este eficace sau produce efecte adverse.
97 of 110
Antonia Macarie
Demena fronto-temporal
Manifestri clinice eseniale pentru diagnosticul de demen fronto-temporal:
Tulburarea de comportament:
- debut insidios i progresie lent;
- pierdere precoce n evoluie a respectului de sine (neglijarea igienei personale etc.);
- pierdere precoce n evoluie a comportamentului normal n societate (pierderea tactului social,
infraciuni)
- rigiditate mintala, inflexibilitate;
- hiperoralitate (modificri de diet, consum excesiv de alimente, manii alimentare, fumat sau
consum de alcool excesive, explorare oral a obiectelor etc.);
- comportament stereotip i perseverent (plimbare excesiv, gesturi manieriste repetate ca bti
din palme, cntat, dansat, preocupare excesiv i ritual pentru mbrcat, folosire a toaletei etc.);
- tulburare de atenie, impulsivitate;
- lipsa criticii aciunilor proprii, lipsa contientizrii bolii.
Tulburarea afectiv:
- depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe i suicidale, delir (precoce i trectoare);
- ipohondrie, preocupri somatice bizare (precoce i trectoare);
- indiferena emoional, apatie, lipsa empatiei i simpatiei;
Tulburarea de limbaj:
- reducere progresiva a limbajului spontan i a vocabularului (economie n exprimare, lipsa de
spontaneitate);
- stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze sau locuiuni);
- mutism (in stadiul tardiv).
Orientarea spaiala i praxia sunt conservate.
Tratament
a) inhibitorii de colinesteraze nu i-au dovedit eficiena n demena fronto-temporal
b) antidepresivele, in special inhibitorii de recaptare a serotoninei, pot fi recomandai n demena
fronto-temporal
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie
98 of 110
Antonia Macarie
Lichidul sinovial este format prin ultrafiltrarea serului de ctre celulele care alctuiesc
membrana (sinoviocitele). Sinoviocitele produc, de asemenea, componentele proteice majore din
lichid, acidul hialuronic. Lichidul sinovial aduce nutrieni cartilajului articular avascular i
asigur vscozitatea necesar absorbiei ocurilor n micrile lente i elasticitatea necesar
absorbiei ocurilor n micrile rapide.
Boala artrozic e caracterizat prin scderea concentraiei de acid hialuronic i creterea
coninutului de ap a matricei extracelulare.
99 of 110
Prevalena bolii este la categoria de vrst 65-74 ani de 39% pentru afectarea
genunchiului i de 23% pentru afectarea articulaiilor coxofemurale. La vrsta de 75-79 ani
aproximativ 100% din populaie prezint semne de boal artrozic.
Factori de risc pentru boala artrozica:
varsta
sexul
obezitate
traumatisme
genetici
endocrini
Tabloul clinic
Pacienii cu boal artrozic acuz, n general, artralgii insidioase n timpul activitii
obinuite. Iniial, durerea cedeaz la repaus. n final, durerea apare chiar i in repaus. Poate
aprea redoarea matinal, cu durat sub 30 minute. Mai pot fi observate tumefieri articulare
intermitente.
Examenul obiectiv
- n fazele timpurii
- articulaiile pot aprea normale
- mersul poate fi antalgic, dac articulaiile membrului inferior sunt
afectate
- n fazele mai avansate
- osteofitele pot fi vizibile sau palpabile
- articulaiile pot fi calde la palpare
- limitarea micrilor articulare poate fi observat
- crepitaii articulare pot aprea la mobilizarea articulaiei
- hidrartroza poate fi frecvent la articulaiile superficiale
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie
100 of 110
Clasificare
I. Boala artrozic idiopatic ( primar )
Localizare:
- mini:
- noduli Heberden i Bouchard
- MCF I
- picioare - haluce valg
- genunchi (gonartroz )
- old (coxartroz )
- coloana vertebral : - discuri intervertebrale spondiloz
- artic. apofizeale
- ligamente
- alte localizri umr, artic. temporo-mandibular, carpo-metacarpian
Generalizat: - minim 3 grupe articulare
- mai frecvent la femei
II. Boala artrozic secundar
1. Traumatic
2. Infecioas artrite septice
3. Inflamatorii AR. B. Paget
4. Metabolice guta, hemocromatoza, condrocalcinoza
5. Endocrine acromegalie, HPTH, hipotiroidism, DZ.
6. Neuropatice artic. Charcot
Boala artrozic afecteaz, dup vrsta de 55 ani, mai frecvent femeile dect brbaii. La
femei, boala se localizeaz n special la articulaiile interfalangiene, metacarpiene, metatarsiene,
precum i la genunchi. La brbaii, ntre 65-74 ani, oldurile i genunchii sunt mai afectate.
Localizarea leziunilor:
Mn: artic. IFD = nodulii Heberden
artic. IFP = nodulii Bouchard ( index i medius)
- deformri i deviaii ulnar, radial
- artic.MCF I subluxaii
101 of 110
Genunchi:
102 of 110
Coloana vertebral:
Coloana cervical:
Coloana dorsal:
Coloana lombar:
artoza disco-vertebral
atroza interapofizar - sponilolistezis
C 5-C6, (disco-vertebral)
C2-C3, C3-C4 (interapofizar)
spondiloza hiperostozant (boala Forrestier)
Sdr. radicular S1, L5,L4
Paraclinic
Biochimic: - probe inflamatorii normale
Ex. radiologic
n stadiile iniiale - normal
tardiv -ngustarea spaiului articular
-osteoscleroza subcondral
-chiste osoase subcondrale
-osteoporoz epifizar
-osteofite marginale
Ex. lichidului sinovial: steril, clar
Scintigrafia osoas: Tc. - n stadiile
iniiale de boal
CT -pt. artroza articulaiilor
intervertebrale
-elemente compresive radiculare
103 of 110
Tratament
Obiective:
ameliorarea durerii
creterea mobilitii articulaiilor afectate
mpiedicarea progresiei bolii
Tratamentul nonfarmacologic
104 of 110
Tratamentul farmacologic
Tratamentul chirurgical
- intervenii pentru osteoartroza genunchiului
- lavaj artroscopic
- artrodez
- protez articular (artroplastie)
- intervenii pentru osteoartroza oldului
- artrodez
- hemiartroplastie (este nlocuit capul femural, iar acetabulul este pstrat)
- artroplastie total
105 of 110
FARMACOTERAPIA VRSTNICULUI
106 of 110
Valer Donca
107 of 110
Valer Donca
Pe lng aceste modificri fiziologice ale mbtrnirii, boli concomitente sau diferite
condiii patologice frecvent ntlnite n practica geriatric, cum ar fi: hipertensiunea arterial,
insuficiena cardiac, patologia renal intrinsec (nefropatia diabetic, pielonefrita),
deshidratarea sau retenia de urin, afecteaz i mai mult declinul funciei renale.
In multe cazuri, medicamentele sunt excretate prin filtrare glomerular (digoxin,
aminoglicozide), rata lor de excreie corelndu-se cu rata filtrrii glomerulare. Din nefericire este
dificil de a evalua exact afectarea filtrrii glomerulare, pentru c, spre deosebire de tineri, la
btrni, creatininemia nu reprezint un indicator fiabil al insuficienei renale. Nivelele serice ale
creatininei pot fi normale la btrni, chiar i n condiiile unei afectri renale importante, pentru
c creatinina este un produs al catabolismului esutului muscular care este redus la btrni.
Clearance-ul creatinei este un mai bun indicator al funciei renale la btrni, dar
datorit unor probleme specifice vrstei (incontinen, afectri ale golirii vezicii, tulburri
cognitive) este greu de realizat.
Prin urmare, n practic se folosete formula Cockroft-Gault:
140 - vrsta (ani) X greutatea (kg)
72 X creatininemia (mg%)
la femei, X 0,85
Funcia tubular se deterioreaz de asemenea cu mbtrnirea, iar medicamente care
sunt secretate activ la nivel tubular (penicilina, litiul), prezint o reducere a clearence-ului.
FARMACODINAMICA.
Farmacodinamica (totalitatea efectelor biochimice i fiziologice ale medicamentelor
i mecanismul lor de aciune) se altereaz cu procesul de mbtrnire, cel mai adesea dup vrsta
de 70 ani.
Modificarea sensibilitii la medicamente se datoreaz alterrii legrii de receptori a
acestora, inclusiv datorit scderii numrului de receptori (ex.: betaadrenergici), ca i
modificrilor aciunii la nivel de postreceptor.
Un alt mecanism implicat l reprezint scderea eficacitii sistemelor de
contrareglare.
COMORBIDITILE POLIMEDICAIA RISCUL IATROGEN
Comorbiditile sau prezena simultan a dou sau mai multe patologii sunt frecvente
la vrstnici i reprezint un motiv important pentru care tratamentul trebuie ajustat nevoilor
individuale ale fiecrui pacient. Rata comorbiditii a crescut progresiv nc de la nceputul
secolului XX, cretere ce poate fi atribuit att dezvoltrii posibilitilor de diagnosticare, ct i
creterii longevitii. Cu mbtrnirea, incidena i impactul comorbiditii crete, avnd drept
rezultat o depreciere a strii de bine i a abilitilor funcionale.
Studii epidemiologice au demonstrat c persoanele peste 55 ani au n medie 2,68 boli
cronice, ajungndu-se pn la o medie de 5 boli cronice la persoanele peste 65 ani.
Frecvena patologiei multiple a vrstnicului conduce adesea la polimedicaie, rezultat
att al prescrierii medicale, ct i al automedicaiei.
Studiul NHANES III a evideniat faptul c aproximativ 30% din persoanele de peste
75 ani cu dou sau mai multe boli cronice, utilizeaz cel puin 5 medicamente n mod regulat.
Administrarea a numeroase medicamente favorizeaz apariia accidentelor iatrogene,
fiecare medicament aducnd att riscurile proprii, ct i cele rezultate din interaciunea cu alte
medicamente.
Pentru a limita riscurile polimedicaiei sunt necesare cteva elemente: realizarea unei
evaluri aprofundate a situaiei clinice i stabilirea unui diagnostic exact; precizarea n raport cu
o patologie definit pe de o parte a utilitii, i pe de alt parte a obiectivelor terapeutice;
stabilirea prioritilor terapeutice.
Atitudinea tradiional n geriatrie era reprezentat de necesitatea scderii numrului
de medicamente pentru prevenirea complicaiilor iatrogene. In ultimii ani ns, a aprut o dilem
ntre polimedicaie (errors of comission) i realizarea faptului c n procesul de evitare a
acesteia vrstnicii nu beneficiaz de totalitatea terapiilor utile (errors of omission).
UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca
Catedra Geriatrie si Gerontologie
108 of 110
Valer Donca
109 of 110
Valer Donca
110 of 110
Valer Donca