STATUS PASIEN

2.1. Identitas
Nama Pasien

: Tn R

Umur Pasien

: 45 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: jampeam

2.2. Anamnesis : Autoanamnesis

Keluhan Utama :
Sakit tenggorokan sejak 3 yang lalu.
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Os datang mengeluh sakit tenggorokan dan nyeri menelan sejak 4 hari yang lalu.
Menurut pengakuan istri, os mendengkur saat tidur. Os juga mengeluh sedikit demam
dan merasa badannya pada sakit. Dalam setahun terakhir os mengaku sudah sering
mengalami hal ini, dan sering kambuh 4x dalam setahun terakhir. Hilangnya suara
atau serak, batuk berdarah disangkal os.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Keluhan Amandel pernah dirasakan os saat SMA, dimana beberapa belakangan ini
keluhan ini semakin sering kambuh.
Riwayat Alergi
Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran
Tanda vital
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
Suhu

: Composmentis
: 120/80
: 84x / menit, kuat, reguler.
: 20 x/menit
: 37,3 C

Kepala

: normocephal

Mata

: sklera ikterik (-/-)

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)

Thorax

: simetris, retraksi (-/-), massa (-/-), scar (-/-)

Abdomen

: cembung (-), massa (-), scar ()

Ekstremitas

: udem (-/-)

Kulit

: scar (-)

Status Lokalis THT

1. Telinga
Tabel 2.1 pemeriksaan telinga
Dextra

Aurikula
Aurikula

Sinistra

Normotia, helix sign (-),

Normotia, helix sign (-), tragus

tragus sign (-)

sign (-)

Preaurikula appendege (-)

Preaurikula

Preaurikula appendege (-)

tanda radang(-), pus(-),

tanda radang(-), pus(-), nyeri

nyeri tekan(-), fistula(-)

tekan(-), fistula(-)

Tenang, udem(-), fistel(-),

sikatriks(-), nyeri tekan(-)
Hiperemis(-), udem(-),
secret (-), serumen (-),

Retroaurikula

MAE

massa(-)

Tenang, udem(-), fistel(-),

sikatriks(-), nyeri tekan(-)
Hiperemis(-), udem(-), secret
(-), serumen (-), massa(-)

Membran timpani
Intak, reflek cahaya (+),

Intak, reflek cahaya (+),

perforasi (-), hiperemis (-)

perforasi (-), hiperemis (-)

Uji Rinne

Sama dikedua sisi

Uji Weber

Sama di kedua sisi

Sesuai dengan pemeriksa

Uji Schwabach

Sesuai dengan pemeriksa

Interpretasi : Membrane timpani ADS normal

2. Hidung
Tabel 2.2 Pemeriksaan hidung
Dextra

Rhinoskopi anterior

Sinistra

Hiperemis (-)

Mukosa

Hiperemis (-)

(-)

Sekret

(-)

Eutrofi
Tidak terdapat pus pada

Konka

Eutrofi
Tidak terdapat pus pada

meatus media maupun

Meatus

meatus media maupun

meatus superior
Deviasi (-)

Septum

meatus superior
Deviasi (-)

(-)

Massa

(-)

(+)

Passase udara

(+)

a.

Sinus paranasal
1) Inspeksi : pembengkakan pada wajah (-), sudut medial mata (-), dahi (-)
2) Palpasi : nyeri tekan kedua pipi (-), dahi (-), sudut medial mata (-)
b. Rinoskopi posterior : tidak dilakukan

3. Tenggorok
Tabel 2.3 Pemeriksaan Orofaring
Dextra

Pemeriksaan Orofaring
Mulut

Sinistra

Tenang
Bersih, basah
Tenang
karies (-)
Simetris

Tenang
Bersih, basah
Tenang
Karies (-)
Simetris

hiperemis

Mukosa mulut
Lidah
Palatum molle
Gigi
Uvula
Tonsil
Mukosa

T3

Besar

T3

melebar
-

Kripta
Detritus
Perlengketan

Melebar
-

Tenang

Mukosa

Tenang

Hiperemis

Faring

Post nasal drip

Tabel 2.4 Pemeriksaan Nasofaring

Nasofaring (Rhinoskopi posterior)
Konka superior
Torus tubarius
Fossa Rossenmuller
Muara tuba eustachius

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tabel 2.5 Pemeriksaan Laringofaring

Laringofaring (Laringoskopi indirect)
Epiglotis
Plika ariepiglotika
Plika ventrikularis
Plika vokalis
Rima glotis

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Resume
Tn R datang mengeluh sakit tenggorokan dan nyeri menelan sejak 4 hari yang
lalu. Os juga mengeluh sedikit demam dan merasa badannya pada sakit. Dalam setahun
terakhir os mengaku sudah sering mengalami hal ini, dan sering kambuh 4x dalam
setahun terakhir. Hilangnya suara atau serak, batuk berdarah disangkal os. Pada
pemeriksaan tenggorok didapatkan tonsil T3-T3 dengan kripta melebar dan hiperemis.
Diagnosis kerja
Tonsilitis kronis Hipertrofi
2.4

Penatalaksanaan
Tonsilektomi, hal ini perlu dilakukan dikarenakan sakit tenggorokan sudah dirasakan
berulang dan dalam setahun ini sudah kambuh 4 kali.

 Apabila belum adanya indikasi untuk dilakukannya tonsilektomi, dapat diatasi

infeksinya dengan diberikan antibiotic spectrum lebar penisilin seperti amoxicillin
3x/hari dengan sediaan 250-500mg atau dapat diberikan Ampisillin diberikan 4x/hari
dengan sediaan 500mg. apabila alergi penisilin dapat diberikan eritromisin. Selain
diberikan antibiotic dapat diberikan obat simptomatik seperti antipiretik (paracetamol
500mg 3x/hari) dan obat kumur.