Ejen ( Sila isikan bahagian ini )

Maklumat Anak ( Mengikut MyKid )

Nama Penuh *
Negeri Kelahiran
No. MyKid *
No. Sijil Kelahiran

Cop / Rubber Stamp

Jantina

Lelaki

Perempuan

Nama

Tahap Kesihatan Anak

Normal

Kurang Upaya

No. MyKad Ejen

Maklumat Bapa / Penjaga ( Mengikut MyKad )

Nama Penuh *
No. Telefon Bimbit *
Negeri Kelahiran

No. Telefon Rumah *

No. MyKad *

Alamat E-Mel

No. K.P. ( Lama/Polis/Tentera )

Agama

Melayu

Bangsa
Islam

Buddha

Hindu

Kristian

Cina

India

Lain-lain

Cina

India

Lain-lain

Lain-lain

Maklumat Ibu ( Mengikut MyKad )

Nama Penuh *
No. Telefon Bimbit *
Negeri Kelahiran

No. Telefon Rumah *

No. MyKad *

Alamat E-Mel

No. K.P. ( Lama/Polis/Tentera )

Bangsa

Agama

Islam

Pendapatan Isi Rumah

< RM 1,500

Buddha

Hindu

Kristian

RM1,50 0 - RM 3,000

Melayu

Lain-lain

RM3,000 - RM 5,000

> RM 5,000

Alamat ( Tempat tinggal sekarang ) *

Alamat Surat Menyurat
Poskod
Bandar

Negeri

Pengesahan Permohonan ( Diisi oleh Ibubapa / Penjaga )

Pengesahan Pusat Pendaftaran ( PK DUN / Parlimen / PBT / PTD )

Saya bersetuju bahawa pendaftaran ini akan terbatal sekiranya mana-mana

penyataan yang telah saya buat di dalam permohonan ini adalah tidak
benar atau palsu.

Saya mengaku bahawa borang pendaftaran ini telah diserahkan kepada

Pusat Pendaftaran TAWAS di Pejabat YAWAS.
Nama Parlimen

Tarikh

Tandatangan Ibubapa / Penjaga

Nama DUN

Pengesahan Taraf Mastautin ( Ibubapa BUKAN kelahiran Selangor )

Saya mengesahkan bahawa ibubapa ini telah *bermastautin secara sah
sekurang-kurangnya 5 tahun / menetap di Selangor.
Nama
No. MyKad
Tandatangan Pengesah & Cop Jawatan
Jawatan ( Tanda pada yang berkenaan )
Ahli Parlimen / Senator
Adun / Pengerusi JK Penyelaras DUN

No. Telefon

Nama Petugas

Tandatangan Petugas &

Cop Pusat Pendaftaran

No. MyKad Petugas

Dokumentasi YAWAS ( Diisi oleh kakitangan YAWAS )

Ahli Majlis Pihak Berkuasa Tempatan

Pengerusi Taman Perumahan

Penghulu / Ketua Kampung

Cop & Tarikh Penerimaan Borang

Bahagian yang bertanda ( * ) PENTING dan PERLU DI ISI.

Slip Penerimaan ( Sila koyakkan bahagian ini dan diserahkan kepada pemohon )
Nama Anak

Nama Petugas

No. Mykid Anak

Tandatangan dan Cop

Tarikh

Setiap pendaftaran yang berjaya, pada

TARIKH TUTUP PENDAFTARAN ADALAH PADA HARI ULANGTAHUN KETIGA PEMOHON

i.
ii.
iii.

Warganegara Malaysia, DAN;

Lahir di luar Negeri Selangor (daerah negeri lain yang bersempadan dengan negeri Selangor
iaitu Negeri Sembilan, Perak, Wilayah Pesekutuan Kuala Lumpur dan Pahang) yang sama dengan ibu
atau bapa mulai 1hb Januari 2008, DAN;
* Ibu atau Bapa yang lahir di daerah negeri yang bersempadan dengan Selangor (Negeri Sembilan,
Perak, Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur dan Pahang)
(Perlu mendapatkan Cop pengesahan Taraf mastautin).
* Ini merujuk kepada Ibu dan Bapa adalah permastautin tetap di Negeri Selangor yang bersem
padan dengan daerah negeri kelahiran (Negeri Sembilan, Perak, Wilayah Persekutuan Kuala
Lumpur dan Pahang) dan perlu mendapatkan cop pengesahan mastautin hanya daripada ketua
kampung, Penghulu dan Pengerusi Taman Perumahan sahaja.

Pastikan anda menyimpan slip ini sebagai rujukan.