PELANCONGAN SEKOLAH-SEKOLAH

(UNDANG-UNDANG PELANCONGAN SEKOLAH-SEKOLAH 1957)

BAHAGIAN A
a)

: SMK DATUK HAJI ABDUL KADIR,

Nama Sekolah dan Alamat

13200 KEPALA BATAS, SEBERANG PERAI UTARA,

PULAU PI NANG.

: HAJI MOHAMAD FAUZI BIN AHMAD

b)

Nama Guru Besar/Pengetua

c)

Nama Ketua Rombongan(Guru) : AZIAH BINTI ZAKARIA

d)

Nama Penolong-Penolong Rombongan (Guru):

1. SALAHUDIN BIN NOH

2.
3.
4.
5.
6.
7.

e)

Tarikh Lawatan:

EN. MAHAZIR BIN AHMAD

EN BALAN A/L SUBRAMANIAM
PN SUHAILA BINTI SHUFAAT
PN SAIDATUS SAWAHIR BIN IDRIS
EN ABDUL KHALID BIN YAHYA
PN AZIAH BINTI ZAKARIA

15 NOVEMBER 2014

Negeri/Negara:

Pulau Pinang
f)

Jumlah Guru

orang

g)

Jumlah Pelajar:

70 orang
h)

Jumlah Keseluruhan
Tujuan Lawatan:

BAHAGIAN B

NAMA TEMPAT

77 orang

1 AZAM 1 TUJUAN
Tempat-Tempat Yang Akan Dilawati:
TARIKH TINGGAL
DI TEMPAT ITU

JIKA BERMALAM SILA

BERI ALAMAT
BERMALAM

***Salinan Borang Pelancongan ini akan dihantar ke:

Ketua Polis, Ibu Pejabat Kontinjen Pulau Pinang (UP: Ketua Cawangan Khas E6)
Jika lawatan ke Singapura atau ke luar Negara, sila sertakan program lawatan
dengan terperinci.
Jumlah guru dengan nisbah :
10 murid 1 Guru

BAHAGIAN C : Butir-butir peserta yang tidak dibenarkan mengikut rombongan:

Bi
l.

Nama

TIADA

Nama dalam
Bahasa Cina

Tingkat
an

No. Kad
Pengenala
n

Alamat

TIADA

BAHAGIAN D : Yuran-yuran yang dipungut:

a) Yuran dari murid
Bayaran untuk setiap murid
:
Jumlah kutipan daripada murid
Bilangan murid yang membayar yuran
b) Yuran dari guru-guru: TIADA
Bi
l.

Nama Guru

Jumlah
Yang
Dikutip

:
:
Bi
l.

Nama Guru

Jumlah Yang
Dikutip

c) Yuran atau derma dari lain-lain pihak:

1. Nama penderma:
i)
PERUNTUKAN BANTUAN KOKURIKULUM (BKK)
RM: 978.50
ii)
DUIT KANTIN
RM: 500.00
JUMLAH WANG DERMA
RM: 1 478.50
2. Banyaknya wang perbelanjaan
RM: 1,478.00
JUMLAH KESELURUHAN
RM: 1,478.00

BAHAGIAN E:
Kenyataan Perbelanjaan:
a) Pengangkutan Pergi dan Balik ( 2 bas x RM 900.00)
RM: 800.00
b) Perbelanjaan Makan dan Minum Pelajar
RM 500.00
c) Peralatan (lain-lain)
RM 178.00
d)
RM : ..
e)
RM : ..
JUMLAH PERBELANJAAN

RM :

1,478.00
BAHAGIAN F : Butir-butir berkenaan pemungut wang.
Bil

Nama

No. Kad
Pengenalan

Umur

Tingkata
n/
Tahun

Alamat Rumah

BAHAGIAN G :
Pengesahan dan tandatangan Pengetua
.
Saya mengaku bahawa butir-butir yang diberi di dalam borang permohonan ini
adalah benar.
Tarikh: 31 OKTOBER 2014
.
Pengetua
Cop Sekolah

BAHAGIAN H : Senarai nama-nama ahli rombongan (pelajar sahaja)

Bil
.

Nama

Nama
Dalam

Ting.
/

No. Kad
Pengenalan

Warna

Alamat Rumah

Bahasa
Cina

Tahu
n

RUJUK LAMPIRAN

Bagi pemegang Kad Pengenalan Baru hendaklah ditulis No. Kad Pengenalan
dengan penuh.
Jika tiada Kad Pengenalan isi No. Surat Beranak.