Lampiran A (BPDG42)

PERMOHONAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT BAGI

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN (PPP) GRED DG29, DG32, DG34 DAN DG38
YANG MEMPEROLEHI IJAZAH SEMASA DALAM PERKHIDMATAN KE GRED DG42 DI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
JABATAN PENDIDIKAN NEGERI / BAHAGIAN __________________

GAMBAR
BERUKURAN
PASPORT
TERKINI

ARAHAN KEPADA CALON

Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah dengan HURUF BESAR.

Sila tandakan ( ) dipetak yang berkenaan.

Tarikh tutup permohonan : __________________

MAKLUMAT PERIBADI
1.1 NAMA PENUH : (Seperti dalam kad pengenalan. Sertakan salinan kad pengenalan)

N U R

A D L I N A

1.2
NO. KAD PENGENALAN LAMA:

NO. KAD PENGENALAN BARU :

B I N T I

AL A U D I N

7
9
0
7
0
7

0
7

4
5
2

1.3
TARIKH LAHIR :
1.4
JANTINA :
Lelaki

Perempuan

0
7
0
7
7

hari
bulan
tahun

1.5
BANGSA :
Melayu
Cina
India

Lain-Lain

NO. FAIL JABATAN : ____________________

MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TARIKH LANTIKAN PERTAMA SECARA TETAP DALAM PERKHIDMATAN
PENDIDIKAN (SPP) GRED C2/DG29 (sertakan salinan surat lantikan rasmi)

hari

0 2
bulan 3tahun

TARIKH PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN GRED DG29 (sila sertakan salinan

surat pengesahan jawatan)

hari

0
4

bulan tahun

TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG32

(sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

hari

bulan tahun

TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG34

(sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

hari

bulan tahun

TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG38

(sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

hari

bulan tahun

TARAF JAWATAN
TIME-BASED

HAKIKI

TARIKH BERSARA WAJIB

hari

bulan tahun

Untuk kegunaan JPN

MAKLUMAT KELAYAKAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI DALAM PERKHIDMATAN :
BIL.
NAMA KELAYAKAN
NAMA INSTITUSI
TARIKH IJAZAH
AKADEMIK / BIDANG
PENGAJIAN
DILULUSKAN

TINGGI
OLEH SENAT

(*sila sertakan salinan sijil akademik yang telah disahkan)

NO. RUJUKAN SURAT TAWARAN PJJ OLEH BPG :

NO. RUJUKAN SURAT KEBENARAN/ KELULUSAN CUTI BELAJAR :

BUKTI PENGIKTIRAFAN KELAYAKAN IJAZAH DARIPADA JABATAN PERKHIDMATAN AWAM

(JPA) BAGI PPP YANG TIDAK DITAWARKAN PJJ OLEH BPG
ADA
TIADA

(sila rujuk dan cetak nilai taraf ijazah berkaitan melalui laman web JPA
http://www.interactive.jpa.gov.my/webinteraktif/frmMainIktiraf.asp. Bagi nilai taraf ijazah yang
tidak terdapat di laman web tersebut, sila rujuk Bahagian Pembangunan Modal Insan, JPA)
Untuk Kegunaan JPN

ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG :

S E K O L A H

K E B A N G S AA N

S E L A N D A R

J A S I N
DAERAH :

M E L A K A
NEGERI :

7 7 0 0 0

0 6

POSKOD :

NO. TELEFON :

NO. TEL.BIMBIT:

PENGAKUAN PEMOHON
Saya telah mengisytihar harta seperti Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3/2002 dan telah diluluskan pada
___________________. (Salinan surat kelulusan disertakan)

4.2
Saya adalah bebas dari sebarang tindakan atau hukuman tatatertib/ SPRM/

Surcaj.
4.3
Saya sedang dalam pertuduhan atau hukuman tatatertib/ SPRM/ Surcaj.

4.4
Bersara Pilihan, Cuti Tanpa Gaji, Peletakan Jawatan

Saya tidak pernah/ pernah* diluluskan bersara pilihan sendiri/ cuti tanpa gaji

di bawah Perintah Am* pada/ mulai ___________ hingga ________.

Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri/ cuti tanpa gaji,

pelepasan jawatan dengan izin/ peletakan jawatan * pada/ mulai

__________ hingga ___________.

4.5
Saya adalah bukan Peminjam Pendidikan Tegar Institusi Pinjaman

Pendidikan.

4.6
Saya adalah Peminjam Pendidikan Tegar Institusi Pinjaman Pendidikan

______________ (nyatakan Institusi Pinjaman Pendidikan).

Saya akui bahawa maklumat yang saya beri di dalam borang ini adalah benar. Saya memahami
bahawa sekiranya maklumat yang diberikan didapati palsu, permohonan saya akan dibatalkan.

TARIKH :

TANDATANGAN

PEMOHON :
* potong mana yang tidak berkenaan

ULASAN KETUA JABATAN

(GB / PENGETUA / PPD / KPP mengikut tempat bertugas)

S
SOKONG
TS
TIDAK SOKONG

Ulasan :

TANDATANGAN :
NAMA :
JAWATAN :

TARIKH :

COP RASMI :