hitpuwww. Psicologia-online. Com/ESMUbedall.bros/ProfSanitarios/profesioneles. Him LAS PSICOTERAPIAS Introduccién a las orientaciones psicoterapeuticas para profesionales sanitarios Juan José Ruiz Sanchez y Justo José Sanchez Cano INDICE Introduccién El problema de la definicién de la Psicoterapia Desarrollo Histérico de la Psicoterapia Principales Modelos Actuales en Psicoterapia Los resultados de la Psicoterapia El movimiento integrador en Psicoterapia Desarrollos actuales en las distintas orientaciones Psicoterapetiticas Psicoterapia y Psicoférmacos Relacion de alounas ascciaciones y paginas web en internet, Bibliografia Introduccién a las orientaciones psicoterapeuticas para profesionales sanitarios: Este libro presenta las principales orientaciones psicoterapeuticas actuales y va dirigido a profesionales sanitarios. Considera que la relacién profesional-cliente es esencial en toda intervencién que se considere terapéutica, aunque se trate de un contexto médico no psiquidtrico 0 psicolégico. Lejos de centramnos en considerar esta relacién desde un marco general, como suele ser el enfoque habitual, pretendemos aportar un enfoque mas especializado y rico en posibilidades. Para conseguir este objetivo presentamos una historia general, aunque suscinta, de la historia de la psicoterapias, ios principales enfoques de estas, con sus principales conceptos y procederes, y algunos de los desarrollos mas actuales en este campo, Nuestra propia formacién como psicoterapeutas (uno de nosotros es psicblogo clinico con formacién cognitv conductual y et otro psiquiatra con formacién psicoanalitica) y el desarrollo de nuestro trabajo en un contexto de colaboracién con otfos profesionales con distintas formaciones y procederes, nos ha ensefiado a estar atentos 4 otras posibilidades de intervencién efectivas y productivas. El conocimiento de otros enfoques amplia nuestras propias perspectivas de trabajo y las enriquece. Ninguno de los enfoques psicoterapeuticos tiene una utilidad Universal ni es ninguna panacea sin falta alguna, De este modo, cada enfoque se dirige a aspectos inadvertidos ‘© a perspectivas distintas, que pueden resultar complementérias. ‘También presentamos un tema apenas tratado en los manuales de psiquiatria y psicologia clinica: la relacién ‘entre psicoterapia y psicofarmacos. Esta relacién ha sido planteada, con demasiada frecuencia, como un enfrentamiento entre el saber psicolégico y el saber médico de una manera reduccionista, Actualmente, debido {al trabajo conjunto de distintos profesionales en los servicios comunitarios de salud mental, y al uso frecuente de los psicofarmacos por el médico general (y otros especialistas médicos) se abre un interesante campo no solo en el aspecto comparativo de la efectividad, sino tambien; y cada vez més, en el necesario trabajo integrativo. Por ultimo hacemos una relacién de algunas asociaciones y revistas de los enfoques psiccterapeilticos ‘eferidos y direcciones de interés, al respecto, en internet. Juan José Ruiz Sanchez Justo José Cano Sanchez Ubeda, Mayo de 1998 1. EL PROBLEMA DE LA DEFINICION DE LA PSICOTERAPIA Que és la psicoterapia?. Parte de fa difcultad de la respuesta a esta pregunta se encuentra en la naturaleza compleja y diversa de este campo. Actualmente existen una muttitud de psicoterapias modernas que differen en 3132 cuanto a sus supuestos subyacentes, focos de tratamiento, objetivos y metodos para alcanzar esos objetivos. Parioff(1976) ha recabado la existencia de 130 enfoques terapeuticos, corsini(1981) lo estima en unos 250, y parece que el proceso de expansién y diversidad es continuo, Dada la pluralidad de enfoques psicoterapeuticos, existe una amplia gama de definiciones de lo que es psicoterapia. Feixas y Miré(1983) intentan de recabar lo comin de las diversas definiciones, y definen la Psicoterapia como:"Un tratamiento ejercido por un profesional autorizado que utiiza medios psicolégicos para ‘ayudar a resolver problemas humanos en el contexto de una relacién profesional. Algunas definiciones resaltan el valor del proceso interpersonal entre cliente y terapeuta como caracteristico de la psicoterapia. Otras destacan fines especificos en términos de la personalidad del cliente, o de sus pautas de comportamiento.." Respecto a quién practica la psicoterapia, la diversidad también es el factor comin. Hoy en dia, ninguna profesién puede pretender tener el monopolio de su préctica. Aunque la mayoria de los terapeutas suelen ser psicdlogos o psiquidtras, tambien otros profesionales como consejeros y trabajadores sociales suelen ejercer esta actividad. Ahora bien, Ia actividad mas profesionalizada y especializada, al menos en la actualidad, suele estar bajo el cargo de psicélogos y psiquiatras (p. e. servicios publicos de salud mental), tendencia que podria ir cambiando con el desarrollo social. La diversidad tambien se refiere al "contenido" de la actividad psicoterapeutica, siendo esta el producto de la Interaccin de diversos factores‘las caractericticas del cliente, del terapeuta y de la relacion. Los motivos de los clientes (0 pacientes) para comenzar un tratamiento son diferentes, aunque suelen ser temas comunes: la desesparanza, el aislamiento social, la desmoralizacion y un sentimiento de fracaso y falta de valor. El cliente se suele sentir al margen de! fluir de la vida y experimenta sentimientos de ansiedad, desénimo e infelicidad. La diversidad de problemas que presenta el cliente o su estructura subyacente, tambien va a influir en el enfoque y Ja orientacién que adopte el terapeuta. 2. DESARROLLO HISTORICO DE LA PSICOTERAPIA Las raices de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes desarrollados en ia cultural occidental y procedentes de la magia, a medicina, la filosofia y la religion. Todas estas actividades se refireren ‘al hecho de que la vida humana es inherentemente problematic, El hombre se ve enfrentado a vivir consigo mismo y con los demas, Esta convivencia subjetiva y relacional genera problemas que suele ser clasificados ‘como conducta anormal o desviadas socialmente. Este elemento convivencial junto con el de la anormalided ha sido abordado de diferente manera a lo largo de la historia. A. Sociedades primitivas: En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la anormalidad estan conectadas a las metéforas sobrenaturales y mistices. Las explicaciones son de tipo animista, La enfermedad se debe a un fenémeno de posesién, un alma extrafia ocupa el lugar del alma del paciente. La ceremonia terapeutica Consiste en un ritual, ejercido por el hechicero o chaman, por lo general en presencia de la tribu, que tiene por objetivo el retorno del alma del paciente y la expulsion del alma posesiva. La practica exorcista (Ellenberger, 1970) como ejecucién de este ritual puede adoptar tres formas: La primera consiste en expulsar al espiritu maligno mediante procedimientos "mecénicos” como los ruidos, los malos olores, o incluso golpeando al poseido; la segunda consiste en transferir el espirtu maligno a otro ser, en general un animal, y la tercera Consiste en intentar extraer el espiritu maligno por medio de conjuros o procedimientos psiquicos (préctica que luego retomé y normalizo la Iglesia catélica), Las religiones organizadas tambien desarrollaron sus propias concepciones sobre la anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento mas racional que aparece después en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao Tse en China, Buda en la India, Tales de Mileto y Protagoras en Grecia, aunque ‘aparecen alejadas y divergentes tienen en comin el distinguir entre un mundo "aparente” y otro mundo mas “real o verdadero" B. Grecia y el mundo antiguo: Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual, sus origenes derivados de su tradicién filoséfica y médica, Se produce una transicién desde el animismo hasta la mentalidad racionel(Lain, 1958). Aristoteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para fines curativos. Se refiere a la palabra Persuasiva como ensalmo. Platon habla de como el discurso bello produce un estado de armonia en todas laspartes del alma (sophrosyne), que facilta la accién de los productos quimicos. Incluso algunos historiadores hhan visto en le obra de Platon observaciones sobre las pasiones, suefios e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud. Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de les escuelas filoséficas (p. e. Academia platénica, liceo aristotélico, casa Jardin de Epicuro, etc) donde se cultivavan formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicolégico, como las tecnicas de autocontrol, recitacién, memorizacién y control de la dita. Estas escuelas no solo eran contextos bien estructurados alrededor de una doctrina filoséfica sino tambien, como se ha apuntado, formas o estilos de vida. De estas concepciones destacamos las de Aristoteles {que proponia la doctrina de la Virtud como forma de llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana, La virtud era el medio de establecer el justo término medio entre dos extremos viciosos. La alternativa estéica enon de Citic, epicteto,. consistia en el control de las pasiones que generaban excesos iracionales. Para ello se trataba de modificar las falsas opiniones que ia generaban (representaciones engafiosas de las cosas) mediante ejercicios escritos o verbales de meditaci6n y concentracién (un claro antecedente de las terapias cognitivas).. Grecia es tambien una de las principales cunas de la medicina occidental. El pensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepcién y clesificacion de las enfermedades y la conducta anormal. Hipécrates (6. IV a. de C_) se contrapone a las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los estados internos del organismo los que producen las enfermedades. En concreto postula la existencia de cuatro *humores" (sangre, flema, bilis amarila y bills negra) que se localizan en determinados érganos (corazén, cerebro higado y bazo) y que a su vez se asocian a temperamentos especificos (sanguineo, flemético, colérico y melancdlico), La salud resultaria del equilirio de tales humores y la enfermedad de su desequilbrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo somatico, y aunque se intentaba ganar la confianza del paciente ‘se obviaba las motivaciones psicolégicas. La importancia de este olvido de lo psicologico, segun Lopez Morales(1970), ha limitado la historia posterior de Ia medicina, que ha relegado en gran medida los aspectos pPsicologicos del ser humano. Galeno(128-200) desarrollé la medicina hipocrética. Dividié las causas de las enfermedades en organicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban las lesiones de la cabeza, los excesos de alcohol, ios temores, cambios en la adolescencia y en la menstruacién y adversidades econémicas 0 amorosas. Ante estos trastomos proponia la guia de un tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena, aunque en la mayoria de los casos era necesario un tratamiento somético. C. Edad media y renacimiento: ‘Aunque el modelo galénico de la medicina sobrevivié durante la edad media, fue la Iglesia la que jugo un papel central al considerar los trastornos mentales como producto de una voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la raiz de todo mal y la confesién en el procedimiento terapeutico para evitarlo, En este contexte general predominaron dos tendencias sobre el pecado y su resolucién: por un lado estaba fa postura inquisitorial, que alcanzo su auge durante el papado de Inocencio Vill con su "Summis desiderantes affectious"(1484) y la obra de J. Sprenger y K. Kraemer "Malleus Malleficarum’(1488) que animaban a descubrir y capturar los herejes y brujas y su "tratamiento", que podia llegar a la tortura y quema; por otro lado estaban los, Que animaban a alejarse del pecado de un modo mas personal y humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola. La obra de Melcnor Cano "Tratado de la victoria de si mismo" propone una guia para evitar la vida viciosa, entrada en los ejercicis espirtuales periédicos que debian durar practicamente toda la vida (concebia a la ratureleza humana como debil) Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espituales” mantenia una vision mas Coptimista del cambio personal, Proponia una guia no solo para los ejercicios espirituales sino tambien para la Vida diaria. Desde el! punto de vista psiccterapeutico actual, ignacio de Loyola anticip6 metodos como el manejo de imagenes, jerarquias de acercamiento @ problemas y especificidad de tareas (metodos parecidos a los conductuales actuales). Otro autor destacable, y contra la corriente dominante de la quema de brujas inquisitorial, fué el padre Gilberto Jofré que en el siglo XV cred el primer hospital psiquidtrico de occidente, en concreto en Valencia (1410), En esta institucion se potenciaba una terapia similar @ la actual terapia ecupacional D. Siglos XVI a XVIIL 3334 Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se opusieron a la vision demonologica dominante, y oftecieron un enfoque mas humanista de los enfermos mentales. J. Luis Vives(148271640) defiende la causa de los pobres y marginados, incluso cuando su marginacion deriva de la demencia 0 rareza de su conducta, y resalta el papel de la expresion de las emociones y sentimientos de los marginados. Paracelso(149371841) rechazo la idea demonolégica y enfatiz6 que las enfermedades mentales era de naturaleza no divina, En concreto la influencia de los astros era la que producia el trastorno mental (de hay el termino lundtico usado posteriormente). El médico Robert Burton(157671640) era partidario de las causas psicoligicas y sociales de la enfermedad mental, y realzo las causas emocionales de estos trastornos. Thomas Sydenham(162471688) fué de los primeros en'describir las neurosis y de efirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente. Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de los enfermos mentales. En el periodo de la revolucién francesa Pinel introduce el tratamiento ‘moral que basicamente consistia en suponer que Ios problemas mentales derivaban de corflicios morales; y ‘animaba al personel de los hospitales a contactar con los problemas de los enfermos @ través de actividades ‘ecupacionales, respetando ls intereses particulares, E. Siglo XVill y comienzo det XIX: Desde la optica de la psicoterapia y la psicopatologia, dos son los nombres destacables de este siglo: F. J. Gall(175871826) y A. Mesmer(175871826). Gall estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales estaban controladas por determinadas areas del cerebro. incluso los rasgos del caracter derivaban de areas especificas del cerebro, Ademés afirmaba que la forma del créneo se relacionaba con el grado de extension y preponderancia de las zonas cerebrales, y que en base a ello se podia estudiar el caracter. A este metodo de didgnostico le lam6 “trenologia’. ‘Mesmer, un médico vienés, proporciona un empuje clave a lo que después seré la psicoterapia, Su aportacién basica consistid en explicar la enfermedad mental como derivada de una causa natural y no del diablo, Defendié, apoyado por la ciencia de su tiempo en voga de la electrcidad, el magnetismo y Ia astronomia, que les personas tenian un fluido en el cuerpo (reminiscencia de la tradicién de los cuatro humores hipocréticos) de caracter magnético que cuando se desequilbraba hacia enfermar a la persona. En un principio propuso restaurar tal desequilbrio con el, uso de imanes (magnetismo), para despues evolucionar hasta la interaccién del magnetismo del terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El metodo de Mesmer basicamente consistia en la colocacién de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierto y pases de mano de imanes por La reformulacién del problema: Se trata de explicar, adaptandose al lengusje de la familia y sus creencigs, de un modo diferente lo que esté sucediendo en la secuencia de relaciones familiares, de ‘modo que posibilite un cambio. > Eluso de la resitencia: si el terapeuta intenta de manera logica persuadir a la familia a cambiar una Secuencia, se puede encontrar con una oposicién de esta debido @ su propia homeostasis. Una allernativa es aliarse con esa oposicién y plantear Ia pregunta del estilo "Por qué tienen ustedes que Cambiar X7", de modo que al sistema solo le queda la altemativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ‘ambos casos el terapeuta lleva el control del cambio. Intervencion paradojica:Consiste en proponer de manera controlada aquello que constituye el problema ‘con clertos matices, de modo que se rompa la secuencia habitual. Puede tomar la forma de pedir un cambio lento, el peligro de cambiar y la prescripci6n del sintoma, Prescripcién de tareas:Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas pautas conductuales. {lusion de eltemnativas: el terapeuta suguiere que solo hay dos posibilidades de manejo de un problema, indicando que no son posibles otras vias. Uso de analogias: el terapeuta expone un caso similar mediante una metafora al problema de la familia que esta tratando para observar sus reacciones y abordar la resistencia. Cuestionamiento circular:Consiste en un estilo de preguntar a las familias donde el terapeuta pone los hhechos en interrelacién en la secuencia familar (p. e.. "Cuando X actuo asi, como reaccioné Y a ese conducta.. ¥ Z ante la reaccién de Y..”") ¥ vvw ‘Actualmente en la terapia sistemica existen dos grandes cortientes:Una de tipo mas "conductual 0 pragmética” entrada en el estudio de las secuencias interracionales y en su modificacion (su representante mas fuerte es Haley) y otra de tipo mas “cognitive 0 constructivista” centrada en las creencias familiares, sus estilos de conetrucciones narrativas comunes y el desarrollo de narraciones alternativas (Procter, anderson, etc..). E. MODELOS COGNITIVOS 4. Resefia historica, Los origenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofia estoica y el budismo, La maxima de Epicteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por Ia opinién que tienen de estas” recoge uno de los primeros modelos cognitivos del hombre. El budismo por su parte parte de la realidad como construida por el pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generar sufrimiento. 4?48 Posteriormente y en la tradicién kantiana, vaihinger(185371933) desarolla su teoria del conocimiento, donde las personas guian su conducta por modelos de la realidad a modos de esquemas, metas y guiones. Otro filosofo ‘Que destaca el papel de la cognicién es B, Russell (1873-1971) que en su obra "La conquista de la felicidad” (1930) describe como las creencias adquiridas en le primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquiir Un caracter perturbador en la vida posterior del sujeto. Los otigenes psicolégicos de Ia psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones de les distintas cescueles psicolégicas. Dentro del psicoandlisis, lungwitz (1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual, y K. Homey (1950) desarrolla su teoria de las actitudes neuroticas ("Tirania de los deberias"). Desde la psicologia individual, alfred Adler(1897-1937) desarolla un modelo cognitive de la psicopatologia y la psicoterapia, Para este autor, que para muchos es el fundadador de les terapias cognitives, el nifio adquiere “esquemas aperceptivos" en su etapa infantil preverbal, esquemes que guian la direccién de su conducta en su vide posterior de modo inconsciente. La terapia conllevaria hacer consciente esos esquemas y manejar sus espectos disfuncionales. Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellis y Aaron Beck. Ambos se formaron en el psicoanalisis, y abandonaron esta escuela al observar que tanto la investigacion de determinados procesos psicolégicos como la practica psicoterapeutica no se correspondian a los postulados de aquel modelo. Ellis (1813- ) fue modificando gradualmente su modelo terapeutico desde una perspectiva psicoanalitica mas clésica, pasando por otra mas "neofreudiana" hasta Negara su propio modelo. Con estas modificaciones observé que iba aumentando el porcentaje de exito en su tratamiento y que los pacientes aunque posian tener una adecuada comprensién de su conducta ("Insight") no la solian modificar, y se estancaban a este nivel. En 11958 publica su famoso Modelo ABC para la terapia, En este modelo afirmaba que los trastornos emocionales (C) no derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados (A), sino de determinadas creencias irracionales exigencias que el propio sujeto habia adquirido y en las que ‘se “autoadoctrinaba” (B). Paralelamente se acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados métodos activos para modificar tales exigencias. Su terapia constituye la lamada "Terapia Racional Emotiva’. Beck parte de su trabajo sobre la depresién. Observa que en este y otros trastomos emocionales (Beck, 1967, 1976) la estructura de las experiencias de los individuos determinan sus sentimientos y conducta, Este concepto de Estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el ambito Clinica el de "Supuestos personales” (Beck, 1979). Equivalen a las creencias itracionales segun la concepcién de Ellis. Estas asunciones 0 supuestos son adquiridas en etapes tempranas de Ia vida, permanecen a nivel no consciente, activandose posteriormente por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los eventos que suelen ser distorsionados (distorsiones cognitives) generando a su vez problemas emocionales, conductuales y relacionales. La deteccién por el propio sujeto de sus dirtorsiones cognitivas, sus efectos y el aprendizaje de su modificacion, y de los supuestos personales que la sustentan, constituye la "Terapia Cognitiva’, propuesta por Beck. ‘Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por sus defensores ‘como distintos a los sefialados anteriormente de Ellis y Beck. Estos nuevos modelos se denominan ‘Constructivistas”. Basicamente se diferencian de los anteriores, que ellos denominan como "Racionalistas”, en varios aspectos (Mahoney y Gabriel,1987): 1)No se puede concebir una “realidad” objetiva independiente del Sujeto que pueda ser “distorsionada", 2) No se puede afimar siempre la primacia de la cognicion sobre le emocién o la accién y 3) La terapia no se constituye como una labor psicoeducativa de correccion de ccogniciones erréneas, sino como una reconstruccién de la propia coherencia del sistema cognitivo del paciente. Lineas terapeuticas destacadas en este movimiento son: "Terapia Cognitivo-Evolutiva" de Mahoney (1981), la “Terapia Cognitive-Estructural™ de Guidano y Liotti (1985) y la "Terapia Cognitiva-Narrative" de Gonsalvez (1992). Este corriente cognitiva tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistemico-constructivista, como fue apuntado en el modelo sistemico. 2. Conceptos fundamentales Podemos proponer una clasificacién general de los principales conceptos de estos modelos, siguiendo a Ingram y Kendall (1986), en tres apartados: 1}Esquemas o estructutas cognitivas, 2) Operaciones cognitivas y 3) Productos cognitivos. Esquemas cognitivos: Constituye una abstraccién fruto de la experiencia previa. Son organizaciones de significados personales referentes al si mismo, los eventos las personas y las cosas. En lineas generales estanorganizados en la llamada memoria a largo plazo, tanto de forma semantica-proposicional como de manera episédica mediante escenas de guiénes. Los esquemes son el nucleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales (p. e.. Elis, beck) y otros significados de desarrollo mas tempranos de tipo preverbal - Operaciones cognitivas: Se refiere 2 la actividad, conducta 0 procesos de los esquemas cognitivos. Esta ‘actividad "procesa la informacién" de los datos sensoriales, guiada por los significados personales y cuando es patolégica suele dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento” y en la linea de Beck a les "distorsiones cognitivas" (pensamiento polarizado, sobregeneralizacion, abstraccién selectiva, inferencia arbitraria, etc). Conforma la llamada "vision tune!" de los distintos trastronos emocionales (Mckay y cols., 1985); por ejemplo las personas ansiosas se centran en la anticipacin de peligros, les personas irrtadas fn la evaluacién de injusticias, las personas deprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias. ~ Productos cognitivos: son los resultados mas conscientes de las operaciones cognitivas automaticas 0 inconscientes. Conforman los pensamientos, imagenes, atribuciones, etc. En cierto modo la conducta, as ‘emociones y la respuesta corporakpsicosomatica o psicofisiolégica) tambien es resultante 0 producto cognitvo. En la clinica constiuirian los patrones de conducta disfuncionales o los aspectos "sintomaticos” Basicamente, los conceptos cognitives de la terapia apuntan a la relevancia del Significado (Beck,1979), su formacién, desarrollo, disfuncionalidad y posibllidades de cambio. En este enfoque lo mas relevante no es la condueta, la emocién, la motivacion o la mera cagnicién, sino el significado. 3, Método terapeutico El terapeuta cognitive desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la Conceptualizacién a la Intervencién en el caso concreto, La conceptualizacién supone iniciar el proceso diagnostico, primero general, ullizando la historia clinica y el andlisis funcional (ver apartado de modelo conductual), y posteriormente, de manera mas individualizada, generando las primeras hipotesis sobre la Estructura cognitive que subyace a la presentacién sintomatica o patron conductual prablematico. Estas hipotesis se generan tanto por los datos mas Gitectos y conductuales como por les informes verbales y relacionales del paciente (p. e.. evaluaciones, ‘atribuciones, estilo y rol en la relacién terapeutica, etc). El terapeuta “racionalista” apuntara a detectar los supuestos 0 creencias disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentacion sintomtica, y el terapeuta “constructivista” (p. e.. Guidano,1994) al rango de incoherencia en la estructura subjetiva de signifieados, entre los afectos experimentados y como son explicados y alribuidos conscientemente por el ‘sujeto, Una vez realizado este diagnostico de Ia estructura cognitiva el terapeute disefia la intervencion terapeutica Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de seleccién de técnicas terapeuticas (A. Lazarus, 1984). Emplean procedimientos de origenes diversos (cognitivos, conductuales, sistemicos, experienciales...) segun el caso concreto. La finalidad de los mismos es producit una modificacién de los jificados personales. Una agrupacién general, aunque incompleta, de esos procedimientos podria ser la siguiente (Ruiz, 1994): A)Técnicas cognitivas: 4. Deteccién de pensamientos automaticos: Consiste en un entrenamiento en base a un autorregistro ‘en la deteccién de los pensamientos que acompafian a sus reacciones emocionales y conductuales ante determinados eventos intemos y externos. 2. Clasificacion de las distorsiones cognitivas: A partir de jos registros anteriores se ensefa al sujeto las distorsiones del pensamiento que utliza automaticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas, 3, Busqueda de evidencias de los pensamientos automaticos: Basicamente se trata de comprobar el ‘grado de validez de las interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia experiencia, utiizando evidencias provenientes de terceros, disefhando experimentos personales para comprobar un: hipétesis © detectando los errores légicos de las interpretaciones, 0 utilizando “diarios predictivos donde va recogiendose evidencia de la confirmacion diaria o né de un esquema, 4. Deteccion y trabajo con fos supuestos 0 creencias personales: a partir de los pensamientos ‘automaticos y siguiendo una especie de asociacién a partir de ellos (cadena inferencial o flecha 4950 descendente) se hipotetizan los esquemas que los sustentan, que despues se intentan de revisar dde manera parecida a los pensemientos automaticos. 5. Uso de imagenes: El terapeula propone al paciente el menejo de determinadas situaciones 0 interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginacion que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones. 6. Dispute racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus acttudes disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia, la descastastrofizacién del no cumplimiento de fa exigencia y la diferencia entre la conducta y el utoconcepto que deriva de la exigencia. 7, Técnica del rol fjo: El paciente escribe un boceto de como se percibe actualmente y el terapeuta le sugiere un persongje alternativo para.que actue "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos. 8, Resolucién de problemas: Se ensefia al sujeto a identiicar problemas, generar soluciones Expectativas sobre las reacciones de otras. personas. —> Reacclones observadas en otras personas-->Introyeccién-~>"Cierra el circulo” En relacién a la técnica de la P. D. T. L se centra en dos aspectos: (1) Proporcionar una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios @ traves de esa experiencia en los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acerreado desde el pasado. El terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta @ que se ajuste a ellos. El terapeuta contara para ello con tres aspectos tecnicos: (A) Una serie de guias para entender los conflictos del paciente, (B) Una linea de guia para sus intervenciones y ( C) Le identificacién de las resistencias y su manejo, Con respecto a las guias para entender el contlicto del paciente se atiende a la transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a través de la relacién con el terapeuta. Aqui se trata de Considerar que el paciente tiene una serie de expectativas fijes preexistentes con las que elella interpreta los ‘eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones.en ese sentido de la transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relacién, las relaciones pasadas y las “alusiones a la transferencia " 5354 (referencias del paciente gentes y situaciones externas a la relacién terapettica, el humor del paciente, sus ‘Suefios y el ambiente emocionel de las eesiones. Con respecto a la contratansferencia, el terapeuta esté atento {las reacciones emocionales que evoca la conducta del paciente en él mismo, y las usa para aprender del Conflico del paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen también sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasias hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer clerta retirada y reflexién sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para asf poder esengancharse del mismo. Respecto a la guia de intervenciones, la P. D. T. L el terapeuta esté atento a la relacién terapeutica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro elementos de la transaccién) y hace conexiones interpretatives de la relacién del paciente con él, siendo poco usadas la conexiones interpretativas con felaciones extemas. Basicamente la interpretacién es la herramienta técnica mas importante. Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinamica (envidia de pene, actitud masoquista.. Etc) y se basa en datos que ambos participantes han observado en el transcurso de a relacion, siguiendo la transaccién de cuatro elementos. Los mayores obstéculos en la P. D. T. L provienen de la resistencia, que aqui se define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una sensacién de seguridad y la evitacion de temores y ‘amenazas, todo ello regido por ereencias inconscientes sobre si mismo y los demas. Las pistas para identificar las resistencias al trabajo de colaboracién terapeiitica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesion, Esta suele presentarse como conducta observable a través de un tema que se suele repetir en la relacién. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente de su transferencia hacia el terapeuta. El terapeuta maneja las resistencias estando etento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente hara que este busque proteccion con conductas habituales (9. e. enfado, abandono). El terapeuta entonces sefiala estos modos como forma de evitacion y busqueda de seguridad ‘También les resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empatizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juego trensaccional (p. e. atacando, siendo impaciente..). Al permitir que el paciente éxplore y evoque sus sentimientos sobre la relacion terapettica, el terapeuta se hace bianco de las fantasias, femociones y deseos del paciente; lo que puede generar en él amenazes a su autoimagen y autcestima. Es comin que el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tipo racionalizador como: (1) Decirle al paciente que necesita més tiempo para establecer la relacién terapeittica antes de continuar con temas tan doloroses, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretacién de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla, Recordemos, la interpretacién de las resistencias se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez ‘en una dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente. Por titimo es importante destacar ciertas afinidades entre la P., D. T. L, la psicoterapia analltica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia cognitiva interpersonel. El elemento de la transaccién paciente-terapeuta deviene como elemento central en los tres enfoques. 62 Psicoterapia humanista: La psicoteraple procesual y vivencial de Greenberg, Rice y Eliot (1993) Este enfoque de psicoterapia se adapta @ un enfoque tanto de terapia breve como de terapia larga. En el caso de terapia breve, el enfoque es mas activo y pone énfasis en una serie de intervenciones con tareas apropiadas al cliente. En el caso de tratamiento a largo plazo (50 0 més sesiones) de problemas crénicos de la personalidad o de dificultades interpersonales se pone mas enfasis en la relacién interpersonal, aunque las tareas de intervencion se siguen usando en los momentos mas apropiados. Los referentes del enfoque procesval y vivencial s6n la terapia centrada en el cliente de Rogers, en cuanto a los aspectos relacionales, y la terepia gestaltica de Perls en cuanto @ las tareas de intervencién. Sin embargo, el presente enfoque no se limita ‘solo a conjugar ambas terapias humanistas, va ain mas allé proponiendo un nuevo modelo de la psicoptologia y la psicoterapia que auna también elementos de la psicologia cognitva y la teoria de Is emociones, todo ello Gon un enfoque cientifico de la psicologia. La tesis central es que faciltar el cambio terapettico es faciltar el cambio emocional. Las emociones se entienden no como perturbaciones afectivas que hay que controlar, sino Como indicadores que dan a la persona su sentido inmediato en el mundo, y, que por lo tanto su exploracién onstituye el objetivo central de la terapia, 2Las teorias clasicas humanistas de Rogers y Petls se basen en entender la psicopatologia como una negacién © distorsién de la experiencia interna causada por la introyeccién de condiciones de valia externa. El enfoque Vivencial mas actual parte de considerar el papel tanto de los procesos cognitivos como los emocionales en la disfuncién y el cambio. Se considera que las personas son creadores activos de significados subjetivos, donde los procesos mentales de recuperacién y codificaci6n en la memoria, y la simbolizacién linguistica del Cconocimiento juegan un rol ceniral. En concreto se consideran cinco aspectos cognitivos que ayudan a comprender como los sujetos construyen sus significados: 1) Los procesos atencionales (los recursos cognitivos Ge la atencién se relacionan con les niveles, calidad y tipo de concienciacién de la experiencia); 2) la distincién ‘entre procesos cognitivos controlados y automaticos (los procesos automidticos e inconscientes pueden dirigir la atencién y experiencia consciente de la persona, sobretodo ante temas de fuerte afecto); 3) La distincién entre procesamiento en paralelo y procesamiento automstico (Los clientes procesan mucho material inconsciente que influye en su experiencia consciente, sin que ellos de percaten de ello); 4) Papel de la memoria (la terapia ‘supone un contexte de recuperacién y recodificacién de la experiencia almacenada en la memoria) y 5) Rol del procesamiento esquematico (Les personas organizan la informacién de su experiencia en unidades moiares, {que se denominan "esquemas", que a su vez guian la direccién de las nuevas experiencias venideras, y que por lo tanto pueden impedir el cambio). Respecto a las teorias de la emocién, se considera que las emociones son importantes para comprender la accién o conducta. Las emociones influyen en las temas @ que prestamos atencién, en las metas 0 propesitos ‘que las personas persiguen y en la relacién entre las personas. También influyen en las tendencias a la acién mediante determinados circuitos cerebrales (sistema de busqueda/ exploracién, sistema de ira-agresién-rabia, sistema de ansiedad-miedo, sistema de separacion-panico-angustia y sistema de juego-vinculo social) La teoria, de las emociones aporta ademas la existencia de afectos primérios precognitivos de base filogenética (rensmitides por la especie) que se disparan de manera no seméntica, conceptual o linguistica, y que suelen fener un caracter adaptative (p. e.. los afectos implicados en el seguimiento ocular del infante hacia el progenitor, 0 en la vinculacién primaria nifio-progenitor). Las emociones secundarias mas complejas (p. € ‘amor, odio... evolucionarian de estas primarias (Pascual-Leone, 1992). Por ultimo la experiencia emocional que ‘conforman los sentimientos conscientes tal como los experimenta el sujeto fenomenolégicamente, provienen de la sintesis de al menos tres sistemas no conscientes de su experiencia interna: 1) El sistema expresivo-motor (basado filogeneticamente); 2) El sistema de recuerdo emocional (basado en la memoria episédica de eventos vividos y no conscientes } y 3) El sistema conceptual (basado en actitudes y significados seménticos no conscientes), Los tres sistemas anteriores se organizan por nivele experienciales en los llamados "Esquemas emocionales” La disfuncién psicolégica no se entiende como producto de una motivacién inconsciente 0 el producto de emociones reprimidas. Mas bién las personas presentan malestar por la falta de concienciacién adecuada de sus experiencias, La disfuncién proviene tanto de un fallo de la simbolizacién de las emociones (que hace que la informacién que conllevan no se utlicen o se entiendan de manera inadecuada o distorsionada), como de la activacién de esquemas emocionales disfuncionales desarrollados a partir de una experiencia vivida. Cuando los significados conceptuales (razones y atribuciones de la persona para su malestar o el relacional con otros) dominan, contradicen o ignoran la propia experiencia emocional y los propios significados mas subjetivos, la persona presenta disfuncién (disfuncién 1: de significado emocional, proveniente de una inadecuada sintesis. ‘emocional). Otto tipo de disfuncién (disfuncién 2: disfuncién esquemitica) proviene de los esquemes generados fen las experiencias traumaticas erénices o agudes, que contienen represantaciones amenazantes del mundo, del si mismo 0 los otros. Estos esquemas suelen generar expectativas disfuncionales de abandono, desilusion y no la necesidad de apego. Por lo general en las disfunciones leves 0 moderadas se presenta una mayor implicacién de la disfuncién de significado emocional (que lleva @ un mayor énfasis en el trabajo centrado en tareas), mientras que en las disfunciones més graves se suele presentar disfunciones a niveles esquematicos (que leva @ un mayor enfasis en la relacién terapeitica para su desconfirmacién ). La psiccterapia procesual y Vivencial es un enfoque de tratamiento no directivo, en cuanto trabaja con las vivencias disfuncionales que presenta el propio cliente y que se refieren a malestar emocional y/o relacional (foco "vivencial" de la terapia), y es/puede ser también activo, en cuanto trata de faciltar la adecuada simbolizacién de determinadas ‘experiencias emacionales (foco “procesual’ de la terapia). El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo rspecto al foco vivencial de la terapia: 1*-La faciitacién de la relacién terapeutice y 2°-Las tareas de tratamiento. Respecto a la facilitacién de la relacion terapeutica, el terepeuta trabaja con dos areas: fa armonia empatica y el vinculo terapeutico. Con la armonia empética intenta como objetivo entrar en el marco de refererencia subjetivo. del cliente. Para ello evita formulaciones o ideas preconcebidas del cliente, contacta con el mundo verbal y no verbal de las acciones de este y armoniza con la an56 experiencia de equel como resonando en él mismo, En los minutos iniciales de la consulta, el terapeuta se permite unos minutes de silencio previos incluso a la entrada de su cliente al despacho, para fomentar ia apertura, También suele utilizar preguntas iniciales del estilo: "Sobre que te gustaria hablar?...)Donde te gustaria comenzar?", Usa de manera adecuada la "seleccién empética” centrandose en lo que el propio cliente presenta como mas vivo e importante en el aqui y ahora, El otro rea referida al vinculo terapeutico tiene como objetivos el comunicar al paciente empatia y consideracién positiva, asi como el aprecio y valoracién por parte del terapeuta de la experoencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las tres condiciones necesatias enunciadas por Rogers; a empatia, el ‘aprecio-aceptacién incondicional del cliente y la autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas). La terapia es “procesal” en cuanto faciita mediante una serie de tareas que se simbolicen las emociones vivenciadas de modo adecuado, La psicoterapia vivencial y procesual trabaja con 6 tipos de tareas o técnices terapetticas que son aplicadas en determinados momentos claves, en funcién de una serie de indicadores presentados por el paciente a lo largo del proceso terapeutico. De manera resumida el siguiente esquema recoge los indicadores, operaciones terapeitticas y el estado final-objetivo de simbolizacién buscado con ellas: *, Indicader de una reaccién problematica y despliege evocador sistemdtico: El sujeto cuenta una reaccién tenida por el mismo que le resulta sorprendente para su experiencia habitual (p. e.. un estallido emocional ante un evento aparentemente trivial). El terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el despliege evocador sistemético que basicamente consiste en reexperimentar la escena original, reviviendo la situaci6n estimular y sus componente cognitivos y efectivos, de modo que se va repasando lentamente hasta que el sujeto logra una nueva vision del si-mismo y el mundo, 2, Indicador de un sentido poco claro 0 ausente y enfoque vivencial: El sujeto refiere una experiencia interna particular que no entiende y le produce malestar o aturdimiento (p. e.. el relato de un suefo repettivo 0 una sensacién referidainicialmente como angustia, tristeza o ira que no comprende su porqué). El terapeuta le propone el enfoque vivencial (una modalidad avanzada del focusing de Gendlin). Basicamente se lleva la experiencia del paciente desde un estado progresivo de relajacién, pasando por un lugar visulzado de exploracion (p.e.. un claro de un bosque), dejando venir en una especie de ascciacion libre las preocupaciones actuales en formas de imagenes, que se van focalizando posteriormente en sus dimensiones sensoriales-emocionales y que se van etiquetando mediante palabras que se ajustan con ellas. Posteriormente el cliente inicia un autodialdgo con la experiencia simbolizada a fin de encontrar el meollo del problema y sus posibles soluciones. La finalidad de esta tarea es simbolizar el sentido de las experiencias internas, darles un sentido o signficedo mas ajustado a la vivencias de las mismas, ¥. Indicedor de escision autoevaluadora y dialogo de las dos sillas: El sujeto expresa que dos aspectos de si mismo estén en oposicién conflictiva, expresandose una de ellas de manera coercitiva (‘DeberialNo deberia") 0 en forma de autoeveluacién giobal negativa. El terpeuta presenta el dialogo de las dos sillas como forma de integrar ambos polos, de modo que se acepten mutuamente, y se elimine la “escision’, El procedimiento basico es que en cada silla el cliente asume el rol de cada parte del conflicto de modo que las va identificando y expresando, haciendo resonar a través del dialogo con la otra parte. La emergencia de una nueva posicién mas integrada suele favorecer una mejor tesolucién del conflcto. aw Indicador de escision autointerruptora y representacién de las dos silles: El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotencia, se siente anulado o apabullado. Esos sentimientos derivan de que el cliente percibe que una parte de si mismo esté autocentrolando a otra. (Elemplos son la contensién de los deseos de llorar, gritar y decirse a si mismo que no se haga algo; en una especie de “represién"). El terapeut trata de que el cliente se sienta autorizado y se dé la oportunidad para expresar los sentimientos autointerrumpidos. Basicamente se presenta una representacién de las dos silas, donde despues de percatarse de la actividad autointerruptora en una de las sillas, se vé epoyando cada vez més ten expresar asertivamente desde la otra silla la necesidad sentida e interrumpid s Ingicedor de asuntos inacabados y trabajo con la silla vacia: El sujeto expresa sentimientos persistentes no resueltos que generan dolor resentimiento. El sentimiento no resuleto se relaciona con un otro significative y presenta signos de interrupcién de expresiOn de sentimientos hacia esa persona. El tetapeuta presenta la modalidad de la sila vacia como forma de llegar a perdonar o al menos entender al ‘otto, conjuntamente con la afimmacion de si mismo como alguién distinto y separado. La silla vacia representa al otro significativo, y desde la silla que ocupa el sujeto se vé estableciendo un dialogo con aquél expresando los sentimientos inicialmente reprimidos o autointerrumpidos.6. Indicador de vulnerabilidad y afirmacién empatica: El sujeto manifiesta un melestar intenso y generalizado, una sensacién de estar al limite de sus fuerzas y capacidades. El terapeuta trata de que el sujeto se sienta comprendido esperanzado y fortslezido. A través de la afirmacion empatica se facilita que se expresen estos sentimientos tan intensos sin que el terapeuta emita juicios descalificadores, hasta que este parece tocar fondo, y emerger nuevas posibilidades, Aqui las condiciones rogerianas de la relacién terapeittica son las funciones prioritérias Los indicadores pueden ir evolucionando a lo largo del proceso terapéutico, y las intervenciones se van adaptado a ellos. Por ultimo es destacable que actualmente las intervenciones. exp les sean reconsideradas desde ottos enfoques terapeitticos (como el cognitive-conductual) como procedimientos poderosos de cambio emocional, y progresivamente se vayan incorporando a aquellos, Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas inicialmente distintos. Las referencias del enfoque procesal-vivencial en los textos cognitivos conductuales se hacen cada vez més frecuentes (p. e. Golfried, 996; Mahoney, 1997) 6.3, Psicoterapia sistémica: Psicoterapis breve centrada en la solucion de De Shazer (1993). Este modelo se construyo a partir del supuesto bésico de que todos Jos pacientes cuentan con fuerzas y recursos para cambiar, y que ademas ningun problema sucede de manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a la regla. La terapia breve enfocada asi trata de catalizar los recursos de los pacientes para que participen en “conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar modificaciones répidas en las creencias y conductas de los pacientes. El modelo terapeutico se basa en una serie de supuestos (Selekman, 1996) 1° La resistencia no es un concepto util: Las excepciones constituyen una alternativa mucho mas uti 2 La cooperacion es inevitable: Cusiquier cosa que el cliente traiga a terapia se puede utilizar como ‘elemento de cooperacion. Las conductas negativas pueden ser connotadas 0 reformuladas como intentos de solucién y ademas, y sobretetodo las excepcions %. El cambio es inevitable: Como dicen ios budistas el cambio es un proceso continuo, y la estabilidad una ilusién, Todo cambio legaré de manera inevitable como una excepcién. * Solo se necesita un pequefio cambio: Las partes de un sistema familiar, o un conjunto de problemas individuales estan interconectados, de modo que un pequefio cambio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras partes del sistema, &. Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar‘Las terapias que cenfatizan las fuerzas y recursos de las farnilias y pacientes para resolver us problemas dan mas resultados ‘mas positivos que otras terapias. &. Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos: Los problemas derivan de un tipo de solucién, 0 su combinacién, que implica: a) Se necesita actuar pero no se actua (negacién del problema), b) Se actua cuando no se debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio gradual es despreciable), c) Se actua a un nivel l6gico equivocado (Se establece una paradoja del estilo: !Sé espontaneo)) r, No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo: Los problemas no se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Sherlock Holmes en la busqueda y desarrollo de estas excepciones. ®. Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento: Es importante que el terapeuta induzca a los pacientes a describir como seran las cosas cuando resuelvan el problema actual y que lo describan como si se vieran en una cinta de video. . La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la construccién del sistema terapeitico: Nuestras teorias determinan lo que podemos observar. La visién del "ojo de Dios" objetivo es tun mito. Las construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado insdlitas para el paciente- familia son las que mas posiblidades terapeuticas presentan, 10" Existen muchas maneras de enfocar una situacién pero ninguna es mas “correcta” que otra: No hay ‘una explicacién titima de la realidad. Como terepeutas es importante no aferrarse demasiado a los propios modelos terapeuticos. Cuando la propia terapia centrada en la solucién no parece adecuada, !podemos cambiar de enfoquel. Esta terapia no es una panacea. Selekman (1896) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicomanos y sus familias ha presentado el proceso terapeutico seguido: En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tres haber recogido en la primera el motivo de cansuika y su contexto; ya inicia la sesién con el planteamiento de 1) "La Secuencia del cambio previo al tratamiento" que consiste en una pregunta del estilo a58 {Que han notado que vé mejor desde la 1* vez que vinieron al centro?", Si la respuesta es afirrativa se indaga sobre el contexto y forma de esas mejorias. Si la respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, el terapeuta presenta. 2) "La secuencia de la pregunta por el milagro” que supone una pregunta hipotética sobre Un cambio imaginado del estilo: "Supongamos que regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de modo que al despertarse se encuentran con tal...gque cosas seran diferentes?....como lo habran logrado?....qué codas seran distintas entre ustedes..?". Sila familia imagina la hipétesis el terapeuta les sigue indagando y generando un contexto de cambio posible. Si la familia es descreida respecto a la posibilidad de los milagras, el terapeuta plantea 3) "La secuencia sobre el manejo del problema” donde se plantea la pregunta: "ZPor qué las casas no estan peor?.zQue és lo que usted y otras personas estan haciendo para que las cosas no empeoren? *, Si se plantean como en las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre ellas, Si consideran que ninguna estrategia parece ulil, el terapeuta plantea una nueva opcién. 4) "La secuencia pesimista” a través de una pregunta del siguiente estilo: "{Que creen uestedes que pasard si las ‘cosas no mejoran?..gque es lo memos que puede hacerse para que eso ocurre en el menor grado? ‘Ademas en esta secuencia pesimista el terapeuta puede contar con cuatro estratégias adicionales A. Extemalizar el problema: Empleando el lenguaje de la familia-pacie ‘elemento extrafio que oprime a la famila-paciente. B. Preguntar sobre el futuro: Empleando también el lenguaje del cliente se pregunta o suguieren cambios futuros y come podrian notarlo. ©. Rastrear el problema: Se abordan los intentos de solucién hasta el momento y como bloquearios (en la D. nte se presenta el problema como un linea de Fisch, Weakland y Watzlawick). Preguntas conversacionales: Util sobretodo con familias muy pesismistas por el cambio y que han pasado por diversos tratamientos sin mejoria. Se les pide que detallen por qué creen que esas inrervenciones no funcionaron y se les pide que ellos mismos aporten nuevas sugerencias, En la primera sesion también el terapeura cuenta con el tipo de paciente o familia que se presenta a terapia. De esta manera si los demandantes presentan "quejas vagas", el terapeuta suele indicar también para la proxima sesién la realizacién de una tarea vaga (p. e.. "Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguente sesion y que consideren importante de contarme"). Para demandantes que se presentan como "visitantes” de rivados Por un agente de control social (p. e.. un juez un médica o asistente social que indica una terapia) es mejor no prescribir tereas y ester tan s6lo atento a elogiar excepciones. Para demandantes que “no identifican excepciones" se les plantea la tarea de simular como si el milagro ya hubiese ocurrido. Para demandantes que se “involucran excesivamente con el paciente identificado” se les indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicandoles que a partir de ahora hagan algo distinto a lo habitual aunque les perezca extravagante, insdlito 0 Fidieulo, y presentandolo de modo general. Con demandantes que presentan “excepciones pero que refieren no saber como ocurren 0 controlarlas” se les indica la tarea de predecir el futuro y tretar de averiguar cuando ‘ocurira la préxima excepcién. Y con demandantes que presentan “excepciones deliberades y controladas" se les indica seguir haciendo mas de lo mismo. La segunda y siguientes consultas (maximo de 10) consiste en seguir seleciionando tareas segun la evolucién de los demandantes: 1) Si estos refieren que las cosas van mejor se les pregunta para amplar y elogiar las excepciones y cambios producides asi como seguiran sablendo que sus objetivos se van consiguiendo; de modo que $2 v4 aumentando los intervalos de citas. 2) Los demandantes que estan confusos o no tiene claro si hay mejorar o né, tambien se sigue una secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo distinto. 3) Los demandantes que refieren que estan iguel reciben preguntas pidiendoles por lo menos un evento de un cia bueno 0 excepcién ocurrdo; sino lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al menos para que las cosas no empeorasen, y si la contestacion es también negativa, se les formula la tarea de hacer algo distnto como cambiar Ia secuencia de como ocurre el problema. 4) Los demandantes refieren que estan peor. En este caso el terapeuta inicia la secuencia pesimista (ver referencia anterior) y propone también hacer algo distinto (externalizacién del probleme, preguntas conversacionales, etc.) En resumen, se traia de generar el maximo de excepciones a los problemas de una manera estratégica y plenificada, Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones minimas y un maximo de 10 ) ‘Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades mas que en la patologia o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante radical respecto a otros planteamientos psicoterapeitticos. Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en ottos enfoques terapeuticos: Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el “potencial de crecimiento’ esté ya ahi a la vista" como excepcion. Respecto a los enfoques conductuales indican de manera directa “que alternativa hay que reforzarde manera diferencia". Respecto a los enfoques cognitivos y psicodinémicos centrado en lo defectual 0 Conflictivo se plantea la alternativa de la excepcién. Ademas a los enfoques cognitivos en la linea de Beck les indica donde buscar “pruebas de realidad” frente a formulaciones distorsionadat 6.4, Psicoterapia conductual: Psicoterapia analitica funcional de Kohienberg y Tsai (1987). La terapia de conducta cuenta con numerosos méritos que suponen a su vez una serie de limitaciones (Golafried y Castonguay, 1993): Ha determinado, mediante el llamado andlisis funcional, como reaccionan los individuos a situaciones precisas; pero ha obscurecido paralelamente patrones' mas generales de funcionamiento. Se ha dedicado al desarrollo y refinamiento de las técnicas terapeitticas; pero ha prestado poca atencién a las diferencias individuales de clientes y terapeutas, y los principios del cambio, Ha adoptado un modelo de entrenamiento en habilidades de competencias conductuales, pero ha caido @ veces en un modelo de “deficiencia excesivo que ha generado reactancia en el paciente. Se ha centrado en los problemas del paciente fuera del despacho, pero ha descuidado la relacién terapstitica. Ha estimulado la investigacion de los Tesultados 0 eficacia de la terapia, pero ha infravalorado la investigacién del proceso de cambio. Y por ultimo, se ha centrado en el manejo de sintomatologias especificas, descuidando los problemas interpersonales y de personalidad mas complejos. La psicoterapia enalitica funcional (PAF) viene @ responder a estas deficiencias. Esta terapla se define como una terapia de conducta actualizada y conectada a la tradiccién conductista radical de Skinner. Su denominacién de "analitica funcional" apunta hecia el anélisis funcional de la conducta. En este punto lo decisivo no seran les conductas especificas y moleculares, sino la "clase de conducta’ (grupas mas molares de tipo 0 patrones de conducta), sobretodo aquellas que se presentan en la relacién terapeiitica. Esto implica en primer lugar considerar que la relacién terapéutica es sobretodo un intercambio verbal, y en segundo lugar, que en la misma sesién ocurren problemas importantes. Se retoma un tema olvidado, gravosamente, por los propios terepeutas conductuales, la conducta verbal. En este aspecto se sigue el planteamiento iniciado por Skinner en su obra de 1987 “Conducta verbal’. dedicada al andlisis de las funciones del lenguaje. Este olvido ha generado, segun los autores de este enfoque, el surgimiento de planteamiento dualistas mentales-conductuales ( “terapia cognitiva-conductuat") de tipo especulativo y 2 veces anticientificos. Otro punto importante es considerar el "reforzamiento natural" (Fester, 1967) como contingencias implicada en las conductas generales de las personas, frente a los programas attiticiosos de refuerzo propuestos por el terapeuta de conducta tradicional, La denominacién de le PAF como "psicoterapia” pretende también establecer un puente de acercemiento con otros enfogues y orientaciones, aunque desde la perspectiva conductista. Actualmente la PAF se empiea de ‘manera conjunta con la terapia de conducta habitual, aunque puede ser el tratamiento Unico en determinados problemas (p. e. trastornos de la personalidad e interpersonales). Se podria decir, siguiendo a Marino Perez (1996), que Is PAF es una terapia de conducta interesads en los problemas clasicos de la psicoterapia, Ahora bien, entre la PAF y la terapia de conducta, tal como esta se ha venido aplicando, hay importantes y significtivas diferencias, El punto de mayor diferencia radica en la importancia para ambas de la relacion terepeutica, En efecto, Ia terapia de conducta ha solido desconsiderar la relacién clinica, concediendo un enfasis a las técnices de inrervencién, donde la propia relacién era tan solo un vehiculo que permitia aplicar aquellas intervenciones. La PAF en esto supone la antitesis de tal posicién. Lo relevante para ella es precisamente la relacién terapetttica como via de cambio. En este enfoque habria una equivalencia funcional entre la conducta del paciente fuera del despacho y la conducta que presenta en la misma sesién, Es decir en la relacién terapettica se presentan problemas similares aquellos que estan en la vida del paciente en otros contextos. Esto requiere que el terapeuta tenga distitas hablidades a las que se les supone al terapeuta de conducte tradicional (llamado @ veces de manera gréfica “Ingeniero conductual’). Estas nueves habilidades pertenencen al ambito de las relacion clinica como por ejemplo detectar manifestaciones del cliente dirigidas hacia su persona, apreciar el papel de sus propias reacciones en la relacién terapeitica, el papel de las, funciones del lenguaje, etc... Habiidades que implican un rol bastante distinto de la ingeniero conductal 0 tecndcrata, Ademas aunque las técnicas conductuales se ultiizan como tales ante determinados problemas, adquieren nuevas funciones en la PAF. Por ejemplo las tareas para casa pueden revelar aspectos de la relacion terapettica (grado de colaborecién, reactancia, etc) ‘Tambien es interesante apuntar que a PAF retoma el area de los trastomos de la personalidad y de la subjetividad, desconsiderados en la terapia de conducta al uso. Otro aspecto clave es el replanteamiento conductista ‘radical de las funciones del lenguaje, y de camino de la llamada "terapia cognitiva que es 5960 totalmente reconceptualizada desde una optica conductista radical (el término radical hace alusién a la raiz de las cosas y no a la intrasigenca, como erréneamente se entiende). La PAF se articula mediante una serie de Componentes que basicamente sén: (1) La nocién de "Conducta clinica relevante’, (2) La “identificacién” de conduetas clinicas relevantes y (3) Las “reglas para una actuacién terapéutica relevante’. A-Conductas clinicas relevantes (CCRs): La PAF considera la importancia de 3 CCRs que pueden y deben darse en la sesion. 1 CCRT; Los problemas del cliente durante Ia sesién: Se parte de que muchos problemas por lo que la gente solicita ayuda terapeutica consiste en dificultades relacionales que tienen que ver por lo general con clases de conductas relacionadas con el control aversivo, la dependencia, el temor al abandono, las diffcultades en las relaciones sociales y temas similares. Lo importante es que estas dificutades se presenten aqui ante/con el terapeuta en la sesién. 2. ‘CCR2: Las mejorias del cliente durante la sesién: A lo largo de las sesiones el paciente presenta en as mismas aspectos 0 mejorias de la clase de sus conductas en la misma sesién presente. El terapeuta debe estar atento a las mismas. ¥. ‘CCR3: Las interpretaciones del cliente acerca de su conducta: Se trata de las atribuciones causales ‘que el propio paciente dé a sus conductas. Importa sobretodo las explicaciones del cliente sobre las conductas presentadas en la misma sesién (sean del tio CCR1 0 CCR2). Para la PAF las descripciones mas precisas son aquellas que se ajustan a las condiciones antecedentes (evocativas y ciscriminativas ) y sus fines, propésitos, intenciones o conseciencias (reforzantes); asi como las "relaciones de equivalencia” entre estas explicaciones de la conducta in situ en Ia sesi6n y aquellas de las referidas a la vida cotidiana, B-La identificacién de las CCRs: Las CCR no resultan nada facies de identficer, al estar inmersa en la misma relacién terapéutica. A pesar de esta gran difcultad, el terapeuta, cuenta con dos referentes importantes para afrontar este tera: 1. E1 andlsis funcional del tenguaje en la terapia: La relacién terapeutica es mas que nada, una relecién verbal, De hecho casi todas las psicoterapias son eso, relaciones verbales, © mejor conducta interpersonal de otros, El terapeuta TCI trata de evaluar o analizer los procesos cognitivos centrales asoclados al Esquema interpersonal, Para ello contacta con muestras del ciclo cognitivo-interpersonal, La interraccion terapeutica le va ‘a proporcionar los indicadores de esas muestras (que por lo general seran mas fiables cuanto mayor sea el trastorno de personalidad del paciente y su repercusién relacional). El terapeuta utiliza la interaccién terapéutica para evaluar el Esquema interpersonal asumiendo la posicién de “observador participante "(Sullivan, 1953). Esto consiste en desarrollar la disciplina de atender a sus propios sentimientos y tendencias a la accion mientras participa en la interaccién con el paciente, y en sustraerse a esa interaccién para no confirmar el ‘esquema interpersonal disfuncional, Desengancharse del influjo interpersonal del paciente consiste primero en advertir ese infivjo y después en interrumpir las respuestas complementérias "metacomunicando” sus efectos. El problema se lleva entonces a como detectar | conducta del paciente que produce ese influjo. Aqui entran una serie de indicadores denominados "marcadores interpersonales ", que se refieren a acciones del paciente que ‘se vinculan a determinados sentimientos-disposiciones a la accién del terapeuta. En todo este proceso lo mas destacable es como el terapeuta mismo se convierte en fuente de evaluacién. Otros aspectos que utiliza el terapeuta para evaluar el esquema interpersonal del paciente consiste en explorar las rupturas de la alianza de trabajo terapéutico. En cuanto a los “marcadores interpersonales” del paciente que pueden indicar una ruptura en ja alianza terepéutica © problemas en esta se encuentran las siguientes conductas y comunicaciones del paciente: 1. El paciente refiere de manera directa sentimientos y opiniones escpeticas hacia las posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia. El paciente refiere de manera indirecta, con sarcasmos, escepticismo hacia las posibilidades de ayuda del terapeutaterapia. El paciente refiere relaciones terapéuticas anteriores probleméticas o insatisfactorias, El paciente y el terapeuta presentan discrepancias sobre los objetivos de la terapia, El paciente acata o consiente con demasiada faciidad y prontitud el planteamiento del terapeuta El paciente no responde @ una intervencién o tarea terapeutica ‘iente activa dispositivos de seguridad (evitaciones cognitives-emocionales-conductuales, o "defensas” o "resistencias’ : 6364 8. La TCI trabaja con tres focos terapéuticos: El foco de problemas fuera de la sesién, el foco de problemas presentados en la misma sesiOn, segun estas dificultades se vayan exponiendo y presentando en la terapia, yel acceso a la informacién sobre la disposicién a la accién A) El foco fuera de la sesion’ Las intervenciones terapeuticas, son basicamente verbales, ya que en este enfoque no se utlizan os autorregistros y tareas para casa de la terapia cognitiva clésica. Cuando el paciente presenta un problema focalizado fuera de la sesién el terapeuta utliza de manera distintiva dos tipos de intervenciones cognitivas. Por tn lado si el paciente esta relatando una experiencia extrasesién y presenta un "marcador de inmersion plena” (plantea pensamientos autométicos, cuando el terapeuta los sondea verbalmente, sin ninguna critica @ los mismos) el terapeuta utiliza una intervencién de tipo “cuestionadora’ (planteandole preguntas sobre su evidencia, otras posibles explicaciones, etc..al estilo de la terapia cognitiva tradicional). Por otro lado si el paciente relata una experiencia extrasesiOn y presenta un "marcador de conciencia dividida” (plantea ensamientos autométicos, cuando el terapeuta le sondea verbalmente, pero autocrticandolos al mismo tiempo como absurdos), el terapeuta le pide detener esa actividad autocritica y continuar con la cadena de significados hasta llegar a supuestos © creencias més centrales (método de la flecha descendente), de modo que el significado salga a le luz sin ser protegido por Ia autocritica, En esa fase no se emplea ningun cuestionamiento cognitivo (seria ineficaz, ya se lo hace el propio sujeto). Mas adelante cuando emergen los significados mas profundos, pueden ser cuestionados (quizés tras varias sesiones). Con respecte a los hechos del foco extrasesion el terapeuta utliza la concresién y especificidad, pidiendo al paciente que proporcione ejemplos especificos y concretos de sus experiencias. Se le puede animar a revivir las situaciones atravesandolas lentamente, parando en varios puntos pertinentes de las mismas donde se les sondea sobre sus sentimientos, pensamientos y acciones tal como las experimenta, En ese contexto suele ser util preguntar altemnativamente por los sentimientos y pensamientos generados. Siel paciente tiene dificultades para reconstruir la situacion problematica es importante que el terepeuta intente Gescubrir la causa de esto. Es frecuente que le presencia de verguenza, culpa o ansiedad ante como se vive fsa situacién de lugar a una sensacién de amenaza para la propia autoestima (cree que es vergonzoso 0 Tidieulo interpretar las cosas como lo hace). Si se dé este caso el terapeuta se centra en sondear estas experiencias de bloqueo. Los terapeutas de la TC! insisten en que en las primeras fases de la terapia se evite el cuestionamiento de los pensamientos autométicos, ya que pocria decrementar Ia alianza terapéutica a traves de la sensacién de culpa, En cambio es mucho mas productivo en estas fases iniciales fomentar la toma de Conciencia de los pensamientos automaticos y los sentimientos asociados, Es util aqui encorer varias dificutades. Una de ellas se puede referir a que el paciente refiera que "ya sabe que piensa maf’; planteandole tentonces que es diferente saber que uno es autocritico a reexperimentar los pensamientos automaticos cuando festan teniendo lugar (marcador de conciencia dividida). Se puede plantear al paciente que todos tenemos una parte racional y otra emocional, y que le primera puede impedir captar la segunda, por lo que es deseable dejarla a un lado a la hora de explorar (p.e. el terapeuta dice al paciente: "Eso me suena a su parte racional, ‘ave hay de la otra parte?). Si el paciente no logra acceder a pensamientos automaticos a problemas externos Se les pide del aqui y ahora de le sesién.(p. e. "ZQué siente respecto a lo que esta sucediendo en este mismo momento?, que esta pensando al sentir asi7*). Puede tambien que el paciente sea reacio a revelar los pensamientos autométicos al terapeuta, En este caso se le hace saber que lo importante es que tenga Conciencia de ellos mientras experimenta determinados sentimientos, permitiendole que se los reserve Tambien mientras se le da la opcién a la reserva se explora su temor @ esto (p. e. "ZSe imagina que podria ccurtir si me contara lo que esté pasando por su mente?"). Sia pesar de todo esto, el paciente mantiene su acttud de reserva, el terapeuta le comunice que respele su decision personal, cistinguiendo el concienciarse de esto del hecho de comunicarlo, Los sondeos de exploracién cognitiva se realizan cuando hay ‘inmediatez emocional’, cuando el paciente presenta signos emocionales en sus relatos. Pero dado que a veces los fesquemas emocionales se codifican, al menos parcialmenie en indicadores no verbales-motrces, el terapeuta hata bien en estar etento al lenguaje postural-corporal y a signos sensomotrices (p. e. sonrojo), y sondear a partir de ellos los sentimientos-pensamientos autométicos asociedos (p.e. el paciente cambia bruscamente de postura y cruza los brazos delante se su pecho al hablar de un problema con su pareja, aunque no aparecen signos més visibles de emocion). 8) El foco en la sesion’ El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus respuestas estén siendo complementarias al esquema interpersonal del paciente. El proceso de deteccién y percatacién de los propios sentimientos ytendencias @ la accién resulta esencial en este aspecto; asi como su relacién con los marcadores interpersonales del paciente. Sin embargo, este trabajo no est exento de importantes obstéculos. El propio terapeuta puede tener creencias rigidas sobre que sentimientos son aceptables experimentar en la relacién terapéutica (p. e, un terapeuta que crea que experimentar atraccién hacia sus pacientes es inadecuado, cuando ‘experimente sentimientos de atraccién en la retacién, tendra problemas con los mismos si aparecen en la interaccion). A menudo el terapeuta establece de manera apresurada hipetesis sin haber contactado adecuadamente con los propios sentimientos en la relacién. Puede ser de utiidad que el terapeuta se entrene en esta habilidad escuchando grabaciones de la sesi6n, 0 supervisandose con otro terapeuta supervisor en TCI. Cuando el terapeuta esté atascado en una relacién problematica, su supervisor puede sugerirle que dedique tuna © dos sesiones con el paciente @ observar exclusivamente sus propios sentimientos en la sesién, asi como los pensamientos automaticos asociados a los mismos. Una vez logrado esto tratara de buscar que marcadores interpersonales del paciente se relacionan con ellos (proceso de “observacién parlicipante’), Cuando el terapeuta ha comenzado @ desengancharse puede comenzar a "metacomunicarse " con el paciente: Hablar con el paciente sobre lo que sucede en la relacién de modo que pueda ayudarle a advertir el papel de sus esquemas interpersonales disfuncionales y como se pueden desmentir por la nueva experiencia emergente. La TCI propone 4 tipos de cominueacién: * El terapeuta comunica sus propios sentimientos para ayuder al paciente atomar concienci ‘efectos sobre otras personas: Le forma que suele adoptar tales comunicaciones suele ser: " momento siento tal cosa". Por ejemplo cuando el paciente comienza a llorar, el terapeuta le dice momento siento deseos de protegerle” 2. El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los del paciente al respecto: El mensaje ‘adopta una forma general del estilo: “En este momento siento tal cosa, zcorresponde esto con algo que Usted estd sientiendo?’ %. El terapeuta comunica sus propios sentimientos y los conecta con los marcadores de conducta del paciente: Estos mensajes adoptan una forma del esto: En este momento siento que estoy siendo tratado de tel manera, y tengo la impresién que esto tiene que ver con su conducta taf”. Es importante que estos rmensejes se transmitan como posiblidades e impresiones, no como afirmaciones categéricas. *. Elterapeuta usa el marcador interpersonel del paciente para iniciar un sondeo cognitvo-afectivo del estado de aquel El mensaje adopta la forma de: "Tengo la impresion de tal, cuando observo en usted tal, {Qué siente usted por dentro al respecto de esto?” La metacomunicacién se realize en momentos de "inmediatez emocionaf", cuando el terapeutal paciente estan fexperimentando en el aqui-ahora de la sesiin determinados sentimientos ylo sus marcadores interpersonales (esi como en moentos de ruptura de Ia alianza terapéutica). Sin embargo la metacomunicacién también esta sujeta a maniobras defensivas 0 diepositivos de seguridad del paciente. Este puede hablar en exceso del pasado o hacer lo que los psicoanalistas liaman “alusiones a la transferencia’ (p. e. un paciente que se siente atraido por su terapeute puede habler del gran afecto que siente por otro médico o psicdlogo). Las conexiones con el pasado de los esquemas interpersonales, pueden ser productivas, sin embargo en algunos casos. Cuando el paciente las relate y muestre signos de inmediatez emocional, pueden ser sondeadas. Mucho mas productivo es si ademas se si conectan y metacomunican con el aqui-ahora de la relacién, ) La exploracién de las disposiciones inconscientes a la accién: Conforme el paciente se siente aceptado por «1 terapeuta puede comenzar a expresar sentimientos y disposiciones a la accién de su experiencia interior, de las que antes se habia mantenido alejado conscientemente. Un terapeuta empatica conectara con tales ‘expresiones, evitando apresuradamente Cisipar los sentimientos generados al respecto. Esto en si mismo va Teformular uno de los aspectos del esquema interpersonal disfuncional. El terapeuta sondea los sentimientos relacionados con estas experiencias y como determinadas actitudes bloquean su expresién. Por ejemplo un paciente que esta relatando una relacién de ruptura afectiva de manera penosa, y un terapeuta que le metacomunica con empatia esa pena, puede parar su relato y bloquear el desarrollo del mismo, @ veces diciendose que no le gusta sentir eso y que debe contenerlos o apartarlos de si mismo. En ese momento el terapeuta "sondea el como se bioquea'’ Por ejemplo le dice al paciente: "Ya veo que desea no sentir eso. Me gustaria saber como lo hace?, ,Como deja de sentir es0?. El terapeuta sondea los pensamientos ‘utomaticos del paciente asociados a la estrategia de eutobloqueo de sentimientos. Mas adelante estos pueden ser cuestinados. Como algunas de les disposiciones a la accién estan codificadas de manera no verbal en forma de acciones motoras, gestos, etc... El terapeuta TCI puede explorar estos eventos usando las técnicas experienciales (vease terepia Vivencial y procesual de Greenberg y cols). Estas proporcionan reactivacién de los Componentes no verbales del esquema interpersonal, que una vez que son simbolizados pueden ser abordados 6566 cognitivemente. La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con la psicoterepia breve de tiempo limitado de Strupp y Binder, la psicoterapia analitica funcional de Kohlenberg y Tsai, y la terapia vivencial y procesual de Greenberg y cols. Los nuevos enfoques psicorterapéuticos giran en torno al andlisis de la relacién terapéutica, las funciones del lenguaje/significado y la experiencia emocional 7. PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOS 7.1, Psicoterapia psicodindmica y psicotérmacos La relacidn entre psicoterapia psicodinamica y farmacos es problematica. Y esto es atin mas evidente en el psicoandlisis, pues donde esté el sintoma debe estar la "palabra’. El sintoma para el psicoandlisis supone el resultado de una “formacién de compromiso” entre fuerzas conflctivas inconscientes. El psicoanatisis como terapia no se centra en el sintoma, sino en el conflicto. Se trata del discurso del propio sujeto. De otro lado, la intervencién psicofarmacolégica se centra precisamente en el sintoma y su resolucién. Ademas el sintoma desde esta optica no remite a una cuestién subjetiva psiquica, sino a una disfuncién bioquimica 0 neurobiolégica, Se trata del discurso de la ciencia. La relacién médico(o seniterio)-enfermo puede remitir a dos subtipos de relacién muy diferentes (P. B. Schneider, 1979): la relacién de servicio de reparacion y la relacién interpersonal, de la cual participa la relacién psicoanalitica y otras psicoterapias (dinémicas y no dinamicas). En la relacién de servicio de reparacién el pacienteicliente da explicaciones sobre los defectos de un objeto (su coche, su propio cuerpo, "su depresién’..) que él desea sea reparado, En los servicios mecénicos como un taller de coches o un servicio de electrodomésticos, el objeto es depositado y el cliente pierde todo contacto con el mismo durante un tiempo. El tecnico comenzera la reparacién del objeto sin ningun contacto afectivo, ya que se trata de une cosa; y después lo devolveré a su duefio, con un pequefio ritual afectivo y cobraré su trabajo. Desde la medicina, cuando se considera solo el organo enfermo, o el sindrome clinico a tratar (llamese depresion, esquizottenia, etc. el enfermo confia parte de su cuerpo o sus “trastornos” al médicolsanitario, de modo que este especialista establece una entrevista directiva 0 ritualizada a fin de obtener un diagnéstico del "mal funcionamiento” y el tratamiento consiguiente derivado. Lo subjetivo queda relegado, a veces totalmente olvidado. A lo sumo, el médico-reparador tendra en cuenta algunas nociones de lo que consiste una buena relacién terapeutica, pero sin contar con que sea el propio sujeto quién despliege su discurso a través de la palabra, Otros autores de orientacién psiccanalitice tienen una opinién menos radical que la expresada anteriormente. Moizeszowiczi (1988) continua planteanto la misma relacién problemética, pero plantea altermativas para su manejo. Parte de considerar que la misma intervencién psicofarmacolégica puede quedar sin el efecto debido si fl paciente no tiene un lugar donde su "palabra pueda ser tratada. El médico administrador de psicofarmacos tiene ia ventaja de evaluar los sintomas antes y después de prescrbir los psicoférmacos de manera “objetiva y fiable", la desventaja es que si se remite a ello aumenta la distancia transferencial. Para e! psicoterapeuta también hay problemas, en el momento que conoce la existencia de otra altemativa de tratamiento que no pasa por la palabra. Este puede apelar a la medicacién cuando la psicoterapia parece no funcionar, pero con ello se aleja del vinculo terapéutico e Introduce nuevos problemas. Puede depositar su propia angustia en el férmaco (mas aiin si se trata de un psiquiatra que hace el doble tratamiento) y hacerse expectativas desmesuradas de exito, por lo que fabrica su propio fracaso. De otro lado la familia presiona al médico no psicoterapeuta para que cure" el trastomno. Las culpas e iras pueden caer sobre este si no se dén los resultados esperados. También la familia ylo el terapeuta pueden ocultar sus problemas relacionales a través de la exclusiva remitencia al farmaco, ‘A pesar de todo lo anterior, continua afirmando Moizesoowiczi, la escucha psicoanalitica y los psicofarmacos no son incompatibles se se hace lo siguiente: 1" Se le plantea al paciente/familia la psicoterapia como un diélogo verbal para disipar conflictos y la ‘medicacion como una intervencién dirigida a la resolucién de sintomas. 2 ‘Se cuenta al menos con dos terapeutas, Uno se dedica a la labor psicoterapéutica y el otro a la medicacion. Quién administra la medicacion esta fuera del ambito verbal del conflicto, y se mantiene en otro luger de escucha de sintomas tan solo. x. ‘Se establece por lo tanto un plan coherente entre el médico con funciones psicofarmacoligica y el que hace de psicoterapeuta, cada uno con sus roles definidos. a Se establece los momentos adecuados donde el tratamiento psicofarmacolégico debe tener lugar:A) En las fases agudas: El nivel de ansiedad o excitacién puede ser excesivo y bloquear la toma de conciencia del confiicto, o el nivel de inhibicién puede ser tan intenso que tenga el mismo efecto de bloqueo. Los ansioliticos, los antidepresivos o los neurolepticos son necesarios. 8) En los procesos crénicos: La desorganizacién psiquica puede hacerse intolerable, ya sea por reactivaciones agudas o por déficits importantes. En esos casos los psicofarmacos (y otras intervenciones psicosociales) son necesarias. Un tercer grupo de autores psicodinémicos, sobretodo aquellos que practican formas de psicoterapia breve ofientada psicoanaliticamente, tienen otras actitudes ante este tema. Fiorini (1980) describe como en los uiimos afios el trabajo asistencial en servicios publicos ha abierto un panorama més complejo en el campo de la psicoterapia. Ahora el paciente se suele relacionar con un conjunto de profesionales y un conjunto de técnicas ferapéuticas que se suministran de modo simulkéneo o sucesivo. Es frecuente que un mismo paciente reciba psicoterapia (p. e. de un psicélogo), tratamiento psicofarmacolégico (de un psiquiatra, intervenciones sociales (de un asistente social) y ademas esté vinculado @ un seguimiento de su médico de cabecera/equipo de enfermeria, Estas intervenciones conllevan sus riesgos de producir una accién dispersa 0 contradictoria, La altemnativa que propone Fiorini es construir “estratégias terapéuticas". Se necesita ademas un espacio comin are confrontar los datos de cada profesional, extraer unas conclusiones generales y un “programa de ‘operaciones simulténeas", El modelo aportado es el indicado en el "Equipolservicio de Salud Mental" y entre este y otros servicios (p. e. los de atencién primérria o los hospitalatios). Braier (1980) en una linea similar a la anterior propone que la combinacién entre psicoférmacos y psicoterapia puede ser muy ulil, siempre que se tenga en cuenta ciertas condiciones: Debe de administrarse por el mismo terapeuta en lo posible (si este es un médico), ya que este es quién mejor conoce el caso. Debe de evitar emplear la medicacién de un modo rutinario e indiseriminado, que pudiera anular las posibilidades de insight (toma de conciencia del conflicto inconsciente). Le medicacién se administra tan solo en las fases en que favorece el empleo de la psicoterapia (Gesbloqueando al paciente de sus estados de interferencia). Es necesario también estar atento a las expectativas del paciente sobre la medicacin y detectar posibles actitudes de este donde el “medicamente es idealizado" de modo que puede generar “actitudes maniacas", El terapeuta informa de las acciones de ambas intervenciones, p. e. presentando la metafora del dolor de muelas (que puede ser aliviado con medicacién) y la infeccién de la caries (conficto subyacente) donde se dirige la psicoterapia, Otro autor de psicoterapia breve, Bellak (1986) habla de como los psicofarmacos son de ayuda para el psicoterapeuta: En la terapia, son a menudo parte de las condiciones que hace posible el trabajo con el paciente. Proporcionan control sobre estados excesivos de ansiedad, procesos disfuncionales del pensamiento o depresién; y en suma faciltan las condiciones para el trabajo psicoterapéutico. Hay que manejar adecuadamente la medicacién de modo que el paciente no pierda la motivacién para la psicoterapia. También aqui hay que estar pendiente de las funciones y significados del férmacos para el paciente y el trabajo con las expectativas irrealistas. 7.2, Psicoterapia humanista y psicoférmacos Nosotros no hemos encontrado ni una sola refererencia bibliogréfica entre psicoterapia humenista y psicofarmacos. Quizes esto se deba a la tradicional aversién de las corrientes humanistas por las tecnologias. ‘Come apunta Matroquin (1982) al describir el enfoque de psicoterapia humanista de Carkhuff, ha habido una controntacién cldsica, dualista y hasta maniquea entre la tecnologia (més interesada por los resultados que por el proceso) y el humanismo (mas interesado en el proceso que en el resultado). Esa dicotomia, aplicable 2 nuestro entender a la relacion entre psicoterapia humanista y psicoférmacos, se ha debido a la ausencia ética de la tecnologia y al rechazo tradicional del humanismo de la tecnologia, considerada mecaniscista. Es Carkuff, uno de los autores humanistas que hablan de “la creacién de una tecnologia humanista’, centrada en el desarrollo de los recurscs humanos. No basta con prociamar la finalidad de ayuda autenticamente humana. Es necesario confrontar la efectividad de los distintos sistemas de ayuda, Esto es aun mas necesario donde las respuestas bésicas del sujeto estan bloqueadas; y por lo tanto limitada su rango de libertad. La tecnologia (y en este caso la intervencién farmacolégica) adquiere un caracter humanista si favorece el crecimiento humano. El crecimiento humiano abarca no solo el potencial del sujeto, sino también sus capacidades fisicas, emocionales € intelectuales. Cuando la capacidad del sujeto este bloqueada por limitaciones de procesos psiquicos-fisicos, y por lo tanto su rango de libertad; la intervencién técnica (entiendase en el caso de los psicofarmacos) es tticamente defendible. No se trata sino de una nueva versién del principio hipocrético. Una postura mas radical del movimiento humanista, que conecta con la antipsiquiatria de los alos 60, supone {que los trastornos mentales son simples desviaciones de las expectativas culturales dominantes, que pasan por la “reconversion interesada de enfermedades". Los psicoférmacos vendtian a ser camisas de fuerzas que 6768 intentan atar Ja desviacién, al servicio de las instancias de control. Esta postura radical ha sido fuertemente contestada por los estudios transculturales que identifican procesos psiquicos alterados similares a diferentes culturas y momentos historicos. No ¢e trata desde esta cima posicién de neger las diferencias culturales, que fas hay, sino de identificar también las semejanzas en lo humano. El debate sobre la "natureleza humana” subyace ala anterior polémica. 7.3. Psicoterepia conductual y psicotarmacos La relacién entre psicoterapia conductual y psicoférmacos viene matizada por la relacién entre psicologia conductual y medicina, Bayés (1979) describe que esta relacién tiene espectos de interaccién, cooperacién y cconflicto, Nos referimos a esta relacion en seis areas, Una primera érea se relacion con la configuracién de nuevos campos de estudio afines a las ciencias bioligicas y ala psicologia conductval. La llamada “medicina conductual’ es un exponente de este nuevo panorama. Esta rea no solo abarca la aplicacién de técnicas conductuales al campo de la salud, sino también la investigacién de problemas organics desde la optica del andlisis conductual. En concreto, se interesa por los factores ambientales y patrones de conducta (los liamados "estilos de vida’) que se asocian @ determinadas patologias fisicas, asi como el trabajo con dichos factores a modo de prevencién o de tratamiento. Una segunda area importante es la de la “farmacologia conductual’ (Bayes, 1977) que trata de evaluar el efecto de los farmacos sobre la conducta, Une gran parte de Ia investigacién psicofarmacolégica, con modelos animales, deriva de os paradigmas de aprendizaje operante skinneriano (p. e. efectos de los férmacos sobre la ansiedad Condicionadada: indefension aprendida como modelo de la depresién; efecto de los férmacos sobre la tasa de aprendizaje, uso de la "caja de Skinner’.. Etc... A esta investigacién se une el estudio de las disfunciones bloquimicas asociades a tales modificaciones de conducta por efecto de los psicofarmacos. Una tercera area afecta a la relacign entre los efectos de los psicoférmacos y el tipo de personalidad de quienes fo utlizan, Eysenck (1967) ha dedicado parte de su trabajo al estudio del efecto diferencial de los férmacos en personas que diferian en caractericticas de la personalidad como la “extroversién’, “la introversién” y el Tpeuroticismo". Este area es importante, y suele ser desconsiderada en las pautas de indicacién psicofarmacologica. Los resultados indican que los mismos psicofétmacos tienen efectos diferentes segun las Giferencias de personalidad de quienes lo consumen. Recordemos de pasada, como anecdote significativa, 'as dificultades asociadas al tratamiento ansiolitico o antidepresivo de los sujetos “histéricos" Una cuarta area importante, que constituye un refinamiento de la medicina conductual, se dedica a "la psicobiologia del estrés” (Valdés y Flores, 1985). Se parte del modelo de que la salud y la enfermedad, y los procesos biolégicos con ellos relacionados, se relacionan con funciones psiquicas (érea de la “psicosomatica’). Se proponen por Io tanto intervencicnes psicolégicas que pueden modificar la contribucién de los “factores peiquicos"a tales aspectos. Las técnicas de tipo conductual ( y cognitivas) integradas en programas de salud y tratamiento son propuestas como componentes esenciales del manejo de la salud. Muchas patologias derivadas de malos habitos de salud (p. e. tabaquismo, problemas de dietas, algunas petologias ‘cardiovasculares.. Etc) derivan en gran parte de habitos inadecuados de vida. La “psicologia de le salud” se Gedica a trabajar este campo, y forma parte del trabajo interdisciplinario en unidades médicas (p. ©. unidades de cancer, unidades de dolor, rehabiltacién fisica, etc.). En este campo se emplea la combinacién de los psicofarmacos y la psicoterapia. Una quinta érea (comin y con frecuencia unida al enfoque cognitive) se dedica al estudio de la "adhesién al tratamiento". Es conocido que un alto porcentaje de enfermos no siguen las prescripciones farmacolégicas indicadas (incluidas las psicofarmacologicas). Carnwath y Miller (1989) recogen tres grupo de razones/motivaciones que inducen a los pacientes a no tomar los medicamentos como se le indican: ‘A. Razones “voltivas": Provienen de la actitud del paciente, de su percepcién de la enfermedad y la conformidad con las razones del médico. Se enmarca a su véz en la relacién médico-enfermo. Su manejo implica conocer las motivaciones de! paciente, de modo que puedan ser modificadas a través de la relacion on el profesional. Estos autores mantiene sin embargo que la mayoria de los problemas de seguimiento no Se debe a este area (al menos en relaciones terapéuticas de menor implicaci6n). B. Razones “accidentales": Se debe a fallos de la comunicacién de las prescripciones, fallos de memoria sobre las mismas y complelidad del regimen de tratamiento.©. Razones “circunstanciales" (efectos secundarios 0 regimen inadecuado). Su manejo pasa por tratar ios faciores apuntados: Simpificar al maximo lo tratamientos (p.e. preparados con varios componentes frente ‘a mayor nimero individualizado), estudiar los horérios edecuados de toma del férmaco en funcién del estilo. de vida del paciente, ayudas de memoria (p. e. mediante estimulos recordatorios, principio de premack de ‘sociar la ingesta a un habito frecuente, etc), manejo de envasados con calendarios, contar con familiares {que actuen como reforzadores del cumplimiento, manejo ¢ informacién de efectos secundérios y programas de educacién para la salud La sexta érea implica el cuestionamiento del modelo médico de salud. La medicina tradicional ha entendido el funcionamiento del organismo sobre el punto de vista de la “enfermedad”. La salud se entiende como no- enfermedad, Le alternativa de le medicina comunitaria (de la que participa la psicoterapia conductval) implica la intervencion de miltiples factores tanto en los pracesos de salud como de enfermedad (psico-bio-sociales). Ello implica un horizonte mucho més amplio del puramente asistencial, y apunta hacia la conducta en relacion a su ambiente como factor relevante en la salud/enfermedad. El abordaje de los problemas “psiquicos’, desde esta Sptica, que se remite tan solo al farmaco queda en evidencia. Obviaria las condiciones de vida del sujeto, y su Forma de vivir en ese contexto; aspectos que escapan a los "neurotransmisores” y la "bioquimica’. Por otro lado remite a politicas de salud y aspectos sociales (Costa y Lépez, 1986). El efecto comparativo de la psicoterapia Conductual frente a los psicofarmaces se recige de manera conjunta en el apartado de psicoterapia cognitiva y psicoférmacos; al utizerse ambas intervenciones de manera frecuentemente asociadas. 7.4, Peicoterapia sistemica y psicofarmacos La psicoterapia sistémica en general ha considerade que los modelos de causalidad lineal son inedecuados para explicar los problemas que presenta un sujeto determinado. Si consideramos que le actuacién Bsicofarmacolégica se basa en un modelo médico de disfuncion bioligica, esteriamos en un caso de causalidad Tineal. Los problemas de un sujeto determinado son mas bien los problemas relacionales del sistema donde teste se inserta (p. e. la familia); donde este aparece como “paciente identificado" con unas funciones para ese ‘sistema (p. e. mantener el equibrio de una familia). Los psicofarmacos desde esta éptica legitimarian la funcién al rol de paciente identificado, que aparece como portador de los sintomas. Hasta aqui lo que ha sido la teoria. sistémica tradicional preponderante, En los citimos afios el anterior modelo ha ido evolucionando, y se reconsideran las intervenciones individuales como adecuadas a determinados casos disfuncionales. Lo importante, es ahora, que el sistema puede fevolucionar y cambiar sin necesidad de tratar a todos sus componentes. Es mas, incluso en ciertos casos la intervencién adecuada puede ser la individual. Esto explica la proliferacién de terapias sistémicas individuals 0 ‘adaptables a casos familiares e individuales (p. e. Fisch y cols.1984). Se mantiene el enfoque de evaluacién sistemica, pero esa evaluacién puede determinar que el tratamiento adecuado puede ser el individual, el mixto (familiar e individual) 0 el multimodal (familiar © individuales de varios tipos). Uno de los casos mas paradigmatico del cambio de actitud lo constituye el tratamiento de la anorexia nerviosa. En este area Ectualmente se propone el tratamiento multdisciplinar, donde intervienen tanto la terépia familiar como la psicofarmacol6gica. Hercovici y Bay (1990) distinguen tres tipos de anorexias que requieren distintas Intervenciones 0 tratamientos: A. Anorexias nerviosas por imitacién: Son pacientes preocupadas por cuanto pesan, y se comparan con olres jovenes. Suelen presentar menor resistencia al tratamiento y se recuperan con mayor facilidad, Se suele indicer a sus padres que colaboren con el terapeuta en el tratamiento (coterapeutas) y con la chica se trabeja el diferenciarse del modelado excesivo del pesolimagen. B. Anerexia nerviosa en el contexto de una estructura familiar defectuosa: Son familias con problemas entre sus sistemas, hay coaliciones padres-hijos y alianzas donde el paciente identificado esté en un contexto de triangulacion’ También en este caso se hace coterapeutas a ambos padres (para destriangulizar) y se trabaja con los subsistemas implicados (p. hijos). La titima etapa consiste en un trabajo con el paciente identificedo 0 subsistema implicado para foverecer su autonomia (p. e, respecto a los conflctos de los paces), lo que suele a veces llevarse en forma de terapia individual. C. Anorexias nerviosas con restricciones personales autonomizadas: Por fo general se trata del grupo de pacientes de mayor edad, que no continuan en el contexto de su familia de origen, pero que suelen llevar Eprengidos con ella los efectos de aquella convivencia. Es el grupo que suele requerir un abordaje més indwviduaizado y mas prolongado, 6970 En todo los grupos se cuenta con la colaboracién con el médico nutricionista. Estos autores, aunque consideran poco util el tratamiento psicofarmacolégico de la anorexia, no lo descartan si esta aparece asociada a determinados cuadros (p. €. depresion mayor). Plantean incluso un "sistema de diagnosticos paraleios" (médico psiquidtrico, sistemico, etc..) que abordado estratégicamente no tiene por qué ser incompatibles tentre si, sino mas bien complementarios. Esto plantea nuevos desafios al abordale sistémico, como el trabajar ‘sistemicamente con agentes con visiones ajenas al propio paradigma sistémico. De todos modos, hay que recordar que el paradigma sistémico no es directamente identificable con la terapia familar sistémica. Los sistemas mutticomponentes forman partes interactivas de macrosistemias mayores, por ejemplo entre sistemas biolégicos, conductuales y organizacionales, La conceptualizacién del sistema familiar (con el que suele mas trabajar) como una dindmica de juego, donde cada actor proporciona su estratégia individual, apunta tambign hacia el indivicuo. Se puede legar asi a las {erepias sistémicas individuales, que también han sido aplicadas a la anorexia nerviosa, Por la. propia evaluacion sistemica se llega a veces al caso, mas frecuente en las anorexias crénicas, que la intervencion familiar no sea ni uti ni aconsejable, Insistimos: La terapia sistémica no es igual a terapia familar (Rodriguez Vega, 1994). El trabajo muttidisciplinéro en insttuciones piblicas (p.e. hospitales, equipos de salud mental) ha generado que muchos terapeutas sistémicos compartan enfoques e intervenciones con otros profesionales Sedicados @ las terapias individuales (tanto psicofarmacolégica como psicoterapéuticas). Los terapeutas que trabajan en ambilos privades parecen més epartados de esta influencia, por otro lado creciente (Rolland y Walsh, 1986). Queda evidenciado que e! propio proceder tecrico practico del terapeuta sistémico cambia al contactar con otros sistemas tebrico-practicos diferentes. Los nuevos planteamientos sistémicos-constructivistas inciden en la misma linea: la construccién de la realidad por el terapeuta-otros sistemas, La realidad del sistema es una construccién intersubjetiva, .Como diferenciar entre el sistema y la construccién?. 7.5. Psicoterapia cognitiva y psicoférmacos Dos son los puntos principales que relacionan a la psicoterapia cognitiva y el tratamiento psicoarmacolégico (Ruiz, 1994):(1) las contribuciones que la psicoterapia cognitiva puede aportar a un adecuado seguimiento de las prescripciones médicas-farmacolégicas y (2) la prioridad, efectivided © contribucién conjunta, que ambos tips de—stratamiento —tienen = en—istintos—trastornos-——_psicopatol6gicos. A) Contrbucién de la psicoterepia cognitiva al seguimiento de las prescripciones _médicas: Se caleula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las indicaciones de! médico. Como regla general, un tercio de los pacientes siempre parece tomar la medicacién como se le prescribe, otto tercio lo hace a veces y el tercio restante casi nunca lo hace de la manera prescrita (Meichenbaum y Turk, 1991). En enfermedades crénicas y/o graves el riesgo se incrementa al no seguir las prescripciones indicadas. En el terreno psicopatol6gico el cumplimiento de la prescripcién psicofarmacolégica puede ser un factor importante en la buena evolucién de algunos trastornos, como en €l caso de los cuadros psicéticos esquizofrénicos, bipolares, las depresiones moderadas © graves y algunos trastornos de ansiedad. Desde el enfoque cognitive de la psicoterapia se ha prestado especial atencién a la importancia que tiene para la salud el seguimiento de los, tratamientos. De hecho, una parte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente el cumplimiento de las actividades intersesiones y los problemas surguidos al respecto (p. e. Beck, 1979, Beck y Freeman, 1990, Elis, 1989). Ademas, se han explorado los problemas que contribuyen a la falta de seguimiento de las prescripciones psicofarmacolégicas (Beck, 1979) y del seguimiento de los tratamientos terapéuticos en general (Meichenbaum y Turk, 1991), Beck (1978) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a la falta de observancia de las prescripciones psicoarmacolégicas del paciente depresivo; y que pueden ser extensibles a otros tipos de pacientes, Estas distorsiones hacen referencia a: 1°-Cogniciones acerca de la medicacién antes de empezar @ fomarla: "Crea adiccién” "Soy mas fuerte si no necesito las medicinas” "Soy mas debil por no necesitarias” lo me ayudera” i no tomo le medicacion significa que no estoy loco" "No podré soportar los efectos secundarios" junca podré dejar la medicacion si empiezo a tomarla”"No hay nada que necesite hacer, excepto tomar las medicinas” "Solo necesito tomar las medicinas en los dias malos" 2-Cogniciones acerca de la medicacién mientras se esté tomando: “Despues de varios dias (0 semanas) no he mejorado, las emdicinas no sirven” Deveria sentirme totalmente bien con la medicacién" "Las medicinas resolveran todos mis problemas" -'Las medicinas no resolveran todos mis problemas, zEntonces para qué sirven?” "No puedo soportar los mareos y otros efectos secundarios” le hace sentir como un automata’ Estes cogniciones suelen llevar al abandono de los férmacos, con el efecto consiguiente de acelerar los procesos de recaida. Aunque la falta de observancia puede estar relacionada con el manejo inadecuado de la Felacién teraeutica, presentes en las cogniciones de evaluacién interpersonal, sobretodo en el tratamiento de los trastornos crénicos (Beck y Freeman, 1990), en cuyo caso habria que abordar este grea, lo mas comin es que se relacionen con cogniciones especificas acerce del farmaco, la enfermedad y las expectativas de tratamiento; como las referidas anteriormente. |guelmente, Beck (1979) da una serie de pautas generales para aumentar la probabilidad del seguimiento de los farmacos: 4"-Proporcione al paciente informacién sobre los efectos de los farmacos, incluidos los efectos secundarios y su posible manejo. 2.Utilice técnicas cognitivas para: a) Detectar 0 evocar las cogniciones sobre los férmacos b) Detectar los significades 0 creencias asociados a esas cogniciones ) Proporcionar informacién para modificar las cogniciones distorsionadas -Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones distorsionadas: Ha tomado anteriormente esta medicacion?” (Cuales fueron su experiencia con ella?" -"{Que cree que sucederd al tomar esta medicacién? -"{Como ha llegado a pensar eso?" 4¢-Utlice autorregistros como forma de detectar problemas asociados. Por ejemplo autorregistros que en su formato recojan datos como el dia, hora, situacién, actividad, sintomas y dosis respecto al contexto de la prescripcién. También Meichenbaum y Turk (1994) ullizan métodos de exploracién cognitive para aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones. Oncluso apuntan, que entrevistas muy cortas, dirigidas a realzer estas fexploraciones tienen un efecto positivo sobre el mejor seguimiento. Aqualios profesionales de la salud que se Guejan ce no tener tiempo material para realzar lergas entrevistas, se pueden beneficiar (y a sus pacientes) de fealizar varies preguntas 0 cuestiones de varios minutos de duracion, dirigidas @ explorar las ideas y texpeciativas de los pacientes. El proceso de exploracién indicado pasaria por la siguiente secuencia 4° Permitir que el paciente cuente su historia, con sus propias palabras al principio de la entrevista. El terapeuta scucha" el significado 0 modelo causal que tiene el paciente sobre su enfermedad, las preocupaciones y temores al respecto, las expectatives que tiene sobre el tratamiento y el rol esperado del terapeuta, 2°-El terapeuta sondea mas detenidamente el modelo explicativo del paciente sobre su enfermedad, Preguntas ‘oportunas al respecto pueden ser del tipo ‘UA qué atribuye usted este problema?” -"4Gomo empez6?" ~'Gomo le afecta?” 7172 ‘Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad: {Qué le preocupa sobre esta enfermedad (0 problema) 7" ="[Qué le hace creer eso?” -Sondeo de las expectativas del paciente sobre su tratamiento: "Ha seguido usted otros tratamientos para este problema?” -"{Qué resultados obtuvo can esos tratamiento?” -"LQué opina de ellos?" ‘iHay algo que le gustaria conocer sobre su enfermedad?" “Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento?” En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva puede ser descritos de forma breve en torno 2 cuatro preguntas claves: 2) "ZQué problema le trae aqui?" (Definicién) b) "ZA qué atribuye este problema?" (Atribucion) ) "Qué le preocupa mas de este problema?" (Evaluacién del problema) ¢) "zHaya algo que le preocupe de este tratamiento?" (Evaluacién del tratamiento) B) Tratamiento psicofarmacol6gico versus tratamiento cognitive Determinado estudios demuestran que e! tratamiento psicofarmacolégico produce modificaciones cognitivas en los sujetos depresivos (Polaino, Barcelo y Maldonado, 1991): se produce mejorias en las atribuciones de indefension y en la autoestima (aunque sin legar a niveles optimos); también se produce una normalizacion de los sintomas afectivos-somaticos después del tratamiento farmacoldgico, pero suelen persistir las distorsiones cognitivas y los sintomas cognitives, Se supone que esas distorsiones reflejan la vulnerabilidad personal (esquemes cognitivos). Por lo tanto s@ cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacolégico por si solo, sea efectivo en el tratamiento de las depresiones no psicéticas. Por otro tado la terapia cognitiva sin ser combinada con férmacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de las liamades depresiones mayores {psicoticas y no psicéticas), ya que el paciente necesitaria de cierto grado de sintonia afectiva y cognitive para realizar el trabajo psicoterapedtico (Maldonado y Buitrago, 1988). ‘Ademés, a pesat que algunos investigadores (Blackburn y Cottraux, 1988) encuentran que la terapia cognitiva @ ‘solas es més eficaz, en general, en el tratamiento de las depresiones no psicéticas, que los psicoférmacos, € incluso igual de efectiva cuando ambas intervenciones se combinan. En algunos casos, la experiencia de mejoria sintomatica puede ser motivante para continuar el trabajo cognitivo, sobretodo cuando se ha conceptualizado y compartido con el paciente la explicacion del proceso de ambas intervenciones (sintomas versus vulnerabilidad) Con respecto a los trastomos de ansiedad (Cottraux, 1990) se recomienda utilizar los antidepresivos en casos de pacientes agorafébicos deprimidos y en casos de ataque de pénico presistentes e intensos después de seis semanas de utilizar la exposicién, sin que remitan estos (el alprazolam es una benzodiacepina también indicada en estos casos). En las fobias sociales el tratamiento psicoterapéutico es mas eficaz que el farmacolégico, pero fen algunos pacientes resistentes a la exposicién, puede se uti, en una primera fase, la utiizacién de antidepresivos IMAO (p. e. fenelzina) y la utllizacion de farmacos belabloqueantes en el caso de pacientes que presentan epis6dios ocacionales y predecibles de descargas autondémicas (Liebowitz, 1987). En el caso de la fobia simple la itervencion mas eficaz es la exposicién, aunque pueda tener cierta utiidad el uso de benzodiacepinas (p. e. valium) para reducir la ansiedad anticipatoria a la situacién; los betabloqueantes para reducir la respuesta autonémica y la fenelzina para pacientes con descargas autonémicas periddicas (Fyer, 41967). Con respecto a los ataques de panico no esté suficientemente demostrada la superioridad de los psicofarmacos sobre la terapia cognitiva y viceversa, pareciendo el tratamiento combinado el més eficaz. En este caso se ulllza antidepresivos (p. e. imipramina, fenelzina) 0 el alprazolam junto a la prevencion cognitiva (Gorman, 1987). En el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva centrada en el manejo de las preocupaciones, parece superior al tratamiento psicofarmacolégico, aunque en algunos casos es util ‘combinar ambos enfoques (Cottraux, 1980). En el tretamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre, con la utilizacién e los neurolépticos. El abordaje cognitive necesita que el paciente tenga un minimo de contacto con la realidad para ser posible y que elpaciente esté libre de sintomatologia_aguda (Perris, 1988), 0 al menos no agitado, aunque pueda tener sintomatologie aguda (Birchwood y Tarrier, 1995). Segun Kaplan y Sadok (1990) el tratamiento de ta esquizotrenia tipo | (sintomatologia positiva) suele requerir necesariamente del uso de neurolepticos: y la esquizoftenia tipo ll (sintomatologla negativa defectual) suele responder mejor 2 programas de tipo rehabilitador, que suelen incluir procedimientos cognitivos-conductuales (p. e. Liberman, 1988), y que escasamente responde a los neurolepticos, aunque se estén investigando nuevos férmacos para este tipo de trestomo. En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicoférmacos, excepto las benzodiacepinas a dosis bajas en algunas ocasiones, salvo en el duelo complicado donde se utiliza antidepresivos y la intervencion cognitiva de "pesar dirigida” (Ramsay, 1977; Raphael, 1977). La neurosis histérica (disociativas y conversivas) suelen responder mal al tratamiento psicofarmacol6gico solo, aunque los sintomas ansiosos-depresivos ‘asociados pueden experimentar cierta mejoria. En caso de depresién atipica con sintomas histéricos, la llamada ‘disforia histeroide", suele ser eficaz emplar el IMAO fenelzina (Vallejo Ruiloba, 1991). En este caso las intervenciones cognitivas se estan experimentando y estan aun poco consolidadas. En su lugar se emplean métodos mas conductuales, procedimientos hipnosugestivos, terapia familiar (que suele incluir elementos cognitives) y psicof”armacos para la sintomatologia ansioso-depresiva asociada (Cinchilla Moreno, 1989; Vallejo Ruiloba, 1991). En algunos casos de histeria disociativa, puede ser util la utiizacién de pentotal sodico para recuperar ia informacién “olvideda" (Kaplan y cols., 1990). En el caso de los trastornas psicosomaticos, en general, espreferible evitar los psicoférmacos, aunque las benzodiacepinas y antidepresivos se usan en casos de sintomias asociados, sobretodo los antidepresivos sedativos con pocos efectos secundérios. El tratamiento combinado dirigido al manejo del estrés suele ser e! indicado (Sauz Ruiz e lbafiez Cuadrado, 1992). El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a la terapia cognitiva-conductual, no teniendo los psicoférmacos utiidad alguna, salvo que aparezcan otros cuadros asociados paralelos, El abordeje de los trastornos de personalidad suele centrarse en la psicoterapia. Los farmacos son utiles en el abordaje de trastoros asociados a estos. Debido a la dificutad para abordar a estos pacientes, aveces, puede ‘se iil mplicaries en el tratamiento tras abordar su malestar egodisténico (p. e. ansiedad o depresién asociada) con férmacos (Vallejo Rulloba, 1892). También es cierto que estos pacientes suelen perder su motivacion para el tratamiento tras mejorar su sintomatologia més aguda. La psicoterapia cognttiva ha desarrollado un enfoque estructurado para el tratamiento de estos cuadros (beck y Freeman, 1990). Los trastomos de la alimentacién (anorexia, bulimoa) suelen ser abordades con un enfoque multimodal que combina psicoférmacos, técnicas cognitivas y conductuales individuales y grupales, regimenes de internamiento hospitalario temporal con intervenciones conductuales de tipo operante (en casos graves), tratamiento médico dietetico y terapia familiar (Cotrraux, 1990), En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar un uso minimo generalizado de los psicoférmacos, ya que la mayoria de los trastornos responden a planteamientos psicoterapetticos de tipo familiar més que individual, Soloen caso de trastornos graves de conducta (p. e. hiperactividad), depresion grave, ansiedad extrema, psicosis infantil, retraso mental con excesiva agitacién © violencia, etc.. Suele indicarse ademas medicacion. A pesar de ello el tratamiento psicofarmacolégico exclusivo de estos casos no suele ser muy efectivo, siendo casi siempre necesaria la intervencién psicol6gica, contando la mayoria de las ‘veces con los familiares, salvo en estratégias de individualizacién del nif. En resumen, los psicofarmacos suelen ser més utiles para el abordaje de sintomas agudos e incapacitantes (Gintomas egudos productivos) que la psicoterapia cognitiva 0 cognitiva-conductual, mientras que esta se propone para abordar los factores de vulnerabilidad personal que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo Gel tiempo. Sin embargo, en muchos casos no se puede abordar esta “vulnerabilidad" sin antes recurrir a los psicoférmacos para superar cierta "barrera” sintomatologica, 8, RELACION DE ALGUNAS ASOCIACIONES Y PAGINAS WEB EN INTERNET El siguiente listado de asociaciones, centros de formacién,revistas y paginas web referidos a los dstin‘os enfoques psicoterepéuticos no pretende ser exhaustivo ni completo. Tan solo se indican algunas referencias que los autores de esta obra consideran de interés. 73