Gambar berukuran

passport

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN

A.

KOD
PROGRAM

PILIHAN PROGRAM (MENGIKUT KEUTAMAAN)

KOD
PUSAT

1.

B.

DATA PERIBADI [Guna huruf BESAR]

* Permohonan tidak lengkap tidak akan diproses. Sila

pastikan anda memenuhi syarat kemasukan
SEBELUM memohon.

Nama penuh (seperti kad pengenalan)

No.K/P

Tarikh Lahir

Warganegara

Umur

Tempat lahir

Negara

Status

Berkahwin Bujang

Jantina

No.H/P

Emel

No.Telefon Pejabat

No.Faks

Haribulan

Lelaki

Bulan

Perempuan

Jika mempunya kecacatan sila nyatakan jenis kecacatan :

Sila nyatakan sejarah kesihatan untuk perhatian :
Nama ibu/penjaga

Hubungan

Alamat surat menyurat

Poskod
No.Telefon Rumah

Tahun

Negeri
No.Faks

Sekolah Pendidikan Profesional Dan Pendidikan Berterusan

(UTM SPACE )
Universiti Teknologi Malaysia
Telefon : +607-5212000 www.utmspace.utm.my

Nama bapa/penjaga

Hubungan

Alamat tetap

Poskod
No.Telefon Rumah

C.

Negeri
No.Fax

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SIJIL PELAJARAN MALAYSIA / SETARAF

Nama Sekolah :

Tahun :

Matapelajaran

Matapelajaran

Gred

1.

Bahasa Melayu / Malaysia

7.

2.

Matematik

8.

3.

9.

4.

10.

5.

11.

6.

12.

Gred

* Sila lampirkan salinan sijil yang telah disahkan

Sekiranya menduduki ulangan Sijil Pelajaran Malaysia / setaraf sila isi maklumat dibawah.
Nama Sekolah :

Tahun :

Matapelajaran

Matapelajaran

Gred

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

* Sila lampirkan salinan sijil yang telah disahkan

Gred

D.

MALAYSIAN UNIVERSITY ENGLIST TEST (MUET)

Tahun :

E.

Keputusan : Band

PENCAPAIAN AKADEMIK DI PERINGKAT PENGAJIAN TINGGI

Institusi Pertama
Nama Institusi :
Nama Penganugerahan :
Tahap Penganugerahan :

PNGK/CGPA :

Tahun Penganugerahan :
* Sila lampirkan salinan sijil dan transkrip lengkap yang telah disahkan

Institusi Kedua
Nama Institusi :
Nama Penganugerahan :
Tahap Penganugerahan :

PNGK/CGPA :

Tahun Penganugerahan :
* Sila lampirkan salinan sijil dan transkrip lengkap yang telah disahkan

F.

MAKLUMAT PEKERJAAN

Nama Syarikat :
Pengalaman kerja :

Jawatan :
tahun

Alamat Syarikat :

Poskod
No.Telefon Pejabat

Negeri
No.Fax

* Sila lampirkan surat sokongan majikan

G.

MAKLUMAT PENAJAAN (Jika ada)

Nama Penaja
Alamat Panaja :

Poskod
No.Telefon Penaja

Negeri
No.Fax

H.

PENYOKONG / RUJUKAN
Individu 1

Individu 2

Nama Penyokong/Rujukan
Nama Syarikat Bekerja
Jawatan
No.Telefon

I.

SENARAI SEMAK PERMOHONAN

1.

Yuran proses dan borang permohonan RM 50 [Wang pos kepada UTMSPACE]

2.

1 keping gambar berukuran passport dan beratar belakang biru

3.

1 Salinan kad pengenalan yang telah disahkan

4.

1 Salinan Sijil Pelajaran Malaysia yang telah disahkan

5.

1 Salinan Sijil Akademik dan transkrip lengkap yang telah disahkan

6.

1 Salinan Sijil MUET yang telah disahkan (jika ada)

7.

Salinan asal surat sokongan majikan

* Sila ambil maklum bahawa permohonan tidak akan diproses jika dokumen sokongan diperlukan tidak disertakan

J.

PENGAKUAN PEMOHON

Saya, _____________________________________________________ mengaku bahawa

segala maklumat yang disertakan adalah lengkap dan betul. Dan saya akan :
i)
ii)
iii)

Mematuhi segala polisi, syarat dan peraturan yang ditetapkan

oleh Universiti Teknologi Malaysia pada setiap masa
Membayar segala yuran berkaitan pengajian ini
Terima bahawa Universiti Teknologi Malaysia mempunyai hak untuk membuat perubahan
atau penambahan kepada segala polisi, syarat dan peraturan yang ditetapkan

Tandatangan Pemohon : __________________

Tarikh :

____________________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT UTMSPACE

Permohonan diterima oleh :

No.Rujukan :

Tarikh Penerimaan :

Disemak oleh :

Disahkan oleh :

_____________________________

_____________________________

[ Tandatangan & Cop ]

[ Tandatangan & Cop ]

Tarikh :

Tarikh :

Status

Ditawar
Tawaran bersyarat
Tidak Barjaya
Ditangguhkan (KIV)