I.

DATELE DE IDENTIFICARE
1.
Nume i prenumele:..
2. Data i locul naterii:
3. Adresa stabil:..
II. DATE ASUPRA MEDIULUI FAMILIAL
1. Familia
Membrii
familiei

Data naterii

Pregtirea
profesional

Profesiunea

Starea sntii

Observaii

2. Atmosfera n familie:
a) relaii n familie:
- nelegere;
- conflicte
- dezacorduri
- familie dezorganizat
b) climat afectiv i educativ:
- foarte bun
- bun
- satisfctor
- nesatisfctor
3. Confortul asigurat copilului n familie:

III.DATE MEDICALE SEMNIFICATIVE

1. Antecedente personale (boli ale copilriei, alte tulburri organice i funcionale semnificative):

2. Starea general a sntii:

- foarte bun
- bun
- n general bolnvicios
- sensibil
IV.
Nr.
crt.
1.

CARACTERISTICI PSIHICE I DE PERSONALITATE

Procese psihice
Trsturi de personalitate
Psihomotricitatea

2.

Gndirea

3.

Comunicarea

Indicatori comportamentali
Modul de nsuire a deprinderilor motrice:
a) controlul i coordonarea micrilor:
- foarte bine
- bine
- slab
b) ritmul micrilor:
- rapid
- mediu
- lent
Gndirea (capacitatea de a utiliza operaiile gndirii;se
apreciaz cu unul din calificativele: foarte bun, bun,
slab)
- Analiza....
- Sinteza..
- Comparaia
- Generalizarea.
- Clasificarea . . . ..
- Serierea i ordonarea..
- Abstractizarea.
- Flexibilitate.
- Mobilitatea..
- Originalitatea..
- nelegerea sarcinilor concret intuitive
- nelegerea relaiei cauz efect
Volumul vocabularului:
- bogat
- mediu
- srac
Capacitatea de a relata (foarte bun, bun, slab)
- relatarea.
- ascultarea
- conversaia..
- construirea frazelor
Forma de limbaj predominant
- concret - situativ
- contextual
- monologat
- dialogat
2

4.

Memoria

Limbajul general
- coerent
- incoerent
- expresiv
- inexpresiv
Volumul memoriei
- mare
- mediu
- mic
Rapiditatea memorrii
- rapid
- medie
- lent
Durata pstrrii
- lung
- medie
- scurt
Acurateea reproducerii
- fidel
- creatoare
- rigid
- cu dificulti

5.

Imaginaia

- bogat
- srac
- creatoare
- reproductiv
- artistic
- tehnic
6.

7.

Atenia

Deprinderile

- distributiv
- concentrat
- activ
- interes inegal, fluctuant
- pasiv
- distras
- atenie de lung durat
- atenie de scurt durat
- atenie medie

8.

Voina

9.

Motivaia

10.

Afectivitatea

Capacitatea de a-i propune scopuri i de a se mobiliza

pentru a le atinge:
- foarte bun
- bun
- slab
- ndeplinete sarcinile ntotdeauna
- ndeplinete sarcinile uneori
- refuz ndeplinirea sarcinilor
- ndeplinete sarcini dac se insist
- refuz ocazional ndeplinirea sarcinilor
Interesul manifestat pe diverse domenii ale
cunoaterii

.......
...............................................................................................
..............................................................................................

- afectuos
- retras
- apatic
- bucuros
- trist
- fricos
- curajos
- tandru
- furios
- ruinos
- curios
- sentiment de vinovie
- emotiv
- optimist
- deprimat
- egoist
- ludros
- plngcios
11,

Aptitudini speciale

12.

Temperament

- melancolic (instabil, introvertit)

- flegmatic ( stabil, introvertit)
- sangvinicul (stabil,extravertit)
- colericul (instabil, extravertit)
4

Rezistena la efort:
- rezistent
- obosete uor
Tip temperamental:
- flexibil i facil
- dificil sau activ
- precaut, care are nevoie de timp pentru a se adapta
Adaptabilitatea la situaii noi
- adaptabil
- flexibil
- rigid
13.

Sociabilitatea

- mai mult retras, rezervat, izolat puin comunicativ

- particip la activitatea de grup numai dac este solicitat
- este n contact cu grupul, se integreaz, dar prefer
sarcinile executive
- activ, sociabil, comunicativ, cu iniiativ, bun
organizator i animator al grupului
Roluri n grup:
- prefer rolul de conductor
- prefer s fie condus
- trece cu uurin de la un rol la altul
- mai mult retras, izolat
14.

15.

Contiina moral

Contiina de sine
identitatea de sine

- respect regulile de grup i de conduit moral

- nu respect ntru-tot regulile
- nu respect deloc
- se ine de promisiunile fcute
- nu respect promisiunea
- recunoate cnd a greit
- nu recunoate greeala
- i asum vinovia altuia
- i ndreapt greeala
- nu se conformeaz pedepsei
- se conformeaz pedepsei
i Conceptul
de
sine

Aprecierea de sine
5

- ridicat
- sczut
Manifest atenie pentru propriul comportament n
funcie de situaii?
- da
- nu
- n anumite situaii
16.

Autonomia personal

Independena n:
- servirea mesei
- mbrcare, dezbrcare
- nclare, desclare
Organizarea vieii i a lucrurilor personale si nu numai
- organizat
- dezorganizat
- ordonat
- dezordonat
- harnic
- lene

EDUCATOARE,