Ministerio de Vivienda, Construccién y Saneamianto Direccién Nacional de Saneamionto— Ofcina del Medio Ambiento FICHA INFORMATIVA DE CLASIFICACION AMBIENTAL (FICA) PARA PROYECTOS DE SANEAMIENTO (*) La presente ficha tiene carécter de decaracién jurada, y por tanto su veracidad es explicit, En caso de encontrarse que la informacion descrita falta a la verdad, los responsables se someten a los procedimientos administrativos, civlles y penales que rigen para tal caso. Mencionar la fecha de elaboracién: 1. Datos Generales 44, Titular del Proyecto 1.1.1, Mencionar la razén social de Ia empresa o nombre de la entidad pdblica, otros. Namero de RUC, de ser el caso. Direccién Legal (mencionar distrito, provincia, departamento/regién) Nombres completos del representante legal (deberd acreditarse mediante documentos legalizados) y mencionar su numero de ON Teléfono y/o Fax Correo electrénico Proponente (de ser el caso) 1.2.1. Mencionar la razén social de la empresa o nombre de Ia entidad pablica, otros. 4.22. Nmero de RUC, de ser el caso. 1.23. Nombres completos del representante legal (deberd acreditarse mediante documentos legalizados) y mencionar su nimero de DNI. 1.2.4. Domicilio legal (mencionar distrito, provincia, departamento/regién) 1.25. Teléfono y Fax 128. Correo electrénico 1.2.7. Adjuntar copia legalizada del contrato suscrito con el Titular del Proyecto. STE 13. Emprasa ylo profesional autorizado para la elaboracién del presente documento (llenar ))\ solo el que corresponda) %) 1.3.4. Mencionar la razén social de la empresa ylo entidad inscrta en el registro de ei) ‘empresas autorizadas para elaborar EIA en el Sector VIVIENDA. coma 4.3.2. Numero de RUC. 113.3. _Nombres completos del representante legal (debera acreditarse mediante documentos legalizados) y mencionar su numero de ONI. 1.3.4, Numero de registro inscrito en el Sector VIVIENDA (adjuntar copia de Resolucién Directoral vigente), 1.3.5, Profesionales registrados que participan en Ia elaboracién del presente documento (indicar némero de colegiatura y copia del Certificado de Habilidad del Colegio Profesional respectivo). 1.3.6. Domicilio Legal (mencionar distrto, provincia, departamento/regién) 1.3.7, Teléfono y Fax 1.3.8, Correo electrénico 1139. Adjuntar copia legalizada del contrato suscrito con el Titular del Proyecto o el Proponente. I. Descripcién del Proyecto 24. Datos generales del Proyecto 2.1.1. Nombre del proyecto. Para el caso, de proyectos de inversién publica y de capital rmixto mencionar el nombre conforme al registrado en el Banco de Proyectos de Inversién Publica y su Cédigo SNIP. Asimismo, indicar si el proyecto se desarrolla en la fase de Preinversién (para el caso de estudios de factiilidad) 0 Inversién (Sel rover catia ce Dedracion de ngace Alert (OI) -Caloporiatsereakaréunmayerdesarolo. gna 1 doMinisterio de Vivienda, Construccién y Saneamiento Direccion Nacional de Saneamiento Oficina de! Medio Ambient (expediente técnico/estudio definitive). De ser el caso, mencionar si el proyecto Pertenece a un Programa de Inversién. 2.1.2. Mencionar: el nombre de la(s) institucién(s) que financia(n) el proyecto, la Unidad Formuladora, la Unidad Ejecutora y la Unidad Evaluadora del PIP (de ser el caso) 2.1.3. escribir la situacién actual de los sistemas de agua potable y alcantarilado @ indicar la poblacién que cuenta con dichos servicios y la cobertura actual de cada servicio. ‘Adjuntar el plano del sistema actual a escala visible. 4. Mencionar los problemas que solucionard la ojecucién del proyecto Costo total del proyecto, Costo de operacién y mantenimiento, Tipo de zonificacién donde se ejecuta el proyecto (urbano, periurbano, rural, oro) Localizacién a) Regién/Departamento b). Provinci ©) Distrito (s) 4) Localidad (es) 2.1.9. Ubicacién del proyecto en coordenadas UTM, adjuntar plano de ubicacin y localizacién del proyecto a escala visible (a colores). Adjuntar galeria fotografica que incluya el trazo de los componentes. 2.4.10. Tiempo de vida titi del proyecto 2.1.11. Saneamiento fisico legal de los terrenos donde se ubicaran los componentes del proyecto (compra, concesién, servidumbre de paso, etc.). Adjuntar copia legalizada. 2.1.12. Mencionar otros antecedentes o aspectos que es necesario conocer sobre el proyecto 2.2. Caracteristicas del proyecto Sie 2.21. Etapa de Planificacion ‘A. Detallar las actividades previas que se desarrollarén antes de la etapa de q ejecueién dal proyecto. 3 B. Mencionar la poblacién beneficiaria con la ejecucién del proyecto y la cobertura ware proyectada. 222. Etapa de Ejecucién ‘A. Mencionar las instalaciones temporales que se requerirdn (mencionar si contaran ‘con servicios de electricidad, agua potable y alcantarillado) B. Detallar los componentes del proyecto (incluir los metrados estimados). En caso de PTAR y PTAP mencionar las éreas de terreno. . Detallar el proceso seleccionado, en caso de PTAR y PTAP correspondiente al proyecto. Presentar diagrama de fiujo. D. Indicar si en la ejecucién del proyecto serd necesario la apertura y construccién de vias de acceso para llegar al lugar donde se emplazard la infraestructura que forma parte del proyecto (PTAR, PTAP, estaciones de bombeo, reservorios, etc.), precisar las condiciones de estas vias (afimada, asfaltada, otras). Por otro lado, mencionar las caracteristicas de las vias de acceso existentes a cada componente. E. Desarrollar las actividades que involucra el proceso constructive F. Indicar el tiempo de ejecucién del proyecto, presentar la programacién de actividades e indicar la fecha aproximada de inicio de obras G. Adjuntar planos generales de los sistemas de agua potable y alcantarilado del proyecto, a escala visible H. Mencionar la cantidad de personal necesario que se encargara de la etapa de ‘ejecucién del proyecto. ig 2.2.3. Etapa de Operacién y Mantenimiento 5) A. Detallar las actividades necesarias, servicios, recursos que se realizaran para la al ‘operacién del proyecto. B. Detallar las actividades necesarias, servicios, recursos que se realizaran para el mantenimiento de! proyecto. (0) Sit proyecto clasitca come Dectaracon de Impacto Ambiental (DIA) ~ Categoria | se realzard un mayer desarolo, Pagina 2 4e 7Ministerio de Vivienda, Construccién y Saneamiento Direccién Nacional de Saneamiento - Ofna del Medio Ambiente C. Mencionar la cantidad de personal requerido para la etapa de operacién y ‘mantenimiento del proyecto, indicando las actividades que realizaran. 2.3. Actividades asociadas 0 generadas por el proyecto 2.3.4. Material de Préstamo o Extraccién Sefialar si el proyecto utlizara dentro de sus actividades de ejecucién, operacién y mantenimiento material de préstamo y/o material de extraccién que se encuentre en ol rea de influencia del proyecto, e indicar el nombre y ubicacién de la cantera. De ser el caso, describirlo de acuerdo a lo siguiente: Material de Préstamo ylo Extraccién | Canti ‘Uni: Etapa 2.3.2. Insumos ‘A. Sefiale si el proyecto utiizard dentro de sus actividades de ejecucién, operacién y mantenimiento insumos quimicos. De ser el caso, describirlo de acuerdo a lo siguiente: ‘Syadro de Insumos Hapa Producto | Nombro | Cantidad | ining Critorio de Peligrosidad dot ‘Guimico | Comerciat Proyecto [Tafmabie | Corrosive | Reactive | Bxplosho | Foxe ‘Wotas Kriar WBS Vola da Bagridd ds sir ar Nota: Larermacin sobre neumas quinicos consiprada se ofera la Lay N” 28258 su regiment y modcteras. B._Sofalar, la forma como los productos quimicos van a ser transportados y la forma de almacenamiento y medidas establecidas para su manipulacién. 2.3.3. Efluentes ‘A. Sofialar el caudal del efluente. B. Sefialar las caracteristicas que tendré ol efluente ¥ Caracteristicas quimicas Y Caracteristicas fisicas Y Caracteristicas Microbiolégicas . Mencionar ol cuerpo receptor de los efluentes y la normativa vigente que aplica. De ‘ser el caso, indicar si se realizaré su reus6. 2.3.4, Residuos Sélidos y liquidos ‘A. Mencionar la clasificacién de residuos sélidos, liquidos y peligrosos generados, indicar las cantidades 0 volimenes estimados que se generaran durante la ejecucién, operacién y mantenimiento del proyecto. Considerar los residuos generados por la actividad de la construccién y por los servicios de saneamiento, 2.3.5. Emisiones Atmostéricas. ‘A. Sefialar los equipos y maquinarias que generarén emisiones gaseosas, fuentes fjas y fuentes méviles durante las etapas de ejecucién, operacién y mantenimiento del proyecto B. Especificar si como parte de la ejecucién, operacién y mantenimiento del proyecto ‘50 generarén emisiones de material particulado, gases y olores (de ser al caso). (1) Si el proyecto casa como Deciaracién de Impacte Ambiental (DIA) ~ Categoria I s@reaizard un mayor desarolo, Pagina 3 de 7Ministerio de Vivienda, Construccién y Saneamiento Diceccién Nacional de Saneamiento - Ofna del Medio Amblente 2.3.6. Generacién de Ruido ‘A. Soffalar las fuentes de generacién de ruido y el nivel de decibeles previstos durante la ejecucién, operacién y mantenimiento del proyecto. 2.3.7. Generacién de Vibraciones A. Sefialar si se gonerara vibraciones durante la ejecucién, operacién y mantenimiento del proyecto 0 actividad, indicar las fuentes de generacién, su intensidad, duracién y alcance probable. (de ser el caso). Ill. Marco Institucional y Legal 3.4 Marco institucional: ‘A. Descrbir el marco institucional que se circunscribe al proyecto. B. Describir las certificaciones, licencias o permisos que requiere el proyecto para su ejecucién, operacién y mantenimiento. ‘A. Describir el marco legal que debe cumplir el proyecto para su ejecucién, operacién y mantenimiento. IV. Aspectos del medio fisico, biético, social, cultural y econémico (Linea Base) ‘A. Efectuar una caracterizacién del medio fisico, bidtico, social, cultural y econémico del ambito de influencia del proyecto. Describir el Area de Influencia Directa (AID) y el Area de Influencia Indirecta (All) del proyecto (adjuntar plano que visualice las AID y All). Adjuntar galeria fotografia Mencionar si el proyecto se ubica dentro de los limites 0 zona de amortiguamiento de una Area Natural Protegida (ANP), Area de interés Ambiental de nivel local 0 regional. De ser ol caso describiro y adjuntar plano general donde se muestre su delimitacién con respecto al rea de influencia del proyecto. Mencionar si el proyecto se emplaza dentro de una zona de interés monumental o arqueolégico. . Mencionar si existe confiicto con la poblacién o propietarios particulares con respecto 2 la ubicacién de los componentes del proyecto, Mencionar el nivel de aprobacion o rechazo de la oblacién con respecto a la ejecucién del proyecto. Explicar las causas de esta aprobacién 0 echazo por parte de la poblacién. Mencionar si existe algin tipo de acuerdo que se halla suscrito con la poblacién con relacién al proyecto (de ser el caso adjuntar documentos que Io sustenten). E. Mencionar la distancia aproximada entre los componentes del proyecto y las viviendas mas cercanas, F. Mencionar los fenémenos naturales comunes que podria ocurrir en la zona de emplazamiento del proyecto. V. Descripcién de los posibles impactos ambientales En base en la informacién desarrollada en los items anteriores, sefalar los principales impactos ~ambientales y sociales que Se estima generaré el proyecto. ificacién de Posi 7 ETAPAS DEL IMPACTO IDENTIFICADO SOBRE EL MEDIO Provecto. | ACTIMPAPES|“Fieico_| BIOLOGICO | SOCIOECONOMICO. EJECUCION OPERACION MANTENIMIENTO ‘CIERRE DE EJECUCION ABANDONO (*) Si et proyecto clasifca como Declaraciin da impacto Ambiental (DIA) Calagora | se realzaré un mayer desaralo Pagina 4de 7Ministerio de Vivienda, Construccién y Saneamiento DDreccién Nacional de Saneamiento — Oficina del Medio Ambiento VI. Plan de Participacién Ciudadana (PPC) (*) El titular deberé elaborar el “Plan de Participacién Ciudadana’, tomando en consideracién lo establecido en el Titulo IV del Decreto Supremo N° 002-2009-MINAM y el D.S. 015-2012-VIVIENDA Reglamento de Proteccién Ambiental para proyectos vinculados a las actividades de Vivienda, Urbanismo, Construccién y Saneamiento, segtin corresponda. Adjuntar actas y/o acuerdos. Deberd también: ‘© Establecer las responsabilidades de la implementacién del Plan de Participacion Ciudadan © Presentar ol cronograma de desarrollo de actividades del Plan de Participacién Ciudadana. ‘© Detallar las caracteristicas de los mecanismos seleccionados. Mecanismos de participacién ciudadana exigibles y alternativos MECANISMOS EXIGIBLES \MECANISMOS ALTERNATIVOS INSTRUMENT DE GESTION — | pudtenca | Tatars | Avisos | Buzonesde | Comtie | Conaés | Encuesta | Envevsts | Reuronos Pobica’ | Paricpatves | "9." | Sugeroreiay | de rn ae normative Panalos | Obsevaciones | Gestion | Viana | Opin clvssdare De aplicar olros mecanismos, deberd sefialarlos. I. Medidas de prevencién, mitigaci6n, remediacién y compensaci6n (*) Sefialar las medidas a implementar para mitigar los impactos ambientales identificados. Idas de emediacién nsacién WEDIDAS DE PREVENCION, MITIGACION, REMEDIACION V COMPENSACION DE — | ETAPAS DEL IMPACTOS AMBIENTALES PROYECTO IMPACTO | ACTIVIDAD | TIPODE] MEDIDA | AMBITO DE IDENTIFICADO | CAUSANTE | MEDIDA| PROPUESTA | APLICACION | RESPONSABLE EJECUCION ‘OPERACION MANTENIMIENTO l.Programa de Manejo de Residuos Sélidos y liquidos (*) Desarrollar un Programa de Manejo de Residuos Sélidos, Liquidos y peligrosos, de acuerdo con la dlasificacion de residuos sdlidos generados. {| A. Establecer el objetivo del programa. Jj) 8. Establecer ta estrategia general del programa considerando la minimizacién, reutlizacién y reciclaje. (7) 8tel moje cstin come Deca ce moss Antena (OA)-Ctegra .erabkaruneayr dessa,Ministerio de Vivienda, Construccién y Saneamionto Direcclén Nacional de Saneamianto — Ofna del Medio Ambiente ©. Determinar el procedimiento para él manejo considerando lo siguiente: Recoleccién de residuos, segregacion y registro del volumen de los residuos generados; almacenamiento, transporte de residuos, disposicion final y monitoreo. D. Establecer la responsabilidad del cumplimiento del Programa de Manejo de Residuos Sélidos y Liquidos, en cada una de las etapas del Proyecto. . Programa de Seguimiento y Control (*) Desarrollar un Programa de Seguimiento y Control para las medidas de mitigacién establecidas, durante cada una de las etapas del proyecto, as{ como un Programa de Monitoreo, de ser el caso, para la calidad del aire, calidad de los cuerpos de agua, calidad del agua para consumo humano, calidad del efiuente, entre otros, que permitan verificar el cumplimiento de la legislacién nacional correspondiente. X. Plan de Contingencia (*) ‘A Identiicar los riesgos previsibles a los que esta expuesto la ejecucién, operacién y mantenimiento del proyecto dentro de su érea de influencia. B. Mencionar los Planes de Contingencia, estableciendo las medidas a adoptar antes, durante y después de los eventos Imprevistos de naturaleza natural, humana 0 accidental, que se implementaran para controlar los riesgos identiicados. . Identffcar la unidad de contingencia. D._Establecer la responsabilidad de la implementacién de las medidas del Plan de Contingencia, en cada una de las etapas del Proyecto. . Etapa de Cierre de Ejecucién de obra y Etapa de Abandono A. Detallar las actividades que se desarrollarén en la etapa de cierre de ejecucién de obra. B._Detallar as actividades que se desarrollardn en la etapa de abandono (culminado el periodo de vida util de la infraestructura ejecutada con proyecto). XL. Cronograma de Ejecucién (*) Presentar el cronograma de ejecucién de los Programas descritos, sefialando la periodicidad de los informes a presentar, De ser factible, presentar esta informacién en un diagrama Gantt. Xill.Presupuesto de Implementacién (*) ‘Se deberd entregar el presupuesto establecido para la implementacién de los Programas descritos en los capituios det VI al XI (7) Si el proyecto casifca como Deciaracién de Impacto Ambiental (OXA) - Categorias realizar un mayer desarolo, Pagina 6 de 7Ministerio de Vivienda, Construccién y Saneamianto Diceccién Nacional de Saneamiento - Oficina de! Medio Ambiente XIV. Clasificacion Ambiental 741 Clasificacion ambiental que propone | 142 Clasificacion otorgada por la empresa ylo entidad que desarrolia ol | autoridad competente presente documento (marcar con un as) Declaracion de Impacto Ambiental ‘Dedlaracion de Impacto Ambiental Estudio de Impacto Ambiental Estudio de Impacto Ambiental ‘Semidetallado ‘Semidetaliado Estudio de Impacto Ambiental Estudio de Detallado Detaliado ‘SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL | SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA DESARROLLO DEL PRESENTE AUTORIDAD COMPETENTE DOCUMENTO. Impacto Ambiental Nombre del profesional responsable: Numero de colegiatura: ONI: Direcci6n: Teléfono/Celular: E-mail: " Glasticactén amblental que propane al clasiicacion ambierial en uno dels es nivles existares; docaracién de impacto ambient estuic de imeacto arblerial semidettaco, ‘estuso de mpacto ambiental detalago, Para al efecto mareard con un aspa en el recuacro correspondiente, Se acomparia cone sell {rma dal responsable del dessrrolo dela Fiche lnformabva de Clasiicecon Ambient. * Clasficactén ambiental otorgada por la autorldad competente: Esta casa 8s para uso dl evalusdor del Miniter de Venda, CConstuscén y Saneamieno, quan puede colncil0 no conta propuesia del responsable del proyecto. Esa tira ciasiicacién os la ‘valdeds por el Sect: Se acompafa con el sell fma dal responeebie dela evaluacn. Jrda 2 su andlsis, propor (() 8161 proyecto clases come Decarecion de Impacto Ambiental (DIA) ~ Categoria Ise realzard un mayer desarrollo, Pégine 7 d07