POLICLINICO QER a. [NOMBRE S VAGUNAS MACKS _reCMrIcO Te Naa fe de Fab ‘a Dosis fuse de Fab pane June se ran epacins ede Fa tntven sxe de Fa Petiomens ede Fa Trance (NNT lcd Fa lune de Fad Fire fuse de Fah ne dc Fah Nariel ose de EanDECLARACION JURADA DE COBRO DE SALARIOS. Yo, CESAR JAIME OSORIO CALDERON, mayor de edad, identificado(a) con N° de DNI. 26956165 Declaro bajo juramento y en pleno uso de mis facultades, que actualmente estoy laborando en la empresa CSL SERVICIOS DEL PERU S.A.C, con un monto de salario mensual es S/ 750.00 Pucallpa, Miércoles 25 de marzo de 2015 Atte, Nombres: CESAR JAIME Apeliidos: OSORIO CALDERON N° DNI: 26956165LEY N° 28882 — Ley De La Simplificacién De La Certificacién Domiciliaria DECLARACION JURADA DE DOMICILIO Ley De Procedimientos Administrativos N° 27444 Conste por el presente documento; al que brindo mayor fuerza legal que yo, CESAR JAIME OSORIO CALDERON identificado con DNI N° 26956165, domiciliado en JR. INDEPENDENCIA 389/ TARAPACA Distrito de CALLERIA, Provincia de CORONEL PORTILLO, Departamento de UCAYALI. Deelaro bgjo furamento: Que la direccién que sefialo lineas arriba, es mi domicilio real, cual efectivo y verdadero donde tengo vivienda real, fisica y permanente y en caso comprobarse falsedad me someto a las sanciones y en caso de comprobarse mi falsedad me someto a las sanciones contempladas en el articulo 427 del Cédigo Penal. Para mayor constancia y validez firmo y pongo mi impresi6n digital del dedo indice derecho del presente documento, para los fines legales correspondientes. Pucallpa, Miércoles 25 de marzo de 2015