) BPJS Kesehatan 48 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor YS9/1,11/0615 Lubukpakam, 4 Juni 2015 Lampiran 1 (satu ) lembar Perihal Hasil Audit Medis RS Full Bethesda Yth: Direktur RS Full Bethesda di ‘Tempat ‘Menindaklanjuti hasil audit medis yang telah dilakukan oleh RS Full Bethesda terhadap asus Appendiktomi Perforasi dan Malnutrisi berdasarkan hasil pertemuan Team Kendali Mutu dan Biaya Kantor Cabang Lubukpakam yang telah dilakukan pada tanggal 25 Maret 2015 di Aula RS Grand Medistra, dengan ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut: 1. Rekomendasi dari Team TKMKB terhadap kasus Appendiktomi Perforasi dan Malnutrisi tahun 2014 di RS FB agar dilakukan audit medis terhadap kasus tersebut 2. RS Full Bethesda telah melakukan audit medis terhadap kasus dengan diagnosa Appendiktomi perforasi dan Malnutrisi , dan diperoleh hasil bahwa telah sesuai dengan diagnose dan telah dikonfirmasi dengan dokter yang bersangkutan 3. Untuk kasus mainutrisi (Juni —Desember 2014 ) a. Dasar penetapan nya berdasarkan antropometri, yaitu berdasarkan perbandingan tinggi badan dan berat badan. b. RS mengkode dengan E43 (Unspecified severe _protein-energy malnutrition) sebagai diagnose sekunder. ¢. Tidak ada pemeriksaan tambahan untuk mendukung diagnose defisiensi protein — energy malnutrisi tersebut . Diagnose malnutrisi hanya berdasarkan perbandingan berat badan dan tinggi badan 4. Tidak ada terapi yang diberikan oleh pihak RS untuk penatalaksanaan malnutrisi tersebut €. Terjadi ketidaksesuai kode yang dientrykan (E 43, Unspecified severe protein- ‘energy malnutrition) oleh koder dengan diagnose yang ditetapkan oleh DPJP. AS‘Fn/PK-00 Kantor Cabang Lubuk Pakam JL Diponagore No. 117 8-C Lubuk Pakam - 20612 Yep. 061-7058278 Fax 081-7995278 smal: ke-ubuxpakam@pj-kesenatan god won oplskesehatan gold4, Berkaitan point 3 diatas, maka telah terjadi inefisiensi biaya pelayanan kesehatan sebesar Rp.316.071.715 untuk kasus malnutrisi sebanyak 154 kasus Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. [Sepala BPJS Kesehatan Cabang Lubukpakam Tembusan: 1. Kepala BPJS Kesehatan Divisi Regional Sumbagut 2. Ketua TKMKB Cabang Lubukpakam. AS miPK.00JUNI No ‘NamaPasien Telmsk Telktr ‘SEP/NO BPIS KES DENGAN KODE MAINUTRISI TIDAK DENGAN KODE MALNUTRISE seus Tacbg | _TotaTarit nachg | TotalTaif 2 [WISNUZAHRAN PRASETIA_| 26/06/2014] 29/06/2018] o032ROso0STa00003secooIzse«a1857 | 3 [E410 ‘aaaeon2 [east Toes27s | __2379.737, TUMUAH 4.346.012 1.966.275 | 2.379.737JUL DENGAN KODE WALNUTS TSAR DENGAN KODE WALNUTAISI No. Namapasien tems | er SEPINOBPIS reus [PRS aoe ettt seus 7 [wonaniag sAUGI FAREAN ‘r/o ao1a| —10/67/a01|ooszRowooTIaoDooLISCoNIDSEBOSST_| a [eaI0 4.900.380 [2134 31003 | 261357 2 JAD) DAVIT ARISRY 29/07/2034) — 31/07 /2014Joos2Ros007140000985°0001259654872 | 2 |r-ea71 076 [cir 3.058.065 [ e243 3 fanutea 22/07/2014) —14/07/2014foos2Ro40n7140009142"ooon26ss86054 [3 [eas ai7asea [ies asie7ee| 4660.796 [ANANDA FRZAKUSUMA 75/07/2034] —17/07/2014[oos2Roso07140000077"000120«633497 | 2 [kA 6.211.085 fica ie 5.068.215 | 1.447.600 3 [awsea 05/67/2014] 30/07/2014] o032Ro4o7s<0090072°0001258817615 | 2 [x16 6.21.095 [xa igi 6:211.095 [ARYA NARATARTA ‘95/07/2014 —03/07/2014]o032%0%007240000046"0001 2876665782 | 318-18 Sa7so12 [aie 2a2.950[ 736096 7 [az O2RA KHALIFA 05/07/2014] —o8/07/2014]0032%0%0072<0000069%0001258812448 | 24-18 6.213.095 [cae 337550[ 2.895.555 '8 [DANIEL HOLONG PASARBU. 03/7/2014] 05/07/2014]o032R040973<0000023-0001164939737 | 2 xa-181 213.095 [cies Sars sio| 2.895.555 3 [OAWAN AHKSAN HUTAGALUNG '03/07/a014| — 12/07/2014]0032%04007240000136°0001258962129 | —_$ _}4-16: 173564 3-360 sti se | 3.237580) 20 ormas AR RASHID (09/92/2014) —12/07/2014]o032R04007340000119°0001256062265 | 3 —_[Ka-17AT as.age [car zsossi] 1.520346 21 JEFUNE VALEONI BR HUTAPER 29/06/2034) _02/07/2014)oos2Ro4onsi | Act 23:, 3439400[ vais 2.24300] 614.500 6 |GITRA CALRISSA OR SAGA (05/31/2014) 08/i1/201]0032R04011140000020-0001208941389.| > AIG: Sis1ae00| 61 S25 400 ass 400 7 [HIRASMA PANDAPOTAN SEGAR | 04/53/2014) —05/11/2014]ops2#0403114a000022"0001381857028 | —? Kea7 3se.c00[ ena 3.461.500] 120500. susan (4/i3/2014) —06/:1/2014]0032R0%012140000028°00005837e8626 | 3 | AL 13:01 866200 | —Aea3- 2.966700" 9 |HAM PRAYOCR, ‘2afia/aova|— 24/13/2014] 0032R04013140000233°0000245647833. | 3 Kai8 5:75500| — 1ceI61 2.512.700] 3367500 70 _}OY SAHATA BN TORUAN, '2i/i%/20te) 24/13/2014] 0032R04011340000222"0001167129775 | 2 4A Sai4a00| —Ji6i1 375900] 3.885.000 21 ]NABIA ASYIA, (02/11/2014) 2/1/2014] 0032R0a011 1000000001 saozaaT2 | 1 AAT 2179200| — ee Tacoma | 1318400) 132 [NEYNA BALPIS FDI 26/11/2014] 26/1%/2014|o0spR0a01540000759°0000065478993| 3 6 3176200] —a161 3516500] 4661,700 23-_[GIRANA SAFA AGIA 30/40/2034) 01/31/2014) oosaRoroi0140000%8="00014s4S42967 | 3 EAT 3482.500| err 3365700 117.200 1a [RZRY AGUSTIAWAN. 19/i1/zore|—23/32/2014]0032R04011140900204-0001167479774| 2 Tai sisiea00| i 5.20.00 $885 400) 15 [VALENTINO IMMANUEL SHITE '04/a1/20r4]06/13/2014]0032R02011140000019°0001259396705 | 3 | 4-131 2,266.200| A135 2.866200 = 116 |WENDI SUWITO SARAGIE ‘2u/aa/aote]~ 25/13/2014] o032R0a0140000732°000147570000% | > TAG Sa1ae00| — ci Se7aa0o| SaaS a00 17 [FARHRY PRATAMA, 31/10/2014] ~03/33/2014]o032RGa0i01«0000%91 “000118772643 | 3 Kear 3482-900] —Ka17-0 3.402.500 z 18-_| MUTIARA ZAHIRAM, 29/30/2014] 01/31/2014|0032R04010140000487-0001 454812071 | 3 | At 13:, 2.856200] —Act13: 2.866.200 zi 19 |REZA ADITYA PRASETYO, 39/aa/zot4|—01/33/2014f0032Ro<01014090oses0001172604882 | 2 | —G-a-191 420.400] 6-419: 5.460.200 5 20_[REVIN WARTINUS RAJA GURGUK [03/23/2016] 7 /12/2014[o0s2R04011140000017~0001189958256| 2 —| —Ax-13: 3.439.400] A131 3.438.000 = 21 |uA ‘a/an/a0r4] 12/13/2074] 0032R0A012140000042°0000786082026 | 3 | — A 33., 7986200| Aza 7966100 30000 22 [MARIA MARCEL 27/so/zot4] 02/33/2014] o032RCA0t0;40000%99°0001476725083 | 2 AAG si4.s00| 161 219.400] 5.595400 TOMA 738.550.000, we.176.000| aoarzo00DESEMBER DENGAN KODE MALNUTAST TIOAK DENGAN KODE MALNUTRIS No. NamaPasien Telmsk “elke ‘SEP/NO BPIS, revs [DENGAN ODE MNT me ea SELIM 1 [DEAROO FEBRIANsARAGI | 03/32/2014] 06/12/2014|o0s2RoWox2 40090008" coOTA7S20NAs9 | —_2_[A-4-16-11 4333000 | Aaa 4.333.000 = 2 JALIWARDANAS M 27/11/2014] 01/12/2014] onx2R0a0T1140000257"00002eaa17149 [3 [1-4-16-0, “4.981.600 [i651 3516.500[ 1475700 3 JARIYOGA ‘04/12/2014] 06/12/2014] o032R04012140000034"0001243053999 | 34-16. 4.981.600 | 14-1601 1.381.600 : 4 [sWans ‘04/12/2014| — 06/12/2014] 0032R04012140000035°0000245671154 | 3 [4.16.1 “4.981.600 [161 1.901 600 = 5 _]IRFANDY LIMBONG 29/11/2014] _02/12/2014]0032R04011140000328"0001260738279 | 3 [x= 3.365 700 3.365.700 2 6 [MisHax 10/12/2014] —13/12/2014]0032R0a012140000088" 0000246473695 | 3 _[1-4-16:1, 4.981.600, 3.516.500 1225.100. 7 [MARASOKHISYARRAFFA 28/11/2014] _01/12/2014]0032R0a071140000822"0001293087665 | _3 | K-E-AT-I 3.365.700, 3.365.700 [NUR TANTIA GURU SINGA | 12/12/2014] —17/12/2014]o032n0a01214000027e°o002a6363265 | 3 [A416 3.510 900 2.807 300 303.600, 9 [PRISKA PUAN M '03/12/2014] 06/12/2014] o032R04012140000033°0000280818703 | 3 |ad-1ai 3.610 50 2.807.300 803,600, 10 |ROCKY RAIAGUKGUK 20/12/2014] 25/22/2014] o032R040121ao000z84cooT16S565114 | 2 [4-16.11 5.929.400 5.929.400 E 11_[TORANG LORENSIUS ‘12/12/2014| 17/12/2014] 0032R04012140000280" 0000285203356 _| 3 2.358.100 [ _Aa-131 1.966.100) 38000 12_|VERAWATT 37/12/2014] —20/12/2014]0032R04012140000285"0001314976634 |? 4.333.000 [A414 5.333.000 = 13 [ENA FERISYAR 36/12/2014] 22/12/2014]0032R04012140000295"0001790561092 | 3-4-1641, 4.981.600 [4-164 1.981.600 = 14 TIARA NOFITRI SARAGIA ‘0¢/12/20%4| — 08/12/2014] 0032R04012140000032%000147S204084 | 2 |A--14-1 4.333.000 | Aa-10 3.368.100 BEA 300 15 [ELA ALVIANY 26/14/2014] 01/12/2014] 0032n04011140000297-0001180254936 | 2 [4-161 3.929.400 | 14-164 5.929.400 16 |REZKY DAFA RAMADHAN | 05/12/2014] — 08/12/2014]0032R0401214000008170001789108968 | 3 [i-6 4.981.600 | 14-16: 1.941.600 E 17__[Sm RAWAVU 30/41/2014] 03/12/2014] 0032R04011140000821"0001271126867 | 3 [4-161 4981.60) 18160 4.941.600 ~ UMAR 75.736.300 32.806.600 [5.008.700