Brachial plexus injury

Febri Qurrota Aini

1320221136

Identitas

Nama

: Tn. S
Tanggal Lahir : 19 September 1988
Umur: 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Palembang
Tanggal masuk RS : 4 September 2015
No RM : 290026

Anamnesa
Keluhan Utama :

Pasien datang ke poli Bedah Ortopedi dengan

keluhan tangan kanan kurang dapat

digerakkan secara maksimal.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli ortopedi dengan keluhan

tangan kanannya tidak dapat digerakkan secara

maksimal, tangan pasien tidak bisa digerakkan ke
depan dan ke belakang, serta tidak dapat
digerakkan pronasi dan supinasi, namun pasien
dapat memfleksikan tangannya ketika pasien
dalam posisi tidur.
Ketika pasien dalam posisi duduk tangan kanan

tidak dapat di fleksikan. Jari-jari tangan kanan

pasien masih dapat di gerakkan dan masih dapat
di fleksikan, namun pasien merasa lengan
atasnya bagian medial dan lateral mati rasa.

Riwayat Penyakit Sekarang

9 bulan yang lalu pasien mengalami

kecelakaan sepeda motor. Setelah kecelakaan

pasien mengatakan bahwa tangan kanannya
tidak bisa digerakkan dan pasien mengatakan
bahwa tangan dan jari tangan kanannya mati
rasa setelah kecelakaan tersebut. Lalu hasil
roentgen menyatakan bahwa terdapat fraktur
di daerah clavivula kanan pasien.

Riwayat Penyakit Sekarang

Setelah pasien kecelakaan pasien menjalani

operasi untuk memperbaiki tulang clavicula

kanannya. setelah 1 bulan setelah operasi
tulang clavicula kanan pasien mengatakan jari
ke 4 dan 5 yang baru bisa digerakkan lalu
diikuti dengan jari ke 1,2, dan 3. Namun
tangan kanan pasien tetap tidak dapat
digerakkan secara maksimal, hanya jari-jari
pasien saja yang bisa digerakkan, pasien juga
mengatakan tangannya mati rasa.

Riwayat Penyakit Sekarang

Lalu selama beberapa bulan pasca operasi

pasien tidak control ke poli, sehingga kondisi

tangan pasien semakin memburuk dan
semakin tidak dapat digerakkan, bahu pasien
pun terlihat tidak simetris antara bahu kanan
dan kiri, pasien juga tidak dapat memfleksikan
tangan kanannya sehingga 3 bulan yang lalu
pasien menjalani operasi lagi yaitu operasi
rekonstruksi of muscle and tendon serta skin
flap.

Riwayat Penyakit Sekarang

Setelah menjalani operasi yang kedua pasien merasa

lebih membaik tangan kanannya dan mulai dapat

digerakkan namun tidak maksimal, pasien mulai
dapat memfleksikan lengan kanannya walaupun
hanya dalam posisi tidur, bahu kanan dan kiri pasien
pun juga terlihat tidak simetris serta pasien
merasakan mati rasa di lengan atas.
Dikarenakan kondisi ini maka diputuskan dilakukan

operasi ketiga dengan tujuan agar bahu kanan pasien

dapat simetris dengan bahu yang kiri dengan cara
memindahkan insersi otot trapeziuz ke otot deltoid.

Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi, diabetes melitus disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum :
Kesadaran :

Tampak sakit sedang

Compos mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah :

120/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit, reguler, cukup, simetris
kanan kiri
Suhu : 36,7 C
Pernapasan : 20 x/menit, teratur

Kepala dan Leher

Kepala :

Normosefali, rambut warna hitam,

distribusi merata, tidak mudah dicabut,
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas
cuping hidung -/-, sekret -/-,
Mulut
: Bibir merah muda, kering (-), sianosis (-)
Lidah: Tidak dinilai
Tonsil: Tidak dinilai
Tenggorokan : Tidak dinilai
Leher
: KGB tidak teraba membesar

Pemeriksaan fisik
Thorax
Paru
Inspeksi:

simetris
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi

Jantung
Inspeksi:
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi

Bentuk dada normal, simetris, gerak pernapasan

Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Sonor di semua lapang paru
: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Ictus cordis tidak tampak

Ictus cordis teraba, thrill (-)
Redup
: SISII reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan fisik
Abdomen
Inspeksi:

Datar
Palpasi : Teraba supel, nyeri tekan di seluruh
kuadran abdomen (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas :

Akral hangat, edema (-) pada

ekstremitas, sianosis (-), CRT <2 detik

PEMERIKSAAN KEKUATAN MOTORIK

Ada kemampuan bergerak tapi tidak dapat melawan

gravitasi bumi (2)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb

: 14.5 g/dl
Leukosit
: 6100/l
Waktu Pembekuan darah
: 6 menit
Waktu Perdarahan
: 3 menit
Trombosit : 233.000
Hematokrit
: 43%
Golongan darah : B

DIAGNOSIS KERJA
Brachial Plexus Injury

PENATALAKSANAAN
Operasi tendon transfer 4 september 2015

jam 19.30
Antibiotic pre op: Celocid 1 amp
Sediaan darah: 1 prc

Definisi
Lesi pleksus brakhialis adalah lesi saraf
yang menimbulkan kerusakan saraf yang
membentuk pleksus brakhialis, mulai dari
radiks saraf hingga saraf terminal.

Keadaan ini dapat menimbulkan gangguan

fungsi motorik, sensorik atau autonomic
pada ekstremitas atas.

Anatomi
Pleksus brakhialis merupakan
serabut saraf yang berasal dari
ramus anterior radiks saraf C5T1.

Etiologi

traum
a
Tumor

Merupakan penyebab terbanyak lesi

pleksus brakhialis pada orang dewasa
maupun neonatus. Keadaan ini dapat
berupa ; cedera tertutup, cedera terbuka,
cedera iatrogenic.

Dapat berupa tumor neural sheath yaitu ;

neuroblastoma, schwannoma, malignant
peripheral nerve sheath tumor dan
meningioma. Tumor non-neural ; jinak
(desmoid, lipoma), malignant ( Ca
mammae, Ca paru)

Etiologi
Radiationinduced

Frekuensi cedera pleksus brachialis yang dipicu oleh radiasi

diperkirakan sebanyak 1,8 4,9% dari lesi dan paling sering
pada pasien kangker mammae dan paru.

Entrapmen
t

Keadaan ini merupakan penyebab cedera pleksus brakhialis

pada thoracic outlet syndrome. Postur tubuh dengan bahu
yang lunglai dan dada yang kolaps menyebabkan thoracic
outlet menyempit sehingga menekan struktur neurovaskuler.
Adanya iga accessory atau jaringan fibrous juga berperan
menyempitkan thoracic outlet.

Patofisiologi
Bagian cord akar saraf dapat
terjadi avulsi atau pleksus
mengalami traksi atau
kompresi.
Traksi dan kompresi dapat juga
menyebabkan iskemi,
merusak pembuluh darah.
hematome intraneural,
menjepit jaringan saraf
sekitarnya.

Gejala klinis
Gejala yang timbul umumnya
unilateral berupa kelainan
motorik, sensorik dan bahkan
autonomik pada bahu dan/atau
ekstremitas atas.

Lesi pleksus brakhialis dapat

dibagi atas

pleksopati
supraklavikular
pleksopati
infraklavikular.

Gejala klinis
Lesi tingkat radiks
Pada lesi pleksus brakhialis ini
berkaitan dengan avulsi radiks.
Gambaran klinis sesuai
dengan dermatom dan
miotomnya. Lesi di tingkat ini
dapat terjadi partial paralisis
dan hilangnya sensorik
inkomplit, karena otot-otot
tangan dan lengan biasanya
dipersyarafi oleh beberapa
radiks.

Gejala klinis
Presentasi klinis diatas adalah untuk membantu penentuan

level lesi radiks, sedangkan kelemahan otot yang lebih

lengkap terjadi sesuai miotom servikal berikut ini :

C5
C6
C7
C8/T
1

Rhomboideus, deltoid, biseps brachii, supraspinatus, infraspinatus,

brachialis, brachioradialis, supinator dan paraspinal

Deltoid, biseps brachii, brachioradialis, supraspinatus, infraspinatus,

supinator, pronator teres, fleksor carpi radialis, ekstensor digitorum
komunis dan paraspinal

Pronator teres, fleksor carpi radialis, ekstensor digitorum komunis,

triceps brachii dan paraspinal

C8/T1 : Triceps brachii, fleksor carpi ulnaris, fleksor digitorum

profundus, abduktor digiti minimi, pronator kuardatus, abduktor pollicis
brevis dan parapinal

Gejala klinis
Sindroma Erb-

Duchenne
Lesi di radiks servikal atas (C5 dan C6) atau
trunkus superior dan biasanya terjadi akibat
trauma. Presentasi klinis pasien berupa waiters
tip position dimana lengan berada dalam posisi
adduksi (kelemahan otot deltoid dan
supraspinatus), rotasi internal pada bahu
(kelemahan otot teres minor dan infraspinatus),
pronasi (kelemahan otot supinator dan
brachioradialis) dan pergelangan tangan fleksi
(kelemahan otot ekstensor karpi radialis longus
dan brevis). Selain itu terdapat pula kelemahan
pada otot biseps brakhialis, brakhialis, pektoralis
mayor, subscapularis, rhomboid, levator scapula
dan teres mayor. Refleks bisep biasanya
menghilang, sedangkan hipestesi terjadi pada
bagian luar (lateral) dari lengan atas dan tangan.

Gejala klinis
Sindroma Klumpkes Paralysis
Lesi di radiks servikal bawah (C8, T1) atau trunkus
inferior dimana penyebab pada bayi baru
dilahirkan adalah karena penarikan bahu untuk
mengeluarkan kepala,sedangkan pada orang
dewasa biasanya saat mau jatuh dari ketinggian
tangannya memegang sesuatu kemudian bahu
tertarik. Presentasi klinis berupa deformitas
clawhand (kelemahan otot lumbrikalis) sedangkan
fungsi otot gelang bahu baik. Selain itu juga
terdapat kelumpuhan pada otot fleksor carpi
ulnaris, fleksor digitorum, interosei, tenar dan
hipotenar sehingga tangan terlihat atrofi.
Disabilitas motorik sama dengan kombinasi lesi n.
Medianus dan ulnaris. Kelainan sensorik berupa
hipestesi pada bagian dalam/ sisi ulnar dari
lengan dan tangan.

Gejala klinis
Lesi di trunkus superior

Gejala klinisnya sama dengan sindroma Erb di

tingkat radiks dan sulit dibedakan. Namun pada lesi
di trunkus superior tidak didapatkan kelumpuhan
otot rhomboid, seratus anterior, levator scapula dan
saraf supra - & infraspinatus. Trdapat gangguan
sensorik di lateral deltoid, aspek lateral lengan atas
dan lengan bawah hingga ibu jari tangan

Gejala klinis
Lesi di trunkus media

Sangat jarang terjadi dan biasanya melibatkan

daerah pleksus lainnya (trunkus superior dan/atau
trunkus inferior) Gejala klinis didapatkan kelemahan
otot triceps dan otot-otot yang dipersyarafi n.
Radialis (ekstensor tangan), serta kelainan sensorik
biasanya terjadi pada dorsal lengan dan tangan

Gejala klinis
Lesi di trunkus inferior

Gejala klinisnya yang hampir sama dengan

sindroma Klumpke di tingkat radiks. Terdapat
kelemahan pada otot-otot tangan dan jari-jari
terutama untuk gerakan fleksi, selain itu juga
kelemahan otot-otot spinal intrinsik tangan.
Gangguan sensorik terjadi pada aspek medial dari
lengan dan tangan

Gejala klinis
Lesi Pan-supraklavikular (radiks C5-T1 / semua

trunkus)

Pada lesi ini terjadi kelemahan seluruh otot

ekstremitas atas, defisit sensorik yang jelas pada
seluruh ekstremitas atas dan mungkin terdapat
nyeri. Otot rhomboid, seratus anterior dan otot-otot
spinal mungkin tidak lemah tergantung dari letak
lesi proksimal (radiks) atau lebih ke distal (trunkus)

Pleksopati infraklavikuler

Pada pleksopati infraklavikuler terjadi lesi ditingkat

fasikulus dan/atau saraf terminal. Lesi infraklavikuler
ini jarang terjadi dibanding supraklavikuler namun
umumnya mempunyai prognosis lebih baik. Penyebab
utama terjadi pleksopati infraklavikuler biasanya
adalah trauma dapat tertutup (kecelakaan lalu lintas)
maupun terbuka (luka tembak)

Gejala pleksopati
infraklavikula
Lesi di fasikulus lateral

Dapat terjadi akibat dislokasi tulang humerus. Lesi disini

akan mengenai daerah yang dipersyarafi oleh n.
Muskulocutaneus dan sebagian dari n. Medianus. Gejala
klinisnya yaitu kelemahan otot fleksor lengan bawah dan
pronator lengan bawah, sedangkan otot-otot intrinsik
tangan tidak terkena. Kelainan sensorik terjadi di lateral
lengan bawah dan jari 1 III tangan

Gejala pleksopati
infraklavikula
Lesi di fasikulus medial

Disebabkan oleh dislokasi subkorakoid dari humerus.

Kelemahan dan gejala sensorik terjadi dikawasan motorik
dan sensorik n. Ulnaris. Lesi disini akan mengenai seluruh
fungsi otot intrinsik tangan seperti fleksor, ekstensor dan
abduktor jari-jari tangan, juga fleksor ulnar pergelangan
tangan. Secara keseluruhan kelaianan hampir menyerupai
lesi di trunkus inferior. Kelainan sensorik terlihat pada
lengan atas dan bawah medial, tangan dan 2 jari tangan
bagian medial.

Gejala pleksopati
infraklavikula
Lesi di fasikulus posterior

Lesi ini jarang terjadi. Gejala klinisnya yaitu terdapat

kelemahan dan defisit sensorik dikawasan n. Radialis. Otot
deltoid (abduksi dan fleksi bahu), otot-otot ekstensor
lengan, tangan dan jari-jari tangan mengalami kelemahan.
Defisit sensorik terjadi pada daerah posterior dan lateral
deltoid, juga aspek dorsal lengan, tangan dan jari-jari
tangan.

Pemeriksaan Penunjang

radiogra
fi

CT scan

Adanya cedera saraf tepi biasanya disertai

dengan cedera tulang dan jaringan iikat
sekitar yang dapat dinilai dengan
pemeriksaan radiografi. Foto bahu untuk
mengetahui apakah ada fraktur skapula,
klavikula atau humerus.

dapat digunakan untuk menilai adanya

fraktur tersembunyi yang tidak dapat dinilai
oleh x-foto.

Pemeriksaan penunjang
myelografi
Kombinasi
CT dan
myelografi
MRI

digunakan pada lesi supraklavikular berat,

yang berguna untuk membedakan lesi
preganglionik dan postganglionik.

lebih sensitif dan akurat terutama untuk

menilai lesi proksimal (avulsi radiks).

dapat memberikan gambaran yang lebih

jelas mengenai jaringan ikat sekitar lesi
dan penilaian pleksus brakhialis
ekstraforaminal normal atau tidak normal.

Terapi
Pembedahan primer

Pembedahan dengan standart microsurgery

dengan tujuan memperbaiki injury pada plexus

serta membantu reinervasi.
Neurolysis : Melepaskan constrictive scar tissue

disekitar saraf
Neuroma excision
Nerve grafting
Neurotization : Neurotization pleksus brachialis digunakan

umumnya pada kasus avulsi pada akar saraf spinal cord.

Saraf donor yang dapat digunakan : hypoglossal nerve,
spinal accessory nerve, phrenic nerve, intercostal nerve,
long thoracic nerve dan ipsilateral C7 nerve.

Terapi
Pembedahan sekunder

Tujuan untuk meningkatkan seluruh fungsi

extremitas yang terkena. Ini tergantung saraf
yang terkena. Prosedurnya berupa tendon
transfer, pedicled muscle transfers, free
muscle transfers, joint fusions and rotational,
wedge or sliding osteotomies.

Perbaikan operatif sekunder setelah 2-4

minggu secara umum direkomendasikan

untuk cedera tumpul atau cedera dengan
kerusakan jaringan lunak yang luas dimana
cedera saraf sangat berat