LAPORAN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. R.S
Usia
: 44 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Jakarta

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 14 September
2015 pada pukul 10.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan
Jakarta
A. Keluhan Utama
Pasien datang bersama suaminya ke Poliklinik Psikiatri
RSUP Persahabatan Jakarta untuk kontrol karena obat habis.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan untuk
kontrol karena obat habis. Pasien merasa cocok dengan obat yang
diberikan oleh dokter. Pasien merasa lebih tenang dan tidak merasa
takut. Pasien sudah tidak mendengar suara-suara dan melihat
bayangan anak kecil. Namun saat pasien tidak minum obat pasien
kembali mendengar suara-suara seperti suara orang minang,
padahal dilingkungan tetangganya tidak ada orang padang
melainkan orang betawi. Pasien mengatakan mengalami keluhan
sejak tahun 2010 semenjak operasi pengangkatan rahim. Pasien
menjadi cemas dan takut sehingga sulit untuk tidur. Pasien belum
memiliki anak, sehingga merasa takut akan ditinggalkan oleh
suaminya. Pasien merasa depresi saat itu, lalu 3 hari kemudian
pasien mendengar suara-suara yang mengatakan keluarganya akan
mencelakakannya.
Saat itu tahun 2010 pasien mengalami sulit tidur karena
takut dan mendengar suara-suara tersebut. Pasien juga mengatakan
1

melihat bayangan anak kecil di depannya, pasien mengaku

bayangan tersebut hanya asien yang melihatnya. Pasien tidak
pernah merasakan seperti ada seseorang yang menyentuh kulitnya,
mencium bau-bau menyengat.
Pasien merasa ada sesuatu yang mengontrol dirinya. Pasien
tidak merasa orang lain mengetahui isi pikirannya. Pasien juga
menyangkal bahwa ada seseorang yang menarik keluar pikiranya.
Saat pasien berjalan keluar rumah pasien tidak merasa orang
disekitar sering melihat kearah pasien serta memperhatikan pasien.
Pasien menyangkal saat menonton TV pasien dapat berkomunikasi
dengan penyiar TV melalui tatapan mata penyiar tv tersebut, pasien
juga tidak merasa penyiar TV

membicarakan atau menyindir

pasien. Pasien menyangkal bahwa dirinya yang sekarang bukan

seperti dirinya yang dulu, lingkungan sekitar terasa asing atau
berubah sehingga pasien merasa asing walaupun pasien sudah lama
tinggal di lingkungan tersebut.
Pasien merupakan anak ke 4 dari 7 bersaudara, memiliki 3
kakak dan 3 adik. Hubungan pasien dengan keluarga cukup baik.
Seluruh keluarganya tinggal di kota Padang. Pasien tinggal
bersama suaminya. Mereka tinggal kontrak di rumah petak. Suami
pasien bekerja sebagai tukang membuat sepatu. Menurut pasien
penghasilan suaminya cukup untuk kehidupan sehari-hari. Pasien
tidak bekerja, hanya sebagai ibu rumah tangga.
Pasien mengatakan dikeluraga tidak ada yang memiliki
keluhan serupa. Pasien mengatakan mengalami keluhan seperti
sejak 2010, kurang lebih 5 tahun pasien menderita penyakit seperti
ini. Sebelumnya pasien tidak memiliki keluhan seperti ini. Pasien
tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kolesterol ataupun
gula darah tinggi. Pasien juga tidak memiliki penyakit atau trauma
pada

kepalanya.

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat

mengkonsumsi NAPZA, alcohol, maupun rokok.

Menurut orang tua pasien, pasien dilahirkan normal. Tidak
ditemukan adanya kelainan selama kehamilan maupun pada saat
2

proses

persalinan.

Tumbuh

kembang

pasien

normal,

dan

pendidikan pasien juga normal. Pasien menempuh pendidikan SD,

SMP, dan SMA di Padang. Pasien mengaku tidak pernah tinggal
kelas, pasien dapat mengikuti kegiatan belajar mengajar dengan
baik disekolah. Pergaulan pasien saat SD, SMP dan SMA baik.
Pasien mampu bersosialisasi dan memiliki banyak teman.
Akhir-akhir ini perasaan pasien biasa-biasa saja. Tidak
merasa gelisah ataupun sedih. Pasien saat ini sehari-hari masih bias
mengurus dirinya sendiri seperti makan, mandi, dan mencucui
piring ataupun baju. Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangga
dan lingkungannya. Pasien rajin melakukan solat 5 waktu dan
mengikuti kegiatan pengajian dilingkungan rumah.
Saat uji nilai pasien diminta menjawab suatu permasalahan.
Diberikan pertanyaa bila terdapat anak kecil di mall seorang diri,
apa yang akan dilakukan oleh pasien? lalu pasien menjawab akan
membawa anak kecil tersebut ke pusat informasi hal ini
menunjukan uji nilai pasien baik. Kemudian diberikan pertanyaan
pengurangan

sederhana

100-7

pasien

dapat

menjawab

pertanyaan tersebut dengan benar. Pasien dapat menjawab waktu

saat dilakukan wawancara yaitu pagi hari. Pasien juga dapat
menjawab tempat dilakukan wawancara yaitu poli psikiatri RSUP
Persahabatan. Pasien dapat menjawab saat itu kegiatan yang
sedang dilakukan adalah kegiatan wawancara atau tanya jawab.
Pasien menyangkal ketika bercermin melihat bayangan
yang terdapat pada cermin berbeda dengan dirinya, atau melihat
sosok lain. Pasien dapat mengingat dengan baik masa-masa
sekolahnya dulu. Pasien juga dapat mengingat kendaraan apa saja
yang digunakan pasien untuk menunju ke rumah sakit saat ini yaitu
angkutan umum. Pasien juga mengingat 5 kata tempat yang
disebutkan oleh dokter dan kemudian diikuti oleh pasien, 5 kata
tersebut adalah Jakarta, Cirebon, Semarang, Yogyakarta, dan
Surabaya.
3

Tiga Keinginan Terbesar pasien saat ini adalah pasien ingin

Pasien ingin rumah tangganya rukun, pasien ingin memiliki rumah
sendiri, pasien ingin mengadopsi anak. Pasien merasa sakit dan
ingin sembuh. Pasien masih mampu melkukan kegiatan sehari-hari
tanpa bantuan orang lain. Pasien merasa cocok dengan pengobatan
yang

diberikan

chlorpromazine

sebelumnya
2x100mg

yaitu
,

Haloperidol

amitriptyline

1x1,5mg

1x25mg,

dan

Trihexyphenidyl 2x1mg. keluhan yang dirasakan pasien akan

berkurang bila mengkonsumsi obat tersebut dan pasien menjadi
lebih tenang.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan emosional atau mental
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
atau gangguan psikiatri. Pasien mengalami keluhan sejak tahun
2010 / 5 tahun yang lalu
2. Riwayat Gangguan Psikosomatik
Pasien tidak ada riwayat memiliki penyakit yang tidak kunjung
sembuh.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/Alkohol
Pasien tidak ada riwayat menggunakan NAPZA, alcohol,
ataupun rokok.
4. Riwayat Gangguan Neurologi
Pasien tidak ada riwayat cedera pada kepala ,
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja:
Pasien tumbuh dan berkembangnya sesuai usianya dan
memiliki

banyak

teman.

Tidak

ada

gangguan

dalam

pertumbuhan dan perkembangannya, serta dapat berinteraksi

dan bersosialisasi dengan teman-temannya.
3. Riwayat Pendidikan
SD
: Tamat
SMP
: Tamat
SMA
: Tamat
4. Riwayat Pekerjaan
Setelah berada dijakarta pasien tidak bekerja. Dahulu saat
pasien dipasien di Padang, pasien pernah berdagang kue.
4

5. Riwayat Agama
Pasien beragama islam. Pasien mengatakan sholat lima waktu
dirumah

dan

sering

mengikuti

kegiatan

pengajian

di

lingkungan rumah
6. Aktivitas Sosial
Aktivitas sehari-hari pasien berada dirumah. Kadang pasien
mengikuti kegiatan pengajian dilingkungan rumah. Pasien juga
biasa bersosialisasi dengan tetangga sekitar pasien.
E. Riwayat Keluarga
Hubunga pasien dengan suami, ibu, ayah, serta kakak dan adiknya
baik.
F. Situasi Sosial Sekarang
Pasien saat ini tinggal dengan suaminya disebuah kontrakan petak.
Suami bekerja sebagai tukang sepatu. Pasien tidak bekerja.
Kebutuhan

ekonomi

sehari-hari

pas-pasan.

Pasien

dapat

bersosialisasi dengan lingkungannnya. Pasien dapat mengurus

III.

dirinya sendiri.
G. Persepsis (Tanggapan) Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya
Pasien ingin rumah tangganya rukun.
Pasien ingin memiliki rumah sendiri
Pasien ingin mengadopsi anak
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umun
1. Penampilan
- Pasien perempuan usia 44 tahun, tampak sesuai dengan
usia, berpakaian rapih, ramah, ekspresi tenang, perawatan
diri baik, proporsi tubuh normal, warana kulit sawo matang.
2. Kesadaran
- Kesadaran umum
: Compos mentis
- Kesadaran psikiatri : terganggu karena pasien memiliki
halusinasi dan waham.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Cara berjalan
: baik.
- Aktifitas psikootor : pasien koopertif, enang, kontak
mata baik, tidak ada gerakan involunter dan dapat
menjawab pertanyaan dengan baik.
4. Pembicaraan
- Kuantitas
: Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan
dokter dengan baik.
5

Kualitas

: bicara spontan, volume bicara normal,

artikulasi jelas, pembicaraan dapat dimengerti.

5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif.
B. Keadaan Afektif
1. Afek
: pasien merasa biasa saja
2. Ekspresi : Luas
3. Keserasian : mood dan ekspresi sesuai
4. Empati
: pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien.
C. Fungsi Intelektual/Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
- Taraf pendidikan
Pasien sekolah tamat sampai SMA. Selama menempuh
pendidikan pasien dengan prestasi yang baik, tidak pernah
-

tinggal kelas.
Pengetahuan umum
Baik, dapat menjawab pertanyaan nama presiden Indonesia
saat

ini

dan

pasien

dapat

menjawab

pertanyaan

pengurangan sederhana seperti 100-7.

2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapan mengikuti wawancara dengan baik dari
awal sampai dengan selesai. Pasien juga mempu menjawab
dengan benar pertanyaan 100-7=93
3. Orientasi
- Waktu
: Baik, Pasien mengetahui waktu saat
-

berobat pagi hari.

Tempat: Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di

poliklinik psikiatri RS. Persahabatan.

Orang
:Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah

dokter
Situasi

: Baik, pasien mengetahui dia sedang

berobat ke dokter
4. Daya Ingat
- Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dimana SD, SMP, dan SMA.
- Daya ingat jangka pendek
Pasien mengingat kendaraan yang digunakan pasien untuk
sampai ke RSUP Persahabatan saat ini menggunakan
-

angkutan umum.
Daya ingat segera
6

Baik, pasien dapat mengulang nama kota yang berikan oleh

pemeriksa secara berurutan (Jakarta-Cirebon-SemarangJogya-Surabaya)
5. Pikiran abstrak
Pasien dapat menjelaskan dengan benar arti dari peribahasa air
susu dibalas dengan air tuba.
6. Bakat kreatif
Pasien bias membuat kue, dan berdagang saat di padang.
Pasien juga suka mendengarkan musik.
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan
mampu mengurus dirinya sendiri.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
- Halusinasi
: Terdapat halusinasi auditorik dan visual
- Ilusi
: Tidak ada ilusi pada pasien
2. Depersonalisasi dan derealisasi
- Depersonalisasi: Tidak terdapat depersonalisasi pada
pasien.
- Derealisasi
: Tidak terdapat derealisasi pada pasien
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
- Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan bila
diajukan pertanyaan.
- Kontuinitas : Koheren.
- Hendaya
: Tidak terdapat herdaya berbahasa.
2. Isi Pikiran
- Preokupasi
: tidak terdapat preokupasi.
- Gangguan pikiran
Terdapat Waham yaitu delusion of control.
F. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien saat wawancara baik.
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Pasien bersosialisasi dengn lingkungan sekitarnya dengan baik
2. Uji daya nilai
Baik, karena ketika diberi suatu permaslahan bila terdapat anak
kecil seorang diri / sendirian di mall apa yang akan dilakukan
oleh pasien?pasien menjawab akan membawa anak kecil
tersebut ke pusat informasi.
7

3. Penilaian realitas
Terdapat gangguan dalam menilai realita,karena pasien
memiliki halusinasi auditorik dan visual.
H. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupannya
Pasien ini menderita keluhan sejak tahun 2010 setelah operasi
pengangkatan rahim. Pasien sudah berobat dan merasa lebih tenang
dan bergairah ketika mengkonsumsi obat yang diberikan pada
pasien. Pasien mengaku rajin untuk kontrol dan mengkonsumsi
obat yang diberikan oleh dokter. Pasien mengatahan cocok dengan
pengobatan yang diberikan. Pasien dalam kondisi ekonomi yang
pas-pasan. Sampai saat ini pasien belum memiliki anak.
I. Tilikan
Tilikan derajat 6, pasien memahami betul penyakit yang
dideritanya.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahw jawaban
pasien dapat dipercaya, karena pasien dapat menilai realita dan
konsistensi terhadap setiap pertanyaan yang diajukan oleh
IV.

V.

pemeriksa.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda Vital:
- TD
: 130/90 mmHg
- Nadi : 96x/menit
- Frekuensi Napas : 21 x/menit
- Suhu : Afebris
4. Bentuk Badan
: Kesan dalam batas normal
5. Sistem Kardiovaskular : Tidak ada kelainan
6. Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada kelainan
7. Sistem Gastrointestinal : Tidak ada kelainan
8. Sistem Urogenital
: Tidak ada kelainan
9. Gangguan Khusus
: Tidak ada kelainan
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial
: Kesan dalam batas normal
2. Saraf motorik
: Kesan dalam batas normal
3. Sensibilitas
: Kesan dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetative : Tidak ada kelainan
5. Fungsi luhur
: Tidak ada kelainan
6. Gangguan Khusus
: Tidak ada kelainan
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
8

1. Pasien peremepuan usia 44 tahun datang untuk kontrol dan obat

sudah habis
2. Dari status mentalis, pasien mempunyai riwayat halusinasi
auditorik dan visual, serta waham pengendalian.
3. Gejala timbul sejak tahun 2010. Sudah berlangsung 5 tahun dan
kambuh jika tidak minum obat.
4. Pasien merasa cocok dengan obat yang diberikan. Pasien sudah
bias tidur dan merasa lebih tenang.
5. Fungsi kognitif masih baik, begitu pula pengendalian impus masih
baik. Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala. Orientasi
waktu, tempat, orang dan situai baik.
6. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti
pasien.
7. Pasien tidak terdapat riwayat penggunaan NAPZA, alcohol dan
rokok.
8. Pasien lahir secara normal. Masa kanak-kanak dan remaja
menmiliki keampuan bersosialisasi dengan baik.
9. Pasien menmpuh pendidikan SD, SMP, SMA. Prestasi belajar
pasien baik tidak pernah tinggal kelas,
10. Keadaan umum baik dan tidak ditemukan gngguan medis pada
pasien.
11. Pasien sudah menikah. Belum memiliki anak
12. Pada pasien didapatkan gejala minimal, berfungsi baik, cukup
VI.

puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa

FORMULA DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat

kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat
menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari
maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa
1. Diagnosis Aksis I
- Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang
menyebabkan adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari
tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi masih baik, sehingga
-

pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0).

Dari anamnesis tidak terdapatkan riwayat penggunaan zat
psikoaktif (NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi

alkohol. Maka pasien ini bukan menderita gangguan mental dan

-

perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas.
Pada pasien ini ditemukan adanya halusinasi auditorik dan visual,
serta waham. Maka pasien ini merupakan penderita gangguan

psikotik (F.2).
Gangguan berupa halusinasi dan waham pada pasien ini sudah
berlangsung selama kurang lebih 7 tahun sejak tahun 2010. Karena
sudah berlangsung lebih dari 1 bulan, maka pasien merupakan

penderita Skizofrenia (F.20).

Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual serta
terdapat

waham

dikendalikan

maka

pasien

ini

menderita

Skizofrenia Paranoid (F.20.0).

Saat ini suara-suara atau bisikan yang dirasakan pasien sudah tidak
ada serta keluhan-keluhan yang pasien rasakan sudah mulai
berkurang. Pasien kontrol rutin serta mengkonsumsi obat-obatan
yang diberikan secara teratur. Jika pasien meminum obat dengan
rutin, pasien merasa dirinya lebih tenang dan terkontrol. Oleh
karena itu, pasien didiagnosis menderita gangguan Skizofrenia
Paranoid dalam Remisi (F.20.4).

2. Diagnosis Aksis II
Tumbuh dan kembang pasien pada masa kanak-kanak sampai
dewasa secara normal. Pasien memiliki teman. Pasien dapat berinteraksi
dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya,
sehingga pasien merupakan bukan penderita gangguan kepribadian.
Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai kelas 3SMA. Dari hasil
anamnesa fungsi kognitif baik, pengetahuan pasien baik dan luas. Sehingga
pasien bukan penderita gangguan retardasi mental. Karena tidak
adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental, maka pasien pada aksis
II adalah tidak terdapat diagnosis.
3. Diagnosis Aksis III
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini
tidak memiliki riwayat penyakit apapun dan tidak ditemukan kelainan.
10

Namun pasien mempunyai riwayat histerektomi. Maka pada aksis III post
histerektomi.
4. Diagnosis Aksis IV
Pasien mengalami keluhan seperti ini sejak tahun 2010 setelah
pasien operasi pengangkatan Rahim. Pasien sudah menikah, namun belum
memiliki anak. Hubungan pasien dengan suami dan keluarga baik. Pasien
dapat menyelesaikan pendidikan sampai SMA. Pasien saat ini tidak
bekerja, suami pasien bekerja sebagai tukang sepatu. Perekonomian
keluarga pas-pasan untuk kebutuhan sehari-hari dapat terpenuhi. Rumah
kontrak di rumah petak. Maka pada aksis IV belum memiliki anak dan
ekonomi.
5. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala minimal, berfungsi
baik, tidak lebih dari masalah harian yang biasa. Maka aksis V didapatkan
GAF Scale 90-81.
6. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Skizofrenia Paranoid dalam Remisi (F.20.5).
Aksis II : Tidak terdapat diagnosis
Aksis III : Post histerektomi.
Aksis IV : Tidak memiliki anak dan masalah ekonomi
Aksis V : GAF Scale 90-81.
7. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik

: Post histerektomi

Psikologis

: Terdapat waham dan halusinasi

Sosioekonomi

: Terdapat masalah sosial dan ekonomi

8. PROGNOSIS
Prognosis ke arah baik
- Pasien patuh minum obat dan rutin kontrol
- Respon terhadap pengobatan baik
- Pasien dapat bersosialisasi dengan baik
- Mendapat dukungan dari suami dan keluarganya terhadap
kesembuhan pasien

11

Tidak terdapat riwayat keluarga yang memiliki keluhan

seperti pasien.
Prognosis ke arah buruk
- Perjalanan penyakit sudah lama (5tahun)
- Pasien sulit tidur jika tidak menggunakan obat-obatan
Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien
adalah:
Ad vitam
: Bonam
Ad functionam : Dubia
Ad Sanationam : Dubia ad malam
9. TERAPI
Psikofarmaka :
Haloperidol 1 x 1,5mg
Chlorpromazine 2x100mg
Amitriptyline 1x25mg
Trihexyphenidyl 2x1mg.
Psikoterapi
Pada pasien
- Edukasi mengenai penyakit pasien dan kondisi pasien
- Bila ada suara-suara yang timbul minta pasien untuk
mengalihkan dana memberi tahu kepada suami untuk
-

mendampingi pasien.
Rutin minum obat dan kontrol ke dokter jika obat habis
Ikuti pengajian-pengajian di lingkungan rumah.
Mengisi aktivitas dengan berdagang.
Mencoba mengadopsi anak.

DAFTAR PUSTAKA
1 Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT
Nuh Jaya. Jakarta: 2001.
12

2 Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh

Jaya. Jakarta: 2007.
3 Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta:
2010

13