Laporan kasus

Fibroadenoma Mamae Dextra

Penguji :
Dr. Tri Djoko, Sp.B

Disusun Oleh :
Hana Christyanti
11-2013-209

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RS Mardi Rahayu Kudus
18 Oktober 2014 20 November 2014
1

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT: Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

Nama : Hana Christyanti

NIM

Tanda Tangan

: 11-2013-209

Dr. Penguji

.....

: Dr. Tri Djoko, Sp.B

==================================================================
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Nn. J

Alamat : Mijen, Kaliwungu, Kudus

Usia : 23 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : belum menikah

Suku bangsa : Jawa

Pekerjaan : Karyawan

Agama : Islam

No. RM : 296961

Pendidikan : SMA

II. ANAMNESIS
Diambil secara: Autoanamnesis

Tanggal: 3 Oktober 2014

Jam : 15.00

Keluhan utama: Benjolan payudara kanan sejak 2 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh terdapat benjolan pada payudara sebelah
kanan, benjolan sebesar biji kelereng, dapat digerakkan dan tidak nyeri saat diraba. Pasien
tidak merasakan nyeri pada payudara saat menjelang haid atau haid. Pasien mengatakan tidak
ada cairan yang keluar dari payudaranya, maupun perubahan warna kulit menjadi kemerahan,
luka atau korengan disekitar payudaranya. Tidak ada demam, nyeri punggung, penurunan
berat badan, maupun adanya benjolan pada leher, ketiak, dan payudara sisi kontralateral.
Pasien juga mengatakan tidak ada gangguan pada siklus menstruasinya. Pasien merasa tidak
nyaman dengan benjolan tersebut sehingga membawanya ke RSMR.
2

Riwayat reproduksi, kehamilan, hormonal

Pasien menstruasi pada usia 14 tahun, siklus haid teratur, jumlah darah yang keluar
dalam sehari 2-3 kali ganti softex, saat menstruasi pasien jarang merasakan nyeri. Pasien
belum menikah dan tidak ada riwayat menyusui sebelumnya. Tidak ada riwayat penggunaan
obat kontrasepsi sebelumnya.
Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita tumor payudara atau rahim.
Riwayat Masa Lampau :
a. Penyakit terdahulu
b. Trauma dahulu
c. Operasi
d. Sistem saraf
e. Sistem kardiovaskuler
f. Sistem gastrointestinal
g. Sistem urinarius
h. Sistem genitalis
i. Sistem muskuloskeletal

: tidak ada
: tidak pernah mengalami kecelakaan
: pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

ANAMNESIS SISTEM (REVIEW OF SYSTEM)

Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: bila ya (+), bila tidak(-)
Kulit:
(-)bisul
(-)rambut
(-)keringat malam
(-)kuku
(-)kuning/ikterus
(-)sianosis
(-)turgor
Kepala:
(-)trauma

(-)sakit kepala

Mata:
(-)merah
(-)sekret
(-)trauma

(-)nyeri
(-)kuning/icterus
(-)ketajaman penglihatan menurun

Telinga:
(-)nyeri
(-)sekret

(-)gangguan pendengaran
(-)tinitus

(-)nyeri pada sinus

Hidung:
(-)rinorea
(-)nyeri
(-)sekret
(-)trauma

(-)tersumbat
(-)gangguan penciuman
(-)epiktasis
(-)benda asing

Mulut:
(-)bibir

(-)lidah

(-)eksoftalmus
(-)diplopia
(-)strabismus

(-)gusi

(-)mukosa

Tenggorokan:
(-)nyeri tenggorokan

(-)perubahan suara

Leher:
(-)benjolan

(-)nyeri leher

Thorax (jantung, paru-paru) dan payudara :

(-)sesak nafas
(-)mengi
(-)batuk
(-)batuk darah
(-)nyeri dada
(-)berdebar-debar
(-)nyeri payudara
(+)benjolan payudara
Abdomen(lambung/usus):
(-) mual
(-) muntah
(-) diare
(-) konstipasi
(-) nyeri epigastrium
(-) nyeri kolik
(-) tinja berdarah
(-) tinja berwarna dempul
(-) benjolan
Saluran kemih/alat kelamin:
(-) disuria
(-) hematuria
(-) hesistensi
(-) nokturia
(-) kencing batu
(-) urgensi
(-) fimosis
Saraf dan otot:
(-) riwayat trauma

(-) nyeri

Ekstremitas:
(-) bengkak
(-) luka

(-) deformitas
(-) sianosis

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Berat Badan
: 55 Kg
Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N: 88x/menit

(-) kolik
(-) retensio urin
(-) benjolan

(-) bengkak

RR: 21 x/menit

S: 36,8oC

Kulit

: turgor kulit baik, tidak ikterik

Kepala

: normocephali

Mata

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), eksoftalmus (-),

strabismus (-), diplopia (-)
4

Telinga

: normotia, tidak terdapat sekret, membran timpani utuh

Hidung

: tidak ada septum deviasi, tidak ada sekret, tidak tampak massa

Tenggorokan

: tidak ada sekret, faring tidak hiperemis, tidak tampak adanya massa

Leher

: KGB dan tiroid tidak teraba

Thoraks
Paru paru
Inspeksi

: Kedua dada tampak simetris, tidak tampak retraksi sela iga

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, fremitus suara simetris

Perkusi

: Terdengar suara sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler, ronkhi - / - , wheezing - / -

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Iktus cordis tidak tampak, tidak ada lesi bekas operasi

: Iktus cordis teraba, kuat angkat
: Batas Atas : pada sela iga III garis parasternal kiri
Batas Kiri : pada sela iga V garis midklavikular kiri
Batas Kanan : pada sela iga IV, garis sternalis kanan
: BJ I II regular, murmur (-), gallop (-)

Payudara
Inspeksi
Mammae

: Payudara simetris, Tidak terdapat kelainan bentuk maupun benjolan

pada kedua mamae. Tidak ada peau dorange*, lekukan kulit, dan
ulkus, warna kulit kemerahan disekitar disekitar mamae tidak
ada.

Papilla mamae

: Tidak terdapat kelainan letak, retraksi, maupun keluarnya sekret.

Palpasi
Teraba benjolan diameter + 3 cm terletak medial dari areola mamae dextra berbatas
tegas, tepi rata, konsistensi kenyal dan padat, permukaan licin, mobile, nyeri tekan (-).
5

Palpasi KGB (Regio Colli dan Axilla)

Inspeksi
Tidak tampak adanya benjolan disekitar kelenjar axilla maupun regio colli
Palpasi
Tidak teraba adanya pembesaranan KGB dan nyeri tekan sepanjang lateral dari mammae
sampai ke axilla, supraclavicular dan infraclavicular dexra dan sinistra.
Abdomen :
Inspeksi

: datar, simetris, tidak ada bekas operasi, tidak tampak benjolan

Palpasi

Dinding perut : supel, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas(-)

Hati : tidak teraba pembesaran

Limpa : tidak teraba pembesaran

Undulasi (-)

Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

Kandung empedu : Murphy sign (-)

Perkusi

: timpani, shifting dullnes (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Colok Dubur
Tidak dilakukan
Alat kelamin
Tidak dilakukan

Extremitas (lengan&tungkai)
Anggota gerak
Lengan

Kanan

Kiri
6

Otot
Tonus

normotonus

normotonus

Massa

normal

normal

Sendi

nyeri (-)

nyeri (-)

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+5

+5

Sensori

(+)

(+)

Oedem

(-)

(-)

Akral hangat :

(+)

(+)

Kanan

Kiri

Tungkai dan Kaki

Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Tonus

normotonus

normotonus

Massa

normal

normal

Sendi

nyeri (-)

nyeri(-)

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+5

+5

Sensori

(+)

(+)

Oedem

(-)

(-)

Luka

(-)

(-)

Akral hangat :

(+)

(+)

Otot

IV. STATUS LOKALIS

Payudara
Inspeksi
7

Mammae

: Payudara simetris, Tidak terdapat kelainan bentuk maupun benjolan

pada kedua mamae. Tidak ada peau dorange*, lekukan kulit, dan
ulkus, warna kulit kemerahan disekitar disekitar mamae tidak
ada.

Papilla mamae

: Tidak terdapat kelainan letak, retraksi, maupun keluarnya sekret.

Palpasi
Teraba benjolan diameter + 3 cm terletak medial dari areola mamae dextra berbatas
tegas, tepi rata, konsistensi kenyal dan padat, permukaan licin, mobile, nyeri tekan (-).

Palpasi KGB (Regio Colli dan Axilla)

Inspeksi
Tidak tampak adanya benjolan disekitar kelenjar axilla maupun regio colli
Palpasi
Tidak teraba adanya pembesaranan KGB dan nyeri tekan sepanjang lateral dari mammae
sampai ke axilla, supraclavicular dan infraclavicular dexra dan sinistra.

V. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

Laboratorium (3 Oktober 2014)
Pemeriksaan

Hasil

HB

13,2

Leukosit

8,28

ribu

Eosinofil

0,1

Basofil

0,1

Neutrofil segmen

45,7

Limfosit

42,0

Monosit

8,7

MCV

83,9

mikro m3

MCHC

33,7

g/dL

Hematokrit

43,4

g/dL

Trombosit

205

ribu

Eritrosit

5,41

juta

RDW

12,7

PDW

12,5

MPV

9,8

mikro m3

LED

16/37 mm/jam

GOL DARAH/Rh

A/+

Waktu perdarahan

1,00

Waktu pembekuan

5.00

GDS

101

mg/dL

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Fibroadenoma Mamae Dextra

Diagnosis Banding
1. Kista mamae
Dasar yang mendukung :
Ditemukan pada semua usia, Adanya benjolan berbatas jelas dan mobile
Dasar yang tidak mendukung :
Teraba masa kenyal padat, nyeri tekan (-)
2. Tumpor phyloides
Dasar yang mendukung :
Ditemukan pada semua usia, benjolan dirasa semakin membesar.
Dasar yang tidak mendukung :
Tumor sebesar biji kelereng (2x1,5 cm), pembesaran tidak progresif
9

3. Carcinoma mamae
Dasar yang mendukung :
Teraba benjolan pada payudara yang dirasa semakin membesar.
Dasar yang tidak mendukung :
Tidak terdapat nyeri pada payudara, benjolan dapat digerakkan dan tidak terdapat penurunan
berat badan. Tidak terdapat benjolan di luar payudara. Peau dorange (-), retraksi papilla
mamae (-), sekret dari papilla mamae (-). Riwayat menarche usia 14 tahun. Tidak ada riwayat
tumor payudara maupun rahim pada keluarga. Tidak ada riwayat tumor sebelumnya.

VII.

PEMERIKSAAN ANJURAN
USG mammae dextra
Biopsi eksisi PA*

Ket :

* Gambaran pemeriksaan sitologi PA FAM

VIII. RINGKASAN (RESUME/SILENT FEATURES)
Pasien Nn. J, usia 23 tahun datang dengan keluhan adanya benjolan pada payudara
sebelah kiri sebesar kelereng, tidak nyeri dan dapat digerakkan sejak 2 bulan yang lalu. Tidak
ada riwayat benjolan pada payudara sebelumnya. Pasien belum menikah dan tidak ada
riwayat menyusui. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita tumor pada payudara maupun
rahim. Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Payudara :
Inspeksi
10

Mammae

: Payudara simetris, Tidak terdapat kelainan bentuk maupun benjolan

pada kedua mamae. Tidak ada peau dorange, lekukan kulit, dan
ulkus, warna kulit kemerahan disekitar disekitar mamae tidak
ada.

Papilla mamae

: Tidak terdapat kelainan letak, retraksi, maupun keluarnya sekret.

Palpasi
Teraba benjolan diameter + 3 cm terletak medial dari areola mamae dextra berbatas
tegas, tepi rata, konsistensi kenyal dan padat, permukaan licin, mobile, nyeri tekan (-).
IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa pre-operasi :
Infus RL 20 tetes/menit
Sefalosporin 1 gr

Non medika mentosa

Eksisi Fibroadenoma mammae
X. PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
LAPORAN OPERASI
EKSISI TUMOR MAMAE SINISTRA
Diagnosa
Tumor mamae dextra
Laporan operasi

Posisi pasien tidur terlentang dalam GA

Desinfeksi daerah op, tutup dengan duk steril kecuali daerah operasi
11

Insisi di atas benjolan sejajar dengan garis langer

Lakukan sayatan lebih dalam

Tampak massa tumor berukuran 3cm, dengan arah jam 12

Bebaskan massa tumor dari sekitarnya

Angkat tumor, lalu kirim untuk periksa PA

Rawat pendarahan

Jahit luka

Tutup luka dengan betadine dan kassa

Fiksasi dengan plester

Operasi selesai

Anastesi: General Anestesi

12