Mu s: 21- TH

CNG HA X HI CH NGHA VIT NAM

c lp - T do - Hnh phc

GIY Y QUYN NHN BNG TT NGHIP

Knh gi:
Phng o to i hc, Trng i hc M - a cht.
Tn ti l: M sinh vin: .
Ngy, thng, nm sinh:
Lp: ...... Kha: . Khoa: ....
Ngnh:...............
Chuyn ngnh:.. Chuyn su: ..
in thoi: Email: ....
S CMTND:Ngy cp:../../..Ni cp:
a ch thng tr:
tt nghip chuyn ngnh:Khoa:..........Kha:..
H o to:... Nm bo v tt nghip: ca Trng i hc M ia cht.
Nay ti lm n ny xin y quyn nhn bng tt nghip ca ti cho:
ng (B):. Ngy, thng, nm sinh :..
S CMTND:Ngy cp:../../..Ni cp:....
a ch thng tr:
Ti xin chu hon ton trch nhim trc php lut v vic y quyn ny v xin
cam oan s khng c bt k khiu ni no sau ny.
(Np nh km: Chng minh nhn dn ca ngi y quyn v ngi c y
quyn c cng chng).
Rt mong Qu Phng xem xt v gii quyt.
Ti xin chn thnh cm n!
Ngi c y quyn

H Ni, ngy..thng.nm 20..

Ngi y quyn

(K v ghi r h tn)

(K v ghi r h tn)

Xc nhn ca Chnh quyn

a phng ngi y quyn

kin ca Phng o to i hc

(K v ghi r h tn)