Ruang/Nama

Diagnosis

Usia/DPJP
Ruang:

G... P ... A...

No Bed :

usia

Nama:
Usia:
DPJP:

Px Fisik

Perjalanan Pasien

LAB
USG/PA
Laboratorium

S:

Hb :
TD :

Nadi:

Leuko :

RR:

Suhu:

Eritro:

Px. Abd

Trombo:

I : supel/datar/cembung/ striae/massa

Ureum:

A : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........

Creatinin:

Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpani

HBSAG:

Pa: NT (+) / NT (--)

Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/

USG:

Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol

Mobile/Imobile
St. Genitalis

St. Veg

Kemoterapi:

FA : (+) / (--)

BAK : (+) / (--)

Siklus:

Bau/Tidak

BAB : (+) / (--)

Warna: .................

FL : (+) / (--)

PPV : (+) / (--)

Ruang:

G... P ... A...

No Bed :

usia

Nama:
Usia:
DPJP:

PA:
Radioterapi:
Siklus

.............pembalut
S:

Laboratorium
Hb :

TD :

Nadi:

Leuko :

RR:

Suhu:

Eritro:

Px. Abd

Trombo:

I : supel/datar/cembung/ striae/massa

Ureum:

A : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........

Creatinin:

Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpani

HBSAG:

Pa: NT (+) / NT (--)

Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/

USG:

Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol

Mobile/Imobile
St. Genitalis

St. Veg

Kemoterapi:

FA : (+) / (--)

BAK : (+) / (--)

Siklus:

Bau/Tidak

BAB : (+) / (--)

Warna: .................

FL : (+) / (--)

PPV : (+) / (--)

Ruang:

G... P ... A...

No Bed :

usia

Nama:
Usia:
DPJP:

PA:
Radioterapi:
Siklus

.............pembalut
S:

Laboratorium
Hb :

TD :

Nadi:

Leuko :

RR:

Suhu:

Eritro:

Px. Abd

Trombo:

I : supel/datar/cembung/ striae/massa

Ureum:

A : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........

Creatinin:

Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpani

HBSAG:

Pa: NT (+) / NT (--)

Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/

USG:

Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol

Mobile/Imobile
St. Genitalis

St. Veg

Kemoterapi:

FA : (+) / (--)

BAK : (+) / (--)

Siklus:

Bau/Tidak

BAB : (+) / (--)

Warna: .................

FL : (+) / (--)

PPV : (+) / (--)

Ruang:

G... P ... A...

.............pembalut
S:

PA:
Radioterapi:
Siklus
Laboratorium

No Bed :

usia

Nama:
Usia:
DPJP:

Hb :
TD :

Nadi:

Leuko :

RR:

Suhu:

Eritro:

Px. Abd

Trombo:

I : supel/datar/cembung/ striae/massa

Ureum:

A : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........

Creatinin:

Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpani

HBSAG:

Pa: NT (+) / NT (--)

Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/

USG:

Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol

Mobile/Imobile
St. Genitalis

St. Veg

Kemoterapi:

FA : (+) / (--)

BAK : (+) / (--)

Siklus:

Bau/Tidak

BAB : (+) / (--)

Warna: .................

FL : (+) / (--)

PPV : (+) / (--)

Ruang:

G... P ... A...

No Bed :

usia

Nama:
Usia:
DPJP:

PA:
Radioterapi:
Siklus

.............pembalut
S:

Laboratorium
Hb :

TD :

Nadi:

Leuko :

RR:

Suhu:

Eritro:

Px. Abd

Trombo:

I : supel/datar/cembung/ striae/massa

Ureum:

A : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........

Creatinin:

Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpani

HBSAG:

Pa: NT (+) / NT (--)

Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/

USG:

Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol

Mobile/Imobile

Ruang:

G... P ... A...

No Bed :

usia

Nama:
Usia:
DPJP:

St. Genitalis

St. Veg

FA : (+) / (--)

BAK : (+) / (--)

Kemoterapi:

Bau/Tidak

BAB : (+) / (--)

Siklus:

Warna: .................

FL : (+) / (--)

PPV : (+) / (--)

Radioterapi:

.............pembalut

Siklus

S:

PA:

Laboratorium
Hb :

TD :

Nadi:

Leuko :

RR:

Suhu:

Eritro:

Px. Abd

Trombo:

I : supel/datar/cembung/ striae/massa

Ureum:

A : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........

Creatinin:

Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpani

HBSAG:

Pa: NT (+) / NT (--)

Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/

USG:

Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol

Mobile/Imobile

Ruang:

G... P ... A...

No Bed :

usia

St. Genitalis

St. Veg

FA : (+) / (--)

BAK : (+) / (--)

Kemoterapi:

Bau/Tidak

BAB : (+) / (--)

Siklus:

Warna: .................

FL : (+) / (--)

PPV : (+) / (--)

Radioterapi:

.............pembalut

Siklus

S:

PA:

Laboratorium
Hb :

Nama:
Usia:
DPJP:

TD :

Nadi:

Leuko :

RR:

Suhu:

Eritro:

Px. Abd

Trombo:

I : supel/datar/cembung/ striae/massa

Ureum:

A : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........

Creatinin:

Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpani

HBSAG:

Pa: NT (+) / NT (--)

Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/

USG:

Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol

Mobile/Imobile
St. Genitalis

St. Veg

Kemoterapi:

FA : (+) / (--)

BAK : (+) / (--)

Siklus:

Bau/Tidak

BAB : (+) / (--)

Warna: .................

FL : (+) / (--)

PPV : (+) / (--)

Ruang:

G... P ... A...

No Bed :

usia

Nama:
Usia:
DPJP:

PA:
Radioterapi:
Siklus

.............pembalut
S:

Laboratorium
Hb :

TD :

Nadi:

Leuko :

RR:

Suhu:

Eritro:

Px. Abd

Trombo:

I : supel/datar/cembung/ striae/massa

Ureum:

A : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........

Creatinin:

Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpani

HBSAG:

Pa: NT (+) / NT (--)

Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/

USG:

Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol

Mobile/Imobile

Ruang:

G... P ... A...

No Bed :

usia

Nama:
Usia:
DPJP:

St. Genitalis

St. Veg

FA : (+) / (--)

BAK : (+) / (--)

Kemoterapi:

Bau/Tidak

BAB : (+) / (--)

Siklus:

Warna: .................

FL : (+) / (--)

PPV : (+) / (--)

Radioterapi:

.............pembalut

Siklus

S:

PA:

Laboratorium
Hb :

TD :

Nadi:

Leuko :

RR:

Suhu:

Eritro:

Px. Abd

Trombo:

I : supel/datar/cembung/ striae/massa

Ureum:

A : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........

Creatinin:

Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpani

HBSAG:

Pa: NT (+) / NT (--)

Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/

USG:

Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol

Mobile/Imobile

Ruang:

G... P ... A...

No Bed :

usia

St. Genitalis

St. Veg

FA : (+) / (--)

BAK : (+) / (--)

Kemoterapi:

Bau/Tidak

BAB : (+) / (--)

Siklus:

Warna: .................

FL : (+) / (--)

PPV : (+) / (--)

Radioterapi:

.............pembalut

Siklus

S:

PA:

Laboratorium
Hb :

TD :

Nadi:

Leuko :

Nama:

RR:

Usia:
DPJP:

Suhu:

Eritro:

Px. Abd

Trombo:

I : supel/datar/cembung/ striae/massa

Ureum:

A : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........

Creatinin:

Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpani

HBSAG:

Pa: NT (+) / NT (--)

Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/

USG:

Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol

Mobile/Imobile
St. Genitalis

St. Veg

Kemoterapi:

FA : (+) / (--)

BAK : (+) / (--)

Siklus:

Bau/Tidak

BAB : (+) / (--)

Warna: .................

FL : (+) / (--)

PPV : (+) / (--)

Ruang:

G... P ... A...

No Bed :

usia

Nama:
Usia:
DPJP:

PA:
Radioterapi:
Siklus

.............pembalut
S:

Laboratorium
Hb :

TD :

Nadi:

Leuko :

RR:

Suhu:

Eritro:

Px. Abd

Trombo:

I : supel/datar/cembung/ striae/massa

Ureum:

A : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........

Creatinin:

Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpani

HBSAG:

Pa: NT (+) / NT (--)

Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/

USG:

Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol

Mobile/Imobile
St. Genitalis

St. Veg

Kemoterapi:

FA : (+) / (--)

BAK : (+) / (--)

Siklus:

Bau/Tidak

BAB : (+) / (--)

Warna: .................

FL : (+) / (--)

PPV : (+) / (--)

Ruang:

G... P ... A...

No Bed :

usia

Nama:
Usia:
DPJP:

PA:
Radioterapi:
Siklus

.............pembalut
S:

Laboratorium
Hb :

TD :

Nadi:

Leuko :

RR:

Suhu:

Eritro:

Px. Abd

Trombo:

I : supel/datar/cembung/ striae/massa

Ureum:

A : BU (+)/(+) menurun/ (--)/........

Creatinin:

Pe : pekak /timpani/ hipotimpani /hipertimpani

HBSAG:

Pa: NT (+) / NT (--)

Datar, Masa padat kenyal/ Masa padat keras/

USG:

Masa kistik, Multiple/tunggal, Berbenjol

Mobile/Imobile
St. Genitalis

St. Veg

Kemoterapi:

FA : (+) / (--)

BAK : (+) / (--)

Siklus:

Bau/Tidak

BAB : (+) / (--)

Warna: .................

FL : (+) / (--)

PPV : (+) / (--)

.............pembalut

PA:
Radioterapi:
Siklus