Rujukan Fail

Tarikh

: SKJDK 50/001/7/
:

Ibu bapa / Waris

Murid SK Jalan Datuk Kumbar
Tuan,
KEGIATAN : KEJOHANAN BOLA SEPAK MSSM TAHUN 2015
Merujuk perkara di atas, dimaklumkan bahawa anak jagaan
tuan ...................................................................
........................................................................................... dari tahun ................................. telah
dipilih untuk
PROGRAM DI ATAS
menyertai .............................................................................................................................................
...............
JABATAN PENDIDIKAN KEDAH
anjuran .................................................................................................................................................
...............
01/06/2015
13/06/2015
SMK TUNKU ANUM, KEDAH
pada ........................... hingga .............................
tempat: .................................................................................
2.
Pihak sekolah akan berusaha sedaya upaya untuk menjaga keselamatan pelajar-pelajar dan
memastikan
segala peraturan dipatuhi oleh anak jagaan tuan sepanjang kegiatan ini diadakan demi
mengelakkan perkara perkara
yang tidak diingini daripada berlaku.
3.
berikut:

Maklumat lanjut berkaitan perkara ini boleh diperolehi daripada guru yang bertugas seperti
3.1

4.

CIKGU ABDUL RAZAK

- H/P 019-5705575

Sila kembalikan jawapan yang dilampirkan bersama surat ini.

Sekian, terima kasih

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA
PENDIDIKAN CEMERLANG KEDAH TERBILANG
Saya yang menurut perintah,

( HAMDI BIN GHAZALI )

Guru Besar
SK Jalan Datuk Kumbar
05300 Alor Setar
Kedah Darul Aman

Lampiran B
BORANG KEBENARAN IBU BAPA
( Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007)

1.

Saya seperti nama dinyatakan di bawah membenarkan anak saya :

___________________________________________ No.SB/KP :
______________________
KEJOHANAN BOLA SEPAK MSSM TAHUN 2015
mengikut aktiviti / lawatan : ___________________________________________________
01/06/2015
13/06/2015
________________________________pada :_______________ hingga ________________
SMK TUNKU ANUM, JITRA
di _________________________________________________________________________
JABATAN PENDIDIKAN KEDAH
Anjuran : ___________________________________________________________________
Kebenaran ini diberi atas kefahaman bahawa pihak sekolah akan mengambil langkahlangkah untuk menentukan supaya keselamatan dan kebajikan murid-murid yang
terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa pihak sekolah akan
memastikan:
a. Guru-guru dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawal keselamatan dan
kebajikan murid
b. Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat

2.

(Jika berkaitan) Saya memaklumkan bahawa anak saya mengidap penyakit :

_________________________________________________ dan sedang menerima rawatan.
Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya*:
Bi Nama Ubat
Kadar Ambilan
l

*Sila lampirkan surat pegawai perubatan jika ada.

3.

Jika anak saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan pegawai perubatan dalam tempoh mengikuti aktiviti, maka saya dengan ini
memberi kebenaran anak ini dirujuk dan diberi rawatan sebagaimana yang difikirkan
sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan
keselamatannya.

Pengesahan
Nama ibu/bapa/penjaga

: __________________________________________________________

No.Kad Pengenalan

: __________________________________________________________

No. Tel (Rumah/HP)

: __________________________________________________________

Alamat Rumah

: __________________________________________________________

__________________________________________________________
__________________________________________________________

Tandatangan

: Tarikh : ____________________

SURAT KEBENARAN WARIS MENGIKUTI

KURSUS KEPIMPINAN DAN MOTIVASI
Maklumat bapa / ibu / penjaga:

Nama: ______________________________________________ No. K/P: _________________

Alamat Rumah: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
No. H/P : __________________________
Maklumat Murid:

Nama Murid: _____________________________________ No. K/P/No. S. Lahir: ____________

Tahun: ______________
Dengan ini mengizinkan anak tanggungan saya mengikuti aktiviti kokurikulum / sukan peringkat sekolah / PKG / Daerah /
Negeri / Negara. Saya difahamkan bahawa di dalam program ini, guru-guru akan bersama-sama murid, keselamatan dan
disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh guru-guru yang diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya
terganggu dalam masa program tersebut dijalankan, saya dengan sepenuh hati membenarkan pihak Penganjur atau
wakilnya menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan.
Aktiviti yang akan diikuti seperti berikut:: KURSUS KEPIMPINAN DAN MOTIVASI

1.

AKTIVITI

2.

TEMPAT: KEM SULTAN ABDUL HALIM MUADZAM SHAH, JITRA

3.

TARIKH

: 29/01/2015 31/01/2015

4.

MASA

: 2.00 PTG BERKUMPUL DI SKJDK BERTOLAK KE KEM

5.

TARIKH

: 31/01/2015 (SABTU)

6.

MASA

: 2.00 PTG DIJANGKA TIBA DI SKJDK

Saya yang benar,

.

( Nama:
________________________________
Tarikh: ________________________________