Professional Documents
Culture Documents
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Jantung dan paru
: tampak pucat
: komposmentis
: 110/80 mmHg
: 80 x/menit
: dalam batas normal
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
Vulva/vagina
Pemeriksaan penunjang
USG Ginekologi
kiri normal. Tidak tampak massa pada adneksa kanan dan kiri.
Lab darah rutin
: Hb 10g/dL , Trombosit 300.000/uL , lain-lain normal.
Berdasarkan pemeriksaan di atas, Dojter menduga kelainan haid di sebabkan oleh gangguan
kesetimbangan hormonal.
Pasien juga bingung apakah keluhan ini karena haid atau istihadhah sehingga ragu dalam
melaksanakan hukum islam.
KATA-KATA SULIT
1. Fluksus: Pengaliran; khusunya suatu aliran cairan yang abnormal atau berlebihan ke
suatu bagian
2. Adneksa: Umbai-umbai atau bagian tambahan ; a. Uteri, umbai uterus
3. Istihadhah: Darah yang keluar keluar tidak pada hari haid dan nifas; dalam keadaan
sakit (darah penyakit).
4. Ginekologi: ilmu pengetahuan yang mempelajari tentang alat reproduksi wanita.
PERTANYAAN
JAWABAN
1. Karena terdapat ketidakseimbangan hormonal
2. Karena terjadi kelebihan esterogen relatif terhadap progesteron, sehingga terjadi
3.
4.
5.
6.
penyakit).
7. Saat darah yang keluar tidak pada siklus haid dan nifas atau dalam keadaan sakit
(darah penyakit).
8. 3 8 hari
HIPOTESIS SEMENTARA
SASARAN BELAJAR
LO.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Organ Reproduksi Wanita
1.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopis Organ Reproduksi Wanita
1.2 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Mikroskopis Organ Reproduksi Wanita
4
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
LO.5 Memahami Dan Menjelaskan Perbedaan Haid Dan Istihadhah Serta BatasanBatasan Beribadah
Labia minor
Labia minor terletak di antara dua labia mayor dan merupakan lipatan kulit yang panjang,
sempit, dan tidak berambut, yang memanjang ke arah bawah dari bawah klitoris dab
menyatu dengan fourchette. Sementara bagian lateral dan anterior labia biasanya
mengandung pigmen, permukaan medial labia minor sama dengan mukosa vagina merah
muda dan basah. Pembuluh darah yang banyak membuat labia berwarna merah kemerahan
dan memungkinkan labia minor membengkak, bila ada stimulus emosional dan stimulus
fisik. Kelenjar di labia minor juga melumasi vulva. Suplai saraf yang banyak membuat
labia minor menjadi sensitif. Ruangan antara kedua labia minor disebut vestibulum.
Klitoris
Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan erektil yang terletak di bawah arkus
pubis. Dalam keadaan tidak terangsang, bagian yang terlihat sekitar 66 mm atau kurang.
Ujung badan klitoris dinamakan glans dan lebih sensitive daripada badannya. Saat wanita
secara seksual terangsang, glands dan badan klitoris membesar.
Kelenjar sebasea klitoris mensekresi smegma, suatu substansi lemak seperti keju yang
memiliki aroma khas dan berfungsi sebagai feromon (senyawa organic yang memfasilitasi
komunikasi olfaktorius) dan anggota lain pada spesies yang sama untuk membangkitkan
respon tertentu, yang dalam hal ini adalah stimulasi erotis pada pria). Klitoris bearasal dari
kata dalam bahasa Yunani, yang berarti kunci karena klitoris dianggap sebagai kunci
seksualitas wanita. Jumlah pembuluh darah dan persarafan yang banyak membuat klitoris
sangat sensitive terhadap suhu, sentuhan, dan sensasi tekanan. Fungsi utama klitoris yaitu
untuk menstimulasi dan meningkatkan ketegangan seksual.
Prepusium klitoris
Dekat sambungan anterior, labia minor kanan dankiri terpisah menjadi bagian medial dan
lateral. Bagian lateral menyatu di bagian atas klitoris dan membentuk prepusium, penutup
yang berbentuk seperti kait. Bagian medial menyatu di bagian bawah klitoris untuk
membentuk frenulum. Terkadang prepusium menutupi klitoris. Akibatnya, daerah ini
terlihat seperti sebagai suatu muara, yaitu sebagai meatus uretra. Bila memasukkan kateter
ke daerah yang sensitive ini, maka dapat menimbulkan rasa yang sangat tidak nyaman.
Vestibulum
Vestibulum adalah suatu daerah yang berbentuk lonjong, terletak antara labia minora,
klitoris, dan fourchette. Vestibulum terdiri dari dua muara uretra, kelenjar parauretra
(vetibulum minus atau Skene), vagina, dan kelenjar paravagina (vestibulum mayus,
vulvovagina, atau Bartholin). Permukaan vestibulum yang tipis dan agak berlendir mudah
teritasi oleh bahan kimia (deodorant semprot, garam-garaman, busa sabun), panas, rabas,
friksi (celana jins yang ketat).
Meatus uretra juga merupakan bagian dari reproduksi karena letaknya dekat dan menyatu
dengan vulva. Meatus mempunyai muara dengan bentuk bervariasi dan berwarna merah
muda atau kemerahan, dan sering disertai tepi yang agak berkerut. Meatus menandai
bagian terminal atau distal uretra. Biasanya terletak sekitar 2,5 cm di bawah klitoris.
Kelenjar vestibulum minora adalah struktur tubular pendek yang terletak pada arah
posterolateral di dalam meatus uretra. Kelenjar ini memproduksi sejumlah kecil lender
yang berfungsi sebagai pelumas.
Hymen merupakan lipatan yang tertutup mukosa sebaigan, bersifat elastic, tetapi kuat, dan
terletak di sekitar introitus vagina. Pada wanita yang perawan, hymen dapat menjadi
penghalang pada pemeriksaan dalam, pada insersi tampon menstruasi atau koitus. Hymen
ini bersifat elastic sehingga memungkinkan distensi dan dapat mudah robek. Terkadang
hymen menutupi seluruh orifisum yang menyebabkan hymen tertutup secara abnormal dan
menghalangi pasase aliran cairan menstruasi, pemasangan alat (spekulum), atau koitus.
Setelah pemasangan alat, pemakaian tampon, atau melahirkan pervaginam, dapat terlihat
sisa robekan hymen (karunkulae hymen atau karunkula mirtiformis).
Kelenjar vestibulum mayor adalah gabungan dua kelenjar di dasar labia mayor masingmasing satu pada setiap sisi orifisium vagina. Beberapa duktus dengan panjang 1,5 cm,
menjadi saluran pengeluaran drain setiap kelenjar. Setiap duktus membuka ke lekukan
antara hymen dan labia minor. Kelenjar mensekresi sejumlah kecil lender yang jernih dan
lengket, terutama setelah koitus. Keasaman lender yang rendah (pH tinggi)
Fourchette
Merupakan lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, terletak pada pertemuan
ujung bawah labia mayor dan minor di garis tengah bawah orifisium vagina. Suatu
cekungan kecil dan fosa navikularis terletak di antara fourchette dan hymen.
Perineum
Perineum merupakan daerah muscular yang ditutupi kulit antara introitus vagina dan anus.
Perineum membentuk dasar badan perineum.
http://genetaliaeksternadaninternapadawanita.blogspot.com/2011/03/anatomi-danfisiologi-saluran.html
Anatomi Genitalia Interna
Sumber
http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/13/uterus-and-adnexa/
menjadi dua kali lipat untuk sementara. Ovarium yang berbentuk oval ini memiliki
konsistensi yang padat dan sedikit kenyal. Sebelum menarche, permukaan ovarium licin.
Setelah maturitas seksual, luka parut akibat ovulasi dan rupture folikel yang berulang
membuat permukaan nodular menjadi kasar.
Dua fungsi dari ovarium adalah untuk ovulasi dan mmemproduksi hormone. Saat lahir
ovarium wanita normal mengandung sangat banyak ovum primordial (primitif). Diantara
interval selama masa usia subur (umumnya setiap bulan), satu atau lebih ovum matur dan
mengalami ovulasi.
Ovarium juga merupakan tempat utama produksi hormone seks steroid (estrogen,
progesterone, dan adrogen) dalam jumlah yang dibutuhkan untuk pertumbuhan,
perkembangan, dan fungsi wanita normal.
Tuba Fallopii
Sepasang tuba fallopii melekat pada fundus uterus. tuba ini memanjang ke arah lateral,
mencapai ujung bebas ligament lebar dan berlekuk-lekuk mengelilingi setiap ovarium.
Tuba memiliki panjang sekitar 10 cm dengan diameter 0,6 cm. Setiap tuba mempunyai
lapisan peritoneum bagian luar, lapisan otot tipis di bagian tengah, dan lapisan mukosa di
bagian dalam. Lapisan mukosa terdiri dari sel-sel kolumnar, ebberapa diantaranya bersilia
dan beberapa yang lain mengeluarkan secret. Lapisan mukosa paling tipis saat menstruasi.
Setiap tuba dan lapisan mukosanya menyatu dengan mukosa uterus dan vagina.
Terdapat 4 segmen yang berubah di sepanjang struktur tuba fallopii, diantaranya :
- Infundibulum
Merupakan bagian yang paling distal muaranya yang berbentuk seperti terompet
dikelilingi oleh fimbria. Fimbria menjadi bengkak dan hamper erektil saat ovulasi.
- Ampula
Ampula ini membangun segmen distal dan segmen tengah tuba. Sperma dan ovum
bersatu dan fertilisasi terjadi di ampula.
- Istmus
Istmus terletak proksimal terhadap ampula.
- Intersitital
Bagian ini melewati miometrium antara fundus dan korpus uteri dan mempunyai
lumen berukuran paling kecil berdiameter < 1 mm. Sebelum ovum yang dibuahi dapat
melewati lumen ini, ovum tersebut harus melepaskan sel-sel granulose yang
membungkusnya.
Tuba fallopii merupakan jalan bagi ovum. Tonjolan-tonjolan infundibulum yang
menyerupai jari (fimbria) menarik ovum ke dalam tuba dengan gerakan seperti
gelombang. Ovum didorong disepanjang tuba, sebagian oleh silia, tetapi terutama oleh
peristaltic lapisan otot. Estrogen dan prostaglandin mempengaruhi gerakan peristaltic.
Aktivitas peristaltic tuba fallopii dan fungsi sekresi lapisan mukosa yang terbesar adalah
pada saat ovulasi. Sel-sek kolumnar mensekresi nutrient untuk menyokong ovum selama
berada di dalam tuba.
Uterus
Uterus merupakan organ brdinding tebal, muscular, pipih, cekung yang mirip buah pir
terbalik yang terletak antara kandung kemih dan rectum pada pelvis wanita. Pada wanita
11
yang belum melahirkan, berat uterus matang sekitar 30-40 gr sedangkan pada wanita yang
pernah melahirkan, berat uterusnya adalah 75-100 gr. uterus normal memiliki bentuk
simetris, nyeri bila ditekan, licin, dan teraba padat. Derajat kepadatan tergantung dari
beberapa factor, diantaranya uterus lebih banyak mengandung rongga selama fase sekresi
siklus menstruasi, lebih lunak selama masa hamil, dan lebih padat setelah menopause.
Uterus diikat pada pelvis oleh tiga set ligamen jaringan ikat, yaitu :
1. Ligament rotundum
Ligament rotundum melekat ke kornu uterus pada bagian anterior insersi tuba fallopii.
Struktur yang menyerupai tali ini melewati pelvis, lalu memasuki cincin inguinal pada dua
sisi dan mengikat osteum dari tulang pelvis dengan kuat. Ligamin ini memberikan
stabilitas bagian atas uterus.
2. Ligament cardinal
Ligament ini menghubungkan uterus ke dinding abdomen anterior setinggi serviks.
3. Ligament uterosakral
Ligament uterosakral melekat pada uterus di bagian posterior setinggi serviks dan
behubungan dengan tulang sacrum.
Fungsi dari ligament cardinal dan uterosakral adalah sebagai penopang yang kuat pada
dasar pelvis wanita. Kerusakan-kerusakan pada ligament ini, termasuk akibat tegangan
saat melahirkan, dapat menyebabkan prolaps uterus dan dasar pelvis ke dalam vagina
bahkan melewati vagina dan mencapai vulva.
Berdasarkan fungsi dan anatomisnya, uterus dibagi menjadi tiga bagian, yaitu :
1. Fundus
Merupakan tonjolan bulat di bagian atas yang terletak di atas insersi tuba fallopii.
2. Korpus
Korpus merupakan bagian utama yang mengelilingi kavum uteri.
3. Istmus
Merupakan bagian konstriksi yang menghubungkan korpus dengan serviks yang
dikenal sebagai segmen uterus bawah pada masa hamil.
Tiga fungsi dari uterus adalah siklus menstruasi dengan peremajaan endometrium,
kehamilan, dan persalinan.
Dinding uterus
Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan, yaitu endometrium, miometrium, dan sebagian
lapisan luar peritoneum parietalis.
Endometrium yang banyak mengandung pembuluh darah adalah suatu lapisan membrane
mukosa yang terdiri dari tiga lapisan, yaitu lapisan permukaan padat, lapisan tengah
jaringan ikat yang berongga, dan lapisan dalam padat yang menghubungkan endometrium
dengan miometrium. Selama menstruasi dan sesudah melahirkan, lapisan permukaan yang
padat dan lapisan tengah yang berongga tanggal. Segera setelah aliran menstruasi berkahir,
tebal endometrium 0,5 mm. Mendekati akhir siklus endometrium, sesaat sebelum
menstruasi mulai lagi, tebal endometrium menjadi 5 mm.
12
Miometrium yang tebal tersusun atas lapisan-lapisan serabut otot polos yang membentang
ke tiga arah (longitudinal, transversa, dan oblik). Miometrium paling tebal di fundus,
semakin menipis ke arah istmus, dan paling tipis di serviks.
Serabut longitudinal membentuk lapisan luar miometrium yang paling banyak ditemukan
di fundus, sehingga lapisan ini cocok untuk mendorong bayi pada persalinan. Pada lapisan
miometrium tengah yang tebal, terjadi kontraksi yang memicu kerja hemostatis.
Sedangkan pada lapisan dalam, kerja sfingter untuk mencegah regurgitasi darah
menstruasi dari tuba fallopii selama menstruasi. Kerja sfingter di sekitar ostium serviks
interna membantu mepertahankan isi uterus selama hamil. Cedera pada sfingter ini dapat
memperlemah ostium interna dan menyebabkan ostium interna serviks inkompeten.
Miometrium bekerja sebagau suatu kesatuan yang utuh. Struktur miometrium yang
memberi kekuatan dan elastisitas merupakan contoh adaptasi dari fungsi :
a Untuk menjadi lebih tipis, tertarik ke atas, membuka serviks, dan mendorong
janin ke luar uterus, fundus harus berkontraksi dengan dorongan paling besar.
b Kontraksi serabut otot polos yang saling menjalin dan mengelilingi pembuluh
darah ini mengontrol kehilangan darah setelah aborsi atau persalinan. Karena
kemampuannya untuk menutup (irigasi) pembuluh darah yang berada di antara
serabut tersebut, maak serabut otot polos disebut sebagai ikatan hidup.
Peritoneum parietalis, suatu membrane serosa yang melapisi seluruh korpus uteri, kecuali
seperempat permukaan anterior bagian bawah, dimana terdapat kandung kemih dan
serviks.
Vagina
Vagina, suatu struktur tubular yang terletak di depan rectum dan di belakng kandung
kemih dan uretra yang memanjang dari introitus (muara eksterna di vestibulum di antara
labia minor / vulva) sampai serviks. Saat wanita berdiri, vagina condong ke arah belakang
dan ke atas.
Vagina merupakan suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu meregang
secara luas. Karena tonjolan serviks ke bagian atas vagina, panjang dinding anterior
vagina hanya sekitar 7,5 cm, sedangkan panjang dinding posterior sekitar 9 cm.
Cairan vagina berasal dari traktus genitalia atas dan bawah. Cairan sedikit asam. Interaksi
antara laktobasilus vagina dan glikogen memeprtahankan keasaman. Apabila pH naik > 5,
insiden infeksi vagina meningkat. Cairan yang terus mengalir dari vagina
mempertahnakan kebersihan relative vagina. Oleh karena itu, penyemporotan cairan ke
vagina dalam lingkaran normal tidak diperlukan dan tidak dianjurkan.
Sejumlah besar suplai darah ke vagina berasal dari cabang-cabang desenden arteri uterus,
arteri vaginalis, dan arteri pudenda interna. Vagina relative tidak sensitive, hal ini
dikarenakan persarafan pada vagina minimal dan tidak ada ujung saraf khusus. Vagina
merupakan sejumlah kecil sensasi ketika individu terangsang secara seksual dan
melakukan koitus dan hanya menimbulkan sedikit nyeri pada tahap kedua persalinan.
13
Perdarahan
Perdarahan alat reproduksi wanita berasal dari A. iliaca interna cabang dari A. iliaca
communis. A. iliaca interna ini kemudian akan bercabang menjadi A. hipogastrica dan
selanjutnya akan bercabang ke organ-organ:
Uterus:
A. hipogastrica akan bercabang ke uterus menjadi A. uterina. A. uterine ini kemudian akan
berjalan kearah ovarium (A. uterine rr. Ovaiana) dan memperdarahi ovarium dan akan
memperdarahi tuba (A. uterina rr. Tuba)
Vagina
A. hipogastrica juga akan berjalan kea rah vagina dan memperdarahi vagina sebagai (A.
vaginalis)
14
teratur
yang
bersambungan
dengan
lugamentum
mesovarium
yang
Folikel primordial : terdiri atas oosit primer yang berinti agak ke tepiyang
dialapisi sel folikel berbentuk pipih.
Folikel primer : terdiri oosit primer yang dilapisi sel folikel (sel granulose)
berbentuk kubus dan terjadi pembentukan zona pelusida yaitu suatu lapisan
glikoprotein yang terdapat diantara oosit dan sel-sel granulose.
15
Folikel sekunder : terdiri oosit primer yang dilapisi sel granulose berbentuk kubus
berlapis banyak atau disebut staratum granulose.
Folikel tersier : terdiri dari oosit primer, volume stratum granulosanya bertambah
besar. Terdapat beberap celah antrum diantara sel-sel granulose. Dan jaringan ikat
stroma di luar stratum granulose membentuk theca intern (mengandung banyak
pembuluh darah) dan theca extern (banyak mengandungserat kolagen).
Folikel Graff : disebut juga folikel matang. Pada folikel ini, oosit sudah siap
diovulasikan dari ovarium. Oosit sekunder dilapisi oleh beberapa lapissel
granulose berada dalam suatu jorokan ke dalam stratum disebut cumulus ooforu.
Sel-sel granulose yang mengelilingi oosit disebut korona radiate. Antrum berisi
liquor follicul yang mengandung hormone esterogen.
Tuba Fallopii
Berdasar struktur histologi terdiri dari lapisan mukosa, lapisan otot, dan lapisan serosa.
o Lapisan mukosa : tersusun atas epitel selapis silindri dan terdapat 2 jenis sel :
Epitheliocytus ciliatus / epitel bersilia : berfungsi menciptakan arus ke arah
16
Uterus
Uterus manusia adalah organ berbentuk buah pir dengan dinding berotot tebal. Badan atau
korpus membentuk bagian uterus. Bagian atas uterus yang membulat dan terletak diatas
pintu masuk tuba uterina disebut fundus. Bagian bawah uterus yang lebih sempit dan
terletak dibawah korpus adalah serviks. Serviks menonjol dan bermuara ke dalam vagina.
Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan :
1. Perimetrium : bagian luar yang dilapisi oleh serosa atau adventitia
2. Miometrium : terdapat 3 lapisan otot yang batas-batasnya kurang jelas. Tiga lapisan
otot tersebut adalah ;
Lapisan Sub vascular : serat-serat otot tersusun memanjang
Lapisan Vaskular : lapisan otot tengah tebal, serat tersusun melingkar dan serong
3. Endometrium : dilapisi oleh epitel selapis silindris yang turun kedalam lamina propia
untuk membentuk banyak kelenjar uterus. Umunya endometrium dibagi menjadi dua
lapisan fungsional, Stratum functionale di luminal, dan stratum basale di basal.
Pada wanita yang tidak hamil , stratum functionale superfisial dengan kelenjar uterus
dan pembuluh darah terlepas atau terkelupas selama menstruasi, meninggalkan
stratum basale yang utuh dengan sisa-sisa kelenjar uterus basal sebagai sumber
untuk regenerasi stratum functionale yang baru.
17
Arteri uterina di lugamentum latum membentuk arteri arkuata. Arteri ini menembus
dan berjalan melingkari miometrium uterus. Pembuluh darah aruata membentuk arteri
rectae (lurus) dan spiralis yang mendarahi endometrium.
18
disebaban
oleh
Akibatnya,
dan
stratum
stratum
basale
endomentrii menjadi lebih tebal karena bertambahnya sekresi kelenjar dan edema
laina propia, epitel kelenjar uterus mengalami hipertrofi akibat adanya akumulasi
sekretorik. Kelenjar uterus juga semakin berelok-kelok, dan lumennya melebar oleh
bahan sekretorik yang aya arbohidrat. Arteri spiralis terus berjalan ke bagian atas
endometrium dan tampak jelas karena dindingnya tebal.
Selama fase sekretori, stratum functionale endomentrii ditandai oleh perubahan epitel
permukaan silindris, kelenjar uterus, dan lamina propia. Stratum basale menunjukan
perubahan minimal.
3) Fase Menstruasi
Selama fase menstruasi, endometrium
di
stratum
functionale
mengalami
Estrogen
Hormon estrogen merupakan salah satu hormon steroid kelamin, karena mempunyai
struktur kimia berintikan steroid yang secara fisiologik sebagian besar diproduksi oleh
kelenjar endokrin sistem reproduksi wanita. Pria juga memproduksi estrogen tetapi
dalam jumlah yang jauh lebih sedikit. Estrogen alamiah yang terpenting adalah
E
E
E
estradiol ( 2 ), estron ( 1 ), dan estriol ( 3 ). Secara biologis estradiol adalah
yang paling aktif.
19
Sintesis estrogen
Terjadi di dalam sel-sel theka dan sel granulose ovarium, dimana kolesterol
merupakan zat pembakal dari hormon ini. LH diketahui berperan dalam sel theka
untuk meningkatkan aktivitas enzim pembelah rantai sisi kolesterol melalui
pengaktifan ATP menjadi cAMP, dan dengan melalui beberapa proses reaksi
enzimatik terbentuklah androstenedion, kemudian androstenedion yang dibentuk
dalam sel theka berfungsi kedalam sel granulose, selanjutnya melakukan aromatisasi
membentuk estron dan estradiol 17.
Transport dan metabolisme
Di dalam sirkulasi darah, estrogen terdapat dalam bentuk terikat dan tidak terikat,
sebagian besar estrogen terikat pada globulin (69%), sebuah carier protein yang
diketahui sebagai seks hormon binding globulin (SHBG), 30% bagian lainnya terikat
pada albumin dan sisanya sekitar 2-3% terlepas bebas. Estrogen di metabolisme di
hepar menjadi bentuk terkonjugasi dengan sulfat atau glukuronat, metabolit ini
bersifat inaktif di perifer. sekitar 70% metabolt estrogen diekskresikan melalui urine
sedangkan sisanya diekskresikan melalui feses.
Fungsi estrogen
Estrogen berguna untuk pembentukan ciri-ciri perkembangan seksual pada wanita
yaitu pembentukan payudara, lekuk tubuh, rambut kemaluan,dll. Estrogen juga
berguna pada siklus menstruasi dengan membentuk ketebalan endometrium, menjaga
kualitas dan kuantitas cairan cerviks dan vagina sehingga sesuai untuk penetrasi
sperma.
Estrogen memegang peranan penting dalam perkembangan ciri-ciri kelamin sekunder
dan mempunyai pengaruh terhadap psikologi perkembangan kewanitaan. Efek utama
estrogen adalah pertumbuhan alat genital wanita dan kelenjar mamma. Vulva dan
vagina berkembang di bawah pengaruh estrogen. Hormone ini akan mempengaruhi
jaringan epitel, otot polos, dan merangsang pembuluh darah pada alat-alat tersebut.
Estrogen juga menyebabkan proliferasi epitel vagina, penimbunan glikogen dalam sel
epitel yang oleh basil doderlein diubah menjadi asam laktat sehingga menyebabkan
pH vagina menjadi rendah. (H. Wiknjosastro, 1984)
Disamping itu estrogen juga mempunyai fungsi sebagai berikut, yaitu :
a. Mempengaruhi hormone lain, seperti :
o Menekan produksi hormone FSH dan menyebabkan sekresi LH
o Merangsang pertumbuhan follikel didalam ovarium, sekalipun tidak ada FSH
b. Menimbulkan proliferasi dari endometrium baik kelenjarnya maupun stromanya
c. Mengubah uterus yang yang infantile menjadi mature
d. Merangsang pertumbuhan dan menambah aktifitas otot otot tuba fallopi
e. Cervix uteri menjadi lembek, ostium uteri terbuka disertai lendir yang bertambah
banyak, encer, alkalis dan aselluler dengan pH yang bertambah sehingga mudah
dilalui spermatozoa
2
Progesteron
Hormon ini diproduksi oleh korpus luteum. Progesterone mempertahankan ketebalan
endometrium sehingga dapat menerima implantasi zygot. Kadar progesterone terus
20
Fisiologi Menstruasi
Menstruasi adalah perdarahan periodik dari uterus yang dimulai sekitar 14 hari setelah
ovulasi secara berkala akibat terlepasnya lapisan endometrium uterus. Siklus menstruasi
merupakan rangkaian peristiwa yang secara kompleks saling mempengaruhi dan terjadi
secara simultan. Fungsi menstruasi normal merupakan hasil interaksi antara hipotalamus,
hipofisis, dan ovarium dengan perubahan-perubahan terkait pada jaringan sasaran pada
saluran reproduksi normal, ovarium memainkan peranan penting dalam proses ini, karena
tampaknya bertanggung jawab dalam pengaturan perubahan-perubahan siklik maupun lama
siklus menstruasi. Ovarium menghasilkan hormon steroid, terutama estrogen dan
progesteron. Beberapa estrogen yang berbeda dihasilkan oleh folikel ovarium, yang
mengandung ovum yang sedang berkembang dan oleh sel-sel yang mengelilinginya.
Estrogen ovarium yang paling berpengaruh adalah estradiol. Estrogen bertanggung jawab
terhadap perkembangan dan pemeliharaan organ-organ reproduktif wanita dan karakteristik
seksual sekunder yang berkaitan dengan wanita dewasa. Estrogen memainkan peranan
22
penting dalam perkembangan payudara dan dalam perubahan siklus bulanan dalam uterus.
Progesteron juga penting dalam mengatur perubahan yang terjadi dalam uterus selama
siklus menstruasi. Progesteron merupakan hormon yang paling penting untuk menyiapkan
endometrium yang merupakan membran mukosa yang melapisi uterus untuk implantasi
ovum yang telah dibuahi. Jika terjadi kehamilan sekresi progesteron berperan penting
terhadap plasenta dan untuk mempertahankan kehamilan yang normal. Sedangkan endrogen
juga dihasilkan oleh ovarium, tetapi hanya dalam jumlah kecil. Hormon endrogen terlibat
dalam perkembangan dini folikel dan juga mempengaruhi libido wanita. Menstruasi disertai
ovulasi terjadi selang beberapa bulan sampai 2-3 tahun setelah menarche yang berlangsung
sekitar umur 17-18 tahun. Dengan memperhatikan komponen yang mengatur menstruasi
dapat dikemungkakan bahwa setiap penyimpangan system akan terjadi penyimpangan pada
patrum umun menstruasi. Pada umumnya menstruasi akan berlangsung setiap 28 hari
selama 7 hari. Lama perdarahannya sekitas 3-5 hari dengan jumlah darah yang hilang
sekitar 30-40 cc. Puncak pendarahannya hari ke-2 atau 3 hal ini dapat dilihat dari jumlah
pemakaian pembalut sekitar 2-3 buah. Diikuti fase proliferasi sekitar 6-8 hari.
Ada beberapa rangkaian dari siklus menstruasi, yaitu:
1 Siklus Endomentrium
Siklus endometrium terdiri dari empat fase, yaitu :
a. Fase menstruasi
Pada fase ini, endometrium terlepas dari dinding uterus dengan disertai
pendarahan dan lapisan yang masih utuh hanya stratum basale. Rata-rata fase
ini berlangsung selama lima hari (rentang 3-6 hari). Pada awal fase menstruasi
kadar estrogen, progesteron, LH (Lutenizing Hormon) menurun atau pada
kadar terendahnya selama siklus dan kadar FSH (Folikel Stimulating Hormon)
baru mulai meningkat.
b. Fase proliferasi
Fase proliferasi merupakan periode pertumbuhan cepat yang berlangsung sejak
sekitar hari ke-5 sampai hari ke-14 dari siklus haid, misalnya hari ke-10 siklus
24 hari, hari ke-15 siklus 28 hari, hari ke-18 siklus 32 hari. Permukaan
endometrium secara lengkap kembali normal sekitar empat hari atau
menjelang perdarahan berhenti. Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi
setebal 3,5 mm atau sekitar 8-10 kali lipat dari semula, yang akan berakhir
saat ovulasi. Fase proliferasi tergantung pada stimulasi estrogen yang berasal
dari folikel ovarium.
c. Fase sekresi/luteal
23
Fase sekresi berlangsung sejak hari ovulasi sampai sekitar tiga hari sebelum
periode menstruasi berikutnya. Pada akhir fase sekresi, endometrium
sekretorius yang matang dengan sempurna mencapai ketebalan seperti beludru
yang tebal dan halus. Endometrium menjadi kaya dengan darah dan sekresi
kelenjar.
d. Fase iskemi/premenstrual
Implantasi atau nidasi ovum yang dibuahi terjadi sekitar 7 sampai 10 hari
setelah ovulasi. Apabila tidak terjadi pembuahan dan implantasi, korpus
luteum yang mensekresi estrogen dan progesteron menyusut. Seiring
penyusutan kadar estrogen dan progesteron yang cepat, arteri spiral menjadi
spasme, sehingga suplai darah ke endometrium fungsional terhenti dan terjadi
nekrosis. Lapisan fungsional terpisah dari lapisan basal dan perdarahan
menstruasi dimulai.
2 Siklus Ovulasi
Ovulasi merupakan peningkatan kadar estrogen yang menghambat pengeluaran FSH,
kemudian hipofise mengeluarkan LH (lutenizing hormon). Peningkatan kadar LH
merangsang pelepasan oosit sekunder dari folikel. Folikel primer primitif berisi oosit
yang tidak matur (sel primordial). Sebelum ovulasi, satu sampai 30 folikel mulai
matur didalam ovarium dibawah pengaruh FSH dan estrogen. Lonjakan LH sebelum
terjadi ovulasi mempengaruhi folikel yang terpilih. Di dalam folikel yang terpilih,
oosit matur dan terjadi ovulasi, folikel yang kosong memulai berformasi menjadi
korpus luteum. Korpus luteum mencapai puncak aktivitas fungsional 8 hari setelah
ovulasi, dan mensekresi baik hormon estrogen maupun progesteron. Apabila tidak
terjadi implantasi, korpus luteum berkurang dan kadar hormon menurun. Sehingga
lapisan fungsional endometrium tidak dapat bertahan dan akhirnya luruh.
3 Siklus Hipofisis-hipotalamus
Menjelang akhir siklus menstruasi yang normal, kadar estrogen dan progesteron darah
menurun. Kadar hormon ovarium yang rendah dalam darah ini menstimulasi
hipotalamus untuk mensekresi gonadotropin realising hormone (Gn-RH). Sebaliknya,
Gn-RH menstimulasi sekresi folikel stimulating hormone (FSH). FSH menstimulasi
perkembangan folikel de graaf ovarium dan produksi estrogennya. Kadar estrogen
mulai menurun dan Gn-RH hipotalamus memicu hipofisis anterior untuk
mengeluarkan lutenizing hormone (LH). LH mencapai puncak pada sekitar hari ke-13
atau ke-14 dari siklus 28 hari. Apabila tidak terjadi fertilisasi dan implantasi ovum
pada masa ini, korpus luteum menyusut, oleh karena itu kadar estrogen dan
progesteron menurun, maka terjadi menstruasi.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24617/4/Chapter%20II.pdf
24
SIKLUS ENDOMETRIUM
Pada siklus endometrium, terbagi jadi 3 fase, yaitu:
1 Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Bila tidak terjadi pembuahan
sampai 2 hari sebelum akhir dari siklus bulanan maka corpus luteum akan beregresi
dan terbentuk jaringan parut (corpus albicans ) dengan berkurangnya kapiler-kapiler
dan diikuti menurunnya sekresi estrogen dan progesteron (involusi endometrium
sebesar 65% ) pembuluh darah endometrium melepaskan material vasokonstriksi
(Prostaglandins, sitokinin, dan growth factors seperti TNF-beta , dan makrofag)
vasopspasme menyebabkan penurunan nutrisi endometrium inisiasi nekrosis
darah merembes ke lapisan pertama endometrium pendarahan (hemoragik)
meningkat cepat dalam 24-36 jam bagian nekrosis terpisah dari endometrium
deskuamasi peningkatan kontraksi uterus pengeluaran darah menstruasi +
deskuamasi pendarahan berhenti 4-7 hari setelah menstruasi
Siklus haid yang normal berlangsung antara 21-35 hari, selama 2-8 hari
dengan jumlah darah haid sekitar 25-80 ml/hari
2
Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Fae proliferasi ini
dapat berkisar 7-21 post ovulasi.Setelah menstruasi berakhir, dimulailah fase
proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari desidua fungsionalis untuk
mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase ini endometrium tumbuh
kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi pelepasan sel telur dari indung
telur (disebut ovulasi)
26
Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Fase sekresi
biasanya tetap yaitu 14 hari. Hormon progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi
pertumbuhan endometrium untuk membuat kondisi rahim siap untuk implantasi
(perlekatan janin ke rahim)
Faktor enzim
Dalam fase proliferasi estrogen mempengaruhi tersimpannya enzim-enzim hidrolitik
dalam endometrium, serta merangsang pembentukan glikogen dan asam-asam
mukopolisakarida. Zat-zat yang terakhir ini ikut berperan dalam pembangunan
endometrium, khususnya dengan pembentukan stroma di bagian bawahnya. Pada
pertengahan fase luteal sintesis mukopolisakarida terhenti, yang berakibat
mempertinggi permeabilitas pembuluh-pembuluh darah yang sudah berkembang sejak
permulaan fase proliferasi. Dengan demikian lebih banyak zat-zat makanan mengalir
ke stroma endometrium sebagai persiapan untuk implantasi ovum apabila terjadi
kehamilan. Jika kehamilan tidak terjadi, maka dengan menurunnya kadar
progesterone, enzim-enzim hidrolitik dilepaskan, karena itu timbul gangguan dalam
metabolisme endometrium yang mengakibatkan regresi endomentrium dan
perdarahan.
Faktor vaskuler
Mulai fase proliferasi terjadi pembentukan sistem vaskularisasi dalam lapisan
fungsional endometrium. Pada pertumbuhan endometrium ikut tumbuh pula arteriarteri, vena-vena. Dengan regresi endometrium timbul statis dalam vena serta saluransaluran yang menghubungkannya dengan arteri, dan akhirnya terjadi nekrosis dan
perdarahan dengan pembentukan hematom baik dari arteri maupun dari vena.
27
Faktor prostaglandin
Endometrium mengandung banyak prostaglandin E2 dan F2. dengan desintegrasi
endometrium, prostaglandin terlepas dan menyebabkan berkontraksinya miometrium
sebagai suatu faktor untuk membatasi perdarahan pada haid.
28
Meskipun maksud dari perubahan hormon ovarium secara siklis adalah ditujukan pada
traktus genitalia, namun hormon-hormon tersebut juga dapat mempengaruhi sejumalh organ
tubuh lain.
1
Perubahan psikologi
Beberapa wanita mengalami perubahan mood terkait dengan siklus haid. Terjadi
instabilitas emosional pada fase luteal. Perubahan ini disebabkan oleh penurunan
progesteron. Tidak dapat dipastikan apakah perubahan mood tersebut disebabkan
oleh siklus haid atau merupakan sindroma premenstrual.
Terjadinya mentruasi atau haid merupakan perpaduan antara kesehatan alat genitalia dan
rangsangan hormonal yang kompleks yang berasal dari mata rantai aksis hipotalamushipofisis-ovarium. Oleh karena itu, gangguan haid dapat terjadi karena kedua faktor
tersebut.
30
Adalah haid untuk sedikitnya tiga bulan berturut-turut dibagi menjadi dua amenorea
primer dan amenorea sekunder. Amenorea primer menyerang 18 tahun keatas tidak
pernah mendapat haid disebabkan karna kelainan gonad. Amenorea sekunder
sebelumnya pernah mengalami menstruasi lalu tidak mendapatkan menstruasi lagi.
Penyebab dari amenorea adalah :
- Amenorea primer: sulit diketahui kemungkinan adanya kelainan kongingetal dan
genetik
31
Etiologi
Amenorrhea dapat terjadi akibat gangguan pada komponen yang berperan pada proses
haid. Komponen tersebut digambarkan dalam bagan sebagai berikut :
Kelainan Kompartemen I: Kelainan saluran uterus
1) Sindrom Asherman
Pada sindrom ini terjadi amenorrhea sekunder. Keadaan ini terjadi akibat kuretase
postpartum berlebihan sehingga terjadi sikatrik dan perlengketan. Endometrium
mungkin memiliki tekanan yang begitu besar. Pasien dengan asherman sindrom
dapat mengalamai keluhan lain seperti dismenorrhea dan hypomenorrhea.
32
Pada masa lalu, asherman sindorm diobati dengan dilatasi dan kuretase untuk
menghancurkan sikatrik. Sekarang dapat digunakan histeroskopi dengan
melisiskan adhesi dengan memotong dan membakar dengan hasil yang lebih baik
dibanding kuretase yang tidak terarah. Setelah dilakukan histeroskopi, perlu
dicegah terjadinya kembali perlengketan dengan memasang IUD. Dapat juga
menggunakan folley kateter pediatrik dengan memasukan 3 cc dan baru dilepas
setelah 7 hari.
2) Mullerian anomaly
Pada keadaan ini, vagina, servik dan uterus mungkin tidak ada. Atau pada keadaan
lain, uterus mungkin ada namun tidak terdapat rongga, atau terdapatnya rongga
namun endometrium sangat sedikit. Penanganan pada pasien ini dilakukannya
operasi dengan menggunakan teknik vecchietti atau teknik Frank untuk
membentuk saluran vagina buatan. Penundaan operasi dapat menyebabkan
terjadinya inflamasi.
3) Insensitivitas Androgen (testicular feminization)
Insenitivitas androgen komplit didiagnosa bila didapatkan kanalis vagina namun
tidak didapatkan uterus. Pasien ini berupa pria pseudohermaprodit dimana
ketentuan pria ditentukan dari adanya kromosom XY dan pasien memilliki testes.
Pseudohermaprodit berarti genitalia berlawanan dengan gonad. Sehingga pada
pasien ini secara fenotip tampak seperti wanita tapi tidak ditemukannya rambut
pubis dan rambut ketiak. Pada pasien ini terdapat testosteron darah yang normal
atau sedikit meningkat dan kenaikan LH
Pada insensitivitas androgen inkomplit (1:10 dibandingkan yang komplit),
individu mendapat sedikit pengaruh androgen. Individu ini mungkin memiliki
pembesaran klitoris, dan phallus mungkin ada. Rambut pubis dan ketiak ada dan
terdapat pertumbuhan payudara.
Kelainan Kompartemen II
1) Kelainan ovarium
Kelainan ovarium dapat menyebabkan amenorrhea primer maupun sekunder. 3040% amenorrhea primer mengalami kelainan perkembangan ovarium (Gonadal
disgenesis). Pasien ini dapat terdiri dari pasien dengan kariotip 45X (50%), mosaik
(25%), 46XX (25%). Wanita dengan gonadal disgenesis diseratai amenorrhea
sekunder berhubungan dengan kariotip 46xx, mosaik, 47 xxx ,dan 45x.
2) Sindrom Turner
Pada sindrom ini terjadi kehilangan satu X. Kromososm X aktif dalam oosit untuk
menghindari percepatan kematian folikel. Karena pada pasien ini terjadi
kekurangan folikel, terjadi kekurangan hormon sex gonadal saat pubertas sehingga
terjadi amenorrhea primer.
3) Kegagalan ovarium premature
33
Sekitar 1% wanita akan mengalami hal ini sebelum usia 40 tahun. Hal ini juga
terjadi pada wanita dengan amenorrhea. Kegagalan ovarium yang prematur dapat
disebabkan kelainan genetik dengan peningkatan kematian folikel. Dapat juga
merupakan proses autoimun dimana folikel dihancurkan.
4) Efek radiasi dan kemoterapi.
Efek radiasi tergantung dari umur dan dosis radiasi. Fungsi barium dapat kembali
setelah bertahun-tahun kemudian. Di lain pihak kerusakan tidak akan muncul
hingga terjadinya kegagalan ovarium prematur. Ketika radiasi diberikan di luar
pelvis, radiasi tidak memberikan resiko terjadinya kegagalan ovarium prematur.
Gonad tidak dalam keadaan bahaya ketika di dapur menggunakan oven microwave
yang berdaya penetrasi rendah.
Kelainan Kompartemen III
Gangguan pada kompartemen ini dapat berupa gangguan pada hipofise anterior.
Gangguan dapat berupa adanya tumor yang bersifat mendesak ataupun menghasilkan
hormon yang membuat haid menjadi terganggu. Tumor mikroadenoma dapat diterapi
dengan menggunakan agonis dopamin dimana dopamin dapat menghambat pelepasan
prolaktin lebih lanjut sehingga pembesaran tumor hipofise dan prolaktinemia dapat
dicegah. Operasi dapat dilakukan terutama bila tumor masih kecil. Namun angka
rekurensi setelah operasi sangat besar lagipula struktur tumor sulit dibedakan dengan
jaringan hipofise sehat sehingga operasi sering kali meninggalkan sisa. Pada
makroadenoma dapat diberikan agonis dopamin terlebih dahulu untuk memperkecil
ukuran tumor. Setelah operasi dapat dilanjutkan dengan pemberian radiasi namun
radiasi ini dapat memicu terjadinya tumor di tempat lain pada otak.
Kelainan Kompartemen IV
Gangguan pada pasien ini disebabkan oleh gangguan mental yang secara tidak langsung
menyebabkan terjadinya pelepasan neurotransmiter seperti serotonin yang dapat
menghambat lepasnya gonadotropin. Gangguan pada kompartemen ini dapat terjadi
pada penderita anoreksia nervosa maupun atlet atau penari balet yang mengalami
latihan dengan ketegangan. Amenorrhea dapat juga disebabkan oleh penyakit-penyakit
lain seperti penyakit kronis (TBC), penyakit metabolik seperti penyakit tiroid, pankreas
dan glandula suprarenalis, kelainan gizi (obesitas dan underweight), kelainan hepar dan
ginjal.
Patofisiologi
Amenore primer dapat diakibatkan oleh tidak adanya uterus dan kelainan pada aksis
hipotalamus-hipofisis-ovarium. Hypogonadotropic amenorrhoea menunjukkan keadaan
dimana terdapat sedikit sekali kadar FSH dan SH dalam serum. Akibatnya, ketidak
adekuatan hormon ini menyebabkan kegagalan stimulus terhadap ovarium untuk
melepaskan estrogen dan progesteron. Kegagalan pembentukan estrogen dan
progesteron akan menyebabkan tidak menebalnya endometrium karena tidak ada yang
merasang. Terjadilah amenore. Hal ini adalah tipe keterlambatan pubertas karena
disfungsi hipotalamus atau hipofosis anterior,seperti adenoma pitiutari.
34
Oligomenorrhea
Definisi
Oligomenorrhea disebut juga sebagai haid jarang atau siklus panjang. Oligomenorrhea
terjadi bila siklus lebih dari 35 hari. Darah haid biasanya berkurang. Adalah siklus
menstruasi memanjang lebih dari 35 hari, sedangkan jumlah perdarahan tetap sama.
Etiologi
Oligomenorrhea biasanya berhubungan dengan anovulasi atau dapat juga disebabkan
kelainan endokrin seperti kehamilan, gangguan hipofise-hipotalamus, dan menopouse
atau sebab sistemik seperti kehilangan berat badan berlebih. Oligomenorrhea sering
terdapat pada wanita astenis. Dapat juga terjadi pada wanita dengan sindrom ovarium
polikistik dimana pada keadaan ini dihasilkan androgen yang lebih tinggi dari kadara
pada wanita normal. Oligomenorrhea dapat juga terjadi pada stress fisik dan emosional,
penyakit kronis, tumor yang mensekresikan estrogen dan nutrisi buruk. Oligomenorrhe
dapat juga disebabkan ketidakseimbangan hormonal seperti pada awal pubertas.
Oligomenorrhea yang menetap dapat terjadi akibat perpanjangan stadium folikular,
perpanjangan stadium luteal, ataupun perpanjang kedua stadium tersebut. Bila siklus
tiba-tiba memanjang maka dapat disebabkan oleh pengaruh psikis atau pengaruh
penyakit.
Gejala
Gejala oligomenorrhea terdiri dari periode menstruasi yang lebih panjang dari 35 hari
dimana hanya didapatkan 4-9 periode dalam 1 tahun. Beberapa wanita dengan
36
oligomenorrhea mungkin sulit hamil. Bila kadar estrogen yang menjadi penyebab,
wanita tersebut mungkin mengalami osteoporosis dan penyakit kardiovaskular. Wanita
tersebut juga memiliki resiko besar untuk mengalami kanker uterus.
Pengobatan
Pengobatan oligomenorrhea tergantung dengan penyebab. Pada oligomenorrhea dengan
anovulatoir serta pada remaja dan wanita yang mendekati menopouse tidak
memerlukan terapi. Perbaikan status gizi pada penderita dengan gangguan nutrisi dapat
memperbaiki keadaan oligomenorrhea. Oligomenorrhea sering diobati dengan pil KB
untuk memperbaiki ketidakseimbangan hormonal. Pasien dengan sindrom ovarium
polikistik juga sering diterapi dengan hormonal. Bila gejala terjadi akibat adanya tumor,
operasi mungkin diperlukan. Pengobatan alternatif lainnya dapat menggunakan
akupuntur atau ramuan herbal.
Komplikasi
Komplikasi yang paling menakutkan adalah terganggunya fertilitas dan stress
emosional pada penderita sehingga dapat meperburuk terjadinya kelainan haid lebih
lanjut. Prognosa akan buruk bila oligomenorrhea mengarah pada infertilitas atau tanda
dari keganasan.
3
Polimenorrhea
Definisi
Polimenorrhea adalah kelainan haid dimana siklus kurang dari 21 hari, sedangkan
jumlah perdarahan relatif sama atau lebih banyak dari biasa.
Polimenorea merupakan gangguan hormonal dengan umur korpus luteum memendek
sehingga siklus menstruasi juga lebih pendek atau bisa disebabkan akibat stadium
proliferasi pendek atau stadium sekresi pendek atau karena keduanya.
Etiologi
Bila siklus pendek namun teratur ada kemungkinan stadium proliferasi pendek atau
stadium sekresi pendek atau kedua stadium memendek. Yang paling sering dijumpai
adalah pemendekan stadium proliferasi. Bila siklus lebih pendek dari 21 hari
kemungkinan melibatkan stadium sekresi juga dan hal ini menyebabkan infertilitas.
Siklus yang tadinya normal menjadi pendek biasanya disebabkan pemendekan stadium
sekresi karena korpus luteum lekas mati. Hal ini sering terjadi pada disfungsi ovarium
saat klimakterium, pubertas atau penyakit kronik seperti TBC.
Terapi
Keadaan ini dapat diperbaiki dengan menggunakan terapi hormonal. Stadium
proliferasi dapat diperpanjang dengan estrogen dan stadium sekresi dapat diperpanjang
dengan kombinasi estrogen-progesteron.
Metrorrhagia
37
Metrorrhagia adalah perdarahan tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid6
namun keadaan ini sering dianggap oleh wanita sebagai haid walaupun berupa bercak.
Metrorrhagia dapat disebabkan oleh kehamilan seperti abortus ataupun kehamilan
ektopik6 dan dapat juga disebabkan oleh faktor luar kehamilan seperti ovulasi, polip
endometrium dan karsinoma serviks. Akhir-akhir ini, estrogen eksogen menjadi
penyebab tersering metrorrhagia11. Terapi yang diberikan tergantung etiologi.
Kelainan Jumlah Darah Haid
1
Menorrhagia
Definisi
Menorrhagia adalah pengeluaran darah haid yang terlalu banyak dan biasanya disertai
dengan pada siklus yang teratur. Menorrhagia biasanya berhubungan dengan
nocturrhagia yaitu suatu keadaan dimana menstruasi mempengaruhi pola tidur wanita
dimana waita harus mengganti pembalut pada tengah malam. Menorrhagia juga
berhubungan dengan kram selama haid yang tidak bisa dihilangkan dengan obatobatan. Penderita juga sering merasakan kelemahan, pusing, muntah dan mual berulang
selama haid.
Perdarahan haid lebih banyak dari normal atau lebih lama dari normal (lebih dari 8
hari), kadang disertai dengan bekuan darah sewaktu menstruasi.
Etiologi
Etiologi menorrhagia dikelompokan dalam 4 kategori yaitu,
1 Gangguan pembekuan,
Walaupun keadaan perdarahan tertentu seperti ITP dan penyakit von willebrands
berhubungan dengan peningkatan menorrhagia, namun efek kelainan pembekuan
terhadap individu bervariasi. Pada wanita dengan tromboitopenia kehilangan darah
berhubungan dengan jumlah trombosit selama haid. Splenektomi terbukti
menurunkan kehilangan darah.
2 disfunctional uterine bleeding (DUB)
Pada dasarnya peluruhan saat haid bersifat self limited karena haid berlangsung
secara simultan di seluruh endometrium serta jaringan endometrium yang terbentuk
oleh estrogen dan progesterone normal bersifat stabil. Pada DUB, keadaan ini
sering terganggu.
3 Gangguan pada organ dalam pelvis
Menorrrhagia biasanya berhubungan dengan fibroid pada uterus, adenommiosis,
infeksi pelvis, polips endometrial, dan adanya benda asing seperti IUD. Wanita
dengan perdarahan haid melebihi 200 cc 50% mengalami fibroid. 40% pasien
dengan adenomiosis mengalami perdarahan haid melebihi 80cc13. Menorrhagia
pada retrofleksi disebabkan karena bendungan pada vena uterus sedangkan pada
mioma uteri, menorrhagia disebabkan oleh kontraksi otot yang kurang kuat,
permukaan endometrium yang luas dan bendungan vena uterus.
4 Gangguan medis lainnya
38
Hipomenorrhea (kriptomenorrhea)
Definisi
Suatu keadaan dimana perdarahan haid lebih pendek atau lebih kurang dari biasanya.
Lama perdarahan : Secara normal haid sudah terhenti dalam 7 hari. Kalau haid lebih
lama dari 7 hari maka daya regenerasi selaput lendir kurang. Misal pada endometritis,
mioma.
Etiologi
Hipomenorea disebabkan oleh karena kesuburan endometrium kurang akibat dari
kurang gizi,penyakit menahun maupun gangguan hormonal.
Setelah dilakukan miomektomi/ gangguan endokrin
kesuburan endometrium kurang akibat dari kurang gizi, penyakit menahun maupun
gangguan hormonal.
Patofisiologi
Dapat diakibatkan oleh Ashermans syndrome, kekurangan lemak tubuh untuk
membuat hormon steroid, dan faktor psikogenik
39
Manifestasi klinis
Waktu haid singkat, jumlah darah haid sangat sedikit (<30cc), kadang-kadang hanya
berupa spotting.
3
Dismenorrhea
Definisi
Dismenorrhea adalah nyeri sewaktu haid ke6,7,12,13. Dismenorrhea terdiri dari gejala
yang kompleks berupa kram perut bagian bawah yang menjalar ke punggung atau kaki
dan biasanya disertai gejala gastrointestinal dan gejala neurologis seperti kelemahan
umum.
Klasifikasi
Dismenorrhea primer (idiopatik)
Dismenorrhea primer adalah dismenorrhea yang mulai terasa sejak menarche dan tidak
ditemukan kelainan dari alat kandungan atau organ lainnya2. Dismenorrhea primer
terjadi pada 90% wanita dan biasanya terasa setelah mereka menarche dan berlanjut
hingga usia pertengahan 20-an atau hingga mereka memiliki anak. Sekitar 10%
penderita dismenorrhea primer tidak dapat mengikuti kegiatan sehari-hari. Gejala nya
mulai terasa pada 1 atau 2 hari sebelum haid dan berakhir setelah haid dimulai.
Biasanya nyeri berakhir setelah diberi kompres panas atau oleh pemberian analgesic.
Faktor-faktor yang mempengaruhi yaitu hiperaktivitas uterus, endotelin, prostaglandin,
vasopressin dan kerusakan saraf perifer.
Hiperaktivitas uterus berhubungan dengan aliran darah uterus. Hiperaktivitas uterus
terjadi pada endometriosis dan adenomiosis. Uterus yang berkontraksi menyebabkan
angina sehingga terjadilah nyeri. Endotelin adalah uterotonin poten pada uterus yang
tidak hamil. Endotelin berperan menginduksi kontraksi otot polos pada perbatasan
dengan kelenjar endometrium. Tempat yang paling banyak mengandung ikatan
endotelin adala epitel kelenjar pada tempat tersebut. Endotelin tersebut dapat
menginduksi pelepasan PGF2 dan menginduksi kelenjar lainnya untuk menghasilkan
endorpin lainnya (parakrin). Iskemi yang terjadi akibat kontraksi selanjutnya
merangsang pelepasan endorpin dan PGF2 sehingga akan menyebabkan disperistaltis
lebih lanjut.
Endometrium wanita dengan dismenorrhea menghasilkan PGF2 lebih banyak daripada
wanita normal. PGF2 adalah oksitoksi dan vasokonstriktor yang poten yang bila
diberikan pada uterus akan menghasilkan nyeri dan mengakibatkan pengeluaran darah
haid. Alasan mengapa PGF2 lebih tinggi pada wanita tertentu belum diketahui dengan
pasti. Pada beberapa wanita, prostaglandin dapat mengakibatkan otot polos dalam
sistem gastrointestinal berkontraksi sehingga menyebabkan mual, muntah dan diare.
Vasopresin merupakan vasokonstriktor yang menstimulasi miometrium berkontraksi.
Pada hari pertama menstruasi,kadar vasopresin meningkat pada wanita dengan
dismenorrhea.
40
Kerusakan saraf perifer pada miometrium dan serviks oleh persalinan. Hal ini
menjelaskan mengapa pada wanita yang telah melahirkan dismenorrhea dapat
berkurang.
Dismenorrhea sekunder
Dismenorrhea sekunder biasanya terjadi kemudian setelah menarche. Biasanya
disebabkan hal lain. Nyeri biasanya bersifat regular pada setiap haid namun
berlangsung lebih lama dan bisa berlangsung selama siklus. Nyeri mungkin nyeri pada
salah satu sisi abdomen.
Dismenorrhea sekunder dapat disebabkan oleh endometriosis dimana jaringan uterus
tumbuh di luar uterus dan ini dapat terjadi pada wanita tua maupun muda. Implan ini
masih bereaksi terhadap estrogen dan progesteron sehingga dapat meluruh sat haid.
Hasil peluruhan bila jatuh ke dalam rongga abdomen dan merangsang peritoneum akan
menghasilkan nyeri. Endometriosis ditemukan pada 10-15% wanita usia 25-33 tahun.
Dismenorrhea sekunder dapat juga disebabkan fibroid, penyakit radang panggul; IUD;
tumor pada tuba fallopi, usus atau vesika urinaria; polip uteri; inflmatory bowel
desease; skar atau perlengketan akibat operasi sebelumnya dan adenomiosis yaitu suatu
keadaan dimana endometrium tumbuh menembus myometrium
Terapi
Dismenorrhea primer biasanya diobati oleh NSAID seperti ibuprofen dan naproxen
yang dapat mengurangi nyeri pada 64% penderita dissmenorrhea primer. Pil kontrasepsi
menghilangkan nyeri dan gejala lainnya pada 90% penderita dengan menekan ovulasi
dan jumlah perdarahan. Terapi ini membutuhkan waktu 3 siklus untuk menghilangkan
gejala. Kompres panas juga dapat mengurangi nyeri.
Nyeri dan pembesaran kelenjar mamae sebelum haid. Disebabkan oleh edema, hipermi
meningkat relatif kadar esterogen.
WOC PMS (PRE MENSTRUAL SINDROM)
Prolaktin
Deficit vit. B6
Produksi serotonin terganggu
Serotonin
Kelemahan umum
MK: intoleransi aktivitas
Nyeri payudara
acne
Mood labil
MK:kulit
ansietas
MK: nyeri
MK: gangguan integritas
Penyebab Pendarahan disfungsional adalah pendarahan tanpa di jumpai kelainan organik alat
genetalia, tapi gangguan matarantai hormon aksis hipotalamus-hipofisis dan ovarium.
Pendarahandisfungsional mempunyai 2 bentuk, yaitu perdarahan disfungsional dengan
ovulasi (ovutatior disfunctional bleeding) dan perdarahan disfugsional tanpa ovulasi
(anovutatior disfunctional bleeding)
Ketegangan pra-haid
Keluhan pre-menstruasi terjadi sekitar beberapa hari sebelum bahkan sampai saat
menstruasi berlangsung. Gejala ini di jumpai pada wanita umur 30-45 tahun. Penyebab yang
jelas tidak diketahui tetapi terdapat dugaan bahwa ketidak seimbangan hormon esterogen
dan progesteron. Dikemukakan bahwa dominasi estrogen merupakan penyebab dengan
defisiensi fase luteal dan kekurangan produksi progesterone. Akibat dominasi esterogen
terjadi retensi air dan garam, dan edema pada beberapa tempat. Gejala kliniknya dalam
bentuk:
Mastodinia
Rasa tegang dan nyeri pada payudara menjelang haid disebut matodinia atau mastalgia.
Mastalgia di sebabkan dominasi hormone esterogen, sehingga terjadi retensi air dan garam
disertai hiperemia di daerah payudara. Segera setelah menstruasi, mastalgia akan hilang
dengan sendirinya.
Pendarahan ovulasi (mittelschmer)
Dengan kesibukannya wanita jarang merasakan terjadi rasa nyeri ketika ovulasi (pelepasan
ovum) yang dapat berlangsung beberapa jam atau beberapa hari pada pertengahan siklus
menstruasi di sebut mittelschmer. Mittelschmer penting di perhatikan agar dapat menasehati
mereka yang infertilitas agar mempergunakannya untuk kehamilan. Kadang-kadang
mittelschmer di ikuti oleh perdarahan yang berasal dari proses ovulasi dengan gejala klinis
seperti hamil ektopik yang pecah.
LO.4 Memahami dan Menjelaskan Perdarahan Uterus Disfungsional
4.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Perdarahan Uterus Disfungsional
43
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) merupakan perdarahan dari uterus yang tidak ada
hubungannya dengan sebab organik, kelainan sistemik (seperti kelainan faktor pembekuan
darah) maupun kehamilan. PUD adalah perdarahan pada endometrium dari rahim yang
tidak didalam siklus haid dan semata akibat dari gangguan fungsi endokrin pada salah satu
bagian dari sumbu hipotalamus hipofisis ovarium.
Perdarahan uterus disfungsional (dysfunctional uterine bleeding/DUB) merupakan
diagnosis yang dibuat setelah diagnosis lainnya disingkirkan (diagnosis eksklusi).
Pemeriksaan abdomen dan pelvis serta kuretase uterus yang adekuat, histeroskopi atau
setidaknya biopsi endometrium sangat penting untuk menyingkirkan penyakit organik
pada uterus. Perdarahan uterus disfungsional paling sering terjadi pada awal dan akhir
masa menstruasi, tetapi dapat terjadi pada usia manapun. Manifestasi klinis dapat berupa
perdarahan akut dan banyak, perdarahan ireguler, menoragia dan perdarahan akibat
penggunaan kontrasepsi.
Berdasarkan gejala klinis perdarahan uterus disfungsional dibedakan dalam bentuk akut
dan kronis. Sedangkan secara kausal perdarahan uterus disfungsional mempunyai dasar
ovulatorik (10%) dan anovulatorik (70%).
Perdarahan uterus disfungsional akut umumnya
anovulatorik, tetapi perdarahan uterus disfungsional kronis dapat terjadi pula pada siklus
anovulatorik. Walaupun ada ovulasi tetapi pada perdarahan uterus disfungsional
anovulatorik ditemukan umur korpus luteum yang memendek, memanjang atau
insufisiensi. Pada perdarahan uterus disfungsional anovulatorik, akibat tidak terbentuknya
korpus luteum aktif maka kadar progesteronnya rendah dan ini menjadi dasar bagi
terjadinya perdarahan
4.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Perdarahan Uterus Disfungssional
Perdarahan uterus disfungsional biasanya disebabkan oleh gangguan fungsi ovarium
primer atau sekunder yang disebabkan adanya kelainan pada salah satu tempat pada sistem
sumbu hipotalamus hipofisis ovarium dan jarang akibat dari gangguan fungsi korteks
ginjal dan kelenjar tiroid. Perdarahan uterus disfungsional umumnya merupakan keadaan
anovulator tetapi dapat juga terjadi pada keadaan ovulatoir bila ada defek pada fase
folikular atau fase luteal.
Penyebab Perdarahan Uterus Abnormal Berdasaran Kelompok Usia
Kelompok Usia
Prapubertas
Penyebab
Pubertas prekoks (kelainan hipotalamus,
44
Remaja
Usia subur
penyakit
Perimenopause
irregular
Pascamenopause
Buku Ajar Patologi, Robins.2004
Memahami
dan
Menjelaskan
Manifestasi
Disfungsional
45
Klinis
Perdarahan
Uterus
Masalah
Abortus, Kehamilan ektopik
Hamil
Hipotiroid
luka ringan
Gejala penambahan berat badan, konstipasi, rambut rontok, kelelahan
Galaktorea
Riwayat seksual dan penggunaan kontrasepsi
Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik ,
selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk :
o Menilai
Indeks Massa Tubuh (IMT > 27 termasuk obesitas)
Tanda-tanda Hiperandrogen
Pembesaran kelenjar thyroid atau manofestasi hiper atau hypothyroid
Galaktorea
Gangguan Lapang Pandang (karena adenoma hypofisis)
Faktor resiko keganasan (obesitas, hipertensi, DM, dll)
o Menyingkirkan
Kehamilan, kehamilan ektopik, abortus, penyakit trofoblas
46
Servisitis, endometritis
Polip dan mioma uteri
Keganasan serviks dan uterus
Hiperplasia endometrium
Gangguan pembekuan darah
Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap smear, dan
harus disingkirkan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium, atau keganasan.
Laboratorium
Pemeriksaan
Primer
-Hb
-Tes kehamilan
-urin
USG
Penunjang
Penilaian
transabdominal
-USG
Transabdominal
-USG
transvaginal
SIS
transvaginal
-SIS
-Doppler
-Mikrokuret/
-Mikrokuret
-D&K
Endometrium
Penilaian
Sekunder
Tersier
-Darah lengkap -Prolaktin
-Tiroid
(TSH,
hemostatis (BTFT4)
CT,
lainnya
-Hemostasis (PT,
sesuai fasilitas)
aPTT,dll)
-USG
-USG
-IVA
-Pap smear
47
D&K
-Histeroskopi
-Endometrial
sampling
-Pap smear
-Kolposkopi
mengontrol perdarahan
mencegah perdarahan berulang
mencegah komplikasi
mengembalikan kekurangan zat besi dalam tubuh
menjaga kesuburan.
Tatalaksana awal dari perdarahan akut adalah pemulihan kondisi hemodinamik
dari ibu. Pemberian estrogen dosis tinggi adalah tatalaksana yang sering
48
mukopolisakarida
(karena
pada
merangsang
dinding
pembuluh
prostaglandin),
darah,
meningkatkan
uterus disfungsional adalah untuk diagnostik, terutama pada umur diatas 35 tahun atau
perimenopause. Hal ini berhubungan dengan meningkatnya frekuensi keganasan pada
usia tersebut. Tindakan ini dapat menghentikan perdarahan karena menghilangkan
daerah nekrotik pada endometrium. Ternyata dengan cara tersebut perdarahan akut
berhasil dihentikan pada 40-60% kasus. Namun demikian tindakan kuretase pada
perdarahan uterus disfungsional masih diperdebatkan, karena yang diselesaikan
hanyalah masalah pada organ sasaran tanpa menghilangkan kausa. Oleh karena itu
kemungkinan kambuhnya cukup tinggi (30-40%) sehingga acapkali diperlukan
kuretase berulang. Beberapa ahli bahkan tidak menganjurkan kuretase sebagai pilihan
utama untuk menghentikan perdarahan pada perdarahan uterus disfungsional, kecuali
jika pengobatan hormonal gagal menghentikan perdarahan.
Pada ablasi endometrium dengan laser ketiga lapisan endometrium diablasikan
dengan cara vaporasi neodymium YAG laser. Endometrium akan hilang permanen,
sehingga penderita akan mengalami henti haid yang permanen pula. Cara ini dipilih
untuk penderita yang punya kontraindikasi pembedahan dan tampak cukup efektif
sebagai pilihan lain dari histerektomi, tetapi bukan sebagai pengganti histerektomi
Tindakan histerektomi pada penderita perdarahan uterus disfungsional harus
memperhatikan usia dan paritas penderita. Pada penderita muda tindakan ini
merupakan pilihan terakhir. Sebaliknya pada penderita perimenopause atau
menopause, histerektomi harus dipertimbangkan bagi semua kasus perdarahan yang
menetap atau berulang. Selain itu histerektomi juga dilakukan untuk perdarahan
uterus disfungsional dengan gambaran histologis endometrium hiperplasia atipik dan
kegagalan pengobatan hormonal maupun dilatasi dan kuretase. Histerektomi
mempunyai tingkat mortalitas 6/ 10.000 operasi. Satu penelitian menemukan bahwa
histerektomi berhubungan dengan tingkat morbiditas dan membutuhkan waktu
penyembuhan yang lebih lama dibanding ablasi endometrium. Beberapa studi
sebelumnya menemukan bahwa fungsi seksual meningkat setelah histerektomi
dimana terdapat peningkatan aktifitas seksual. Histerektomi merupakan metode
popular untuk mengatasi perdarahan uterus disfungsional, terutama di negara-negara
industri
3. Mengembalikan keseimbangan fungsi hormon reproduksi
51
52
atau
Estrogen equin konjugasi 2x1.25 mg, atau
Estropipete 1x 1,25 mg dikombinasikan dengan noretisteron asetat
2x5 mg ;atau
Medroksiprogesteron asetat (MPA) 2x10 mg, atau juga dapat
diberikan
normegestrol asetat 2x5 mg dan cukup diberikan selama 3 hari
Bila perdarahan akut telah berkurang atau selesai , lakukan pengaturan siklus, dengan
pemberian tablet progesterone pada hari 16-25 selama 3 bulan. MPA atau
didrogesterone (10mg/ hari) sedangnkan noretisterone 5mg/ hari.
PUD pada Usia Reproduksi
Pada usia ini dapat terjadi siklus yang berovulasi (65%) dan terdapat siklus yang tidak
berovulasi. Pada keadaan akut penanganan sama seperti PUD pada usia
perimenarche .
Pada PUD dengan siklus yang berovulasi umumnya lebih ringan dan jarang
hingga akut. PUD yang terjadi paling sering berupa perdarahan bercak
(spotting) pada pertengahan siklus. Pengobatan dapat diberikan berupa :
o 17- estradiol 1x2 mg, atau estrogen equin konjugasi 1x1,25 mg, atau
estropipete 1x1,25 mg, dari hari ke 10-15 siklus haid
o Pada perdarahan bercak prahaid dapat diberikan MPA 1x10 mg, atau
didrogesteron 1x10 mg, atau Noretisteron asetat 1x5 mg; atau juga
Normegestrol asetat 1x5 mg yang diberikan mulai hari 16-25 siklus.
o Pada perdarahban bercak pascahaid dapat diberikan 17- estradiol 1x
2mg, atau estrogen equin konjugasi 1x 1,25 mg, atau estropipete 1x
1,25 mg yang diberikan mulai hari 2- 8 siklus haid.
o
PUD pada usia perimenopause
Perimenopause atau usia antara masa pramenopause dan pascamenopause, yaitu
sekitar menopause (usia 40-50 tahun). PUD ini hampir 95% terjadi siklus yang tidak
berovulasi (folikel persisten). Sehingga setiap perdarahan atau gangguan haid yang
53
(10mg)
54
dan
o Seorang wanita dianggap telah balig, menjadi mukallaf, dianggap telah cukup cakap
o
o
o
o
bertindak hukum.
Pertanda wanita tersebut tidak hamil,
Dijadikan sebagai batas penghitungan masa iddah bagi wanita subur.
Menjadikannya wajib mandi saat haidnya berhenti.
Haram melakukan hubungan badan pada masa tersebut. Ulama berbeda pendapat
tentang saksi (kaffarat) yang melanggarnya (wajib dan tidak wajib).
ISTIHADHAH
Darah yang mengalir dari kemaluan wanita bukan pada waktunya dan keluarnya dari
urat. (An-Nawawi).
Darah segar yang di luar kebiasaan seorang wanita disebabkan urat yang terputus (AlQurthubi).
Darah yang terus menerus keluar dari seorang wanita dan tidak terputus selamanya
atau terputus sehari dua hari dalam sebulan (Al-Utsaimin)
Tidak wajib, hanya mesti wudhu (Jumhur ulama).
Mandi setiap shalat = sunnah (Empat Imam Mazhab)
Perbedaan antara Darah Istihadlah dengan Darah Haid
Warna
o Haid umumnya hitam, sedangkan Istihadlah umumnya merah segar.
Kelunakan dan Kerasnya
o Haid sifatnya keras dan Istihadlah lunak.
Kekentalan
o Haid kental sedangkan Istihadlah sebaliknya.
Aroma
o Haid beraroma tidak sedap atau busuk.
Batasan Shalat bagi penderita Istihadhah
Dalam Batasan Umum:
56
Salat wajib dikerjakan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan syarak, namun
dalam keadaan khusus, seperti tidak adanya kemampuan karena sakit dan lainnya, misalnya,
tidak mampu ditunaikan dengan berdiri, boleh dilakukan dengan berdiri sambil bersandar,
dan seterusnya sesuai dengan kadar kemampuannya.
Penggunaan Obat utk Mencegah Haid
o Niat, untuk kesempurnaan ibadah haji = mubah.
o Niat, puasa Ramadhan sebulan penuh = makruh, tetapi bagi wanita yang sulit
mengqadhanya pada hari lain = mubah.
o Selain dua alasan di atas, hukumnya tergantung pada niatnya. Bila untuk perbuatan
yang menjurus pada pelanggaran hukum agama = Haram.
FATWA MUI TENTANG PENGGUNAAN PIL PENUNDA HAID
Penggunaan pil anti haid untuk kesempurnaan ibadah haji hukumnya mubah.
Pengunaan pil anti haid dengan maksud agar dapat mencukupi puasa Ramadhan
sebulan penuh, hukumnya makruh, tetapi bagi wanita yang sukar mengqadha
57
DAFTAR PUSTAKA
Eroschenko, V.P. 2008. Atlas Histologi Difiore. Ed. 11. EGC: Jakarta
Guyton, A.C. 1976. Textbook of Medical Physiology. WB Saunders Company: Philadelphia.
London
Hopkins, Michael P, dkk. 2006. Abnormal Uterine Bleeding. In Glass Office Gynecology. 6th
edition. Lippincott Williams & Wilkins Company
Sherwood, L., 2001. Fisiologi Manusia: dari sel ke system. Ed 2. EGC: Jakarta
Sofwan, Achmad. 2012. Sistem Reproduksi. Jakarta: Bagian Anatomi Universitas YARSI
Jakarta.
Novak ER, Jones GS, Jones HW. Abnormal Uterine Bleeding. In: Novaks Texbook of
Gynecology 14th edition. Baltimore: The Williams & Wilkins Company; 2007.
Price and Willson. 2005. Patofisiologi. 6th . Jakarta: EGC.
Zuhroni. 2010. Pandangan Islam Terhadap Masalah Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta:
John
About
http://www.webmd.com/a-to-z-guides/all-about-menstruation.
Menstruation".
Retrieved
on
WebMD.
2009-10-05
Speroff, MD and Marc A Fritz, MD: (2004) Clinical Gynecologic Endocrinology and
Fertility, 7th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 2004
58