Format Kosong Near Miss

TABEL RESIKO KESELAMATAN PASIEN
BULAN: JANUARI 2014

NO
JENIS INSIDEN
NAMA/RUANG
JUMLAH TINDAKAN SEGERA DARI UNIT DILAPORKAN

KERJA
TANGGAL
membersihkan pecahan keramik,

memberi tanda bahaya, lapor ke
IPS, lapor tim patient safety
konfirmasi UTD
Botol monitol sudah terpakai tidak

3
tertutup kertas parafilm
1 Lantai keramik pecah
AKAR MASALAH
15/12/2013
lantai keramik pecah
27/1/2013
ketidaksesuain nomor
etiket
memberitahu ulang teman-teman

untuk jangan lupa
17/1/2014
lupa menutup botol

manitol yang sudah
terpakai dengan
parafilm
Bekas bungkus spuit dan alkohol

swab dibuang di safety box
edukasi tentang pembuangan

sampah kepada tenaga medis
dan mahasiswa
20/1/2014
kesalahan
pembuangan sampah
Follow up dokter stase tidak sesuai

dengan pasien
melakukan verifikasi terhadap CM

pasien setiap hari
31/1/2014
Kesalahan follow up
6 Ban kursi roda kempes sebelah
lapor IPS, ganti ban baru
Atap bocor, air menetes ke bed

pasien
mengosongkan bed pasien
hanya tidak diperbolehkan untuk

digunakan
Nomor etiket tidak sesuai dengan

blangko darah milik pasien
8 Closet mampet
Ban kursi roda kempes

sebelah
4/1/2014
28/1/2014
Atap bocor, air

menetes ke bed pasien
Closet mampet
TINDAK
LANJUT
UNIT KERJA
hanya tidak diperbolehkan untuk

digunakan
17/1/2014
Closet mampet
10 Tunda operasi karena anemia
konfirmasi DPJP, konsul interna,

transfusi sampai Hb lebih dari
10mg/dl
28/1/2014
Tunda operasi karena

anemia
11 Tunda operasi karena hipertensi

pemberian terapi untuk
penurunan hipertensi
21/1/2014

hipertensi
12 Tunda operasi karena GDS tinggi

pemberian terapi DM
18/1/2014

GDS tinggi
13 Tunda operasi karena TIO tinggi
15/1/2014

TIO tinggi
14 Tunda operasi karena hipertermi
7/1/2014

hipertermi
15 Tunda operasi karena TIO tinggi
16 Closet kamar mandi goyang
lapor IPS
30/1/2014
17 Dapur kebocoran
lapor IPS
22/1/2014
Dapur kebocoran
18 WSD rusak
lapor IPS
mencetakkan gelang identitas
dan memasangkan kembali ke
pasien
15/1/2014
WSD rusak
24/1/2014
Pasien tidak terpasang

gelang identitas
9 Closet mampet
19
Pasien tidak terpasang gelang

identitas
konfirmasi DPJP, pemberian terapi

untuk penurunan TIO
pemberian terapi untuk
penurunan hipertermi
konfirmasi DPJP, pemberian terapi
untuk penurunan TIO
2/1/2014

TIO tinggi
Closet kamar mandi
goyang
20 Air pada AC bocor ke lantai
membersihkan dan memperbaiki

AC yang bocor
9/1/2014
Air pada AC bocor ke

lantai
21 Atap kamar pasien bocor
lapor bagian sarana dan

prasarana
8/1/2014
Atap kamar pasien

bocor
22
Wastafel tidak lancar sehingga air

tergenang
membersihkan saluran air pada

wastafel
9/1/2014
Wastafel tidak lancar

sehingga air tergenang
23
Pasien tidak terpasang gelang

identitas
mencetakkan gelang identitas

dan memasangkan kembali ke
pasien
3/1/2014
Pasien tidak terpasang

gelang identitas
24 Kebocoran AC
membersihkan dan memperbaiki

AC yang bocor
25 Saluran air kamar mandi berbau
sudah lapor dan sudah ditangani

tetapi tetap berbau
Gipsum depan panel depan

ambrol/lepas
lapor IPS untuk diperbaiki dan

IRNA
27 Depan pintu lift belakang bocor
lapor bagian IPS dan IRNA
26
28
Depan lift bocor (lift depan ruang

Merak II)
lapor IPS dan IRNA
29
Kebocoran di atas masuk ruang

Kepodang + anestesi
30 Lantai keramik berlubang/pecah
31 Bel pasien rusak (mati)
29/1/2014
Kebocoran AC
Saluran air kamar

mandi berbau
5/2/2014
30/1/2014
Gipsum depan panel

depan ambrol/lepas
Depan pintu lift
belakang bocor
4/2/2014
Depan lift bocor (lift

depan ruang Merak II)
lapor koordinator logistik +

ketenagaan IRNA A, memberikan
tanda hati-hati licin
15/1/2014
Kebocoran di atas
masuk ruang
Kepodang + anestesi
lapor petugas IPS, sementara

menutup lubang dengan selotip
23/1/2014
Lantai keramik
berlubang/pecah
lapor petugas IPS,

mengonformasikan kepada
keluarga untuk menunggu pasien
27/1/2014
Bel pasien rusak (mati)
32 Pintu kamar rusak, tidak bisa ditutup
lapor petugas IPS
9/1/2014
Pintu kamar rusak,

tidak bisa ditutup
33 Lampu kamar mandi mati
lapor petugas IPS
6/1/2014
Lampu kamar mandi

mati
34 Wastafel buntu
lapor petugas IPS
4/1/2014
Wastafel buntu
jumlah
34
Ketua KPRS
Sekretaris KPRS
Elyana S,Skep,Ns
Sunarto,Skep,Ns
TGL
PENANGGUNG
PENYELESAIAN
JAWAB
TABEL RESIKO KESELAMATAN PASIEN

BULAN: FEBUARI 2014
NO
JENIS INSIDEN
NAMA/RUANGjml
TINDAKAN SEGERA DARI UNIT KERJA DILAPORKAN TANGGAL
snack pasien didalamnya ada isi

staples. Rajawali 5a
meminta snack tersebut dan berkoodinasi

dengan bagian gizi
17/2/2014
salah pemberian label identitas pada

obat/ alkes. Rajawali 5a
retur obat dan alkes tersebut ke farmasi
11/2/2014
dapat AED baru belum tahu cara

pakainya. Ruang kepodang
lapor kebagian koordinator logistik
24/2/2014
rekatkan stop kontak dengan lakban dan

lapor petugas IPS
18/2/2014
lapor petugas IPS dan edukasi pasien
17/2/2014
5/2/2014
4
5
6
stop kontak kamar tindakan lepas.

ruang kutilang
Bel pasien km 3 rusak (mati) ruang
kutilang
Saluran air kamar mandi km 5 berbau.
Meral lt 2
kamar mandi km 3 bocor merak lt 1
4/2/2014
8
9
ac kamar 10 bocor. Merak lt 1

tensimeter rusak. Merak lt 1
1
1

4/2/2014
12/2/2014
kamar 5 merak lt 2 saluran air kamar

mandi mengeluarkan bau tak sedap
5/2/2014
10
12
13
air tercecer dilantai tanpa tanda

peringatan
lampu dalam lift mati
atap kamar pasien berjamur
1
1
beri tanda peringatan, hubungi house

keeping
mengganti lampu dalam lift
lapor house keeping
14
ac kamar dalam kamar pasien bocor
15
Pasien tidak terpasang gelang identitas
admision
16
tempat tidur tanpa bel
17
kursi roda tanpa rem
11
7/2/2014
8/2/2014
8/2/2014
8/2/2014
15/2/2014
18
19
20
pemberian diit salah nama pasien

tidak ada pelayanan visite dokter 3 x
24 jam
pasien psikosa masuk rawat inap di vip
B
lapor bagian gizi
hubungi DPJP
24/2/2014
3/2/2014
6/2/2014
21
pasien pulang lama waktu tunggunya

karena order obat harus menunggu
petugas farmasi yang muter ke rawat
inap
17/2/2014
22
pasien post operasi terpasang epidural

kateter morfin posisi off dari IBS,
malam ps shock kmd masuk ICU
19/2/2014
1
1
19/2/2014
12/2/2014
23
24
25
PJP belum mengisi resume

pembacaan hasil dibuat 2 kali
listrik yg terdapat disalah satu ruangan
mati diruang rajawali 2a
memindahkan pasien keblok lain
28/2/2014
26
terapi post op dari farmasi tidak

sampai ruangan rajawali 2a
konfirmasi farmasi
20/2/2014
27
lampu dikamar mandi pasien rajawali

2a mati
menghubungi IPS
15/2/2014
28
wc kamar mandi rusak
menghubungi IPS
10/2/2014
29
pasien kabur dari ruang 2b
lapor satpam
13/2/2014
30
plafon jebol
lapor IPS
19/2/2014
31
instruksi pemberian obat kurang jelas
konfirmasi dpjp
5/2/2014
32
lantai bawah washtafel basah
hubungi housekeeping
5/2/2014
33
farmasi salah dalam pemberian obat
hubungi farmasi
5/2/2014
34
kabel listrik diruang perawatan

bergelantungan
hubungi IPS
5/2/2014
35
wsd tidak berfungsi karena listrik mati
hubungi IPS
5/2/2014
36
resep tidak ada tanggal penulisan

resep.
37
resep tidak ada nomor catatan medis
38
39
40
41
42
resep
resep
resep
resep
resep
43
resep tidak ada dosis/ sediaan obat
44
45
46
resep tidak ada jumlah obat

resep tidak ada aturan pakai
duplikasi peresepan
47
los panjang
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
JUMLAH
ada
ada
ada
ada
ada
nama pasien
umur pasien
nama dokter
paraf dokter
nama obat
51
183
0
52
50
43
16
9
0
14
0
1 konfirmasi dpjp
454
EL RESIKO KESELAMATAN PASIEN

AKAR MASALAH
TINDAK LANJUT UNIT

KERJA
TGL
PENYELESAIA
N
PENANGGUNG JAWAB
kepala ruang merak 1

irna A
kepala ruang rajawali 4a dan 4b
kepala ruang rajawali 4a dan 4b
P.Garuda lt 3 vvip
P.Garuda lt 3 vip B
P. Garuda vip B
P.Garuda vip B
kontrol IPS kurang
hubungi IPS
serah terima obat tidak

sesuai SOP
hubungi farmasi
20/2/2014
PPJP
kontrol IPS kurang
hubungi IPS
15/2/2014
PPJP
kontrol IPS kurang
hubungi IPS
kurang pengawasan
perawat
hubungi satpam
13/2/2014
PPJP
kurang perawatan IPS
hubungi IPS
28/2/2014
karu
dpjp tidak patuh

terhadap cara penulisan hububgi djp
resep
2/3/2014 karu
10/2/2014 PPJP
3/2/2014 PPJP
kuarangnya ketelitian
housekeeping
hubungi koordinator
housekeeping
5/2/2014 karu
farmasi tidak patuh sop
hubungi koorninator
farmasi
5/2/2014 karu
kurangnya kontrol IPS
hubungi IPS
5/2/2014 karu
kurangnya kontrol IPS
hubungi IPS
5/2/2014 karu
kondisi pasien kurang

baik dan kurang
efisiennya pengelolaan
GRAFIK INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

JANUARI FEBRUARI MARET
APRIL
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
KPC
34
35
78
GRAFIK INSID
90
1
6
0
5
10
80
70
60
50
jumlah
40
34
30
20
10
0
JANUARI
FEBRU
0
JANUARI
FEBRU
GRAFIK GRADING MATR

16
14
12
10
8
GRAFIK BANCH INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

JANUARI FEBRUARI MARET
APRIL
MERAH
#REF!
#REF!
#REF!
KUNING
HIJAU
BIRU
1
0
15
6
4
2
0
MERAH
KUNING
HIJAU
JANUARI
FEBRUARI
MARET
14
12
10
8
6
4
2
0
MERAH
KUNING
HIJAU
JANUARI
FEBRUARI
MARET
RI
GRAFIK INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 2014
78
KPC
Row 10
Row 9
Row 8
#REF!
35
10
FEBRUARI
MARET
2014
APRIL
RI
FEBRUARI
MARET
2014
FIK GRADING MATRIK IKP 2014
NG
HIJAU
JANUARI
FEBRUARI
BIRU
MARET
APRIL
APRIL
NG
HIJAU
JANUARI
FEBRUARI
BIRU
MARET
APRIL
AKAR MASALAH
Insiden Keselamatan Pasien
needle stik
pasien jatuh
salah dosis
ditemukan obat ham di loker
penolakan pasien di ruang rawat
oprasi dihentikan karena ada odem serebri
kondisi pasien lemah , terjadi ektravasasi
tidak ada double cek pemberian obat
protokol obat sitos blum di tulis
tertunda pulang karena biling lamabat
ketidaktahuan terhadap SOP kemo
ketidak tahuan petugas terhadap pasien resiko jatuh
kurang pengawasan petugas terhadap pasien psikiatri
kurang efektifnya serah terima petugas obat
ketidaktahuan petugas UTD terhadap verifikasi produk darah
ketidaktahuan petugas farmasi dalam verifikasi obat
ketidaktahuan petugas terhadap SPO hasil lab kritis
KTD
AKAR MASALAH INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BULAN
JANUARI-APRIL 2014 1
Tidak patuh SPO Pengelolaan Jarum
suntik
7
6
5
4
3
2
1
0
Tidak patuh
Resiko Jatuh
7 SPO Pengelolaan
7
Tidak patuh SPO Serah terima obat dan double cek obat
Tidak patuh SPO Pemberian Kemoterapi /Protokol kemoterapi lupa
Tidak patuh SPO Tranfusi darah
Tidak patuh SPO Hasil Kritis
Tidak patuh SPO Pelayanan Radioterapi
Tidak patuh terhadap hand over pergantian jaga
3
Kurangnya pengawasan pada pasien Psikiatri
Petugas kurang kompeten/trampil
Perawat terburu buru dalam menempatkan hasil Lab PA
1
1 terhadap
1 tindakan
1
1
Petugas
mengalami kesulitan yang tinggi
Jendela kamar pasien tidak terpasang tralis
tertunda pulang karena entry biling yang lambat
7
7
3
1
1
1
1
3
1
3
1
2
2
1
32
2
1
SIDEN KESELAMATAN PASIEN

ANUARI-APRIL 2014
3
2
1
2
1
KEJADIAN NEAR MISS DI RSUP DR KARIADI SEMARANG KESELAMATAN PASIE

BULAN : APRIL 2014
NO
INSTALASI
/ RUANG
JENIS
INSIDEN
kutilang
bel pasien
kamar 5
rusak
kutilang
lantai basah
karena AC
bocor
merak lt 1 kunci lemari

obat tidak
terpasang
merak lt 1 AC tidak
dingin dan air
menetes
kelantai
merak lt 1 kulkas
penyimpanan
obat tidak
dingin
jml
DILAPORKAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
SKOR
RESIKO
DXP
1/4/2014
1/4/2014
menghubungi
petugas IPS rs
menghubungi
petugas IPS
untuk memasang
kembali kunci
lemari obat
2/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
1x3
menghubungi
petugas IPS
4/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
1x3
menghubungi
petugas IPS
5/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
1x3
menghubungi
petugas IPS
7/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
1x3
kurangnya
maintenanc
e petugas
PROBABILITAS (P)
menghubungi
petugas IPS rs
merak lt 1 syringe pump

rusak
6
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
kurangnya
maintenanc
e petugas
1x3
1
3
1x4
NO
INSTALASI
/ RUANG
JENIS
INSIDEN
merak lt 1 lampu dalam

kamar pasien
mati
jml
10
11
DILAPORKAN
TANGGAL
merak lt 1 AC kamar
pasien tidak
dingin
laboratoriu permintaan
m
pemeriksaan
ER/PR/HER2
selesai
dikerjakan
21/2. tgl 12/4
pasien mau
mengambil
hasil
dikatakan
belum jadi
7/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
menghubungi
petugas IPS
8/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
menghubungi
petugas IPS
10/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
menghubungi
petugas IPS
11/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
menghubungi
petugas laborat
PA
12/4/2014
DPJP tidak
meminta
hasil, analis
tidak
menyerahk
an hasil,
perawat
lupa
mengingatk
an
DAMPAK (D)
menghubungi
petugas IPS

kamar pasien
mati
AKAR
MASALAH
1
merak lt 1 nurse call

tidak bunyi
8
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
PROBABILITAS (P)
4
4
4
1x4
1x3
SKOR
RESIKO
DXP
1x4
1x3
1x2
NO
INSTALASI
/ RUANG
JENIS
INSIDEN
jml
merak lt 1 nurse call

tidak bunyi
12
13
14
merak lt 1 kunci lemari

obat tidak
terpasang

kamar pasien
mati
15
17
DILAPORKAN
TANGGAL
geriatri lt 1 sudah kirim

sampel darah
dikatakan
belum,
setelah dicari
ternyata
sudah ada di
geriatri lt 1 permintaan
laboratorium
obat oral
tetapi
diberikannya
obat injeksi
DAMPAK (D)
2
PROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
DXP
menghubungi
petugas IPS
13/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
1x3
menghubungi
petugas IPS
untuk memasang
kembali kunci
lemari obat
15/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
1x3
menghubungi
petugas IPS
18/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
menghubungi
petugas IPS
untuk memasang
kembali kunci
lemari obat
21/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
1x3
konfirmasi ulang
petugas dengan
petugas dan
pasien
24/4/2014
kurangnya
ketelitian
petugas
1x3
lapor farmasi
25/4/2014
kurangnya
ketelitian
petugas
1x3
AKAR
MASALAH
1
merak lt 1 kaca lemari

obat terlepas
16
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
1x4
NO
18
19
20
INSTALASI
/ RUANG
JENIS
INSIDEN
merak lt 1 AC kamar
pasien tidak
dingin
geriatri lt 1 pemberian
obat oral pagi
25/4/2014
dobel

kamar pasien
mati
jml
22
23
cendrawasi air mati

h lt 1
DAMPAK (D)
2
PROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
DXP
menghubungi
petugas IPS
25/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
1x3
menghubungi
petugas farmasi
25/4/2014
kurangnya
ketelitian
petugas
1x3
menghubungi
petugas IPS
23/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
menghubungi
petugas IPS
untuk memasang
kembali kunci
lemari obat
koordinasi
dengan house
keeping
25/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
26/4/2014
ketidak
telitian
petugas
1x4
menghubungi
petugas IPS rs
27/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
1x4
AKAR
MASALAH
1
merak lt 1 ada
genangan air
dilantai
DILAPORKAN
TANGGAL
merak lt 1 kaca lemari

obat terlepas
21
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
1x4
1x3
NO
INSTALASI
/ RUANG
anak lt
dasar
24
kutilang
25
26
27
28
29
JENIS
INSIDEN
ketidak
sesuaian obat
dengan obat
yang
diberikan
lantai basah
karena AC
bocor

kamar pasien
mati
merak lt 1 kran air

dalam kamar
mandi pasien
rusak
cendrawasi exhouse fan
h lt 1
kamar mandi
hampir jatuh
merak lt 1 ada
genangan air
dilantai
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
PROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
DXP
meng hubungi
farmasi
28/4/2014
kurangnya
ketelitian
petugas
1x3
menghubungi
petugas IPS rs
29/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
1x3
menghubungi
petugas IPS
29/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
menghubungi
petugas IPS rs
30/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
1x3
menghubungi
petugas IPS rs
30/4/2014
kurangnya
maintenanc
e petugas
1x3
koordinasi
dengan house
keeping
30/4/2014
ketidak
telitian
petugas
DAMPAK (D)
1
AKAR
MASALAH
1x4
1x4
AMATAN PASIEN
PETA RESIKO
hijau
hijau
hijau
TINDAK
TGL
PENANGGUN
LANJUT
PENYELESAIA
G JAWAB
UNIT
N
KERJA
menghubu
ngi
Karu
petugas
IPS rs
menghubu
ngi
Karu
petugas
IPS rs
menghubu
Karu
ngi
petugas
IPS rs
IKP
KPC
KPC
KPC
hijau
menghubu
ngi
petugas
IPS rs
Karu
KPC
hijau
menghubu
ngi
petugas
IPS rs
Karu
KPC
hijau
menghubu
ngi
petugas
IPS rs
Karu
KPC
PETA RESIKO
hijau
TINDAK
TGL
LANJUT
PENANGGUN
PENYELESAIA
UNIT
G JAWAB
N
KERJA
menghubu
Karu
ngi
petugas
IPS rs
IKP
KPC
hijau
menghubu
ngi
petugas
IPS rs
Karu
KPC
hijau
menghubu
ngi
petugas
IPS rs
Karu
KPC
hijau
menghubu
ngi
petugas
IPS rs
Karu
KPC
hijau
koordinasi
dengan
laboratoriu
m
Karu
kpc
PETA RESIKO
hijau
TINDAK
TGL
LANJUT
PENANGGUN
PENYELESAIA
UNIT
G JAWAB
N
KERJA
menghubu
Karu
ngi
petugas
IPS rs
IKP
KPC
hijau
menghubu
ngi
petugas
IPS rs
Karu
KPC
hijau
menghubu
ngi
petugas
IPS rs
Karu
KPC
hijau
menghubu
ngi
petugas
IPS rs
Karu
KPC
hijau
koordinasi
dengan
laboratoriu
m
Karu
KPC
hijau
koordinasi
dengan
farmasi
Karu
kpc
PETA RESIKO
hijau
TINDAK
TGL
LANJUT
PENANGGUN
PENYELESAIA
UNIT
G JAWAB
N
KERJA
menghubu
Karu
ngi
petugas
IPS rs
IKP
KPC
biru
koordinasi
dengan
farmasi
Karu
KNC
hijau
menghubu
ngi
petugas
IPS rs
Karu
KPC
hijau
menghubu
ngi
petugas
IPS rs
Karu
KPC
hijau
menghubu
ngi house
keeping
Karu
KPC
hijau
menghubu
ngi
petugas
IPS rs
Karu
KPC
PETA RESIKO
biru
TINDAK
TGL
LANJUT
PENANGGUN
PENYELESAIA
UNIT
G JAWAB
N
KERJA
koordinasi
Karu
dengan
farmasi
IKP
KNC
hijau
menghubu
ngi
petugas
IPS rs
Karu
KPC
hijau
menghubu
ngi
petugas
IPS rs
Karu
KPC
hijau
menghubu
ngi
petugas
IPS rs
Karu
KPC
hijau
menghubu
ngi
petugas
IPS rs
Karu
KPC
hijau
menhubun
gi house
keeping
Karu
KPC
Warna banche
Hijau
Biru
JUMLAH
27
2
29
IKP
JUMLAH
2
27
29
KNC
KPC
KEJADIAN NEAR MISS DI RSUP DR KARIADI SEMARANG KESELAMATAN PASIE

BULAN : Mei 2014
NO
INSTALASI
/ RUANG
Instalasi A
ruang
Merak lt
dasar
JENIS
INSIDEN
Identitas
label
pemeriksaan
darah rutin
pada tabung
tidak sesuai
dengan print
out
permintaan
pemeriksaan
instalasi A
ruang
Merak
lantai 1
AC kamar
pasien tidak
dingin
instalasi A
ruang
Merak
lantai 1
terdapat
genangan air
dilantai
instalasi A
ruang
Merak
lantai 1
AC kamar
pasien tidak
dingin
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
PROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
DXP
membetulkan
identitas oada
tabung sesuai
dengan sampel
dari pasien
1/5/2014
ketidak
telitian
petugas
dalam
mengirim
sampel
laborat
menghubungi
petugas IPS
4/5/2014
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
1x4
menghubungi
petugas IPS
5/5/2014
kurangnya
ketelitian
petugas
1x4
menghubungi
petugas IPS
5/5/2014
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
1x4
DAMPAK (D)
1
AKAR
MASALAH
1X1
NO
INSTALASI
/ RUANG
JENIS
INSIDEN
instalasi A
ruang
Merak
lantai 1
lampu dalam
kamar pasien
mati
instalasi A
ruang
Merak
lantai 1
nurse call
kamar pasien
mati
Instalasi A
ruang
Merak lt
dasar
permintaan
albumin
belum ditulis
di kartu obat,
dimintakan
ke apotek
instalasi A
ruang
Merak
lantai 1
AC kamar
pasien tidak
dingin
instalasi A
ruang
Merak
lantai 1
kaca lemari
obat tidak
terpasang
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
DXP
menghubungi
petugas IPS
6/5/2014
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
1x4
menghubungi
petugas IPS
7/5/2014
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
1x4
memintakan
tulisan di kartu
obat
8/5/2014
ketidak
telitian
petugas
farmasi
dalam
menyiapkan
obat pasien
1X4
melaporkan ke
petugas IPS
9/5/2014
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
1x4
melaporkan ke
petugas IPS
9/5/2014
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
AKAR
MASALAH
NO
10
11
12
13
14
INSTALASI
/ RUANG
instalasi A
ruang
merak
lantai dasar
JENIS
INSIDEN
hasil
laboratorium
berada pada
RM pasien
yang lain
Instalasi B isi obat tidak

ruang
sesuai
rajawali 5B dengan
program
pengobatan
instalasi A
ruang
Merak
lantai 1
kursi roda
pasien rusak
instalasi A
ruang
Merak
lantai 1
AC kamar
pasien tidak
dingin
instalasi A
ruang
Merak
lantai 1
nurse call
kamar pasien
mati
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
4
segera
mengembalikan
sesuai dengan
RM pasien
tersebut
10/5/2014
kurangnya
ketelitian
petugas
segera
mengembalikan
ke farmasi
10/5/2014
kuangnya
ketelitian
petugas
melaporkan ke
petugas IPS
11/5/2014
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
melaporkan ke
petugas IPS
11/5/2014
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
melaporkan ke
petugas IPS
15/5/2014
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
AKAR
MASALAH
SKOR
RESIKO
DXP
1x2
NO
15
16
17
INSTALASI
/ RUANG
instalasi A
ruang
Merak
lantai 1
JENIS
INSIDEN
AC kamar
pasien tidak
dingin
Instalasi B lantai ruang

ruang
tindakan
rajawali 5A pecah
terkelupas
diameter 1
meter
instalasi A tidak
Merak
ditemukan
lantai dasar gelang
identitas
pada pasien
baru datang
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
4
melaporkan ke
petugas IPS
16/5/2014
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
koordinasi
dengan petugas
IPS
17/5/2014
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
meminta petugas
TPPRI untuk
melengkapi
19/5/2014
kurangnya
ketelitian
petugas
koordinasi
dengan petugas
IPS
19/5/2014
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
koordinasi
dengan petugas
IPS
20/5/2014
SKOR
RESIKO
DXP
1X4
2
18
instalasi A
ruang
Merak
lantai 1
atap kamar
pasien rusak
instalasi A
ruang
Merak
lantai 1
stop kontak
kamar pasien
mati
1x2
2
19
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
1x2
NO
20
INSTALASI
/ RUANG
JENIS
INSIDEN
instalasi B memasukkan
ruang
obat pada
rajawali 5B loker obat
pasien lain
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
mengembalikan
obat sehai
kelembabannya
20/5/2014
kurangnya
ketelitian
petugas
koordinasi
dengan petugas
IPS
21/5/2014
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
koordinasi
dengan petugas
IPS
21/5/2014
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
koordinasi
dengan petugas
IPS
22/5/2014
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
koordinasi
dengan petugas
IPS
22/5/2014
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
koordinasi
dengan petugas
IPS
24/5/2014
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
PROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
DXP
1x3
3
21
ruang
kutilang
washtfel
bocor
1
1x2
3
22
23
ruang
kutilang
kran wastafel
kamar pasien
rusak
instalasi A
ruang
Merak
lantai 1
lampu kamar
mandi staf
mari
instalasi A
ruang
Merak
lantai 1
nurse call
kamar pasien
mati
instalasi A
ruang
Merak
lantai 1
lampu kamar
mandi staf
mati
1x4
1x3
3
24
25
1x4
1x3
NO
26
27
28
29
30
31
INSTALASI
/ RUANG
Instalasi A
ruang
Merak lt 2
instalasi A
ruang
Merak
lantai 1
JENIS
INSIDEN
ketidak
sesuaian
etiket obat
dengan obat
yang
diberikan
terdapat
genangan air
dilantai
instalasi B obat multi

ruang
dose tidak
rajawali 5B diberi label
tgl buka dan
tanggal ED
instalasi A
ruang
Merak
lantai 1
lampu dalam
kamar mandi
pasien mati
instalasi A
ruang
Merak
lantai 1
kaca lemari
obat tidak
terpasang
ruang
kutilang
obat pasien
tidak berlabel
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
DXP
mengaman kan
obat tersebut
agar tidak
diberikan kepada
pasien
26/5/2014
ketidak
telitian
petugas
dalam
memasukka
n obat pd
kantong
obat
beretiket
1X4
menghubungi
petugas house
keeping untuk
membersihkan
27/5/2014
kurangnya
ketelitian
petugas
1x4
segera
memberikan
label pada obat
tersebut
27/5/2014
kurangnya
ketelitian
petugas
1x4
menghubungi
petugas IPS
28/5/2014
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
1x3
menghubungi
petugas IPS
28 /5/2014
kurangnya
maintenanc
e dari
bagian IPS
1x3
menghubungi
petugas farmasi
28/5/2014
kurangnya
ketelitian
petugas
1x3
NO
INSTALASI
/ RUANG
JENIS
INSIDEN
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
DXP
AMATAN PASIEN
PETA RESIKO
Biru
TINDAK
TGL
PENANGGUN
LANJUT
PENYELESAIA
G JAWAB
UNIT
N
KERJA
Sosialisasi
4/5/2014
Karu
ulang
identifikasi
IKP
KNC
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka bagian IPS
KPC
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka bagian IPS
KPC
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka bagian IPS
KPC
PETA RESIKO
Hijau
TINDAK
TGL
LANJUT
PENANGGUN
PENYELESAIA
UNIT
G JAWAB
N
KERJA
koordinasi
ka bagian IPS
dengan
petugas
IPS
Hijau
koordinasi
dengan
petugas
IPS
Hijau
menghubu
ngi
farmasi.
Sosialaisasi
identifikasi
Hijau
Hijau
IKP
KPC
ka bagian IPS
KPC
Karu
KNC
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka bagian IPS
KPC
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka bagian IPS
KPC
13/5/2014
PETA RESIKO
Hijau
TINDAK
TGL
LANJUT
PENANGGUN
PENYELESAIA
UNIT
G JAWAB
N
KERJA
sosialisasi
Karu
spo
IKP
KPC
Hijau
sosialisasi
spo
Karu
KPC
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka bagian IPS
KPC
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka bagian IPS
KPC
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka bagian IPS
KPC
PETA RESIKO
Hijau
TINDAK
TGL
LANJUT
PENANGGUN
PENYELESAIA
UNIT
G JAWAB
N
KERJA
koordinasi
ka bagian IPS
dengan
bagian IPS
IKP
KPC
Hijau
koordinasi 30/5/2014
dengan
bagian IPS
ka bagian IPS
KPC
Hijau
koordinasi 19/5/2014
dengan
petugas
TPPRI
TPPRI
KPC
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka bagian IPS
KPC
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka bagian IPS
KPC
PETA RESIKO
Hijau
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
koordinasi
dengan
bagian IPS
TGL
PENANGGUN
PENYELESAIA
G JAWAB
N
IKP
ka bagian IPS
KPC
Hijau
koordinasu
eengan
terbalik
ka bagian IPS
KPC
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka bagian IPS
KPC
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka bagian IPS
KPC
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka bagian IPS
KPC
Hijau
koordinasi
dengan
petugas
IPS
ka bagian IPS
KPC
PETA RESIKO
Hijau
TINDAK
TGL
LANJUT
PENANGGUN
PENYELESAIA
UNIT
G JAWAB
N
KERJA
menghubu
26/5/2014
Ka Instalasi
ngi
Farmasi
farmasi.
Sosialaisasi
identifikasi
IKP
KNC
Hijau
koordinasi
dengan
house
keeping
27/5/2014
house keeping
KPC
Hijau
koordinasi
dengan
petugas
yang awal
membuka
obat
27/5/2014
Karu
KPC
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
28/5/2014
ka bagian IPS
KPC
Hijau
koordinasi
dengan
petugas
IPS
ka bagian IPS
KPC
Hijau
koordinasi
dengan
petugas
IPS
Karu
KPC
JUMLAH
IKP
JUMLAH
Warna banche
PETA RESIKO
Hijau
Biru
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
30
1
31
TGL
PENANGGUN
PENYELESAIA
G JAWAB
N
KNC
KPC
IKP
3
28
31
KEJADIAN NEAR MISS DI RSUP DR KARIADI SEMARANG KESELAMATAN PAS

BULAN : Juni 2014
NO
INSTALASI
/ RUANG
JENIS
INSIDEN
1 Merak
keliru
lantai dasar memberikan
obat
2 Geriatri
pemberian
lantai 1
obat tidak
sama dengan
yang
diorderkan
3 Kepodang
4 Kepodang
5 merak
lantai 2
penempatan
obat ham
pasien
berbeda pada
satu loker
obat pasien
pemberian
obat tidak
sama dengan
yang
diorderkan
pemberian
obat salah
pasien
6 Garuda VIP keliru

B
memberikan
obat
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
menarik obat
1
8/6/2014
PROBABILITAS (P)
4
1x4
segera
14 juni 2014 kurangnya
menempatkan
ketelitian
obat sesuai
petugas
dengan identitas
pasien
1x4
segera
mengembalikan
ke farmasi

ketelitian
petugas
1x4
segera meinta
obat kembali
ketelitian
sebelum diminum
petugas
pasien
1x4
konfirmasi apotik
garuda
19/6/2014 kurangnya
ketelitian
petugas
SKOR
RESIKO
DXP
DAMPAK (D)
mengembalikan
obat ke farmasi
AKAR
MASALAH
kurangnya
ketelitian
petugas
ketelitian
petugas
DILAPORKAN
TANGGAL
1x3
1x4
NO
INSTALASI
/ RUANG
JENIS
INSIDEN
7 Cendrawasi pasien
h lt 1
selesai
masuk obat
kemo masih
dibuatkan
dispensing
tanpa order
jml
konfirmasi apotik
kemoterapi
10 Rajawali 2A terapi
tramadol
tablet
diberikannya
oleh farmasi
tramadol
injeksi
DILAPORKAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
23/6/2014 kurangnya
ketelitian
petugas
PROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
DXP
1x3
8 Rajawali 2A penempatan
obat keliru
pada pasien
nama sama
9 Rajawali 2A penulisan
singkatan
tidak sesuai
dengan
standar
singkatan
rumah sakit
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
mengembalikan 26 juni 2014 ketidak

obat disesuaikan
telitian
dengan nama, no
petugas
RM, dan tanggal
dalam
lahir
memasukkan
obat pd loker
obat pasien
nama sama
1X4
merubah
26 juni 2014 ketidak
singkatan sesuai
patuhan
dengan standar
petugas
ruamah sakit
terhadap
regulasi
rumah sakit
1X4
mengembalikan
kefarmasi
26 juni 2014 ketidak

telitian
petugas
dalam proses
pengorderan
obat
1X1
NO
INSTALASI
/ RUANG
JENIS
INSIDEN
11 Rajawali 2A asesmen
ulang belum
lengkap
12 Rajawali 2A koreksi
dokumen
belum ada
paraf
13 Rajawali 2A hasil laborat
salah masuk
ke RM pasien
lain, nama
sama
14 Rajawali 2A dokumen
pasien dari
poli / TPPRI
belum
lengkap
15 Rajawali 2A gelang
identitas
belum
diberikan
pada pasien
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
DXP
koordinasi
dengan dokter

ketelitian
petugas
1X4

ketelitian
petugas
1x4
koordinasi
dengan petugas
terkait

ketelitian
petugas
1x4
mengembalikan
hasil laborat
sesuai dengan
identitas pasien
meminta petugas 26 juni 2014 kurangnya

untuk
ketelitian
melengkapi
petugas
1x4
meminta petugas 26 juni 2014 kurangnya

untuk
ketelitian
melengkapi
petugas
1x4
1x4
1x4
1x4
16 Rajawali 2a kelengkapan
resep
Resep
dikembalikan
resep
Resep
dikembalikan
resep
Resep
dikembalikan
27/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
27/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
27/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
NO
INSTALASI
/ RUANG
19 depo
farmasi
garuda lt
20 depo
farmasi
garuda lt
21 depo
farmasi
garuda lt
22 depo
farmasi
garuda lt
23 depo
farmasi
garuda lt
24 depo
farmasi
garuda lt
25 depo
farmasi
garuda lt
26 depo
farmasi
garuda lt
27 depo
farmasi
garuda lt
28 depo
farmasi
garuda lt
29 depo
farmasi
garuda lt
JENIS
INSIDEN
kelengkapan
resep
kelengkapan
resep
kelengkapan
resep
kelengkapan
resep
kelengkapan
resep
kelengkapan
resep
kelengkapan
resep
I
kelengkapan
resep
kelengkapan
resep
kelengkapan
resep
kelengkapan
resep
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
konfirmasi dokter 27/06/2014 ketidak

dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
DXP
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
NO
INSTALASI
/ RUANG
30 depo
farmasi
garuda lt I
31 depo
farmasi
garuda lt I
32 depo
farmasi
garuda lt I
33 depo
farmasi
garuda lt I
34 depo
farmasi
garuda lt I
35 depo
farmasi
garuda lt I
36 depo
farmasi
garuda lt I
37 depo
farmasi
garuda lt I
38 Rajawali 2b
39 depo
farmasi
garuda lt I
40 depo
farmasi
garuda lt I
JENIS
INSIDEN
jml
kelengkapan
resep
kelengkapan
resep
kelengkapan
resep
kelengkapan
resep
kelengkapan
resep
kelengkapan
resep
kelengkapan
resep
kelengkapan
resep
19
kelengkapan
resep
kelengkapan
resep
kelengkapan
resep
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH

dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
dan perawat
patuhan
petugas
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
DXP
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
NO
INSTALASI
/ RUANG
JENIS
INSIDEN
41 depo
kelengkapan
farmasi
resep
garuda lt I
42 Rajawali 2b kelengkapan
resep
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
konfirmasi dokter
dan perawat
konfirmasi dokter
dan perawat
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
resep
Resep
dikembalikan
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
46 depo
farmasi
garuda lt
47 depo
farmasi
garuda lt
48 depo
farmasi
garuda lt
49 depo
farmasi
garuda lt
50 depo
farmasi
garuda lt
51 depo
farmasi
garuda lt
DILAPORKAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
28/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
28/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
28/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
28/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
28/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
PROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
DXP
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
NO
INSTALASI
/ RUANG
52 depo
farmasi
garuda lt
53 depo
farmasi
garuda lt
54 depo
farmasi
garuda lt
55 depo
farmasi
garuda lt
56 depo
farmasi
garuda lt
57 depo
farmasi
garuda lt
58 depo
farmasi
garuda lt
59 depo
farmasi
garuda lt
60 depo
farmasi
garuda lt
61 depo
farmasi
garuda lt
62 depo
farmasi
garuda lt
JENIS
INSIDEN
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
jml
DILAPORKAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
PROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
DXP
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
NO
INSTALASI
/ RUANG
63 depo
farmasi
garuda lt I
64 depo
farmasi
garuda lt I
65 depo
farmasi
garuda lt I
66 depo
farmasi
garuda lt I
67 depo
farmasi
garuda lt I
68 depo
farmasi
garuda lt I
69 depo
farmasi
garuda lt I
70 depo
farmasi
garuda lt I
71 Rajawali 2b
JENIS
INSIDEN
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
kelengkapan
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
DILAPORKAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
PROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
DXP
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
NO
INSTALASI
/ RUANG
JENIS
INSIDEN
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep
konfirmasi dokter
dan perawat
resep
Resep
dikembalikan
menarik salah
satu obat
76 Kutilang
Obat dobel
DILAPORKAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 ketidak
patuhan
petugas
30/6/2014 kurangnya
ketelitian
petugas
PROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
DXP
1x4
1x4
1x4
AMATAN PASIEN
PETA RESIKO
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
TINDAK
TGL
PENANGGUN
LANJUT UNIT PENYELESAIA
G JAWAB
KERJA
N
konfirmasi
farmasi
sosialisasi
ulang tentang
pemberian
obat
IKP
8/6/2014 karu
KNC
10/5/2014 Karu
KNC
sosialisasi
ulang tentang
pemberian
obat
14/6/2014
Karu
KPC
sosialisasi
ulang tentang
pemberian
16/6/2014
obat
ka farmasi
KNC
Karu
KNC
karu
KNC
sosialisasi
ulang tentang
pemberian
19/6/2014
obat
konfirmasi
apotik garuda 19/6/2014
PETA RESIKO
Hijau
TINDAK
TGL
PENANGGUN
G JAWAB
KERJA
N
konfirmasi
farmasi
kemoterapi
24/6/2014
Hijau
Biru
KNC
karu
Sosialaisasi
identifikasi
19/5/2014
Hijau
IKP
sosialisasi
ulang
penggunaan
singkatan
sesuai daftar
singkatan
rumah sakit
19/5/2014
Karu
KPC
Karu
KPC
Karu
KPC
Sosialisasi
ulang regulasi
permintaan
obat
18/5/2014
PETA RESIKO
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
TINDAK
TGL
PENANGGUN
G JAWAB
KERJA
N
IKP
sosialisasi
ulang tentang
18/5/2014
regulasi
Karu
KPC
sosialisasi
ulang tentang
22/5/2014
regulasi
Karu
KPC
Karu
KPC
3/5/2014 Karu
KPC
3/5/2014 Karu
KPC
sosialisasi
ulang tentang
perlakuan
pada pasien 22/5/2014
dengan nama
sama
sosialisasi
ulang tentang
pencatatan
rekam medik
sosialisasi
tentang
identifikasi
konfirmasi
dokter
27/6/2014
Karu
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
Karu
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
Karu
KNC
PETA RESIKO
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
TINDAK
TGL
PENANGGUN
G JAWAB
KERJA
N
IKP
konfirmasi
dokter
27/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
ka farmasi
KNC
PETA RESIKO
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
TINDAK
TGL
PENANGGUN
G JAWAB
KERJA
N
IKP
konfirmasi
dokter
27/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
27/6/2014
Karu
KNC
konfirmasi
dokter
28/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
28/6/2014
ka farmasi
KNC
PETA RESIKO
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
TINDAK
TGL
PENANGGUN
G JAWAB
KERJA
N
IKP
konfirmasi
dokter
28/6/2014
ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
28/6/2014
karu
KNC
konfirmasi
dokter
28/6/2014
karu
KNC
konfirmasi
dokter
28/6/2014
karu
KNC
konfirmasi
dokter
28/6/2014
karu
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
PETA RESIKO
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
TINDAK
TGL
PENANGGUN
G JAWAB
KERJA
N
IKP
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
PETA RESIKO
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
TINDAK
TGL
PENANGGUN
G JAWAB
KERJA
N
IKP
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
Ka farmasi
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
karu
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
karu
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
karu
KNC
PETA RESIKO
Hijau
Hijau
Hijau
Warna banche
Hijau
Biru
TINDAK
TGL
PENANGGUN
G JAWAB
KERJA
N
IKP
konfirmasi
dokter
30/6/2014
karu
KNC
konfirmasi
dokter
30/6/2014
karu
KNC
konfirmasi
farmasi
30/6/214
Karu
KNC
JUMLAH
75
1
76
IKP
KNC
KPC
JUMLAH
67
9
76
KEJADIAN NEAR MISS DI RSUP DR KARIADI SEMARANG KESELAMATAN PASIEN

Bulan : Juli 2014
NO
INSTALASI /
RUANG
JENIS
INSIDEN
Geriatri
kaca lemari
lantai dasar obat tidak
terpasang
merak lantai AC kamar
1
pasien tidak
dingin
kutilang
nebulizer error
1
rajawali 2a
jml
obat yang
deberikan
tidak sesuai
permintaan
merak lantai lantai basah

1
genangan air

1
pasien tidak
dingin
merak lantai bel pasien
1
mati
vip a lantai 2 kesalahan

hasil
laboratorium
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
menghubungi
petugas ips rs
menghubungi
petugas ips rs
mengganti
nebulizer lain
mengembalikan
ke farmasi
meminta house
keeping untuk
membersihkan
menghubungi
petugas ips rs
koordinasi
dengan keluarga
pasien
kroscek hasil
ulang
DILAPORKAN
TANGGAL
1/6/2014
2/6/2014
3/6/2014
4/7/2014
4/6/2014
5/6/2014
6/6/2014
6/6/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
kurangnya
maintenance
kurangnya
maintenance
kurangnya
maintenance
PROBABILITAS (P)
5
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
1x2
biru
1x3
biru
1x2
biru
1x4
biru
kurangnya
ketelitian
petugas
kurangnya
ketelitian
petugas
1x3
biru
kurangnya
maintenance
1x3
biru
1x3
biru
1x3
biru
kurangnya
maintenance
kurangnya
ketelitian
petugas
NO
INSTALASI /
RUANG
rajawali 1b
9
10
11
13
14
15
16
pasien tidak
menggunakan
gelang
identitas

1
genangan air
merak lantai gelang

dasar
identitas
pasien berada
dilaci pasien
rajawali 1b
12
JENIS
INSIDEN
lembar
verifikasi tidak
ada identitas
pasien
merak lantai kaca lemari

1
obat tidak
terpasang
1
pasien tidak
dingin
merak lantai pasien dari
dasar
IGD tidak
memakai
gelang
identitas
1
genangan air
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
memberikan
gelang identitas
meminta house
keeping untuk
membersihkan
DILAPORKAN
TANGGAL
7/6/2014
7/6/2014
memberikan
edukasi pasien
1
8/6/2014
memberikan
identitas
1
9/6/2014
menghubungi
petugas ips rs
menghubungi
petugas ips rs
9/6/2014
10/6/2014
memberikan
gelang identitas
1
12/6/2014
meminta house
keeping untuk
membersihkan
11/6/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
kurangnya
pengetahuan
pasien
kurangnya
ketelitian
petugas
kurangnya
pengetahuan
pasien
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
kurangnya
maintenance
kurangnya
maintenance
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
kurangnya
ketelitian
petugas
PETA RESIKO
DXP
1x4
Hijau
1x3
biru
1x3
biru
1x5
Hijau
1x2
biru
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
1x3
biru
1x3
biru
1x3
biru
NO
INSTALASI /
RUANG
17
18
JENIS
INSIDEN

1
pasien tidak
dingin
merak lantai lampu kamar
1
pasien mati
rajawali 2a
19
rajawali 5b
bel pasien
mati
22
23
24

1
pasien tidak
dingin
1
genangan air
merak lantai pasien dari

dasar
IGD tidak
memakai
gelang
identitas
merak lantai WSD rusak
1
kutilang
25
bel pasien
mati
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
5
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
menghubungi
petugas ips rs
12/6/2014
kurangnya
maintenance
1x3
biru
menghubungi
petugas ips rs
14/6/2014
kurangnya
maintenance
1x3
biru
koordinasi
dengan keluarga
pasien
1x3
biru
meminta house
keeping untuk
membersihkan
kurangnya
ketelitian
petugas
1x3
biru
menghubungi
petugas ips rs
kurangnya
maintenance
1x3
biru
meminta house
keeping untuk
membersihkan
kurangnya
ketelitian
petugas
1x3
biru
1x3
biru
1x3
biru
1x3
biru
lantai licin
20
21
jml
16/6/2014
16/6/2014
17/6/2014
17/6/2014
memberikan
gelang identitas
1
18/6/2014
mengganti
dengan alat yang
baik
koordinasi
dengan keluarga
pasien
19/6/2014
19/6/2014
kurangnya
maintenance
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
kurangnya
maintenance
kurangnya
maintenance
NO
INSTALASI /
RUANG
rajawali 2a
26
JENIS
INSIDEN
pasien yang
dikirim TPPRI
berjenis
kelamin lakilaki
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
konfirmasi TPPRI
1
20/6/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
kurangnya
ketelitian
petugas
PROBABILITAS (P)
5
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
1x1
biru
27

1
obat mati
menghubungi
petugas ips rs
22/6/2014
kurangnya
maintenance
1x3
biru
28

1
pasien mati
menghubungi
petugas ips rs
23/6/2014
kurangnya
maintenance
1x3
biru
1x3
biru
1x3
biru
rajawali 1b
29
rajawali 1b
30
rajawali 2a
31
32
obat tetes
mata kosong
dari farmasi
salah
pemberian
obat
merak lantai wastafel

1
kamar pasien
tidak lancar
kutilang
33
gelang
identitas tidak
sama dengan
nama yang
disebutkan
pasien
lantai basah
karena AC
bocor
klarifikasi
identitas pasien
kurangnya
ketelitian
petugas
konfirmasi
farmasi
mengembalikan
obat tersebut
kefarmasi
meminta house
keeping untuk
membersihkan
meminta house
keeping untuk
membersihkan
23/6/2014
23/6/2014
24/6/2014
24/6/2014
kurangnya
informasi
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
kurangnya
maintenance
kurangnya
maintenance
1x3
biru
1x3
biru
biru
NO
INSTALASI /
RUANG
kutilang
34
35
36
JENIS
INSIDEN
bel pasien
mati
anak lantai 1 kabel

terkelupas
mengeluarkan
percikan api
merak lantai kaca lemari
1
obat tidak
terpasang
rajawali 5b
37
salah
mendokument
asikan dosis
obat
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
koordinasi
dengan keluarga
pasien
DILAPORKAN
TANGGAL
24/6/2014
mencabut dari
sumber listrik
1
AKAR
MASALAH
1
kurangnya
maintenance
memperbaiki
sesuai dosis yang
diberikan
PETA RESIKO
DXP
1x3
biru
26/6/2014
27/6/2014
kurangnya
maintenance
1x2
biru
1x3
biru
1x3
biru
1x2
biru
1x3
biru
1x5
Hijau
39
anak lantai 2 kran water

heater lepas
menutup dengan
plastik
27/6/2014
kurangnya
maintenance
meminta house
keeping untuk
membersihkan
kurangnya
ketelitian
petugas
29/6/2014
menghubungi
DPJP
30/6/2014
kurangnya
ketelitian
petugas
kurangnya
maintenance
27/6/2014
41
biru
menghubungi
petugas ips rs
resep tidak
lengkap
1x3
vvip

1
pasien mati
40
38

1
genangan air
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
kurangnya
maintenance
24/6/2014
menghubungi
petugas ips rs
DAMPAK (D)
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
NO
INSTALASI /
RUANG
42
JENIS
INSIDEN
cendrawasih obat
lantai 1
kemoterapi
yang
mengalami
perubahan
konsentrasi
dan tidak bisa
dimasukkan
rajawali 2a
43
rajawali 5b
44
rajawali 6a
bungkus spuit
dibuang di
safety box
kesalahan
memberikan
obat pulang
pasien
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
penulisan
resep tidak
lengkap
mengembalikan
sampah sesuai
jenis sampah
tersebut
mengembalikan
obat tersebut
kefarmasi
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
5
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
kurangnya
pengawasan
obat
30/6/2014
30/6/2014
menarik salah
satu resep
30/6/2014
melengkapi resep
1
AKAR
MASALAH
30/6/2014
HCU
DILAPORKAN
TANGGAL
menghentikan
obat dan lapor
DPJP
resep dobel
45
46
jml
30/6/2014
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
1x2
biru
1x3
biru
1x3
biru
ketidak
telitian
petugas
1x3
biru
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
1x3
biru
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
NO
INSTALASI /
RUANG
HCU
47
JENIS
INSIDEN
penulisan
resep tidak
lengkap
jml
menarik salah
satu etiket
resep tidak
lengkap
49
1/7/2014
menghubungi
DPJP
1
rajawali 2a
resep tidak
lengkap
50
1/7/2014
menghubungi
DPJP
1
kutilang
resep tidak
lengkap
51
1/7/2014
menghubungi
DPJP
1
kutilang
52
30/6/2014
rajawali 2a
DILAPORKAN
TANGGAL
melengkapi resep
vip a lantai 4 Eiket obat

dobel
48
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
1/7/2014
menghubungi
DPJP
1
1/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x3
biru
1x4
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
rajawali 2a
JENIS
INSIDEN
jml
resep tidak
lengkap
53
resep tidak
lengkap
54
2/7/2014
menghubungi
DPJP
1
rajawali 2b
resep tidak
lengkap
55
2/7/2014
menghubungi
DPJP
1
rajawali 2b
resep tidak
lengkap
56
2/7/2014
menghubungi
DPJP
1
rajawali 2b
resep tidak
lengkap
57
2/7/2014
menghubungi
DPJP
1
rajawali 2b
resep tidak
lengkap
58
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP
1
rajawali 2a
2/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip a lantai 4 resep tidak

lengkap
59
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
2/7/2014
menghubungi
DPJP
1
3/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
JENIS
INSIDEN
jml

lengkap
60
61
3/7/2014
menghubungi
DPJP
1

lengkap
62
3/7/2014
menghubungi
DPJP
1

lengkap
63
3/7/2014
menghubungi
DPJP
1

lengkap
64
3/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vvip
resep tidak
lengkap
65
3/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vvip
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP

lengkap
66
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
3/7/2014
menghubungi
DPJP
1
3/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vvip
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
67
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
68
3/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vvip
resep tidak
lengkap
69
3/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vvip
resep tidak
lengkap
70
3/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip b
resep tidak
lengkap
71
3/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip b
resep tidak
lengkap
72
4/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip b
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP
1
vvip
73
jml
resep tidak
lengkap
4/7/2014
menghubungi
DPJP
1
4/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vip b
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
74
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
75
4/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip b
resep tidak
lengkap
76
4/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vvip
resep tidak
lengkap
77
4/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vvip
resep tidak
lengkap
78
4/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vvip
resep tidak
lengkap
79
4/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vvip
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP
1
vip b
80
jml
resep tidak
lengkap
4/7/2014
menghubungi
DPJP
1
4/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vvip
JENIS
INSIDEN
jml
resep tidak
lengkap
81
82
4/7/2014
menghubungi
DPJP
1

lengkap
83
4/7/2014
menghubungi
DPJP
1

lengkap
84
4/7/2014
menghubungi
DPJP
1

lengkap
85
4/7/2014
menghubungi
DPJP
1

lengkap
86
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP

lengkap
4/7/2014
menghubungi
DPJP
1

lengkap
87
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
4/7/2014
menghubungi
DPJP
1
4/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vip b
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
88
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
89
5/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip b
resep tidak
lengkap
90
5/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip b
resep tidak
lengkap
91
5/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip b
resep tidak
lengkap
92
5/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip b
resep tidak
lengkap
93
5/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip b
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP
1
vip b
94
jml
resep tidak
lengkap
5/7/2014
menghubungi
DPJP
1
5/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
rajawali 6b
JENIS
INSIDEN
jml
resep dobel
95
96
5/7/2014
menghubungi
DPJP
1
geriatri
lantai 1
resep dobel
97
5/7/2014
menarik salah
satu resep
1
rajawali 6b
resep dobel
98
5/7/2014
menarik salah
satu resep
1

lengkap
99
5/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vvip
resep tidak
lengkap
100
6/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vvip
DILAPORKAN
TANGGAL
menarik salah
satu resep
Geriatri
tulisan resep
lantai dasar tidak jelas
101
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
7/7/2014
menghubungi
DPJP
1
7/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x4
biru
1x4
biru
1x4
biru
1x4
biru
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vvip
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
102
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
103
7/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vvip
resep tidak
lengkap
104
7/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vvip
resep tidak
lengkap
105
7/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vvip
resep tidak
lengkap
106
7/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
107
7/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP
1
vvip
108
jml
resep tidak
lengkap
7/7/2014
menghubungi
DPJP
1
7/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vip B
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
109
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
110
7/7/2014
menghubungi
DPJP
1
rajawali 2b
resep tidak
lengkap
111
HCU
112
kepodang
113
vip B
kesalahan
pengiriman
obat pasien
obat yang
deberikan
tidak sesuai
permintaan
7/7/2014
resep
dikembalikan
ruangan
7/7/2014
mengembalikan
kefarmasi
7/7/2014
resep tidak
lengkap
114
konfirmasi
farmasi klinis
8/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP
1
vip B
115
jml
resep tidak
lengkap
8/7/2014
menghubungi
DPJP
1
8/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
kurangnya
ketelitian
petugas
kurangnya
ketelitian
petugas
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x3
biru
1x3
biru
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vip B
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
116
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
117
8/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
118
8/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
119
8/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
120
8/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
121
8/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP
1
vip B
122
jml
resep tidak
lengkap
8/7/2014
menghubungi
DPJP
1
8/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vip B
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
123
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
124
vip a anak
vip a anak
vip a anak
konfirmasi
ruangan dan obat
dilayani
konfirmasi
ruangan dan obat
dilayani
konfirmasi
ruangan dan obat
dilayani
resep tidak
lengkap
127
vvip
resep tidak
lengkap
126
resep tidak
lengkap
128
8/7/2014
konfirmasi
ruangan dan obat
dilayani
resep tidak
lengkap
125
8/7/2014
8/7/2014
8/7/2014
8/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vvip
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP
1
vip a anak
129
jml
resep tidak
lengkap
10/7/2014
menghubungi
DPJP
1
10/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vvip
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
130
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
131
10/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vvip
resep tidak
lengkap
132
10/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
133
10/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
134
10/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
135
10/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP
1
vvip
136
jml
resep tidak
lengkap
10/7/2014
menghubungi
DPJP
1
10/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vip B
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
137
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
138
10/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
139
10/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
140
10/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
141
10/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
142
10/7/2014
menghubungi
DPJP
1
Geriatri
lantai 1
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP
1
vip B
143
jml
resep tidak
lengkap
10/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
10/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
JENIS
INSIDEN
jml
Geriatri
resep tidak
lantai dasar lengkap
144
resep tidak
lengkap
145
10/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
Geriatri
duplikasi
lantai dasar peresepan
146
10/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
147
10/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
148
11/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
149
11/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi dr
DPJP
1
Geriatri
lantai 1
150
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
11/7/2014
menghubungi
DPJP
1
11/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vip B
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
151
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
152
11/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
153
11/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
154
11/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
155
11/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
156
11/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vvip
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP
1
vip B
157
jml
resep tidak
lengkap
11/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
11/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vvip
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
158
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
159
11/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
vvip
resep tidak
lengkap
160
11/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
vvip
resep tidak
lengkap
161
11/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
vvip
resep tidak
lengkap
162
11/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
vvip
resep tidak
lengkap
163
11/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
rajawali 2b
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi dr
DPJP
1
vvip
164
jml
resep tidak
lengkap
1
11/7/2014
resep
dikembalikan
ruangan
11/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
2014
NO
INSTALASI /
RUANG
Geriatri
lantai 1
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
165
166
jml
meerak
lantai 1
tekanan
vaccum
suction sentral
0
167
11/7/2014
melakukan
suction diruang
tindakan
vip A lantai 4 resep tidak

lengkap
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1

lengkap
169
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1

lengkap
170
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1
168
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi dr
DPJP

lengkap
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1

lengkap
171
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1
12/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
kurangnya
maintenance
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
3
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x2
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
JENIS
INSIDEN
jml

lengkap
172
173
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1

lengkap
174
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1

lengkap
175
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1

lengkap
176
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1

lengkap
177
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP

lengkap
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1

lengkap
178
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1
12/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
JENIS
INSIDEN
jml

lengkap
179
180
Geriatri
lantai 1
obat yang
deberikan
tidak sesuai
permintaan
resep tidak
lengkap
181
12/7/2014
mengembalikan
obat tersebut
kefarmasi
resep tidak
jalas
182
12/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
Geriatri
lantai 1
resep tidak
lengkap
183
12/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
Geriatri
resep tidak
184
12/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
Geriatri
lantai 1
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP
1
rajawali 2a
12/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
Geriatri
duplikasi
lantai dasar peresepan
185
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
12/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
12/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x4
biru
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vvip
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
186
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
187
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vvip
resep tidak
lengkap
188
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vvip
resep tidak
lengkap
189
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
190
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
191
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP
1
vvip
192
jml
resep tidak
lengkap
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1
12/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vip B
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
193
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
194
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
195
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
196
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
197
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
198
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP
1
vip B
199
jml
resep tidak
lengkap
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1
12/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vip B
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
200
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
201
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
202
12/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
203
14/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
204
14/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
205
14/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP
1
vip B
206
jml
resep tidak
lengkap
14/7/2014
menghubungi
DPJP
1
14/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vip B
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
207
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
208
14/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
209
14/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
210
14/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
211
14/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
212
14/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vvip
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP
1
vip B
213
jml
resep tidak
lengkap
14/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
14/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vvip
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
214
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
215
14/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
vvip
resep tidak
lengkap
216
14/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
geriatri
lantai 1
salah
peresepan
217
rajawali 2a
218
kepodang
219
vip B
nama pasien
pada etiket
obat salah
salah
pemberian
obat
resep tidak
lengkap
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi dr
DPJP
1
vvip
220
jml
14/7/2014
mengganti
permintaan
sesuai advis
dokter
14/7/2014
mengembalikan
ke farmasi
14/7/2014
lapor farmasi
klinik
14/7/2014
menghubungi
DPJP
1
15/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
kurangnya
ketelitian
petugas
kurangnya
ketelitian
petugas
kurangnya
ketelitian
petugas
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x4
biru
1x3
biru
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vip B
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
221
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
222
15/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
223
15/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
224
15/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
225
15/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
226
15/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP
1
vip B
227
jml
resep tidak
lengkap
15/7/2014
menghubungi
DPJP
1
15/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vip B
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
228
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
229
15/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
230
15/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
231
15/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
232
15/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
resep tidak
lengkap
233
15/7/2014
menghubungi
DPJP
1
vip B
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP
1
vip B
234
jml
resep tidak
lengkap
15/7/2014
menghubungi
DPJP
1
15/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
JENIS
INSIDEN
jml
Geriatri
resep tidak
235
236
18/7/2014
menghubungi
DPJP
1
Instalasi
farmasi
237 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
238 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
239 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
240 garuda
resep tidak
lengkap
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi
DPJP
geriatri
resep tidak
19/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
21/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
21/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
21/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
geriatri
resep tidak
241
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
21/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
21/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
JENIS
INSIDEN
jml
geriatri
resep tidak
242
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
mengembalikan
resep ke ruangan
geriatri
resep tidak
243
21/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
geriatri
resep tidak
244
21/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
geriatri
resep tidak
245
21/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
Instalasi
farmasi
246 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
247 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
248 garuda
resep tidak
lengkap
DILAPORKAN
TANGGAL
21/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
JENIS
INSIDEN
Instalasi
farmasi
249 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
250 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
251 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
252 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
253 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
254 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
255 garuda
resep tidak
lengkap
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
JENIS
INSIDEN
Instalasi
farmasi
256 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
257 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
258 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
259 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
260 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
261 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
262 garuda
resep tidak
lengkap
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
JENIS
INSIDEN
Instalasi
farmasi
263 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
264 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
265 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
266 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
267 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
268 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
269 garuda
resep tidak
lengkap
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
22/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
23/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
23/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
23/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
JENIS
INSIDEN
Instalasi
farmasi
270 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
271 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
272 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
273 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
274 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
275 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
276 garuda
resep tidak
lengkap
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
mengembalikan
resep ke ruangan
1
23/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
23/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
23/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
23/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
23/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
23/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
23/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
JENIS
INSIDEN
Instalasi
farmasi
277 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
278 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
279 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
280 garuda
resep tidak
lengkap
Instalasi
farmasi
281 garuda
resep tidak
lengkap
282
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
mengembalikan
resep ke ruangan
23/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
23/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
23/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
merak lantai etiket nama

1
pasien tidak
sesuai obatnya
DILAPORKAN
TANGGAL
23/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
23/7/2014
mengembalikan
kefarmasi
1
23/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x2
biru
PETA RESIKO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
NO
INSTALASI /
RUANG
JENIS
INSIDEN
merak lantai pemberian

1
obat lain
pasien
283
geriatri
lantai 1
jml
menghubungi
DPJP
resep tidak
lengkap
285
23/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
Geriatri
lantai 1
duplikasi
peresepan
286
23/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
geriatri
resep tidak
287
23/7/2014
menghubingi
DPJP
1
geriatri
interaksi obat
lantai dasar
288
23/7/2014
menghubungi
DPJP
1
geriatri
resep dobel
;antai dasar
289
23/7/2014
Geriatri
lantai 1
DILAPORKAN
TANGGAL
menarik kembali
obat tersebut
resep tidak
terbaca
284
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
23/7/2014
menarik salah
satu resep
1
23/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
kurangnya
ketelitian
petugas
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x2
Biru
1x4
biru
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x3
biru
1x3
biru
NO
INSTALASI /
RUANG
Geriatri
lantai 1
JENIS
INSIDEN
resep non
formularium
290
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
291
25/7/2014
menghubungi dr
DPJP
1
vip b
resep tidak
lengkap
292
25/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
vip b
resep tidak
lengkap
293
25/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
vip b
resep tidak
lengkap
294
25/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
vip b
resep tidak
lengkap
295
25/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
vip b
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi dr
DPJP
1
Geriatri
lantai 1
296
jml
resep tidak
lengkap
25/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
25/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x3
biru
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vip b
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
297
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
298
25/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
vip b
resep tidak
lengkap
299
25/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
vip b
resep tidak
lengkap
300
25/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
vip b
resep tidak
lengkap
301
25/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
vvip
resep tidak
lengkap
302
25/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
vvip
DILAPORKAN
TANGGAL
mengembalikan
resep ke ruangan
1
vip b
303
jml
resep tidak
lengkap
25/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
25/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
NO
INSTALASI /
RUANG
vvip
JENIS
INSIDEN
resep tidak
lengkap
304
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
resep tidak
lengkap
305
25/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
vvip
resep tidak
lengkap
306
25/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
vvip
resep tidak
lengkap
307
25/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
vvip
DILAPORKAN
TANGGAL
mengembalikan
resep ke ruangan
1
vvip
308
jml
resep tidak
lengkap
25/7/2014
mengembalikan
resep ke ruangan
1
25/7/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
ketidak
patuhan
petugas
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
5
PETA RESIKO
DXP
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
1x5
Hijau
Warna banche
Hijau
Biru
ATAN PASIEN
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Ka IPS
KPC
Ka IPS
KPC
Ka IPS
KPC
4/7/2014
Ka Ruang
KNC
4/6/2014
Ka house keeping
KPC
Ka IPS
KPC
Ka IPS
KPC
Ka Ruang
KNC
koordinasi
dengan
petugas ips
rs
koordinasi
dengan ips
rs
melaporka
n ke
bagian ips
rs
koordinasi
dengan ka
farmasi
koordinasi
dengan
house
keeping
koordinasi
dengan ips
rs
koordinasi
dengan ips
rs
koordinasi
bagian lab
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Ka Ruang
KPC
7/6/2014
Ka house keeping
KPC
8/6/2014
Ka Ruang
KPC
Ka Ruang
KPC
Ka IPS
KPC
Ka IPS
KPC
12/6/2014
TPPRI
KPC
11/6/2014
Ka house keeping
KPC
edukasi
pasien dan
keluarga
koordinasi
dengan
house
keeping
edukasi
pasien dan
keluarga
sosialisasi
ulang
identifikasi
pasien
koordinasi
dengan
petugas ips
rs
koordinasi
dengan ips
rs
koordinasi
dengan
TPPRI
koordinasi
dengan
house
keeping
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
koordinasi
dengan ips
rs
menghubu
ngi IPS RS
menghubu
ngi IPS RS
koordinasi
dengan
house
keeping
koordinasi
dengan ips
rs
koordinasi
dengan
house
keeping
koordinasi
dengan
TPPRI
menghubu
ngi IPS RS
menghubu
ngi IPS RS
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Ka IPS
KPC
22/6/2014
Ka IPS
KPC
16/6/2014
Ka IPS
KNC
16/6/2014
Ka house keeping
KPC
Ka IPS
KPC
17/6/2014
Ka house keeping
KPC
18/6/2014
TPPRI
KPC
Ka IPS
KPC
Ka IPS
KPC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
20/6/2014
Ka Ruang
KPC
menghubu
ngi IPS RS
22/6/2014
Ka IPS
KPC
menghubu
ngi IPS RS
23/6/2014
Ka IPS
KPC
Ka Ruang
KPC
23/6/2014
ka farmasi
KPC
23/6/2014
Ka Ruang
KNC
24/6/2014
Ka house keeping
KPC
Ka IPS
KPC
koordinasi
TPPRI
koordinasi
dengan
TPPRI
koordinasi
dengan
bagian
farmasi
koordinasi
dengan
bagian
farmasi
koordinasi
dengan
house
keeping
menghubu
ngi IPS RS
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Ka IPS
KPC
Ka IPS
KPC
Ka IPS
KPC
27/6/2014
Ka Ruang
KPC
menghubu
ngi IPS RS
27/6/2014
Ka IPS
KPC
menghubu
ngi IPS RS
27/6/2014
Ka IPS
KPC
29/6/2014
Ka house keeping
KPC
ka farmasi
KNC
menghubu
ngi IPS RS
menghubu
ngi IPS RS
24/6/2014
koordinasi
dengan
petugas ips
rs
refresing
pendokum
entasian
obat
koordinasi
dengan
house
keeping
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
ka farmasi
KNC
Ka Ruang
KPC
30/6/2014
Ka instalasi
farmasi
KNC
30/6/2014
Ka Ruang
KNC
30/6/2014
Ka Ruang
KNC
koordinasi
bagian
farmasi
sosialisasi
ulang
tentang
pembuang
an sampah
koordinasi
dengan
farmasi
mengingat
kan
kembali
tentang
hand over
mengingat
kan dokter
untuk
melengkap
i resep
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
30/6/2014
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
mengingat
kan dokter
untuk
melengkap
i resep
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
ka farmasi
KNC
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
koordinasi
dengan
farmasi
koordinasi
dengan
farmasi
TGL
PENYELESAIAN
7/7/2014
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
8/7/2014
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
8/7/2014
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
8/7/2014
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
8/7/2014
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
TGL
PENYELESAIAN
10/6/2014
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
10/7/2014
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
10/7/2014
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
10/7/2014
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
Ka Ruang
KNC
7
1/10/1900
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
11/7/2014
Ka Ruang
KNC
Ka instalasi ips
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
menghubu
ngi IPS RS
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
12/7/2014
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
12/7/2014
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
12/7/2014
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
12/7/2014
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
12/7/2014
Ka Ruang
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
14/7/2014
Ka Ruang
KNC
14/7/2014
ka instaalasi
farmasi
KNC
ka farmasi
KNC
koordinasi
dengan
farmasi
koordinasi
dengan
farmasi
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
TGL
PENYELESAIAN
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Ka instalasi
farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
23/7/2014
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
ka farmasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka Ruang
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Sosialisasi
ulang
tentang
pemberian
obat
Ka instalasi
famasi
KNC
JUMLAH
248
59
307
IKP
KNC
KPC
JUMLAH
271
36
307
KEJADIAN NEAR MISS DI RSUP DR KARIADI SEMARANG KESELAMATAN PASI

BULAN : Agustus 2014
NO
INSTALASI /
RUANG
JENIS
INSIDEN
kaca lemari
obat tidak
terpasang
lampu kamar
mandi mati
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPOR
KAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
kurangnya
maintenance
menghubungi
bagian IPS
1/8/2014
lapor IPS
4/8/2014
menghubungi
house keeping
4/8/2014
ketidak
sesuaian
identitas
dalam hasil PA
mengecek
identifikasi yang
benar dari
ruangan asal
perawatan
5 Rajawali 2b
AC sentral
mati
lapor IPS
6 TB MDR
lantai licin saat

hujan
7 Rajawali 5b
lantai kicin
karena ac
bocor
1 merak lt 1
2 Kutilang
3 merak lt 1
poli garuda
lt dasar
8 merak lt 1
9 Rajawali 2A
genangan air
di lantai
kaca lemari
obat tidak
terpasang
Kesalahan
dalam
penyiapan
obat
kurangnya
maintenance
ketidak
telitian
petugas
DAMPAK (D)
1
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
4
DXP
1x2
1x3
1x3
kurang
ketelitian
petugas
6/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
mengepel segera
setelah hujan
6/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
mematikan AC
8/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
menghubungi
bagian IPS
9/8/2014
kurangnya
maintenance
mengembalikan
obat dan
meminta ganti
9/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
15/7/2014
1x2
1x2
1x4
INSTALASI /
NO
RUANG
JENIS
INSIDEN
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DAMPAK (D)
DILAPOR
KAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
9/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
4
DXP
10 Rajawali 1B
Salah
mengambil
obat
mengembalikan
obat dan
meminta ganti
11 Kutilang
AC kamar
pasien bocor
lapor IPS
11/8/2014
kurangnya
maintenance
12 Anak lt 1
Hasil lab tidak

sesuai klinis
lapor DPJP advis

preparat darah
tepi, konsul
hematologi
11/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
13 Rajawali 2b
penulisan
resep obat
tidak lengkap
konfirmasi dokter
pembuat resep
11/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x4
14 Rajawali 2b
penulisan
resep obat
tidak lengkap
konfirmasi dokter
pembuat resep
11/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x4
15 Geriatri lt 1
Resep tidak
lengkap
farmasi
melengkapi
dengan diberi
catatan
11/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x4
16 Rajawali 2a
penulisan
resep obat
tidak lengkap
melengkapi resep
dengan catatan
11/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x4
lampu tidur
Cendrawasih
bila dipegang
lt 1
nyetrum
mematikan
lampu
11/8/2014
kurangnya
maintenance
17
1x3
1x4
2x2
1x2
INSTALASI /
NO
RUANG
JENIS
INSIDEN
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPOR
KAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
4
DXP
18 merak lt 1
penulisan
letak luka
pada catatan
medis salah
menghubungi
DPJP
11/8/2014
kurangnya
ketelitian
petugas
19 TB MDR
lantai licin saat

hujan
mengepel segera
setelah hujan
12/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
20 rajawali 2b
obat tidak
diberikan
konfirmasi apotik
13/8/2014
kurangnya
ketelitian
petugas
1x3
1x2
21
Geriatri lt
dasar
Resep tidak
lengkap
mengembalikan
resep
13/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x4
22
Geriatri lt
dasar
Duplikasi
resep dosis
berbeda
klarifikasi rekam
medik
13/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x4
23 Kepodang
salah
pemberian
obat
mengembalikan
obat dan
meminta ganti
14/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x4
24
Geriatri lt
dasar
Resep tidak
lengkap
mengembalikan
resep
14/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x4
25
Geriatri lt
dasar
Resep tidak
lengkap
mengembalikan
resep
14/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x4
INSTALASI /
NO
RUANG
JENIS
INSIDEN
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPOR
KAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
4
DXP
26
Geriatri lt
dasar
Resep tidak
lengkap
mengembalikan
resep
14/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x4
27
Geriatri lt
dasar
Resep tidak
lengkap
mengembalikan
resep
14/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x4
28
Geriatri lt
dasar
Sediaan obat
tidak sesuai
formularium
meminta dokter
mengganti sesuai
formularium
14/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x4
29
Geriatri lt
dasar
Resep tidak
lengkap
Konfirmasi
perawat
14/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x4
30 merak lt 1
lampu kamar
tidur mati
konfirmasi IPS
14/8/2014
kurangnya
maintenance
31 Rajawali 5b
spuit tidak
dibuang
disafety box
memasukkan
spuit di safety
box
16/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
32 UGD
pasien dari
kamar mandi
nyaris terjatuh
membantu
pasien
3/9/2014
kondisi
pasien lemah
33 Anak lt 1
apotik salah
memberikan
obat
mengembalikan
obat dan
meminta ganti
20/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x3
1x4
1x2
1x4
INSTALASI /
NO
RUANG
JENIS
INSIDEN
apotik salah
34 anak lt dasar memberikan
obat
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPOR
KAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
4
DXP
mengembalikan
obat dan
meminta ganti
15/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
35 Rajawali 2a
ACC an
tindakan salah
masuk RM
pasien lain
mengembalikan
ke RM asal pasien
16/8/2014
kurang
ketelitian
petugas
1x3
36 merak lt 1
AC kamar
pasien tdk
dingin
lapor IPS
18/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
37 Rajawali 4b
RM hilang
konfirmasi DPJP
19/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
38 Kutilang
suction rusak
lapor IPS
19/8/2014
kurangnya
maintenance
39 merak lt 1
salah
penulisan
prosedur dan
diagnosa
konfirmasi DPJP
kurangnya
ketelitian
petugas
1x2
40 PICU-NICU
farmasi
kesulitan
melakukan
pengenceran
obat
konsentrat
tinggi
koordinasi
farmasi
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x2
8/8/2014
20/8/2014
1x4
1x2
1x3
DAMPAK (D)
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPOR
KAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
mengepel segera
setelah hujan
20/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
AC kamar
pasien tdk
dingin
lapor IPS
22/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
43 merak lt 1
genangan air
di lantai
menghubungi
house keeping
22/8/2014
ketidak
telitian
petugas
1x3
44 TB MDR
lantai licin saat

hujan
mengepel segera
setelah hujan
23/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
45 merak lt 1
alat suction
rusak
lapor IPS
25/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
46 merak lt 1
AC kamar
pasien tdk
dingin
lapor IPS
25/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
47 merak lt 1
kaca lemari
obat tidak
terpasang
menghubungi
bagian IPS
26/8/2014
kurangnya
maintenance
konformasi
farmasi dan
mengembalikan
obat
26/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x3
lapor IPS
26/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
INSTALASI /
NO
RUANG
JENIS
INSIDEN
jml
41 TB MDR
lantai licin saat

hujan
42 merak lt 1
kesalahan
dalam
48 anak lt dasar
memberikan
identitas obat
49 merak lt 1
nursecall tidak
berbunyi
DXP
1x2
INSTALASI /
NO
RUANG
JENIS
INSIDEN
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPOR
KAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
4
DXP
50 Farmasi
Duplikasi
resep dosis
berbeda
kroscek terapi
pada RM
26/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
51 Farmasi
salah
pelayannan
obat
koodinasi
ruangan
27/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x3
52 Farmasi
resep belum
terlayani
sudah dikirim
menghubungi
rajawali 2a
27/8/2014
kurangnya
ketelitian
petugas
1x3
53 merak lt 1
lampu kamar
tidur mati
konfirmasi IPS
27/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
54 Farmasi
Resep tidak
lengkap
mengembalikan
resep
28/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
55 merak lt 1
AC kamar
pasien tdk
dingin
lapor IPS
28/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
56 Rajawali 5a
tembok luar
jendela hampir
runtuh
lapor IPS
28/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
mengembalikan
obat dan
meminta ganti
31/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
apotik salah
obat
1x4
1x4
1x4
INSTALASI /
NO
RUANG
JENIS
INSIDEN
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPOR
KAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
4
DXP
salah
mengoplos
obat karena
58 anak lt dasar salh
pemberian
obat dari
farmasi
mengembalikan
obat dan
meminta ganti
14/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
59 farmasi
kroscek terapi
pada RM
29/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
apotik salah
obat
mengembalikan
obat dan
meminta ganti
29/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x4
61 Rajawali 2A
apotik salah
memberikan
obat
mengembalikan
obat dan
meminta ganti
29/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x4
62 Rajawali 2A
menunggu
obat terlalu
lama dari
apotik
konfirmasi apotik
29/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
penulisan
terapi di
63 merak dasar
kardek tidak
sesuai terapi
koreksi penulisan
29/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
1x3
lampu kamar
tidur mati
konfirmasi bagian
IPS
29/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
64 merak dasar
Duplikasi obat
1x2
1x3
1x2
INSTALASI /
NO
RUANG
JENIS
INSIDEN
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPOR
KAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
4
DXP
65 Rajawali 2A
apotik salah
memberikan
obat
mengembalikan
obat dan
meminta ganti
30/8/2014
ketidak
patuhan
terhadap SPO
66 rajawali 5b
salah
penulisan
dosis obat di
kartu obat
mengingatkan
dokter
30/8/2014
ketidak
telitian
petugas
1x3
67 Rajawali 4a
kursi roda
tanpa rem
mengirim ke
bagian IPS
2/9/2014
kurangnya
maintenance
1x3
68 anak lt 1
kipas angin
porrtable
rusak
mengirim ke
bagian IPS
3/9/2014
kurangnya
maintenance
1x2
69 anak lt 1
kabel rol
disekitar
tempat tidur
pasien
lapor bagian IPS
3/9/2014
kurangnya
maintenance
1x2
konfirmasi
ruangan
8/15/14
meretur obat
8/13/14
1 Rajawali 6B
2
Rajawali 4B
resep dobel
kesalahan
pelayanan
obat
ketidak
telitian
petugas
tidak patuh
SPO
1x4
1x4
1x4
INSTALASI /
NO
RUANG
3
Rajawali 2A
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
rajawali 6B
Geriatri lt
dasar
Geriatri lt
dasar
Geriatri lt 1
Geriatri lt 1
Geriatri lt 1
Geriatri lt 1
Geriatri lt 1
Geriatri lt 1
Geriatri lt
dasar
Geriatri lt
dasar
Rajawali 6A
rajawali 6B
Geriatri lt
dasar
Rajawali 2B
19 Rajawali 2B
20 Transit
JENIS
INSIDEN
Salah
pelayanan
obat
resep dobel
resep kurang
lengkap
resep kurang
lengkap
duplikasi oba
obat tidak
diberikan
resep kurang
resep
HAM
lengkap
tidak digaris
merah
resep HAM
tidak digaris
merahHAM
resep
tidak
resep digaris
HAM
merah
tidak digaris
merah
resep dobel
resep dobel
resep dobel
resep tidak
lengkap
jml
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
meretur obat
konfirmasi
ruangan
konfirmasi
ruangan
konfirmasi
ruangan
konfirmasi
ruangan
konfirmasi
ruangan
konfirmasi
ruangan
konfirmasi
ruangan
konfirmasi
ruangan
konfirmasi
ruangan
konfirmasi
ruangan
konfirmasi
ruangan
konfirmasi
ruangan
konfirmasi
ruangan
konfirmasi
ruangan
Ditemukan
obat di troli
konfirmasi
ruangan
Ditemukan
obat di troli
Nyaris terjatuh
1
1
konfirmasi
ruangan
menolong ke
tempat tidur
DILAPOR
KAN
TANGGAL
8/10/14
8/13/14
8/14/14
8/14/14
8/14/14
8/14/14
8/14/14
8/14/14
8/14/14
8/14/14
8/14/14
8/14/14
8/14/14
8/14/14
8/18/14
8/25/14
8/25/14
8/30/14
AKAR
MASALAH
tidak patuh
SPO
ketidak
telitian
ketidak
petugas
telitian
ketidak
petugas
patuhan SPO
ketidak
ketidak
patuhan SPO
telitian
ketidak
petugas
patuhan
ketidak SPO
patuhan SPO
ketidak
patuhan SPO
ketidak
patuhan SPO
ketidak
patuhan
ketidak SPO
ketidak
patuhan SPO
telitian
ketidak
petugas
telitian
ketidak
petugas
patuhan SPO
DAMPAK (D)
1
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
4
DXP
1x4
1
1
1
1
1
1
1
4
4
4
3
1x4
1x4
1x4
1x3
1x4
1x4
1x3
1x3
1
1
1
1
1
1
3
3
1x3
1x3
1x4
1x4
1x4
1x4
ketidak
patuhan SPO
1x3
ketidak
patuhan SPO
kondisi lemas
1
1
3
3
1x3
1x3
4
4
4
4
4
4
ELAMATAN PASIEN
PETA RESIKO
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
Biru
koordinasi
bagian IPS
Biru
Biru
TGL
PENYELESAIAN
koordinasi
bagian
IPS
koordinasi
bagian
house
keeping
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
ka IPS
KPC
Ka Ru
KPC
Ka Ru
KPC
Ka Ru
KNC
Biru
Pemaparan
ulang SPO
Biru
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka IPS
KPC
Biru
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka IPS
KPC
Biru
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka IPS
KPC
Biru
koordinasi
bagian IPS
ka IPS
KPC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka Farmasi
KPC
15/7/2018
PETA RESIKO
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
Hijau
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Pemaparan
ulang SPO
Ka Farmasi
KPC
Hijau
koordinasi
bagian IPS
ka IPS
KPC
Biru
Pemaparan
PPK
Ka SMF
KNC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka SMF
KNC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka SMF
KNC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka Ru
KNC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka Ru
KNC
Biru
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka IPS
KPC
PETA RESIKO
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
Biru
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
koordinasi
dengan
bagian IPS
Ka Ru
KPC
Biru
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka IPS
KPC
Biru
koordinasi
dengan
farmasi
ka ru
KNC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka SMF
KNC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka SMF
KNC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka Farmasi
KNC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka SMF
KNC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka SMF
KNC
PETA RESIKO
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
Hijau
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Pemaparan
ulang SPO
Ka SMF
KNC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka SMF
KNC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka SMF
KPC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka Ru
KNC
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
Ka Ru
KPC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka Ru
KPC
Biru
Edukasi
pasien dan
keluarga
Ka Ru
KNC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka Farmasi
KNC
3/9/2014
PETA RESIKO
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Biru
Pemaparan
ulang SPO
Biru
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Ka Farmasi
KNC
Ka Ru
KPC
koordinasi
dengan
bagian IPS
Ka Ru
KPC
Biru
Pemaparan
ulang SPO
Ka Ru
KPC
Biru
koordinasi
bagian IPS
ka IPS
KPC
Biru
Pemaparan
ulang SPO
Ka Ru
KNC
Biru
Pemaparan
ulang SPO
Ka Farmasi
KNC
26/8/2014
PETA RESIKO
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
Biru
koordinasi
dengan
bagian IPS
Biru
Biru
Biru
koordinasi
dengan
bagian IPS
koordinasi
bagian
house
keeping
koordinasi
dengan
bagian IPS
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
ka IPS
KPC
Ka Ru
KPC
Ka Ru
KPC
ka IPS
KPC
Biru
koordinasi
bagian IPS
ka IPS
KPC
Biru
koordinasi
dengan
bagian IPS
Ka Ru
KPC
Biru
koordinasi
bagian IPS
ka IPS
KPC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka Farmasi
KNC
Biru
koordinasi
dengan
bagian IPS
Ka Ru
KPC
PETA RESIKO
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
Hijau
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
konfirmasi
DPJP
Ka Ru
KNC
Biru
koordinasi
ruangan
Ka Farmasi
KNC
Biru
koordinasi
ruangan
Ka Ru
KNC
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
Ka Ru
KPC
Biru
koordinasi
DPJP
Ka Ru
KNC
Biru
koordinasi
dengan
bagian IPS
Ka Ru
KPC
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka IPS
KPC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka Farmasi
KNC
PETA RESIKO
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
Biru
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Pemaparan
ulang SPO
Ka Ru
KNC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka Farmasi
KNC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka Farmasi
KNC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka Farmasi
KNC
Biru
Pemaparan
ulang SPO
Ka Farmasi
KPC
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
Ka Ru
KPC
Biru
koordinasi
dengan
bagian IPS
Ka Ru
KPC
PETA RESIKO
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
Hijau
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Pemaparan
ulang SPO
Ka Farmasi
KNC
Biru
Pemaparan
ulang SPO
Ka Ru
KPC
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka IPS
KPC
Biru
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka IPS
KPC
Biru
koordinasi
dengan
bagian IPS
ka IPS
KPC
Hijau
Hijau
koordinasi
dengan
ruangan
koordinasi
dengan
farklin
TGL
PENYELESAIAN
8/15/2014
18/8/14
apoteker
penanggung
jawab
apoteker
penanggung
jawab
KNC
KNC
PETA RESIKO
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
Biru
Hijau
Hijau
Biru
Biru
Biru
Biru
Hijau
Hijau
Hijau
Hijau
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
koordinasi
dengan
farklin
koordinasi
ruangan
koordinasi
ruangan
koordinasi
ruangan
koordinasi
ruangan
koordinasi
ruangan
koordinasi
koordinasi
ruangan
perawat
ruangan
koordinasi
perawat
ruangan
koordinasi
perawat
koordinasi
ruangan
perawat
koordinasi
koordinasi
ruangan
ruangan
dengan
koordinasi
farmasi
dengan
klinik
perawat
koordinasi
dan TTK
ruangan
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
8/13/2014
8/14/2014
8/14/2014
8/14/2014
8/14/2014
8/14/2014
8/14/2014
apoteker
penanggung
jawab
apoteker
penanggung
apoteker
jawab
apoteker
peanggung
jawab
penanggung
apoteker
jawab
penanggung
apoteker
jawab
penanggung
apoteker
jawab
penanggung
jawab
Karu
8/14/2014
Karu
KNC
8/14/2014
8/14/2014
8/14/2014
8/14/2014
8/14/2014
8/18/2014
Karu
Karu
Apoteker
penanggung
apoteker
jawab
penanggung
apoteker
jawab
penanggung
apteker
jawab
penganggung
jawab
apoteker
KNC
KNC
KNC
KNC
KNC
KNC
8/10/2014
KNC
KNC
KNC
KNC
KNC
KNC
KNC
KNC
Biru
koordinasi
ruangan
8/25/2014
KNC
Biru
Biru
koordinasi
ruangan
monitoring
ttv
penganggung
jawab
apoteker
8/25/2014
8/30/2014
penganggung
jawab
Karu
KNC
KNC
8 Catatan
4B
Medis
pasien
pulang
hilang (di
pinjam
residen
tidak
9 tetapi
Tembok
di 5A
memberita
luar
hu
petugas
jendela
R.4B)
kamar 6
Rajawali 5A
10 Keterlamba
5B
hampir
tan
(Kejadiany
runtuh
pemberian a di ruang
obat
Cendrawas
ih saat
pasien
Kemothera
pi)
11 Spuit tidak 5B
dibuang
disafety
box
1.
Melaporka
n ke
Bagian RM
Ka Instalasi
B.
1.
28/08/2014
2.
Mendokum
Konfirmasi
entasikan
dengan
dengan
DPJP dan
foto
Asisten
Memberika
20/08/2014 Ketidak
DPJP.
n
obat
patuhan
2.
tersebut
tentang
Melaporka
sesuai
SPO
n ke IPS 3.
Membuat
dengan
Pemberian
dan PP
duplikat
jam
obat pada
RM
pemberian
pasien
12 Salah
5B
penulisan
dosis obat
di kartu
obat
13 Lantai licin 5B
karena AC
bocor
19-082014
Ketidak
patuhan
tentang
SPO
penyimpan
an CM
pasien
1.
16/08/2014 Ketidakpat
Memasukk
uhan
an spuit
tentang
bekas ke
SPO
dalam
Pengendali
safety box.
an infeksi
2.
Berkoordin
Mengingat 30/08/2014 Ketidak
asi
telitian
kandengan
staff
dokter
dalam
untuk
yang
pembuatan
membuang
bersangkut
resep obat
sampah
an
untuk
kemothera
jenis
memperbai
pi
apapun ke
ki
dosis
tempatnya
1.
8-Aug-14
obat
yang
masingMematikan
ada
di
masing
AC
kartu obat
kemudian
pasien
lapor
ke
karena
IPS
Work
tidak
Shop
sesuai
2.
dengan
Koordinasi
protokol
dengan
house
keeping
untuk
mengering
kan lantai
yang licin
Menyimpa
n CM
sesuai SPO
Sarwi
Pujiati
Ely
Soebekti
Nindyah
Nindyah
Nindyah
KEJADIAN NEAR MISS DI RSUP DR KARIADI SEMARANG KESELAM

BULAN : September 2014
NO
INSTALASI /
RUANG
JENIS INSIDEN
jml
TINDAKAN SEGERA DARI UNIT

KERJA
DILAPOR KAN
TANGGAL
DAMPAK (D)
1
1 Garuda VIP A lt 4
Etiket obat dobel
Obat diretur
9/16/14
tidak patuh SPO
2 Rajawali 1B
salah pemberian obat
obat ditukarkan
9/19/14
tidak patuh SPO
3 Rajawali 1B
obat tidak diberikan
perawat meminta kembali ke depo
9/18/14
tidak patuh SPO
4 Rajawali 2A
Obat diretur
9/1/14
tidak patuh SPO
5 Rajawali 2A
etiket waktu minum obat tidak

sesuai KOP
obat tetap diberikan sesuai KOP
9/2/14
tidak patuh SPO
6 Rajawali 5B
salah kirim obat
dilakukan pengecekan ulang
9/10/14
tidak patuh SPO
7 Geriatri lt 1
resep tidak lengkap
farmasis klinik konfirmasi dengan

perawat ruangan
9/2/14
tidak patuh SPO
9/1/14
tidak patuh SPO
9/9/14
tidak patuh SPO
8 Geriatri lt dasar
resep tidak lengkap
farmasis klinik melakukan cross

check pada RM dan memberi
catatan di resep untuk
mengingatkan penulisan resep yang
benar
9 geriatri lt 1
resep tidak lengkap
resep dikembalikan untuk

dilengkapi
PROBABILITAS (P)
AKAR MASALAH
2
INSTALASI /
NO
RUANG
JENIS INSIDEN
jml
10 Geriatri lt dasar
resep tidak lengkap
resep tidak lengkap
resep tidak lengkap
13 Garuda VVIP
14 Garuda VVIP
kesalahan nama dan register

pada hasil echo
kesalahan pengiriman hasil lab
melalui aerokom
DAMPAK (D)
DILAPOR KAN
TANGGAL

check pada RM dan memberi
catatan di resep untuk
mengingatkan penulisan resep yang
benar
9/8/14
tidak patuh SPO
9/29/14
tidak patuh SPO
9/29/14
tidak patuh SPO
9/8/14
tidak patuh SPO
9/24/14
tidak patuh SPO
resep dikembalikan untuk

dilengkapi
check pada RM
konfirmasi echo
konfirmasi hasil ke lab central
AKAR MASALAH
1
15 IA
Pasien tidak memakai gelang

identitas
Memintakan gelang identitas baru

ke bagian administrasi pasien rawat
inap
9/4/2014
Kekurang patuhan
terhadap SOP
Identifikasi Pasien
16 IA
Pasien memakai gelang

identitas tetapi tulisannya
sudah hilang
Memintakan gelang identitas baru

ke bagian administrasi pasien rawat
inap
9/4/2014
Monitoring
pemakaian gelang
identifikasi kurang
17 2A
Terdapat 3 bungkus obat pasien

yang berbeda terbawa di troley
1
obat yang dibawa lagi ke
farmasi
20-Sep-14
Kekurang patuhan
terhadap SPO
18 2A
Infus RL untuk sediaan pasien

tanggal tersebut sudah habis
23-Sep-14
Kurang perhitungan
dalam persiapan
alat, obat dan cairan
pasien
PROBABILITAS (P)

KERJA
Selalu urusan setiap serah terima

obat dan pemberian obat
Meminta ke Depo farmasi 24 jam
INSTALASI /
NO
RUANG
JENIS INSIDEN
jml

KERJA
DILAPOR KAN
TANGGAL
DAMPAK (D)
PROBABILITAS (P)
AKAR MASALAH
1
19 2A
Sampel darah untuk

pemeriksaan Hb lupa tidak
dikirim ke laboratorium tetapi di 1
operan sudah ditulis tunggu
hasil laborat
Mengirim sampel
26-Sep-14
Kekurang telitian
dalam bekerja
20 2A
OrderTramadolinjeksi dari
farmasi diberikan Citicolin
Segera meretur dan konfirmasi ke

farmasi jika obat yang diberikan
tidak sesuai dengan resep yang
diminta
10-Sep-14
Kurang patuh
terhadap SOP Obat
21 4A
Kursi roda tanpa rem
Lapor ke IPS
22 2B
ACC-an BPJS lebih dari 3x24 jam 1
Koordinasi dengan petugas

pembayaran
29-Sep-14
23 2B
AC Ruang obat bocor
Lapor ke IPS
25-Sep-14
24 2B
Listrik mati
Lapor ke IPS
8-Sep-14
25 5A
Pagar pengaman tempat tidur

rusak
29-Sep-14
26 5B
27 5B
Hasil laboratorium an.T masuk

ke RM an.S
Obat vit C/Bcdan Asam
Mefenamat an.Ny.S (R.4A)
masuk ke troley obat Rajawali
4B
1. Tidak menggunakan tempat tidur

tsbt
2. Melaporkan ke
Bagian IPS
Mengembalikan hasil laboratorium
tsb ke RM an.S
Sarana dan
Bulan September
prasarana tidak
2014
sesuai standar mutu
Ketidak telitian
dalam bekerja
Ketidak telitian
dalam bekerja
Mengembalikan obat tersebut ke

Rajawali 4A
20-Sep-14
11-Sep-14
2-Sep-14
Keramik lantai menggembung
Melaporkan ke IPS Workshop
29 6B
Penundaan operasi
Menghubungi DPJP dan Ruang IBS
29-Sep-14
28 5B
2
3
INSTALASI /
NO
RUANG
JENIS INSIDEN
jml

KERJA
DILAPOR KAN
TANGGAL
DAMPAK (D)
PROBABILITAS (P)
AKAR MASALAH
1
NG KESELAMATAN PASIEN
ROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
TINDAK LANJUT UNIT

KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
DXP
1x4
Hijau
koordinasi dengan perawat

dan TTK
9/16/2014
Apoteker
penanggung jawab
depo Garuda
KNC
1x4
Hijau

dan TTK
9/19/2014
Apoteker
penanggung jawab
depo Rajawali
KNC
1x4
Hijau

dan TTK
9/18/2014
Apoteker
penanggung jawab
depo Rajawali
KNC
1x4
Hijau

dan TTK
9/1/2014
Apoteker
penanggung jawab
depo Rajawali
KNC
1x3
Biru

dan TTK
9/2/2014
Apoteker
penanggung jawab
depo Rajawali
KNC
1x4
Hijau

dan TTK
9/10/2014
1x4
Hijau
melakukan telaah resep
9/2/2014
1x4
Hijau
mengingatkan penulisan
resep yang benar
9/1/2014
Farmasis klinik
Geriatri
KNC
1x4
Hijau
resep yang benar
9/9/2014
Farmasis klinik
Geriatri
KNC
Apoteker
penanggung jawab
depo Rajawali
Farmasis klinik
Geriatri
KNC
KNC
ROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
TINDAK LANJUT UNIT

KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Farmasis klinik
Geriatri
KNC
1x4
Hijau
resep yang benar
9/8/2014
1x4
Hijau
resep yang benar
9/29/2014
1x4
Hijau
melakukan telaah resep
9/29/2014
1x2
Biru
koordinasi bagian echo
9/8/2014
Karu
KNC
1x2
Biru
koordinasi bagian lab
9/24/2014
Karu
KNC
Biru
1. Resosialisasi ulang SOP

2. Meningkatkan
Implementasi identifikasi
pasien
Suhrodi
KPC
Biru
Melakukan Identifikasi pasien

sesuai SOP
Suhrodi
KPC
Peningkatan monitor dan

evaluasi kepatuhan SPO
Supriyanta
Dalam persiapan cairan infus

selalu diperhitungkan dengan
kebutuhan cairan atau terapi
untuk masing-masing pasien
Supriyanta
1x4
1X3
1x4
Hijau
Biru
Farmasis klinik
Geriatri
Farmasis klinik
Geriatri
KNC
KNC
KPC
KNC
ROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
TINDAK LANJUT UNIT

KERJA
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
1x2
Hijau
Selalu teliti untuk setiap

tindakan yang telah
dilakukan
Supriyanta
KNC
1x3
Hijau
Peningkatan monitor dan

evaluasi kepatuhan SOP
Supriyanta
KNC
Hijau
Mengembalikan ke bagian
Work Shop untuk di lakukan
pemasangan rem satu
persatu
Suratmini
KPC
DXP
1x3
1x2
Hijau
1x4
Biru
1x4
Biru
1x3
Hijau
Maintenace sarana dan

prasarana secara teratur
1x3
Hijau
Pengontrolan RM oleh semua

staff
1x3

TGL
PENYELESAIAN
Hadi Setiarjo
KPC
Hadi Setiarjo
KPC
Hadi Setiarjo
KPC
Hadi Setiarjo
KPC
Nindyah
KNC
Hijau
Nindyah
KPC
1x2
Hijau
Nindyah
KPC
1x3
Hijau
Deby
KNC
ROBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
Warna banche
Hijau
Biru
TINDAK LANJUT UNIT

KERJA
JUMLAH
21
8
29
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
KNC
KPC
IKP
JUMLAH
19
10
29
KEJADIAN NEAR MISS DI RSUP DR KARIADI SEMARANG KESEL

BULAN : Juli 2014
NO
JENIS INSIDEN
INSTALASI /
RUANG
kaca lemari obat tidak
terpasang
AC kamar pasien tidak
dingin
jml
AKAR MASALAH
TINDAKAN SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
menghubungi petugas ips rs
1/6/2014
2/6/2014
DAMPAK (D)
1
Geriatri lantai
dasar
merak lantai 1
kutilang
nebulizer error
mengganti nebulizer lain
3/6/2014
rajawali 2a
obat yang deberikan

tidak sesuai permintaan
mengembalikan ke farmasi
4/7/2014
merak lantai 1
meminta house keeping

untuk membersihkan
4/6/2014
merak lantai 1
5/6/2014
merak lantai 1
koordinasi dengan keluarga

pasien
6/6/2014
vip a lantai 2
kroscek hasil ulang
6/6/2014
rajawali 1b
memberikan gelang
identitas
7/6/2014
kurangnya
pengetahuan pasien

untuk membersihkan
7/6/2014
kurangnya ketelitian
petugas
kurangnya
pengetahuan pasien
lantai basah genangan

air
dingin
bel pasien mati
kesalahan hasil
laboratorium
pasien tidak
menggunakan gelang
identitas
air
10
merak lantai 1
11
merak lantai dasar
gelang identitas pasien

berada dilaci pasien
memberikan edukasi pasien
8/6/2014
12
rajawali 1b
lembar verifikasi tidak

ada identitas pasien
memberikan identitas
9/6/2014
13
merak lantai 1
9/6/2014
14
merak lantai 1
10/6/2014

terpasang
dingin
kurangnya
maintenance
kurangnya
maintenance
kurangnya
maintenance
petugas
petugas
kurangnya
maintenance
kurangnya
maintenance
petugas
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
kurangnya
maintenance
kurangnya
maintenance
PROBABILITAS (P)
4
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
NO
JENIS INSIDEN
INSTALASI /
RUANG
15
16
17
18
pasien dari IGD tidak

merak lantai dasar memakai gelang
identitas
merak lantai 1
air
merak lantai 1
dingin
lampu kamar pasien
merak lantai 1
mati
jml
memberikan gelang
identitas
12/6/2014

untuk membersihkan
11/6/2014
12/6/2014
14/6/2014
rajawali 2a
bel pasien mati
20
rajawali 5b
lantai licin
21
merak lantai 1
22
23
DILAPORKAN
TANGGAL
19

dingin
merak lantai 1
air
pasien dari IGD tidak
merak lantai dasar memakai gelang
identitas
AKAR MASALAH
UNIT KERJA

pasien
untuk membersihkan
16/6/2014
16/6/2014
17/6/2014

untuk membersihkan
17/6/2014
memberikan gelang
identitas
18/6/2014
mengganti dengan alat yang

baik
pasien
24
merak lantai 1
WSD rusak
25
kutilang
bel pasien mati
26
rajawali 2a
pasien yang dikirim

TPPRI berjenis kelamin
laki-laki
konfirmasi TPPRI
20/6/2014
27
merak lantai 1
lampu kamar obat mati
22/6/2014
28
merak lantai 1
lampu kamar pasien

mati
23/6/2014
29
rajawali 1b
gelang identitas tidak

sama dengan nama
yang disebutkan pasien
klarifikasi identitas pasien
19/6/2014
19/6/2014
DAMPAK (D)
1
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
petugas
kurangnya
maintenance
kurangnya
maintenance
kurangnya
maintenance
petugas
kurangnya
maintenance
petugas
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
kurangnya
maintenance
kurangnya
maintenance
petugas
kurangnya
maintenance
kurangnya
maintenance
petugas
PROBABILITAS (P)
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
NO
JENIS INSIDEN
INSTALASI /
RUANG
jml
AKAR MASALAH
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
30
rajawali 1b
obat tetes mata kosong

dari farmasi
konfirmasi farmasi
23/6/2014
31
rajawali 2a
mengembalikan obat
tersebut kefarmasi
23/6/2014
32
merak lantai 1
33
kutilang
34
kutilang
35
anak lantai 1
36
merak lantai 1
37
rajawali 5b
38
merak lantai 1
39
anak lantai 2
40
wastafel kamar pasien

tidak lancar
lantai basah karena AC
bocor
bel pasien mati
kabel terkelupas
mengeluarkan percikan
api
terpasang
salah
mendokumentasikan
dosis obat
lampu kamar pasien
mati
1
1
1

untuk membersihkan
untuk membersihkan
pasien
24/6/2014
24/6/2014
24/6/2014
DAMPAK (D)
1
kurangnya informasi
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
kurangnya
maintenance
kurangnya
maintenance
kurangnya
maintenance
1
1
1
1
mencabut dari sumber listrik
24/6/2014
kurangnya
maintenance
26/6/2014
kurangnya
maintenance
memperbaiki sesuai dosis

yang diberikan
27/6/2014
petugas
27/6/2014
kran water heater lepas
menutup dengan plastik
27/6/2014
merak lantai 1

air

untuk membersihkan
29/6/2014
41
vvip
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
30/6/2014
42
obat kemoterapi yang

cendrawasih lantai mengalami perubahan
1
konsentrasi dan tidak
bisa dimasukkan
menghentikan obat dan

lapor DPJP
30/6/2014
kurangnya
pengawasan obat
kurangnya
maintenance
kurangnya
maintenance
petugas
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
PROBABILITAS (P)
1
1
1
1
NO
JENIS INSIDEN
INSTALASI /
RUANG
jml
AKAR MASALAH
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
43
rajawali 2a
bungkus spuit dibuang

di safety box
mengembalikan sampah
sesuai jenis sampah
tersebut
30/6/2014
44
rajawali 5b
kesalahan memberikan
obat pulang pasien
mengembalikan obat
tersebut kefarmasi
30/6/2014
45
rajawali 6a
resep dobel
menarik salah satu resep
30/6/2014
46
HCU
penulisan resep tidak

lengkap
melengkapi resep
30/6/2014
47
vip a lantai 4
Eiket obat dobel
menarik salah satu etiket
1/7/2014
48
rajawali 2a
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
1/7/2014
49
kutilang
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
1/7/2014
50
rajawali 2a
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
2/7/2014
51
rajawali 2b
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
2/7/2014
52
vip a lantai 4
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
3/7/2014
53
vvip
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
3/7/2014
54
vip b
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
4/7/2014
DAMPAK (D)
1
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak telitian
petugas
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
1
1
1
PROBABILITAS (P)
4
NO
JENIS INSIDEN
INSTALASI /
RUANG
jml
AKAR MASALAH
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
DAMPAK (D)
1
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
55
vvip
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
4/7/2014
56
vip b
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
5/7/2014
57
rajawali 6b
resep dobel
5/7/2014
58
Geriatri lantai
dasar
tulisan resep tidak jelas
menghubungi DPJP
5/7/2014
59
geriatri lantai 1
resep dobel
5/7/2014
60
rajawali 6b
resep dobel
5/7/2014
61
vip a lantai 4
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
6/7/2014
62
vvip
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
7/7/2014
63
rajawali 2b
resep tidak lengkap
resep dikembalikan ruangan
7/7/2014
64
HCU
kesalahan pengiriman
obat pasien
mengembalikan kefarmasi
7/7/2014
petugas
65
kepodang
obat yang deberikan

konfirmasi farmasi klinis
8/7/2014
petugas
PROBABILITAS (P)
4
NO
JENIS INSIDEN
INSTALASI /
RUANG
jml
AKAR MASALAH
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
66
vip B
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
8/7/2014
67
vip a anak
resep tidak lengkap
konfirmasi ruangan dan obat

dilayani
8/7/2014
68
vvip
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
10/7/2014
69
vip B
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
10/7/2014
70
Geriatri lantai 1
resep tidak lengkap
menghubungi dr DPJP
10/7/2014
71
Geriatri lantai
dasar
resep tidak lengkap
menghubungi dr DPJP
10/7/2014
72
Geriatri lantai 1
resep tidak lengkap
menghubungi dr DPJP
10/7/2014
73
Geriatri lantai
dasar
duplikasi peresepan
menghubungi dr DPJP
10/7/2014
74
vip B
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
11/7/2014
75
vvip
resep tidak lengkap
menghubungi dr DPJP
11/7/2014
76
rajawali 2b
resep tidak lengkap
resep dikembalikan ruangan
11/7/2014
DAMPAK (D)
1
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
PROBABILITAS (P)
4
NO
JENIS INSIDEN
INSTALASI /
RUANG
jml
AKAR MASALAH
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
77
Geriatri lantai 1
resep tidak lengkap
menghubungi dr DPJP
11/7/2014
78
merak lantai 1
tekanan vaccum suction

sentral 0
melakukan suction diruang

tindakan
12/7/2014
79
vip A lantai 4
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
12/7/2014
80
rajawali 2a
obat yang deberikan

mengembalikan obat
tersebut kefarmasi
12/7/2014
81
Geriatri lantai 1
resep tidak lengkap
menghubungi dr DPJP
12/7/2014
82
Geriatri lantai 1
resep tidak jalas
menghubungi dr DPJP
12/7/2014
83
Geriatri lantai 1
resep tidak lengkap
menghubungi dr DPJP
12/7/2014
84
Geriatri lantai
dasar
resep tidak lengkap
menghubungi dr DPJP
12/7/2014
85
Geriatri lantai
dasar
duplikasi peresepan
menghubungi dr DPJP
12/7/2014
86
vvip
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
12/7/2014
87
vip B
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
14/7/2014
88
geriatri lantai 1
salah peresepan
mengganti permintaan
sesuai advis dokter
14/7/2014
DAMPAK (D)
1
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
kurangnya
maintenance
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
petugas
PROBABILITAS (P)
4
1
1
1
NO
JENIS INSIDEN
INSTALASI /
RUANG
jml
AKAR MASALAH
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
89
rajawali 2a
nama pasien pada etiket

obat salah
mengembalikan ke farmasi
14/7/2014
90
kepodang
lapor farmasi klinik
14/7/2014
91
vip B
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
15/7/2014
92
Geriatri lantai
dasar
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
18/7/2014
93
geriatri lantai
dasar
resep tidak lengkap
menghubungi DPJP
19/7/2014
94
Instalasi farmasi
garuda
resep tidak lengkap
mengembalikan resep ke
ruangan
21/7/2014
95
geriatri lantai
dasar
resep tidak lengkap
ruangan
21/7/2014
96
Instalasi farmasi
garuda
resep tidak lengkap
ruangan
22/7/2014
97
Instalasi farmasi
garuda
resep tidak lengkap
ruangan
23/7/2014
98
merak lantai 1
etiket nama pasien tidak

sesuai obatnya
mengembalikan kefarmasi
23/7/2014
99
merak lantai 1
pemberian obat lain

pasien
menarik kembali obat

tersebut
23/7/2014
resep tidak terbaca
menghubungi DPJP
23/7/2014
100 geriatri lantai 1
DAMPAK (D)
1
petugas
petugas
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
PROBABILITAS (P)
4
1
1
1
NO
JENIS INSIDEN
INSTALASI /
RUANG
jml
AKAR MASALAH
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
101 Geriatri lantai 1
resep tidak lengkap
menghubungi dr DPJP
23/7/2014
duplikasi peresepan
menghubungi dr DPJP
23/7/2014
103
geriatri lantai
dasar
resep tidak lengkap
menghubingi DPJP
23/7/2014
104
geriatri lantai
dasar
interaksi obat
menghubungi DPJP
23/7/2014
105
geriatri ;antai
dasar
resep dobel
23/7/2014
resep non formularium
menghubungi dr DPJP
25/7/2014
resep tidak lengkap
menghubungi dr DPJP
25/7/2014
108 vip b
resep tidak lengkap
ruangan
25/7/2014
109 vvip
resep tidak lengkap
ruangan
25/7/2014
DAMPAK (D)
1
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
petugas
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
ketidak patuhan
petugas terhadap
SPO
PROBABILITAS (P)
4
RANG KESELAMATAN PASIEN

SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
koordinasi dengan petugas

ips rs
Ka IPS
KPC
biru
koordinasi dengan ips rs
Ka IPS
KPC
1x2
biru
melaporkan ke bagian ips

rs
Ka IPS
KPC
1x4
biru
koordinasi dengan ka
farmasi
4/7/2014
Ka Ruang
KNC
1x3
biru
koordinasi dengan house

keeping
4/6/2014
Ka house keeping
KPC
1x3
biru
Ka IPS
KPC
1x3
biru
Ka IPS
KPC
1x3
biru
koordinasi bagian lab
Ka Ruang
KNC
1x4
Hijau
edukasi pasien dan

keluarga
Ka Ruang
KPC
1x3
biru

keeping
7/6/2014
Ka house keeping
KPC
1x3
biru
edukasi pasien dan

keluarga
8/6/2014
Ka Ruang
KPC
1x5
Hijau
sosialisasi ulang
identifikasi pasien
Ka Ruang
KPC
1x2
biru

ips rs
Ka IPS
KPC
1x3
biru
Ka IPS
KPC
PETA RESIKO
TINDAK LANJUT UNIT

KERJA
1x2
biru
1x3
DXP
TGL
PENYELESAIAN
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
3
PETA RESIKO
TINDAK LANJUT UNIT

KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
DXP
1x3
biru
koordinasi dengan TPPRI
12/6/2014
TPPRI
KPC
1x3
biru

keeping
11/6/2014
Ka house keeping
KPC
1x3
biru
Ka IPS
KPC
1x3
biru
menghubungi IPS RS
22/6/2014
Ka IPS
KPC
1x3
biru
menghubungi IPS RS
16/6/2014
Ka IPS
KNC
1x3
biru

keeping
16/6/2014
Ka house keeping
KPC
1x3
biru
Ka IPS
KPC
1x3
biru

keeping
17/6/2014
Ka house keeping
KPC
1x3
biru
18/6/2014
TPPRI
KPC
1x3
biru
menghubungi IPS RS
Ka IPS
KPC
1x3
biru
menghubungi IPS RS
Ka IPS
KPC
1x1
biru
koordinasi TPPRI
20/6/2014
Ka Ruang
KPC
1x3
biru
menghubungi IPS RS
22/6/2014
Ka IPS
KPC
1x3
biru
menghubungi IPS RS
23/6/2014
Ka IPS
KPC
1x3
biru
Ka Ruang
KPC
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
3
PETA RESIKO
TINDAK LANJUT UNIT

KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
biru
koordinasi dengan bagian

farmasi
23/6/2014
ka farmasi
KPC
biru
koordinasi dengan bagian

farmasi
23/6/2014
Ka Ruang
KNC
24/6/2014
Ka house keeping
KPC
DXP
1x3
3
3
1x3
biru

keeping
1x3
biru
menghubungi IPS RS
Ka IPS
KPC
1x3
biru
menghubungi IPS RS
Ka IPS
KPC
1x3
biru
menghubungi IPS RS
Ka IPS
KPC
1x2
biru

ips rs
Ka IPS
KPC
1x3
biru
refresing
pendokumentasian obat
27/6/2014
Ka Ruang
KPC
1x3
biru
menghubungi IPS RS
27/6/2014
Ka IPS
KPC
1x2
biru
menghubungi IPS RS
27/6/2014
Ka IPS
KPC
1x3
biru

keeping
29/6/2014
Ka house keeping
KPC
1x5
Hijau
Sosialisasi ulang tentang

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x2
biru
koordinasi bagian farmasi
ka farmasi
KNC
3
5
24/6/2014
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
3
PETA RESIKO
TINDAK LANJUT UNIT

KERJA
DXP
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
Ka Ruang
KPC
1x3
biru
sosialisasi ulang tentang

pembuangan sampah
1x3
biru
koordinasi dengan farmasi
30/6/2014
Ka instalasi
farmasi
KNC
1x3
biru
mengingatkan kembali
tentang hand over
30/6/2014
Ka Ruang
KNC
1x3
biru
mengingatkan dokter
untuk melengkapi resep
30/6/2014
Ka Ruang
KNC
1x4
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
3
PETA RESIKO
TINDAK LANJUT UNIT

KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
DXP
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x4
biru

pemberian obat
Ka Ruang
KNC
1x4
biru

pemberian obat
Ka Ruang
KNC
1x4
biru

pemberian obat
Ka Ruang
KNC
1x4
biru

pemberian obat
Ka Ruang
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
Ka Ruang
KNC
1x3
biru
ka farmasi
KNC
1x3
biru
ka farmasi
KNC
7/7/2014
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
3
PETA RESIKO
TINDAK LANJUT UNIT

KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
ka farmasi
KNC
Ka Ruang
KNC
DXP
1x5
Hijau

pemberian obat
1x5
Hijau

pemberian obat
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
10/6/2014
Ka Ruang
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
10/7/2014
Ka Ruang
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
10/7/2014
Ka Ruang
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
10/7/2014
Ka Ruang
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
Ka Ruang
KNC
1x5
Hijau
Ka Ruang
KNC
8/7/2014
11/11/2014
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
3
PETA RESIKO
TINDAK LANJUT UNIT

KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
11/7/2014
Ka Ruang
KNC
DXP
1x5
Hijau

pemberian obat
1x2
Hijau
menghubungi IPS RS
Ka instalasi ips
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x4
biru

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
12/7/2014
Ka Ruang
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
12/7/2014
Ka Ruang
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
12/7/2014
Ka Ruang
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
12/7/2014
Ka Ruang
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
12/7/2014
Ka Ruang
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
Ka Ruang
KNC
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
3
PETA RESIKO
TINDAK LANJUT UNIT

KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
DXP
1x4
biru
14/7/2014
Ka Ruang
KNC
1x3
biru
14/7/2014
ka instaalasi
farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
Ka instalasi
famasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
Ka instalasi
famasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
Ka instalasi
famasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
Ka instalasi
famasi
KNC
1x2
biru

pemberian obat
Ka instalasi
farmasi
KNC
1x2
Biru

pemberian obat
Ka Ruang
KNC
1x4
biru

pemberian obat
ka farmasi
KNC
23/7/2014
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
3
PETA RESIKO
TINDAK LANJUT UNIT

KERJA
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
DXP
1x5
Hijau

pemberian obat
Ka Ruang
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
Ka Ruang
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x3
biru

pemberian obat
ka farmasi
KNC
1x3
biru

pemberian obat
Ka Ruang
KNC
1x3
biru

pemberian obat
Ka Ruang
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
Ka Ruang
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
Ka instalasi
famasi
KNC
1x5
Hijau

pemberian obat
Ka instalasi
famasi
KNC
Warna banche
Hijau
Biru
JUMLAH
51
58
109
IKP
KNC
KPC
JUMLAH
73
36
109

BULAN : JANUARI
NO
INSTALASI /
RUANG
1
JENIS
INSIDEN
Lantai keramik 1
pecah
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
membersihkan
pecahan keramik,
memberi tanda
bahaya, lapor ke
IPS, lapor tim
patient safety
DILAPORKAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
5
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
15/12/2013 lantai
keramik
pecah
1
Nomor etiket 1
tidak sesuai
dengan
blangko darah
milik pasien
konfirmasi UTD
27/1/2013
Botol monitol 1
sudah terpakai
tidak tertutup
kertas parafilm
memberitahu
ulang temanteman untuk
jangan lupa
17/1/2014
Bekas bungkus 1
spuit dan
alkohol swab
dibuang di
safety box
edukasi tentang
pembuangan
sampah kepada
tenaga medis
dan mahasiswa
20/1/2014
ketidaksesuai
n nomor
etiket
lupa menutup
botol manitol
yang sudah
terpakai
1
dengan
parafilm
1X2
Hijau
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Hijau
kesalahan
pembuangan
sampah
1
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
NO
INSTALASI /
RUANG
5
JENIS
INSIDEN
10
11
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
Follow up
1
dokter stase
tidak sesuai
dengan pasien
melakukan
verifikasi
terhadap CM
pasien setiap hari
Ban kursi roda 1

kempes
sebelah
lapor IPS, ganti

ban baru
mengosongkan
bed pasien
jml
Atap bocor, air

menetes ke
bed pasien
Closet
1
mampet
Closet
mampet
Tunda operasi 1
karena anemia
Tunda operasi 1
karena
hipertensi
DILAPORKAN
TANGGAL
31/1/2014
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
5
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
Kesalahan
follow up
1
Ban kursi
roda kempes
sebelah
1x3
Hijau
1x4
Hijau
1x3
Hijau
1x4
Hijau
1x4
Hijau
1x4
Biru
1x3
Biru
4/1/2014
hanya tidak
diperbolehkan
untuk digunakan
28/1/2014
hanya tidak
diperbolehkan
untuk digunakan
17/1/2014
konfirmasi DPJP,
konsul interna,
transfusi sampai
Hb lebih dari
10mg/dl
28/1/2014
21/1/2014
konfirmasi DPJP,
konsul interna,
pemberian terapi
untuk penurunan
hipertensi
AKAR
MASALAH
Atap bocor,
1
air menetes
ke bed pasien
Closet
mampet
1
Closet
mampet
Tunda operasi
karena
anemia
Tunda operasi
karena
hipertensi
1
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
NO
INSTALASI /
RUANG
12
13
14
15
16
17
18
JENIS
INSIDEN
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
Tunda operasi 1
karena GDS
tinggi
konfirmasi DPJP,
konsul interna,
pemberian terapi
DM
18/1/2014
Tunda operasi 1
karena TIO
tinggi
konfirmasi DPJP,
pemberian terapi
untuk penurunan
TIO
15/1/2014
Tunda operasi 1
karena
hipertermi
Tunda operasi 1
karena TIO
tinggi
7/1/2014
konfirmasi DPJP,
konsul interna,
pemberian terapi
untuk penurunan
hipertermi
konfirmasi DPJP,
pemberian terapi
untuk penurunan
TIO
2/1/2014
Closet kamar 1
mandi goyang
lapor IPS
30/1/2014
Dapur
kebocoran
WSD rusak
lapor IPS
22/1/2014
lapor IPS
15/1/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
5
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
Tunda operasi
karena GDS
tinggi
1
1x4
Biru
Tunda operasi
karena TIO
tinggi
1
1x4
Biru
1x4
Biru
Tunda operasi
karena TIO
tinggi
1
1x4
Biru
1x3
Hijau
1x2
Hijau
1x3
Biru
Tunda operasi
karena
hipertermi
Closet kamar
mandi
goyang
Dapur
kebocoran
WSD rusak
1
1
2
3
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
NO
INSTALASI /
RUANG
19
20
21
22
23
24
25
JENIS
INSIDEN
Pasien tidak
terpasang
gelang
identitas
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
mencetakkan
gelang identitas
dan
memasangkan
kembali ke
pasien
DILAPORKAN
TANGGAL
24/1/2014
Air pada AC
1
bocor ke lantai
membersihkan
dan memperbaiki
AC yang bocor
9/1/2014
Atap kamar
pasien bocor
lapor bagian
sarana dan
prasarana
membersihkan
saluran air pada
wastafel
8/1/2014
mencetakkan
gelang identitas
dan
memasangkan
kembali ke
pasien
3/1/2014
Wastafel tidak 1
lancar
sehingga air
tergenang
Pasien tidak
terpasang
gelang
identitas
Kebocoran AC 1
Saluran air
kamar mandi
berbau
membersihkan
dan memperbaiki
AC yang bocor
sudah lapor dan
sudah ditangani
tetapi tetap
berbau
9/1/2014
29/1/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
Pasien tidak
terpasang
gelang
identitas
Air pada AC
bocor ke
lantai
Atap kamar
pasien bocor
Wastafel
tidak lancar
sehingga air
tergenang
Pasien tidak
terpasang
gelang
identitas
PROBABILITAS (P)
5
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
1x4
Hijau
1x3
Hijau
1x2
Hijau
1x4
Hijau
1x4
Hijau
1x4
Hijau
1x3
Hijau
Kebocoran AC
Saluran air
kamar mandi
berbau
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
NO
INSTALASI /
RUANG
26
27
28
29
30
31
JENIS
INSIDEN
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
Gipsum depan 1
panel depan
ambrol/lepas
lapor IPS untuk

diperbaiki dan
IRNA
5/2/2014
Depan pintu
lift belakang
bocor
lapor bagian IPS

dan IRNA
30/1/2014
Depan lift
bocor (lift
depan ruang
Merak II)
Kebocoran di
atas masuk
ruang
Kepodang +
anestesi
lapor IPS dan

IRNA
4/2/2014
lapor koordinator
logistik +
ketenagaan IRNA
A, memberikan
tanda hati-hati
licin
15/1/2014
Lantai keramik 1
berlubang/pec
ah
lapor petugas
IPS, sementara
menutup lubang
dengan selotip
23/1/2014
Bel pasien
rusak (mati)
lapor petugas
IPS,
mengonformasika
n kepada
keluarga untuk
menunggu pasien
27/1/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
5
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
Gipsum
depan panel
depan
ambrol/lepas
1x2
Hijau
Depan pintu
lift belakang
bocor
1x2
Hijau
1x2
Hijau
1x3
Hijau
1x2
Hijau
1x4
Hijau
Depan lift
bocor (lift
depan ruang
Merak II)
Kebocoran di
atas masuk
ruang
Kepodang +
anestesi
Lantai
keramik
berlubang/pe
cah
Bel pasien
rusak (mati)
1
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
NO
INSTALASI /
RUANG
32
33
JENIS
INSIDEN
Pintu kamar
rusak, tidak
bisa ditutup
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
lapor petugas IPS
9/1/2014
Lampu kamar 1
mandi mati
lapor petugas IPS
34
Wastafel buntu 1
lapor petugas IPS
4/1/2014
35
Lampu kamar 1
mandi mati
lapor petugas IPS
6/1/2014
Bel pasien
rusak (mati)
lapor petugas
IPS,
mengonformasika
n kepada
keluarga untuk
menunggu pasien
36
37
Saluran air
kamar mandi
berbau
sudah lapor dan

sudah ditangani
tetapi tetap
berbau
6/1/2014
27/1/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
Pintu kamar
rusak, tidak
bisa ditutup
PROBABILITAS (P)
5
Lampu kamar
mandi mati
1
Wastafel
1
buntu
Lampu kamar
mandi mati
1
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
1x3
Hijau
1x4
Hijau
1x3
Hijau
1x4
Hijau
1x4
Hijau
1x3
Hijau
4
3
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
Bel pasien
rusak (mati)
1
Saluran air
kamar mandi
berbau
Warna banche
Hijau
Biru
JUMLAH
28
9
37
N PASIEN
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
KPC
KPC
KPC
KPC
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
KPC
KNC
KNC
KNC
KPC
KPC
KPC
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
TGL
PENYELESAIAN
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
IKP
KNC
KPC
JUMLAH
3
34
37
KEJADIAN NEAR MISS DI RSUP DR KARIADI SEMARANG KESELAMATAN P

BULAN PEBRUARI
INSTALASI /
NO
RUANG
1
JENIS
INSIDEN
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
snack pasien
didalamnya
ada isi staples.
Rajawali 5a
meminta snack
tersebut dan
berkoodinasi
dengan bagian gizi
17/2/2014
salah
pemberian
label identitas
pada obat/
alkes. Rajawali
5a
retur obat dan

alkes tersebut ke
farmasi
11/2/2014
dapat AED
baru belum
tahu cara
pakainya.
Ruang
kepodang
lapor kebagian
koordinator logistik
stop kontak
kamar
tindakan
lepas. ruang
kutilang
rekatkan stop
kontak dengan
lakban dan lapor
petugas IPS
18/2/2014
Bel pasien km
3 rusak (mati)
ruang kutilang
lapor petugas IPS

dan edukasi pasien
17/2/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
4
24/2/2014
1
INSTALASI /
NO
RUANG
6
JENIS
INSIDEN
Saluran air
kamar mandi
km 5 berbau.
Meral lt 2
10
11
12
13
kamar mandi
km 3 bocor
merak lt 1
ac kamar 10
bocor. Merak lt
1
tensimeter
rusak. Merak lt
1
kamar 5
merak lt 2
saluran air
kamar mandi
mengeluarkan
bau tak sedap
air tercecer
dilantai tanpa
tanda
peringatan
lampu dalam
lift mati
atap kamar
pasien
berjamur
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
lapor bagian IPS
dan IRNA
DILAPORKAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
4
5/2/2014
lapor bagian IPS

dan IRNA
4/2/2014
lapor bagian IPS

dan IRNA
4/2/2014
lapor bagian IPS

dan IRNA
12/2/2014
lapor bagian IPS

dan IRNA
5/2/2014
beri tanda
peringatan,
hubungi house
keeping
mengganti lampu
dalam lift
7/2/2014
lapor house
keeping
8/2/2014
8/2/2014
1
INSTALASI /
NO
RUANG
14
15
16
17
18
19
20
JENIS
INSIDEN
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
ac kamar
dalam kamar
pasien bocor
Pasien tidak
terpasang
gelang
identitas
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
4
8/2/2014
lapor bagian IPS

dan IRNA
admision
tempat tidur
tanpa bel
lapor bagian IPS

dan IRNA
kursi roda
tanpa rem
pemberian diit
salah nama
pasien
tidak ada
pelayanan
visite dokter 3
x 24 jam
lapor bagian IPS

dan IRNA
lapor bagian gizi
pasien psikosa
masuk rawat
inap di vip B
DILAPORKAN
TANGGAL
hubungi DPJP
15/2/2014
24/2/2014
3/2/2014
6/2/2014
1
INSTALASI /
NO
RUANG
21
22
23
24
25
JENIS
INSIDEN
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
pasien pulang
lama waktu
tunggunya
karena order
obat harus
menunggu
petugas
farmasi yang
muter ke
rawat inap
17/2/2014
pasien post
operasi
terpasang
epidural
kateter morfin
posisi off dari
IBS, malam ps
shock kmd
masuk ICU
19/2/2014
PJP belum
mengisi
resume
pembacaan
hasil dibuat 2
kali
listrik yg
terdapat
disalah satu
ruangan mati
diruang
rajawali 2a
19/2/2014
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
4
12/2/2014
1
memindahkan
pasien keblok lain
28/2/2014
1
INSTALASI /
NO
RUANG
26
27
28
29
30
31
32
33
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
terapi post op
dari farmasi
tidak sampai
ruangan
rajawali 2a
konfirmasi farmasi
20/2/2014
lampu dikamar
mandi pasien
rajawali 2a
mati
menghubungi IPS
wc kamar
mandi rusak
pasien kabur
dari ruang 2b
menghubungi IPS
10/2/2014
lapor satpam
13/2/2014
plafon jebol
instruksi
pemberian
obat kurang
jelas
lapor IPS
konfirmasi dpjp
lantai bawah
washtafel
basah
hubungi
housekeeping
5/2/2014
farmasi salah
dalam
pemberian
obat
hubungi farmasi
5/2/2014
JENIS
INSIDEN
jml
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
4
15/2/2014
19/2/2014
5/2/2014
INSTALASI /
NO
RUANG
34
35
36
37
38
39
40
41
JENIS
INSIDEN
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
kabel listrik
diruang
perawatan
bergelantunga
n
hubungi IPS
wsd tidak
berfungsi
karena listrik
mati
hubungi IPS
resep tidak
ada tanggal
penulisan
resep.
DILAPORKAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
4
5/2/2014
1
5/2/2014
1
resep tidak
ada nama
pasien
resep tidak
ada umur
pasien
resep tidak
ada nama
dokter
resep tidak
ada paraf
dokter
resep tidak
ada nomor
catatan medis
42
resep tidak
ada nama obat
INSTALASI /
NO
RUANG
JENIS
INSIDEN
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
AKAR
MASALAH
DAMPAK (D)
1
PROBABILITAS (P)
4
43
44
45
resep tidak
ada dosis/
sediaan obat
farmasi salah
dalam
pemberian
obat
atap kamar
pasien
berjamur
1
hubungi farmasi
5/2/2014
1
lapor house
keeping
8/2/2014
1
KESELAMATAN PASIEN
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
TINDAK
TGL
LANJUT UNIT
PENYELESAIAN
KERJA
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
1x1
Biru
KPC
1x3
Biru
KPC
1x2
Biru
KPC
1x3
Biru
KPC
1x3
Biru
KPC
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
TINDAK
TGL
LANJUT UNIT
PENYELESAIAN
KERJA
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
1x3
Biru
KPC
1x3
Biru
KPC
1x4
Hijau
KPC
1x4
Hijau
KPC
1x4
Hijau
KPC
1x4
Hijau
KPC
1x3
Hijau
KPC
1x3
Biru
KPC
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
TINDAK
TGL
LANJUT UNIT
PENYELESAIAN
KERJA
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
1x4
Hijau
KPC
1x4
Hijau
KPC
1x3
Hijau
KPC
1x4
Hijau
KPC
1x4
Hijau
KPC
1x4
Hijau
KPC
1x2
Biru
KPC
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
TINDAK
TGL
LANJUT UNIT
PENYELESAIAN
KERJA
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
1x4
Biru
KNC
1x2
Biru
KNC
1x4
Biru
KPC
1x3
Biru
KPC
1x4
Hijau
KPC
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
TINDAK
TGL
LANJUT UNIT
PENYELESAIAN
KERJA
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
1x4
Hijau
KPC
1x4
Hijau
KPC
1x4
Hijau
KPC
1x2
Biru
KPC
1x2
Biru
KPC
1x4
Biru
KNC
1x4
Biru
KPC
1x4
Hijau
KPC
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
TINDAK
TGL
LANJUT UNIT
PENYELESAIAN
KERJA
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
1x2
Biru
KPC
1x3
Hijau
KPC
1x3
Biru
KNC
1x3
Biru
KNC
1x3
Biru
KNC
1x3
Biru
KNC
1x3
Biru
KNC
1x3
Biru
KNC
1x3
Biru
KNC
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
TINDAK
TGL
LANJUT UNIT
PENYELESAIAN
KERJA
PENANGGUNG
JAWAB
IKP
1x3
Biru
KPC
1x4
Hijau
KPC
1x3
Biru
KPC
Warna banche
Hijau
Biru
JUMLAH
17
26
43
IKP
KNC
KPC
JUMLAH
10
35
45
NO
INSTALASI /
RUANG
JENIS INSIDEN
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
Kursi roda tanpa

rem
singkirkan kursi
roda tersebut
nurse station
atap bocor
tampung
kebocoran dengan
ember
lampu nurse
station mati
lapor IPS
4
Rajawali 2A
pasien cemas 5
hari belum
divisite dokter
konfirmasi kepada
DPJP
Rajawali 2A
pasien Ny P los
15 hari DPJP
belum tahu
konfirmasi kepada
DPJP
Rajawali 2A
pasien NY D los
15 hari DPJP
belum tahu
konfirmasi kepada
DPJP
Rajawali 2A
terapi tertunda
memberikan
terapi
Rajawali 2A
gelang identitas
tidak sesuai
dengan pasien
mengganti gelang
identitas
Rajawali 2A
operasi batal
karena lupa
didaftarkan
mendaftarkan
operasi
Rajawali 2 B
lantai bawah
wastafel basah
mengepel lantai
tersebut
rajawali 2B
lantai depan
kamar mandi
basah
edukasi ke
penunggu,
koordinasi dengan
House keeping
rajawali 2b
teralis tidak ada
edukasi ke pasien
dan pengunjung
untuk berhati-hati
7
8
10
11
12
13
rajawali 2b
AC ruang obat
bocor
lapor IPS
rajawali 2b
Ban kursi roda

bocor
lapor IPS
Kutilang
Plafon Bocor
dan berjamur
lapor IPS
Kutilang
Bel kamar
pasien mati
lapor IPS
Kutilang
Wastafel bocor
lapor IPS
Merak lt 2
atap nurse
station bocor
lapor IPS
Merak lt 2
lampu nurse
station mati
lapor IPS
Merak lt 1
komponen
darah tranfusi
nama sama
lapor UTD
Anak lt 1
obat masuk
loker tidak
sesuai identitas
pasien
mengembalikan
obat sesuai
tempat obat
hasil laborat
terlambat
terlaporkan
Lapor DPJP
Merak lt 2
mengantar
pasien radiasi
tapi pasien
tunda radiasi
pasien dibawa
kembali ke
ruangan
Unit stroke
pelayanan obat
keliru dari
farmasi
mengembalikan
obat ke farmasi
Merak lt 2
tembok kamar
berjamur
lapor IPS
merak lt 2
water heater
rusak
lapor IPS
lampu untuk
membaca
rontgen terlalu
tinggi
lapor IPS
14
15
16
17
18
19
20
21
22
anak lt dasar
23
24
25
26
27
Rajawali 1B
28
Rajawali 1B
pasien alergi
tidak memakai
gelang merah
memberikan
gelang merah
Rajawali 1B
lampu kamar
mandi pegawai
mati
lapor IPS
Rajawali 1B
gelang identitas
pasien tidak
jelas
lapor TPPRI untuk

dibuatkan gelang
baru
Merak lt 1
nurse call tidak

bunyi
lapor IPS
Merak lt 1
AC tidak dingin
dan bocor
lapor IPS
Merak lt 1
lampu kamar
pasien mati
lapor IPS
Merak lt1
lampu kamar
pasien mati
lapor IPS
Merak lt 1
lampu kamar
pasien mati
lapor IPS
Merak lt 1
AC tidak dingin
dan bocor
lapor IPS
Merak lt 1
lampu kamar
pasien mati
lapor IPS
Merak lt 1
genangan air
dilantai
lapor IPS
Merak lt 1
kulkas obat
tidak dingin
lapor IPS
Merak lt 1
saluran air tidak

lancar
lapor IPS
Merak lt 1
alat nebulizer
rusak
lapor IPS
Merak lt 1
identitas gelang
tidak sesuai
lapor TPPRI untuk

dibuatkan gelang
baru
Merak lt 1
pasien tidak
memakai gelang
identitas
lapor TPPRI untuk

dibuatkan gelang
baru
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
Merak lt 1
pasien tidak
memakai gelang
identitas
lapor TPPRI untuk

dibuatkan gelang
baru
Merak lt 1
genangan air
dilantai
koordinasi dengan
house keeping
Merak lt 1
dinding kamar
berjamur
koordinasi dengan
house keeping
Merak lt 1
lampu kamar
pasien mati
lapor IPS
Merak lt 1
lampu lift mati
lapor IPS
Merak lt 1
pintu lemari
obat rusak
lapor IPS
Merak lt 1
lampu kamar
pasien mati
lapor IPS
Merak lt 1
pasien tidak
memakai gelang
identitas
lapor TPPRI untuk

dibuatkan gelang
baru
Merak lt 1
pasien tidak
memakai gelang
identitas
lapor TPPRI untuk

dibuatkan gelang
baru
Merak lt 1
kulkas obat
tidak dingin
lapor IPS
Merak lt 1
dinding kamar
berjamur
koordinasi dengan
house keeping
Rajawali 1B
instruksi
pemberian obat
tulisannya tidak
jelas
lapor DPJP
Rajawali 1B
kabel listrik
diruang
perawatan
bergelantungan
lapor IPS
rajawali 1B
lantai bawah
wastafel basah
koordinasi dengan
house keeping
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
Rajawali 2A
listrik mati
disalah satu
Blok sehingga
WSD tidak
berfungsi
memindahkan
pasien ketempat
dimana ada arus
listrik untuk WSD
Rajawali 2A
kamar mandi
salah satu blok
belum ada
lampu
lapor IPS
Rajawali 2B
WC kamar
mandi rusak
edukasi keluarga
dan pasien untuk
menggunakan WC
yang lain
rajawali 2b
pasien kabur
dari ruangan
koordinasi dengan
keluarga dan
sosial worker
Rajawali 2B
plafon jebol
lapor IPS
Merak lt 1
tensimeter
rusak
lapor IPS
Merak lt 1
AC kamar
pasien bocor
lapor IPS
Merak lt 1
air tercecer
dilantai
koordinasi dengan
house keeping
Merak lt 1
lampu dalam lift

mati
lapor IPS
Merak lt 1
atap kamar
pasien berjamur
koordinasi dengan
house keeping
Merak lt 1
pasien tidak
memakai gelang
identitas
lapor TPPRI untuk

dibuatkan gelang
baru
Merak lt 2
KM kamar
pasien berbau
tak sedap
koordinasi dengan
house keeping
Merak lt 2
atap di nurse
sttion bocor
lapor IPS
Merak lt 2
lampu mati di
nurse station
lapor IPS
59
60
Kepodang
Dapat AED tp
belm tahu cara
pemakaiannya
koordinasi bag
logistik
Kutilang
Stop kontak
kamar tindakan
lepas
lapor IPS
lapor IPS
lapor IPS
Kutilang
Kutilang
Bel kamar
pasien km 1,
mati
Bel kamar
pasien km 3,
mati
Kutilang
AC kamar
pasien bocor
lapor IPS
Kutilang
lampu kamar
pasien mati
lapor IPS
Rajawali 2B
instruksi
pemberian obat
tulisannya tidak
jelas
lapor DPJP
rajawali 2B
lantai bawah
wastafel basah
koordinasi dengan
house keeping
Merak lt 1
genangan air
dilantai
lapor IPS
Merak lt 1
lampu kamar
pasien mati
lapor IPS
Merak lt 2
air tercecer
dilantai
koordinasi dengan
house keeping
DAMPAK (D)
PROBABILITAS (P)
DILAPOR KAN
TANGGAL
AKAR MASALAH
4/1/2014
kurang kontrol
terhadapfasilitas
3/2/2014
ketidakpatuhan
IPS terhadap
maintenance
fasilitas
3/28/2014
ketidakpatuhan
IPS terhadap
maintenance
fasilitas
21/3/2014
kurang
komunikasi Ke
DPJP
21/3/2014
kurang
komunikasi Ke
DPJP
21/3/2014
kurang
komunikasi Ke
DPJP
31/3/2014
ketidak telitian
petugas
26/3/2014
ketidak telitian
petugas
3/3/2014
ketidak telitian
petugas
2/3/2014
ketidak telitian
petugas
8/3/2014
ketidak telitian
petugas
kurangnya
maintenance alat
18/3/2014
3
3
20/3/2014
kurangnya
maintenance alat
25/3/2014
kurangnya
maintenance alat
5/3/2014
kurangnya
maintenance alat
7/3/2014
kurangnya
maintenance alat
20/3/2014
kurangnya
maintenance alat
2/3/2014
kurangnya
maintenance alat
28/3/2014
kurangnya
maintenance alat
27/3/2014
ketidak patuhan
terhadap SOP
12/3/2014
ketidak patuhan
terhadap SOP
4/3/2014
ketidak patuhan
terhadap SOP
7/3/2014
kurangnya
komunikasi antar
petugas
20/3/2014
ketidak patuhan
terhadap SOP
kurangnya
maintenance alat
kurangnya
maintenance alat
kurangnya
maintenance alat
28/3/2014
ketidak patuhan
terhadap SOP
kurangnya
maintenance alat
kurangnya
maintenance alat
30/3/2014
kurangnya
maintenance alat
30/3/2014
kurangnya
maintenance alat
30/3/2014
kurangnya
maintenance alat
29/3/2014
kurangnya
maintenance alat
27/3/2014
kurangnya
maintenance alat
25/3/2014
kurangnya
maintenance alat
25/3/2014
kurangnya
maintenance alat
25/3/2014
ketidak telitian
petugas
20/3/2014
kurangnya
maintenance alat
20/3/2014
kurangnya
maintenance alat
19/3/2014
kurangnya
maintenance alat
19/3/2014
kurangnya
maintenance alat
19/3/2014
ketidak patuhan
terhadap SOP
14/3/2014
ketidak patuhan
terhadap SOP
10/3/2014
ketidak telitian
petugas
8/3/2014
ketidak telitian
petugas
7/3/2014
kurangnya
maintenance alat
7/3/2014
kurangnya
maintenance alat
4/3/2014
kurangnya
maintenance alat
4/3/2014
kurangnya
maintenance alat
1/3/2014
ketidak patuhan
terhadap SOP
11/3/2014
ketidak patuhan
terhadap SOP
10/3/2014
kurangnya
maintenance alat
18/3/2014
ketidak telitian
petugas
4/3/2014
ketidak patuhan
terhadap SOP
6/3/2014
kurangnya
maintenance alat
2/3/2014
ketidak telitian
petugas
4/3/2014
kurangnya
maintenance alat
5/3/2014
kurangnya
maintenance alat
8/3/2014
kurangnya
maintenance alat
17/3/2014
pasien jenuh
15/3/2014
kurangnya
maintenance alat
kurangnya
maintenance alat
kurangnya
maintenance alat
ketidak telitian
petugas
kurangnya
maintenance alat
ketidak telitian
petugas
ketidak patuhan
terhadap SOP
ketidak telitian
petugas
kurangnya
maintenance alat
kurangnya
maintenance alat
ketidak tahuan
petugas
kurangnya
maintenance alat
kurangnya
maintenance alat
kurangnya
maintenance alat
kurangnya
maintenance alat
7/3/2014
kurangnya
maintenance alat
4/3/2014
ketidak patuhan
terhadap SOP
2/3/2014
ketidak telitian
petugas
25/3/2014
ketidak telitian
petugas
17/3/2014
kurangnya
maintenance alat
ketidak telitian
petugas
OBABILITAS (P)
4
SKOR
RESIKO
DXP
TINDAK
TGL
PENANGGUNG
PETA RESIKO LANJUT UNIT
PENYELESAIAN
JAWAB
KERJA
1x3
Biru
1x2
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x4
Hijau
1x4
Hijau
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x2
Biru
1x3
Biru
1x2
Biru
1x2
Biru
1x3
Biru
1x2
Biru
1x2
Biru
1x3
Biru
1x2
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x2
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x2
Biru
1x2
Biru
1x2
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x4
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x2
Biru
1x2
Biru
1x2
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x4
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x2
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x4
Biru
1x3
Biru
1x3
Biru
1x4
Biru
Warna banche
Hijau
Biru
JUMLAH
2
80
82
IKP
KNC
KPC
IKP
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KNC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KNC
KPC
KPC
KNC
KNC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
KPC
JUMLAH
4
78
82
PENYEBAB INSIDEN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2014

NO
INSIDEN
1 Non medis
Fasilitas rusak
2 Medis
Pasien
Sub Insiden
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
l
m
n
o
p
q
lantai gedung
AC rusak
kamar mandi
atap gedung bocor
salah pembuangan sampah
kursi roda
washtafel
bel pasien rusak
pintu kamar rusak
lampu kamar mati
kabel listrik bergelantungan
lantai basah
listrik mati
atap berjamur
stop kontak listrik rusak
lemari obat rusak
kulkas rusak
pompa air mati
kran bocor
exhouse fan hampir jatuh
salah visite pasien
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
l
tunda operasi karena kondisi pasien

WSD rusak
WSD mati karena listrik mati
melarikan diri
tidak pakai gelang identitas
pembacaan hasil dibuat 2x
dpjp belum mengisi resume
pasien salah masuk ruang
dokter tidak visite
salah pemberian diit pasien
tensimeter rusak
snack pasien terdapat isi staples
belum tahu cara pemakaian AED
Tranfusi
3 obat
13 Laboratorium
o
p
a
los panjang
syringe pump rusak
etiket darah
a
b
c
kelengkapan resep
obat tidak sampai diruangan
kurang parafilm obat
salah pemberian obat oleh

farmasi/perawat
e
f
g
h
a
b
c
d
instruksi pemberian obat kurang

jelas
menunggu pengiriman obat
salah identitas obat
salah penempatan obat
terlambat dilaporkan
sampel hilang
salahidentitas pasien
salah penempatan hasil lab
KETUA TIM KPRS
Elyana S, Skep,Ns,MARS
TAHUN 2014
JANUARI
FEBRUARI
2
2
4
7
1
1
2
1
1
1
1
2
4
2
1
MARET
APRIL
3
1
JUNI
1
5
JULI
AGUST
1
1
2
2
1
1
1
1
1
MEI
1
3
1
4
1
2
4
1
1
1
1
1
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
8
1
25
10
17
10
1
1
1
1
1
2
4
2
1
1
1
1
34
43
28
31
46
64
67
SEPT
OKT
1
1
NOV
DES
JUMLAH
0
4
32
8
41
61
1
1
1
1
1
1
1
1
1
23
110

BULAN : Agustus 2014
NO
INSTALASI /
RUANG
JENIS INSIDEN
jml
TINDAKAN
DILAPOR
SEGERA DARI UNIT
KAN
KERJA
TANGGAL
AKAR
MASALAH
SKOR
DAMPAK (D)PROBABILITAS (P)
RESIKO
1
2 3
2 3
PETA RESIKO
TINDAK
LANJUT
UNIT KERJA
1x2
Biru
koordinasi
bagian IPS
DXP
1 merak lt 1

terpasang
menghubungi
bagian IPS
1/8/2014
kurangnya
maintenance
2 Kutilang
lampu kamar mandi

mati
lapor IPS
4/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
Biru
3 merak lt 1
genangan air di lantai
menghubungi house
keeping
4/8/2014
ketidak telitian
petugas
1x3
Biru
poli garuda lt
4
dasar
ketidak sesuaian
identitas dalam hasil
PA
mengecek
identifikasi yang
benar dari ruangan
asal perawatan
1x2
Biru
Pemaparan
ulang SPO
5 Rajawali 2b
AC sentral mati
lapor IPS
6/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
Biru
koordinasi
dengan
bagian IPS
6 TB MDR
lantai licin saat hujan
mengepel segera
setelah hujan
6/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
Biru
7 Rajawali 5b
lantai kicin karena ac

bocor
mematikan AC
8/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
Biru
8 merak lt 1

terpasang
menghubungi
bagian IPS
9/8/2014
kurangnya
maintenance
1x2
Biru
koordinasi
bagian IPS
9 Rajawali 2A
Kesalahan dalam
penyiapan obat
9/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
10 Rajawali 1B
Salah mengambil obat
9/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
11 Kutilang
AC kamar pasien
bocor
kurangnya
maintenance
1x3
Hijau
koordinasi
bagian IPS
mengembalikan
obat dan meminta
ganti
mengembalikan
obat dan meminta
ganti
lapor IPS
15/7/2014
11/8/2014
kurang ketelitian
1
petugas
koordinasi
bagian IPS
koordinasi
bagian house
keeping
koordinasi
dengan
bagian IPS
koordinasi
dengan
bagian IPS
INSTALASI /
NO
RUANG
JENIS INSIDEN
jml
TINDAKAN
DILAPOR
SEGERA DARI UNIT
KAN
KERJA
TANGGAL
AKAR
MASALAH
SKOR
RESIKO
1
2 3
2 3
PETA RESIKO
TINDAK
LANJUT
UNIT KERJA
2x2
Biru
Pemaparan
PPK
DXP
12 Anak lt 1
Hasil lab tidak sesuai

klinis
lapor DPJP advis

preparat darah tepi,
konsul hematologi
11/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
13 Rajawali 2b
penulisan resep obat

tidak lengkap
konfirmasi dokter
pembuat resep
11/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
14 Rajawali 2b

tidak lengkap
konfirmasi dokter
pembuat resep
11/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
15 Geriatri lt 1
Resep tidak lengkap
farmasi melengkapi
dengan diberi
catatan
11/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
16 Rajawali 2a

tidak lengkap
melengkapi resep
dengan catatan
11/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
mematikan lampu
11/8/2014
kurangnya
maintenance
1x2
Biru
1x2
Biru
17
Cendrawasih lt lampu tidur bila

1
dipegang nyetrum
18 merak lt 1
penulisan letak luka

pada catatan medis
salah
menghubungi DPJP
11/8/2014
kurangnya
ketelitian
petugas
19 TB MDR
mengepel segera
setelah hujan
12/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
Biru
20 rajawali 2b
obat tidak diberikan
konfirmasi apotik
13/8/2014
kurangnya
ketelitian
petugas
1x3
Biru
koordinasi
dengan
bagian IPS
koordinasi
dengan
bagian IPS
koordinasi
dengan
bagian IPS
koordinasi
dengan
farmasi
21
Geriatri lt
dasar
Resep tidak lengkap
mengembalikan
resep
13/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
22
Geriatri lt
dasar
Duplikasi resep dosis

berbeda
klarifikasi rekam
medik
13/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
INSTALASI /
NO
RUANG
23 Kepodang
JENIS INSIDEN
jml
TINDAKAN
DILAPOR
SEGERA DARI UNIT
KAN
KERJA
TANGGAL
AKAR
MASALAH
SKOR
RESIKO
1
2 3
2 3
PETA RESIKO
TINDAK
LANJUT
UNIT KERJA
DXP
mengembalikan
obat dan meminta
ganti
14/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
24
Geriatri lt
dasar
Resep tidak lengkap
mengembalikan
resep
14/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
25
Geriatri lt
dasar
Resep tidak lengkap
mengembalikan
resep
14/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
26
Geriatri lt
dasar
Resep tidak lengkap
mengembalikan
resep
14/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
27
Geriatri lt
dasar
Resep tidak lengkap
mengembalikan
resep
14/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
28
Geriatri lt
dasar
Sediaan obat tidak

sesuai formularium
meminta dokter
mengganti sesuai
formularium
14/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
29
Geriatri lt
dasar
Resep tidak lengkap
Konfirmasi perawat
14/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
30 merak lt 1
lampu kamar tidur

mati
konfirmasi IPS
14/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
31 Rajawali 5b
spuit tidak dibuang

disafety box
memasukkan spuit
di safety box
16/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
32 UGD
pasien dari kamar

mandi nyaris terjatuh
membantu pasien
3/9/2014
kondisi pasien
lemah
1x2
Biru
Edukasi
pasien dan
keluarga
33 Anak lt 1
apotik salah
memberikan obat
mengembalikan
obat dan meminta
ganti
20/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
INSTALASI /
NO
RUANG
JENIS INSIDEN
jml
TINDAKAN
DILAPOR
SEGERA DARI UNIT
KAN
KERJA
TANGGAL
AKAR
MASALAH
SKOR
RESIKO
1
2 3
2 3
PETA RESIKO
TINDAK
LANJUT
UNIT KERJA
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
DXP
34 anak lt dasar
apotik salah
memberikan obat
mengembalikan
obat dan meminta
ganti
15/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
35 Rajawali 2a
ACC an tindakan salah

masuk RM pasien lain
mengembalikan ke
RM asal pasien
16/8/2014
kurang ketelitian
1
petugas
1x3
Biru
Pemaparan
ulang SPO
36 merak lt 1
AC kamar pasien tdk

dingin
lapor IPS
18/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
Biru
koordinasi
dengan
bagian IPS
37 Rajawali 4b
RM hilang
konfirmasi DPJP
19/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x2
Biru
Pemaparan
ulang SPO
38 Kutilang
suction rusak
lapor IPS
19/8/2014
1x3
Biru
koordinasi
bagian IPS
39 merak lt 1
salah penulisan
prosedur dan
diagnosa
konfirmasi DPJP
40 PICU-NICU
farmasi kesulitan
melakukan
pengenceran obat
konsentrat tinggi
koordinasi farmasi
20/8/2014
41 TB MDR
mengepel segera
setelah hujan
42 merak lt 1
AC kamar pasien tdk

dingin
43 merak lt 1
genangan air di lantai
44 TB MDR
45 merak lt 1
kurangnya
maintenance
kurangnya
ketelitian
petugas
1x2
Biru
Pemaparan
ulang SPO
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x2
Biru
Pemaparan
ulang SPO
20/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
Biru
lapor IPS
22/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
Biru
menghubungi house
keeping
22/8/2014
ketidak telitian
petugas
1x3
Biru
mengepel segera
setelah hujan
23/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
Biru
alat suction rusak
lapor IPS
25/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
Biru
8/8/2014
koordinasi
dengan
bagian IPS
koordinasi
dengan
bagian IPS
koordinasi
bagian house
keeping
koordinasi
dengan
bagian IPS
koordinasi
bagian IPS
INSTALASI /
NO
RUANG
JENIS INSIDEN
jml
TINDAKAN
DILAPOR
SEGERA DARI UNIT
KAN
KERJA
TANGGAL
AKAR
MASALAH
SKOR
RESIKO
1
46 merak lt 1
AC kamar pasien tdk

dingin
lapor IPS
25/8/2014
kurangnya
maintenance
47 merak lt 1

terpasang
menghubungi
bagian IPS
26/8/2014
kurangnya
maintenance
48 anak lt dasar
kesalahan dalam
memberikan identitas
obat
konformasi farmasi
dan mengembalikan
obat
26/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
49 merak lt 1
nursecall tidak
berbunyi
lapor IPS
26/8/2014
kurangnya
maintenance
50 Farmasi
Duplikasi resep dosis

berbeda
kroscek terapi pada

RM
26/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
51 Farmasi
salah pelayannan obat
koodinasi ruangan
27/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
52 Farmasi
resep belum terlayani

sudah dikirim
menghubungi
rajawali 2a
27/8/2014
kurangnya
ketelitian
petugas
53 merak lt 1
lampu kamar tidur

mati
konfirmasi IPS
27/8/2014
54 Farmasi
Resep tidak lengkap
mengembalikan
resep
55 merak lt 1
AC kamar pasien tdk

dingin
56 Rajawali 5a
tembok luar jendela

hampir runtuh
2 3
2 3
PETA RESIKO
DXP
TINDAK
LANJUT
UNIT KERJA
koordinasi
dengan
bagian IPS
koordinasi
bagian IPS
1x3
Biru
1x2
Biru
1x3
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
1x3
Biru
koordinasi
dengan
bagian IPS
1x4
Hijau
konfirmasi
DPJP
1x3
Biru
koordinasi
ruangan
1x3
Biru
koordinasi
ruangan
kurangnya
maintenance
1x3
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
28/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Biru
koordinasi
DPJP
lapor IPS
28/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
Biru
lapor IPS
28/8/2014
kurangnya
maintenance
1x3
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
koordinasi
dengan
bagian IPS
INSTALASI /
NO
RUANG
JENIS INSIDEN
jml
TINDAKAN
DILAPOR
SEGERA DARI UNIT
KAN
KERJA
TANGGAL
AKAR
MASALAH
SKOR
RESIKO
1
2 3
2 3
PETA RESIKO
TINDAK
LANJUT
UNIT KERJA
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
1x2
Biru
Pemaparan
ulang SPO
1x3
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
DXP
57 anak lt dasar
apotik salah
memberikan obat
mengembalikan
obat dan meminta
ganti
31/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
58 anak lt dasar
salah mengoplos obat

karena salh
pemberian obat dari
farmasi
mengembalikan
obat dan meminta
ganti
14/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
59 farmasi
Duplikasi obat
kroscek terapi pada

RM
29/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
60 anak lt dasar
apotik salah
memberikan obat
29/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
61 Rajawali 2A
apotik salah
memberikan obat
29/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
1x2
Biru
Pemaparan
ulang SPO
62 Rajawali 2A
63 merak dasar
menunggu obat
terlalu lama dari
apotik
penulisan terapi di
kardek tidak sesuai
terapi
mengembalikan
obat dan meminta
ganti
mengembalikan
obat dan meminta
ganti
konfirmasi apotik
29/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
koreksi penulisan
29/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
1x3
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
1x3
Biru
koordinasi
dengan
bagian IPS
1x4
Hijau
Pemaparan
ulang SPO
64 merak dasar
lampu kamar tidur

mati
konfirmasi bagian
IPS
29/8/2014
kurangnya
maintenance
65 Rajawali 2A
apotik salah
memberikan obat
mengembalikan
obat dan meminta
ganti
30/8/2014
ketidak patuhan
terhadap SPO
66 rajawali 5b
salah penulisan dosis

obat di kartu obat
mengingatkan
dokter
30/8/2014
ketidak telitian
petugas
1x3
Biru
Pemaparan
ulang SPO
67 Rajawali 4a
mengirim ke bagian
IPS
kurangnya
maintenance
1x3
Hijau
koordinasi
dengan
bagian IPS
2/9/2014
INSTALASI /
NO
RUANG
JENIS INSIDEN
jml
TINDAKAN
DILAPOR
SEGERA DARI UNIT
KAN
KERJA
TANGGAL
AKAR
MASALAH
SKOR
RESIKO
1
2 3
2 3
PETA RESIKO
DXP
68 anak lt 1
kipas angin porrtable

rusak
mengirim ke bagian
IPS
3/9/2014
kurangnya
maintenance
1x2
Biru
69 anak lt 1
kabel rol disekitar

tempat tidur pasien
lapor bagian IPS
3/9/2014
kurangnya
maintenance
1x2
Biru
Warna banche
Hijau
Biru
TINDAK
LANJUT
UNIT KERJA
koordinasi
dengan
bagian IPS
koordinasi
dengan
bagian IPS
JUMLAH
31
38
69
PASIEN
TGL
PENANGGUNG
IKP
PENYELESAIAN
JAWAB
15/7/2018
ka IPS
KPC
Ka Ru
KPC
Ka Ru
KPC
Ka Ru
KNC
ka IPS
KPC
ka IPS
KPC
ka IPS
KPC
ka IPS
KPC
Ka Farmasi
KPC
Ka Farmasi
KPC
ka IPS
KPC
TGL
PENANGGUNG
IKP
PENYELESAIAN
JAWAB
Ka SMF
KNC
Ka SMF
KNC
Ka SMF
KNC
Ka Ru
KNC
Ka Ru
KNC
ka IPS
KPC
Ka Ru
KPC
ka IPS
KPC
ka ru
KNC
Ka SMF
KNC
Ka SMF
KNC
TGL
PENANGGUNG
IKP
PENYELESAIAN
JAWAB
3/9/2014
Ka Farmasi
KNC
Ka SMF
KNC
Ka SMF
KNC
Ka SMF
KNC
Ka SMF
KNC
Ka SMF
KPC
Ka Ru
KNC
Ka Ru
KPC
Ka Ru
KPC
Ka Ru
KNC
Ka Farmasi
KNC
TGL
PENANGGUNG
IKP
PENYELESAIAN
JAWAB
26/8/2014
Ka Farmasi
KNC
Ka Ru
KPC
Ka Ru
KPC
Ka Ru
KPC
ka IPS
KPC
Ka Ru
KNC
Ka Farmasi
KNC
ka IPS
KPC
Ka Ru
KPC
Ka Ru
KPC
ka IPS
KPC
ka IPS
KPC
TGL
PENANGGUNG
IKP
PENYELESAIAN
JAWAB
Ka Ru
KPC
ka IPS
KPC
Ka Farmasi
KNC
Ka Ru
KPC
Ka Ru
KNC
Ka Farmasi
KNC
Ka Ru
KNC
Ka Ru
KPC
Ka Ru
KNC
Ka Ru
KPC
ka IPS
KPC
TGL
PENANGGUNG
IKP
PENYELESAIAN
JAWAB
Ka Farmasi
KNC
Ka Ru
KNC
Ka Farmasi
KNC
Ka Farmasi
KNC
Ka Farmasi
KNC
Ka Farmasi
KPC
Ka Ru
KPC
Ka Ru
KPC
Ka Farmasi
KNC
Ka Ru
KPC
ka IPS
KPC
TGL
PENANGGUNG
IKP
PENYELESAIAN
JAWAB
KNC
KPC
ka IPS
KPC
ka IPS
KPC
IKP
JML
31
38
69
KEJADIAN NEAR MISS DI RSUP DR

BULAN : Oktober 2014
NO
10
11
12
13
14
INSTALASI
/ RUANG
ANAK LT
DASAR
JENIS
INSIDEN
dinding ruang
perawatan
berjamur
ANAK LT
DASAR
lantai keluar
pintu kamar
mandi tajam
Anak lantai Ban kabel
1
terbakar
Merak
lantai 1
Merak
lantai 1
AC kamar
pasien tidak
dingin
lampu dalam
kamar pasien
mati
Merak
lantai 1
kursi dikamar
pasien rusak
Merak
lantai 1
pintu lemari
kamar paisen
rusak
AC kamar
pasien tidak
dingin
lampu dalam
kamar pasien
mati
Merak
lantai 1
Merak
lantai 1
Merak
lantai 1
Merak
lantai 1
Merak
lantai 1
nurse call tidak

bunyi
AC kamar
pasien tidak
dingin
lampu dalam
kamar pasien
mati
Merak
lantai 1
genangan air
dilantai
Merak
lantai 1
lampu dalam
kamar pasien
mati
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
koordinasi
dengan house
keeping
1/10/2014
kurang
perawatan
koordinasi
dengan house
keeping
memutus
hubungan listrik
1/10/2014
kurang
perawatan
21/10/2014
kurang
perawatan
lapor IPS
2/10/2014
kurang
perawatan
lapor IPS
3/10/2014
kurang
perawatan
lapor IPS
4/10/2014
kurang
perawatan
lapor IPS
10/10/2014
kurang
perawatan
lapor IPS
10/10/2014
kurang
perawatan
lapor IPS
14/10/2014
kurang
perawatan
Edukasi keluarga
17/10/2014
lapor IPS
17/10/2014
kurang
perawatan
kurang
perawatan
lapor IPS
20/10/2014
kurang
perawatan
koordinasi
dengan house
keeping
lapor IPS
22/10/2014
ketidak telitian
petugas
22/10/2014
kurang
perawatan
1
1
AKAR
MASALAH
15
16
Merak
lantai 1
Kutilang
17
Kutilang
18
Kutilang
19
20
Kutilang
Kutilang
AC kamar
pasien tidak
dingin
AC bocor, air
menggenang
dibawahnya
nurse call tidak
bunyi
AC bocor, air
menggenang
dibawahnya
salah kirim
material
sampel lab.
ICU penuh
lapor IPS
25/10/2014
kurang
perawatan
membersihkan
air dan memberi
penampung air
16/10/2014
kurang
perawatan
Edukasi keluarga
23/10/2014
29/10/2014
membersihkan
air dan memberi
penampung air
kurang
perawatan
kurang
perawatan
meminta sampel
ulang
22/10/2014
ketidak telitian
petugas
koordinasi
dengan dokter
dan keluarga
17/10/2014
tempat ICU
terbatas
27/10/2014
mengembalikan
ke bagian farmasi
ketidak telitian
petugas
13/10/2014
ketidak telitian
petugas
1
21
22
23
24
25
26
27
28
Anak lt 1
salah
peresepan
obat
Merak
lantai 1
obat lebih
dosis
menarik obat dari

pasien
Merak
lantai 1
obat lebih
dosis
menarik obat dari

pasien
13/10/2014
ketidak telitian
petugas
Merak
lantai 1
obat lebih
dosis
13/10/2014
menarik obat dari

pasien
ketidak telitian
petugas
UPJ lama
putra
salah labeling
identitas obat
pasien
kalrifikasi farmasi
7/10/2014
ketidak telitian
petugas
6/10/2014
ketidak telitian
petugas
obat tidak
diberikan ke
pasien
11/10/2014
ketidak telitian
petugas
obat tidak
diberikan ke
pasien
UPJ lama
putri
UPJ lama
RPO
salah
pemberian
obat dari
farmasi
salah
pemberian
obat dari
farmasi
Rajawali 1A pasien tidak

memakai
gelang
identitas
memberi gelang
identitas
4/10/2014
ketidak patuhan
terhadap
regulasi
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Rajawali 1A pasien
memakai
gelang tulisan
hilang
Rajawali 1A pasien
memakai
gelang tulisan
sudah tidak
jelas
Rajawali 2B salah
pelabelan obat
Geriatri lt
dasar
salah
pelabelan obat
IBS
mesin
sterilisasi
CSSD rusak
IBS
Merak lt 2
Merak lt 1
VVIP LT 3
VVIP LT 3
alat injektor
hilang saat
akan
disterilkan
rejimen terapi
tidak diberikan
1 hari
tunda operasi
karena tidak
ada tempat di
IBS
Pelayanan
MSCT yang
tertunda lama
krn MSCT
rusak dan
Pemeriksaan
diarahkan ke
RS telogorejo
Salah
pengiriman
susu formula
dari bagian
Gizi utk ps bayi
mengganti
gelang baru
4/10/2014
kualitas gelang
yang jelek
mengganti
gelang baru
4/10/2014
kualitas gelang
yang jelek
mengganti sesuai
pemakaian
2/11/2014
ketidak telitian
petugas
konfirmasi depo
farmasi
21/10/2014
ketidak telitian
petugas
program operasi
ditunda
14/10/2014
kurangnya
maintenance
alat
program operasi
ditunda
9/10/2014
kurangnya
maintenance
alat
meneliti obat
kembali
1/10/2014
ketidak telitian
petugas
koordinasi ulang
24/10/2014
Berkoordinasi
dan komunikasi
aktif dengan
instalasi
Radiologi,
Handling
komplain ke Ps
dan Keluarga
dengan edukasi,
Reschedule
pemeriksaan
klarifikasi
melalui ke
bagian
Gizidgn
danRS
koordinasi
mengembalikan
telogorejo
susu tersebut
2/10/2014
29/10/2014
kurangnya
koordinasi
ruangan
kurangnya
maintenance
alat
Menukarkan
kembali susu
tersebut
39
40
Poli lt 1
Identitas
sampul yang
tertera pada
RM berbeda
dengan isinya
kalrigfikasi
bagian RM
31/10/2014
kurangnya
ketelitian
petugas
lapor IPS
14/10/2014
kurangnya
maintenance
alat
8/9/2014
ketidak sesuaian
penulisan hasil
Geriatri ;t 1 Nurse call,

tidak berbunyi
1
41
42
43
geriatri lt 1 Darah tidak

jadi dimasukan
bersama HD
dan saat
dikembalikan
gerriatri lt 1 Salah
sudah
dokumentasi
dinyatakan
Obat
rusak.
geriatri lt 1 Lantai licin
karena Air
bocoran AC
koordinasi
dengan UTD dan
HD
30/10/2014
Konfirmasi DPJP
dan Membetulkan
penulisan di CM
kurangnya
komunikasi
lapor IPS
29/10/2014
kurangnya
maintenance
alat
DI RSUP DR KARIADI SEMARANG KESELAMATAN PASIEN

DAMPAK (D)
1
SKOR
RESIKO
PROBABILITAS (P)
4
DXP
1x3
1x2
1x2
1x4
1x4
1x2
1x2
1x4
1x4
1x3
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x4
1x2
1x3
1x4
1x3
1x3
1x3
1x3
1x3
1x3
1x4
1x4
1x4
1x3
1x3
1x3
1x3
1x3
1x3
1x3
1X2
1x2
1x3
1x3
1x3
1x3
MATAN PASIEN
PETA RESIKO
TINDAK
LANJUT
UNIT
KERJA
Biru
lapor IPS
15/10/2014
Ka instalasi
IPS
KPC
Biru
lapor IPS
15/10/2014
Ka instalasi
IPS
KPC
Biru
lapor IPS
21/10/2014
Ka instalasi
IPS
KPC
Hijau
menghubun
gi pihak
ketiga RS
2/10/2014
Ka instalasi
IPS
KPC
Hijau
lapor IPS
3/10/2014
Ka instalasi
IPS
KPC
Biru
lapor IPS
4/10/2014
Ka instalasi
IPS
KPC
Biru
lapor IPS
10/10/2014
Ka instalasi
IPS
KPC
Hijau
lapor IPS
10/10/2014
Ka instalasi
IPS
KPC
Hijau
lapor IPS
14/10/2014
Ka instalasi
IPS
KPC
Biru
lapor IPS
17/10/2014
Ka instalasi
IPS
KPC
Hijau
lapor IPS
17/10/2014
Ka instalasi
IPS
KPC
Hijau
lapor IPS
20/10/214
Ka instalasi
IPS
KPC
Hijau
koordinasi
house
keeping
22/10/2014
Ka House
keeping
KPC
Hijau
lapor IPS
22/10/2014
Ka instalasi
IPS
KPC
TGL
PENANGGUN
PENYELESAIA
G JAWAB
N
IKP
Hijau
menghubun
gi pihak
ketiga RS
25/10/2014
Ka instalasi
IPS
KPC
Hijau
lapor IPS
16/10/2014
Ka instalasi
IPS
KPC
Hijau
lapor IPS
23/10/2014
Ka instalasi
IPS
KPC
Hijau
lapor IPS
29/10/2014
Ka instalasi
IPS
KPC
Biru
mengirim
sampel
ulang
22/10/2014
Ka Ru
KNC
Hijau
koordinasi
dengan ICU
17/10/2014
Ka Ru
KNC
Hijau
memperbai
ki KOP
27/10/2014
Ka Ru
KNC
Hijau
koordinasi
dengan
farmasi
13/10/2014
Ka Ru
KNC
Hijau
koordinasi
dengan
farmasi
13/10/2014
Ka Ru
KNC
Hijau
koordinasi
dengan
farmasi
13/10/2014
Ka Ru
KNC
Hijau
koordinasi
dengan tim
pasien
safety
7/10/2014
Ka farmasi
KNC
Hijau
koordinasi
dengan tim
pasien
safety
6/10/2014
Ka farmasi
KNC
Hijau
koordinasi
dengan tim
pasien
safety
11/10/2014
Ka farmasi
KNC
Biru
koordinasi
dengan
TPPRI
4/10/2014
ka TTPRI
KPC
Biru
koordinasi
dengan
bagian
umum
4/10/2014
Ka Bag umum
KPC
Biru
koordinasi
dengan
bagian
umum
4/10/2014
Ka Bag umum
KPC
Biru
koordinasi
dengan
farmasi
2/11/2014
Ka farmasi
KNC
Biru
koordinasi
dengan
farmasi
21/10/2014
Ka farmasi
KNC
Biru
koordinasi
dengan
ruang asal
14/10/2014
Ka Ru
KNC
Biru
koordinasi
dengan
ruang asal
9/10/2014
Ka Ru
KNC
Biru
sosialisasi
SOP
1/10/2014
Ka Ru
KNC
Hijau
sosialisasi
SOP
24/10/2014
Ka Ru
KNC
Hijau
mengirim
ke rs
telogorejo
2/10/2014
Ka Ru
KPC
Biru
koordinasi
dengan
bagian gizi
20/10/2014
Ka Ru
KPC
Biru
Mengembali
kan RM tsb
diganti
dengan
sampul
baru
31/10/2014
Ka Ru
KPC
Biru
koordinasi
IPS
14/10/2014
ka IPS
KPC
Biru
koordinasi
UTD dan HD
8/9/2014
Ka Ru
KNC
Biru
sosialisasi
SOP
30/10/2014
Ka Ru
KPC
Biru
koordinasi
IPS
29/10/2014
Ka Ru
KPC
IKP
KNC
KPC
JUMLAH
16
27
43
Warna banche
Hijau
Biru
JUMLAH
22
21
43
PENYEBAB KPC -KNC TAHUN 2014

NO
KELOMPOK
Alat medis
alat non medis
medication error
IPSG
Yan medis
HUN 2014
sub kelompok
JANUARI
wsd rusak
tensimeter rusak
nebulizer rusak
syringe pump rusak
suction rusak
alat sterilisasi rusak
alat MSCT rusak
alat injektor hilang
lantai keramik pecah
Bekas bungkus spuit dan alkohol swab dibua
Ban kursi roda kempes sebelah
Atap bocor
Closet mampet
dapur kebocoran
fasilitas rusak
snack terdapat isi staples
tempat tidur tanpa bel
atap kamar pasien berjamur
listrik mati
tidak ada teralis
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
letak lampu baca rontgen terlalu tinggi
botol obat sudah dibuka tak bertutup

parafilm
salah pemberian label identitas
AED baru belum tahu cara pemakaian
diit salah nama pasien
pasien psikosa masuk ruang VIP B
pasien pulang menunggu obat lama
0
0
0
0
0
0
pasien post op terpasang epidural kateter

posisi off
terapi tidak sampai ruangan
farmasi salah memberikan obat
resep tidak lengkap
terapi tertunda
salah menempatkan obat diloker
resep dobel/rangkap
0
0
0
0
0
0
0
FEBRUARI
MARET
salah peresepan
dokumen tidak lengkap
Obat kosong
0
0
0
nomer etiket tak sesuai dengan blanko

darah
Follow up dokter stase tidak sesuai

dengan pasien
Pasien tidak terpasang gelang identitas

pasien kabur dari ruangan
instruksi pemberian obat tidak jelas
bungkus spuit dibuang di safety box
0
0
0
0
gelang identitas tidak sesuai dengan

pasien
darah rusak lebih 24 jam
0
0
pasien masuk diruang beda jenis kelamin

tidak ada label resiko jatuh
2 pasien nama sama, sama tranfusi
gelang identitas tidak jelas
Obat dobel
Tunda operasi
tidak visite 3x24jam
DPJP belum mengisi resume
pembacaan hasil dibuat 2 kali
WSD mati karena lstrik mati
LOS panjang
lupa mendaftar operasi
hasil lab terlambat dilaporkan
pasien tunda radiasi
RM hilang
ACC BPJS lebih 24 jam
ACC an masuk di RM pasien lain
salah kirim sampel lab
salah penempatan hasil lab
sampel lab hilang
salah pembacaan hasil lab
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KETUA TIM KPRS
250
200
150
100
50
0
206
141
73
Elyana S, Skep,Ns,MARS
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUST
SEPT
OKT
NOV
206
141
73
Column F
DES
JUMLAH
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
22
2
2
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
12
2
1
0
0
0
0
0
0
0
2
Column F
0
0
1
1
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
1
2
1
68
KEJADIAN NEAR MISS DI

BULAN : Januari 2015
NO
INSTALASI /
RUANG
JENIS
INSIDEN
jml
TINDAKAN
SEGERA DARI
UNIT KERJA
DILAPORKAN
TANGGAL
AR MISS DI RSUP DR KARIADI SEMARANG KESELAMATAN PA

AKAR MASALAH
TINGKAT BAHAYA
1
PROBABILITAS (P)
5
ELAMATAN PASIEN
SKOR
RESIKO
PETA RESIKO
DXP
TGL
TINDAK LANJUT
PENANGGUNG
PENYELESAIA
UNIT KERJA
JAWAB
N
0
0
0
0
0
0
Warna banche
MERAH
PUTIH
JUMLAH
0
0
0
IKP
KNC
KPC
IKP
JUMLAH
0
0

Format Kosong Near Miss

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Format Kosong Near Miss

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TABEL RESIKO KESELAMATAN PASIEN

BULAN: JANUARI 2014

JUMLAH TINDAKAN SEGERA DARI UNIT DILAPORKAN

membersihkan pecahan keramik,

Botol monitol sudah terpakai tidak

1 Lantai keramik pecah

lantai keramik pecah

memberitahu ulang teman-teman

lupa menutup botol

Bekas bungkus spuit dan alkohol

edukasi tentang pembuangan

Follow up dokter stase tidak sesuai

melakukan verifikasi terhadap CM

6 Ban kursi roda kempes sebelah

lapor IPS, ganti ban baru

Atap bocor, air menetes ke bed

mengosongkan bed pasien

hanya tidak diperbolehkan untuk

Nomor etiket tidak sesuai dengan

Ban kursi roda kempes

Atap bocor, air

hanya tidak diperbolehkan untuk

10 Tunda operasi karena anemia

konfirmasi DPJP, konsul interna,

Tunda operasi karena

11 Tunda operasi karena hipertensi

konfirmasi DPJP, konsul interna,

Tunda operasi karena

12 Tunda operasi karena GDS tinggi

konfirmasi DPJP, konsul interna,

Tunda operasi karena

13 Tunda operasi karena TIO tinggi

Tunda operasi karena

14 Tunda operasi karena hipertermi

Tunda operasi karena

15 Tunda operasi karena TIO tinggi

16 Closet kamar mandi goyang

Pasien tidak terpasang

Pasien tidak terpasang gelang

konfirmasi DPJP, pemberian terapi

Tunda operasi karena

20 Air pada AC bocor ke lantai

membersihkan dan memperbaiki

Air pada AC bocor ke

21 Atap kamar pasien bocor

lapor bagian sarana dan

Atap kamar pasien

Wastafel tidak lancar sehingga air

membersihkan saluran air pada

Wastafel tidak lancar

Pasien tidak terpasang gelang

mencetakkan gelang identitas

Pasien tidak terpasang

membersihkan dan memperbaiki

25 Saluran air kamar mandi berbau

sudah lapor dan sudah ditangani

Gipsum depan panel depan

lapor IPS untuk diperbaiki dan

27 Depan pintu lift belakang bocor

lapor bagian IPS dan IRNA

Depan lift bocor (lift depan ruang

lapor IPS dan IRNA

Kebocoran di atas masuk ruang

30 Lantai keramik berlubang/pecah