Angina inestable OSCAR CARLEVARO, ENRIQUE FAIRMAN, SERGIO CENTENO Coordinador: ALFREDO PIOMBO Residencia de Cardilogis, Hospital “Cosme Argerich", Buenos Aires Nuestro grupo, considerando la forma de presentacién clinica, los antecedentes anginosos, los distintos ‘cambios ecocardiogréficos y la respuesta al tratamiento, definié cada presentacién clinica con sus dife- rentes pronésticos. Pacientes con infradesnivel del segmento ST tienen mayor sobrevida que los que presentan infradesnivel del segmento ST con dolor (82% versus 70%). . El angor inestable y suprades nivel del segmento ST comprenden a pacientes muy j6venes, con angina de reciente comienz0, como forma de presentacién clinica mais frecuente y con mayor riesgo de infarto agudo de miocardio intrahos- pitalario, con escaso riesgo y mortalidad en el seguimiento. El infradesnivel del segmento ST abarca al grupo de mayor edad, con angina progresiva como forma de presentacién mas comin, con mayores ante- cedentes de angina crOnica estable e infarto agudo de miocardio y mis elevada tasa de mortalidad intra- ospitalaria y a kargo plz. Esta monografia es sdlo uma parte del trabajo original, que no ha sido reproducido en su tota- lidad por razones de espacio. Esta parte se centra fundamentalmente en el papel de la clinica y de los estudios complementarios en Ja evaluacién de los pacientes con angina ines- table. También se resalta el cambio en Ia historia natural de la enfermedad en los éitimds altos, y se comentan y analizan las méleiples definicio- nes y clasificaciones que caracterizan este com. plejo sindrome clinico. DEFINICION Clisicamente se ha definido a la angina inestable (AL) como un espectro sintomitico amplio ubi- cado entre la angina de pecho estable por un lado y el infarto agudo de miocardio (IAM) por el otro. Es importante destacar que la Al invo- Iucra cuadros clinicos heterogéneos, lo que dificulta la comparacién entre los distintos es tudios sobre historia natural, manejo con trata- miento médico y/o terapéutica intervencionista. Esta diversidad se aplica también a los distin- tos nombres con que se caratulé a la Al (acep- tado éste en la actualidad como el término mis apropiado): “‘nsuficiencia coronaria aguda", “angina pectoris acelerada”, ‘status anginosus", “falla coronaria”, “amenaza de IAM", “dolor premonitorio de la oclusién coronaria”, “sin- drome pretrombético”, “angina preinfarto”, “IAM inminence”, etc On ee Si bien existen diversas definiciones, hay coincidencia en algunos puntos bdsicos: 1) ines- tabilidad clinica (dolor anginoso de reposo y prolongado, deterioro de la capacidad funcional previa con progresién grave de la sintomatolo- gia, etc.); 2) frecuentes cambios isquémicos transitorios en cl segmento ST y onda T, y 3) ausencia de cambios electrocardiograficos © enzimacicos que demuestran necrosis. Estas tres caracteristicas son las que definen al sin- drome. CLASIFICACION Una de las caracteristicas mas sobresalientes en la evolucién alinica de los pacientes con Al es su. curso impredecible, ya que luego del inicio del cuadro un grupo responderd en forma exito- sa al reposo y al tratamiento. farmacologico, mientras que otros enfermos evolucionarin hacia el IAM o la muerte. Esta incertidumbre hace imprescindible establecer subgrupos de “alto riesgo” de sufrir eventos clinicos graves, ya sea durante la etapa intrahospitalaria o en el segui- miento. La definicion de subgrupos de diferente pronéstico a corto y largo plazo permitira adop tar conductas terapéuticas més apropiadas que se podrin aplicar con mayor certidumbre en el paciente individual. Esto es posible mediante tuna clasificacién logiea de la Al. Aqui describi- remos algunas de las mis importantes. Conti? distinguié tres tipos de presentacién clinica: 1) angina de reciente comienzo con el esfuerzo (en las 4 semanas previas); 2) angina578 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 1995, VOL. 61, N° 6 con patron cambiante de esfuerzo: son pacien- tes que tenian angina estable con incremento de la frecuencia y gravedad de los episodios angino- sos, y 3) angina de reposo: en este caso, el dolor debia durar arbitrariamente mis de 15 minutos y ser recurrence. En muchos trabajos clinicos de Al se usé la siguiente clasificacién: 1) angina de reciente co- mienzo (recent onset angina) y 2) angina progre- siva (worsening angina). Ademis, como prerre- quisito se exigian cambios electrocardiogrificos con el dolor (supradesnivel o infradesnivel del segmento ST > 1 mm), lo que hace obviar a aquellos pacientes con dolor anginoso caracte- ristico de reposo sin cambios en el electrocardio- rama (ECG) y que con frecuencia son interna- dos por sospecha clinica de coronariopatia. En el estudio de la Administracién de Vete- ranos,? que comparé los resultados del erata- miento médico versus tratamiento quirdrgico en Al, se estratificd a los pacientes segiin crite- rios clinicos en: a) tipo I, angina progresiva o de reciente comienzo aliviada con la medica- cin; b) tipo II, angina prolongada (> 15 minu- tos) y recurrente con alivio incompleto o resis- tente a los nitratos. En ambos casos se exigian cambios electrocardiograficos (supradesnivel 0 infradesnivel del segmento ST). En esta clasifi- cacién se buscé la divisién de pacientes en refractarios 0 no al tratamiento médico, supo- niendo a los de tipo Il como un subgrupo de alto riesgo. Maser! y colaboradores® destacaron el cambio del concepto fisiopatolgico inicial que suponia aque la angina de reposo se producia por obstruc cion grave de las arterias coronarias y agota- miento de su reserva. Este punto de vista era compatible con la creencia de que la Gnica causa de angina era el incremento excesivo en la de- manda miocardica de oxigeno. Sin embargo, estos mecanismos sélo explican una pequefa parte de los episodios de Al, sobre todo porque en la mayorla de los pacientes no se detectan aumentos de la tension arterial o de la frecuencia cardiaca al comienzo del evento isquémico, y por la demostracién de que las estenosis dindmi- cas de los vasos coronarios comprometen en forma variable cl flujo anterdgrado, dependiendo la magnitud de dicho compromiso de la interac cién entre las lesiones fijas y los fenomenos dinimicos (desencadenados por agregacibn pla- quetaria, trombosis y/o vasoespasmo). Como Consecuencia, desarrollaron una clasificacion teniendo en’ cuenta las estenosis fijas y las dinamicas. Mecanismos fisiopatologicos 1) Angina primaria: reduceidn transitoria del flujo coronario, resultado de varios mecanismos, por ejemplo trombético, vasoespastico, 0 com: binado (crombético + vasoespastico). 2) Angina secundaria: causada por incremento de la de- manda metabélica que excede a la reserva coro- naria. La reduccién de esta fileima por lesiones fijas puede ser de clase 1, minima; clase II, mo- derada; clase Ill, graves clase IV, muy grave (di- vididos segém clinica y desarrollo de isquemia en la prueba ergométrica). 3) Angina mixta: se presentan episodios de angina primaria y secun- La tendencia al desarrollo de estenosis dindmi- cas se definié en: grupo A, moderada (episodios infrecuentes de reposo de una duracién < 10 minutos, con alivio répido con nitritos), y grupo B, grave (episodios frecuentes de una duracion > 10 minutos, con respuesta pobre a los ni- tritos). De acuerdo con esta clasificacién, recomen- daban tratamiento con beta-blogueantes y ciru- gia de rorasulrizacion a los indviduos en case funcional II y IV, y antagonistas calcicos cuan- do se sospechaba la presencia de vasoespasmo. Ademés, los pacientes del grupo B es probable que presenten estenosis dinamicas debidas a trombosis intracoronaria, mientras que en los del grupo A ocurririan por vasoespasmo (para el grupo B podrlan recomendatse antitrombs- ticos) Theroux propuso una clasificacién que tomd en cuenta el cuadro anginoso de presentacién y el contexto clinico de los sujetos con Al. Inclu. yo varios grupos: 1) angina in crescendo, que Presenta un patron de dolor de pecho que au- menta de frecuencia e intensidad, Puede ser de reciente comienzo o en el contexto de una angina crénica previa. El dolor se alivia répido con_nitroglicerina y los cambios electrocardio- gréficos son tiles para subdividir los pacien- tes en: A) Supradesnivel del segmento ST, indicador de isquemia transmural por interrupeién del flujo por agregacion plaquetaria, trombo 0 es pasmo coronario. B) Infradesnivel del segmento ST, correlacio: na con enfermedad coronaria grave y progresion reciente, C) Ondas T negativas en las derivaciones pre- cordiales: indicando importante estrechamiento proximal de la arteria descendente anterior. 2) Insuficiencia coronaria aguda: angina pro- longada > 20 minutos, con alivio parcial con ni- tritos, con elevacién sutil de las enzimas cardia-ANGOR INESTABLE / Oscar Carlevaro y col, cas 0 sin ella. Dentro de este grupo se incluye a Jos IAM no transmurales. Se observa progresion de enfermedad coronaria y trombosis. 3) Angina de Prinzmetal: patron cfclico de angina con supradesnivel transitorio del segmen- to ST durante los episodios de dolor. La presen- cia de vasoespasmo a menudo esté sobreimpues- ta sobre una lesién coronaria fija 4) Angina inestable posIAM: dolor de reposo Juego de las 24 horas de iniciado el LAM. 5) Angina poscirugia de bypass: se la define como de alto riesgo. 6) Angina inestable posangioplastia translu- minal coronaria: grupo en el que no se ha logra- do reducir la incidencia de reestenosis. Braunwald® publicd en 1989 una clasifica- cién de Al considerando la gravedad del cuadro anginoso, las circunstaneias clinicas en las que se presentaba y la presencia o ausencia de cambios en el ECG. Definié asi tres tipos de circunstan- cias clinicas: Tipo A: angina desencadenada por condicio- nes extracardiacas (por ejemplo, anemia, hiper- tensin arterial no controlada, hipoxemia, tiro- toxicosis), también llamada Al secundaria. Tipo B: angina desarrollada en ausencia de condicio- nes extracardiacas, llamada Al primaria. Tipo C: angina desarrollada dentro de los 2 meses pos- teriores al IAM, llamada Al poslAM. Con respecto a la magnitud del cuadro clinico, distinguié también entre tres clases. Clase I: an- gina He eeciance (comics! (ARC) de menos de 2 meses de evolucién, grave frecuente (3 episo- dios diarios), 0 pacientes con angina estable que desarrollan angina acelerada (mis frecuente y gave de mayor duracién y precipitada por es- juerzos_menores a los previos). En todos los casos, sin experimentar dolor de reposo en los diltimos 2 meses, Clase H: angina de reposo subaguda. Pacientes con 1 0 mis cpisodios de angina de reposo durante el iiltimo mes, pero no dentro de las diltimas 48 horas. Clase III: an- gine de reposo aguda, Aquellos que presentan 1 o mis episodios de reposo en las dleimas 48 horas. “CIRCUNSTANCIAS CLINICAS ravedad Tipe A Tipo ‘Tipo CHASE 1A 1B 1c CLASE IL mA nB me CLASE tL ua mo mc Se considera también si el episodio de AI se Presento: 1) en ausencia de tratamiento médico 379 para angina estable, 2) en presencia de trata- miento para angina estable y 3) a pesar del tra~ tamiento antianginoso méximo. Ademés se constata la presencia o ausencia de cambios tran- sitorios del segmento ST y onda T durante la angina. Esta clasificacién permite graduar a los pa- cientes desde aquellos con sintomas leves hasta los que presentan condiciones de gravedad (con- dicidn leve: sujetos con intensificacién de la angina de esfuerzo luego de presentar hemorra- gia y anemia, sin cambios transitorios del ECG Clase I A, y condicién grave: paciente que lue- go de 1 semana de haber presentado un infarto tiene angina de reposo recurrente con infrades- nivel del ST transitorio: Clase IM C con ECG positivo). ‘Como la Al es un proceso clinico dindmico, los pacientes podrin pasar en diferentes momen- tos de la evolucién por distintos grupos. Esto coincide muchas veces con los eventos fisiopa- tolbgicos subyacentes, en especial pensando que la trombosis en la Al es transitoria y tiene ten- dencia a la lisis espontdnea y a ser menos preva- lente con el paso del tiempo, coincidiendo con la estabilizacin del accidente de la placa ateros- clerética, lo que hace suponer, por ejemplo, que los eratamientos anticoagulances pueden ser de gran valor en sujecos de Clase I y de menor valor en los de Clase Il, con probable escaso valor en los de Clase 1. En aguellos con altera- ion de las condiciones extracardiacas y cambio del patron anginoso, deberd asumirse limitacion fija del flujo por obstruccién coronaria grave y no fisuras de la placa aterosclerdtiea con forma- cién de trombos (aunque no podria excluirse) Por este motivo no consideramos el grupo A como un cuadro de Al Por Glkimo, Bertolasi y colaboradores,87 ro- mando en consideracién la presentacién clinica de la Al, los antecedentes (duracion previa de la angina, [AM previo, etc.), la respuesta al tra- tamiento médico y tipos de cambio en el ECG, definieron distintos cuadros clinicos con dife- rente prondstico y respuesta al tratamiento. Ellos son: Angina de reciente comienzo (ARC): se ca- racteriza por sti aparicién én los 3 meses previos a la consulta. Segin su tolerancia al esfuerzo se divide en: clase funcional (CF) El y IIFIV de la NYHA, considerindose Gnicamente a aguella que tiene deterioro de la capacidad funcional (ILIV). También se la divide de acuerdo con la presencia o ausencia de IAM previo. Angina progresiva (AP): son los pacientes ‘con angina crénica estable (ACE) previa que en50 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, NOVIEMBRE DICIEMBRE 1993, VOL. 61, NO 6 los ltimos 3 meses presentan incremento de la frecuencia, intensidad y/o duracion de las cri- fi, sn eunir Tas caracteristcas del sindrome intermedio. Sindrome intermedio (SI): son dolores recu- rrentes (mis de 2 episodios) y prolongados de reposo, con respuesta pobre 6 nula a los nitri- tos, ausencia de desencadenantes extracardiacos, a menudo con cambios en el ECG transitorios, a veces arritmias transitorias y enzimas normales © algo elevadas ee el 50% por encima del valor maximo o basal), ‘Angina de Prinzmetal (A PZ): crisis de repo- so, por lo general nocturnas, con elevacién del segmento ST durante los episodios anginosos. “Angina posIAM (APIA): recurrencia de la 1a de reposo luego de las primeras 24 horas del IAM. Se divide en precoz (ocurre dentro del primer mes) y tardia duego del mes y hasta los 3 meses). Isquemia aguda persistente (IAP): e5 una forma clinica intermedia entre las Al y el [AM no transmural (IAM tipo T). Se caracteriza por presentar angor prolongado no recurrence (hasta 2 crisis), con alteraciones persistentes de la repo- larizacion ventricular (inversion de ondas 7), sin nuevas ondas Q patologicas y con enzimas nor- males © poco elevadas (hasta el 50% de la cifra normal maxima o basal). Angor iinico prolongado (AUP): dolor angi- noso prolongado, no recurrente, con cambios en el ECG o sin ellos, y sin aumento enzimitico. ‘Como evento aislado es dificil de definir su gra- vedad. Es necesario considerar los antecedentes y realizar un seguimiento longitudinal, obser- vando la evolucién. Mas adelante desarrollaremos los distintos cuadros elinicos. HISTORIA NATURAL DE LA ANGINA INESTABLE 1) Incidencia de IAM y muerte: es sabido que, considerada en forma global, la Al es un sindrome clinico que presenta mayor riesgo de muerte y de IAM que la ACE. Sin embargo, exis- te una gran variedad en la aparicién de eventos entre los distintos trabajos, por lo que es preciso dividir a los estudios segin se realizaran antes © después de la década del °70 para comprender fen patte las discrepancias. Antes de la década del 70, el pronéstico de los pacientes con Al era ominoso, con una tasa de IAM o muerte superior al 50%, considerando el tiempo de seguimiento (ver cuadro 1). Es de destacar que en estos estudios no estaba estandarizado el tratamiento médico y no reci- bian nitratos de accién_prolongada, beta-blo- queantes 0 agentes antitrombéticos. Sdlo se indicaban nitritos sublinguales para el alivio del dolor. En algunas series los sujetos recibian tra- tamiento anticoagulante con dicumarinicos, pero sin randomizacién previa. Después de 1970 se observd una disminucién iewportance en la incidencia de 1AM y mortalidad en los pacientes con Al (ver cuadros 2 y 3). La disminucign de la moreaidad y lainciden- cia de IAM en los estudios més recientes, tal vez pueda explicarse por la concurrencia de_vatios factores, entre ellos: 1) cambios en la definician de los cuadros clinicos © distintos criterios de inclusin y exclusion (por ejemplo, algunos tra- bajos excluyeron a los pacientes con evidencia de mala funcién ventricular y la mayoria de los estudios previos a 1970 no consideraba a aque- llos con ARC); 2) cambio en el concepto del manejo en la etapa aguda de la Al, con toma de conciencia en la prevencién de la muerte sibita, ‘con internacién rutinaria de los pacientes en unidad coronaria, reposo en cama y monitoreo continuo; 3) tratamiento farmacolégico inten- sivo con combinacién de drogas desde el inicio de la internacién (nitritos, beta-bloqueantes, bloqueantes cilcicos y drogas antitrombéticas ‘como [a aspirina y la heparina), sustituyendo el manejo previo con nitritos administrados exclu- sivamente en forma sintomitica ante los episo- dios anginosos; 4) uso racional de las escrategias de revascularizacién miocérdiea (angioplastia transluminal coronaria, cirugla de bypass), en especial en aquellos pacientes de alto riesgo (enfermedad del tronco de la coronaria izquier- da, angina recurrente a pesar del tratamiento médico, etc.); 5) toma de conciencia generali- zada sobre la importancia de la correecién de los factores de riesgo durante el manejo erdnico de los pacientes.20.21 2) Predominio temporal en la aparicion de Guadro 1 ‘Angina inestableantes de 1970 TAM Mortal Autor ne TAM Mert Seguimiento Beamah8 (1960) 100 4224 7 semanas-6meses Ley (1956) 1583932 meses Wood 19 (1961) 80-22-30 S meses Wakil! (1964) 156 49-24 Smeses Fromedio 7ANGOR INESTABLE j Osear Catlvato y col eventos: en la mayoria de los estudios clinicos se observa que la incidencia de eventos predo- mina en las etapas aguda y subaguda de la Al. Dunean#* hallé que cl 72% de los pacientes presenté los eventos mayores (muerte e TAM) dentro de las 6 semanas del comienzo de los sintomas y ascendié al 87% a las 12 semanas. Mulcahy? observé que el 75% de los 1AM se produjo en el periodo inicial de 28 dias luego del comienzo dei cuadro clinico, Severi,?* en un estudio de seguimiento de 10 afos, encontré que la tasa de mortalidad promedio fue del 2% anual, siendo mis frecuentes las muertes durante los primeros 6 meses de seguimiento. En los primeros 3 afios la mortalidad fue del 3%, comparada con la de los tltimos 5 afios (14%). En definitiva, el riesgo més alto de suliir complicaciones ocurre durante los prime- 108 3 meses posteriores al episodio agudo. 3) Recurrencia de angina- cruzamiento a tra- tamiento de revascularizacion- calidad de vida: la mayorfa de los sujetos con Al presenta buena respuesta al tratamiento médico inicial en la etapa aguda, y muchos continian asintomdticos u oligosincomdticos durante el seguimiento. Sin embargo, dentro de los casos que reciben ese tratamiento hay algunos que presentan angina recurrente en la unidad coronaria o que evolu- cionan en perfodos variables del seguimiento con angina CF IIL-V 0 nuevos episodios de Al recurrente. Muleahy,!® 2 en dos estudios acer- ca de la historia natural de la Al que involucra- ron 201 pacientes, hallé al ato de seguimiento que el 80% estaba libre de sintomas y sélo un 3% habja evolucionado con angina CF ILIV, siendo sometidos a cirugia de revascularizacién miocirdica. En el estudio NHLBI,!* de tratamiento mé- cuadeo 2 Angina inestable después de 1970 1AM Mortal sei dico versus quirargico en Al, el grupo de trata- miento médico tuvo una incidencia de cruza- miento al quirirgico del 36% debido a angina incapacitante en un periodo de 40 meses. Los pacientes con enfermedad de 1 vaso evoluciona- ron cn un 22% a angina CF ILIV, diferente a aquellos con enfermedad de 2 y 3 vasos (40% ). ‘Al afo, el retoro a la actividad laboral también estuvo relacionado con la extension de la enfer- medad coronaria (80% con 1 vaso versus 54% con 3 vasos). En el estudio de la Administracion de Veteranos,%* los cruzamientos a tratamiento quirirgico por sintomas inaceptables en los pa- lentes con manejo médico fue del 25x ene primer afo y del 43% a los 60 meses, En 6 me- ses de seguimiento, Duncan? observé una inci- dencia de angina refractaria del 12%, mientras que el 31% estaba asintomético y el 35% con angina de esfuerzo leve. El 80% retornd a la actividad laboral full time. Theroux"? tuvo una incidencia de angina refractaria del 23% en el grupo placebo, 16% en el grupo aspirina y 8% en el grupo heparina ANALISIS DE RIESGO EN LA ANGINA INESTABLE Como ya hemos visto, debido a la diversidad de ptesentaciones clinicas en la angina inestable, es importante detectar a aquellos pacientes que tend altas probabilidades de presentar even, tos (angina, muerte, IAM, cirugia) en la etapa aguda y durante el seguimiento, para asumir conductas apropiadas de prevencién secundaria, Los estudios clinicos que evalitan el riesgo de sufrir eventos centran el anilisis de los pacientes Cuadeo 3 $m actual de la angina inestable 1AM Borat Autor ~ euimiento NP ra) dad (me) 58 Lewis}? f1983) wns 2 meme em a382 __REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 1993, VOL. 61, N° 6 segin: comportamiento clinico, caracteristicas electrocardiogrificas y evaluacién funcional me- diante la prueba ergométrica graduada (PEG), el Holter y los estudios radioisot6picos. 1) Pacientes con angina inestable sospechosa: dentro de la polimorfa presentacién clinica de la Al, hay un grupo de pacientes que presenta do: lor precordial caracteristico con una frecuencia y gravedad suficientes para justificar su admision En unidad coronaria, aunque no tengan antece- dentes de angina 0 IAM ni cambios transitorios en el ECG o elevacion enzimética. A pesar de que es correcta la admision en unidad coronaria, ¢s dificil realizar a priori una prediecién sobre el grado de aterosclerosis coronaria (si es que la presenta) y la evolucin ulterior. Por ello resul- ta necesaria la observacion durante la incerna- cién para detectar angina recurrente con cam- bios electrocardiogrificos que confirmen isque- ee funcionales con el mismo objetivo. R, Wilcox® estudié a pacientes con Al sos- pechosa y los compard con aquellos con Al definida segin criterios clinicos (caracteristicas del dolor), antecedentes y los registros electro- cardiogrificos durante los episodios anginosos. Definid a los pacientes con Al sospechosa cuan- do no tenfan historia previa de angor o LAM, con angina de caracteristicas graves y ECG persisten- temente normal. Los pacientes con Al sospecho- sa eran mis jévenes y habia mayor proporcion de mujeres. La mortalidad hospitalaria fue 0 en ambos grupos, aunque durante el seguimiento fue del 7% en la Al definida versus 0% en la sospechosa. El 20% de los sujetos con Al defi- nida se reinterné por angina, en comparacion con el 2% en Al sospechosa. Ademés, el 88% estaba trabajando plenamente al aflo, con un 3s de angina crénica leve. En otro estudio, I. Wilcox estudié 2 grupos: uno con sintomas caracteristicos de Al (113 pacientes) y otro con sintomas no caracteristi- cos (83 casos), con un segumiento de 4 meses, ineluyendo s6lo aquellos con admision primaria al hospital, rechazando las derivaciones (en las que el diagndstico de AI serfa mucho mas pro- able}. El grupo con sintomas indefinidos tenia menor edad y_niveles de colesterol. Comparan- do los antecedentes, este grupo también tenia menos historia de angina previa (26% versus S4e; p< 0,001), de TAM (25% versus 42%) y de AP como criterio de admision (8% versus 50%). El 66% presenté coronarias normales © con lesiones no’ significativas (menores del 70%), comparado con el 12% en el grupo de Al definida. A los 4 meses, la incidencia de eventos mayores (IAM o muerte) fue del 1% en la AL sospechosa y del 12% en la definida (p< 0,05). En general, el prondstico de los pacientes con AI sospechosa parece ser muy bueno, con una tasa baja de eventos intrahospitalarios y aleja dos, una poblacion de pacientes mis jovenes y menor nimero de vasos 0 coronarias normales, por lo que siempre debe ineentarse un manejo conservador de estos casos. Es importante l perfodo de observacion en la unidad coronaria, tratando de detectar nuevos episodios sintomé- ticos y si se acompafian de cambios en el ECG compatibles con isquemia, lo que ayuda a definir con mis claridad el cuadro. 2) Angina de reciente comienzo: dentro del sindrome de la Al, este cuadro de presentacion clinica es reconocido, junto con la AP, en la mayorfa de los estudio’ clinicos. Se caractetiza por su particularidad angiogrifica y clinica, Pue- de comenzar con episodios de angina de esfuer- zo, permanecer estable o progresar a episodios de’ reposo con rapidez, que también puede ser cl sintoma inicial, Algunos la consideran como aquella que comienza en las 4 semanas previas a la consulta, y otros en los 3 meses anteriores. Nuestro. grupo,®?” considerando solo como Ala la ARC, CF ILIV, hallé compromiso de enfermedad de 1 solo vaso en el 51,4% de los pacientes y todos éstos presentaron ventric lograma normal. Otro hallazgo importante fue la ausencia de circulacién colateral en el 71,4%. La incidencia de 1AM en los primeros 4 meses fue del 34,2, En este mismo periodo se produ- jeron todas las muertes (8,5% ). No ocurrieron eventos mayores en el seguimiento promedio de 26 meses. Con respecto a la angina, al aio el 37% se encontraba asintomatico, 54% en grado Il de la NYHA y ninguno en CF IIFIV. Es de resaltar que ninguno de estos pacientes presen- taba antecedentes de IAM 0 secuela de necrosis en el ECG. Se excluyeron del andlisis los casos que tenfan coronarias normales. Victor®® estudié 75 pacientes en forma pros- pectiva con diagnéstico de ARC (< 3 meses de duracién) y encontré predominio de enfermedad de 1 vaso (52%) en el estudio angiogrifico, con respecto a lesion de mileiples vasos (p < 0,001) La arteria comprometida con mayor frecuencia fue la descendente anterior en el 77% de los ea- sos. En un 20% de los pacientes se detectaron coronarias sin lesiones significativas (de éstos, el 27m tenia diagndstico de prolapso de vélvula mitral por‘ecocardiograma). Ademis, la fraccién de eyeccién promedio fue del 65% en codo el grupo. En este estudio también se excluyeronANGOR INESTABLE | Oscar Carlevato y col los pacientes con IAM previo. Roberts* encon- tré en 329 sujetos con ARC sin IAM previo, predominio de enfermedad de 1 vaso (43% ver sus 27% cuando los, comparé con otro grupo con angina ctonica) 'y una baja incidencia de enfermedad de 3 vasos (23% versus 35% en la angina cronica) y del tronco de la coronaria iz- quierda (5% versus 10%). Los pacientes con ARC con criterios de “angina preinfarto” (de- finida como aquella grave, prolongada, con internacion para descartar [AM) tuvieron una ineklencia de eventos mayor del 16s represer tando un grupo de alto riesgo. En su mayoria los eager hombres, de menor edad y con mayor frecuencia de angina de Prinzme- tal que aquellos con angina cronica (10% ver- sus 2% ) ‘Si bien en los estudios iniciales realizados por nuestro grupo en la década del '70 la ARC cons- titufa un grupo de alto riesgo en las etapas aguda y subaguda para suftir IAM, ademis de buena evolucion durante el seguimienco, en la lima serie de 33 pacientes incluidos en nuestro hospi- tal se hallé una incidencia muy baja de [AM 0 muerte durante los primeros 4 meses posteriores a la internacién. Esto remarca la gran reduccion en la tasa de eventos mayores en este cuadro, que podria explicarse gracias al avance funda- ‘mental del tratamiento médico en la Al. En la coronatiografia, el predominio de enfermedad de 1 vaso y la poca incidencia de compromiso de tronco, no coinciden con los hallazgos angiogr- ficos promedio en la Al acuando se la considera en forma global (1/3 para enfermedad de 1,2. 3 yasos, y 10-15% para lesion significativa de tronco). A pesar del eseaso compromiso anatémico, el alto riesgo de eventos durante la etapa aguda en los estudios iniciales se puede explicar por la inestabilizacién de una placa aterosclerética poco significativa, con gran tendencia a la trombosis y el vasoespasmo. Luego de la estabi- lizacién de la misma el prondstico es excelente, ya que son pacientes con poca enfermedad coro- naria y buena funcién ventricular. El tratamien- to médico actual combate los fendmenos trom- béticos y vasoespisticos que ocurren en la placa complicada (cerreno donde actian Ja aspirina y la heparina), mejorando en forma espectacular cl pronéstico durante la etapa inicial, la de mis alto riesgo en este cuadro clinico. 3) Angina progresiva (AP): este cuadro cli- nico es definido como el aumento de la frecuen- cia, intensidad y/o duracién de los episodios anginosos, ademds del deterioro de la capaci dad funcional durante los 3 meses previos a la 383 consulta, en un paciente con ACE, sin reunir las caracteristicas del sindrome intermedio. Berto- lasi8®” observ que sélo el 11% presentaba enfermedad de 1 vaso y un 44% deterioro de la fancién ventricular en el ventriculograma. El 37%. tenia evidencias de IAM previo en el ECG. En el seguimiento a los 4 meses se hall6 una in- cidencia del 7 de IAM y mortalidad del 7% - En un perfodo de 47 meses, la mortalidad fue del 15s, sin variacion en la incidencia de [AM (7m). En cuanto a la sintomatologia clinica, slo el 3,7 permanecié asintomatico, 70% en angina CF Ll y 22% en CF ILIV. Los datos de'los ditimos 30 pacientes en nuestro hospital mostraron una incidencia de [AM y muerte del Sm en cada caso a los 4 meses de seguimiento, El 41% evoluciond con angina CF ILIV y el 25% con CF F-ll ‘Como podemos observar, si comparamos los resultados actuales con los previos, el riesgo de eventos en este cuadro elinico no disminuy6 de manera significativa, estando incluso una gran proporcion de los pacientes con angina inaceptable en el seguimiento. Esta falta de mejoria a. largo plazo podria deberse a que la enfermedad de miltiples. vasos es el principal determinante de la evolucién clinica. Este es, en definitiva, un cuadro clinico opuesto a la ARC, catacterizado por enfermedad coronaria difusa, con un gran componente de obstruccién fija al flujo coronario (es comin el marcapaseo auricu- lar positivo para isquemia en la unidad corona- ria), mayor frecuencia de [AM previo, pudiendo convertirse en la actualidad en el cuadro clinico de mayor riesgo luego del sindrome intermedio entre los pacientes con AL. 4) Isquemia aguda persistente (IAP): esta entidad clinica no ha sido reconocida por mu- chos autores, pero se caracteriza sobre todo por 1 © 2 episodios de angor prolongado, con inver- sidn_persistente de la onda T en el ECG, por lo regular en la cara anterior, sin elevaci6n enzimé- tica 0 de hasta el 50% con respecto a los valores, basales. En un andlisis prospectivo que incluyé 41 pacientes?” se analiz6 la evolucion hospita- laria y alejada. Durante la incernacién, el 66% permanecid asintomatico, el 32% tuvo episo- dios anginosos y s6lo se registré una incidencia de 1AM en el 2%. No hubo muertes ni presencia de insuficiencia cardfaca, Comparada con los otros cuadros de Al, observamos que la [AP se caracteriza por poseer identidad propia, con una baja incidencia de IAM, sin muertes ni insu- ficiencia cardiaca, pero con una tasa elevada de eventos isquémicos. En el andlisis de la evolu- cién de 24 pacientes tampoco se produjo insult584 Ciencia cardfaca o mortalidad (teniendo en cuen- ta que varios fueron operados), estando el 52% asintomético, pero habiendo presentado even- tos anginosos el 48% (con 2% de [AM). Al igual que en la etapa hospitalaria, el cuadro presenta gran incidencia de angina, con escasos eventos mayores y una evolucién predecible, ya que los sujetos que tuvieron IAM durante el soguimien- to presentaron sintomas con anterioridad. La angiografia realizada en 29 casos mostré lesién de'1 vaso en 15, compromiso no significative © coronarias normales en 5 y participacién de 2 0 3 vasos en los 9 restantes. Ademés, 25 de los enfermos presentaron obstruccion proximal gra- ve de la arteria descendente anterior, con un valor predictivo positivo del 72%. La mayorfa tenia funcidn ventricular conservada. Las ondas T negativas constituyen la “memoria” de un evento isquémico serio, corroborado por la posi tividad del 25% mediante captacién miocardica con pirofosfato de tecnecio. Esta positividad confirma que esta isquemia aguda transitoria con ondas T negativas persistentes (de ahi el nombre isquemia aguda persistente) presenta tn algunos" casos la gravedad suftlente como para producir pequefios grados de necrosis, quizés intramural, en un grado inferior a la producida en los individuos con IAM tipo T, donde ya se registra elevacién enzimitica con criterios de necrosis, Otros autores, considerando a pacientes con ondas T negativas en el ECG, encontraron en ellos un subgrupo de alto riesgo para sufrie eventos mayores (Haines® 38%, y Granborg? 31}, aunque es conveniente aclarar que no son pacientes homologables desde el punto de vista clinico, ya que no se especifican las caracteristi- cas nila evolucién de la angina. Es factible que las diferencias se deban a que en la IAP el episo- dio isquémico no es recurrente y en los otros estudios se incluyen pacientes con Al sin hacer distinciones en el cuadro clinico de admisién. ‘A pesar de esto, estos estudios coinciden, como en nuestra experiencia, en la altisima prevalencia de compromiso proximal de la arteria descen- dente anterior. La excelente evolucién con escasos eventos smayores permite un manejo conservador durante Ja etapa aguda, para realizar luego una evalua- cién funcional del grado de isquemia residual y actuar en consecuencia. En la década del '70 nuestro grupo observé que la IAP era un cuadro Clnico il para distinguir a un grupo de pacien- tes con caracteristicas similares a la ARC, pero gue a diferencia de ésta presentaban una ba; tasa de eventos intrahospitalarios. En la actuali- REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, NOVIEMBRE DICIEMBRE 1993, VOL. 61,N° 6 dad esta diferenciacion ve disminuida su utilidad clinica debido a la impresionante mejorfa pro- néstica deteetada en la ARC. 5) Sindrome intermedio (SI): chisicamence el SI fue definido por nuestro grupo como el dolor anginoso de reposo, prolongado, con poca res- puesta a los nitratos, recurrente (mis de 2 epi- sodios), con cambios clectrocardiogrificos tran- sitorios o sin ellos y sin evidencias de necrosis, justamente intermedio entre el dolor de los pa cientes anginosos estables y aquellos con IAM. vakil,?? en uno de los estudios clinicos mas antiguos, lo definié como el dolor prolongado de mis de 15 minutos de duracién, con ausen- cia de necrosis miocardica. Es de destacar que no consideré la recurrencia de los episodios (podfan ser aislados o miltiples). En el segui- miento de 3 meses de 251 pacientes con este cuadro clinico, el 36% desarrollé IAM. Fischl?? estudié un grupo de 23 sujetos con SI, definido como angina de reposo mayor de 20 minutos de duracion, alivio parcial o nulo con los nitritos, ECG con alteraciones reversibles del segmento ST-T y ausencia de necrosis. Los pacientes debian vener mas de 1 episodio angi- oso. Algunos se manejron con tratamiento médico y otros fueron operados. La presion de fin de diastole del VI promedio fue de 12 mmHg, mis alta que el promedio normal. Sélo 9 casos fueron tratados médicamente, A los 32 meses, 1 paciente estuvo asintomdtico, 5 con angina estable en tratamiento médico con propranolol y 3 tuvieron [AM fatal dentro de los primeros 8 meses (33%), configurando un panorama desa- lentador. Nuestro. grupo: estudié 24 pacientes con Sly tratamiento médico. A los 4 meses de seguimiento la incidencia de IAM fue del 38% y a mortalidad del 29% , aleanzando el 42 alos 2 afios. También a los 4 meses el 16% se encon- traba asintomético, 42% con angina CF II y 13« con CF ILIV. El 50% tenia ventriculogra- ma anormal y el 75% enfermedad de méltiples vasos. En consecuencia, es importante destacar que éste es el cuadro clinico que reviste mayor gravedad en la Al, con gran incidencia de [AM y mortalidad en etapa aguda, y su correcto reco: nocimiento debe levar a adoptar actitudes tera- péuticas agresivas. En la actualidad, la disponi- bilidad amplia de la cirugia de revasculatizacion y de la angioplastia hace que este cuadro se vea on mucha menos frecuencia, 6) Angina pos[AM (APIA): se la define co- mo ‘gvele ‘que se presenta luego de las 24 horas de evolucién del IAM. Este cuadro clinico posee tuna complejidad y caracteristicas distintivaslevato y cal ANGOR INESTABLE [ Oscar dentro de la Al, por lo que merecerfa un anilisis mucho mis eat fanea del alcance de esta monografia, en la que sblo delinearemos sus caracteristicas principales. Nosotros lo defini- mos como el dolor anginoso que ocurte en re~ poso Iuego de las 24 horas iniciales del 1AM, dividiéndolo en precoz (hasta los 30 dias) y tardio (hasta los 3 meses). El cuadro més grave y habitual es el APIA precoz. Otros autores re- quieren la presencia de cambios en el ECG en la definicién. El APIA tiene caracteristicas peculiares desde el punto de vista angiogréfico, muy relacionado con el fisiopatoldgico.” Nuestro grupo describié varios patrones: a) necrosis més pequefia que el rea amenazada por la arteria lesionada, con el vaso permeable; b) deterioro de la circulacién colateral por obstruccion de la arteria de ori- gen, comprometiendo el aporte en Areas distan- tes; ¢) lesiones significativas de otros vasos, y d) aneurisma ventricular izquierdo. Son clasicos los trabajos de Schuster y Bulkley quienes agruparon a los pacientes en aquellos con isque- mia en la zona del IAM y los que presentaban isquemia a distancia, encontrando en la mayo- ria enfermedad de miiltiples vasos y una mortali- dad mayor en los Gltimos (44% versus 15% } Nuestro grupo estudié 20 pacientes. La enfer- medad de 2 y 3 vasos fue predominante (95% } junto con ef ventriculograma anormal (80% ). Después de 34 meses de seguimiento, la morta- lidad fue del 40% y la incidencia de 1AM del 10%. Sélo el 15% se encontraba asintomitico. Otros estudios demuestran en general una alea probabilidad de sufrir eventos mayores, consti- tuyendo éste uno de los grupos de més alto riesgo dentro de la Al. Los pacientes de menor riesgo son aquellos con pocos antecedentes angi nosos previos al IAM {pacientes ‘sin tiempo"), con episodios aislados de APIA en el mismo te- rritorio del infarto previo, sin cambios en el ECG y que responden de manera satisfactoria al tratamiento antianginoso. 7) Angina de Prinzmetal o angina variante (AV): es definida como aquella que presenta supradesnivel del segmento ST transitorio du- rante los eventos anginosos. El mecanismo fisio- patolégico involucrado a menudo es el vasoes- pasmo de los vasos spicérdicos, aunque ésta es solo una visién parcial del espectro que presenta el cuadro. Conti®® asigna prevalencia del meca- niismo vasoespastico para aquellos pacientes que Presentan arterias coronarias normales o lesiones no significativas, y al mecanismo trombético ins- talado sobre una placa aterosclerdtica complica~ da cuando el cuadro clinico se presenta en arte- 585 rias con lesiones fijas que ocasionan reduccién Thacidla de in luz del vaso, habiendo un abanico intermedio donde ambos mecanismos pueden ser complementarios. Es de esperar que si la trombosis desempena un papel fisiopacolégico principal en la Al, en la mayorla de los casos de AY, ésta_sea uno de los mecanismos responsa- bles, producto de la lesion endotelial en las pla- cas aterosclerdticas, asociado con mecanismos vasoespasticos, que pueden ser desencadenados por la liberacin de sustancias plaquetarias (por ejemplo, tromboxano Az). Una de las caracte- risticas del cuadro es el mayor riesgo de IAM en aquellos sujetos con lesiones.aceroscleréticas avanzadas (20% versus 10% con coronarias nor: males), y también una mayor mortalidad en el mismo’ grupo (12% versus 2% con coronarias normales).®” La mayor parte de los eventos ocurre durante la etapa aguda (80-90%) y los que evolucionan bien durante este lapso tienen en general bajo riesgo en el seguimiento, tal vez relacionado con predominio de enfermedad de 1 vaso © coronarias normales (60-70%), menor edad y buena funcion ventricular. El prondstico parece ser peor en aquellos con enfermedad coronaria significativa y en los que presentan episodios sincopales en relacion con las crisis anginosas, vinculados con arritmia ventricular grave. Otto de los hechos destacables es la posi- bilidad de remisién de una buena proporcién de los casos luego de pasar la etapa aguda. Waters ® hallé una ineidencia de remision del 45% al afio en 100 pacientes con AV, definida como la au- sencia de sintomas luego de 3 meses de discon- tinuar el tratamiento médico. Yasue® descri- bid una sobrevida del 98, 97, 97 y 93% a 1, 3, 5 y 10 afios, respectivamente, en un grupo de 245 pacientes con AV, hallando como predicto- res de IAM la extension de la enfermedad co- ronaria y el supradesnivel simuleéneo en cara anterior ¢ inferior. 8) Cambios electrocardiogréficos en la angina inestable: los cambios clectrocardiograficos du- rante los eventos anginosos en la Al son bisi- camente tres: supradesnivel del segmento ST, in- fradesnivel del segmento ST y positivizacion de ondas T negativas. Desde el punto de vista fisiopatologico, el tipo de cambio obedece a alteraciones en la irrigacién miocardica diferen- tes. Durante los ataques de angina variante con supradesnivel del segmento ST se demostré me- diante gammagrafia con talio 201 que se pro- ducia una reduccién segmentaria y transmural del flujo sanguineo miocirdico, que coincidia con la demostracién angiografica de oclusion total del vaso responsable de los cambios en el586 ECG.*! Parodi*? analizé 14 pacientes con infra- desnivel del segmento ST y 7 seudonormaliza- cién, realizando perfusion con talio durante los episodios de dolor precordial. Hallé que los pa- cientes que tenian positivizacién de las ondas ‘T negativas presentaban, al igual que aquellos con supradesnivel del segmento ST, isquemia transmural y buena correlacién de las deriva- ciones afectadas con el vaso responsable, En cambio, en los individuos con infradesnivel, la perfusién tuvo limites poco definidos debido: a isquemia subendocardica, ademés de lesiones coronarias graves. Yasue*? estudié los hallazgos angiograficos en 54 pacientes con angina inducida o esponti- nea, comparando los episodios de supra e infra- desnivel del segmento ST. Encontré que el 76% de los pacientes con supradesnivel tenia oclusion total de los vasos y otro 21% oclusién subtotal, mientras que aquellos con infradesnivel del segmento ST presentaban suboclusién (31%), estrechamiento. difuso de un vaso epicirdico (35%) y oclusién total del vaso (11%), pero recibiendo abundante circulacién colateral. Tam- bign se vio en las oclusiones totales de vasos epicardicos poco desarrollados o ramas peque- ‘tas. Los pacientes con supradesnivel del segmen- to ST tenian menos circulacién colateral (6% versus 50%; p< 0,001). En definitiva, tanto el supradesnivel del segmento ST, como la positivi- zacién de las ondas T negativas implican isque- mia eransmural, mientras que el infradesnivel se relaciona con la isquemia del subendocardio. En cuanto al signifleade pronéstico del ECG en la Al, ya hemos visto que los pacientes con ECG normal y que no presentan alteraciones transitorias tienen en general buen prondstico durante la etapa aguda y en el seguimiento. ee ee rere implican mayor riesgo de sufrir [AM o muerte, como ya fuera notado por Gazes,? Olson y Norlander.#® Varios estudios han comparado el significado prondstico del supra y el intrades- nivel del segmento ST. Papapietro“® estudio 97 casos con Al, hallando que la magnitud del cambio electrocardiografico tenia buena corre- lacién con la extension de la enfermedad coro- naria. Asi, los pacientes con enfermedad de 3 vasos tenfan una magnitud de cambio del seg- mento ST de 2,240,4 mm, comparado con los siujetos con enfermedad de 1 vaso (1,4 # 0,1 mm) © de 2 vasos (1,340, mm). Es de destacar que tno se incluyeron en él andlisis los pacientes con enfermedad de tronco © coronarias normales y hubo predominio de lesién de 1 y 2 vasos. En un estudio prospective de 46 pacientes con REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, NOVIEMBRE DICIEMBRE 1993, YOL. 61, NO 6 Al, Sclarovsky47 los dividié en 2 grupos segiin el ‘cambio del ECG intradolor: grupo A, con infradesnivel del segmento ST. Todos los pacien- tes tuvieron infradesnivel en V4 y V5 y ninguno en V1. Grupo B: Supradesnivel del ‘segmento ST, con predominio en las derivaciones V2 y V3. Este iltimo grupo involucré individuos mis jovenes (35 versus 61 aflos), con predominio de enfermedad de 1 vaso (70%). En el grupo A el 38% presenté enfermedad de tronco en la angiografia y 31% equivalente de tronco (obs trucciones proximales de la descendente ante- rior y la circunfleja), comparado con 5%, y 5% para ambos hallazgos en el grupo B (p= 0,02). En otro estudio complementazio, los mismos autores evaluaron en forma retrospectiva 32 casos con Al que desarrollaron IAM durante la hospitalizacién. Encontraron que aquellos con infradesnivel del segmento ST en el ECG cenfan mayor edad y una mortalidad elevada al evolu- cionar al infarto (77%). Las causas de muerte fueron: disociacion electromecanica y shock cardiogénico. La autopsia realizada en 4 sujetos revel6 obstruccién total del tronco de la coro- naria izquierda. Ademds 9 de 13 pacientes esta- eg oe yeas ere todos evolucionaron con IAM subendocardico. Los que ingresaron con supradesnivel del seg- mento ST estaban en su mayoria en clase A de Killip (79%) cuando evolucionaron al 1AM. Sdlo 1 de 19 muri (5% }, y todos desarrollaron IAM transmural. La presencia de angina previa, fue mis frecuente en los pacientes que presen- taron infradesnivel del segmento ST (77% ver sus 11%}. De Servi*® comparé 219 pacientes con eleva cién del segmento ST 0 seudonormalizacion (grupo 1) versus 220 con depresién del segmento ST (grupo II). Este Gltimo grupo tuvo mayor frecuencia de hipertension arterial, diabetes, infarto previo (99% versus 17%), angina estable y AP como motivo de internacién (82% versus 29%). En el grupo I el cuadro clinico pre- dominante fue la ARC. La presencia de taquicar- dia ventricular, fibrilacion ventricular o bloqueo ‘AV de tercer grado fue mas comin en los pacien- tes del grupo I durante los eventos anginosos. El grupo IT tuvo mayor derivacién a cirugia para el control de los sintomas. Durante el seguimiento, los pacientes del grupo I manifestaron mejor evolucién. Severi?? encontr en un seguimiento ‘a 10 afios de enfermos con Al que aquellos con supradesnivel del segmento ST 0 cambios de Ja onda T presentaban mejor sobrevida que los que tenfan infradesnivel del segmento ST en el ECG con dolor (82% y 92% versus 70% respec-ANGOR INESTABLE | Oscar Gaslevaco y col. tivamente; p<0,05). Plotnick® analizé los indicadores clinicos para la deteccion de la en- fermedad de tronco y encontré que la AP, los cambios concordantes del segmento ST en cara anterior ¢ inferior con infradesnivel y la calcifi cacién radiosedpica del tronco fueron los pre: dictores mds importantes para padecer esta en- fermedad, aunque son de aplicacién clinica limitada debido a su baja sensibilidad y valor predictivo.. En resumen, los easos con Al y supradesnivel del segmento ST en el ECG son mis jovenes, tienen mayor frecuencia de ARC como cuadro. de presentacin, buena funcién ventricular, ma- yor riesgo de IAM durante la etapa hospitalaria, pero bajo riesgo en el seguimiento, con escasa mortalidad. Predomina la enfermedad de 1 vaso En cambio, los individuos con infradesnivel del segmento ST son de mayor edad, con AP como cuadro clinico més probable, mayor incidencia de angina cronica, infarto previo y deterioro de hh funcién ventricular. Tienen riesgo de mortal dad en la etapa aguda que se mantiene durante el seguimiento, ademas de predominio de 3 vasos y tronco de la coronaria izquierda. La angina refractaria y la derivacion a cirugia de bypass es mds corriente en este grupo. 9) Angina refractaria al tratamiento médico: Ja angina refractaria que persiste a pesar del tra- tamiento médico es, en ki mayoria de los traba- jos de evaluacién de riesgo en la Al, uno de los principales predictores de mala evolucion intra- hospitalaria y en el seguimiento. Gazes™? en- contré que los pacientes con dolor intrahospi- talario persistente © historia de angina previa positivos, y cambios en el segmento ST-T in- tradolor, constituian un subgrupo de alto riesgo, con una sobrevida anual de slo el 57%, com: parado con el 82% en el grupo de bajo riesgo. En otro estudio, Olson* hallo on los pacientes con angina persistente, ECG isquémico y piro- fosfato positivo una mortalidad al aio del 58% Malcahy,?? en un trabajo ya citado de historia natural de Al, describié al dolor persistente in- trahospitalario como predictor de evolucién desfavorable para eventos mayores. En los suje- tos con angina refractaria al eratamiento médico se indica la revascularizacion de urgencia debido a la alta frecuencia de eventos intrahospitalarios y durante el seguimiento. Es de notar la redue- cion importante en la incidencia de angina re- fractaria con la introduccién de la heparina, 10) Otros indicadores de riesgo: otros facto- res que indican mayor riesgo elinico en a Al son: deterioro de la funeién ventricular, antece- dentes de infarto previo (intimamente relaciona- se? do con el primero, ya que los pacientes con Al e IAM previo tienen en su gran mayorfa dete- riore de la funcion ventricular izquierda), enfer- medad de 3 vasos y del tronco de la coronaria izguierda. Waters® describié mala evolucién de los sujetos internados con Al y antecedentes de cirugia de revascularizacién. La causa del mal pronéstico fue la imposibilidad de revasculari- 2acign completa en Is mayoria de los casos que ya fue descripta como factor de mala evolu: cian en el seguimiento de pacientes sometidos a cirugia. PAPEL DE LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN LA EVALUACION DE LOS PACIENTES CON ANGINA INESTABLE ‘A) Prueba ergométrica graduada (PEG): en alguna oportunidad, luego del surgimiento de la cirugla de revascularizacion, se pensd que los pacientes con Al (entidad que presentaba un riesgo elevado de IAM y muerte) debfan ser so- metidos a cinecoronariografia de urgencia y tratamiento quirérgico. Sin embargo, los estu- dios randomizados de cirugia en la Al no demos- traron que esta estrategia agresiva aplicada glo- balmence al total de los pacientes prevenga la mortalidad 0 el IAM. De alli que la evaluacién funcional no invasiva sea otro pilar fundamental en la determinacién de grupos clinicos con riesgo incrementado. En los comienzos se decia que la ergometri estaba contraindicada en la Al debido a la po: bilidad de desencadenar infarto por el ejercicio. El primer estudio que desmintié este axioma fue cl de Nixon en 1980.5 Estudio 61 pacientes consecutivos, 42 de los cuales recibieron propra- nolol en el momento de la prueba (realizada lue- go de 1 semana sin sintomas). Ningén paciente tuyo recurrencia de angina o IAM precipitados por el estudio. La PEG fue positiva (por angina ylo infradesnivel del segmento ST > 1 mm) en el 56%. Los cambios electrocardiogrificos in- ducidos por el ejercicio predijeron la recurrencia de Al luego del alta hospitalaria. Butman ® evalué 125 pacientes en forma pre- cor luego de la estabilizacién del cuadro clinico {con un periodo asintomdtico minimo de 3 dias). Las PEG no tuvieron complicaciones. La prueba positiva se observé en 60 casos (48% ). Alaffo, el 87% de estos pacientes tuvo evolucién clinica desfavorable (angina CF IILLV, cirugia, [AM o mortalidad globalmente considerados), versus el 29% con prueba negativa (p < 0,001). El 100% de los que presentaron angina e infradesnivel en588 la etgometria tuvo evolucién desfavorable. La angina también fue un excelente predictor de sintomas incapacitantes (angor CF IIFIV). En un estudio complementario, el mismo autor™ compard los resultados de la prueba de esfuerzo con los hallazgos del estudio hemodinémico en 78 pacientes con Al. Todos se hallaban bajo los efectos de tratamiento médico y el seguimiento fue de 1 afio. El 46% presenté pruebas positivas. E1 92% de los pacientes con pruebas positivas tuvo enfermedad de miltiples vasos en la angio- gafia, compando con el 43% cuando bs FEG jue negativa (p< 0,001). El 83% de aquellos con pricha postive rave evoluciondesfavorable (igual definicign que en el trabajo precedente), versus el 33% con pruebas negativas. La sensibi lidad (S) de la PEG para detectar enfermedad de mileiples vasos fue del 65%, la especificidad {(E) del 89%, el valor predictive positivo (VP*) del 92% y el valor predictive negativo (VP—) del 57%. Al analizar el subgrupo con enferme- dad de miltiples vasos y PEG *, se observé que el 91% tuvo evolucién desfavorable, Por el con- trario, la evolucién fue favorable con PEG ne- gativa y compromiso anatémico de 1 vaso en €196% de los casos. Swahn® estudid el valor pronéstico de la PEG prealta en 400 pacientes con ARC (48% ), P (26%) y los restantes con IAM no Q (por definicién correspondian a IAM tipo T). La PEG se realiz6 al segundo o tercer dia desde el inicio del cuadro y al séptimo dia de evolucién del TAM no Q. Cuando el infradesnivel del segmento ST era mayor de 1 mm, acompafado de angina y tun doble producto (ITT) menor de 13.500, el 40% presentd IAM, muerte o derivacién a ciru- gia. Estos eventos en pacientes sin aquellas ca- racteristicas se observaron s6lo en un 2,5%. El IAM ocurrié en el 10% de los sujetos con PEG de algo riesgo y en el 2% de aquellos con ergo- metria sin esas condiciones. Los predisponentes para tener una PEG* prealta fueron: edad mayor de 35 aiios, BOG patoldgico de ingreso con cuadro clinico de AP. Un hecho destacable es la diferen- cia que las variables clinicas, electrocardiografi- cas y ergométricas tienen segin el sexo, como predictores de enfermedad coronaria significa- tiva. El 100% de los hombres con AP e infrades- nivel del segmento ST intradolor tenian enfer- medad coronaria. En las mujeres con estos mis- mos datos, solo se observé coronariopatia en el 50% de los casos. _— Severi,®© en un grupo de 374 pacientes, ana- liza la sobrevida segin la informacion obtenida por el ECG basal y durante el ejercicio. El se guimiento fue de 8 afios. Los pacientes con ECG REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, NOVIEMBRE DICIEMBRE 1993, VOL. 61, NOG y PEG normales tuvieron una sobrevida del 100%. Con el ECG~ y PEG* la sobrevida fue del 97%, con ECG patolagico y PEG— sobre- vivid el 88% y con ECG patoldgico y PEG* la sobrevida a 8 ailos fue del 71%. Estos elementos sencillos y de fcil acceso permiticron discrimi- nar los pacientes con excelente prondstico evi tando, entre otras cosas, la realizacion de CCG En fecha reciente nuestro grupo® evalu 104 pacientes con AI mediante PEG antes del alta hospitalaria. EI 30% de las pruchas fueron po- sitivas (por angor y/o infradesnivel del segmento ST > 1 mm), 58% insuficientes y 12% negati- vas. El valor’ pronéstico del _método para la aparicién de angina CF I-IV fue: $ 61%, E 79%, VP* 459. i VP 88% (p< 0,005). El valor prondstico de las pruebas insuficientes fue ‘similar al de las negativas. El ITT fue menor en los individuos con evolucién desfavorable: 14.794 + 2.945 versus 19.718 * 7.533 (p < 0,05). En definitiva, la ergometria agrega valor pro: néstico adicional en los pacientes con AI, siendo tun predictor tiil para la aparicion de eventos du- ante el seguimiento y compromiso angiografico de miltiples vasos. El resuleado negativo implica un pronéstico favorable. B) Monitoreo por Holter. Papel de la isque- mia silente (IS): en la enfermedad coronaria los episodios isquémicos pueden estar acompatiados por dolor anginoso o ser asintométicos (silen- tes). En los diltimos aftos surgié el concepto de carga isquémica total (total ischemic burden) como método evaluativo del prondstico en los pacientes con coronariopatia. Esta carga 0 mon- to, isquémico total incluye los episodios sinto- maticos y silentes, asi como la duracin total de Jos mismos.%* Se ha postulado que los pacien- tes que presentan isquemia silence estin expues- tos a mayor riesgo, debido a que el déficit de alarma anginosa impide la detencidn del meca- nismo desencadenante de la isquemia, como ‘ocurre con los sujetos que presentan sintomas. Para la deteecién del nimero, caracteristicas y duracion total de los episodios isquémicos se utiliza el registro Holter. Johnson ® incluyé 92 pacientes con diagnés- tico de Al para monitoreo clectrocardiogréfico con Holter desde el inicio de la internacion (gra- bacién promedio de 27 horas). E1 77% no tuvo. alteraciones del segmento ST durante el moni- toreo. Este grupo tuvo predominio de enferme- dad de 0 a 1 vaso (+ del 60%), con derivacion a cirugla por enfermedad de cronco o angina refractaria del 18%. A los 3 meses el 83% pre~ sentaba buena evolucion (sin IAM, muerte 0 angina CF ILIV). El 23% restante tuvo cambiosANGOR INESTABLE | Oscar Carlevaro y cl del segmento ST-T en el Holter. En estos casos se observ una incidencia de lesion de tronco © 3 vasos del 75% (p< 0,001). El 13% mostro evidencias de vasoespasmo. En este grupo, el 57% fue derivado a cirugia por enfermedad de tronco o angina refractaria; 12 pacientes no se ‘operaron: 4 por angina variante que evoluciona- ron sin sintomas con el tratamiento con blo- queantes cilcicos. De los 8 restantes, la mayo- ria present mala evolucién clinica (1 muerte, 3 IAM y 3 angina CF ILIV). También hallaron taquicardia ventricular en 5 casos durante el monitoreo: todos tenian enfermedad de 3 vasos, 1 murié y 2 sufrieron [AM. Gottlieb analizé el significado de la IS en 70 pacientes con Al mediante monitoreo Holter, con seguimiento inicial de 1 mes. El Holter se colocé en el momento de ingreso; 37 tuvieron IS (grupo 1) y 33 no (grupo Il). En el grupo t predominaron los episodios silentes (90%) y la duracién promedio de los mismos fue de 20 mi- nutos. Al mes hubo 10% de incidencia de infar- to y 18% fue a cirugia por sintomas recurrentes. Pertenecian al grupo 1 6 de los 7 pacientes con IAM y 10 de los 13 derivados a cirugia (p< 0,002). Aquellos con IS de mas de 60 mi- nutos/24 horas tuvieron peor pronéstico. La IS en el Holter fue el predictor mis poderoso de IAM y recurrencia de los sintomas en las prime- ras 48 horas. La fraccién de eyeccion promedio fue mas baja en el grupo I, quizas por miocardio atontado. En una publicacién posterior® los mismos autores revelaron el seguimiento a 2 afios de estos pacientes. Hubo 10 AM (2 fata- les) en el grupo 1, comparado con 1 no fatal en el II (p< 0,01). La revascularizacion se llevo a cabo en 11 sujetos del geupo I y en 5 del grupo IL (p < 0,05). Nademanee® estudié en forma prospectiva 49 pacientes con Aly monitoreo por Holter lue- go de la estabilizacién del cuadro con tratamien- to médico y previo al alta, La evolucién desta- vorable a los 6 meses consistid en la muerte, el 1AM o la revascularizacién por sintomas inacep- tables. Se consideraron los cambios del segmen- to ST y de la onda T (scudonormalizacién o ne- gativizacién), Se dividid a los pacientes en tres grupos: A (20 pacientes), sin isquemia en el Holter; B (11 casos), con isquemia menor a 60 minutos/24 horas, y C (18 enfermos), con isquemia petal de 60° minutos/24 horas. Los pacientes del Gltimo grupo presentaron predo. minio de enfermedad de 3 vasos proximal o del tronco de la coronaria iequierda (10 casos) ver- sus 2 del grupo By 1 del grupo A. De los 18 del grupo C, 17 fueron derivados a cirugia o seo suftieron IAM. El grupo B present6 buena evo- ucion en el 70% de los easos, mientras que el Alo hizo en el 95% Ninguno de los estudios mencionados diseri- mind si la IS pura, sin episodios sintométicos asociados, tenia significado pronéstico adicional en los pacientes con Al. Por este motivo, en nuestro Servicio™ se analizaron 45 sujetos in- ternados con ARC (20 casos) o AP (25 enfer- mos}, con cambios del ECG intradolor. Se registré Holter de 24 horas luego de 48 horas de tratamiento médico, excluyendo a aquellos con angina refractaria, Se considerd isquémico al desnivel del segmento ST > de 1 mm y de mds de 1 minuto de duracién, 0 a la inversion de la onda T con respecto a la basal. El 29% re- velo isquemia en el Holter (13 pacientes): 2 junto con angina y 6 exclusivamence silentes. Hubo 7 eventos mayores (necesidad de revascu- larizacion o IAM) y 6 eventos menores (angina controlable). El] 39% con Holter tuvo eventos mayores versus el 6% con Holter (p< 0,01). En cuanto a los eventos menores, la diferencia fue similar (31% versus 6%). Sin embargo, to- dos los pacientes con Holter’ y eventos mayores tuvieron episodios de angina. Por el contrario, ninguno con 1S exclusiva present eventos ma- yores. Para estas situaciones el VP* fue del 39% y el VP del 94%. La duracion de la cat- g isquémica total fue de 237+ 186, 178+ 319 y 53435 minutos en pacientes con eventos mayores, menores y asintomdticos respectiva- mente (p<0,05 para eventos mayores versus asintomaticos). De estos hallazgos podria con- cluirse que la duracién de la isquemia detectada por Holter se correlaciona con la evolucin hos- Pitalaria y que la presencia exclusiva de 1S im- plica un buen pronéstico. C) Estudios radioisotapicos: los estudios ra- divisotépicos en pacientes con Al han servido para comprender la fisiopatologia y el pronds- tico a largo plazo. Ya hemos mencionado que Parodi*® realizé perfusién con talio en reposo. durante los episodios isquémicos en pacientes con infradesnivel del segmento ST y seudonor- malizacion de ondas T negativas, hallando de- feetos segmentarios de perfusion en los tltimos y difusos en los primeros. En los defectos seg- mentarios se observaba coincidencia con las derivaciones del ECG comprometidas, mientras que en los difusos no podia correlacionarse. De esta manera se infirié que la seudonormaliza- cin correspondia a isquemia transmural, mien- tras que el infradesnivel del segmento ST se relacionaba mas con el déficie de perfusion de las porciones subendocérdicas. Dentro del mis.590 mo grupo los autores observaron reduccién segmentaria de la perfusion durante los episodios espontineos de angina variante. ‘Olson realizé en 150 pacientes con Al es- tudios de captacién de pirofosfaro de cecnecio entre 1 y 4 dias de ocurrido el evento isquémi- £0, demostrando captacian en el 33% de los casos, de caracteristicas difusas, como se observa en el IAM subendocardico, acompafiada por lo general por cambios en el ECG y con negativi- zacién de la prueba realizada en el seguimiento en la mayorfa de los casos (85% }. La captacion positiva fue el mejor predictor de mortalidad en el seguimiento, y aquellos enfermos con angina acompafiada por cambios en el ECG y pirofosfaco* tuvieron IAM o muerte en un elevado porcentaje durante el seguimiento, cons- tituyendo el subgrupo de alto riesgo. Lee® comparé la PEG y la perfusion con talio de reposo y esfuerzo ch el diagnéstico de enfermedad coronaria en pacientes asintomaci- cos luego de episodios de angina de teposo. La PEG fue + en el 45x, insuficience en cl 45% negativa en el 10% restante. La S fue del 52s, la E del 33%, con un VP* del 93% y un VP~ del 67%. El talio tuvo una § mucho més alta (91%), con una E del 58%, un VP* del 91% y un VP~ del 58%. Concluyen que el estudio de perfusion agroge informacion. dlagnétiea en individuos con PEG insuficiente. En otros 67 pacientes® se levaron a cabo PEG y talio luego de 4 dias del evento agudo. En los sujetos con enfermedad de 1 vaso 0 co- ronarias normales las variables halladas en las pruebas funcionales fueron similares. Sin em bargo, los pacientes con enfermedad de 3 vasos tuvieron menor duracién del ejercicio, menor FC y TA méximas, ademés de mayor depresion del Segmento ST (—1,5+ 14 versus —0,5+ 1,2 para 0, 1 0 2 vasos; p< 0,05}. También se observé un tamafio mayor del defecto de perfusion en la enfermedad de 2 y 3 vasos, comparado con 0.0 1 vaso. Los predictores de enfermedad de multiples vasos tueron: presencia de angina, du- racion del esfuerzo menor a 6 minutos, infra- desnivel del segmento ST > 1 mm y mas de 1 segmento con hiperfusién en el talio. Usando el anilisis de regresién méltiple, el tamaiio del defecto fue el mejor predictor de extension de enfermedad coronaria. Freeman® también analizé el valor predictivo de la perfusion de reposo para los eventos in- trahospitalarios, encontrando defectos miltiples ten la mayoria de los pacientes con IAM previo. HL 87% de estos casos presentd enfermedad de 3 vasos. El estudio funcional se realizé 5 horas REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, NOVIEMBRE DICIEMBRE 1995, VOL. 61, N® 6 después de los episodios de angina, El 21% tuvo hipoperfusién con placas no sighificativas, comparado con el 29% con lesiones significa. tivas sin aspecto complicado y el 534 cuando el aspecto era complicado (p< 0,002). En los individuos con [AM previo el talio + no pudo predecir eventos intrahospitalarios, pero si en aquellos sin IAM previo (el 61% con muerte, IAM 0 derivacién a cirugia tuvo talio + versus el 32% sin eventos). Younis® realizé talio con dipiridamol en 77 pacientes con [AM y Al y algan impedimento para realizar ejercicio. Durante el afio que duro el seguimiento, 10 enfermos tuvieron infarto © fallecieron; en todos los casos estuvo presente un defecto reversible en la prueba prealta. Los predictores. mas poderosos de eventos (IAM, muerte o angina CF HIV) fueron el defecto reversible en el talio y la extensidn de la enfer- medad coronaria, determinados por el anilisis de regresi6n miileiple. Cuando se analizaron infarco y muerte, los predictores mis fuertes fueron la funcion del VI y la extension de la coronariopatia. Un paciente con IAM previo murid a las 18 horas de hn prucba con dip damol Brown® analizé el valor pronéstico del talio en la Al, aclarando que lo hacia en un grupo de bajo riesgo clinico, ya que se trataba de pa- cientes con estabilizacion clinica a quienes fox médieos de cabecera decidieron no someterlos a revascularizacién. El seguimiento fue de 40 me- ses en 52 sujetos, y el talio de reposo y esfuerz0 se realizé en la primera semana de hospitaliza- cién, Los eventos considerados para el segui- miento fueron muerte, infarto, Al recurrente y cirugia. Aquellos con redistribucién vuvieron con mayor frecuencia [AM o muerte (26% ver sus 3%1 p<0,05) y eventos considerados de manera global (70% versus 20% con estudio normal; p< 0,01). Mediance el andlisis mulei- variado, el néimero de segmentos con redistrib cién y la historia de infarto previo fueron los Linicos predictores de eventos globales. Por ultimo, Hillere”® hallo que de 18 casos con redistribucion positiva, 15 desarrollaron TAM o angina CF ILIV, y que en otros 17 con estudio normal, slo 2’ tuvieron estas compli- caciones, ‘En conclusion, los estudios de perfusi6n en pacientes con Al ayudan a definir el tipo de is- quemia segin el cambio ECG (transmural o subendocardico), pueden presentar rediscribu- ‘cin aun en reposo, en general en sujetos con Tesiones obstructivas graves 0 poniendo en evidencia trastornos dinamicos del flujo coro-ANGOR INESTABLE | Osear Calevaro y col nario. También en los enfermos sin infarto previo la presencia de rediscribucién y el némero de segmentos comprometidos es til en la pre- diccion de eventos en el seguimiento, apare- Sendo como un mérodo teen Ip evsluacisn funcional de los casos con Al, en forma similar a lo demostrado en otros contextos clinicos: ‘ACE y poslAM. CONCLUSION Como hemos visto, la AL es un conjunto pro- teiforme de cuadros clinicos y electrocardiogra- ficos, Io que ha generado milciples definiciones y clasificaciones. Estas tienen la utilidad de ayudar a entender la complejidad de este sin- drome, lo que eva al médico a adoptar difere: tes, conduetas terapéuticas segin In gravee de cada paciente particular. Este acto de seleccion evita caer en los pel gros de la homogeinizacion, que desemboca en frecuentes errores terapéuti- cos (por ejemplo, todos los pacientes con Al deben ser revasctlarizados... 0... todos deben ser manejados con tratamiento médico...). Otro hito importante es la mejoria sustancial en el pronéstico a corto y largo plazo, que se deduce de la revision historica de ta enfermedad, quizis ccasionada por la internacién sistemitica en unidad coronaria, los nuevos recursos terapéu- ticos (en especial la aspirina y la heparina) y el uso racional de las estrategias de revasculariza- cin miocardica (cirugia y angioplastia) En cuanto a la evaluacién del riesgo en la Al, en la etapa hospitalaria descansa en dos elemen- tos primordiales: el cuadro clinico (antecedentes y respuesta al tratamiento médico) y el electro- cardiograma (tipo de cuadro isquémico, némero. de derivaciones, etc.). Si el paciente evoluciona bien durante la internacién, en el seguimiento extrahospitalario el estado anginoso y las pruc- bas funcionales serdn determinantes a la hora de decidir el tipo de conducta terapéutica adecuada para cada uno. SUMMARY Having analyzed a series of variables that included clinical presentation, history of angina, clectrocardio- graphic abnormalities and response to medical treat- ‘ment, we have defined each form of clinical presentation and their respective prognosis, Patients with ST-segment depression on clectrocardiographic during chest pain have higher survival rates than those with ST-segment elevation (82% ¥s 70%). The patients having ST-segment elevation are usually younger, with new onset angina as ‘the most frequent clinical presentation form. This group 591 has a greater risk for inhospital acute myocardial infare- tion, and a low acute myocardial infarction incidence and mortality rates at follow-up. Those having ST- Segment depression are usually olfer patients, and in most cases present clinically as progressive angina. A history of chronic stable angina and acute myocardial infarction are frequently present. They have higher inhospital and follow-up mortality rates. 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