10.1.

2012

ANAFILAKTIKI OK
REANIMACIONI POSTUPAK
KOD OPEKOTINA

Klinike manifestacije
Mogu se razilikovati etiri stadijuma
sistemske anafilaksije.
Blagi - oseaj generalizovane toplote,
oseaj punoe u grlu uz staklasti edem
uvule i oteano gutanje, lokalizovani
angioedem (najee periorbitalno ili
labijalni), pruritus i urtikarija;
blagi gastrointestinalni simptomi (muka,
gaenje, oseaj nadutosti trbuha, poziv na
stolicu);

Lokalne promene se mogu javiti i na

mestu i.m. davanja leka, ili u usnoj duplji,
jeziku, uvuli, usnama kod nutritivne
alergije (poseban oblik tzv. oralnog
alergijskog sindroma).
Umereni- izraeniji angioedem (ali nije
obavezan), generalizovana urtikarija,
jasan bronhospazam (wheezing), rinoreja,
suzenje, izraeni gastrointestinalni znaci
anafilaksije (povraanje, dijareja, grevi u
trbuhu), tahikardija, pad arterijskog
pritiska, srane aritmije.

Sistemska anafilaksija danas se

definie kao teka i za ivot
ugoavajua generalizovana reakcija
preosetljivosti.
Mehanizam sistemske anafilaksije
moe biti alergijski i nealergijski.

oseaj nedostatka vazduha, oteanog

disanja (dispneje) bez pozitivnog
fizikalnog nalaza;
ee kod reakcije uzrokovane
preosetljivou na penicilin moe se
kao rani znak javiti blagi oseaj
munine, vrtoglavica i metalni ukus u
ustima, to treba da upozori na
produbljivanje anafilaktike reakcije.

Teki - intenzivan bronhospazam do

nemih plua"; laringealni edem praen
stridorom, cijanoza; hipotenzija, kardijalne
aritmije i teki gastrointestinalni znaci
sistemske anafilaksije.
ok - (distributivni ok, sa izrazitim padom
vaskularnog tonusa).
Ireverzibilna hipotenzija i kardiorespiratorni
arest.

10.1.2012

U fizikalnom pregledu dominiraju:

znaci prostracije, filiformni puls uz esto
ekstremnu tahikardiju (koja uz
hipotenziju moe biti razlog nastanka
akutnog infarkta miokarda), tahipneju,
proirene zenice (sve kao posledica
porasta endogenog epinefrina).

Pacijent je po pravilu miran sve do

gubitka svesti i fatalnog ishoda.

Od laboratorijskih procedura koje mogu

potvrditi dijagnozu svakako je odreivanje
masteline triptaze, koja je poviena i
stabilna u serumu do 12 h od poetka
anafilaktike reakcije, kao i doziranje
urinarnog metil-histamina.
Naalost, ove procedure imaju malo
znaaja u praksi, kada treba reagovati
promptno i precizno.

Osnovni principi terapije svode se na mere

reanimacije, kao to su odravanje slobodnih
disajnih puteva, odravanje ventilacije i
cirkulacije infuzionim rastvorima.
Terapijski postupci svode se na postavljanje
bolesnika u leei poloaj sa podignutim donjim
ekstremitetima ili u Trendeleburgov poloaj, na
davanje adrenalina, uspostavljanje i.v. linije i
davanje izotonih rastvora i to bilo u perifernu
(kubitalnu) ili centralnu (jugularnu ili femoralnu)
venu.

Vano je napomenuti da prethodni napad

sistemske anafilaksije u blagoj ili umerenoj
klinikoj formi ne iskljuuje sledei atak u
tekom obliku.
U diferencijalnoj dijagnozi mora se obratiti
panja na:
miokardni infarkt (koji, istina, moe da prati
sistemsku anafilaksiju kod osoba sa
prethodnim oboljenjem koronarnih arterija),
plunu emboliju, hiperventilaciju,
hipoglikemuiju, vazovagalnu reakciju,
feohromocitom, karcinoidni sindrom i
sistemsku mastocitozu.

Bitni anamnestiki ili hetroanamnestiki

podaci su vreme poetka i trajanje pro
mena, podatak o ranijim alergijama i
uzimanju lekova (posebno beta-blokatori),
alkohola, hrane, zaina i ranijim
kardiovaskularnim bolestima.
Pri fizikom pregledu treba obratiti panju
na plunu funkciju, arterijski pritisak,
sranu akciju, pregled usne duplje i
tonzilarnih plika i uvule, kao i pregled
koe, posebno trbuha, lea i bedara.

Medikacija u sistemskoj anafilaksiji

Kod naglo nastalog bronhospazma,
laringealnog edema, generalizovane
urtikarije, odnosno angioedema, treba dati:
adrenalin (0,5 ml 1/1000 rastvora ) i.m. u
nadlakticu, ili s.c. na 5-15 minuta, do 1 ml
(zavisno od arterijske tenzije, sranog rada i
respiracije), ili 0,5 ml raspriti sublingvalno ili
preko endotrahealne tube 3-5 ml 1/10000
rastvora,

10.1.2012

obezbediti inhalaciju beta-adrenergikih

agonista - albuterol 0,5 ml ili metaproterenol 0,3
ml u 2,5 ml fiziolokog rastvora (preko
nebulajzera), ili salbutamol rastvor za i.v.
primenu (1 mg/ml) kod osoba koje primaju
beta-blokatore,
dati ksantine - aminofilin 6 mg/kg i.v. u toku 30
min. (najbolje rastvoren sa fiziolokim
rastvorom do 20 ml), nastaviti 0,3-0,9 mg/kg u
infuziji,
pri postojanju hipoksemija plasira se maska sa
kiseonikom.

Kod rezistentne hipotenzije daje se adrenalin 35 ml 1/10 000 rastora i.v. u femoralnu ili
jugularnu venu.
U sluaju da bolesnik uzima beta adrenergike
antagoniste, treba dati glukagon 1 mg na 1000
ml izotonog rastvora u vidu infuzije (glukoza), 515 ml/min ili ako nema efekta 10 mg i.v. u
bolusu.
Od vazopresora (samo u kardiogenom i
anafilaktikom oku) treba kao lek izbora koristiti
dopamin (izuzev kod bolesnika koji uzimaju
beta-blokatore, u trovanju antidepresivima i
fenotijazinom).

glikokortikoidi - bez efekta na rani

stadijum, ali bitni u prevenciji i
ublaavanju odloene reakcijehidrokortizon 100-300 mg i.v. ili
metilprednisolon 125 mg i.v. bolus ili 4060 mg i.v. na 6h, prve 2-4 doze;
bikarbonati- NaHCO3, zavisno od pH
arterijske krvi (pretea acidoza CNS).

Stepen oksigeniranosti prati se preko pulsnog

oksimetra.
Pri hipotenziji dati 500-1000 ml, izotoninih i/ili
koloidnih rastvora do 2l za prvih 1-2 sata.
Sistolni pritisak treba da je najmanje 80-100
mmHg.
Adrenalin se daje u drugoj infuziji (1 mg u 500
ml izotonog rastvora glukoze) i to brzinom od 0,1
g/kg /min ili 5-10 kapi/min ili 0,25-2,5ml/min.
Noradrenalin 4 mg u 500 ml izotonog rastvora
glukoze (0,3-0,5 ml/min).

U terapiji se dalje koriste:

antihistaminici, i to hidroksizin hidrohlorid ili
difenhidramin hidrohlorid 25-50 mg i.m. ili peros na 6h, ili hlorfeniramin sporo i.v. 10-20 mg
(treba biti oprezan jer lek pravi urinarnu
retenciju, epilepsiju, piloroduodenalnu
opstrukciju ),
H2 - receptor antagonisti - cimetidin (ili
paralelni preparat nove generacije) 300 mg
i.v. ili u infuziji, na 6 h,

Pri pojavi akutne sistemske anafilaksije u

sluaju preparata datih i.v. (gde se
reakcija moe javiti dok je igla jo u veni jodna kontrastna sredstva npr.), treba:
hitno postaviti povesku i spreiti dalji prodor
leka (ako je mogue).
Igla se ne vadi iz vene, nego se vue klip
nadole (uvue krv i supstancija ili lek) i brzo
se uspostavlja nova i.v. linija.

10.1.2012

Ako to nije mogue, pric se sklanja i

odmah koristi i.v. put za dalje
prikljuenje rastvora.
Kod i.m. datog leka treba lokalno u
krug, dati 20-40mg metil-prednisolona
ili antihistaminika i.m. ili najbolje
adrenalin.
Slino ako je lek dat s.c. treba u krug
ubrizgati 0,3-0,5 ml 1/1000 rastvora
epinefrina.

Ako je sistemska anafilaksija

izazvana hranom (obrokom, bez
obzira na sastav), izazivanje emeze je
kontraindikovano.
Treba dati kotani ugalj i/ili rastvor
disodijum- hromoglikata 100 mg per
os, dok je ostala terapija ista kao
prethodna, sem potrebe za
zbrinjavanjem stalno pretee
hipokalemije.

OPEKOTINE
Opekotina je povreda nastala dejstvom
visoke temperature koja prevazilazi
granice tolerancije organizma (45C).
Poto spoljni omota tela ini u najveoj
meri koa, povrede su najuoljivije na
ovom organu, mada u sluaju intenzivnih
povreda moe doi i do oteenja dubljih
struktura.

Uzroci opeenosti mogu biti:

plamen i vreli predmeti (combustio),
vrela voda i para (ambustio),
konduktivna elektrina energija-kontakt
(electrocutio),

Teina povrede zavisi od vie faktora:

temperatura tetnog agensa,
trajanje izloenosti tela tetnom agensu,
povrina tela koja je izloena,
opte stanje pacijenta,
prisustvo zatitnih sredstava,
starost povredenog,
postojanje bolesti ili drugih povreda u
povreenog.

nekonduktivna elektrina energija bez

kontakta (elektrocombustio),
udar groma (fulguratio),
agresivne hemijske materije (causoma),
zraenja radioaktivnih materija
(radiodermatitis).

10.1.2012

Osnovni elementi koji uestvuju u proceni

teine opekotine jesu dubina opekotine i
povrina koja je zahvaena.
Dubina oznaava koji su elementi koe
povreeni ili uniteni, pri emu se koa
slojevito posmatra (epiderm, papilarni
derm, retikularni derm i subcutis) i
izraava se u stepenima.

To su:
glava i vrat
9%
prednja strana trupa
zadnja strana trupa
prednja strana noge
zadnja strana noge
ruka
9%(2 x 9%)

2 x 9%
2 x 9%
9% (2 x 9%)
9% (2 x 9%)

Ameriko drutvo za opekotine formiralo je

tri grupe teine opekotina:
Teke opekotine
a) > 20% povrne opekotine u mladih od 10 i
starijih od 50 godina,
b) >25% povrine opekotine u osoba izmeu
10 i 50 godina starosti,
c)>10% dubokih opekotina bez obzira na
starost pacijenta,
d) opekotine neurogenih zona (lice,
ake,stopala, perineum),

Povrinu opekotine izraavamo u

procentima opeene koe u odnosu na
celokupnu povrinu tela (TBSA - total body
surface area).
Da bismo brzo saznali veliinu opekotine,
koristimo se pravilom devetke.
Telo je podeljeno na 11 regija koje kod
odraslog imaju priblino jednaku povrinu.

Sve to ini 11 x 9% = 99%, dok se

poslednji procenat odnosi na perinealnu
regiju.
Manje povrine (prednja strana
potkolenice, unutranja strana nadlaktice,
pektoralna regija jednostrano itd.) odreuju
se pravilom dlana, pri emu je povrina
dlana povredene osobe 1% njegove
odnosno njene telesne povrine.

e)opekotine nad velikim zglobovima,

f) cirkumferentne opekotine ekstremiteta,
g)inhalacione povrede,
h) elektrokucije,
i) opekotine udruene sa prelomima i
drugim povredama,
j) opekotine kod pacijenata sa
postojeim hroninim degenerativnim
bolestima.

10.1.2012

Umereno teke opekotine

a)povrne opekotine 15-25% u osoba
starosti izmeu 10 i 50 godina,
b)povrne opekotine 10-20% u osoba
mladih od 10 i starijih od 50 godina,
c)duboke opekotine 2-10% u bilo kojoj
starosnoj dobi.

Lake opekotine
a)povrne opekotine manje od 15% u
starosnoj grupi 10-50 godina,
b)povrne opekotine manje od 10% u
osoba mladih od 10 i starijih od 50
godina.
c)izolovane duboke opekotine manje od
2%.

Postupak sa umereno teko

opeenima i teko opeenima
Faze opekotinske bolesti su: ok,
akutna renalna insuficijencija,
infekcija i rekonvalescencija.
Medicinske mere koje se preduzimaju
imaju zadatak da preveniraju razvoj
tetnih efekata koji se javljaju pri
opekotinskoj bolesti, pored mera koje
su usmerene na opekotinu kao
lokalnu promenu.

Peroralni nain administracije ili tenosti ili

analgetika je kontraindikovan, jer
povreeni esto reaguje akutnom
dilatacijom eluca.
Naprotiv, jedna od prvih medicinskih radnji
je aplikacija nazogastrine sonde, radi
rastereenja eluca.
Lokalno hlaenje je jedno vreme bilo ,,in" i
moe se primeniti u sluaju manjih
izolovanih opekotina.

Po utvrivanju orijentacione teine

opekotine, kao i stanja vitalnih parametara i
stanja svesti pacijenta, moe se ukoliko je
sve pomenuto u granicama normale,
pristupiti daljim postupcima.
Analgezija se postie i.v. davanjem, jer i.m.
put je spor i moe navesti lekara da daje
ponovljene doze, to po resorpciji moe
rezultirati predoziranjem.
Preferirani analgetik je Morfin (2-5 mg.).

Velike opekotine se ne smeju hladiti.

Ti pacijenti su ve u realnoj opasnosti
od razvoja oka i cilj nam je
prevencija oka, a ne stimulisanje
uslova za njegov razvoj.

10.1.2012

Struna neodlona medicinska pomo sastoji se

u:

U okviru prve pomoi i transporta do

zdravstvene ustanove vano je:
ne skidati odelo povreenom,
ne aplikovati lokalno nikakva sredstva,
ve pokriti opeenog nekim istim
aravom
Dopremiti ga do mesta ukazivanja opte
medicinske pomoi.

Ako je re o dejstvu hemijskih

supstanci, koristi se specifini ili
nespecifini antidot.
Ako je re o cirkularnim dubokim
opekotinama na ekstremitetima koje
ugroavaju cirkulaciju, rade se
longitudinalne incizije opekotina.

Danas je rizina faza, faza infekcije u

kojoj uprkos primeni brojnih
antibiotika, topinih sredstava za
leenje i stroge primene asepse i
antisepse, infekcija ostaje glavni
razlog smrti povredenih.

stavljanju urinarnog katetera radi merenja satne

diureze,
uspostavljanja stabilne venske linije (po potrebi u
velikih opekotina i dve) kroz neopeeni deo tela,
zapoinjanje nadoknade tenosti i nekih dodatnih
medicinskih radnji koje su specifine za pojedine
opekotine.

U sluaju sumnje na inhalacionu povredu,

pacijentu se omoguava disanje 100% kiseonika
preko maske.

Veoma je vana adekvatna rehidratacija,

jer se njom prevenira razvoj oka,
smanjuje mogunost razvoja akutne
renalne insuficijencije.
Poveavaju se mogunosti pacijenta da
ranom hirukom intervencijom, u smislu
adekvatne obrade rane kod povrnih
opekotina ili operacijama u smislu
uklanjanja nekrotinog tkiva i nadoknadom
koe sprei ili smanji mogunost razvoja
infekcije.

Prvobitna Evansova formula koristila je

kristaloide i koloide koji su se izraunavali
u odnosu na procenat opeene povrine i
telesnu teinu povreenog, a svemu se
dodavala i koliina metabolike vode.
Mada i danas neki koriste koloide jo od
prvog dana povreivanja, veina u svetu
se priklonila stavu da je prvog dana
indikovana primena iskljuivo kristaloida,
dok se koloidi uvode tek od drugog dana
po povredi.

10.1.2012

Novije formule su Parklandov reim

i modifikovana Brookeova formula
koje se svode na administraciju 2-4
ml tenosti na kilogram telesne
teine povredenog i na procenat
opeene povrine.

Antitetanusnu zatitu je obavezan da

sprovede prvi lekar koji ukazuje
medicinsku pomo povredjenom i sastoji
se minimum u buster dozi toksoida od 0,5
ml. (Tetalpan), a u sluaju nedovoljih
podataka o ranijim vakcinacijama, i u
davanju hiperimunog humanog gama
globulina (Tetabulin) u dozi od 250 mg.
Ukoliko iz bilo kojih razloga AT zatita nije
data, to mora biti naznaeno pri
transportovanju pacijenta.

Na primer, ako je povreeni teak

70 kg. a zadobio je opekotinu od
30% telesne povrine, predviena
koliina tenosti za 24 sata iznosi 24 ml x 70 kg x 30% =2400-4800ml.
U prvih osam sati od povrede
neophodno je pacijentu dati
polovinu predviene tenosti, a u
preostalih esnaest sati drugu
polovinu.

Antibiotici nemaju ulogu u ranoj fazi

leenja opekotina i predstavljaju
sredstvo koje koriste medicinski
strunjaci u specijalizovanim
ustanovama i to po strogo odreenoj
proceduri izbora.