You are on page 1of 1

REKAMAN PEMBERIAN ANTIBIOTIKA (RPA)

RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG


Nama
:..............................
Umur/BB/TB : th/ kg/ cm
Jenis Kelamin :
Nama
Antibiotika

Tipe Terapi
Profilaksis

Dosis Regimen

Empiris
Definitif
Lama Terapi

Informasi

Nama
Antibiotika

Tipe Terapi
Profilaksis

Dosis Regimen

Empiris
Definitif
Lama Terapi

Informasi

Nama
Antibiotika

Tipe Terapi
Profilaksis

Dosis Regimen

Empiris
Definitif
Lama Terapi

Informasi

No. RM
IRNA/Ruang
L/P

: ..................................
: ..................................
..................................

Diagnosa

: ..................................
..................................
..................................

Waktu
Pemberia
n
Jam :
Jam :
Jam :
Jam :
Jam :
Jam :

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Waktu
Pemberia
n
Jam :
Jam :
Jam :
Jam :
Jam :
Jam :

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Waktu
Pemberia
n
Jam :
Jam :
Jam :
Jam :
Jam :
Jam :

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tgl :
Ja
Prf
m

Tanda Tangan :
Perawat

Dokter

Apoteker

You might also like