Professional Documents
Culture Documents
Rekaman Pemberian Antibiotika
Rekaman Pemberian Antibiotika
:..............................
Umur/BB/TB : th/ kg/ cm
Jenis Kelamin :
Nama
Antibiotika
Tipe Terapi
Profilaksis
Dosis Regimen
Empiris
Definitif
Lama Terapi
Informasi
Nama
Antibiotika
Tipe Terapi
Profilaksis
Dosis Regimen
Empiris
Definitif
Lama Terapi
Informasi
Nama
Antibiotika
Tipe Terapi
Profilaksis
Dosis Regimen
Empiris
Definitif
Lama Terapi
Informasi
No. RM
IRNA/Ruang
L/P
: ..................................
: ..................................
..................................
Diagnosa
: ..................................
..................................
..................................
Waktu
Pemberia
n
Jam :
Jam :
Jam :
Jam :
Jam :
Jam :
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Waktu
Pemberia
n
Jam :
Jam :
Jam :
Jam :
Jam :
Jam :
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Waktu
Pemberia
n
Jam :
Jam :
Jam :
Jam :
Jam :
Jam :
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tgl :
Ja
Prf
m
Tanda Tangan :
Perawat
Dokter
Apoteker