coala Postliceal FEG Iai

An colar 2014 2015

Numele/prenumele cursantului

Spitalul ..

....
.
Clasa AMG I grupa.

Clinica ..

CULEGEREA DATELOR
Data__________________
Numele prenumele XX varsta
sex
ocupatie.studii..
Motivele internarii__________________________________________________________
Antecedente_______________________________________________________________
Alergii ____________________________________________________________________

Respiratia
Normal l

Dispnee

Dispnee de efort

Tuse

Expectoratie

Cianoza
Aspectul secretiilor_____________________________________________________________
Oxigenoterapie

Fumator obisnuit

nr

nefumator

Observatii ____________________________________________________________________

Nutritia
Fara ajutor

necesita stimulare

supravegheat

Ajutor partial

Ajutor

total
Dieta obisnuita_________________________________________________________________
Intoleranta la un aliment_______________________________________Alimente pe care nu le
agreeaza___________________________________________________Alcool________________

Stare nutritionala
Normal

obez

semisolide

casectic

Dificultate de masticatie

Dificultate pentru solide

Dificultate pentru

Dificultate pentru lichide

Observatii _______________________________________________________

Mobilitatea
Merge fara ajutor

cu baston

Are nevoie de ajutor

cu carje

proteze ortopedice

Repaus la pat pentru motive medicale

scaun cu rotile
Imobilizat la pat

Daca s-a inrautatit starea dupa internare

Nevoia de a dormi si odihni

Ore de somn

medicatie pentru dormit

somn profund

Eliminarea
Urina
Incontinent
sonda vezicala

continent

cistostoma

pempers

collector

cantitate/24h

aspect _________________________observattii___________________________________

Scaun
Continent

incontinent

Frecventa

necesita ajutor

colostoma

pempers

luand laxative

Aspect ___________________________________________________________________________

A se imbraca/dezbraca
Aotonom

necesita supraveghere

ajutor partial

ajutor total

Temperatura
Normal

Hipotermie

Hipertermie

Igiena
Autonom

necesita ajutor

ajutor partial

ajutor total

Obiceiuri de igiena____________________________________________________________________
Alterarea tegumentelor___________________________Culoarea pielii_________________________

Aspect general

normal

neglijent

Starea de constienta
Constient

inconstient

orientat

dezorientat

periodic

permanent

Hipoacuzia
Nu

da

proteza

Vaz
Norma l

deficient

lentile de contact

ochelari

nevazator

Stare psihica
Agitat

frica

linistit

anxietate

deprimat

Necesita masuri de siguranta

Comunicarea
Se exprima fara dificultate
Nu vrea sa se exprime

necesita ajutor pentru a se exprima

nu poate sa se exprime

Religie
Orice religie

da

nu

Care religie_________Daca solicita servici

religios_______

Nevoia de a se realiza
Traieste singur

cu familia

active

dificultate de a-si asuma boala

Nevoia de a se recreea
Autonom

dezinteres

Nevoia de a invata

incapacitate

pensioner

autonom

Autonom

lipsa de conexiuni

refuza de a invata

dificultate de a invata

Observatii_____________________________________________________________

NEVOILE FUNDAMENTALE DUPA VIRGINIA HANDERSON

Nr.
crt.

Nevoile
fundamentale

Nevoia de a respira se
a avea o buna
circulatie

Nevoia de a bea si
manca

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se misca
si a avea o buna
postura

Nevoia de a dormi si a
se odihni

Nevoia de a se
imbraca si dezbraca

Nevoia de a mentine
temperatura corpului
in limite normale

Nevoia de a avea
tegumente si mucoase
curate si integre

Nevoia de a evita
pericolele

10

Nevoia de a comunica

11

Nevoia de a actiona
dupa credintele si
valorile sale

12

Nevoia de a fi
preocupat in vederea
realizarii

13

Nevoia de a se recrea

14

Nevoia de a invata

Manifestari
de independenta

Manifestari
de dependenta

Surse de
dificultate

PLAN DE INGRIJIRE
Probleme de dependenta
/diagnostic de nursing

Obiective

Interventii autonome si delegate

Evaluare

ANALIZE DE LABORATOR

Test

Mod de recoltare

Valori normale

MEDICAMENTE ADMINISTRATE

Valori pacient

Medicamente
(forma de prezentare,doza)

per
os

Mod de administrare
inj inj. inj inj. prfuzie
id
sc
im iv
iv

Reactii adverse

Observatii